פלוני נ' קצין התגמולים-משרד הבטחון-אגף השיקום

לפנינו ערעור המופנה כנגד החלטת המשיב מיום 22.1.2018, שלא לשנות את החלטתו הקודמת מיום 13.9.2016, במסגרתה נדחתה תביעת ההכרה שהגישה המערערת לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), התש"י-1950 (להלן: חוק המשפחות), ביחס לפטירתו של בעלה המנוח ז"ל.

הרקע העובדתי והשתלשלות האירועים, בקליפת אגוז

בעלה המנוח של המערערת (להלן: המנוח) נולד בשנת 1948. בשנת 1970 הוא נפצע בראשו, וזאת במהלך אימון שבו השתתף במסגרת שירות מילואים פעיל (להלן: אירוע הפציעה). בעקבות אירוע הפציעה, הוכר המנוח כנכה לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 (להלן: חוק הנכים), ונקבעה לו נכות בשיעור של 10% בגין פגיעה בעצם הגולגולת, ובנוסף נכות בשיעור של 10% בגין "מצב לאחר חבלת ראש". בשנת 2009 שונתה אופי הנכות המוכרת של המנוח, ונקבעה לו נכות בשיעור של 20% בגין "הפרעת התנהגות ושינויים באישיות לאחר חבלת ראש". שינוי זה נעשה, בין היתר, בעקבות דיכאון ממנו סבל המנוח ואשר הוכר כסיבוך מאוחר של חבלת הראש (ראו סעיף 3 לסיכומי המשיב).

אין חולק כי המנוח עישן סיגריות לאורך השנים (נתייחס לעניין זה בפירוט, בהמשך הדרך). בשנת 2010 המנוח אובחן עם סרטן ריאות גרורתי, וביום 23.5.2013 המנוח נפטר, למרבה הצער, כתוצאה ממחלה זו. ביום 14.5.2014 המערערת, היא אלמנתו של המנוח, הגישה תביעת הכרה לפי חוק המשפחות. זאת, בטענה כי יש להכיר בקיומו של קשר סיבתי בין נכותו המוכרת של המנוח לבין העישון האינטנסיבי שלו; כמו גם בקשר סיבתי בין אותו עישון אינטנסיבי של המנוח לבין מחלת סרטן הריאות שממנה נפטר. ביום 13.9.2016 דחה המשיב את תביעת ההכרה, וקבע כי אין קשר סיבתי בין נסיבות פטירת המנוח לבין נכותו המוכרת. המערערת הגיש ערעור על ההחלטה (עמ"ח 17376-11-16). בעקבות פטירת המומחה מטעם המשיב, הצדדים הגיעו להסכמות שלפיהן הערעור יימחק, תביעת ההכרה תוחזר למשיב לשם בחינה על ידי מומחה חדש, ובהמשך לכך ייתן המשיב החלטה חדשה שעליה תהיה המערערת רשאית לערער. עוד הוסכם, כי "[...] אין במחיקת הערעור ובהוצאת החלטה חדשה כדי לפגוע בזכויות המערערת, ואין בכך כדי לפגוע במועד ממנו יש להכיר במערערת" (סעיף 3 ל"הודעה על הסדר דיוני ובקשה למחיקת הערעור" אשר הוגשה במסגרת הערעור הקודם). בעקבות ההסכמות האמורות, ביום 22.3.2017 נמחק הערעור הקודם.

ביום 22.1.2018 ניתנה ההחלטה מושא דיוננו (להלן: ההחלטה), אשר במסגרתה נקבע בין היתר כך:

יצוין, כי חוות הדעת הרפואית מיום 1.1.2018, אשר נזכרת בהחלטה, ניתנה על ידי ד"ר חיים שם דוד, שהוא מומחה לפסיכיאטריה.

הערעור שלפנינו מופנה כנגד ההחלטה האמורה. המערערת תמכה את ערעורה בשתי חוות דעת רפואיות מטעמה - האחת מטעם פרופ' חיים קנובלר, שהוא מומחה לפסיכיאטריה; והשנייה מטעם ד"ר יצחק רוזנברג, שהוא מומחה למחלות פנימיות ומחלות ריאה. המשיב, מצדו, הגיש חוות דעת משלימה מטעם ד"ר חיים שם דוד, וכן חוות דעת נוספת מטעם ד"ר יעקב ברעם, מומחה לאונקולוגיה.

יושב ראש הוועדה החליט על מינויו של מומחה מטעם הוועדה, וביום 5.11.2020 ניתנה חוות דעתו של ד"ר דני פישר, שהוא פסיכיאטר מומחה. נביא להלן את פרק הסיכום של חוות הדעת:

במסגרת דיון ההוכחות אשר התקיים בערעור, נחקרו המערערת והמומחה מטעם הוועדה. בהמשך הדרך הוגשו סיכומים מטעם הצדדים, ועתה הגיעה עת ההכרעה.

דיון והכרעה

אין למעשה מחלוקת על כך שהמנוח נפטר כתוצאה ממחלה של סרטן ריאות, אשר נגרמה מעישון סיגריות (די להפנות בהקשר זה לסיפא של חוות הדעת המשלימה מיום 24.7.2019 מטעם מומחה המשיב, ד"ר יעקב ברעם - נספח ו' לכתב התשובה). הצדדים אף מסכימים כי התפתחות סרטן ריאות מושפעת משני נתונים רלוונטיים: משך זמן העישון, כלומר מספר השנים שבהן המנוח עישן; והכמות המצטברת של סיגריות שנצרכו. עוד מוסכם, כי לנתון הראשון מבין השניים - משך זמן העישון - נודעת השפעה גדולה בהרבה על היווצרות המחלה מאשר לנתון השני - הכמות המצטברת של סיגריות שנצרכו (ראו בהקשר זה את האמור בעמ' 3 לחוות דעתו של ד"ר יצחק רוזנברג מיום 10.3.2019, אשר הוגשה מטעם המערערת, ולפיו האפקט של משך זמן העישון על מידת הסיכון לסרטן ריאות הוא אפקט מעריכי-אקספוננציאלי; ואילו האפקט של הכמות המצטברת של סיגריות שנצרכו על מידת הסיכון לסרטן ריאות, הוא אפקט לינארי).

לוז המחלוקת בענייננו מתמקד אפוא בשאלה מרכזית אחת: האם קיים קשר סיבתי בין נכותו המוכרת של המנוח לבין העישון, אשר גרם כאמור לסרטן הריאות שממנו נפטר המנוח. לאחר שבחנו בקפידה את מכלול הראיות, העדויות והטענות שלפנינו, הגענו לכלל מסקנה כי הוכח, ברמה הראייתית הנדרשת, שאכן קיים קשר סיבתי בין הנכות המוכרת לבין העישון.

ממצאים עובדתיים ביחס להרגלי העישון של המנוח וביחס להחמרה שחלה במצבו הנפשי

מעדות המערערת עולה, בין היתר, התמונה הבאה:

• המערערת הכירה את בעלה המנוח כאשר היה כבן 18 ושירת כחייל בשירות חובה. באותה עת הוא כבר עישן, אם כי על פי עדות המערערת, "[...] הוא לא עישן הרבה, סיגריה פה סיגריה שם [...]" (עמ' 7 שורות 8-7 לפרוטוקול הדיון).

• מאז אירוע הפציעה (בשנת 1970), המנוח השתנה מקצה לקצה ובין היתר החל לסבול ממצבי רוח משתנים ומעצבנות. המערערת הוסיפה והעידה בהקשר זה כי "עם הזמן, מצבו הלך והחמיר, כך שנכנס לדיכאון עמוק, החל להתפרץ כלפי הסובבים אותו באופן תדיר, הפסיק לעבוד, והחל לשהות בבית ללא מעש" (סעיף 5 לתצהיר המערערת מיום 14.11.2013).

• לגבי הרגלי העישון לאורך חיי המנוח, המערערת העידה כי "בעשרים השנים האחרונות לחייו, לערך, [XXX – המנוח] החל לעשן באופן אינטנסיבי" (סעיף 7 לתצהיר המערערת מיום 14.11.2013). עוד העידה כי "כמות הסיגריות שעישן הלכה ועלתה, כך שאם בתחילת שנות ה-90 היה מעשן סיגריות בודדות ביום, ככל שמצבו הנפשי המשיך להידרדר, כמות הסיגריות שצרך עלתה עד שהגיע לצריכה של למעלה משתי קופסאות ביום" (סעיף 8 לתצהיר המערערת מיום 14.11.2013; עוד ראו, עמ' 8 שורות 9-3 לפרוטוקול הדיון).

• המערערת העידה כי אינה יודעת האם המנוח עשה ניסיונות להפסיק לעשן עובר לאירוע הפציעה. עוד העידה כי לאורך השנים שלאחר אירוע הפציעה, המנוח לא עשה ניסיונות אקטיביים להפסיק לעשן (עמ' 7 שורות 22-4 לפרוטוקול הדיון).

   

על רקע מכלול נסיבות העניין, ובכלל זה התרשמותנו הבלתי אמצעית מעדותה של המערערת; ואף שלא נעלמו מעינינו טענות המשיב בהקשר זה - מצאנו לתת אמון בגרסתה העובדתית של המערערת, לרבות בכל הנוגע להרגלי העישון של המנוח. בהקשר זה נציין, בין היתר, את הדברים הבאים:

ראשית, במסגרת חקירתה הנגדית של המערערת, המשיב בחר שלא לחקור את המערערת לגבי עדותה בנוגע לגידול הממשי בכמות הסיגריות שעישן המנוח לאורך השנים, ואשר חל על פי הנטען במקביל להחמרה במצבו הנפשי של המנוח. הימנעות זו שוקלת, כמובן, לחובת המשיב ולטובת אימוץ עדותה של המערערת ביחס לעניין מרכזי זה.

שנית, מצאנו לקבל את הסבריה את המערערת לגבי הקושי האובייקטיבי להביא לעדות אדם נוסף מלבדה בכל הנוגע להרגלי העישון של המנוח לאורך השנים (ראו, עמ' 9 שורה 34 – עמ' 10 שורה 8 לפרוטוקול הדיון; וכן ראו בעמ' 12-10 לפרוטוקול הדיון את עדות המערערת בהקשר זה במסגרת חקירתה החוזרת).

שלישית, במסגרת חקירתה הנגדית, המערערת נשאלה לגבי מסמך רפואי מיום 1.11.2010, אשר בו צוין לגבי המנוח כי "עישן עד לפני 10 ח' [דומה כי אין חולק על כך שהכוונה היא לעשרה חודשים – הערה שלנו]" (עמ' 407 לתיק הרפואי). יצוין כי על פי הרישומים בתיק הרפואי, נראה כי אבחון סרטן הריאות אצל המנוח אירע בחודש ינואר 2010 (ראו למשל, עמ' 444-443 לתיק הרפואי), כך שמועד הפסקת העישון העולה מהמסמך הרפואי הנזכר לעיל, מתיישב עם מועד האבחנה של סרטן הריאות (עשרה חודשים לפני חודש נובמבר 2010 = חודש ינואר 2010). המערערת השיבה כי אינה זוכרת הפסקת עישון זו על ידי המנוח. עוד הוסיפה וציינה בהקשר זה, כי המנוח "מאוד נבהל כשהוא חלה והוא ניסה להפסיק. הוא לא ממש הפסיק ועד יומו האחרון בהוספיס בצער רב, גם כל בוקר שמנהלת בית החולים הייתה נכנסת לביקור ושואלת מה שלומו, תמיד הוא היה עם סיגריה ביד. אז עד השנייה האחרונה שהוא חי הסיגריה, כשנפלה לו מהאצבע אני ידעתי שזה יומו האחרון. הוא ניסה להפסיק אבל הוא לא יכל" (עמ' 9 שורות 15-10 לפרוטוקול הדיון). בהמשך עדותה, המערערת הוסיפה וציינה כי היא סבורה שהמנוח לא הפסיק לעשן למשך 10 חודשים אלא למשך פרק זמן קצר יותר (עמ' 9 שורות 17-16 לפרוטוקול הדיון); וכי לדעתה המנוח לא אמר את האמת כשציין שאינו מעשן כבר 10 חודשים (עמ' 12 שורות 28-9 לפרוטוקול הדיון).

כך או אחרת, החשוב לענייננו הוא שאין בידינו לקבל את טענת המשיב, שלפיה תשובות המערערת בנוגע לרישום הרפואי המדבר על הפסקת עישון בשנת 2010, מקעקעות את אמינות עדותה, או מובילות למסקנה שלא ניתן לסמוך על עדותה בנוגע להרגלי העישון של המנוח לאורך השנים. בפרט כך, בשים לב לעובדה שלא יכול להיות חולק על כך שלאחר אותה הפסקה זמנית בעישון (ככל שאכן אירעה), המנוח חזר לעשן עד ליום פטירתו או עד למועד סמוך לכך (ראו לעניין זה את הרישומים הרפואיים הנזכרים בעמ' 4 לחוות דעת המומחה מטעם הוועדה).

רביעית, הרישומים הרפואיים המתייחסים לנתון שעניינו "שנות הקופסא" שעישן המערער (ראו למשל מסמך רפואי מיום 26.10.2010, שבו נרשם כי המנוח עישן "40 שנות קופסא" - עמ' 449 לתיק הרפואי), מבטאים את סך העישון של המנוח לאורך השנים. אין בכוחם של רישומים אלה ללמד דבר על קיומם או היעדרם של שינויים בהיקף העישון לאורך השנים (כלומר, האם כמות הסיגריות שעישן המנוח הייתה קבועה לאורך השנים, או שמא חלו שינויים בכמות הסיגריות שעישן). ממילא אין ברישומים אלה כדי לסתור את עדותה של המערערת שלפיה המנוח הגביר במידה ניכרת את כמות הסיגריות שעישן לאורך השנים.

על רקע האמור לעיל, מצאנו לקבוע, כממצא עובדתי, כי עובר לאירוע הפציעה המנוח עישן כמות מעטה של סיגריות; וכי כמות הסיגריות שהמנוח עישן גדלה במהלך השנים, כך שבפרק הזמן של כעשרים השנים האחרונות לחייו של המנוח (כלומר מסביבות שנת 1993), הוא החל לעשן באופן אינטנסיבי.

עוד אנו קובעים, אף זאת כממצא עובדתי, כי מסביבות שנת 1987 חלה החמרה במצבו הנפשי של המנוח. ממצא זה עולה מן הרישומים הרפואיים, ואף נזכר בסיכומי הצדדים (ראו סעיף 36 לסיכומי המשיב, המתייחס לשנת 1986 כתחילת מועד ההחמרה; וסעיפים 41-39 לסיכומי המערערת). נזכיר שכפי שכבר צוין לעיל, הדיכאון שממנו סבל המנוח הוכר כסיבוך מאוחר של פגיעת הראש שנגרמה למנוח במסגרת אירוע הפציעה (וראו בין היתר את המלצת הפסיכיאטר ד"ר יששכר הרמן לעניין זה, המופיעה בסיפא של ההערכה הפסיכיאטרית שלו - עמ' 36 לתיק הרפואי; ואת ההמלצה הדומה המופיעה בסיפא של מסמך סיכום אבחון במרכז ההערכה, אשר חתום על ידי פרופ' גרינהאוס - עמ' 44 לתיק הרפואי).

לעניין קביעתנו בסוגית ההחמרה, מצאנו להפנות בין היתר לאמור במסמך מיום 29.11.1989 מטעם היחידה הנוירופסיכולוגית לטיפול ושיקום, אשר נחתם במשותף על ידי רופא היחידה, פסיכיאטר בהכשרתו (ד"ר עמיחי לוי) ונוירופסיכולוגית (גב' צילה בן נחום):

"[XXX – המנוח] סבל "[...] ממצבי מתח קשים, תנודות חריפות במצבי רוח, לעיתים תחושת דכאון קשה המלווה הסתגרות וחוסר אונים, קשיי שינה והתפרצויות זעם המלוות קושי בשליטה. באבחון שערכנו נמצא כי פיזור הכשורים הקוגניטיבים מתאים להפרעה מוחית באיזור הפרונטלי.

[...]

יש סבירות גבוהה ביותר כי השינוי לרעה הינו על רקע מגבלותיו המוחיות הנובעות ישירות מפציעתו"

(עמ' 16 לתיק הרפואי. ההדגשה הראשונה היא במקור, ההדגשה הנוספת היא שלנו).

על רקע הממצאים העובדתיים הנזכרים לעיל, נפנה עתה לבחון את השאלה הרפואית שעניינה קיומו של קשר סיבתי בין נכותו המוכרת של המנוח לבין העישון.

הפן הרפואי - קיומו של קשר סיבתי בין נכותו המוכרת של המנוח לבין העישון

כעולה מפרק הסיכום של חוות דעת המומחה מטעם הוועדה, אשר צוטט לעיל, המומחה הגיע לכלל מסקנה כי פציעתו של המנוח "[...] גרמה להופעתן של הפרעות נפשיות, הפרעות אשר הפחיתו את סיכוייו באופן משמעותי להיגמל מעישון ולהערכתי אף הגבירו את צריכת הסיגריות. להערכתי להפרעותיו הנפשיות היה משקל משמעותי בהמשך עישון של [XXX – המנוח] ז"ל". בהמשך הדברים, המומחה פירט נתונים מספריים מסוימים אשר מתייחסים לסבירות שהמנוח היה ממשיך לעשן אלמלא אירוע הפציעה, אל מול הסבירות לכך שימשיך לעשן בהינתן אירוע הפציעה וההפרעות הנובעות ממנו. כפי שעולה בבירור מחקירתו הנגדית של המומחה, ההערכות האמורות מבוססות בעיקרן על נתונים סטטיסטיים כאלה ואחרים. על בסיס אותן הערכות, הגיע המומחה לכלל מסקנה שלפיה "[...] חלקן של ההפרעות הנפשיות באי הצלחתו להיגמל הנו 40%".

לא נעלמו מעינינו טענות המשיב לעניין מגבלות וקשיים כאלה ואחרים העומדים בבסיס הנתונים המספריים אשר נכללו בחוות דעתו של המומחה, ואשר שימשו בסיס למסקנתו ההסתברותית בנוגע לאובדן סיכויי גמילה מעישון. עם זאת, אנו סבורים כי אין בטענות האמורות כדי לאיין את הערכתו ואת מסקנותיו של המומחה. אכן, המומחה גייס את ידיעותיו המקצועיות ואת ניסיונו הרפואי על מנת לתת בידי ועדת הערר כלים הסתברותיים לצורך הכרעה בשאלה מורכבת וסבוכה של קשר סיבתי, אשר שייכת מטבעה ל"עולמות אי הוודאות". תהליך זה מלווה, מיניה וביה, בגיבוש הערכות ואומדנים, וזאת על בסיס מיטב ניסיונו וידיעותיו של המומחה. בעובדה זו כשלעצמה אין כל פגם או קושי; והרי עניין של יום ביומו הוא, שמומחים רפואיים מגבשים הערכות ואומדנים אשר מבוססים על ידיעותיהם ועל מומחיותם. ואכן, המומחה הבהיר בעדותו, באופן ברור ומפורש, כי הנתונים שבהם נקב מהווים הערכה המבוססת על מיטב שיקול דעתו המקצועי (ראו, עמ' 21 שורה 32 – עמ' 22 שורה 27; וכן עמ' 29 שורות 21-12 לפרוטוקול הדיון).

כך או אחרת, חשוב להדגיש כי ענייננו שלנו אינו מסתכם באותה הערכה סטטיסטית של המומחה אשר נכללה בחוות דעתו, והמתייחסת לאובדן סיכויי הגמילה מעישון של המנוח. כך, משני טעמים השלובים והשזורים זה בזה: ראשית, הסטטיסטיקה היא כלי עזר חשוב אשר נועד לסייע לגורם השיפוטי בהמחשת התמונה, אך בסופו של דבר היא אינה אלא נתון רקע בלבד. הסטטיסטיקה לא נועדה להחליף בחינה והתייחסות למכלול הנסיבות הפרטניות של המקרה, על רקע מאפייניו של האדם האינדיבידואלי (ובענייננו, המנוח האינדיבידואלי). ושנית, בחקירתו הנגדית של המומחה מטעם הוועדה, המומחה התייחס באופן נרחב לנסיבותיו הפרטניות של המנוח, תוך שהוא מוסר מסקנות והערכות אשר "מרחיבות את היריעה" מעבר לאותה מסקנה סטטיסטית שנכללה בחוות דעתו. נעבור אפוא לדון בסוגיות שעלו במסגרת החקירה הנגדית של המומחה.

במסגרת חקירתו הנגדית, המומחה הסביר כי לאור מצבו של המנוח, על רקע נכותו המוכרת, היו למנוח "יותר כוחות שמשפיעים עליו להשתמש [בסיגריות - הערה שלנו] ופחות כוחות שמונעים או מאפשרים לו להיגמל למשל" (עמ' 22 שורות 5-4 לפרוטוקול הדיון). גם לאחר שהמומחה עומת, על ידי באת כוח המשיב, עם הקשיים השונים ביחס לנתונים המספריים הסטטיסטיים שנכללו בחוות דעתו, הוא עמד על דעתו שלפיה הנכות המוכרת של המנוח הייתה בעלת משקל ממשי בכל הנוגע להרגלי העישון שלו - הן מבחינת הגדלת כמות הסיגריות שעישן, והן מבחינת הפחתת הסיכוי להיגמל מהעישון (ראו, עמ' 30 שורות 16-14 לפרוטוקול הדיון).

זאת ועוד: במסגרת חוות דעתו המומחה עשה שימוש, בין היתר, בנתונים הקשורים לחולים הלוקים ב-PTSD (מן האמור בעמ' 7 לחוות הדעת, נראה כי עשה כן על רקע העובדה שהמנוח אובחן כלוקה ב-PTSD על ידי אחד מהפסיכיאטרים שטיפלו בו לאורך השנים, וזאת חרף העובדה שהמנוח לא הוכר על ידי המשיב כלוקה במחלה זו). במסגרת החקירה הנגדית על ידי באת כוח המשיב, המומחה עומת עם העובדה שהרישומים הרפואיים אינם כוללים תיעוד של תסמינים שונים הדרושים לצורך אבחונו כלוקה ב-PTSD; ובשלב מסוים בחקירה הודה כי על בסיס החומר הקיים, לא ניתן לאבחן את המנוח כמי שלקה במחלה זו (עמ' 32 שורות 9-8 לפרוטוקול הדיון). עם זאת, החשוב לענייננו הוא שהמומחה הדגיש כי מסקנותיו בכל הנוגע להשפעה הממשית שהייתה למצבו הנפשי של המנוח על הרגלי העישון שלו, תקפות גם בהיעדר אבחנה של PTSD:

"העד, ד"ר פישר: אין אזכור, יש אירוע שבהחלט יכול לגרום לתסמונת פוסט-טראומטית ויש תסמינים רבים, נכון, לא כולם, שהם לא יתייחסו לכולם ויש מספיק תסמינים שמצוינים שמאוד מתאימים לתסמונת פוסט-טראומטית. ואת יודעת מה? אני אלך איתך. גם אם הוא לא אובחן כלוקה, גם אם לא הייתה לו תסמונת פוסט-טראומטית מלאה, יש מספיק תסמינים שגם אם לא מתאימים, לא מגיעים לכדי אבחנה של תסמונת פוסט-טראומטית, שיצדיקו את כל מה שאמרתי של סף גירוי נמוך, התפרצויות כעס, קושי לשלוט. גם אם זה לא, גם אם לא נקרא לזה תסמונת פוסט-טראומטית.

עו"ד דרורי: זה יכול לנסוע [ככל הנראה צריך להיות "לנבוע" – הערה שלנו] אבל ישירות מהחבלה המוחית.

העד, ד"ר פישר: נכון, כן.

עו"ד דרורי: זה מה,

העד, ד"ר פישר: בסדר, אבל עדיין, זו אותה השפעה".

(עמ' 32 שורות 36-25 לפרוטוקול הדיון. ההדגשות שלנו. ראו גם, עמ' 33 שורות 22-18 וכן עמ' 34 שורות 36-34 לפרוטוקול הדיון).

מעדותו של המומחה מטעם הוועדה עולה עוד, כי הוא סבור שאת "מרכז הכובד" בכל הנוגע לקשיי התפקוד ול"כוחות" אשר פעלו על המנוח, יש לייחס לאירוע הפציעה ולא לאירועי חיים שאותם חווה לאורך השנים. אדרבא, המומחה הדגיש כי גם מצוקות ו"טריגרים" שאותם המנוח חווה כתוצאה מאירועי חיים, הועצמו בשל אירוע הפציעה שעבר:

"עו"ד דרורי: או-קיי. דיברת קודם, חברי שאל אותך על הסיבה, על איזושהי תקופה שאמא של אשתו הייתה חולה ואנחנו מהעדות פה שמענו שאשתו הייתה באיזושהי מצוקה נפשית באותה תקופה. האם זה משהו, אירועי חיים אחרים, שהם לא הפגיעה שהייתה 20 שנה קודם לכן, יכולים להשפיע על הדיכאון?

העד, ד"ר פישר: תראי, גם אם הוא היה מאוד מקורב לאמא של אשתו,

עו"ד דרורי: ולאשתו.

העד, ד"ר פישר: בסדר, אבל הוא, התסמינים, כאלו או אחרים, התסמינים מספיק חמורים כדי לפגוע בתפקוד הכללי שלו, הן מבחינת התעסוקה. ואגב, עד לפציעה שלו הוא עבד באופן קבוע באותו מקום עבודה. זאת אומרת, מגיל 13 באותו מקום עבודה, נכון? שזה לא היה הייטק, אבל הוא היה יציב, עבד, סביר מאוד שישן היטב ותפקודו במשפחה והתפקוד (לא ברור) היה תקין. מאז הפציעה, עד 87 הוא עוד איך שהוא תיפקד אבל תיפקד בעבודות הרבה יותר פשוטות וגם לא התמיד. ישנו תפקוד לקוי בכל התחומים, בטח עם עליות וירידות אבל תפקוד לקוי כל הזמן. אז אם אירוע כזה או אחר מחמיר או מקל, אז יש עליות וירידות אבל התפקוד הכללי היה נמוך, נמוך בהרבה מהתפקוד הטרום פציעתי.

[...]

העד, ד"ר פישר: וברור שגם כל טריגר כזה כשהוא מגיע על מצב כמו שלו אחרי הפציעה הוא משפיע עליו יותר משהיה משפיע עליו לולא היה פגוע.

(עמ' 35 שורה 23 – עמ' 36 שורה 19 לפרוטוקול הדיון. ההדגשות שלנו).

אחת הסוגיות המרכזיות שמתעוררות בענייננו היא, שהלכה למעשה המנוח לא ניסה להיגמל מעישון לאחר אירוע הפציעה (ואף לא ידוע על ניסיונות גמילה לפני אירוע הפציעה). ישאל אפוא השואל – והמומחה אכן נשאל על כך במסגרת חקירתו – מהי הרלוונטיות של מסקנת המומחה אשר לפיה נכותו המוכרת של המנוח הובילה להפחתה ממשית בסיכויי הגמילה מעישון, בנסיבות שבהן המנוח כלל לא ניסה להיגמל. וכך השיב המומחה בהקשר זה:

"העד, ד"ר פישר: טוב. כלומר, לא יודע כמה אנשים מנסים להיגמל אחרי מספר שנים כזה קצר. עכשיו, הוא גם לא ניסה, שוב, אני מנסה להסביר, לא שיש לי, מכיוון שהוא לא יכול היה גם לנסות. הוא נזקק לזה, הוא מתעורר בלילה, מה שעושה, מדליק סיגריה. מצבים כאלו הוא היה באמת מכור, תלוי בזה. בגלל, גם בגלל או בעיקר בגלל התסמינים הנפשיים שנגרמו מהפגיעה שלו, לדעתי.

כב` הש` לובינסקי: אז אדוני אומר שהפגיעה גם השפיעה על היכולת או הרצון והיכולת לנסות, לא רק להצליח?

העד, ד"ר פישר: כן"

(עמ' 38 שורה 16 – עמ' 36 שורה 19 לפרוטוקול הדיון. ההדגשות שלנו).

כלומר, בהתאם לעמדתו של המומחה מטעם הוועדה, לא רק שהנכות המוכרת של המנוח גרמה לו להגביר את היקף העישון; ולא רק שהיא הפחיתה במידה ניכרת את הסיכויים של המנוח להיגמל מעישון; אלא שהלכה למעשה הנכות המוכרת אף גרמה, במידה ממשית, להיעדר יכולת של המנוח לנסות ולהיגמל מעישון.

אכן, אין לכחד כי גם מסקנה אחרונה זו הינה הערכה אשר המבוססת על מיטב ניסיונו וידיעותיו המקצועיות של המומחה. כפי שכבר ציינו לעיל, מצויים אנו ב"ממלכת אי הוודאות". הקושי להגיע למסקנות רפואיות נחרצות מתעורר פעמים רבות כאשר אנו עוסקים בסוגיות רפואיות מתחום הנפש. קושי זה מתחדד ומתעצם במקרה כגון זה שלפנינו - ראשית, מן הטעם שהמומחה לא יכול היה, מטבע הדברים, לבדוק את המנוח; ושנית, מן הטעם שהמומחה נדרש לתת חוות דעת ביחס לשאלה שעניינה השוואה בין הרגלי העישון ויכולת הגמילה של המנוח בהינתן אירוע הפציעה, לבין הרגלי העישון ויכולת הגמילה של המנוח בהינתן "מצב עולם" היפותטי, שבו אירוע הפציעה לא היה מתרחש. ואולם הקושי הממשי האמור אינו צריך להרתיע את המומחה מטעם הוועדה לגבש חוות דעת במצבים מורכבים מעין אלה, וזאת על בסיס מיטב ניסיונו המקצועי וידיעותיו הרפואיות.

לאחר שאמרנו דברים אלה; ולאחר שבחנו בקפידה את חוות הדעת השונות מטעם הצדדים ומטעם המומחה שמונה על ידי הוועדה, ואף שמענו את עדותו של המומחה מטעם הוועדה; ותוך שהבאנו בחשבון, בין היתר, את הגישה הליברלית ("בית הלל") אשר צריכה להנחות אותנו בהליכים מסוג זה (מבלי לסטות כמובן מהוראות הדין) - מצאנו לאמץ את עמדתו הרפואית של המומחה מטעם הוועדה, אשר עיקריה הובאו לעיל. אכן, הלכה מושרשת היא כי בית המשפט (ובענייננו, ועדת הערר) ייטה, ככלל ובהיעדר סיבות ממשיות שלא לעשות כן, לאמץ את חוות הדעת של המומחה מטעמו, המושתתת על הידע המקצועי של המומחה ועל ניסיונו. אנו סבורים כי בענייננו, לא הוצגו סיבות ממשיות אשר מצדיקות לדחות את מסקנותיו של המומחה מטעם הוועדה. נוסיף ונציין, כי אין זו הפעם הראשונה שבה מאומצת עמדה רפואית לגבי קיומו של קשר סיבתי בין מצבים נפשיים לבין עישון (ראו, עמ"ח (ראשל"צ) 22654-02-14 מ.נ. נ' קצין התגמולים-משרד הבטחון-אגף השיקום, פיסקה 32 והאסמכתאות הנזכרות שם (25.12.2022)), אם כי קיימים גם מקרים אחרים שבהם נדחו טענות בעניין זה (ראו והשוו, ע"ו (חי') 46023-04-15‏ ‏מדינת ישראל משרד הבטחון קצין התגמולים נ' פלוני (14.7.2015)).

הנפקות המשפטית של הממצאים העובדתיים והרפואיים

על בסיס הממצאים העובדתיים, בשילוב עם מסקנותיו הרפואיות של המומחה מטעם הוועדה שאותן אימצנו - מצטיירת התמונה הבאה: בתחילת חייו הבוגרים של המנוח (בהיותו בן 21 או 22), הוא נקלע, במסגרת שירות מילואים, לאירוע פציעה אשר למרבה הצער השליך באופן מכריע על המשך חייו; ובהקשר שלנו – השליך באופן מכריע על הרגלי העישון שלו. אכן, המנוח החל לעשן מספר שנים לפני אירוע הפציעה, ואולם בהתחשב בגילו בעת האירוע, מובן כי לא מדובר בשנים רבות, מה גם שכמות הסיגריות שעישן באותה תקופה הייתה קטנה. הנכות שנגרמה למנוח כתוצאה מאירוע הפציעה, גרמה למנוח להגביר את כמות הסיגריות שעישן (ההגברה המשמעותית בהיקף העישון של המנוח אירעה בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת, לאחר שחלה החמרה ממשית במצבו הנפשי). אותה נכות אף נטלה מהמנוח - למצער במידה ממשית - את היכולת לנסות ולהיגמל מעישון; כך שהמנוח המשיך לעשן משך עשרות שנים. היא אף הובילה לכך שגם אילו המנוח היה מנסה להיגמל מעישון, סיכוייו להצליח בכך היו פחותים באופן ניכר ביחס לסיכוי הגמילה אלמלא אירוע הפציעה.

על רקע מכלול הדברים אשר פורט לעיל, הגענו לכלל מסקנה כי לנכות המוכרת של המנוח הייתה תרומה ממשית לעישון שלו (הן מבחינת אורך התקופה שעישן והן מבחינת כמות הסיגריות שעישן). העישון הוא אשר גרם לסרטן הריאות אשר ממנו נפטר המנוח. ממילא יש לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הנכות המוכרת של המנוח לבין נסיבות פטירתו.

התוצאה היא כי הערעור מתקבל, כך שהחלטת המשיב מיום 22.1.2018 מבוטלת, ונקבע כי מתקיים קשר סיבתי בין נסיבות פטירתו של המנוח לבין נכותו המוכרת. לאור תוצאה זו, אנו מחייבים את המשיב לשלם למערערת שכר טרחת עורך דין בסכום של 12,500 ₪, בתוספת החזר מלוא עלות שתי חוות דעת המומחה מטעם המערערת ומלוא הסכומים ששילמה המערערת עבור חוות דעת המומחה מטעם הוועדה ועבור שכר עדותו של המומחה (בכפוף להצגת קבלות מתאימות).

זכות ערעור כדין.

פסק הדין ניתן לפרסום ללא פרטים מזהים.

_______________________________________________

גלעד לובינסקי זיו, שופט פרופ' חנן מוניץ עו"ד גילי לבונטין

יו"ר ועדה חבר ועדה חברת ועדה