ש' נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות

א. הערעור ורקעו

1.זהו ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בירושלים (כב' השופט עבאס עאסי) מיום 3.5.2017 בת.א. 16397-12-13 שבו נדחתה תביעת המערערת לפיצוי בגין רשלנות רפואית.

2.המערערת, ילידת 1979, נכנסה בשנת 2010 להיריון אשר הוגדר עוד בשלביו המתקדמים כהיריון בסיכון גבוה בשל המטומה תת-שלייתית אשר גרמה לדימומים חוזרים ונשנים. במהלך היריונה אושפזה המערערת מספר פעמים לצורך השגחה בשל החמרת הדימום עד שביום 19.8.2010, בשבוע ה- 23 להריונה, אושפזה עד הלידה שבוצעה בניתוח קיסרי ביום 14.9.2010.

3.מספר פעמים טרם לידת המערערת, התלוננה היא על כאבים במפשעה ובירך ועל קשיים להזיז את הרגל וליישר את הירך. המערערת נבדקה על ידי רופאים בתחום הגינקולוגיה, האורתופדיה וכלי דם. רק לאחר הלידה אובחנה המערערת כסובלת מפקקת ורידים עמוקים גבוהה (DVT).

4.על רקע זה הגישה המערערת תביעה נגד המשיבה בעילה של רשלנות. המערערת טענה כי המעקב והטיפול בה היו רשלניים, בין היתר, מאחר ולא בוצעו בדיקות דופלקס או MRI אשר אם היו מבוצעות היו מצביעות על DVT; כי לא בוצע מעקב ראוי אחר תלונותיה ולא נבדקה בצורה ראויה על ידי רופאי בית החולים; כי לא ניתנו לה טיפולים מניעתיים אשר מותרים בהיריון ואשר היו מונעים את הנזק; כי הטיפול שניתן לה באמצעות קלקסן (תרופה לדילול הדם) היה במינון נמוך מהמינון המתאים ובאיחור; כי קיים קשר סיבתי בין הרשלנות של המשיבה ובין הנזק וכי בכל מקרה יש להחיל את דוקטרינת הנזק הראייתי ואת סעיף 41 לפקודת הנזיקין ולהפוך את נטל הראיה. מבחינת הנזק הסתמכה המערערת על חוות הדעת של פרופ' לאוניד לנצברג אשר קבע כי המערערת סובלת מנכות רפואית בשיעור 20%.

5.המשיבה כפרה בחבותה לפצות את המערערת על נזקיה. היא טענה כי לא הייתה מצידה התרשלות. מבחינת הנזק הסתמכה המשיבה על חוות דעתו של פרופ' וולף וטענה כי המערערת לא סובלת מנכות רפואית כלשהי.

6.בית משפט השלום דחה את התביעה וקבע כי מצבה של המערערת, שהייתה בהיריון בסיכון עם דימום פעיל, הגביל את מרחב הפעולה של הרופאים בכל הנוגע לביצוע בדיקות וטיפולים בבעיית הכאב במפשעה ובירך השמאלית של המערערת. בית משפט השלום ציין כי המערערת נבדקה על ידי רופאי המחלקה, שני מומחים באורתופדיה ומומחה לכירורגיית כלי דם, אשר התייחסו לכלל האבחנות המבדלות האפשריות בין הכאב ממנו התלוננה המערערת, לרבות אבחנה של פקקת. אבחנה זו נבדקה על ידי ד"ר חרך ונשללה.

7.בית משפט השלום קבע כי בדיקתו הקלינית של ד"ר חרך וממצאיה היו סבירים בנסיבות המקרה, בהעדר נפיחות וכחלון ברגל. הסיכון העיקרי שנשקף למערערת בזמנים הרלבנטיים היה סיכון להיריון, כולל דימום פעיל וסכנת הפלה ממשית, שסיכנו את העובר ואת המערערת. מכאן שאך טבעי שהרופאים יתנו את עיקר תשומת ליבם והתייחסותם לסיכון הראשי של המערערת. בד בבד, רופאי בית החולים לא זנחו את תלונות המערערת בעניין הכאב במפשעה; הם העלו את כל האבחנות המבדלות, והגיעו למסקנות סבירות בצל הנסיבות הספציפיות והמגבלות הקיימות לפיהן קיימת סבירות גבוהה כי המקור לתלונות של המערערת הינה בעיית שלד ושרירים. האורתופד החליט להמשיך בבירור אבחנה זו על ידי בדיקת רנטגן ו-MRI שיבוצעו רק לאחר הניתוח הקיסרי והלידה, החלטה שהייתה סבירה לדעת בית המשפט קמא.

8.בפסק הדין נקבע שהפעולה המניעתית המעשית ביותר במצבה של המערערת הינה "תנועתיות". בית המשפט קמא קיבל את עדותו של פרופ' שנהב, לפיה ההנחיה שניתנה למערערת הייתה לשמור על מנוחה כמקובל בהיריון בסיכון אך לא נאמר לה להיות כל הזמן במיטה ולא לזוז. בנוסף הצביע בית המשפט על דבריה של המערערת לפיהם היא "הייתה הולכת מקופלת מהכאבים ולא יכלה לדרוך על הרגל" ומדברים אלה הסיק כי המערערת ביצעה בפועל את הפעולה המניעתית המעשית ביותר למניעת התפתחות הפקקת.

9.בפסק הדין נקבע כי מחומר הראיות ומנסיון החיים עולה כי במקרים מסוימים רצוי להמתין מעט ולראות איך הדברים מתפתחים על מנת להגיע לאבחנה מדויקת יותר, ולא לשגות באבחנות או טיפולים נמהרים מוטעים ומזיקים, לא כל שכן, במצב הרגיש שבו הייתה שרויה המערערת.

10.בית המשפט קמא דחה את טענת המערערת בדבר איחור במתן טיפול נגד קרישה לאחר הניתוח הקיסרי. בעניין זה קיבל בית משפט השלום את עמדת המשיבה, לפיה ניתן למערערת טיפול מניעתי אחרי הניתוח הקיסרי כמקובל אצל כל יולדת שעוברת ניתוח קיסרי והמינון הטיפולי ניתן מיד אחרי אבחנת הפקקת.

ב. טענות המערערת בערעור

11.המערערת טוענת כי היא התלוננה במהלך אשפוזה האחרון בבית החולים, פעמים רבות, על כאבים עזים המקרינים מהמפשעה ולאורך הרגל השמאלית, עד כדי קושי להזיז את הרגל, אך הצוות הרפואי היה ממוקד בחשד לבעיה אורתופדית והתעלם מאבחנה מבדלת של תחילתה של פקקת ורידים. כתוצאה מכך, לא קיבלה המערערת טיפול מניעתי קל, יעיל וזול, המותר בהיריון.

12.המערערת טוענת כי טעה בית המשפט קמא עת קבע כי תלונותיה זכו להתייחסות כשהיא נבדקה על ידי רופאי המחלקה. המערערת התלוננה על כאבים במפשעה ורגל שמאל ביום 8.9.2010 ולמרות זאת לא בוצעה לה כל בדיקה וכל שנכתב ברשומה הרפואית הוא כי תלונותיה נמסרו לד"ר אלה. בית המשפט קמא התעלם מהעובדה שאין תיעוד על בדיקה כלשהי שנערכה על ידי ד"ר אלה, היא לא זומנה להעיד ולא הוגש תצהיר מטעמה.

13.נטען כי בית המשפט קמא התעלם מהעובדה שבמשך 48 שעות בהן הייתה המערערת מאושפזת ביחידה להיריון בסיכון גבוה (בין 7.9.2010 בשעה 10:00 עד 9.9.2010 בשעה 08:45), לא נבדקה המערערת על ידי רופא כלשהו. בעניין זה מוסיפה המערערת כי המשיבה ניסתה להעלים מהמערערת את הראיות המצביעות על כך שבמשך פרק זמן זה היא לא נבדקה על ידי אף גורם רפואי, על ידי השמטת העמודים הרלבנטיים מהרשומה הרפואית שהועברה למערערת – עמודים אשר נמסרו למערערת רק לאחר פניות לבית המשפט.

14.נטען כי בית המשפט קמא התעלם מהעובדה שעל אף שהמערערת התלוננה על כאבים ברגל ובמפשעה כבר ביום 8.9.2010, המועד הראשון בו נבדקה ע"י אורתופד, אשר הורה על ייעוץ כלי דם, היה כעבור 3 ימים (ביום 11.9.10).

15.עוד נטען כי בית המשפט קמא התעלם מהעובדה שעל אף שגם ביום 11.9.2010 המשיכה המערערת להתלונן על כאבים ברגל והדגישה כי הכאבים נמשכים במשך שבוע, בדיקת כירורג כלי דם התקיימה רק 3 ימים לאחר מכן, ביום 14.9.2010.

16.לטענת המערערת טעה בית המשפט קמא כאשר קבע כי בוצעו לה הבדיקות הנדרשות ושהמומחים העלו אבחנות מבדלות והגיעו למסקנות סבירות. ד"ר יפים חרך ביצע למערערת רק בדיקה קלינית ולא הורה על ביצוע בדיקות הדמיה משלימות, כאשר כל המומחים שנחקרו העידו כי ניתן לבצע בהיריון בדיקות דימות מסוג MRI ובדיקת דופלקס. נטען כי טעה בית המשפט קמא כאשר קבע שלא ניתן היה לבצע למערערת בדיקות דימות בשל היותה בהיריון.

17.לטענת המערערת, בית המשפט קמא טעה עת התעלם מהעובדה שאצלה התקיימו שלושה גורמי סיכון להופעת פקקת: כאב ברגל, היריון ושכיבה ממושכת.

18.כמו כן נטען, כי בית המשפט קמא התעלם מהעובדה שהמינון הטיפולי בקלקסן ניתן למערערת רק 48 שעות לאחר הלידה וזאת על אף שהיה אמור להינתן לה מיד לאחר הלידה.

ג. טענות המשיבה בערעור

19.המשיבה טוענת כי טענות המערערת מכוונות נגד קביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית המעוגנות בחומר הראיות, ולכן אין מקום להתערב בהן.

20.עוד טוענת המשיבה כי לא היה מקום לאבחן DVT אצל המערערת לפני שהמחלה אובחנה בפועל. נטען כי הרופאים של המשיבה שקלו את האפשרות ל-DVT, ציינו אותה ושללו אותה. כאב במפשעה בלבד, אינו סימן קליני לפקקת ורידים. המשיבה מפנה לעדויות של המומחים ושל העדים וטוען כי הסימפטומים מהם סבלה המערערת, מבחינת מיקום הכאב וסוג הכאב, אינם אופייניים לפקקת ורידים.

21.בתשובה לטענת המערערת כי טעה בית המשפט קמא כשקבע שלא היה מקום לביצוע בדיקות דימות, טוענת המשיבה כי המערערת אשר הייתה בהיריון בסיכון גבוה, סירבה לרדת מהמיטה. במצב כזה ביצוע בדיקת MRI מהווה סיכון בלתי סביר ובלתי מוצדק. באשר לבדיקת דופלקס טוענת המשיבה כי תוצאת הבדיקה, אם הייתה מבוצעת במערערת, אינה אמינה משום שקיים גודש ולחץ באגן. כדי לבצע את הבדיקה היה צריך להתקיים חשד קליני סביר – חשד שלא היה קיים בנסיבות העניין. בנוסף טוענת המשיבה, ספק אם בדיקת דימות שהייתה נערכת למערערת הייתה מועילה בגילוי פקקת הורידים, משום שהנפיחות ברגל הופיעה רק לאחר הניתוח הקיסרי ובשל כך ספק אם פקקת הורידים התפתחה בשלב מוקדם יותר.

22.המשיבה טוענת כי אין מקום להורות על מתן קלקסן טיפולי מיד לאחר הניתוח. המינון הטיפולי ניתן למערערת רק לאחר גילוי המחלה כפי שראוי לנהוג.

23.המשיבה מסכמת וטוענת כי אין לטענות המערערת עיגון בעובדות ובראיות שהוגשו. הערכאה הדיונית העמיקה בבחינת הראיות ונתנה פסק דין נכון וצודק ולפיכך יש להשאיר את פסק דינה על כנו.

ד. דיון והכרעה 

24.לאחר בחינת פסק הדין של בית משפט השלום וטיעוני הצדדים בערעור, באנו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל.

25.בע"א 2731/07 חמוד נ' חאג' (29.3.09) נקבע (בפסקה 21) כדלקמן:

"אכן, ככלל, אין זו דרכה של ערכאת הערעור להתערב בממצאים עובדתיים ובממצאי מהימנות שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, זולת מקרים נדירים ויוצאי דופן, כגון מקום בו נפלה בממצאים אלה טעות עקרונית ובולטת, או שאין הם מתיישבים עם חומר הראיות (ראו, למשל: ע"א 6637/08 נגאר נ' דולה (לא פורסם, 15.3.2007)). זאת בשונה מכל האמור במסקנות הנובעות מן העובדות, אשר תעמודנה תמיד תחת שבט ביקורתה של ערכאת הערעור, ולגביהן בטל טעם עדיפות הערכאה הדיונית (יואל זוסמן סדרי הדין האזרחי (מהדורה שביעית, בעריכת ש' לוין, 1995) 856 – 857; חמי בן-נון הערעור האזרחי (2004) 242 – 232)" (ראו גם: בע"מ 4739/15 פלונית נ' פלוני (30.12.15), פסקה 10).

26.לטעמנו, בחינת מסקנתו של בית המשפט קמא לנוכח מכלול חומר הראיות, מעוררת קושי אשר אין להתעלם ממנו ומצדיקה התערבות בממצאים אשר נקבעו בפסק הדין ובמסקנות הנובעות מהם.

27.ביום 19.8.2010 אושפזה המערערת בבית החולים ע"ש ברזילי כשבמהלכו התלוננה המערערת בהזדמנויות שונות על כאבים והגבלות תנועה במפשעה, בירך וברגל. ביום 8.9.2010 התלוננה המערערת על כאבים במפשעה שמקרינים לרגל שמאל (עמ' 236 בתיק המוצגים מטעם המערערת). ביום 11.9.2010 התלוננה המערערת על כאבים במפשעה שמאלית מזה שבוע ללא שיפור.

28.ביום 12.9.2010 התלוננה המערערת על "כאבים חזקים במפשעה שמאלית, כאבים וקושי בהזזת הרגל" (הרופא המזמין ד"ר ו. קפוסטיאן – עמ' 132 בתיק המוצגים של המערערת). באותו מסמך, תחת הכותרת "חוות דעת יועץ" נרשם: "לדבריה מזה שבוע כאבים בפרק ירך שמאל" (ד"ר רדא רדא - נספח 132 בתיק המוצגים של המערערת). במקום אחר, מאותו יום, נרשם: "מתלוננת על כאבים במפשעה שמאלית מזה מספר ימים, קושי וכאבים בהרמת הרגל ..." (ד"ר ו. קפוסטיאן – עמ' 157 בתיק המוצגים של המערערת); במקום שלישי מאותו יום צוין כי המערערת התלוננה על כאב בירך שמאל (עמ' 160 בתיק המוצגים של המערערת).

29.רק ביום 14.9.2010, התבקש בעניינה של המערערת ייעוץ רופא כלי דם. במסמך הזמנת הייעוץ הרפואי נרשם: "... מתלוננת על כאבים בירך שמאל (ללא עדות ל DVT)" (ד"ר לכטיק פאינה – עמ' 133 בתיק המוצגים של המערערת); ביום 14.9.2010 בשעה 10:20 נבדקה המערערת על ידי ד"ר יפים חרך, מומחה לכלי דם, הוא כתב:

"בת 31, במשך כ 4 חודשים שוכבת עקב הריון בסיכון. במשך שבוע כאבים במפשעה שמאל, לא מסוגלת לישר ירך. רגל לא בצקתית, ללא רגישות בסובך. רגישות ממוקמת במפשעה. אין לממש בקע. לסיכום: אין עדות לפתולוגיה וסקולרית" (ד"ר יפים חרך, מנהל יחידת כלי דם – עמ' 133 בתיק המוצגים של המערערת).

30.ביום 14.9.2010 בשעה 10:50 המליץ פרופ' סימון שנהב על ביצוע ניתוח קיסרי. באותו יום שוב הוזמן ייעוץ אורטופדי בשל כאבים בירך שמאל שמקרינים למפשעה (ד"ר לכטיק פאניה – עמ' 135 בתיק המוצגים של המערערת). ד"ר כהן גדי, אורתופד אשר בדק את המערערת בשעה 11:30, כתב: "... כאבים במפשעה שמאל וירך פרוקסימלי משמאל ... מתקשה ביישור הירך ... בבדיקה: רגישות במישוש במפשעה שמאל ...". האורתופד המליץ למערערת להימנע מדריכה על רגל שמאל בשלב זה, לבצע צילומי אגן ומפרק ירך שמאל לאחר הלידה ובמידה והכאב יימשך לשקול צילום MRI (ד"ר כהן גדי – עמ' 135 בתיק המוצגים של המערערת).

31.המערערת ילדה ביום 14.9.2010 בניתוח קיסרי בשעה 14:22 (עמ' 144 בתיק המוצגים שלה). ביום 14.9.2010 במסמך שכותרתו "הוראות רופא" צוין: "clexane 40 mg 18 שעות לאחר ניתוח באישור רופא בכיר" (עמ' 187 בתיק המוצגים של המערערת).

32.לאחר הלידה המשיכה המערערת להתלונן על כאבים. ביום 15.9.2010 התלוננה על כאבים במפשעה שמאל (עמ' 168 בתיק מוצגים שלה). ביום 16.9.2010 בשעה 08:50, בבדיקה של ד"ר אלישע אברהם נמצא כי המערערת סובלת מכאבים ונפיחות ברגל שמאל. באותו מסמך צוין כי המערערת תקבל קלקסן 60 מ"ג ותופנה לייעוץ רופא כלי דם (עמ' 169 בתיק המוצגים).

33.לאחר מכן ניתן לראות כי מינון תרופת הקלקסן הועלה ביום 16.9.2010 בשעה 13:10 למינון טיפולי של 60mgᵡ2 (עמ' 188 ועמ' 191 בתיק המוצגים של המערערת).

34.ביום 16.9.2010, ניתן לראות ב'חוות דעת יועץ' של, מומחה כלי דם, ד"ר יפים חרך, אבחנה של DVT ברגל שמאל (עמ' 137 בתיק המוצגים). כמו כן, ניתן לראות כי בבדיקה של דופלקס ורידי רגליים מיום 16.9.2010 (עמ' 183 בתיק המוצגים של המערערת) ובבדיקת CT מיום 20.9.2010 (עמ' 182 בתיק המוצגים שלה) הודגמה פקקת ורידים עמוקים ברגלה השמאלית של המערערת.

35.מקובלות עלינו טענות המערערת, כי היא התלוננה לראשונה על כאבים במפשעה ביום 8.9.2010 (הדבר מופיע בעמ' 236 בתיק המוצגים שלה) וטענה כי בית משפט השלום טעה כאשר קבע כי המועד הראשון שבו התלוננה על כאבים הינו 11.9.2010 (פסקה 37 לפסק הדין של בית משפט השלום). משמעות הדבר הינה כי מהמועד הראשון שבו התלוננה המערערת על כאבים במפשעה ועד אבחון המחלה ביום 16.9.2010 עברו שמונה ימים(!).

36.בתקופה שבין 8.9.2010 לבין 14.9.2010 התלוננה המערערת על כאבים ומגבלות במפשעה, בפרק ירך שמאל, ברך שמאל וברגל שמאל ולמרות זאת, היא נבדקה לראשונה על ידי מומחה כלי דם רק ביום 14.9.2010.

37.העובדה כי המערערת נבדקה על ידי מומחה כלי דם רק ביום 14.9.2010, כשבוע ימים לאחר תלונתה הראשונה, מבלי שבוצעה בה בדיקת דימות לצורך בדיקת התפתחות מחלת פקקת הורידים, מהווה הפרה של חובת הזהירות המוטלת על המשיבה. הקביעה הנ"ל מבוססת על שלושה אדנים: העובדה כי המערערת השתייכה לקבוצת הנמצאת בסיכון לפתח "פקקת ורידים"; חומרת המחלה; וקלות הגילוי.

38.השתייכות לקבוצת סיכון

המערערת אושפזה בבית החולים ביום 19.8.2010 כשמצבה הוגדר כהיריון בסיכון גבוה. במהלך היריונה ואשפוזה, התקיימו אצל המערערת מספר גורמים אשר הגבירו את סיכוייה לפתח פקקת ורידים. פרופ' לנצברג, המומחה מטעם המערערת, כותב בחוות דעתו כי אצל המערערת התקיימו שלושה גורמים כאלה: שכיבה ממושכת במשך ארבעה חודשים, ניתוח קיסרי ואיבוד דם מסיבי. פרופ' וולף, המומחה מטעם המשיב, הסכים בעיקרו של דבר לקיומם של גורמי סיכון אצל המערערת להתפתחות "פקקת ורידים". הוא העיד בבית המשפט כך:

"ש.אקריא מספר גורמים. תאשר שהם יכולים להוות גורמי סיכון לפקקת (DVT) 4 הגורמים: שכיבה ממושכת; ניתוח; הריון; דימום ?

ת. שלושת הראשונים הם גורמי סיכון. הרביעי אם זה דימום חריף, לא בהכרח" (עמ' 62, ש' 25-23).

39.חומרת המחלה

כעולה מחומר הראיות, פקקת ורידים היא מחלה מסוכנת ואף מסכנת חיים. היא יכולה לגרום לתסחיף ריאתי אשר יכול לגרום למות החולה, ולהתפשטות קריש הדם אשר יכול להוביל לפגיעה בשסתומים של הוורידים ובעקבות כך לאי ספיקה וורידית (חוות הדעת של פרופ' וולף, עמ' 5-4). גם פרופ' לנצברג התייחס לכך בעדותו:

"ת. כן זה תופעה חריפה.

ש. והמטרה של הטיפול הזה זה מניעת תסחיף ריאתי.

ת. לא, לא בהכרח. אלא גם מניעת התפשטות קריש דם לשני כיוונים. ברגע שיש חסימה אז קריש דם מתפשט" (עמ' 41, ש' 9-6).

במקרה שלנו, העיד פרופ' לנצברג, כי המזל שיחק לטובתה של המערערת וזו הייתה אחת הסיבות שלא נגרם לה נזק חמור יותר:

"...

ת.במקרה שלנו היא ברת מזל שלא קרה את זה, אבל ללא ספק הקריש התארך. עובדה שבאולטרא סאונד מצאו מקטע אחד ואחר כך הוא ביקש סי טי אנגיו, נבהל מ ... הרגל ועוצמת הפקקת וביקש לדעת אם הקריש עלה גבוה כדי להחליט אם צריך עוד פעולות כירורגיות או המסה של ... לעצירת התפשטות הפקקת ..." (עמ' 59, ש' 14-4).

העובדה כי "פקקת הוורידים" הינה מחלה מסוכנת העלולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים ואף לסכן חיים, מעלה את סטנדרט הזהירות הדרוש מהצוות הרפואי המטפל במערערת, ומחייבת את הצוות להתייחס בכובד ראש לאותו סיכון בכל זמן נתון. קביעה זו מתיישבת עם הפסיקה הקובעת כי השאלה באיזה אמצעים צריך המזיק לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק תלויים בחומרת הנזק הצפוי (ראה: ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784, עמ' 489, פיסקה 9 (להלן: "עניין ד"ר קרול"); רע"א 1408/13 תקוה ניסן נ' ביה"ח הממשלתי ע"ש זיו צפת (19.06.2013), פסקה 7 (להלן: "עניין תקוה ניסן"); ע"א 10218/08 לארי אברמובסקי נ' ד"ר סיגל אפרים (23.08.2012) פסקה 27) (להלן: "עניין אברמובסקי").

40.קלות הגילוי 

אמצעי הזהירות הדרושים מהמזיק, תלויים גם ביכולת היחסית של המזיק למנוע את הנזק (עניין ד"ר קרול, עמ' 489, פסקה 9; ראה גם: עניין תקוה ניסן, פסקה 7; עניין אברמובסקי, פסקה 27). גם כאן, נראה כי היכולת של המשיב לגלות את המחלה ולמנוע את הנזק לא דרשה ממנו מאמצים רבים ובלתי סבירים.

במסגרת הדיון באמצעי הזהירות הדרושים מהמשיבה על מנת למנוע את הנזק יש לדון בשני עניינים שונים, הראשון, הוא היכולת של המשיבה לאבחן ולגלות את המחלה של המערערת; השני, היכולת של המשיבה למנוע את הנזק.

41.היכולת לאבחון המחלה

רבות נכתב על חובת הרופא לאבחן את מחלת המטופל באופן סביר. נקבע כי אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה על סמך העובדות המובאות לפניו אלא גם מוטלת עליו החובה לגלות יוזמה, לשאול, ולחקור ולברר את העובדות לאמיתן. כך למשל נקבע:

"במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת, לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון." (ע"פ 116/89 נתן אנדל נ' מדינת ישראל, מה(5) 276 (1991), עמ' 289; ראה גם: ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' שגיב אביטן (20.07.2011))".

42.בנסיבות העניין, נראה כי היכולת של רופאי המשיבה לגלות את מחלת המערערת, לא דרשה מהם מאמצים רבים ובלתי סבירים. גילוי המחלה בזמן אמת, היה כרוך בשני תנאים מצטברים. הראשון, הפנית המטופל לרופא מומחה תוך זמן סביר. השני, ביצוע בדיקה קלינית ובמידת הצורך בדיקת דופלקס או MRI.

43.ביחס להפניית המערערת לבדיקת מומחה כלי דם, כל הדרוש היה שליחת בקשה לקבלת ייעוץ של מומחה כלי דם למחלקה אחרת בתוך בית החולים. פעולה כזו, בעוד המערערת מאושפזת בבית החולים, לא דרשה מהמשיב מאמץ ניכר ובלתי סביר, ודחיית פעולה זו מיום 8.9.2010 עד לשלבים שקדמו לניתוח הקיסרי, הינה פעולה רשלנית של רופאי המשיבה שאינה עומדת ברמת הזהירות הראויה.

44.בדיקה מעמיקה של מומחה כלי דם, יכולה הייתה לאבחן האטה בזרימה וגם לאבחון סינדרום MAY-THURNER, או אפילו לאבחון פקקת ורידים חלקית אשר לא מתבטאת בסימנים קליניים. פרופ' לנצברג מעיד על זה כך:

"ת. אם לפציינטית בשלב שכאב שהתלוננה על כאבים היו קצת מרחיבים את האופק וחושדים, לא על סמך בדיקה קלינית, שלא מזלזל בה, היא מאוד חשובה, ... דופלר של הגפיים יכולה הייתה לאבחן האטה בזרימה, יכולה הייתה גם לאבחן טרום קיסרי, סינדרום על שם MAY- THURNER ובהחלט העלה אחד מהחשדות שזה הולכת לפתח או יש פקקת חלקית שעדיין לא מתבטא בסימנים קליניים, כבר קיימת בגופה של היולדת. לו היו ממצאים אלה, יכולנו לנקוט והיינו צריכים לנקוט הליכים נוספים, כמו הנחת שרוולים ..." (עמ' 46, ש' 25-17).

45.המשיבה טוענת כי נוכח תלונותיה של המערערת לא היה מקום לחשוד בקיומה של "פקקת ורידים" נוכח אופי כאביה ומיקום כאביה במפשעה. אולם, ניתן לראות כי גם לאחר הלידה בניתוח קיסרי, המשיכה המערערת להתלונן על כאבים במפשעה שמאל (ראו למשל תלונותיה מיום 15.9.2010 (עמ' 168 בתיק המוצגים של המערערת )), ויום לאחר מכן, ביום 16.9.2010, אובחנה המערערת, על ידי ד"ר יפים חרך, כסובלת מפקקת ורידים ברגל שמאל (עמ' 137 בתיק מוצגים של המערערת).

46.המערערת הופנתה לבדיקתו של ד"ר יפים חרך, מומחה לכלי דם, על מנת לבדוק אם מקור התלונות של המערערת הוא בפקקת ורידים (ד"ר יפים חרך, מנהל יחידת כלי דם – עמ' 133 בתיק המוצגים של המערערת). המשמעות של האמור הינה כי העדות של פרופ' וולף, כי התסמינים מהם סבלה המערערת לא יכולים להעלות את החשד להתפתחות "פקקת ורידים", לא מתיישבת אף עם המסקנה של הצוות הרפואי המטפל אשר ראה באותם תסמינים כעדות אפשרית להתפתחות אותה מחלה.

47.משמעות הדבר הינה כי משהתלוננה המערערת על תסמינים שיכולים להעיד על "פקקת ורידים" כבר ביום 8.9.2010, הייתה מוטלת על המשיבה החובה להעביר את המערערת לבדיקת רופא מומחה תוך זמן סביר לצורך בדיקת המערערת ובחינת התפתחות אותה מחלה. משלא עשה כן, הפר המשיב את חובת הזהירות המוטלת עליו.

48.ביחס לפעולות הנדרשות ממומחה כלי דם שבדק את המערערת, אין ספק כי נדרש שמומחה יבצע בדיקה קלינית למערערת, מה שנעשה במקרה שלנו, באיחור, ביום 14.9.2010. בנוסף, במידה והמומחה לא מצא עדות ל"פקקת ורידים" בבדיקה קלינית, נחוץ היה כי המומחה יפנה את המערערת לבדיקת דימות בדופלקס או MRI, זאת נוכח הקלות היחסית של עריכת בדיקות אלה ונוכח היותם בטוחים לאם ולעובר (ראו את חוות דעת פרופ' לנצברג; את חקירתו הנגדית בעמ' 49 לפרוטוקול, שורות 25-21; וכן בעמ' 57, שורות 12-1).

49.משמעות דברים אלה היא כי ניתן היה לבצע בדיקות דימות בקלות רבה, במיוחד בדיקת הדופלקס, ליד המיטה של המערערת, תוך זמן קצר ביותר, מבלי לגרום למערערת כאבים ואי נוחות, ומבלי לסכן אותה או את העובר. אי ביצוע בדיקה זו, מהווה התרשלות מטעם המשיבה.

50.מניעת הנזק 

במידה וד"ר חרך היה מאבחן את מחלתה של המערערת בזמן, ניתן היה להשתמש באמצעים מניעתיים טרום הלידה וניתן היה גם להעניק למערערת טיפול תרופתי בצורה יעילה אחרי הלידה. שני גורמים אלה היו יכולים למנוע את המשך התפתחות המחלה אצל המערערת.

51.בנוגע לאמצעים מניעתיים טרום הלידה, קיבל בית המשפט קמא את העמדה של פרופ' וולף וקבע כי "הרמת רגליים וגרב אלסטית אינם מועילים במצב של שכיבה" (עמ' 19, פיסקה 35). אמנם מקובלת עלינו הקביעה כי שרוולים אלסטיים מועילים רק במצב שכיבה, ואף פרופ' לנצברג העיד כך, אך לא מקובלת עלינו הקביעה כי הרמת רגליים מועילה רק במצב של עמידה, וזאת מן הטעם הפשוט כי הרמת רגליים אינה אפשרית במצב של עמידה והיא אפשרית אך ורק במצב של שכיבה.

52.בנוסף לאמצעים שנסקרו לעיל, ניתן היה למנוע את המשך התפתחות המחלה, אחרי הלידה, על ידי שימוש בתרופה נוגדת קרישה שהיא אמצעי הטיפול היעיל ביותר בטיפול בפקקת ורידים. אין מחלוקת בין הצדדים כי לא היה מקום למתן קלקסן למערערת בטרם הלידה כאשר הייתה במצב של דימום פעיל. (ראה עדות של פרופ' לנצברג בעמ' 41, ש' 14-13 וגם בעמ' 45, ש' 28). לעומת זאת, המצב לאחר הלידה היה שונה בתכלית. כאמור לעיל, טיפול מניעתי בקרישה ניתן 18 שעות לאחר הלידה ומינון טיפולי בקרישה ניתן כ-48 שעות לאחר הלידה. פרופ' לנצברג העיד כי כאשר ידוע שיש למטופל פקקת ורידים מתקדמת או אפילו תחילה של פקקת ורידים, צריך היה להתחיל במתן תרופה נגד קרישה (קלקסן) זמן קצר אחרי הלידה ובמינון טיפולי ולא מניעתי:

"ש.לפני כן אני אבקש שתסביר לבית המשפט, מה דעתך על הטיפול בהמשך לשאלה שנשאלת על ידי חברי.

...

ת. פרופלקטי. 12 שעות. ברגע שכול יולדת או כול מנותחת אחרת, ברגש שלו היו יודעים שישנו DVT מתקדם או תחילת DVT, לא חשוב איזה שלב, היינו מתחילים גם ל ... אחרי 6 שעות או עשר שעות. וגם במינון טיפולי ישר." (עמ' 54, ש' 32-26).

53.אילו התגלתה המחלה של המערערת בזמן, ניתן היה להעניק טיפול יעיל יותר לפקקת הורידים באמצעות תרופה נוגדת קרישה (קלקסן). מתן התרופה היה אמצעי זול ויעיל נגד המחלה ולמרות זאת הדבר לא נעשה וגם בשל כך התרשל המשיב.

ה. סוף דבר

54.נוכח כל האמור:

א. אנו מקבלים את הערעור, קובעים כי על המשיבה לפצות את המערערת בגין הנזקים שעקב רשלנותה ומורים על החזרת התיק לבית המשפט קמא לצורך קביעת שיעור הנזק.

ב.על המשיבה לשלם למערערת את אגרת הערעור (1,385 ש"ח) וכן שכ"ט עו"ד בסכום כולל של 20,000 ש"ח.

ג.המזכירות מתבקשת להחזיר למערערת את העירבון שהפקידה, באמצעות באת כוחה.

ניתן בהעדר הצדדים היום, י"ז באדר תשע"ח, 4 במרץ 2018.

המזכירות מתבקשת לשלוח את פסק הדין אל באי כח הצדדים.  

רפאל יעקובי, שופט אביגדור דורות, שופט תמר בר-אשר, שופטת