הראיות
תצהיר המערער מיום 11.07.22 (הוגש ביום 11.07.22)
המערער התגייס לשירות כלוחם בסיירת מיוחדת בחודש דצמבר 2018, במסגרת תפקידו נשא על גופו ציוד שהיווה כ-50% ממשקל גופו (אפוד, נשק, מחסניות, מכשירי קשר, אמצעים מיוחדים ופק"לים). שירותו אופיין בפעילות גופנית מאומצת שכללה ריצות, קרב מגע, מסעות, נסיעות שטח, ניווטים ומבחני כושר, ונעשה בנשיאת המשקלים האמורים. הפעילות נעשתה באזורים עם תוואי שטח סלעי ותנועות חדות שהובילו לחבלות בגב. ביולי 2019 נפל המערער מצוק בגובה שישה מטרים, חש כאבים בגבו, נשלח לצילום רנטגן והמשיך בפעילות כרגיל. רק בחודש אוקטובר 2019 פנה המערער לרופא הצבאי בתלונות על הכאב על מנת שלא יודח מההכשרה. לקראת סוף המסלול החל לחוש בכאבים גם ברגל/ירך ימין ובאגן, שהחמירו גם אחרי שהסתיים המסלול בחודש מאי 2020. כל אותה עת היה בבירור רפואי ממושך, תוך השתתפות בפעילויות ומבצעים שדרשו מאמץ פיזי רב. מחודש מאי 2020 עד פברואר 2021 החמירו הכאבים עד כדי הפרעה בתפקוד והגבלת תנועה, ועל כן התחיל מעקבים תכופים של ביקורות רפואיות רלוונטיות וטיפולי פיזיותרפיה. הטיפול לא הועיל ואף החמיר את הכאב ורופאיו ציינו שמקור הכאב היה מחוליות הגב. על כן, נשלח לבדיקת MRI ירך ו-CT אגן ירך, שם אובחן עם דלקת באגן ובלט דיסק בגב, המשיך בכל העת בפעילות מבצעית כולל השתתפותו במבצע שומר החומות במאי 2021. בבדיקה אצל ד"ר קרמר, מומחה לאורתופדיית עמוד שדרה, אובחן בקע דיסק גדול בחוליות S1-L5. רק באוגוסט 2021 הפחית עומסים פיזיים וטופל בזריקות עד שפנה לניתוח מסוג דיסקוטומיה בחוליות S1-L5.
בחקירתו הנגדית, ביחס לפרוייקט עליו העיד בתצהירו ( עמ' 4 למש/1 שצורף לכתב התשובה), אמר שמדובר בהכנה לפעילות מבצעית שהתארכה לחמישה חודשים מתום ההכשרה שהסתיימה כשנה מתחילת השירות. במסגרת הפרויקט נדרש בעיקר לנשיאת משקלים ומשאות (עמ' 7 לפרוט' ש' 1-19). אמר שהמשיך בשירותו ביחידה על אף הכאבים העזים כי לימד את עצמו לחיות לצד הכאב מתוך מוטיבציה גבוהה לשרת ולהגיע להיות קצין ביחידה (פרוט' עמ' 7 ש' 27-33 ועמ' 8 ש' 1- 3). לדבריו, לא סבל מבעיה הקשורה בגב לפני גיוסו וכאבי הגב החלו להופיע לאחר שבועות של פעילות עצימה החל מאמצע המסלול, שהחמירו כשנה מתחילת המסלול (פרוט' עמ' 8 ש' 17-32). הוא חשש מהדחה רפואית ולכן לא הגיע למרפאה ולא התלונן בפני רופאים על חבלות שקרו לו בניווטים, ורק עדכן את מפקדו (פרוט' עמ' 9 ש' 9-18). ביחס לתלונותיו לאחר הנפילה מהצוק הסביר שבביקור מיום 11.07 אצל הפיזיותרפיסט הצביע על הנקודה שכאבה לו ביותר באותו מפגש ולכן נרשם בתיעוד (עמ' 35 לת"ר) גב אמצעי ועליון, אך סבל מכאב גם בגבו התחתון (פרוט' עמ' 12 ש' 4-9). רק בביקור מיום 03.11.19 (עמ' 57 לת"ר) נרשם כאב בגב התחתון, ואמר שלקראת סוף המסלול החמיר הכאב והרגיש כאבים עזים וחריגים באזור האגן (פרוט' עמ' 14 ש' 31-32 ועמ' 15 ש' 1-2). בשבוע הזה הלך בין 30-60 ק"מ כל לילה עם משקלים על הגב ונפילות רבות, לא הייתה חבלה שגררה פציעה עליה מילא דו"ח, אלא רק חבלות רבות לאורך המסלול (פרוט' עמ' 16 ש' 12-20). רק כשסיים את המסלול פנה לרופא והתחיל להתלונן על כל מה שכאב לו (פרוט' עמ' 17 ש' 18-23). לא התלונן ספציפית על כאבים בגב התחתון אלא באגן ובעכוז כי שם חש את הכאב, אך לאחר בירור רפואי ופענוח של בדיקות הדימות נמצא בקע דיסק רחב שמקורו בעמוד השדרה התחתון, שם בוצע הניתוח והכאב חלף (פרוט' עמ' 20 ש' 16-23). עד לביקור ב-03/21 לא התלונן על הגב, אמר שלאורך כל התקופה התלונן על כאבים באגן ובעכוז שלאחר בירור רפואי התבררו כהקרנות של מקור הכאב בגב (פרוט' עמ' 28 ש' 16-32).
בחקירה חוזרת הבהיר כי המשא שסחב שקל כ-40 ק"ג ואף יותר לפרק זמן של 8 עד 12 שעות בלילה (פרוט' עמ' 38 ש' 9-19). ביחס לנפילה מהצוק הבהיר שהתגלגל מגובה של שישה מטרים עם משא ששקל כ-35 ק"ג, נחת על רגליו ונחבל בגב (פרוט' עמ' 38 שד' 20-33). לא מילא דו"ח פציעה כי לא ידע שיש אפשרות כזאת (פרוט' עמ' 38 ש'32-33 ועמ' 39 ש' 1-2).
חוות דעת מפקדו הישיר של המערער, סרן מ.א מיום 16.07.21 (ת"ר עמ' 153-156)
המערער היה תחת פיקודו מיום 02.02.19 ועד שחרורו ביום 06.08.24, כחייל לוחם ביחידה. החייל היה ממושמע מאוד, ביצע את המוטל עליו מעל למצופה והתייחס ברצינות רבה לתפקידו. במהלך שירותו עבר הכשרת טירונות אינטנסיבית וניווטי שטח, מסעות באורך 50 ק"מ ומסעות עם אלונקות באורך 10 ק"מ, במסעות נשא משקלים כבדים והשתתף בתרגילי אש. המשקלים שנשא היו במשקל משוער של 38.5 ק"ג. השתתף במצבע "שומר החומות" בחזית והיה נתון לאורך שירותו תחת עומסים פיזיים ומנטליים. החייל לא נחבל במהלך השירות ולקראת סוף השירות החל להתלונן על כאב באגן שהחמיר על אף הטיפול במרפאה והפיזיותרפיה.
חוות דעת המומחה מטעם המשיב ד"ר נתן ברוק מיום 04.01.22 (הוגשה ביום 14.09.22- מש/2)
המערער התגייס לשירות צבאי כלוחם ללא בעיות גב קודמות. במהלך הכשרתו כלוחם החל לסבול מכאבי גב שהתבררו כבקע דיסק מותני, אותם הוא קושר למאמציו הפיזיים במסלול. רישומיו הרפואיים מעידים כי ביום 11.07.19 היו לו מספר חבלות בגב מנפילות וכאבים בעמוד השדרה הגבי שהשתפרו שבוע לאחר מכן. כמו כן ביום 03.11.19 התלונן על כאבי גב תחתון לאחר שבוע בשטח, ללא תלונות המשך. במאי ויוני 2020 דיווח על כאבים באגן ימין שמקורם במפרק הירך. בבדיקת MRI הודגם מבנה CAM דו צדדי. מאוחר יותר הועלתה האפשרות שמקור הכאבים בגב ובבדיקת MRI נוספת אובחנה דלקת קלה בגידי האגן. עבר CT שהדגים בלטי דיסק בגובה L5-S1, הנושקים לעצב משמאל. לאחר MRI נוסף שהדגים בלט דיסק רחב שלחץ בעיקר על השורש משמאל אך המערער התלונן על כאבים מימין ומשמאל, לאור זאת הופנה לניתוח ביולי 2021. המערער פיתח במהלך שירותו בלט דיסק רחב שהוא ממצא של שינוי ניווני של הדיסק. אין חולק על העומסים אליהם נחשף המערער בזמן שירותו, אך הספרות הרפואית הקיימת קובעת שבלט הדיסק הניווני מקורו בתהליך ניווני שהיה קורה גם ללא שירותו הצבאי ואין מקום לקשור את העומסים כגורמים לממצאים בגבו. לאור זאת, המליץ שלא להכיר בקשר בין תלונותיו לתנאי שירותו.
חוות דעת של המומחה מטעם המערער ד"ר יוסי לייטנר מיום 26.06.22 (הוגשה בת"ר עמ' 170-179)
המערער התגייס לשירות קרבי, מסלול ההכשרה נמשך כשנה וחצי בהן היה נתון תחת עומסים גופניים חריגים בצורת ניווטים למרחקים ארוכים בהם נשא המערער על גבו ציוד שמשקלו כ- 50% ממשקל גופו. כמו כן, אימונים אינטנסיביים שמאופיינים בביצוע תנועות חדות ונפילות. במהלך האימונים המערער נפל מספר פעמים ולא דיווח על כך פרט לנפילה אחת מצוק בגובה שישה מטרים, בעקבותיה חש כאב בגבו העליון אך המשיך בשירות חרף הכאב והעומסים. כשנה מיום גיוסו לאחר שבוע ניווטי שטח עם עומסים במשקל 50 ק"ג החל המערער לסבול מכאבי גב תחתון. בבדיקת CT הודגם בלט דיסק עם לחץ על השורש ועדיין המשיך בשירותו כרגיל עד שעבר ניתוח בחודש אוגוסט 2021. המומחה מטעם המערער חולק על קביעתו של ד"ר ברוק לפיה לא ניתן לקבוע בהתאם לספרות הרפואית כי העומסים הם אלו שגרמו למצב הרפואי בגב וכי מדובר בתהליך ניווני שהיה נגרם גם ללא השירות. לטענתו המומחה לא העביר כל ציטוט מהספרות שתומך בטענתו האמורה, והספרות הרפואית שהציג המומחה מטעם המערער קובעת קשר חד משמעי בין עומסים לכאבי גב, וכן שיש קשר בין עומסים לשינויים ביציבה ופגיעה בדיסקים עד לכדי קרע דיסק. אחד המאמרים שהציג מסכם את הסיבות העיקריות לכאבי גב בקרב משרתי צבא וביניהן כאבי גב שקדמו לשירות, גובה מעל 186 ס"מ, עישון או צריכת אלכוהול באופן התמכרותי. מסקנת המאמר היא שבקרב יחידות לוחמות הגורם המרכזי והעיקרי הוא עומס גופני. לאור העובדה שלמערער לא היו כל גורמי סיכון אישיים ולאור תצהירו, תיקו הרפואי והספרות הרפואית שצירף, הוא סבור כי כאבי הגב, פריצת הדיסק וכל הנובע מכך הינם תוצאה ישירה של אופי שירותו. מחקר נוסף שנעשה בצבא הבריטי מציג תוצאות דומות למחקרים שנעשו בפינלנד, דנמרק ושבדיה, ומציג מסקנה לפיה עומס יתר, תנועות פיתול והרמות משא הם הסיבה העיקרית לכאבי גב תחתון. כמו כן הצביע על מסקנות של מאמרים נוספים שתומכים בטענתו ומגיעים למסקנה לפיה עומסי יתר עם תנועות סיבוביות וכיפוף, כמו במקרה של המערער, גורמים לנזק דיסקאלי המוביל לקרע בדיסק. לאור האמור סבור כי קיים קשר של גרימה מלאה בין תנאי ואופי שירותו של המערער למצב גבו התחתון.
בחקירתו הנגדית אמר שביחס לתלונותיו בתחום האורתופדי של המערער, כולן מתייחסות לבעיית גב לבדה בה המופע הקליני מתבטא בכאבי גב, עייפות, הקרנה לרגליים, הקרנה לישבן והקרנה לעכוז (פרוט' עמ' 40 ש' 7-20). ביחס לתיעוד המצומצם לדברי ב"כ המשיב בתיקו הרפואי של המערער לגבי הנפילות, אמר שאין צורך בסיווג מקצועי כדי להבין שאדם שסוחב כ-40 ק"ג בלילה על מישור משופע, צוקים ובוץ נופל (פרוט' עמ' 44 ש' 9-27). מדובר בכאבים בעכוז ובאגן שהינם מופע ידוע של כאבי גב. בעניין המערער הוא מייחס את כאבי האגן לגב מאחר שבראייה רטרוספקטיבית הטיפול בגב פתר לו את הבעיה, כולל מכלול הכאב באגן (פרוט' עמ' 46 ש' 24-30). לדעתו ב-2019 היו יותר משני אירועי נפילה שארעו עקב עייפות החומר שבאה מעומס רב ומאמץ ממושך של חודשים ארוכים. הדבר מגובה בספרות ובהיגיון הבריא (פרוט' עמ' 48 ש' 14-22). ביחס לכך שהתלונות היו חלקיות אצל הרופא ורק לאזורים ספציפיים, כמו לאחר הנפילה מהצוק בהם התלונן המערער על גב עליון, אמר המומחה שהמוטיבציה של חיילים היא עצומה והם לא ממהרים לגשת לרופא וכשהם כן ניגשים הם מתלוננים נקודתית על דבר מה ספציפי על אף שסובלים מכאבים נוספים (פרוט' עמ' 49 ש' 16-32). לדבריו, בעיית הגב נוצרה כתוצאה מהעומס המתמשך ולא מפני שהוא נפל מהצוק (פרוט' עמ' 50 ש' 26-31). לדברי המומחה כ-3% מהאוכלוסייה בגיל 19 סובלים מתהליך ניווני בגיל הצעיר, במקרה של המערער הוא אינו סבור שזה קרה כחלק מתהליך ניווני אלא בהמשך להרמת משאות כבדים בזמן ממושך, וזאת נוכח היעדר גורמי סיכון אחרים (פרוט' עמ' 53). כל פעם בה התלונן אצל רופא, הוא חזר לשירות בלי הקלות ובלי פטורים. הדבר הינו תוצר של מוטיבציה גבוהה לשירות ביחידות מובחרות בצה"ל (פרוט' עמ' 54 ש' 8-14). ביחס למאמר התאומים שצורף על ידי המומחה מטעם המשיב אמר שהוא חסר חשיבות בהקשר שלנו הואיל ושיטת המחקר הינה על בסיס זיכרון של המשתתפים ולא על בסיס בדיקת גב של מי שנחבל בגב פעם אחת או יותר בפגיעות דומסטיות של החיים, כמו תאונות עבודה או תאונות ספורט, והוא אינו מתייחס לאנשים שסחבו משקלים כבדים במשך חודשים (פרוט' עמ' 58 ש' 23-31).
ביחס למאמר הראשון שהגיש אמר שמדובר בסיכום נתונים של מאמרים שנכתבו בנושא, והוא לא מהווה מחקר עצמאי (פרוט' עמ' 62 ש' 17-27). ביחס למאמר השני שמבצע השוואה לשכיחות כאבי גב בצבא הבריטי ומביא נתונים דומים ממדינות אחרות, אמר שלנבדקים לא בוצעה בדיקת MRI ושמסקנת המחקר הייתה שהסיבה העיקרית לכאב הינה הרמה, סחיבה, עמידה ממושכת, תנועות סיבוביות, ואלו מאפיינים של שירות צבאי כמו בעניינו של המערער (פרוט' עמ' 63 ש' 3-19). ביחס לקביעת הקשר הסיבתי אמר שהעומס הוא גורם לכאבי גב מסיבות רבות ושונות ביניהן נזק דיסקאלי. מאמר 6 שצירף קובע את הקשר בין עומס לנזק בדיסק (פרוט' עמ' 64 ש' 11-27). בעניין המערער תנאי השירות והעומס בו היה נתון גרמו גם לכאב וגם לנזק הדיסק (פרוט' עמ' 65 ש' 23-33).
חוות דעת מגיבה של המומחה מטעם המשיב ד"ר נתן ברוק מיום 14.08.22 (הוגשה ביום 14.09.22- מש/4)
אירועים של כאבי גב הינם שכיחים ביותר ואינם מהווים נכות שכן הם חולפים, כמו כן קיימת ספרות רבה המקשרת בין עומסים לבין הופעת כאבי גב. המומחה מטעם המערער הביא חמישה מאמרים מהספרות שמטרתם לתמוך בקשר שבין כאבי גב לשירות צבאי, אך אין מדובר בבעיה דיסקאלית או נכות, אלא בכאבים חולפים. כמו כן, ציין שהמאמרים שהובאו פורסמו בעיתונים שהערכתם הרפואית נמוכה ושאינם מעידים על קשר סטטיסטי או סיבתי בין אותם חיילים שפועלים בעומס רב לבין שינויים דיסקאליים. ביחס למאמר מספר 6 אמר שאינו מאמר קליני והוא מתאר כיפוף והרמה שנעשית "בצורה לא נכונה" מהרצפה וזה עשוי לגרום לקרע דיסקאלי, כך שאין בו כדי להוכיח שחיילים חשופים לפגיעות כאלו יותר מכל אדם אחר. מבחינה פתופיזיולוגית יש השפעה לעומסים וכוחות פיסיקליים על שחיקת הדיסק אך אין בכך כדי לטעון שעומסים מסוימים אופייניים לשירות הצבאי או שהם יגרמו לתחלואה דיסקאלית מוגברת בהשוואה לעומסים אחרים או להיעדר עומס גופני. המומחה צירף שבעה מאמרים התומכים לדבריו בטענותיו ומציגים היעדר קשר סיבתי בין חבלות קלות מסוגים שונים לבין גרימה או החמרה של שינויי שחיקה בדיסק הבין חולייתי (מאמרים 1 ו-2), כמו כן מחקרים מבוקרים המראים היעדר השפעה משמעותית של גורמים תעסוקתיים על שינויי שחיקה של עמוד השדרה המתני או כאבי גב תחתון (מאמרים 3-5). מאמרים 6 ו-7 לפיהם אנשים עם מסת גוף גדולה שנחשפו למאמץ גדול בהרמת משאות ועומס עבודה, סבלו פחות מפריצת דיסק. כמו כן, מאמר 7 מתייחס לתיאוריה שהייתה מקובלת בעבר וייחסה חשיבות לעומס מצטבר, אך התבררה כשגויה כיוון שלא התייחסה למנגנוני ריפוי וחיזוק של הגוף שמגיבים באופן חיובי לאתגר פיזיולוגי.
בחקירתו הנגדית אמר שאינו חולק על העומסים הכבדים להם היה נתון המערער אך הם גורמים רק לאפיזודות של כאבי גב ולא לנכות המחייבת מגבלה בתנועה. שינויים ניווניים או כאבים אינם מגדירים נכות (פרוט' עמ' 80 ש' 5-18). ייתכן שלמערער ולחבריו למסלול היו יותר אפיזודות של כאבי גב מחיילי עורף, אך שתי הקבוצות יסבלו מכאבי גב באותה שכיחות כי מדובר בשינוי ניווני שקורה ללא קשר לעומסים (פרוט' עמ' 81 ש' 1-12). במסמכים הרפואיים שהוצגו לו ביחס לתלונות על כאב גב אחרי מאמץ, אמר שבהמשך נכתב "ללא תלונות בהמשך" כלומר, היה כאב למערער שחלף אחרי שבוע, ומדובר בתיאור של אפיזודות כאב (פרוט' עמ' 81 ש' 1-7). ביחס להיעדר הקלות בתיק המערער, אמר שהמשך ביצוע פעילות גופנית חרף הכאבים מגביר את הסימפטומים, אך לא גורם נזק (פרוט' עמ' 84 ש' 14-29) ואינו מכיר כל ספרות רפואית שמראה שמאמצים גופניים של חיילים ביחידות קרביות גורמים לשכיחות גבוהה יותר של מחלות דיסקאליות (פרוט' עמ' 85 ש' 1-15). ביחס למאמר התאומים (סומן מע/2) שהגיש המומחה מטעם המשיב בחוות דעתו, אמר שהמחקר נעשה על נבדקים בממוצע גילאי חמישים ועל סמך זיכרון שלהם על חבלות שעברו (פרוט' עמ' 88 ש' 29-33). ביחס לפסקה האחרונה במאמר הסביר שהמאמר בודק תאומים זהים, אחד עם חבלה והשני בלי חבלה, ואין דרך אובייקטיבית לבדוק חבלה אלא על סמך דיווח של הנבדק ככל שהוא זוכר, מסקנת המאמר הציגה את הטענה ההפוכה לגמרי, שדווקא הדיסק של הנבדקים התאומים שחוו חבלות, היה טוב יותר, כך שסביר שחבלות לא גורמות לפגיעה דיסקאלית עתידית (פרוט' עמ' 92 ש' 1-22). ביחס למאמר 4 שהוגש ע"י המומחה מטעם המשיב (סומן מע/3), שלגביו טען ב"כ המערער כי הוא מתייחס לאימוני התנגדות בשעות והפנאי שאינו מתאים למקרה זה, אמר כי מדובר בדרגות שונות של עצימות וכל אחד בשעות הפנאי שלו עושה דברים אחרים (פרוט' עמ' 95 ש' 15-22). כמו כן, אמר שלפי הפענוח שלו, אין מדובר בבקע דיסק רחב ולפי הפענוח הרשמי מדובר בבלט דיסק שהוא שינוי ניווני, אך לדבריו אין לכך רלוונטיות הואיל ולא נותרה למערער כל נכות (פרוט' עמ' 98 ש' 1-3 ועמ' 100 ש' 25-29). ביחס למאמר השביעי שמתייחס לאנשים בעלי מסת גוף גבוהה אמר שהוא מראה שהעומס המוטל על הדיסק מתנהג כמו כל מערכת ביולוגית אחרת ומביא להתחזקות הדיסק (פרוט' עמ' 103 ש' 4-13). כמו כן, אמר שלא ראה מקרים בהם עומסים גרמו לכאבים כרוניים (פרוט' עמ' 106 ש' 25-33). אינו יודע האם מגבלת התנועה שנמצאה בבדיקה הייתה קיימת גם לפני הניתוח והוא מסתמך על האינדיקציה של ד"ר לייטנר לניתוח שנעשה בשל כאבים ולא בגלל מגבלת תנועה (פרוט' עמ' 111). הסכים שהמערער התגייס בריא, עשה מאמצים בזמן שירותו וכיום הוא נכה, התהליך הזה קרה בזמן השירות (פרוט' עמ' 112 ש' 1-4). ביחס למחקר התאומים אמר שכל הניסיונות שנעשו להצגת קשר בין סוגי פעילויות שונות לבין שינויים דיסקאלים שגורמים לסימפטומים לא הראו קשר סיבתי אך גם לא הוכיחו שאין קשר כזה (פרוט' עמ' 113 ש' 18-32).
כשנאמר לו שיש חוות דעת בהן משווים בצורה דומה גם בעיות גנטיות וגם בעיות של משאות וכיפופים ואומרים שכל אלה צריכים מחקרים נוספים כדי לדעת אם יש קשר או לא, השיב שהרבה מאוד מאמרים שהם כאלו מאמרים ששייכים לאיכות הנמוכה יותר, ולשאלה האם מחקרי התאומים נחשבים לאיכות טובה אמר שהם נחשבים לאיכות טובה אבל יש יותר טובים, כאלו הם הפרוספקטיבים שהם באיכות הכי טובה, אך נכון שזה מה שיש ואי אפשר לעשות אחרת (פרוט' עמ' 114).
בהמשך נשאל אם נכון שבמחקרים של התאומים נדרשו לעמוד בקריטריונים הסטריקטיים של ברדפורד היל ואמר שהם השתמשו בכך. בהמשך אמר שהוא מכיר את הגישה שהוצגה של 51% להבדיל מ-95% והוא השיב: "בעולם של 51%, בעולם הסביר, האם זה אפשרי ש.. כן זה סביר". וזאת על פי הפרוטוקול המתוקן והחלטה מיום 16.05.24 שניתנה בעניין זה לאחר שהופנתה תשומת ליבם של הצדדים לכך בהחלטה מיום 19.02.24, בה נאמר שחלה טעות לכאורה בכך שבפרוטוקול המוקלד נרשם 59% במקום,95%, כפי שעולה מהפרוטוקול המוקלט שהועמד לרשות הצדדים וניתנה להם אפשרות להתייחס לכך ולהוסיף לסיכומיהם בכתב בהקשר לכך תוך 15 ימים, ולאחר שלא הייתה התייחסות לכך, הוחלט על תיקון הפרוטוקול כאמור בהחלטה האמורה, כפי שסברנו שנכון הדבר וכן שהיה מצב של שיכול מספרים כך שנרשם 59% במקום 95% כפי שאמר המומחה, כאשר המספר של 95% משקף בעיני המומחה את הרף המחמיר של ברדפורד היל אל מול הרף של 51% המשקף את הרף שמעבר למאזן ההסתברות, בעוד שלרישום של 59% אין כל משמעות.
תיעוד רפואי
תדפיס מפגש מיום 11.07.19 בשעה 14:54 (עמ' 35 לת"ר): במהלך השבוע מספר חבלות לגב מנפילות על רקע שבוע ניווטים כשהוא עם תיק על הגב, כשהוא מציין רגישות וכאבים בהחמרה בעיקר לאחר החבלה השנייה. טופל בתרופות ופיזיותרפיה.
תדפיס מפגש פיזיותרפיה מיום 11.07.19 בשעה 17:45 (עמ' 36 לת"ר): נפל מצוק בגובה שישה מטרים, נחת על הרגליים אבל נחבל גם בגב, יום למחרת נפל שוב על הגב מאז כאוב. הליכה, ישיבה, עמידה- כאוב. הכאב ממוקם בין השכמות ובחוליות.
מפגש מיום 18.07.19 (ע"מ 39 לת"ר): לפני שבועיים נפל פעמיים ונחבל באזור הגב העליון.
מפגש מיום 18.07.19 (עמ' 40 לת"ר): מתלונן על כאבים בגב העליון. התחיל בשבוע שעבר לאחר שנפל פעמיים במהלך ניווט. הכאב מחמיר בנשיאת משקלים לאורך זמן.
מפגש מיום 03.11.19 (עמ' 57 לת"ר): לוחם בהכשרה. מזה מספר ימים מלין על כאבים בגב התחתון שהחלו לאחר שבוע עצים בשטח. הכאבים לא מקרינים לרגליים.
מפגש מיום 26.05.20 (עמ' 89 לת"ר): כאבים באגן מדי בוקר למך כשעה, חולף במהלך היום.
מפגש מיום 22.07.20 (עמ' 94 לת"ר): מזה כמה חודשים כאבים בירך ימין, ממקם באזור העכוז, לעיתים הקרנות לגב התחתון, ללא הקרנה לגפה, ללא היסטוריה של חבלה. הכאב הופיע בשלבים האינטנסיבים של המסלול.
מפגש מיום 28.07.20 (עמ' 97 לת"ר): כאב באזור עכוז מצד ימין מזה כחודשיים- שלושה, ללא חבלה. הכאבים החלו בתקופה של הכשרה אינטנסיבית. ללא כאבים בגב, ללא חבלה.
מפגש מיום 13.08.20 (עמ' 103 לת"ר): פענוח ממצאי MRI הודגמו בליטות גרמיות שטוחות באספקט הקדמי...ממצא המחשיד תפס מסוג CAM .
מפגש מיום 05.10.20 (עמ' 109 לת"ר): מזה שלושה חודשים הופעה של כאבים בעכוז מימין, ללא סיפור של חבלה, החל פיזיותרפיה... SLR מפיק כאב בגב תחתון.
מפגש מיום 14.01.21 (עמ' 112 לת"ר): חצי שנה כאבים במפרק ירך ימין לאחר סיום מסלול עם מאמץ גופני מוגבר.
מפגש מיום 15.03.21 (עמ' 121 לת"ר): לדבריו סובל מזה שבעה חודשים מכאבים במפרק ירך ימין. מזה חודשים הופיעו כאבי עמ"ש תחתון וכאב בירך שמאל. עבר בירור מפרק ירך- ללא ממצאים. נמצא בפיזיותרפיה ללא הטבה. כאבי גב תחתון, יבצע CT עמ"ש מותני.
פענוח CT מיום 19.03.21 (עמ' 124-123 לת"ר): בלט דיסק נושק לשק בגובה L1-2, L3-4, L4-5 ובלט דיסק נושק לשק עם לחץ על העצב משמאל בגובה L5-S1.
מפגש מיום 18.04.21 (עמ' 132 לת"ר): עדיין מאוד כאוב בגב תחתון, מדווח על החמרה עם הקרנה לרגל שמאל, עכוז, ירך ושוק.
מפגש מיום 26.04.21 (עמ' 134 לת"ר): כאב גב תחתון מקרין לרגל שמאל מזה שנה, בתחילה הקרין לרגל ימין.
מפגש מיום 02.05.21 (עמ' 134 לת"ר): מדווח על החמרה בכאבים, החמרה בהגבלה בתנועה בכיפוף מתקשה בפעילות פונקציונלית. השיפור היחידי הוא במעבר מישיבה לעמידה.
מפגש מיום 27.05.21 (עמ' 135 לת"ר): מדווח על החמרה בכאבי הגב, קושי בסוגרים עקב כאב, כיפוף לפנים כאוב בתחילת טווח.
פענוח MRI מיום 27.06.21 (עמ' 141 לת"ר): בקע דיסק רחב בגובה L5-S1.
דיון
המחלוקות בין הצדדים
המחלוקות בין הצדדים נוגעות לטיב העובדות ואירוע הנפילה מהצוק ביחס לקשר סיבתי למצב גבו התחתון של המערער, למחלוקת בין המומחים ביחס לקשר הסיבתי הרפואי העובדתי, וביחס לקשר הסיבתי המשפטי ברמה הנדרשת.
העובדות
ביחס לעובדות נראית לנו עדות המערער מהימנה ומוכחת מעבר למאזן ההסתברות וברמה מאוד מתקבלת על הדעת, ביחס לתנאי שירותו של המערער שהיו מיוחדים וייחודים לשירות צבאי, ואופיינו במאמץ פיזי רב ובנשיאת משאות כבדים. העדויות מתייחסות לאופי ואורך ההכשרה שהייתה אינטנסיבית במיוחד, בפרט הקושי הפיזי בהרמת ציוד כבד במשקל של כ-38 ק"ג, למרחקים ארוכים ושל כ-50 ק"מ בלילות, הליכה בחושך מוחלט בשטח על מישור תלול עם בורות כמתואר בעדויות, השתתפות במבצע "שומר החומות" ובתרגילי אש. לאורך כל שירותו היה נתון המערער ללחצים גופניים משמעותיים, פיזיים ונפשיים. העדויות מתייחסות גם למוטיבציה הגבוהה המוכרת אצל חיילים ביחידות קרביות בכלל ושל המערער בפרט, להגיע לקצונה בסיירת מיוחדת וחשש מהדחה מהמסלול. גרסתו נתמכת בתיעוד הרפואי ובעדויות מפקדיו, כמו כן אין כל מחלוקת בין המומחים ביחס לקושי והמאמץ הפיזי בו היה נתון בזמן שירותו. ביחס לאירוע הנפילה מהצוק, לא הייתה מחלוקת בין הצדדים ובין המומחים לגבי עצם קיומה של הנפילה, שהיא לא היוותה כשלעצמה סיבה ישירה לנזק הנטען בגב התחתון, אך יש לראותה כחלק מהמאמצים הפיזיים הקשים כביטוי לטיב המאמצים הקשים במיוחד, כאחת החבלות שהיו כרוכות בשירות של המערער שהיו כעניין שבשגרה. דו"ח הפציעה וההסכמה שניתנה בין המומחים ביחס לקושי הפיזי והמאמץ הגופני המשמעותי בו היה נתון המערער.
הקשר הסיבתי הרפואי העובדתי, המחלוקת בין המומחים
ביחס לשאלת הקשר הסיבתי הרפואי העובדתי והמחלוקת בין המומחים - נראה לנו שיש להעדיף את עמדת המומחה מטעם המערער לפיה התקיים קשר סיבתי רפואי עובדתי בין תנאי השירות הקשים והמיוחדים כאמור לעיל ובין הנזק הדיסקלי בגבו של המערער.
אין מחלוקת בין הצדדים ובין המומחים כי למערער לא היו כל בעיות גב לפני השירות. המערער התגייס בדצמבר 2018 ותיעוד של תלונות על חבלות הקשורות לגב החלו מחודש יולי 2019 כפי שעולה מהתיעוד הרפואי (עמ' 35 לת"ר). בקשר לכך הסביר המערער בעדותו שכאבי הגב החזקים החלו להופיע מספר שבועות מאמצע המסלול, והחמירו כשנה מתחילת המסלול (פרוט' עמ' 8 ש' 17-32), אך הוא חשש לדווח על כך מיד עם הופעתם הואיל והוא חשש מהדחה רפואית ולכן לא הגיע למרפאה ולא התלונן בפני רופאים על חבלות שקרו לו בניווטים, רק עדכן את מפקדו (פרוט' עמ' 9 ש' 9-18). הסברו של המערער נראה לנו סביר בשים לב למכלול העדויות ולאופיים המיוחד של עוצמת הקשיים הכרוכים במסלול של הסיירת המיוחדת.
בעניין זה, אף המומחה מטעם המשיב ציין בחוות דעתו כי מהלך השירות של המערער כלל עומסים גבוהים לאורך זמן ממושך- כולל נפילות ושינויי כיוון. לאחר כשנה וחצי של מסלול החל לסבול מכאבים באגן - ישבן משמאל, תחילה לא פנה לרופאים אלא רק למפקד ודיווח רק לו. בשל המשך אימונים הכאבים החמירו ובהמשך בשל כאבים עבר בירור שהדגים בקע דיסק L5-S1 ובעת שבדק את המערער ביום 04.01.22, הוא היה מוגבל בתנועות, מתקשה להתכופף, מתקשה להיכנס לרכב ומוגבל בפעילות ספורטיבית כמו ריצה או משחקי כדור.
ביחס לחוות דעת המומחים מטעם הצדדים, עמדתו של המומחה מטעם המשיב הייתה כי מדובר בשינוי ניווני שהתפתח לאורך השירות לעומת עמדתו של המומחה מטעם המערער שסבר שמדובר בנזק דיסקאלי שהתפתח בעקבות עומסים פיזיים משמעותיים וחבלות לאורך שירותו.
ביחס לספרות הרפואית שהוגשה, עמדתו של המומחה מטעם המשיב הייתה כי מדובר בשינוי ניווני, ואף כי היה חשוף בשירותו לעומסים ניכרים, אין מקום להניח על פי הספרות הרפואית שעומסים אלה הם שגרמו לו את בלט הדיסק הניווני. מנגד, סבר המומחה מטעם המערער שלאור העובדה שלא היו למערער כל גורמי סיכון אישיים ולאור הספרות הרפואית שהוא צירף, שכאבי הגב ופריצת הדיסק וכל הנובע מכך, הינם תוצאה ישירה של אופי שירותו. וכן שמחקר שנעשה בצבא הבריטי מציג תוצאות דומות למחקרים שנעשו בפינלנד, דנמרק ושוודיה, מהם עולה שעומס יתר, תנועות פיתול והרמות מסע הם הסיבה העיקרית לכאבי גב תחתון. כמו כן הצביע על מאמרים אחרים שהגיעו למסקנה לפיה עומסי יתר עם תנועות סיבוביות וכיפוף כמו במקרה של המערער גורמים לנזק דיסקאלי המוביל לקרע בדיסק.
בעניין זה נקבע בפסיקת בית המשפט העליון שמצבים של תנאים מיוחדים מסוג זה, יכולים להוות ראייה לכאורה לקשר סיבתי רפואי [ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה 204, דנ"א 5343-00 קצין התגמולים נ' אורית אביאן , פ"ד נו(5) 732 (ניתן ביום 05/08/2002)].
בפסקי דין אחרים שניתנו בוועדות ערעורים הובעה הדעה שהספרות עליה הצביע המומחה מטעם המשיב המייחסת עדיפות לגורם הגנטי על פני הגורם הפיזי מתבססת על שיטת הברדפורד היל הדורשת עמידה סטריקטית בכל הקריטריונים הנדרשים ברמה של ודאות גבוהה, בעוד שבענייננו בהליך זה נדרשת רמת סבירות שמעבר למאזן ההסתברות ברמה מאוד מתקבלת על הדעת, [ע"נ 32256-06-22 פלוני נ' קצין התגמולים (ניתן ביום 25.02.24)], שאינה נשללת במחקרים שהובאו על ידי המומחה מטעם המשיב בכך שהמומחה אמר שהמחקרים האלה אינם קובעים קיומו של קשר סיבתי רפואי אך גם אינם שוללים.
בע"נ (באר שבע) 30607-04-22 פלוני נ' קצין התגמולים (ניתן ביום 21.11.23), ו"ע (באר שבע) 48104-07-19 פלונית נ' קצין התגמולים (ניתן ביום 30.05.22), ו"ע (ראשל"צ) 480/03 עטר אביעד נ' קצין התגמולים (ניתן ביום 17.09.2006) בו נאמר "סבורים אנו כי כאשר פורצים כאבי גב בגיל 20 לאחר פרק זמן של מאמץ גופני הכרוך בשירות קרבי, יש להניח כי הכאבים הם תוצאת המאמץ", ו"ע (באר שבע) ע"נ 44736-07-20 (ניתן ביום 23.01.23).
כמו כן, נתמכת עמדתו של המומחה מטעם המערער במחקרים שהוצגו על ידיו וסברנו שיש להעדיף את עדותו הקונקרטית על פני עמדתו של המומחה מטעם המשיב.
בדיון זה, כפי שעולה מפרוטוקול הדיון המתוקן בעמוד 114, נשאל המומחה מטעם המשיב על כך שהקריטריונים עליהם מתבססים המאמרים עליהם הוא הסתמך לפי השיטה המחמירה של ברדפורד היל נדרשת עמידה סטריקטית בכל הקריטריונים המחמירים שלהם, לעומת הרף הראייתי הנדרש בענייננו של רמה מאוד מתקבלת על הדעת ומעבר למאזן ההסתברות, ותשובתו הייתה שהוא מכיר את הגישה הזאת המבחינה בין 51% ובין 95% והדבר אפשרי וסביר בעולם של ה-51%.
בכך ניתן לראות שבדיון זה גם המומחה מטעם המשיב אמר שעמדתו השלילית התבססה על המחקרים המתבססים על שיטת ברדפורד היל המחייבים קריטריונים מחמירים במיוחד, בעוד שלפי הרף הראייתי של 51% המשקף את הרף הראייתי של מאזן ההסתברות הנדרש בענייננו, אפשרי וסביר שמתקיים קשר סיבתי רפואי עובדתי כאמור לעיל בסוף חקירתו הנגדית של המומחה מטעם המשיב.
לאור זאת, נראה לנו כי אכן העובדה שלמערער לא היו כל כאבים והגבלות בגב לפני השירות ולאור המאמצים האינטנסיביים המיוחדים שאותם חווה במהלך שירותו כמפורט לעיל, והספרות עליה הצביע המומחה מטעם המערער, תשובתו של המומחה מטעם המשיב ביחס לרף הראייתי המקובל בענייננו שהינו סביר, יש להעדיף את עמדתו של המומחה מטעם המערער ולאור זאת נראה לנו שהוכח ברמת סבירות מאוד מתקבלת על הדעת ומעבר למאזן ההסתברות שהתקיים הקשר הסיבתי העובדתי הרפואי בין תנאי השירות הקשים במיוחד לבין הכאבים הממושכים והמגבילים שנגרמו לו עקב כך.
הקשר הסיבתי המשפטי
ביחס לקשר הסיבתי המשפטי, נראה לנו שמדובר באירועים ותנאי שירות מיוחדים ובתנאים בהם קיימת זיקה הדוקה לפעילות צבאית מובהקת בנסיבות בהן יש להכיר בקשר הסיבתי המשפטי, בשים לב לאופי התפקיד הצבאי שהיה כרוך בפעילות לוחמה בסיירת, הכשרה שדרשה מאמצים גופניים ופיזיים מיוחדים, השתתפות בניווטים ובמסעות ארוכים שהיו מלווים בחבלות, תנועות חדות ונשיאת משקל כבד והתייחסות לתלונות על כאבי גב וקבלת טיפול רפואי בסמוך לכך, כפי שעולה מעדות המערער ומהתיעוד הרפואי. הקשר הסיבתי המשפטי בין האירועים הנטענים לאופי ומהות השירות הצבאי נתמכים בעדות המערער, עדויות מפקדיו וכן בחוות דעת המומחים הרפואיים והתיעוד הרפואי, כאמור לעיל, וזאת כאמור בפסיקת בית המשפט העליון בתיק רע"א 4949/18 פלוני נ' משרד הביטחון- קצין התגמולים (ניתן ביום 12.05.20), וברע"א 7796/20 פלוני נ' משרד הביטחון (ניתן ביום 25.04.22) ופסק הדין של ועדת ערעורים בע"נ 57189-11-14 פלוני נ' קת"ג (ניתן ב-05.07.23).