פס"ד בבקשה למתן הוראות שהגיש האפוטרופוס בנוגע לביצוע ניתוח מציל חיים לאדם בניגוד לרצונו

בעניין :                        פלוני (אדם שמונה לו אפוטרופוס)

                                   באמצעות אפוטרופוס לדין, עו"ד זיו אור

 פסק דין

מה דינו של אדם בגיר שמונה לו אפוטרופוס המסרב באופן אקטיבי ונחרץ לבצע ניתוח (קטיעת גפה) אשר נדרש להצלת חייו? 

זו היא הדילמה המורכבת המונחת לפתחי והמחייבת הכרעה מהירה ומידית.

תמצית העובדות

1. האדם כבן 69, אובחן לפני שנים רבות כחולה בסכיזופרניה פרנואידית, שהה בעברו באשפוזים חוזרים ונשנים בבתי חולים לבריאות הנפש, האחרון שבהם בשנת 2020 (להלן – "האדם"). בעבר שמשה אחותו כאפוטרופא על ענייניו ובשנת 2020 הוחלפה לבקשתה על ידי המרכז הישראלי לאפוטרופסות (להלן: "המרכז"). מהתסקירים שהוגשו לאורך השנים בהליכים שהתנהלו בעניינו של האדם, עלה כי על רקע מוגבלותו הנפשית האדם סרב להמשיך לשהות בדיור מוגן והושכרה עבורו דירה בה הוא מתגורר בגפו. עוד עלה כי האדם סובל גם ממחלת הסוכרת, חי בתנאי הזנחה קשים ביותר, לא נוטל טיפול תרופתי הנדרש לו ומסרב לאורך שנים לשתף פעולה עם הגורמים המבקשים לסייע לו.

    

2. ביום 9.7.24 הגיש המרכז בקשה בהולה למתן הוראות. נטען כי לאחרונה חלה החמרה משמעותית במצבו הנפשי והפיזי של האדם והתקבלו דיווחים משכניו על תוקפנות, שוטטות ברחובות, עשיית צרכים בפרהסיה ודימום ברגלו. בשל דיווחים אלה פנה המרכז להוצאת הוראת בדיקה למתן צו אשפוז כפוי באמצעות הפסיכיאטר המחוזי. בטרם העברת האדם לביה"ח פסיכיאטרי ועל רקע מצבו הפיזי הועבר האדם לבדיקה בביה"ח רמב"ם ושם התרשמו הרופאים כי לאדם זיהום חריף בכף רגלו השמאלית, המחייב קטיעת רגלו עד מתחת לברך שמאל, למניעת התפשטות הזיהום העלול להוביל לקטיעת הגפה כולה ועד כדי סכנת חיים.

    

3. לבקשה צורפה תעודה רפואית מיום 4.7.24 ממנה עלה כי לאחר הסבר שניתן לאדם בדבר ההתערבות הרפואית הנדרשת, הוא הביע סירוב תקיף וביקש לשחררו לביתו לאלתר.

    

4. האדם נבדק על ידי פסיכיאטרית בביה"ח רמב"ם ביום 5.7.24 וביום 11.7.24. מהבדיקה מיום 5.7.24 עלה כי האדם נשאל מספר פעמים האם הוא מבין כי אלמלא יבוצע הניתוח לקטיעת רגלו הוא עלול למות. האדם השיב כי הוא "מאמין שיהיה טוב", מעוניין "לטפל בעצמו בבית באופן שמרני" ומעדיף למות על פני ביצוע הניתוח. הוא חזר על תשובה זו מספר פעמים. נמצא כי הבנתו של האדם לחומרת מצבו הבריאותי חלקית, אם כי סירובו לא נובע ממצב פסיכוטי פעיל וכך גם אין עדות להפרעה אקטיבית מאג'ורית. לעומת זאת, מתעודה הרפואית מיום 11.7.24 עלה כי האדם התנגד לקטיעה ו"לדבריו הוא יודע בוודאות שהרגל בשיפור ובטוח שהיא רק תשתפר עוד... לא מאמין שהרגל במצב נמקי, לא מאמין שצריך ניתוח... בטוח שלא ימות, אינו רוצה למות". בסיכום נמצא כי קיים שכנוע עמוק לסיכויי השיפור ברגלו "ככל הנראה על רקע פסיכוטי אך בהעדר שיתוף פעולה לא ניתן לומר בבטחה. הוא עם תובנה מינימלית למצבו ושיפוטו לקוי". נמצא עוד כי "סירובו נובע מעצם מחלתו ומשיפוטו הלקוי".

    

5. עם הגשת הבקשה מיניתי לאדם אפ' לדין והוריתי על קיום דיון דחוף בנוכחות כלל הגורמים הרלוונטיים. לעמדתו של האפ' לדין שהוגשה טרם הדיון, האדם אינו מודע לחומרת מצבו, לקשר שבין מחלת הסוכרת לסיכוני הזיהום ולחשש לחייו ככל ולא יבוצע הניתוח לקטיעת רגלו. הוא הביע אמונה כי מצבו ישתפר. האפ' לדין סבר כי יש לאשר את ביצוע הפעולה הרפואית בד בבד עם מתן הוראות בדבר המסגרת השיקומית הנדרשת לאחר מכן.

    

   תמצית העמדות בדיון

    

6. ביום 11.7.24 קיימתי דיון בנוכחות כלל הגורמים הרלוונטיים (חלקם בהיוועדות חזותית), לרבות האדם (במיטתו בביה"ח רמב"ם), מנהל מחלקת אורתופדיה (להלן: "האורתופד"), האחות האחראית במחלקה, עו"ס ביה"ח והיועצת המשפטית בביה"ח, ב"כ המרכז, ב"כ היועמ"ש והאפ' לדין.

    

7. האורתופד עמד על התנגדותו האקטיבית והנחרצת של האדם לביצוע הניתוח ועל הקושי של הצוות בביצוע הפעולה בנסיבות אלו, הן מצפונית והן ברמה הפרקטית נוכח הצורך בהפעלת כוח. לדבריו, "מבחינה רפואית החולה מביע חוסר רצון אקטיבי לכל פעולה. הוא לא מוכן שיקחו אותו לשום טיפול. אי אפשר לקחת אותו בכוח ולהרדים אותו בכוח. אין מרדים שיעשה את זה מצפונית" (עמ' 2 ש' 32-33).

    

8. לשאלת ביהמ"ש בדיון השיב האדם כך:

    

   "אני מבין על מה הדיון בביהמ"ש אני לא מוכן בשום אופן לחתוך את הרגל. אני לא חושב שאני בסכנת חיים. אני מרגיש ככה... אני יודע להעריך את המצב. אני רוצה להישאר כאן כמה ימים ויחזירו אותי הביתה. אם אני אהיה בסכנת חיים בבית אז שיביאו אותי למחלקה. אני לא מוכן בשום אופן לבצע את הקטיעה. אני עייף ונמשיך את השיחה בפעם אחרת.

    

   הערת בית המשפט: האדם עצם עיניים ולא מוכן להמשיך בשיחה".

    

9. לשאלת ביהמ"ש האם אין חלופה אחרת פולשנית ואקוטית פחות מקטיעת רגל אשר ניתן לנקוט לצורך הטיפול בזיהום, השיב האורתופד כי בשים לב לחומרת הזיהום, אין כל חלופה אפשרית אחרת זולת קטיעת הרגל (עמ' 5 ש' 4-9). עוד עמד האורתופד על כך שקטיעת רגל כרוכה בהליך שיקומי המחייב שיתוף פעולה אקטיבי, שסיכוייו במקרה זה מזעריים, על רקע אישיותו של האדם (עמ' 3 ש' 16). הוא הבהיר כי בהעדר שיתוף פעולה מצד האדם, האדם יוותר מוגבל בניידות ומרותק למיטתו (עמ' 4 ש' 16-17). לדבריו:

    

   "יש כאן אדם שלא ישתף פעולה אחרי, סופו יהיה לשכב במיטה עד סוף חייו עם פצעי לחץ וזה יגרום לו סבל... אולי אני מאריך לו את הסבל" (עמ' 5 ש' 31-33) וכן "כאבי פנטום זה כאבים שאדם מרגיש גם לאחר שכרתו לו את האיבר. המדובר כעת באדם שלא ירד מהמיטה יסבול מפצעי לחץ, לא ירחק היום והרגל השניה גם תצטרך קטיעה. השאלה לאן אנו יכולים להתקדם. לגבי אריכות ימיו זה אם הוא יישאר ככה, ללא קטיעה, זה יכול לקחת ימים או חודשים קשה לדעת כמה זמן. כרגע הוא לא סובל מכאבים קשים הוא שוכב די נינוח במיטתו. אצלו לפי מה שאני רואה יהיה לו אלח דם לפני הכאבים. יש לו זיהום והחיידקים מסתובבים אצלו בגוף. אין מה לשמור על הרגל, הכל מזוהם שם. הוא צריך מוסד סיעודי שיחזיק אותו. במידה ויהיו לו כאבים חזקים עוד שבועיים והוא ירצה קטיעה, לא תהיה בעיה לעשות זאת... אנחנו רק מבקשים לא לערוך את הקטיעה כשהוא מתנגד פיזית. הוא צריך טיפול סיעודי" (עמ' 7 ש' 1-5).

10. עוד עמד על כך שככל והאדם יפתח אלח דם ולא יהיה במצב בו יוכל להביע עמדתו, יהיה צורך במתן הוראות כיצד לנהוג במקרה שכזה. האורתופד עמד על כך שככל ותאושר הפעולה הרפואית, נדרש ליתן הוראות גם בדבר אופן ביצוע הפעולה. היועצת המשפטית של ביה"ח ציינה בהקשר זה כי "היו מצבים ששלושה רופאים חתמו ובוצעו קטיעות, אך כאן ההתנגדות שלו נחרצת. יש וועדות אתיקה, ובמקרה זה אנחנו לא מסוגלים לקבל את ההחלטה לבד. ביהמ"ש יצטרך לתת את הדעת גם כמה כוח סביר יש להפעיל כאן. אנחנו כאן כדי לתת טיפול מיטבי לכל המטופלים שלנו, אך כאן אנו זקוקים להתייעצות ועזרה של כלל המערכת" (עמ' 6 ש' 9-12).

     

11. באשר לאפשרות כי האדם ישהה במוסד רפואי-סיעודי ההולם את מצבו ואת צרכיו במקרה ובו לא תאושר הקטיעה נשאל והשיב האדם כך: "בגלל הבעיה ברגל, גם אם לא יעשו לך את הכריתה, אם תחזור לבית שלך המצב יחמיר. השאלה אם אתה מסכים להיות במסגרת סיעודית שיטפלו בך ברגל? אני משיב שבסדר. לא אכפת לי" (עמ' 7, ש' 18).

     

12. על רקע התוצאות השונות של הבדיקות הפסיכיאטריות שנערכו לאדם בביה"ח, בתום הדיון מצאתי לנכון למנות לאלתר פסיכיאטר מומחה, ד"ר עמיקם טל (להלן – "הפסיכיאטר"), על מנת שיחווה דעתו בשאלות הבאות:

    • מצבו הנפשי של האדם כיום;

    • רמת הכשירות והתובנה של האדם בקבלת החלטות והתנגדות לביצוע הניתוח;

    • ההשלכה של ביצוע הניתוח בניגוד לרצונו על מצבו הנפשי ועל איכות חייו;

    • הסיכוי לזכות לשיתוף פעולה מצד האדם בתהליך השיקום ההכרחי לאחר ביצוע הניתוח;

       

      תמצית חוות דעת הפסיכיאטר

       

13. ביום 15.7.24 נערכה לאדם בדיקה פסיכיאטרית ע"י הפסיכיאטר, ממנה עלה בין היתר כך:

     

    "... המדובר בחולה סכיזופרני רזידואלי, עם ליקוי עמוק באישיותו. גלי מחלת הסכיזופרניה גורמים כחלק ממהלך אופייני של המחלה, לצמצום האישיות ולירידה ביכולת החשיבה הראציונלית ולהשטחה בתחום הרגשי של החולה. בגין אותו ליקוי קיים צמצום חשיבתי והפרעות ביכולת לשקול, להבין ולשפוט מציאות קיימת, לרבות זו הכרוכה במצבו האקטואלי... לטעמי אין נפקא מינא באם קיים או לא קיים מצב פסיכוטי אצל החסוי הזה, לאור הפגיעה החמורה ביכולתו לתפוס את המציאות, לשקול ולשפוט דברים הקשורים במציאות חייו, לרבות מצבו הגופני והצרכים הרפואיים כפי שמוסרים לו רופאיו... לטעמי החסוי חסר תובנה, עם אוטומאטיזם של התנגדות לדברים רבים המוצגים בפניו ומוצעים לו כאחד הביטויים של מחלתו הנפשית הקשה ועם פגיעה של ממש ביכולתו להבין, לשקול ולשפוט את המציאות... להערכתי, קיים סיכוי די משמעותי של החמרת מצבו הנפשי והעצמת אי שיתוף הפעולה כתוצאת ביצוע ניתוח נגד רצונו... אני רואה סיכויים מזעריים עד לא קיימים ביכולת לגייס את שיתוף הפעולה שלו לטיפול שיקומי לאחר ניתוח מפאת גודל הצמצום והליקוי באישיותו מפאת מחלת הסכיזופרניה הכרונית ממנה סובל. אני נשען לא רק על בדיקתי אותו, אלא גם על לימוד ההיסטוריה הארוכה של שנים של התנגדויות ואי שיתוף פעולה לאורך שנות טיפול ומסגרות שונות".

     

    דיון והכרעה

     

14. מקרה זה מעלה דילמה מורכבת ביותר. על הכף מונחים אינטרסים וערכים כבדי משקל ובהם הערך בדבר קדושת החיים, הזכות לחיים, הזכות לשלמות הגוף והזכות לכבוד, לבחירה חופשית ולכיבוד האוטונומיה, המסורות לכל אדם באשר הוא. נגזרות מכך שאלות קונקרטיות הנוגעות בין היתר למידת ההתערבות הראויה במקרה של סירוב חד משמעי אקטיבי ונחרץ מצד האדם לקטיעת איבר מגופו, למשקל שיש ליתן לעמדת האדם על רקע נסיבותיו ולהשלכות של ביצוע פעולה רפואית משמעותית בכפיה ותוך הפעלת כוח על האדם בנסיבותיו.

     

    על כגון דא נאמר בתמ"ש (ראשל"צ) 28450/09 יועמ"ש נ' ב.ו.ו. (13.09.09), כי:

     

    "שוב מונחת לפיתחו של בית המשפט סוגיה מורכבת ורבת פנים אשר ההיבט המשפטי בה הינו אך ורק רכיב אחד משפע רכיביה. בסוגיה זו הפורטת על נימיו הרגישים ביותר של כל בן אנוש משמשות בעירבוביה שאלות אתיות ומוסריות, שאלות של דת וערכים חברתיים, שאלות של קדושת החיים וערכם מול רצונו של הפרט וחופש הבחירה. הכרעה בסוגיה הנדונה לעולם מייסרת את נותנה.. ושואל עצמו היושב בדין - התחת אלוקים אנוכי ? האם ראוי שיורה שופט, בשר דם, גורלו של אדם אחר ? אלא שיפים לעניין זה דבריו של כב' המשנה לנשיא (כתוארו אז) הש' מנחם אלון בענין שפר -

    ' 'על כורחנו' אנו יושבים לדון בסוגיה שלפנינו. מלאך הדין עומד עלינו ואומר: פסוק! גם בחילוקי דעות כגון אלה מצווה השופט לשפוט, למען ידע החולה מה זכותו ומה חובתו לבקש ולעשות, למען ידעו הרופא מה אסור, מה מותר ומה חובה עליו במלאכתו אומנתו, ולמען ידעו כל אשר סועדים חולה בדרך זו או אחרת, מה שזכאים ומה שחייבים הם לדעת' (ע"א 506/88 - יעל שפר, קטינה, באמצעות אמה נ' מדינת ישראל . פ"ד מח(1), 87)".

     

15. חרף מורכבות המקרה, בענייננו היתה תמימות דעים בין הצוות הרפואי והאפוטרופוס (כפי עמדתו בדיון), כי אין מקום לביצוע הניתוח בניגוד לרצון האדם. היועצת המשפטית של ביה"ח ציינה כי "היו מצבים ששלושה רופאים חתמו ובוצעו קטיעות, אך כאן ההתנגדות שלו נחרצת. יש וועדות אתיקה, ובמקרה זה אנו לא מסוגלים לקבל את ההחלטה לבד. ביהמ"ש יצטרך לתת את הדעת גם כמה כוח סביר יש להפעיל כאן. אנו כאן כדי לתת טיפול מיטבי לכל המטופלים שלנו, אך כאן אנו זקוקים להתייעצות ועזרה של כלל המערכת" (עמ' 6, ש' 9).

     

16. בנסיבות בהן עמדות גורמי הרפואה והמרכז, כפי שהובעו בדיון, סברו בסופו של יום שניהם כי אין מקום לבצע הניתוח במקרה זה, ספק אם היה מקום להעביר את ההכרעה לפתחו של ביהמ"ש, חלף קבלת החלטה על ידי גורמי הרפואה ובאמצעות ועדות האתיקה שבבית החולים (וראו בהקשר זה אפ' (צפת) 9775-08-23 מדינת ישראל- משרד הבריאות- בית חולים זיו נ' ש.א (אדם שמונה לו אפוטרופוס (9.8.23)). עם זאת, ומשהובאה המחלוקת לפתחי וחרף תמימות הדעים בין כלל הגורמים, אדון ואכריע בה כנדרש.

     

17. האיזון בין האינטרסים השונים העומדים על הכף יעשה בהתאם לנוסחת האיזון הקבועה בסעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב – 1962 שמורנו כך:

     

    "היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים, לא יורה על כך בית המשפט אלא אם שוכנע, על פי חוות דעת רפואית, כי האמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין או האדם שמונה לו אפוטרופוס, לאחר ששקל את רצונו של האדם, חשיבות הטיפול, נחיצותו, דחיפותו, הפגיעה האפשרית באורח חייו ואת סיכויי השיפור באיכות חייו של האדם."

     

18. ברע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני (9.11.97, להלן: "רע"א 5587/97") דן ביהמ"ש העליון במקרה של קטין שסבל מפגיעה שכלית ומוטורית קשה מלידה, שנדרש לביצוע טיפול מציל חיים (דיאליזה) בשל מחלת כליות שהוחרפה, אך הוריו סרבו לביצוע ההתערבות הרפואית. בין היתר נאמרו שם הדברים הבאים היפים לענייננו בדרך ההיקש (ההדגשה אינה במקור):

     

    "בהכריעו בהליך לפי סעיף 68(ב), על בית-המשפט לערוך שקלול של התועלת הטמונה בטיפול מול הנזק האפשרי הכרוך בו. הטיפול הוא 'דרוש', במובן הסעיף, אם התועלת הצפויה עולה על הנזק האמור:

    'בבואנו לקבוע האם הטיפול הרפואי 'דרוש' לשם שמירת שלומו של הקטין, שומה עלינו לבחון את מידת התועלת שתיגרם לקטין לעומת מידת הנזק שייגרם לו. רק כאשר שקלול ואיזון אלה יובילו למסקנה 'המשכנעת' כי התועלת מן הטיפול הרפואי עולה על הנזק שיגיע ממנו, ניתן לומר כי הטיפול הרפואי 'דרוש' לקטין...' (שם, בעמ' 725).

    מדובר אפוא במבחן תועלתני-תוצאתי, שעל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאתה תגדיל במידה הרבה ביותר את רווחתו של הקטין (ראו L. Harmon “Falling Off the Vine: Legal Fictions and the Doctrine of Substitute Judgment” [33], at p. 56). במסגרת מבחן זה, עלינו לבדוק אם הטיפול הוא 'מידתי' – היינו, אם יש בו כדי להיטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהוא עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות העומדות על הפרק [...]

    מעצם טבעו, ההנחיה הטמונה במבחן זה כשלעצמו היא מוגבלת. בדומה למבחן טובת הילד, המדובר ב'מבחן גמיש, רחב ובלתי מוגדר, המתמלא בתוכן על-ידי בית המשפט על-פי הראיות שלפניו ועל-פי שיקול הדעת השיפוטי שלו' (דברי חברתי השופטת שטרסברג-כהן, בעמ' 268 בע"א 2266/93 הנ"ל). אין במבחן זה, כשהוא לעצמו, כדי לסייע לבית-המשפט בקביעה, אם ובאיזו מידה יש לראות בהשלכה מסוימת של הטיפול המוצע תועלת או נזק. מבחן זה מניח איתור ושקילה מוקדמים של התועלות והנזקים, ומספק אמת-מידה כללית לתוצאה שאליה צריך לשאוף בית-המשפט בעימות".

     

    עוד נאמר שם כי:

     

    "לצד הסיכוי בטיפול, יש מקום להביא בחשבון גם את הסיכונים הצפויים מן הטיפול – הן לחייו של החולה, הן לשלמות גופו ולתפקודים אחרים שלו. גם תופעות לוואי מזיקות – למשל, פגיעה חמורה בתפקוד של מערכות, כמו המערכת החיסונית – מהוות שיקול בהכרעה אם הטיפול הוא לרווחתו ולטובתו של המטופל ... עם זאת, לעולם יש לאזן בין הסיכון האמור לבין התועלת הצפויה מן הטיפול".

     

19. בענייננו כמפורט לעיל, האדם הביע סירוב מוחלט לביצוע הניתוח. הוא עמד על כך בעקביות ובנחרצות, בפני כל גורם עמו נדון הנושא, לרבות בפני הצוות הרפואי, עו"ס ביה"ח, האפ' לדין וביהמ"ש. התנגדותו הובעה לא רק במילים, כי אם גם בהתנהגות אגרסיבית, כעולה מדברי האורתופד בדיון:

     

    "מבחינה רפואית החולה מביע חוסר רצון אקטיבי לכל פעולה. הוא לא מוכן שייקחו אותו לשום טיפול. אי אפשר לקחת אותו בכוח ולהרדים אותו בכוח. אין מרדים שיעשה את זה מצפונית" (עמ' 2, ש' 32); "לא. אנו עושים זאת במצב בו החולה לא מביע עמדה, איבוד הכרה. אך בצב בו החולה מתנגד פיזית בועט ומשתולל לא קרה לי לבצע פעולה" (עמ' 6, ש' 4). "כבר קרה שהגיע אליו אלונקאי מחדר ניתוח והוא לא נתן פיזית לקחת אותו..." (עמ' 6 ש' 6).

     

20. כעולה מחוות דעת הפסיכיאטר, האדם חסר תובנה לחומרת מצבו ולסיכונים הכרוכים בהימנעות מביצוע הניתוח. עמדתו של האדם נובעת ממחלתו וממבנה אישיותו. אין באפשרותו לשקול, להבין ולשפוט את מציאות חייו. התנגדותו הנה חלק אינהרנטי ממבנה אישיותו הלקוי ומהווה ביטוי של מחלתו הנפשית.

     

21. בחוות דעתו עמד הפסיכיאטר על כך שהאדם הוא סכיזופרן פרנואידלי שאושפז פעמים רבות, אינו נמצא במעקב פסיכיאטרי ואינו נוטל תרופות. הוא בעל "ליקוי עמוק וקשה באישיותו", צמצום ביכולת החשיבה וירידה במסוגלות לחשיבה אבסטרקטית. עוד לדברי המומחה "קיימת נוקשות חשיבתית וחשיבה סטריאוטיפית" (ע' 4 לחוות הדעת). המומחה חידד עוד כי בנסיבות העניין, השאלה האם האדם מצוי במצב פסיכוטי היא משנית, וזאת "לאור הפגיעה החמורה ביכולתו לתפוס את המציאות, לשקול ולשפוט דברים הקשורים במציאות חייו, לרבות מצבו הגופני והצרכים הרפואיים [...]" (עמ' 5). על בסיס תיאור זה של אישיותו של האדם והאופן בו רואה ומפרש את העולם, מסיק המומחה כי "להערכתי, קיים סיכוי די משמעותי של החמרה במצבו הנפשי והעצמת אי שיתוף הפעולה כתוצאת ביצוע ניתוח כנגד רצונו" (שם).

     

22. בנסיבות אלו אין די ברצונו של האדם, נחרץ, עקבי וברור ככל שיהיה ועל ביהמ"ש להכריע על פי טובתו של האדם. יפים לעניין זה הדברים שנאמרו באפ' (טב') 14206-01-17 נ.פ נ' היועץ המשפטי לממשלה – משרד הרווחה והשירותים החברתיים חיפה (13.1.17, ההדגשה אינה במקור):

     

    "61.בדברי ההסבר לתיקון לחוק (הצ"ח הממשלה 890 ג' בחשוון התשע"ה 27.10.14), צויין כי הרציונל העומד בבסיס התיקון הינו דגש על כבודם וזכויותיהם של אנשים עם מוגבלויות ואנשים בגילאים מבוגרים, בהמשך לשינויים בתפיסות החברתיות כלפי אוכלוסיות אלה בישראל ובעולם.

    62. החוק הדגיש את החובה של האפוטרופוס לשמוע את דעתו של האדם שהוא אפוטרופסו, לשתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ולהיוועץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו (סעיף 67ו(א) לחוק.

    63. יחד עם זאת, בדברי ההסבר לחוק, צויין כי כאשר יש קונפליקט בין רצונו של האדם שמונה לו אפוטרופוס לטובתו, יש מקום להגביל את הרצון (עמ' 3 להצ"ח):

    'יודגש כי העקרונות המבליטים את העצמאות, האוטונומיה וכיבוד הרצון של אדם אינם באים על חשבון מחוייבותה של החברה להגן על חסויים ולשמור על טובתם. בדרך כלל יהוו עקרונות אלה חלק מתפיסה רחבה של 'טובת החסוי'; ואולם במצבי התנגדות, כאשר יש חשש מבוסס כי כיבוד רצונו של אדם, למשל, יפגע בטובתו, יהיה מקום להגבילו. הגבלה כאמור תיעשה באופן המינימאלי הנדרש, בהתאם לעקרון האמצעי הפחות מגביל' ".

     

23. ומהי טובתו של האדם במקרה שלפנינו?

     

    אין חולק כי מבחינת רפואית, קטיעת רגלו של האדם תמנע התפשטות הזיהום בגופו ובכך תמנע את מותו בטווח המיידי. לשאלותיי שב האורתופד והבהיר כי בהינתן חומרת הזיהום והיקף הנמק, אין טיפול רפואי חלופי ודרסטי פחות, שיוכל למנוע מהזיהום להתפשט ליתר חלקי גופו של האדם. זו היא אם כן פעולה נחוצה ודחופה לצורך הצלת חייו של האדם.

     

24. עם זאת וכאמור לעיל "מדובר אפוא במבחן תועלתני-תוצאתי, שעל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאתה תגדיל במידה הרבה ביותר את רווחתו של הקטין ... מעצם טבעו, ההנחיה הטמונה במבחן זה כשלעצמו היא מוגבלת. בדומה למבחן טובת הילד, המדובר ב'מבחן גמיש, רחב ובלתי מוגדר, המתמלא בתוכן על-ידי בית המשפט על-פי הראיות שלפניו ועל-פי שיקול הדעת השיפוטי שלו".

     

25. סבורני, כי לצורך הכרעה בדבר טובתו של האדם שבפניי, לא ניתן במקרה זה ליתן משקל בלעדי ומכריע להיבט הרפואי המיידי ויש להידרש כחלק מהמבחן התועלתני-תוצאתי, גם לסיכויי החלמתו ושיקומו של האדם לאחר ביצוע הניתוח כלשון סיפת סעיף 68(ב) לחוק הכשרות, היינו "הפגיעה האפשרית באורח חייו ואת סיכויי השיפור באיכות חייו של האדם", וזאת על רקע נסיבותיו של האדם.

     

    ובמה דברים אמורים?

     

26. במהלך הדיון, היתה תמימות דעים בין כל הגורמים המטפלים והצדדים להליך דנן (למעט האפוט' לדין), כי אמנם הניתוח יציל את חייו של האדם בטווח המיידי, אולם הוא יותיר אותו נכה ומוגבל בניידות. בהמשך הבהיר האורתופד, כי על מנת שהאדם יחלים מהניתוח וישוב לתפקוד, שיתוף הפעולה מצדו הוא הכרחי, החל מטיפול פיזיותרפי, וכלה בהכנה והרכבה של גף מלאכותי (פרוטזה). בהעדר שיתוף פעולה עתיד האדם להיוותר מרותק למיטתו, לסבול מפצעי לחץ, כאבי פנטום ולפתח סיבוכים קשים נוספים, לרבות סיכון לקטיעת רגלו השנייה (בסבירות של 50 אחוז) ולמוות.

     

    יש מקום להביא תמצית מן הדברים בשם אמרם, לשם חידוד התמונה העובדתית:

     

27. האורתופד ציין כי "כל עוד הוא בהכרה הוא יביע התנגדות פיזית ואם לא ירצה שיקום מה הואלנו לעשות? [...] לאחר הקטיעה, אם לא ישתף פעולה עם השיקום, הוא יכול להישאר במיטה קטוע רגל ולא ישים פרוטזה" (עמ' 4, ש' 13). עוד הוסיף כי "אני מבקש הנחיות איך לבצע את הפעולה בניגוד לרצונו. יש כאן אדם שלא ישתף פעולה אחרי, סופו יהיה לשכב במיטה עד סוף חייו עם פצעי לחץ וזה יגרום לו סבל. ביצוע הפעולה כרגע יגרום לו לסבל. אולי אני מאריך לו את הסבל" (עמ' 5, ש' 31). הוא הבהיר עוד כי "אנחנו רק מבקשים לא לערוך את הקטיעה כשהוא מתנגד פיזית. הוא צריך טיפול סיעודי" (ע' 7, ש' 8).

     

28. עו"ס בית חולים הוסיפה כי "[...] במידה והוא יעבור את הניתוח והוא לא יועבר למסגרת שיקומית הוא יצטרך לעבור לבית אבות כסיעודי כל חייו מרותק למיטה. האם זה נכון לעשות לו את זה?" (עמ' 4, ש' 32).

     

29. ב"כ היועמ"ש ציינה כי "אין אפשרות טובה. זה גרוע וגרוע יותר. אך [בסופו] של דבר אם שמים על כף המאזניים את רצונו של אדם שהוא מתנגד לאורך כל הדרך, עברו שהוא לא משתף פעולה בשום דבר, גם בדברים פחות חשובים, חוסר יכולת שיקום ללא שיתוף פעולה.

     

    הוא יישאר קטוע רגל במיטה, קטיעה לא מרפאת את המחלה שלו אלא נותנת מענה להתפשטות הבעיה ברגל. זה לא מבטיח שלא ייווצר נמק באיבר נוסף. מה יעשה הניתוח? יאריך את חייו עוד כמה חודשים? גם אם הוא רוצה לחיות הוא לא יוכל לחיות ככה. הוא רוצה לחזור הביתה ולהיות בריא זו האמירה שלו. אני חושבת שזה לא יהיה נכון לעשות את הפעולה הזו בניגוד לרצונו. אני מבינה את חו"ד ויחד עם זאת, אם עושים את הפעולה הזו, איך זה ישפר את חייו? הוא ישכב במיטה ולא ישתף פעולה בטיפול, יהיו לו פצעי לחץ וגם זה יכול להביא לסכנת חיים.

    הוא לא משתף פעולה בדברים אלמנטריים אז אחת על כמה וכמה כאן. איכות חייו תהיה מאוד ירודה וזה לא יעזור בכלום גם אם זה יאריך את חייו.

    זה לא מצדיק את המעשה" (עמ' 5, ש' 12).

     

30. מנהלת מחוז מטעם המרכז הטעימה וחידדה כי "אנו משמשים אפוט' שלו ומתנהלים איתו בדברים הרבה פחות מורכבים מכריתה. אני לא זוכרת שהיתה פעם אחת שהוא הסכים לאיזו פעולה שביקשנו [...] הוצאנו הוראת בדיקה לפסיכיאטר המחוזי כי הוא סירב לכל טיפול. הוא מביע התנגדות לכל דבר קל וחומר לגופו שלו. המשאבים הכספיים שלו, לא נוכל להחזיר אותו הביתה עם עובד זר. הוא יצטרך להיות במסגרת וזה דבר שהוא התנגד בצורה נחרצת במשך השנים" (עמ' 4, ש' 24). עוד הוסיפה כי "[...] המקרה יהיה אגרסיבי ומה שיקרה אחר כך יהיה גרוע יותר. לשקם אותו מפעולה כירורגית חריפה הוא יצטרך לשיתוף פעולה גדול" (ע' 6, ש' 26).

     

31. כאמור לעיל, במעמד הדיון הביע האפוט' לדין עמדה שונה, ולדבריו "במקרה זה צריך לבצע את הפעולה בניגוד לרצונו. אם לא נעשה את זה, לפי מה שאומר [האורתופד] אם לא נבצע את הפעולה אז גזרנו את דינו. ההחלטה הפחות גרועה זה לעשות את זה. השאלה אם זה יעשה לאחר קבלת החלטת ביהמ"ש" (עמ' 5, ש' 26). עם זאת, ולאחר הדיון והגשת חוות דעת הפסיכיאטר, שינה האפוט' לדין מעמדתו. במסגרת עמדה משלימה מטעמו מיום 18.7.24, ציין כי "הח"מ סבור כי בהתאם לחוות דעתו של [האורתופד], בדגש על כך שאין חלופה רפואית/טיפולית אחרת, הסיכויים הגבוהים ש[האדם] יידרש לעבור קטיעה ברגל השניה, חוסר יכולת לשיקום לאחר הניתוח בשל מצבו הנפשי, צו מצפונם של הצוות הרפואי לבצע הליך קטיעה כאשר קיימת התנגדות אקטיבית מצדו של [האדם], ובהתאם לחוות דעתו של ד"ר טל ובעקבות הסכמתו של [האדם] לעבור למוסד טיפול מתאים, אין להורות על קיומו של הניתוח לקטיעת רגלו של [האדם], אלא אם [האדם] יביע הסכמה כזו בעתיד".

     

32. הפסיכיאטר בחוות דעתו עמד באופן ברור על סיכויי השיקום הנמוכים של האדם.

     

    הפסיכיאטר התרשם כמפורט לעיל כי צפויה החמרה משמעותית במצבו הנפשי של האדם כתוצאה מביצוע הניתוח בניגוד לרצונו. הוא סבר כי רמת ההתנגדות וחוסר שיתוף הפעולה המהווים כמצוין לעיל, חלק אינהרנטי ממבנה אישיותו של האדם על רקע מחלתו, יחמירו כתוצאה מביצוע ניתוח בניגוד לרצונו. לשיטתו, קיימים סיכויים נמוכים ביותר בגיוס שיתוף פעולה מצד האדם ובלשונו:

     

    "קיים סיכוי די משמעותי של החמרת מצבו הנפשי והעצמת אי שיתוף הפעולה כתוצאת ביצוע ניתוח נגד רצונו... אני רואה סיכויים מזעריים עד לא קיימים ביכולת לגייס את שיתוף הפעולה שלו לטיפול שיקומי לאחר ניתוח מפאת גודל הצמצום והליקוי באישיותו מפאת מחלת הסכיזופרניה הכרונית ממנה סובל. אני נשען לא רק על בדיקתי אותו, אלא גם על לימוד ההיסטוריה הארוכה של שנים של התנגדויות ואי שיתוף פעולה לאורך שנות טיפול ומסגרות שונות".

     

33. שילוב עמדת האורתופד, לפיה תנאי לשיקום ושיפור באיכות חייו של האדם הוא שיתוף פעולה בהליך השיקום הנדרש לאחר הניתוח, יחד עם עמדת הפסיכיאטר, לפיה הסיכויים לשיתוף פעולה מצד האדם הנם מזעריים עד כדי אפסיים, מטה את הכף לעבר המסקנה כי בסבירות גבוהה לא יהיה בניתוח כדי להוביל לשיפור באיכות חייו של האדם. נראה כי ביצוע הניתוח יהיה המעשה הנכון בהיבט המידי, אך הוא צפוי בסבירות גבוהה לגזור על האדם סבל רב בהמשך, שכן הוא צפוי להיוותר מרותק למיטתו, להפוך לסיעודי ותלוי באופן מלא בצד ג', לסבול מתופעות לוואי קשות הכרוכות בכך, לעמוד בסיכון לקטיעת רגלו השנייה וכן בסכנת חיים ומצבו הנפשי עלול בסבירות גבוהה להחמיר.

     

34. הנה כי כן, כלל הגורמים הנוגעים בדבר סבורים שאין מקום לכפות על האדם לעבור הליך כירורגי משמעותי לקטיעת רגלו. בבסיס עמדה זו מצויה ההבנה כי תוצאות הניתוח תהיינה קשות ותדרושנה התמודדות אישית מצד האדם עם ייסוריי השיקום. על רקע אישיותו ונסיבותיו, האדם לא יוכל להתמודדות זו, המחייבת שיתוף פעולה מלא ומחויבות שלמה לטיפולים הרבים שעתידים לו. כעולה מחוות דעת הפסיכיאטר, סרבנותו והתנגדותו של האדם, הטבועים עמוק באישיותו כתוצאה ממחלתו, המאפיינים את התנהלותו של האדם לאורך השנים בכל מישורי חייו, הופכים את סיכוייו של האדם לשיקום ל"מזעריים עד אפסיים".

     

35. לכך יש להוסיף כי כפיית הניתוח בניגוד לרצונו והתנגדותו האקטיבית של האדם, תחייב שימוש בכוח, הכולל ריתוקו של האדם ושלילת יכולת התנועה שלו. סבורני כי בנסיבות העניין ונוכח סיכויי השיקום הנמוכים, אין מדובר באמצעי מידתי ואין מקום לעשות בו שימוש במקרה זה.

     

36. נוכח כלל האמור לעיל ושלא בלב קל הגעתי לכלל מסקנה כי במקרה הקונקרטי שלפניי, כפיית הניתוח על האדם בניגוד לרצונו תהא בלתי מידתית והנזק בעקבות הניתוח צפוי לעלות על התועלת – וזו כשלעצמה מוגבלת כאמור.

     

37. לא נעלמו מעיני מקרים דומים לכאורה שנדונו בפסיקה, אשר בכרו את החלופה של כפיית טיפול והגבלת רצון המטופל בהינתן צורך בטיפול מציל חיים. לאחר שעיינתי עיון רב במקרים אלה לשם ביסוס הכרעתי, מצאתי הכרח לאבחן מקרים אלה מענייננו. אתייחס לחלק ממקרים אלה כמייצגים:

     

38. במקרה שנדון בא"פ (פ"ת) 12050-06-18‏ ‏המרכז הישראלי לאפוטרופסות הקרן לטיפול בחסויים נ' האפוטרופוס הכללי במחוז ‏תל-אביב (מיום 12.6.18) התיר בית המשפט ביצוע ניתוח פרוסטטה לאדם הסובל מאי ספיקת כליות. בשונה מענייננו, כל הגורמים הרפואיים היו תמימי דעים שיש לבצע את הניתוח חרף התנגדות האדם, ואף הניחו שסיכוייו טובים להסתגל לתוצאות הניתוח.

     

39. במקרה שנדון בא"פ (ק"ג) 55450-03-23‏ גג לנזקק ולחוסה (ע"ר) נ' ת"ק (מיום 2.4.23) התיר בית המשפט ביצוע ניתוח כריתת רחם לאישה שחלתה בסרטן. בשונה מענייננו, הטיפול הנדון היה ניתוח לפרוסקופי "המצריך פולשנות מזערית". כפועל יוצא מכך נקבע כי הסיכונים הטמונים בניתוח "משמעותיים הרבה פחות מהסיכון הקונקלוסיבי שאי ביצועו של הניתוח יוביל למותה שך הגב' ק' " (ס' 14).

     

40. במקרה שנדון בא"פ (צפת) 34610-01-18‏ היועץ המשפטי לממשלה-משרד הרווחה והשירותים החברתיים חיפה נ' פלוני‏ (מיום 17.1.18) התיר בית המשפט המשך אשפוז של קטין למשך 25 ימים, חרף התנגדות הוריו. עם זאת האשפוז הנדון נועד לצורך מתן אנטיביוטיקה, ומנגד עמד הסיכון של גרימת מוות על ידי חיידק אלים.

     

41. סבורני, כי יש משקל גם לסוג ההליך הרפואי הנדון בענייננו, מאפייניו ואופיו. אין הליך לקטיעת רגל כהליך שנועד לטיפול תרופתי ואף כהליך לכריתת איבר פנימי, במובן זה שהגריעה משלמות גופו של האדם בולטת בחיצוניותו, לעיניו שלו ולעיני זולתו. טיפול המתרחש בתוככי הגוף, גם אם השפעתו ניכרת, אינו זוכה בהכרח לביטוי חיצוני כה מובהק ובולט. תפיסתו של האדם כמי שאינו שלם, כמי ששלמותו נגרעה תרתי משמע, היא מידית ומוטחת באדם עם הרגע בו יפקח את עיניו לאחר הניתוח.

     

42. שוכנעתי מחוות דעת הפסיכיאטר, שבנוסף להנחה המבוססת כי תוצאות הניתוח תהיינה קשות וכי לא תהיה מהן תקומה נוכח העדר שיתוף הפעולה מצד האדם, תיגרם לאדם פגיעה רגשית ונפשית משמעותית לכשילמד כי קטעו את רגלו בניגוד לרצונו.

     

43. בטרם סיום יצוין, כי במקרים כגון אלה, התנאים בהם נדרש בית המשפט להגיע לכדי החלטה מבוססת, אינם מיטביים ומאופיינים בבהילות ובדוחק זמן. ואכן, מיד עם הגשת הבקשה מיניתי אפוט' לדין והוריתי על הגשת עמדתו ועמדת המשיב תוך יממה. הדיון בבקשה בהשתתפות כל הגורמים הרלוונטיים התקיים יומיים לאחר פתיחת ההליך. לשון אחר, לרשותו של בית המשפט נתונה שהות מצומצמת להוסיף, לחקור ולדרוש בעניינים של מומחיות שאף בהם יכולות הדעות המקצועיות להיות מנוגדות או מסויגות ובעלות ניואנסים. בענייננו כאמור קיימת תמימות דעים בין הצדדים והגורמים המקצועיים, ואף נחה דעתי כי כל אלה, לצד הפסיכיאטר, הניחו בפניי בית המשפט תמונה שלימה ועדכנית ככל הניתן המשקפת נכונה את המציאות.

     

44. אבהיר אפוא למען הסר ספק, כי אין בהכרעתי זו על מנת לגרוע משיקול דעתם של הגורמים הרפואיים מתוקף חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996.

     

    התוצאה

     

45. המפורט לעיל מוביל למסקנה שאין להורות על ביצוע הניתוח.

     

46. עם זאת, החלטתי לא תהיה שלימה ללא התייחסות לאפשרות להקל על מצבו של האדם ולשפר את איכות חייו, אם אך יסכים לקבל את הסיוע העומד לרשותו מצד המרכז, גורמי הרפואה וגורמי הרווחה. כשם שציינתי, במהלך הדיון הביע האדם הסכמה לשתף פעולה עם השמתו במוסד המתאים למצבו, שם יזכה לטיפול מיטבי ולהקלה רבה. במהלך הדיון פירטה אחות המחלקה את ההליך הנדרש להפניית האדם ליחידה להמשך טיפול/טיפול סיעודי מורכב (עמ' 2, ש' 9).

     

47. לפיכך מצאתי לנכון במסגרת החלטתי דנן לתת הוראות מתאימות למיצוי האפשרויות והזכויות העומדות לטובת האדם, ולהפנייתו להמשך הטיפול המתואם למצבו.

     

48. אני מורה למרכז בשיתוף פעולה עם ביה"ח לפעול לאלתר לאיתור מוסד סיעודי מורכב ולהגיש לביהמ"ש צו לחתימה לצורך השמתו של האדם במוסד ההולם את מצבו המורכב, על מנת שיקבל את מלוא הטיפול הנדרש לו במצבו.

     

49. למען הסר ספק, ככל והאדם יביע בשלב כלשהו הסכמה לניתוח, הניתוח יבוצע באופן מיידי.

     

    המזכירות תמציא החלטתי לביה"ח רמב"ם, לצדדים ולאפ' לדין ותסגור את התיק.

     

    פסק הדין מותר לפרסום בכפוף להשמטת פרטים מזהים ותיקוני הגהה.

     

     

    ניתן היום, י"ג תמוז תשפ"ד, 19 יולי 2024, בהעדר הצדדים.