- נגד -
ת"א בית המשפט המחוזי מרכז - לוד	16156-01-14 18/01/2022
בפני השופט: צבי ויצמן
התובעת: פלונית עו"ד ענת כהן קאופמן ואח'	הנתבע: מרכז רפואי צאנז - בית חולים לניאדו עו"ד חיים זליכוב ואח'
פסק דין

פתח דבר

זה קיצור המעשה – התובעת פנתה לחדר המיון אצל הנתבע, בית החולים לניאדו, אחר שחשה כאבים במותן ימין, כאבי בטן, חום וצריבה במתן שתן. בחדר המיון קיבלה באמצעות עירוי לוריד אופטלגין וסליין, מיד לאחרי כן חשה בסחרחורת והתעלפה או שלמצער חשה תחושת עלפון .

לטענת התובעת, בעת מתן העירוי חדרה בועת אויר לוריד (תסחיף אויר) ובשל מלפורמציה מולדת בריאתה (AVM) חדרה הבועה למוחה וגרמה לה לאירוע מוחי (אמבוליה מוחית), שכתוצאה ממנו היא נותרה עם נכות גופנית משמעותית.

מכאן תביעתה של התובעת שהורתה ברשלנות רפואית נטענת מצד הצוות הרפואי של הנתבע.

טענתה זו של התובעת מוכחשת ע"י הנתבע, בית החולים לניאדו, הסבור כי לא ארע לתובעת כל אירוע מוחי שהורתו בתסחיף אויר, אלא שהיא סבלה בבואה לבית החולים מדלקת קרום המוח או דלקת המוח, זו טופלה כנדרש ובאופן שמרני, ואין כל קשר בין המלפורמציה שאובחנה בריאתה במהלך אשפוזה אצל הנתבע, לבין העירוי שניתן לה. ממילא, כך לטענת הנתבע, לא נפלה כל רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לתובעת ע"י הצוות הרפואי של הנתבע.

עד כאן המחלוקת שנפלה בין הצדדים בקיצור מילין ומכאן להרחבה העובדתית הנדרשת.

המסכת העובדתית לפרטיה

התובעת, ילידת 3.8.56, מנהלת ****** בעיריית ****, פנתה לחדר המיון בבית החולים לניאדו בנתניה (להלן – הנתבע או לניאדו לפי העניין), ביום 28.10.10, ע"פ הפניית רופא המשפחה, ד"ר ארז לייבל, אחר שחשה "כאבים במותן ימנית, חום צמרמרות, צריבה במתן שתן, כאבי בטן בבטן תחתונה" (עמ' 23 ועמ' 28 למוצגי התובעת).

רופא המשפחה ציין בהפנייתו, בין השאר, כי "לפני שבועיים אירוע דומה שחלף עם מתן אנטיביוטיקה שקיבלה ע"י רופא אחר". באשר לסיבת ההפניה צוין "חשד לפאלנפריטיס. ברקע סכרת" (ר' עמ' 23 למוצגי התובעת).

הטיפול בחדר המיון
התובעת התקבלה בחדר המיון בשעה 17:00, נעשה לה צילום ריאות בו לא נמצא ממצא מחשיד (פענוח הצילום – עמ' 138 למוצגי התובעת), לאחר הצילום, ובסמוך לשעה 18:00 ניתנו הוראות הרופא ד"ר אלכסנדר לינצקי לטיפול באופטלגין וסליין (עמ' 25 נספח ד' למוצגי התובעת). לאחר ביצוע צילום בטן, ניתן לה אופטלגין בהזרקה דרך הוריד וחובר עירוי נוזלים (עמ' 28 מוצג ד' למוצגי תובעת). זמן קצר לאחר מכן, בשעה 18:10, תועד כי "באופן פתאומי החלה להתלונן על סחרחורת" (עמ' 26 מוצג ד' למוצגי תובעת), וכן "בחילות ותחושת עילפון" (עמ' 28 למוצג ד' למוצגי התובעת).

התובעת עצמה טענה כי חשה מעין תחושה של זרימה בזרועה, ובלשונה –

"...שניות אחרי זה איך שזה הוכנס הרגשתי זרימה בתוך היד ואמרתי לרופא שמשהו זורם לי בתוך היד....מה שהרגשתי בתוך היד היה נחש מתפתל בתוך היד שלי ושניות אחרי זה התמוטטתי על הפנים..."(עמ' 23 ש' 20-22 לפר' וכן סע' 31 לתצהירה)

כך טענה כי מיד אחר מתן העירוי סבלה מחוסר תחושה ביד וברגל שמאל, כאבי ראש וחולשה רבה (סע' 36 לתצהירה).
בשעה 18:35, בשל מצבה, הועברה התובעת לאשפוז במחלקה פנימית (ר' עמ' 26 במוצג ד' למוצגי תובעת). בטופס סיכום קבלה במחלקה הפנימית, שנערך בשעה 23:35, תועד כי התובעת התלוננה על "זרם בכל הגוף, תחושת נמלים בגפיים, חוסר שליטה על הרגליים" (עמ' 28 במוצג ד' למוצגי התובעת).

בסיכום המחלה שנכתב למחרת האירוע, ביום 29.10.10, נכתב כי התובעת –

"קיבלה במיון IV OPTALGIN ובזמן קבלת ה OPTALGIN חשה בזרמים בכל הגוף והתעלפה.. הגיעה למחלקה בהכרה מלאה ...במהלך אשפוז במחלקה התחילה להתלונן על הרגשה מוזרה בידיים וברגליים, המשיכה להתלונן על כאבי ראש וצוואר, הייתה באי שקט פסיכומוטורי, טופלה ע"י רופא תורן ASIVAL+PHENERGAN + DORMICUM " (עמ' 37 +38 מוצג ד' למוצגי התובעת).

בסיכום שחרור ממחלקה פנימית מיום 31.10.10 צוין כי –

"במיון בזמן מתן אופטלגין תוך ורידי חשה בסחרחורת, חולשה כללית וטרום עלפון. לא ברור אם התעלפה. במחלקתנו הייתה בהכרה מלאה עם סימנים ויטליים תקינים" (מוצג 44; כל ההדגשות הן שלי - צ.ו).
מכל מקום, בהמשך הטיפול בתובעת עלה חשש לדלקת קרום המוח. כך בסיכום מחלקה פנימית מיום 29.10.10 צוין באבחנות "חשד לדלקת קרום המוח ...מועמדת לעבור לטיפול נמרץ" (ר' עמ' 33 במוצג ד' למוצגי התובעת).

עוד באותו היום פנתה הרופאה הפנימית שטיפלה בתובעת, לרופא נוירולוג להתייעצות, והתבקש ייעוץ אודות צורך בניקור מותני (LP) עקב הדרדרות במצב הכרה, וכך צוין בטופס ההתייעצות - "הדרדרות במצב הכרה, מבקשים ייעוצך צורך LP? בוצע CT ראש. נא לבדוק פלס תחושתי? " (עמ' 34 למוצגי התובעת).

הנוירולוג, אחר בדיקתו את התובעת, הורה על התחלת טיפול תרופתי, בדיקת LP דחופה ויעוץ רופא עיניים, כך ציין הנוירולוג כי התמונה הרפואית עשויה להתאים למנינגואנצפליטיס (דלקת קרום המוח), ובלשון הרשומה –

"קשיון עורף בולט, סימן קרניג חיובי, שיתוק ספסטי ביד שמאל וחולשה ברגל שמאל, בבינסקי חיובי משמאל... התמונה יכולה להתאים ל- AC. MENINGOENCEPHALITIS " (עמ' 34 ו 39 למוצגי התובעת).

הבדיקות שבוצעו לתובעת במהלך שהותה בלניאדו
כאמור, לתובעת בוצע ניקור מותני LP (LUMBAR PUNCTURE) וצוין כי התמונה המתקבלת יכולה להתאים לדלקת קרום המוח, כך בלשון הרשומה הרפואית מיום 29.10.10 צוין - "לפי תוצאות נוזל LP ... ייתכן ומדובר ב- ASEPTIC MENINGOENCEPHALITIS (HERPES?) הוסף טיפול באציקלוביר...." (עמ' 40 למוצגי התובעת).

כך גם בסיכום מכתב שחרור מהמחלקה הפנימית צוין כי "הממצאים בניקור תומכים באבחנה של ASEPTIC MENINGOENCEPHALITIS כאשר באבחנה מבדלת HERPES ENCEPHALITITIS , לטיפול באיצקלובר. בהתייעצות עם זיהומולוג, בשלב זה לא נפסיק גם את הטיפול האנטיביוטי והסטרואידים" (עמ' 47 למוצגי התובעת).
ביום 29.10.10 בשעה 16:00, ובשל החשד לדלקת בקרום המוח, הועברה התובעת להמשך טיפול והשגחה לטיפול נמרץ (עמ' 47 ועמ' 57 למוצגי התובעת).
ואולם למרות חששו הנזכר של הצוות הרפואי כי התובעת סובלת מדלקת קרום המוח נראה כי הדבר לא אושש בבדיקות נוספות שנערכו לתובעת. כך ברישום רפואי מיום 31.10.10 צוין כי בדיקת EEG שנערכה לתובעת –

"הדגימה תרשים נמוך, מעל למספרה ימנית פעילות אלפא בת HZ 10...מעל למספרה שמאלית טתא דיסינכרונית, לעיתים פעילות חדה מעל האיזור הטמפורלי משמאל. ללא שינוי בזמן איורור יתראו הבהובי אור"

וכי "הממצאים הללו לא מתאימים ל encephalitis" (הדגשה שלי – צ.ו).

כך צוין כי בדיקת ההרפס (אחד התסמינים בדלקת קרום המוח ויראלית), נמצאה שלילית (ראו בסיכום שחרור מטיפול נמרץ ביום 31.10.10 עמ' 85 למוצגי התובעת).

אף בהמשך לפנייתו של ד"ר מוריס אחראי חדר המיון להתייעצות עם הנוירולוגית ד"ר שושנה הדר, צוין על ידה כי הממצאים אינם מתאימים לדלקת המוח (עמ' 70 + עמ' 152 למוצגי התובעת).

בהמשך הרישום הרפואי צוין כי "מצבה הקליני השתפר מאוד" וכי "לא ברור עדיין האם מדובר encephalitis , תגובה לoptalgin , אירוע TIA או בעית אחרת" (עמ' 85 למוצגי התובעת)

מכל מקום, למחרת, ביום 1.11.10 הועברה התובעת בשנית מהמחלקה לטיפול נמרץ למחלקה פנימית. ברשומה רפואית מאותו יום צוין כי היא בהכרה מלאה, משתפת פעולה, עם חולשה מינימלית ביד שמאל (עמ' 85 למוצגי התובעת).
עוד חשוב לציין כי במהלך שהותה של התובעת בלניאדו נערכו לה מספר בדיקות CT. ביום 29.10.10 וביום 1.11.10 בוצעו CT לריאות, (עמ' 34, 91-91 למוצגי התובעת) וביום 2.11.10 בוצע CT של בית החזה וכן צילום בית החזה. בפענוח צילום בית החזה התגלה ממצא של אנומליה ריאתית וסקולרית, וכך צוין בטופס פענוח הבדיקה –

"תהליך הובלי בLLL בקוטר כ 5.5 ס"מ, שלא נמצא בצילום מיום 28.10.10 (צילום שנעשה לתובעת מיד עם הגיעה לחדר המיון הערה שלי- צ.ו)" (פענוח הצילום מיום 28.10.10 – עמ' 138 למוצגי התובעת, פענוח הצילום מיום 2.11.10 – עמ' 145 למוצגי התובעת)

ובבדיקת CT חזה צוין –

"ממצא ב LLL קרוב לוודאי אנומליה ריאתית – וסקולרית. ניתן לזהות את החלק התחתון של הממצא גם ב CT שבוצע בתאריך 29/10/10 ללא הזרקה" (עמ' 151 למוצגי התובעת)

עוד צוין בפענוח בדיקת CT לגבי הממצא בריאה השמאלית –

"... הממצא אינו נראה כתהליך שאתי טיפוסי, דלקת או סקווסטרציה ריאתית טיפוסית. קרוב לוודאי שמדובר באנומליה ריאתית וסקולרית-ורידית ריאתית או בהמטומה (למרות שאין הסתיידויות). כדאי לשקול ביצוע CT של בית החזה להערכה טובה יותר של הממצא ביחס לכלי הדם הריאתיים בסביבה" (עמ' 151 במוצגי התובעת)

גם בסיכום תשובת התייעצות עם מומחה ריאות, שנרשם ע"י מומחה רפואה פנימית מיום 2.11.10, צוין בתשובה כך " בירור... וירלית למנינגיטוס-שלילי. באבחנה מבדלת הליך ויסקולרי שגדל במהירות" (ה.ש – צ.ו; עמ' 104 ו- 106 למוצגי התובעת).

כך גם בסיכום שחרור מיום 2.11.10 ממחלקה פנימית בלניאדו, צוין כי תוצאות בדיקות מעבדתיות אינם תומכים באבחנה של דלקת קרום המוח או דלקת המוח, וכך צוין ברשומה הרפואית –

"המשך טיפול באציקלובר ואמפצילין בהנחה שמדובר במנינגואנציפליטיס וירלית. אך PCR להרפס 1ו-2 חזר שלילי. סרולוגיה ...מנוזל LP אף היא שלילית תרבית LP ללא צמיחה בתרביות דם בשלב זה אין צמיחה אי לכך אין תמיכה מעבדתית לאבחנה " (מוצג עמ' 111 למוצגי התובעת).
נוכח הממצאים הנזכרים, העלה הצוות הרפואי בלניאדו השערה וחשד לקיומה של "אמבוליה מוחית" (תסחיף מוחי, היסחפות קריש למוח), ולאור החשש לגדילה מהירה של הממצא בבית החזה, הוחלט על המשך בירור וטיפול בביה"ח בילינסון, וכך צוין ברשומה הרפואית מיום 2.11.10:

"באבחנה מבדלת תהליך ויסקולרי שגודל במהירות. לצורך אבחנה מדוייקת יותר יש צורך בביצוע CT אנגיו. כיוון שיש חשד לגדילה מהירה של הממצא, יש צורך בהעברה לבית חולים עם מחלקה לניתוחי חזה ואנגיו. קיימת אפשרות של המטומה ישנה, אך בשל הגדלת הממצא בצילום חזה האפשרות הזאת פחות סבירה יתכן ויש קשר בין הממצא (במידה והממצא ווסקולרי ורידי עורקי. אמבוליה מוחית באה בחשבון). מועברת לבית חולים בלינסון...". (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 111 למוצגי התובעת, ראו גם עמ' 108 למוצגי התובעת).

על המסמך חתומים - ד"ר אינה דובין וד"ר גוניק אידה.

גם בסיכום קבלה רפואית בבית החולים בלינסון, וגם בסיכום שחרור רפואי מביה"ח בילינסון, צוין כי הועלתה השערה בביה"ח לניאדו על "אמבוליזיציה מוחית". וכך צוין ברשומות:

"הועלתה מחשבה על אמבוליזציה מוחית (במידה והממצא ווסקולרי ורידי עורקי) שיכולה להסביר את הקליניקה" (עמ' 271 ועמ' 276 למוצגי התובעת).

הטיפול בבית חולים בלינסון
בבית החולים בלינסון בוצעה לתובעת בדיקה נוספת של CT אנגיו חזה מיום 4.11.10. בסיכום הבדיקה צוין כי מדובר ב"מלפורמציה ואסקולרית" (AVM) וכי בהשוואה עם צילום חזה משנת 2009 "המודול הריאתי משמאל גדל בצורה משמעותית" (מוצג עמ' 272 למוצגי התובעת).

בעקבות הממצאים הנזכרים הוחלט לנתח את התובעת ולהסיר את מקטע הריאה הפגוע וה – AVM שכלל גוש בגודל 10 ס"מ במרכז האונה, וכן נעשתה כריתה אנטומית של האונה התחתונה (עמ' 326 למוצגי התובעת).

מהו AVM?
כאן המקום להבהיר ביתר פירוט מהי אותה מלפורמציה המכונה - AVM (Arterio Venous Malformation ; מלפורמציה עורקית ורידית) - מדובר בצֶבֶר של כלי דם הנמצא לרוב באונות התחתיות של הריאות (לרוב באונה השמאלית התחתונה) וכתוצאה מכך דם לא מחומצן מעורקי הריאות עובר באופן ישיר למערכת הסיסטמית מבלי לעבור שִיחְלוּף גזים כמקובל במערכת הנימית המצויה בריאות. מום זה גורם לדלף (שנט) העלול, בתלות בגודלו, להביא לירידה בחמצון של המערכת הסיסטמית. בעיה נוספת הנוצרת כתוצאה מהמלפורמציה המתוארת, היא פגיעה במנגנון הסינון הריאתי הפועל לסינון קרישי דם, גורמים מזהמים ובועות אויר, כאשר אלו עלולים להגיע מהמערכת הורידית הסיסטמית למערכת הסיסטמית העורקית ומשם להגיע לאיברים חיוניים דוגמת המוח.

ראוי להדגיש כי AVM הוא מצב נדיר (מתקיים 2-3 חולים ל – 100,000, ובעיקר בנשים) והוא לרוב תורשתי. קיום AVM מהווה גורם סיכון ידוע לתסחיפים מוחיים פרדוקסליים.

בנדון, התובעת לא הייתה מודעת קודם לאירוע כי היא סובלת ממום זה וכאמור מום זה לא אובחן בעת הגעתה על אף צילום ריאות שנעשה לה ואובחן רק כעבור זמן, ככל הנראה בשל הגדילה המהירה שהחלה להיווצר באותו צבר כלי דם.
מכל מקום, ובחזרה למהלך הדברים בענייננו - בסיכום שחרור התובעת ממחלקה פנימית בביה"ח בלינסון, צוין כי התובעת "אושפזה בבית חולים אַחֵר עקב אירוע של אנצפליטיס ממקור לא ברור" וכי "במסגרת הבירור נמצא ממצא החשוד לAVM בריאה" ולאחר ביצוע CT וכן בהשוואה לצילומים קודמים "נראה כי מדובר ב AVM משמעותי ואזור של רקמה רכה סביבו" (עמ' 272 למוצגי התובעת).

בנוסף נרשמה בסיכום הרפואי אבחנה של " SUSP AV malformation " (= חשש לAVM; עמ' 270 למוצגי התובעת) ובהמשך הסיכום צוין, כי לאור הממצאים הוחלט על ביצוע ניתוח להסרת הריקמה וה AVM (עמ' 272 למוצגי התובעת).

התובעת שוחררה מבית החולים בלינסון ביום 14.11.10 עם המלצות למעקב וטיפול תרופתי, כאשר בפרק אבחנות צוין כי מדובר ב " AVM OF LLL " (עמ' 223 למוצגי התובעת).

מצב התובעת לאחר הניתוח
בביקורת רפואית שנערכה לתובעת במהלך שנת 2011 היא המשיכה להתלונן על חוסר תחושה ביד שמאל, ירידה בזיכרון, וכן שיעול ממושך, והומלץ לה על ביצוע הערכה קוגנטיבית (עמ' 387-380 למוצגי התובעת).

לתובעת בוצעה הערכה קוגנטיבית ביום 31.8.11. בסיכום האבחון צוין כי קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הזיכרון, ליקוי בקשב המשפיע על תפקוד הזיכרון, וכן קושי בתפקודי ארגון ויזו-מוטורי וביכולות חשיבה, כך צוין כי התובעת מתעייפת מאוד ממאמץ חשיבתי (עמ' 389 למוצגי התובעת).

התובעת אף טופלה ביחידה להפרעה בזיכרון בבית החולים בילינסון (עמ' 390 למוצגי התובעת). בהמשך טופלה בבית לוינשטיין בריפוי ועיסוק (עמ' 395 למוצגי התובעת).

לתובעת נקבעו נכויות בשל מצבה אחר הניתוח הנזכר, אשר הוערכו באופן שונה ע"י מומחי הצדדים ומומחה בית המשפט, הכול כפי שיפורט בהמשך הדברים.

בצד האמור, נציין כבר עתה, לצורך השלמת התמונה העובדתית, כי התובעת ממשיכה בעבודתה כמנהלת אגף בעירית ****, תפקיד בו עסקה, כאמור, אף קודם להתרחשות נושא התביעה.

תמצית טענות התובעת
לטענת התובעת, בית החולים לניאדו התרשל במתן העירוי שניתן לה בחדר המיון בסמוך להגעתה, באופן שבעת מתן העירוי חדרה בועת אויר גדולה לוריד ובשל מלפורמציה מולדת בריאה - AVM, ממנה סבלה התובעת (מבלי שידעה על כך), עקפה הבועה את המסננים בריאה והגיעה למוח, דבר שגרם לאירוע מוחי (אמבוליה מוחית) ולהתמוטטותה במיון. אותו מום מולד (שלא נצפה כלל בצילום הריאות הראשוני שנעשה לתובעת) החל לדמם ולגדול, ותוך מספר ימים בודדים הגיע לגודל של 5.5 ס"מ, מה שחייב את הוצאתו בניתוח ביחד עם חלק מהריאה (ובעת הניתוח הגיע ל- 10 ס"מ).
לטענת התובעת, רשלנותו של הנתבע מתבטאת, בין היתר, במתן העירוי באופן רשלני, באי אבחון בועות האוויר בצינור העירוי, אי ביצוען של הבדיקות המקובלות לצורך אבחון תסחיף אוויר ואי מתן טיפול מתאים ויעיל בשל המחדל הנזכר ובכלל זה טיפול בחדר לחץ. כמו כן התרשל הצוות הרפואי באבחון שגוי של דלקת קרום המוח למרות שהנתונים המעבדתיים והאחרים לא התאימו לאבחנה שכזו, וכן התרשל בניתוח התופעות השונות מהן סבלה התובעת (סע' 25 לכתב התביעה המתוקן).
לטענת התובעת, בשל אי אבחון תסחיף האוויר שהתרחש עם החדרת העירוי כמפורט לעיל, נגרם לה אירוע מוחי אשר גרם לה לפגיעה נוירולוגית קשה ביותר. לבד מכך, בשל אי אבחון תסחיף בועת האוויר בריאה, היא נאלצה לעבור כריתה חלקית של ריאה שמאלית (האונה התחתונה) (סע' 20, 22 לכתב התביעה מתוקן).

תמצית טענות הנתבע
הנתבע מכחיש כל רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לתובעת במהלך שהייתה בבית החולים. לטענתו, הטיפול הרפואי שהוענק לתובעת היה ראוי ונכון ובהתאם לסטנדרט רפואי מקצועי וניתן תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי ומיומן ובאופן מבוקר שהלם את מצבה (סע' 11 לכתב הגנה מתוקן).
הנזקים נגרמו בשל מצבה הבסיסי הרפואי של התובעת או נובעים ממקור טבעי בלתי צפוי, שרופא סביר לא יכול למנוע בזהירות סבירה (סע' 11 לכתב הגנה מתוקן). אין קשר סיבתי בין המעשה או המחדל הנטען של הנתבע לבין הנזק הנטען והמוכחש (סע' 19 להגנה מתוקן).
ועיקר – אין ממש בטענות התובעת והמומחים מטעמה לפגיעה מוחית כתוצאה מתסחיף אויר. הצוות הרפואי צדק באבחנתו לפיה התובעת סבלה מדלקת קרום המוח שכן רוב המדדים הרפואיים הצביעו על כיוון זה. התובעת טופלה באופן שמרני, ומתוך שכך אף מצבה הרפואי כיום הוא סביר.

טענות התובעת לתסחיף אויר אינן עולות בקנה אחד עם הבדיקות שנערכו לה. כך ביום 29.10.10 בוצעה בדיקת CT שהייתה תקינה ולא הצביעה על תסחיף אוויר (סע' 18 להגנה מתוקן). התובעת החלה לפתח תופעות נוירולוגיות רק לאחר שלושה ימים ביום 1.11.10 ולכן אין קשר בין נזקיה לבין הטיפול שניתן לה ע"י הנתבע (סע' 18.3 להגנה מתוקן).
יתר על כן, גם אם אכן מדובר באמבוליה מוחית, הרי שבנדון לא ניתן להצביע על רשלנות במתן העירוי, שהרי לא ניתן לצפות אירוע כה נדיר של AVM ולא ניתן למנוע אותו. לעניין זה נטען כי בכל מקרה לא ניתן היה למנוע את הנזק ולהקטינו באמצעות טיפול כלשהו, פרט למתן חמצן הפרברי שלא קיים בביה"ח לניאדו (עמ' 21 לחוות דעת פרופ' טופילסקי מומחה ריאה ופנימיות מטעם הנתבע).

כל אחד מהצדדים ביקש להיסמך על מומחים רפואיים מטעמו לצורך הוכחת טענותיו ולהלן אביא את עיקרי חוות הדעת של אותם מומחים.

חוות דעת מטעם התובעת

פרופ' דוד ירניצקי- מומחה נוירולוגי (חוו"ד מיום 14.5.13)
פרופ' ירניצקי נסמך בחוות דעתו על העובדות הנטענות הבאות – ביום 28.10.10 פנתה התובעת לחדר המיון בשל כאבי בטן היא קיבלה עירוי אופטלגין לתוך הוריד" כאשר תוך כדי זרימתו שמעה רחשים מתוך העירוי, הספיקה לשאול את הרופא לפשר הרעשים והתעלפה" (עמ' 4 לחוות הדעת מיום 14.5.13), סמוך לאחר מכן היא פיתחה חולשה של פלג הגוף השמאלי, שקיעה במצב ההכרה ואירוע של פירכוס כללי.

לסברתו של פרופ' ירניצקי, על סמך העובדות הנזכרות ובדיקות המעבדה שנערכו לתובעת, האפשרות כי הייתה לה אנצפיליטיס (דלקת בקרום המוח) אינה סבירה וזאת כיוון שאין ממצאים ב CFS התומכים בדלקת, לא אובחנה עליה בתאים לבנים בנוזל, אין רצפי PCR של מזהמים שונים, בדיקת EEG לא תמכה באפשרות זו ואף הצוות הרפואי בלנידאו ציין שאפשרות אבחנתית זו אינה סבירה.

בדומה, אף האפשרות של תגובה אלרגית לאופטלגין אינה סבירה, מאחר והתיאורים בספרות הרפואית לתגובה אלרגית לאופטלגין כוללים שוק אנפילקטי, אריתמה, ברונכוספזם, אנגיודאמה ובצקת עפעפיים, ואף אחד מתסמינים אלה לא הופיע אצל התובעת.

לעניין קיומו של אירוע מוחי ספונטני, טוען פרופ' ירניצקי, כי אף שהדבר אפשרי אין הוא סביר בנסיבות העניין נוכח מהלך הזמן הקושר את האירוע עם העירוי.

לדעתו של פרופ' ירניצקי האפשרות הסבירה ביותר למצבה של התובעת היא אפשרות של תסחיף אוויר - אפשרות אשר הועלתה ע"י רופאי המחלקה הפנימית בבלינסון לשם הועברה התובעת לצורך טיפול במום הריאתי שאובחן אצלה. מדובר בתסחיף (בועת אויר) אשר עבר מהוריד שאליו הוזרק דרך חדר הלב הימני אל עורק הריאה, ומשם דרך המלפורמציה הריאתית של התובעת אל הוריד הריאתי ואל חדר הלב השמאלי ומשם למוח. לדברי פרופ' ירניצקי מדובר בסיבוך יטרוגני במצב בו מוחדר אויר למערכת כלי הדם ומשם למוח, הוא מתבטא בסימנים של פגיעה מוקדית או אנצפלופתית ברקמת המוח, תמונה המזכירה אירוע מוחי.

לסברתו של פרופ' ירניצקי מהלך המחלה בנדון מתאים אף למתואר בספרות ביחס לתסחיף אויר: מצבה של התובעת התדרדר סמוך לאחר מתן העירוי, תוך זמן קצר שקעה בעירפול, פיתחה חולשת פלג גוף ופרכסה - סימפטומים המתאימים למהלך של תסחיף אויר. המלפורמציה הריאתית הייתה הגשר דרכו עבר האוויר אל הלב ומשם למוח.

פרופ' ירניצקי סבור כי בועת האוויר לא זוהתה בבדיקת ה CT כיון שזו בוצעה רק ביום 29.10.10 ולא מיד לאחר האירוע ביום 28.10.10, לאחר תום חלון הזמן בו ניתן עדיין לראות את בועת האוויר לפני התמוססותה. לטענתו, תיאורה של התובעת באשר לתחושותיה בעת העירוי ולכך ששמעה רחשים בעת העירוי ומהלך העניינים המהיר מרגע העירוי יש בו להסביר אף את העובדה שהצוות הרפואי לא שם לב לאוויר או לא ייחס לכך חשיבות ולכן לא דיווח על כך. לו היו הדברים מדווחים כנדרש הרי שסביר להניח שהצוות הרפואי היה מפנה את התובעת לתא לחץ, דבר שהיה מביא לשיפור מצבה הנוירולוגי.

פר' ירניצקי מדגיש בחוות דעתו כי החולשה אותה סבלה התובעת בצד שמאל של גופה תואם מאמרים רפואיים רבים בעניין אירועים מוחיים כתוצאה מתסחיף אויר בעירוי וכי "ההסבר הסביר הוא שעורק התרדמה הימני הוא ההסתעפות הראשונה המכוונת כלפי מעלה, במהלך שלאחר יציאת הדם מהחדר השמאלי, ובהיות התסחיף הגזי קל מהדם, הוא נישא כלפי מעלה דרך הפתח האפשרי הראשון" (עמ' 5 לחוות דעתו).
בכל הקשור לנכותה של התובעת בהיבט הנוירולוגי קובע פרופ' ירניצקי כי לתובעת נותרו הנכויות הבאות –

חולשה בפלג גוף שמאל בצורה בינונית- 40% נכות צמיתה לפי סע' 20(1)א לתקנות.

פגיעה קוגנטיבית –בעיקר מישורי ארגון חזותי מוטורי וזכרון- 10% נכות צמיתה לפי סע' 29 (11) מותאם ל- 34ב.

חוו"ד משלימה מיום 26.1.20
בחוות דעתו המשלימה מתייחס פרופ' ירניצקי הן לדברים שעלו בחוות הדעת הנוירולוגית מטעם הנתבע שנערכה ע"י ד"ר קרני, והן למסקנות ד"ר קוריצקי, אשר מונה כמומחה נוירולוגי מטעם בית המשפט.

פרופ' ירניצקי שב ודוחה את טענת הנתבע והמומחה מטעמו כי התובעת סבלה מדלקת קרום המוח ומדגיש כי בניגוד לנטען ע"י הנתבע, חולשת פלג גוף, אינה מאפיינת אנצפליטיס, בוודאי לא כזאת שלא גרמה לעליה של תאי דלקת בנוזל חוט השדרה ושלא התבטאה בהפרעה בגלי המוח בבדיקת EEG.

מאידך, לסברתו, האפשרות של תסחיף אוויר היא האבחנה המתאימה בסבירות גבוהה מאוד לאור מהלכם הקליני של האירועים שקרו לתובעת במהלך אשפוזה. האבחנה נתמכת בתוצאת בדיקת MRI שביצעה ביום 21.1.17 המראה אטמים מוחיים קטנים אבל ברורים בשתי ההמיספרות בחומר הלבן.

לדעתו, בניגוד לעמדתו של ד"ר קרני, המומחה מטעם הנתבע, אין הכרח כי תתקיים חדירה בכמות גדולה של אוויר על מנת לגרום לתסחיף אוויר משמעותי בנוכחות AVM וכי די בכמות קטנה של אוויר על מנת לגרום לנזק המוחי. במצב של AVM הבועה לא מסוננת ע"י נימיות הריאה אלא עוברת ישירות למערכת העורקית ומשם למוח, מתוך שכך יש הנחייה רפואית גורפת לצוותים הרפואיים להיזהר מחדירת בועות אויר בעת עירוי.

לא זו אף זו, סמיכות האירועים בין קריסתה של התובעת למתן העירוי מצביעה על קיומו של קשר סיבתי בנוכחות של AVM ריאתי, הקשר הסביר הוא תסחיף אוויר דרך המלפורמציה.

פרופ' אורן פרוכטר- מומחה למחלות ריאה ורפואה פנימית
אף פרופ' פרוכטר מאושש בחוות דעתו את טענות פרופ' ירניצקי באשר לקיומה של אמבוליה מוחית שהורתה בתסחיף אויר ומלפורמציה ריאתית שהייתה אצל התובעת. פרופ' פרוכטר מציין כי תסחיף אויר עלול להתרחש, בין השאר, במעבר של בועיות אוויר למערכת הוורידית בעת התקנת עירוי פרפרי והזלפת תרופות או חומרי ניגוד. מדובר בתופעה ידועה אשר לרוב אינה גורמת לנזק נוכח העובדה שמדובר בבועיות קטנות או כאלה שעוברות סינון מאוחר יותר במעברן דרך הריאות, אלא אם כן קיימת בעיה במערכת הסינון בריאות, כפי שהיה בנדון כתוצאה מAVM - מולד אצל התובעת. פר' פרוכטר מבהיר כי תסחיף אויר ולו קטן שמצליח להגיע למערכת כלי הדם העורקיים במוח עלול לגרום לנזק משמעותי, כאשר בועיות האויר הקטנות עלולות לגרום לנזקים שני מנגנונים – האחד, הקטנה בזרימת הדם בשל חסימה מכנית של כלי דם קטנים והשני, תגובה דלקתית מקומית בתוך כלי הדם עם שחרור מדיאטורים דלקתיים (הסיפא לעמ' 8 לחוות דעתו).

פרופ' פרוכטר מסביר, כי במקרים הקשורים לעירוי תוך ורידי, חדירת אוויר מתבצעת בשני מקרים: המנגנון דרכו חודר האוויר הוא ניתוק של הצנרת וחדירת אוויר, או מצב בו האוויר לא מרוקן ממערכת הצנרת בטרם מחובר לחולה ואז תתכן כניסת אוויר משמעותית למערכת הדם הורידית (מפנה לדוגמאות המאוזכרות בספרות רפואית – (Arterial gas embolism progressing to massive stroke. Rev Neurol2004 Feb 1-15 38).

פרופ' פרוכטר מציין כי הספרות הרפואית מזהה תסחיף אוויר מוחי כבעל פוטנציאל להתפתח בחולים אלה במקרים של חדירת אוויר ממערכת עירוי פריפרית וקיימת אזהרה לצוותים הרפואיים לתת את שימת הלב הנדרשת בעת הרכבת עירוי בחולים אלה (Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism . Anesthesiology 2007. )

פרופ' פרוכטר מדגיש כי בנדון קיים קשר סיבתי ונסיבתי הדוק בין אירוע הרכבת העירוי בחדר המיון להתפתחות המיידית של התסמונת הנוירולוגית, אשר להערכתו מצביע על תסחיף אוויר יאטרוגני כגורם להופעת אותה תסמונת.

פרופ' פרוכטר מבהיר בחוות דעתו כי הטיפול בתסחיף אוויר הוא טיפול בחמצן בריכוז גבוה 100% ואף בתא לחץ שתכליתו לזרז את התמוססות בועיות האוויר במערכת הדם ובמוח עם שיפור ההחלמה הנוירולוגית.
לסיכום - לסברתו של פרופ' פרוכטר, בנדון התמונה הקלינית, בדיקות העזר ובכללן בדיקות ההדמיה ותוצאות ניתוח פתיחת חזה שעברה התובעת, סיפור המחלה, התסמונת הקלינית וסמיכות האירועים בין הרכבת העירוי בחדר מיון בלניאדו ובין התסמונת הנוירולוגית המיידית בה לקתה התובעת, מלמדים ברמת סבירות העולה על 50% על תסחיף אוויר שהגיע למוח ושמקורו במערכת העירוי שהורכב במיון והגיע למוח במעבר דרך AVM ריאתי. לדעתו, זיהוי מוקדם יותר של האירוע ייתכן והיה מביא לטיפול מוקדם בתסחיף האוויר שעיקרו טיפול בתא לחץ שקיים במכון לרפואה ימית בחיפה במרחק נסיעה קצר יחסי מבית חולים לניאדו שייתכן והיה משפר את הפרוגנוזה ומשפר את ההחלמה, מבחינה נוירולוגית ומקטין את הנזק הנוירולוגי הקבוע שנגרם לחולה.
בכל הקשור לנכותה של התובעת בתחום הריאתי מבהיר פרופ' פרוכטר כי תפקודי הנשימה טרם הניתוח היו תקינים לחלוטין, וכי לאחר הניתוח הדגימו ירידה קלה בנפחים ובדיפוזיה צפויים לאחר ניתוח כריתת אונה. לפיכך הוא מעריך את נכותה בשיעור של 30% נכות צמיתה – מצב לאחר כריתת אונה, לפי סע' 3גII לתקנות.

כבר עתה נאמר כי נוכח קביעתו של המומחה בתחום הריאה מטעם הנתבע, פרופ' טופילסקי, שקבע לתובעת: 10% נכות, בגין הפרעה רסטרקטיבית קלה. הסכימו הצדדים להעמיד את נכותה הרפואית של התובעת בתחום זה בשיעור של 20% (ראו החלטת בית המשפט מיום 9.2.17).

ואם כן נכות התובעת בתחום הריאתי היא נכות מוסכמת בשיעור של 20%.

ד"ר דימיטרי פוסטילניק – מומחה פסיכיאטרי
ד"ר פוסטילניק העריך כי ההתמודדות הרגשית המתמשכת עם שרשרת האירועים הרפואיים שהתחילה בטיפול בבית החולים לניאדו, באוקטובר 2010, הביאה להתדרדרות משמעותית במצבה הגופני של התובעת, וגרמה להופעת סימפטומים נפשיים המתאימים לקריטריונים קליניים של תסמונת דיכאונית- חרדתית מעורבת ומתמשכת. התסמונת היא כרונית ונמשכת ברציפות, מאז החלה החמרה במצבה הגופני במהלך הטיפול בביה"ח לניאדו, עם עליות וירידות בעוצמת הסימפטומים הקליניים, אך אף פעם לא הגיעה לרימסיה ולהפוגה מלאה.

לסברתו ההפרעה הנפשית ממנה סובלת התובעת גורמת לה לפגיעה תפקודית בולטת במשורי חיים מרכזיים של הנבדקת – תעסוקתי, חברותי, משפחתי.

המומחה העריך את נכותה של התובעת בשיעור של 20% על פי סע' 34ב' 3 לתקנות המל"ל וחזר על הערכתו זו גם בחוות דעתו המשלימה מיום 22.12.16.

חוות דעת מטעם הנתבע

ד"ר ארנון קרני- מומחה בנוירולוגיה חוות דעת מתוקנת מיום 15.3.19
נקדים ונציין כי תחילה הוגשה מטעם הנתבע חוו"ד של פרופ' אלדד מלמד ז"ל בתחום הנוירולוגי ואולם בשל פטירתו הוסכם כי חוות דעתו של פרופ' מלמד תוצא מתיק בית המשפט ותחתיה תוגש חוות דעתו של ד"ר קרני מטעם הנתבע.
ד"ר קרני סבור בחוות דעתו כי האבחנה הנוגעת לדלקת קרום המוח, מנינגואנצפליטיס, היא האבחנה הנכונה ביחס לתובעת, כפי שלטענתו אכן אובחן מלכתחילה ע"י הצוות הרפואי בלניאדו. לסברתו, הדברים עולים מתלונותיה של התובעת על כאבי עורף וצוואר, והקאות בנוכחות חום, תלונות המתאימות לתסמינים של דלקת קרום המוח. בבדיקה נמצאו סימנים של גירוי מנינגיאלי שגם הם בנוכחות חום מעלים את האפשרות לאבחנה של דלקת קרום מוח. תוך כדי אשפוז נוספו סימנים אנצפלפתיים של שקיעה לסירוגין, במצב הכרה, חולשת גפיים שמאל, ואירוע פרכוסי יחיד, שמעידים על המרכיב האנצפליטי במסגרת מנינגואצפליטיס. בדומה בבדיקת ניקור מותני נמצא חלבון מוגבר שיכול להתאים לדלקת וכן ריבוי כדוריות דם שיכולות להתאים לדלקת מוח. לטענתו התובעת התאוששה ממחלתה תוך ימים ספורים ללא שארית של חולשת צד.
ד"ר קרני מוסיף, כי אמנם בבירור אקראי נמצא שהתובעת סובלת מ AVM ריאתי אשר לבסוף נכרת, ואולם להערכתו אין קשר בין הממצא האמור לתסחיף אויר. לטענתו השערה לקיומו של תסחיף אויר, כטענת פרופ' ירניצקי, אינה עומדת במבחן המציאות: ראשית, אין עדות כי התובעת לקתה בשבץ מוחי (TIA), והמהלך הקליני אינו תואם שבץ – שכן בנדון התסמינים היו חום המלווה בסימנים המתאימים לגירוי מנינגיאלי, זאת לעומת שבץ מוחי שהוא חד ומתפתח בדקות. שנית, קצב החלמתה ממחלתה תואם דלקת, היות שארך ימים ספורים בלבד, לעומת שבץ או אירוע מוחי בו מדובר בפגיעה מוחית נרחבת וקשה שההתאוששות ממנה איטית וחלקית. כמו כן, שתי הדמיות של CT מוח לא הדגימו כל סימן לשבץ. וגם אם הייתה התובעת סובלת משבץ הרי שאין כל ממצא שמעיד על נוכחות תסחיף אויר – דבר הניתן לאבחון בהדמיה בשיטות שונות. ד"ר קרני מדגיש כי שבץ עקב תסחיף אויר הוא נדיר ביותר ונגרם לרוב בטיפול פולשני, דוגמת צינתור, ניתוח כירורגי, קולונסקופיה וכיוצ"ב.

ד"ר קרני מציין כי אין בספרות תיאור של הזרקה פרפרית של מילימטרים בודדים שהובילה לשבץ. בנוסף, שבץ עקב תסחיף מוחי היא מחלה קשה ביותר ואין זה סביר כי התובעת החלימה ממנה ממצב של שקיעה בהכרה, ובמיוחד שלא עברה כל התערבות ממוקדת להסרת תסחיף אוויר. לטענתו - לא ברור איך ניתן לטעון לשבץ עקב תסחיף אויר למוח מבלי שהודגם שבץ ומבלי שהודגם תסחיף אויר.

לסברתו של ד"ר קרני, המכלול הקליני ובכלל זה - עלית החום, כאבי הראש, השקיעה בהכרה, סימני גירוי מנינגיאלי, מעידים על דלקת קרום במוח כאשר השקיעה בהכרה, הפרכוס הבודד וסימני הצד מעידים על המרכיב האנצפליטי של מחלתה – מנינגואנצפליטיס.

ד"ר קרני העריך את נכותה הנוירולוגית של התובעת בשיעור של 10% בגין פגיעה קוגנטיבית קלה לפי סע' 32א'(1)ב'-10%.

פרופ' מרסל טופילסקי- מומחה למחלות פנימיות וריאה מיום 11.7.16
פרופ' טופילסקי שולל אף הוא התרחשות של אמבוליה מוחית כתוצאה מתסחיף אויר שנכנס לווריד פריפרי בזמן העירוי שניתן לתובעת. הוא מציין כי אומנם קיימים בספרות הרפואית מקרים של אמבוליה פרדוקסלית עם אוויר שעובר מצד הימני של הלב לצד השמאלי ומשם לעורקים המוחיים, אולם המדובר בדרך כלל בהזרקת אוויר בכמות של לפחות 20 ס"ס ועד 50 ס"ס וקיום דלף ימין שמאל בלב ASD או VSD או הכנסת אויר מסיבית בעת ניתוחים נוירוכירורגים, הרכבת ופירוק CENTRAL LINE או ניתוחים גניקולוגים.

בנדון הדלף היה צריך להיות וריד פריפרי בזרוע, ללב הימני לעורק פולמונלי, משם דרך המלפורמציה AVM לוריד פולמונלי, ללב השמאלי, ומשם למוח – זוהי דרך ארוכה ונדירה ביותר. לטענתו אין במאמרים שצורפו לחוות דעתו של פרופ' פרוכטר מקרה בו נוצרה אמבוליה פרדוקסלרית כתוצאה מעירוי כבמקרה הנדון.

פרופ' טופילסקי מציין כי האוויר שנמצא במערכת מתן נוזלים לווריד פריפרי הוא פחות מ 10 ס"ס, כך שאפילו כשנכנס אוויר בשל כך, המדובר בכמות אוויר במידה שהייתה קטנה מדי על מנת לגרום לאמבוליה פרודקסלית דרך המלפורמציה ממנה סבלה התובעת.

יתר על כן, לטענת פרופ' טופילסקי גם אם אירעה אמבוליה מוחית במקרה דנן, הרי שאין בכך כדי להצביע על רשלנות כלשהי במתן העירוי, שהרי כאמור אין אפשרות לצפות אירוע כה נדיר ולא ניתן למנוע זאת, ואף קיים ספק של ממש אם ניתן היה למנוע את הנזק או להקטינו באמצעות טיפול כלשהו פרט לחמצן היפרבארי (טיפול בתא לחץ), שלא קיים בביה"ח לניאדו.
פרופ' טופילסקי מעריך את נכותה של התובעת בתחום הריאתי לאחר הניתוח לו נדרשה בשל ה AVM בשיעור של 10% נוכח הפרעה רסטריקטיבית קלה בלבד בתיפקודי ראיה. תוך שהוא מציין כי אין לנכות זו כל קשר לאירוע העירוי מיום 28.10.10 שכן מדובר ב AVM קונגניטלי שהתגלה באקראי בעת ברור בבית חולים לניאדו באוקטובר 2010.

כאמור, הצדדים הסכימו להעמיד את נכותה הרפואית של התובעת בתחום הריאתי על 20% נכות .

פרופ' מרק וייזר- מומחה בפסיכיאטריה חוות דעת מיום 11.10.16
פרופ' וייזר מציין, כי חרף תלונותיה של התובעת, היא פנתה לקבלת טיפול נפשי לראשונה רק כארבע שנים לאחר האירוע וזאת לאחר מות אימה. כמו כן, למעט שלושה ביקורים במרפאה לבריאות הנפש, לא קיבלה ואינה מקבלת טיפול נפשי כלשהו, כאשר אין לה הסבר סביר לכך. הדבר מצביע על כך שמצבה פחות קשה מאשר היא מתארת.

מכל מקום, להערכתו, בעקבות האירוע התובעת סובלת מהפרעת הסתגלות עם מאפיינים דכאוניים הגורמים לנכות זמנית בשיעור של 5% לפי סעיף 34(ב)(1)-(2) לתקנות המל"ל. וכי אם תפנה לטיפול אנטי דכאוני, הדבר ישפר את מצבה כך שיש להעריך את נכותה לאחר טיפול מתאים בשיעור של 2.5% לפי סע' 34(ב)(1)-(2)מותאם.

חוו"ד מומחה מטעם בית המשפט
בשל הפערים בחוות הדעת הנוירולוגיות ובתחום הנפשי מיניתי מומחים מטעם בית המשפט לעניין נכויות התובעת בתחומים אלה, כמו כן התבקש המומחה בתחום הנוירולוגי לחוות את דעתו באשר לסיבת הנזק הנוירולוגי שנגרם לתובעת ללא קשר לשאלת הרשלנות. להלן נפרט את עיקרי חוות דעת מומחי בית המשפט.

ד"ר אריה קוריצקי- מומחה בנוירולוגיה
לעניין חוות דעתו של ד"ר קוריצקי נקדים את הדברים הבאים. ד"ר קוריצקי נדרש בחוות דעתו לבחון את נכותה של התובעת ואת הגורמים לנכות זאת. ד"ר קוריצקי לא נדרש ליתן חוות דעתו באשר לרשלנות התובעת.

מתוך שכך בהחלטותיי מיום 2.5.18 ומיום 24.4.18 – הוריתי על מחיקת שורה מחוות דעתו בו הוא מתייחס, שלא ע"פ הסמכות שניתנה לו, לסוגיית הרשלנות.

אוסיף ואעיר כי בהחלטתי מיום 16.12.18 הוספתי ודחיתי את בקשת התובעת לפסילת חוות הדעת של ד"ר קוריצקי בשל יחסי קירבה נטענים בינו לבין פרופ' מלמד ז"ל שערך בזמנו חוות דעת נוירולוגית מטעם הנתבע, וזאת אחר שלא מצאתי כי טיב היחסים בין המומחים יש בו להצדיק את פסילת חוות הדעת.

אבוא, אפוא, לתוכנה של חוות הדעת.
ד"ר קוריצקי שולל בחוות דעתו את גישתם של מומחי התובעת ותומך בחוות דעתם של מומחי הנתבע. לדעתו אין סבירות של ממש כי התובעת נפגעה בשל תסחיף אויר ויש לחלק באופן ברור בין המלפורמציה הריאתית שהתגלתה אצלה (AVM) לאירוע העילפון בסמוך לאחר קבלת העירוי. לסברתו מהלך הדברים המתואר בתיעוד הרפואי אינו תואם מצב של תסחיף אויר, אלא מאושש דווקא קיומה של דלקת מוחית - אנצפליטיס, וזאת בהיסמך על קצב הופעת הסימנים שהופיעו בצורה הדרגתית החל בחום, ולאחרי כן שינויים במצב ההכרה, אי שקט פסיכומוטורי וסימני חולשה בפלג גוף שמאלי. לסברתו של ד"ר קוריצקי תסחיף אויר אמור לגרום להופעת סימנים נוירולוגיים מידיים עם הפרעה לזרימת הדם בעורקים המוחיים, אשר אמורים להופיע כמו אירוע מוחי וסקולארי כשהנזק המרבי מופיע מיד. לעומת זאת בנדון, המהלך אצל התובעת היה שונה - באשפוזה במחלקה פנימית הייתה בהכרה מלאה עם סימנים ויטליים תקינים ובדיקה נוירולוגית תקינה, אך במהלך האשפוז החלה לחוש הרעה הדרגתית, חלה ירידה במצב ההכרה עם שינויים זמניים, קישיון עורף, וחולשה מתקדמת בגפיים שמאליים. ד"ר קוריצקי מציין כי הופעה קלינית שכזו אינה מתאימה לתסחיף אויר, וכי הופעת חום גבוה בנוסף לחלבון גבוה בנוזל השדרה כמו גם קישיון עורף, יש בהם לשלול קיומו של תסחיף אוויר ולהצביע בסבירות גבוהה על אפשרות של מנינגואנצפליטיס ויראלי עם שיפור רב במצב לאחר הטיפול שניתן לה.
ד"ר קוריצקי מוסיף ומעריך את נכותה של התובעת בתחום הנוירולוגי וזאת אחר שנבדקה על ידו והוא מצא כי היא סובלת מסימנים קלים בלבד של חולשה ביד שמאל, כאשר להערכתו - ניכר ניסיון להאדרת הממצאים. פרופ' קוריצקי העריך את נכותה של התובעת באופן הבא –

10% נכות בגין חולשה קלה ביד שמאל, לפי סע' 29(1) א'ו-ב' לתקנות.

10% נכות בגין הפרעה קוגנטיבית קלה, לפי סע' 32א' (1)ב' לתקנות.

פרופ' פניג שמואל- פסיכיאטריה 27.2.18- מינוי בהחלטה מיום 26.10.16
פרופ' פניג מציין בחוות דעתו כי לתובעת קשיים בריכוז וזכרון, היא מסתייעת באסטרטגיות שונות אותן למדה ונעזרת בעבודתה ביועצת שמסייעת לה.

פרופ' פניג מדגיש כי התובעת עובדת באותה עבודה ובאותו היקף בהם עבדה קודם לאירוע הנטען, היינו כמנהלת אגף לתכנון אסטרטגי בעיריה, עבודה הדורשת יכולות אישיות מורכבות, ואולם לדבריה היא נדרשת להתאמצות יתר וכן ויתרה על אפשרויות קידום בעבודתה.

פרופ' פניג סבור כי לתובעת יש חוסן נפשי וכי בעבודתה היא מצליחה לבצע קומפנסציה (פיצוי) שגובה ממנה מחיר, כאשר עיקר פגיעתה היא במישור החברתי והמשפחתי.

פרופ' פניג מציין כי מבחינה קוגנטיבית לא התגלו אצל התובעת הפרעות מיוחדות או קושי לספר את סיפורה או תלונותיה באופן קוהרנטי ורציף.

פרופ' פניג מציין כי בעקבות האירוע נשוא התביעה, התפתחה אצל התובעת הפרעה נפשית והפרעת הסתגלות, וכי למרות הסתגלותה למגבלותיה קיימת השפעה בשל המאמצים שהיא משקיעה על מצב הרוח ועל פניות ואינטראקציה עם אנשים בעבודה ובמשפחה, כך חשה עצמה מותשת וחסרת כוחות והמחיר הוא פגיעה תפקודית.

פרופ' פניג מעריך את נכותה הצמיתה בשיעור של 7.5% לפי סע' 34ב' 2 מותאם.

השאלות שבמחלוקת
שאלת רשלנותו של הנתבע, בית החולים לניאדו, תלויה למעשה באבחנה מה גרם לנזקיה של התובעת. ככל שימצא, כדוגמה, כי התובעת סבלה מדלקת מוחית/ דלקת קרום המוח הרי שאין בפעולותיו של הנתבע כל רשלנות שהביאה לנזקיה ובוודאי שאין קשר סיבתי בין פעולות הצוות הרפואי של הנתבע לנזקיה. מאידך, ככל שימצא כי נזקיה של התובעת הם כתוצאה מתסחיף אויר, הרי שאז תעלה השאלה האם הייתה רשלנות מצד הנתבע במתן העירוי, אשר גרמה לבועת אויר לחדור לריאותיה של התובעת ומשם עברה למוחה וגרמה לאמבוליה מוחית.
ככל שימצא כי אכן נזקיה של התובעת הורתם בתסחיף אויר, תעלה שאלת הקשר הסיבתי בין הרשלנות במתן העירוי לבין הנזק – האם ניתן היה לצפות מקרה כה נדיר של תסחיף אויר הגורם לנזק בשל מצב רפואי ייחודי של התובעת? והאם ניתן היה לאתר את קיומו של תסחיף ולטפל בו באופן יעיל וסביר אשר היה מונע את נזקיה של התובעת ?

להלן נבחן סוגיו אלו.

מה היה הגורם לנזקיה של התובעת ?
כאמור, הערכתם ומסקנתם של ד"ר קרני, המומחה מטעם הנתבעת, וכן ד"ר קוריצקי, המומחה מטעם בית המשפט, היא כי התובעת סבלה ממנינגואצפליטיס –

דלקת קרום המוח (עמ' 9 לחוו"ד קרני וכן עמ' 6 לחוות דעת ד"ר קורצקי).

אלא שדומה כי הערכה זו אינה מתמודדת באופן ממשי עם העובדה כי אבחנה זו נשללה בבדיקות שונות שנערכו ע"י צוות בית החולים עצמו.

כך בטופס התייעצות (ת' 70 למוצגי התובעת) עם מנהלת המח' הנוירולוגית, ד"ר הדר שושנה, נרשם כי "הממצאים (ב- EEG – צ.ו) לא תואמים לקליניקה" (דהיינו לאנצפליטיס -צ.ו). גם בטופס הזמנה לבדיקת CT (ת' 102 למוצגי התובעת) נרשם כי אין תמיכה מעבדתית למנניגו-אנצפליטיס, לפיכך במכתב השחרור ממחלקת טיפול נמרץ שהודפס ביום 1.11.10 צוין כי לא הייתה תמיכה מעבדתית של האבחנה שמדובר במנינגואנצפליטיס ויראלית (ת' 85 למוצגי התובעת) ונרשם כי : "הממצאים הללו לא מתאימים לencephalitis", ובהמשך נרשם - "עדיין לא ברור עם מדובר בencephalitis, תגובה לאופטלגין, אירוע TIA, או בעיה אחרת" (וראו לעניין זה אף סע' 22 לתצהיר ד"ר אינה דובין).

אף במכתב השחרור הסופי מביה"ח מיום 2.11.10 (ת' 110 למוצגי התובעת) נרשם ביחס ל- EEG: "הממצאים לפי התרשמות נוירולוגית לא מתאימים לאנצפליטיס..." ובהמשך (ת' 111) נרשם –

"המשך טיפול באציקלוביר ואמפיצילין בהנחה שמדובר במנינגואנצפיליטיס וירלית. אך PCR ל-הרפס 1 ו2 חזר שלילי סרולוגיה לEnterovirus, CMV, West Nike מנוזל LP אף היא שלילית תרבית LP ללא צמיחה. בתרביות דם בשלב זה אין צמיחה. אי לכך אין תמיכה מעבדית באבחנה." (ה.ש – צ.ו)

גם בסיכום מחלקה פנימית שהודפס ביום 5.11.10, צוין "הממצאים לפי התרשמות נירולוגית לא מתאימים לאנצפליטיס". (עמ' 109 למוצגי התובעת).

עיון בחוות דעתם כמו כן בעדותם עת נחקרו בבית המשפט, יש בהם ללמד כי הן מומחה בית המשפט, ד"ר קוריצקי, והן המומחה הנתבע – ד"ר קרני, אינם מתמודדים באופן ממשי עם העובדה שהאבחנה לדלקת קרום המוח נשללה בבדיקות המעבדה השונות שנערכו לתובעת.
מאידך, ד"ר ירניצקי, המומחה הנוירולוגי מטעם התובעת, מבהיר בחוות דעתו (עמ' 4 לחוות הדעת) מדוע יש לשלול את האפשרויות של דלקת קרום המוח או דלקת המוח, שכן, לסברתו, תסמיני התובעת לא התאימו כלל לאנצפליטיס אלא דווקא לאמבוליה מוחית כתוצאה מתסחיף אויר. וכך הוא חוזר ומבהיר בעדותו (עמ' 15 שורות 9-12 ושורות 18-20 לפר'):

" ש.האם סיטי תקין ובדיקה נוירולוגית תקינה מתיישבים עם התזה שלך לאירוע מוחי?

ת.אבל הייתה חולשה של פלג שמאל. היא הייתה ישנונית, שיתוף פעולה חלקי, מסרבת לפתוח עיניים, קישיון עורף ובהמשך הימפרזיס משמאל, חולשת פלג גוף משמאל. מפנה לעמוד 34 למוצגי התובעת .

...

ש.לגבי האם הסימפטומים האלה יכולים להתאים גם לדלקת קרום המוח?

ת.לדלקת קרום המוח חולשת פלג גוף לא. אם אתה מדבר על דלקת מוח אז יש אפשרות, זה לא צורה אופיינית אבל יש אפשרות." (הדגשה שלי – צ.ו)

ד"ר ירניצקי, הוסיף והבהיר כי אין זה סביר שדלקת קרום מוח מתפתחת באופן פתאומי, ולמעשה אבחנה זו אינה משקפת כלל את תלונותיה בהגיעה למיון וקודם לכך (עמ' 15 שורות 21-26 לפר').

יתר על כן, גם אירוע ההתעלפות של התובעת שאירע מיד לאחר העירוי אינו תואם לתסמינים של דלקת קרום מוח בשלב זה (שם, עמ' 21 שורות 1-2), לפיכך לטעמו יש לאמץ את עמדת הצוות הרפואי בלניאדו עצמו אשר במסמך השחרור מיום 2.11.10 ציין מפורשות - "אמבוליה מוחית באה בחשבון" (עמ' 2 חוו"ד משלימה ירניצקי)
כאמור, מומחה בית המשפט, פרופ' קוריצקי, כמומחי הנתבע, אחז בגישה כי קיימת סבירות דווקא לאבחנה שהתובעת סבלה ממנינגואנצפיליטיס ויראלית, שכן לסברתו התסמינים אצל התובעת הופיעו בהדרגה ולא בבת אחת, כך הוא מציין בחוות דעתו –

"תוך האשפוז החלה לחוש הרעה הדרגתית כאשר מופיעה ירידה במצב ההכרה עם שינויים זמניים קשיון עורף ואח"כ חולשה מתקדמת בגפיים השמאליים"

לדבריו של פרופ' קוריצקי פרק הזמן המתמשך להופעת התסמינים אינו מתאים לקיומו של אירוע מוחי אלא דווקא למצב של דלקת קרום המוח ויראלית כאשר הדבר נתמך גם בקיומו של חום גבוה, חלבון גבוה בנוזל השידרה, וקשיון עורף.
אלא שטענותיו אלו של ד"ר קוריצקי אינן מתיישבות עם מהלך הדברים העובדתי הלכאורי בחדר המיון, ממנו ניתן ללמוד כי התובעת החלה לפתח תסמינים שונים עוד במיון מיד לאחר קבלת העירוי, כמו גם עם התפתחות וגדילת הגוש בריאתה באופן קיצוני מעת שניתן לה העירוי ועד לכריתתו בבית החולים בלינסון מספר ימי לאחרי כן, הכל כפי שיפורט בהרחבה להלן.

ואולם, קודם שנפרט אחת לאחת את הסיבות לשלילת קביעתו של מומחה בית המשפט , ד"ר קוריצקי, נקדים ונשלול אפשרות נוספת שהועלתה לכאורה בתיעוד הרפואי של הנתבע כסיבה להתעלפותה של התובעת והיא – רגישות לאופטלגין.

האם התובעת סבלה מרגישות לאופטלגין ?
אומנם הצוות הרפואי בלניאדו העלה, בין השאר, השערה כי מצבה של התובעת לאחר העירוי הורתו ברגישות לאופטלגין, וכאן נקדים ונעיר - כמובן שלו כך הם פני הדברים מצופה היה כי הצוות הרפואי יברר עם התובעת רגישות לאופטלגין וכיוצ"ב קודם מתן העירוי. מכל מקום, הרגישות לאופטלגין נשללה הן ע"י מומחי התובעת והן ע"י מומחי הנתבע ובוודאי לא נטענה על ידי מי מהם כאבחנה המתאימה למצבה של התובעת בהליך הנדון. כך פרופ' ירניצקי, המומחה מטעם התובעת - הבהיר כי אפשרות זו אינה סבירה מאחר ותגובה אלרגית מביאה לתסמינים דוגמת שוק אנפילקטי, אריתמה, ברונכוספזם, אינגיואדמה, בצקת בעפעפיים - תסמינים אשר לא היו קיימים אצל התובעת (עמ' 4 לחוות הדעת). וכך הוסיף והבהיר את נימוקיו בעדותו (עמ' 19 שורות 34-36, עמ' 20 שורות 1-2, ו- 34-36 לפר'):

"ש.האם אישה שיש לה רגישות לאופטלגין לא יכולה עקב הזרקת אופטלגין שזה מינון יותר גבוה מכדור שנלקח בפה לאבד את ההכרה? ואם הצצת בחומר הרפואי של לניאדו ראית שלאחר מכן כתבו יותר מפעם אחת אזהרה שיש רגישות לאישה לאופטלגין, וגם בסיכום המחלה הם העלו את זה כאחת מהאופציות למה שקרה?

ת. אני לא חושב שיש לה רגישות לאופטלגין כיוון שהיא לא פיתחה סימנים של שוק אנאפילקטי שזאת הסיבה האפשרית לאיבוד הכרה מרגישות לתרופה וזה נפילה בלחץ דם, זה לא משהו שאתה מחזיר אדם למיטה והכל בסדר. הסימנים האחרים זה פריחה על העור שגם לא תוארה. אם יש משהו שהוא חשד שבקלים נכון שמיד כותבים את זה, אבל אין כאן בסיס מספיק לקבוע שיש רגישות לאופטלגין שתסביר את ההתעלפות.

...

ש.אנו יכולים להסכים שאין לך ראייה שזה מה שקרה? וכל ההסתמכות שלך על אוויר זה מה שהתובעת סיפרה לך,

ת.ותסביר לי את ההתעלפות, אז מה ההסבר להתעלפות? לא היה שוק אנפילקטי מהאופטלגין, אם היה היינו יודעים את זה, היו נותנים לה תרופות מתאימות. שוק כזה זה דבר שרואים"

מומחה בית המשפט, ד"ר קוריצקי, אינו מעלה בחוות דעתו כלל וכלל אפשרות של רגישות לאופטלגין, ונראה כי האפשרויות שנבחנו על ידו הן אך ורק אפשרות לדלקת קרום המוח או תסחיף אויר, ואף הוא אינו סבור כי במקרה הנדון התסמינים התאימו לרגישות לאופטלגין, לפיכך יש לשלול את האפשרות כי מצבה של התובעת הורתו ברגישות לאופטלגין.
מיד יאמר כי אני מוצא לשלול את טענת ד"ר דובין, אשר עלתה לראשונה בעדותה ואין לה כל זכר בכתב ההגנה, בחוות הדעת או אף בתצהירה, לפיה התעלפותה של התובעת נבעה מכך שהאופטלגין הוכנס לה ב"פּוּש" בעירוי ולא באופן איטי דבר שגרם לירידת לחץ דם אצל התובעת ולהתעלפותה (עמ' 80-81 לפר'). בכל הכבוד, הנטען ע"י ד"ר דובין הועלה לראשונה בעדותה וללא כל בסיס ראייתי לדבר. עצם העובדה שהדבר לא נטען בכתב ההגנה ולא באף אחת מחוות דעת המומחים מטעם הנתבע, יש בו ללמד כי נטען כלאחר יד וללא כל סימוכין, ומכל מקום הטיעון מהווה שינוי חזית לטענות הנתבע.

האומנם תסחיף אויר ?
כפי שצוין מעלה, לסברתי נסיבות המקרה שלפנינו יש בהן לאושש דווקא את הסְבָרָה כי התובעת סבלה מאירוע של תסחיף אויר אשר גרם לאמבוליה מוחית. מסקנה זו מקבל חיזוק ואישוש ראשית דבר מהאירועים שאירעו מיד אחר קבלת העירוי. נפרט הדברים –

אין ספק כי אירעה התרחשות חריגה מיד אחר מתן העירוי לתובעת וכי אחר מתן העירוי חשה חולשה בצד שמאל של גופה, אי שליטה על איברים, מצב הכרתי מעורפל וכו'. התובעת העידה כי היא התעלפה בעת מתן העירוי, כך לשאלת בית המשפט השיבה –

"ש. סיפרת לנו שהתעלפת על הפנים, איך את יודעת שהתעלפת על הפנים?

ת. אני זוכרת את הישיבה ושהנפילה שלי הייתה קדימה וכשהתעוררתי והרופא ניסה להסתייע בשני אנשי מד"א הייתי שכובה על הפנים, את זה אני זוכרת. הפנים שלו היו קרובות אליי, אני זוכרת כי הוא אמר – "הבהלת אותי, הבהלת אותי מאוד", את זה אני כן זוכרת" (עמ' 27 ש' 17-20 לפר').

תיאור דומה גם מצוי בסע' 31 לתצהירה –

"...שניות אחרי זה איך שזה הוכנס הרגשתי זרימה בתוך היד ואמרתי לרופא שמשהו זורם לי בתוך היד....מה שהרגשתי בתוך היד היה נחש מתפתל בתוך היד שלי ושניות אחרי זה התמוטטתי על הפנים..."(עמ' 23 ש' 20-22 לפר' וכן סע' 31 לתצהירה)

בדו"ח חדר מיון מיום 28.10.10 (ת'26) שאינו קריא בחלקו צוין -

" 1810 באופן פתאומי התחילה להתלונן לסחרחורת נטיה לעלפון הגיעה, בבדיקה: בהכרה מלאה, קולות לב תקינים, ללא קוצר נשימה, ללא ___(= מילה לא ברורה); במשך בו 5 דקות הרגישה טוב..."

בדומה במסמך הקבלה במחלה הפנימית מאותו היום, 28.10.10, בשעה 23:35 צוין –

"עקב בעיית חום גבוה טופלה באופטלגין דרך הוריד וכעבור זמן קצר התלוננה על סחרחורות, בחילות ותחושת עלפון. במחלקה התלוננה על זרם בכל הגוף, תחושת נמלים בגפיים, חוסר שליטה על הרגליים"

במסמך נוסף של המחלקה הפנימית בלניאדו מיום 29.10.10 צוין –

"קיבלה במיון IV OPTALGIN וחשה בזרמים בכל הגוף והתעלפה. הגיעה למחלקה הכרה מלאה עם סימנים ויטליים תקינים. במהלך אישפוז במחלקה התחילה להתלונן על הרגשה מוזרה בידיים וברגליים, המשיכה להתלונן על כאבי ראש וצוואר, הייתה באי שקט פסיכומוטורי טופלה ע"י רופא תורן ...

בשעות הבוקר הופיעה חולשה בפלג גוף שמאל עם ספסטיות ביד שמאל. כעת בהכרה משתפת פעולה, אך שוכבת עם עינים סגורות ומדי פעם שוקעת. עונה לשאלות לעניין, מתלוננת על כאבים בצוואר. הקיאה מספר פעמים..." (עמ' 37 – 38 למוצגי התובעת)

ברשומה רפואית מיום 31.10.10 צוין –

"במיון בזמן מתן אופטלגין תוך ורידי חשה בסחרחורת, חולשה כללית וטרום עילפון, לא ברור אם התעלפה. במחלקתינו הייתה בהכרה מלאה עם סימנים ויטלים תקינים בהמשך הופיע נימול בגפיים ואי שקט פסיכומוטורי טופלה בדורמיקום ואסיבל " (הדגש שלי – צ.ו; עמ' 44 למוצגי התובעת)
נשאלת, אפוא, השאלה האם אותו עילפון או תחושת עילפון הורתם באירוע מיקרי או כתוצאה מבועת אויר בצינור העירוי. כאמור, ככל שעסקינן בבועת אויר הרי שקיימת, לכאורה, רשלנות מצד מתקין העירוי שלא טרח בהוצאת האוויר מצינור העירוי קודם חיבורו לוריד.

כבר עתה אציין כי איש מבין אלו אשר אפשר שהתקינו את העירוי לתובעת לא מסר עדותו ולא הגיש תצהיר מטעם הנתבע (!). הנוכחים בעת העירוי היו ד"ר אלכסנדר לינצקי ואחות בשם נטלי לוינסון. התובעת העידה שאת העירוי חיבר לידה הרופא ד"ר לינצקי (שם, עמ' 26 ש' 18) ואלו הם הדברים שאף מסרה למומחים מטעמה, כך פר' ירניצקי מציין כי התובעת סיפרה לו את הדברים הבאים –

"... בזמן הישיבה על הכסא בחדר מיון הרופא הרכיב לה עירוי, ותוך כדי הכנסת העירוי הרגישה מעין רשרוש בזרוע, זוכרת ששאלה את הרופא "מה הרעש הזה?" ואז אמרה שלא מרגישה טוב והתמוטטה על הרצפה, תוך נפילה קדימה על הפנים האינפוזיה נשלפה ממקומה, ככל הנראה היה איבוד הכרה קצר, היא זוכרת את עצמה מתעוררת על הרצפה, הרופא הזעיק עזרה והצוות העלה אותה למיטה" (הדגשה שלי – צ.ו)

ובדומה הביא פר' פרוכטר בחוות דעתו את תיאורה של התובעת לפניו -

"לדברי החולה זוכרת תנועה רחשים מוזרים בתוך הזרוע ימין בזמן הרכבת העירוי, זוכרת ששאלה את הרופא "מה זה הרחש הזה?" ואז אמרה שלא מרגישה טוב והתמוטטה על הרצפה. העירוי נשלף מידה וכאשר חזרה להכרתה זוכרת ששכב על הארץ"

ולמעשה אישוש לתיאורה של התובעת, לפיה הרופא הוא זה שנתן לה את העירוי ולא האחות, אפשר למצוא בדו"ח העברת מטופל לאשפוז בו מפורטות פעולות רפואיות שנעשו בתובעת ופרטי מבצען, כאשר על ההוראה למתן אופטלגין וסליין יש את חתימתו של ד"ר לינצקי וזו מופיעה גם ביחס לפעולת העירוי. האחות לוינסון חתומה גם היא על פעולות שונות שבוצעו על ידה ואולם אין חתימת אחות על פעולת העירוי, מה שמלמד לכאורה כי גם זו בוצעה ע"י ד"ר לינצקי. העובדה שבאופן חריג פעולת העירוי בוצעה ע"י הרופא ולא ע"י האחות המורגלת בכך (וראו לעניין זה עדות ד"ר דובין עמ' 38 ש' 36 ועמ' 39 ש' 18 וכן עדות של ד"ר קרני עמ' 72 ש' 34-36 ועדות מומחה בית המשפט ד"ר קוריצקי בעמ' 100 ש' 3-4) יכולה לאושש את הטענה כי העירוי לא הותקן כנדרש ולא בוצעה תחילה הוצאת אוויר כנדרש מצינורית העירוי. כך העיד, כדוגמה, מומחה בית המשפט, ד"ר קריצקי -

"ש. תאשר לי שמי שבדרך כלל מחבר עירוי זה אחיות.

ת. אחיות. כן. הן יותר מיומנות בזה." (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 100 ש' 3-4 לפר')

אכן ד"ר דובין העידה כי ע"פ הנוהל במיון, האחות היא זו המחברת את העירוי וכי לרופא "אין זמן לתת עירוי" (עמ' 79 ש' 23-25) ואף הציגה, כאישוש לטענתה כי את העירוי בנדון נתנה דווקא האחות, את מוצג ת/27 בו צוין מאזן נוזלים ובצדו חתימה אותה ייחסה ד"ר דובין לאחות (ודוק, אין מדובר בחתימה הדומה לחתימתה של האחות גב' לוינסון), ואולם מתוך מאזן הנוזלים ניתן ללמוד כי האחות היא זו שהכינה את התמיסה הנדרשת ולא כי העירוי חובר וניתן על ידה. מעבר לכך לא ברורה זהות האחות החתומה ואף אחות לא הובאה למתן עדות מצד הנתבע.
יש באמור אף לאושש את עדותה של התובעת כי אחר שנפלה על פניה לאחר הכנסת העירוי לזרועה היא שמעה את האחות צועקת "למה הוא עשה את זה? מה הוא עשה פה? למה הוא עשה? "(עמ' 23 ש' 12-14 לפר').

ואם כן העובדה שהעירוי ניתן ע"י רופא, שאינו מתורגל בדרך כלל במתן עירויים, שכן הדבר נעשה על דרך הכלל ע"י אחות, אף בה יש בכדי לאושש את טענתו של פרופ' פרוכטר, מומחה בתחום הריאה מטעם התובעת, באשר לאפשרות קיומה של בועת אויר משמעותית במקרה הנדון (עמ' 43-44 לפר')–

"אני מדגים – זה עירוי, בתוך העירוי נמצא צינור, הוא מגיע מלא באוויר והכמות כ – 20CC . לפני תחילת אותו עירוי חובה לפתוח את ברז העירוי וזאת על מנת לשטוף את אותו עירוי מאוויר שבתוכו וזאת על מנת למנוע כניסת אוויר למערכת הורידית, בנוסף... ברוב רובם של האנשים כולל האנשים בחדר למעט התובעת מאורע שכזה לא יעשה כלום הואיל והקב"ה בנה מערכת סינון בדמות מערכת הריאות. במקרים בהם אותה מערכת סינון פגועה אם כתוצאה מפגיעה אטרוגנית או לחלופין כתוצאה ממום מולד או נרכש (לשם דוגמא אי.וי.אם) נוצר מערכת איכוף בין מערכת הורידית לעורקית וכתוצאה מכך עובר אוויר למערכת העורקית".

פרופ' ירניצקי תמך אף הוא בדברים אלו (עמ' 20 ש' 21-30) -

"ש. מאיפה אתה לוקח את זה שכמות האוויר שחדרה... 10 או 20 CC ? יש לך אסמכתא לכך?

ת. לא, זה כל העניין שאין לי אסמכתא. אבל תיקחו את כל הצינור, אני מדגים על גבי עירוי, קחו את כל האורך של הצינור כשמחברים את הצינור לשקית אפשר שלא מקפידים והצינור מגיע ריק ובנוהל הרגיל אתה צריך לחבר, לפתוח, לתת לנוזל למלא את הצינור, להישפך על הרצפה וכשאתה רואה שהכל מלא נוזל אתה מחבר את זה.

ש. זו הפעולה הסטנדרטית שצריך לעשות לפני הכנסת העירוי?

ת. נניח שמישהו מיהר ושכח את הקטע של מילוי הצינור, הכניס את הצינור ריק לתוך הווריד והנוזל התחיל לרדת למטה ודחף את האוויר פנימה אז יש כאן נפח לא מבוטל של אוויר שנכנס וזה מגיע לווריד, הולך ישירות לריאות, פוגש שם פתח פתוח שמעביר אותו אל הלב השמאלי דרך המום בריאות ועולה למוח." (הדגשה שלי – צ.ו)
כאמור, וכפי שרמזנו לעיל, הדברים מקבלים אישוש אף מתוך רשומות הנתבע עצמו קודם להעברת התובעת לבית החולים בלינסון, מהן ניתן ללמוד כי הועלה חשש שהממצא בריאות גרם לאמבוליה מוחית - כך במוצג 111 למוצגי התובעת צוין -

" באבחנה מבדלת תהליך ויסקולרי שגודל במהירות. לצורך אבחנה מדוייקת יותר יש צורך בביצוע CT אנגיו. כיוון שיש חשד לגדילה מהירה של הממצא, יש צורך בהעברה לבית חולים עם מחלקה לניתוחי חזה ואנגיו. קיימת אפשרות של המטומה ישנה, אך בשל הגדלת הממצא בצילום חזה האפשרות הזאת פחות סבירה יתכן ויש קשר בין הממצא (במידה והממצא ווסקולרי ורידי עורקי. אמבוליה מוחית באה בחשבון). מועברת לבית חולים בלינסון..". (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 111 למוצגי התובעת).

כך גם בסיכום קבלה רפואית בבית החולים בלינסון, וגם בסיכום שחרור רפואי מביה"ח בילינסון, צוין כי הועלתה השערה בביה"ח לניאדו על "אמבוליזיציה מוחית". וכך צוין ברשומות: "הועלתה מחשבה על אמבוליזציה מוחית (במידה והממצא ווסקולרי ורידי עורקי) שיכולה להסביר את הקליניקה" (עמ' 271 ועמ' 276 למוצגי התובעת).
סמיכות הזמנים בין האירוע במיון להתפתחות הממצא בריאה (ה- AVM) מחזקת באופן ממשי את המסקנה כי יש קשר בין השניים – והקשר הוא בועת האוויר, שהורתה בעירוי רשלני שבוצע ללא ניקוז אויר, שחדרה דרך המערכת הפגומה בסינון הריאתי אצל התובעת ( AVM). ודוק, פרופ' טופילסקי, מומחה הנתבעת, אישר אף הוא כי הממצא בריאה (המלפורמציה AVM) גדל במהירות במהלך האשפוז (עמ' 93 ש' 13 לפר') וכי בצילום החזה שנערך לתובעת ביום הגעתה הממצא היה כה קטן עד כי לא נצפה כלל (ת/11). והנה ב-CT בטן תחתונה שבוצע למחרת העירוי זוהה החלק התחתון של הממצא (ת/139), ובצילום מיום 2.11.10 הממצא היה כבר בקוטר 5.5 ס"מ (ת/145 ות/151). גם פרופ' טופילסקי, מומחה הנתבע, אישר שהממצא גדל באופן חריג (עמ' 93 ש' 13-15 לפר') עד כדי כך שביום הניתוח בבלינסון גודלו הגיע ל- 10 ס"מ (עמ' 92, ש' 4 לפר'). הוא אישר ש"כשדבר כזה גודל הוא גודל בשל דמם" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 93 ש' 13 לפר'). לא ניתן כל הסבר של ממש מטעם מומחי הנתבעים ו/או מומחה בימ"ש לסמיכות הזמנים של הדמם שגרם למלפורמציה להיות תסמינית ולגדול באופן כה חריג דווקא בנקודת זמן זו ובסמיכות לאירוע במיון, בעוד שחדירת בועת האויר במהלך העירוי מסבירה זאת היטב.

במילים אחרות – הדרך היחידה להסביר דמם שגדל תוך מספר ימים בודדים מהגיעה של התובעת ללניאדו (שאז הדמם לא אובחן כלל) לגודל של 5.5 ס"מ יומיים לאחרי כן, ו 10 ס"מ בעת ביצוע הניתוח בבלינסון כעבור יום נוסף הוא אך ורק בועית אויר שנתקלה במערכת הסינון הריאתית הכושלת וגרמה לנזק הנזכר.
יודגש - אינני מתעלם מכך, שד"ר קורצקי, מומחה בית משפט, לא נתן משמעות רבה לקשר בין עלפון לבין תסחיף, וסבר בחוות דעתו כי ההתעלפות וכן הזרם הפתאומי שהרגישה התובעת הורתם בתגובה לעירוי (עמ' 99 ש' 32-35 לפר'). אלא, שכאמור, עיקר טענתו כנגד קיומה של אמבוליה מוחית כתוצאה מעירוי רשלני הורתה בכך שלסברתו התסמינים לאמבוליה מוחית לא הופיעו אצל התובעת מיד עם מתן העירוי. וכך העיד לעניין זה -

"ש.אתה יוצא מנקודת הנחה שיש פה דלקת קרום המוח?

ת.כן. וזה לא מתאים לתסחיף ואני אומר שזה מתאים יותר לדלקת קרום המוח. תסחיף זה מופיע מיד. ואני מצטט ממאמר שמדבר על תסחיף (תסחיפי האוויר הם יותר בילדים כי המוח שלהם קטן יותר וצריך כמות גדולה). במאמר יש סיפור שהיה מקבל עירוי בבית והאמא שם התבלבלה ונכנס אויר למערכת ואני מדגיש שכתוב ברגע שזה קורה התגובה היא מיידית לתסחיף אוויר. הייתה לו חולשה בגוף והופיעו סימנים נויירולוגיים באופן מיידי. הייתה לו חולשה בגוף. מנגנון התסחיף שנכנס אויר למערכת במקום דם. המוח לא יודע לקחת רק את הדם וכאילו המוח לא מקבל אספקת חמצן במקום שיש אוויר. ולכן ההיגיון מבחינה רפואית מיד קורה פה נזק, כי המוח לא מקבל אספקת חמצן ולכן הוא מגיב מיידית וזה לא משהו שקורה אחר כך אלא מיידית כאן ועכשיו. וזה כאילו נסתם כלי הדם כי מופיע אויר במקום התזונה שלו. אם היה לנו פה תסחיף חמצן האירוע היה צריך להיות מיד ולא אחר כך. במקרה שלנו אחר כך הופיעה החולשה ביד וזה היה תהליך מתמשך. וכל הנזק שקרה אחר כך היה צריך להופיע מיד עם העירוי וזה לא קרה. וזה לא הגיוני מבחינת המנגנון ואיך צריכה להיות התסחיף. כשמסתכלים על החלק הקליני שלו יש את כל הסיפור, מחלת חום, שינויים קוגנטיביים ובהתנהגות, סימנים נוירולוגים והתקפים אפילפטיים" (עמ' 101 שורות 3-12 ).

אלא שדומה כי ד"ר קורצקי התעלם בקביעותיו הנזכרות מרשומות רפואיות רבות המלמדות על קיומם והתפתחותם של סימנים נוירולוגים אצל התובעת מיד או בסמוך לאחר קבלת העירוי. כך הוא מתעלם מתלונות התובעת שתועדו כאמור בין השעה 18:10 ל- 18:35, מיד ובסמוך לאחר מתן העירוי, על תחושת זרם בגוף, נימול וחוסר שליטה באיברים, לצד העלפון מיד לאחר העירוי. כך במסמך הקבלה למחלקה פנימית (ת/28) נרשם "במחלקה התלוננה על זרם בכל הגוף, תחושת נמלים בגפיים, חוסר שליטה על רגליים" וכבר באותו ערב אחר העירוי מצוינת אנמנזיה סיעודית בקבלה (ת/30) אשר מולאה ע"י האחות רק בשעה 1:00 בלילה, שם נרשם כי התובעת מרותקת למיטה, אינה מבינה ואינה מדברת, אינה שולטת על סוגרים. וברישום האחיות מהלילה של ה- 28.10.10, יום מתן העירוי, מתועד ללא ציון שעה (ת/32): "מצב הכרה- מעורפלת, מצב מנטלי- לא מתקשרת, ניידות- מרותקת, שתן- טיטול. ל"ד 141/90 דופק 104, בוצעה רחצה ושינוי תנוחה, החולה פרכסה, דווח לרופא קיבלה ע"י רופא IV.DORMICOM שתן בטיטול." (ה.ש – צ.ו).

ודוק, עצם העובדה שמדובר בתיעוד מיום העירוי ללא ציון השעה יש בו ללמד לכאורה כי עסקינן קודם לחצות ובסמוך למועד מתן העירוי. יתר על כן, אנו יודעים כי התובעת חוותה פרכוס בו ביום לאחר מתן העירוי, הרישום לעניין הטיפול התרופתי בפירכוס נרשם ב 23:30, וממילא בהכרח שהפירכוס עצמו אירע קודם לכן (ראו מוצג 137 למוצגי התובעת וכן ראו עדות ד"ר קרני כי תרופת הדורקום נועדה לטיפול בפירכוס- עמ' 62 ש' 21-26 לפר'). דומה, אפוא, כי עצם העובדה שעניין הפירכוס לא נרשם במועדו הביא את המומחים לסברה כי לא היה פירכוס בסמוך למועד העירוי אלא רק למחרת - ביום 29.10.10 (ראו, לעניין זה, עדותו של ד"ר קרני, עמ' 61 ש' 1-8 ועדותו של ד"ר קוריצקי עמ' 100 ש' 29-32 לפר'), שעה שלמעשה התובעת פרכסה מספר פעמים, כאשר הראשונה שבהם בסמוך למתן העירוי או שעות בודדות לאחריו (ובוודאות קודם לשעה 23:300 עת רישום התרופה כנגד פירכוס).
זאת ועוד, גם התופעה של תזוזות בלתי רצוניות בגפיים התרחשה מיד לאחר העירוי ועוד באותו הלילה שלאחריו -

כך עדי התובעת העידו כי כבר במיון התובעת החלה לסבול מתופעה נוירולוגית חריגה – תנועות חריגות בגפיים. היא הזיזה את היד בצורה מוזרה ובעטה את הרגל מצד לצד, דפקה אותה על דפנת המיטה, נאלצו לשים שמיכה כדי למנוע חבלה, ובאיזשהו שלב הצוות הרפואי קשר את רגלה של התובעת למיטה כדי שלא תיפצע (סע' 7 לתצהיר הבן וסע' 39-43 לתצהיר התובעת). העד וילמוש מרקוביץ הצהיר כי באותו לילה בין 23:00-23:30 הוא הופתע להיתקל בילדי התובעת במחלקה בביה"ח עת הגיע לביקור חמו, הוא נכנס לחדרה של התובעת ראה שאינה מתקשרת, ממלמלת, זזה במיטה ללא הפסקה ועושה תנועות חריגות עם הרגליים "זרקה את הרגליים לכל עבר, בעטה בהן" ולא שלטה עליהן, ובלשונו - "היא הרימה את הרגליים והורידה אותן ובעטה". הוא היה בחדר מס' דקות וכעבור שעה חזר שוב ומצא אותה באותה סיטואציה. הוא הצהיר "אני חייב לציין שאני זוכר את הסיטואציה, כי היא היתה חריגה ובהחלט מסוג הדברים שנחרטים בזכרון", דבריו לא נסתרו בחקירה, ולמעשה רשומות רפואיות שונות המציינות סימני הימטומות ברגלי התובעת יש בהם לאושש את הנטען כאילו פגעה ברגליה באופן לא רצוני במסגרת המיטה –

כך במוצג 46 למוצגי התובעת צוין "כתם אדום בשליש תחתון של הרגל השמאל (הטעות במקור – צ.ו)

במוצג 54 – "המטומה כחולה-ורדה בקרסול רגל שמאלית"

במוצג 55 – רגל שמאל בקרסול סימן כחול ורוד"

במוצג 60 – "ברגליים הימטומות"

ודוק, לטענת התובעת ובנה רגליה נקשרו למיטה על מנת שלא יחבטו במסגרת המיטה אך הדבר לא נרשם כלל ברשומות הרפואיות, דבר שיש בו ללמד על רשומות חסרות (לרבות החוסר ברישום שבין השעה 18:30 לשעה 23:00 לערך עת העברתה של התובעת למחלקה הפנימית). מיד אומר כי עדויות התובעת ובנה לעניין זה נשמעו אמינות בעיניי ואינני סבור כי פרט עובדתי זה הומצא על ידם.
ד"ר קרני הודה בחקירתו כי המיבליסמוס, תופעה של זריקת היד והרגל באופן פתאומי, אינה אופיינית לדלקת קרום המוח אלא דווקא מאפיינת אירוע מוחי, כך בעמ' 65 לפר' הוא מעיד כי -

"ש. אתה יודע מה זה המיבליסבוס?

ת. זה הפרעת תנועה של היד או הרגל שיכולה להיזרק בצורה פתאומית. יד ורגל, אך בדרך כלל זה יד.

ש. תסכים איתי שהמיבליסמוס לא אופייני לדלקת קרום המוח?

ת. לא " (עמ' 65 ש' 6-10 לפר')

ולשאלת בית המשפט המשיך ד"ר קרני והבהיר –

ש.ת. המיבליסמוס קורה בפגיעה באזור מסויים בגרעיני הבסיס במוח. זה לא אבחנה שמבוססת על איזה ממצא אוביקטיבי, השאלה אם זה חוזר על עצמו וזה עקבי וזו תופעה קיימת, אלא מישהו שכל הזמן שוכב במיטה.

ש. התופעה הזו יכולה להיות תוצאה של אירוע מוחי?

ת. כן " (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 65 ש' 13-18 לפר').

אמור מעתה, בין התסמינים שנמצאו אצל התובעת נראה כי התזוזות הלא רצוניות והחריגות של רגליה, אינן מאפיינות כלל דלקת קרום המוח אלא דווקא תסמינים המתאימים לאירוע מוחי כזה או אחר.
מכל מקום, אנו רואים כי, בניגוד לסברת מומחה בית המשפט ומומחי הנתבע, הסימנים הנוירולוגים התקיימו אצל התובעת מיד ובסמוך אחר העירוי דבר שיש בו לעמעם את מסקנות מומחי הנתבע ומומחה בית המשפט שהסתמכו על מצב של התפתחות הדרגתית של סימפטומים, דבר שאינו תואם, לסברתם, מצב של אמבוליה מוחית.

אך אוסיף ואומר מעבר לכך - גם אם ימצא שאכן הייתה הדרגתיות מסוימת בתופעות הנוירולוגיות אצל התובעת, עדיין אין בכך לשלול את המהלך של תסחיף אויר שהביא לפגיעה מוחית מסוימת, שכן אין לדמות תסחיף של קרישי דם מוצקים הגורם לאירוע מוחי מיידי לתסחיף של בועת אויר, כפי שהובהר הבהר היטב ע"י פרופ' ירניצקי בחוות דעתו המשלימה –

"הטענה על כך שהיינו צריכים לצפות להתפתחות מיידית של החסר הנוירולוגי במצב של תסחיף, כפי שטוענים גם ד"ר קרני וגם ד"ר קוריצקי מבוססת על החשיבה הסטנדרטית שלנו על תסחיפים מוצקים של קרישי דם שנשלחים מהלב או מקורות וסקולריים. אין לנו מידע על קצב התפתחות הנזק הנוירולוגי במצב של תסחיף אויר, אפשר בקלות לתאר מצב בו נוכחות האויר בעורק מורידה באופן חלקי את אספקת הדם לאיזור מוחי מסוים, כך שספיקת הדם לרקמה זו גבולית מבחינת הצורך של הרקמה כדי לשמור על תקינותה, כך שהרקמה מתנדנדת לזמן מה, עד שהאספקה יורדת מתחת לערך הקריטי לשמירת חיוניותה. אני סבור, שהאבחנה של אירוע תסחיף אויר היא אבחנה בסבירות גבוהה מאוד לאור המהלך הקליני של האירועים שקרו לגברת ל. במהלך אשפוזה. האבחנה נתמכת בתוצאת בדיקת MRI...".
דברים אלה נכונים ביתר שאת בעניינה של התובעת שהינה חולת סכרת עם כלי דם טרשתיים שרוחבם אינו אחיד כפי שאישר ד"ר קרני (עמ' 59 ש' 34- עמ' 60 ש' 4 לפר'). גם פרופ' קוריצקי, מומחה בית המשפט, אישר בעדותו (עמ' 109 ש' 27-35 לפר') כי יש מעט ספרות לגבי התפתחות אירוע מוחי כשמדובר בתסחיף שהוא גז להבדיל מתסחיף שהוא מוצק, וכי בועת אויר יכולה להתפצל למספר בועות (מה שיכול להסביר במקרה דנן את הפגיעה הדו צדדית בשתי ההמיספרות), הוא אישר גם שאצל חולי סכרת רוחב כלי הדם אינו אחיד מה שיכול להסביר חסימות חלקיות ולסירוגין. כך גם אישר פרופ' קוריצקי בעדותו כי על אף שאין הדבר שכיח קיימים מקרים של אירוע מוחי מתמשך, שלאחר האירוע המוחי הראשון מופיעים אירועים נוספים (עמ' 99 ש' 5-9 לפר').

לעניין זה ראוי להוסיף כי פר' ירניצקי מציין בחוות דעתו המשלימה כי בדיקת MRI שביצעה התובעת ביום 21.1.17 מראה אטמים מוחים קטנים אבל ברורים בשתי ההימספרות בחומר הלבן, דבר שאף בו יש לאושש אירוע קודם של אמבוליה מוחית.
זאת ועוד, המומחים מטעם הנתבע כמו גם מומחה בית המשפט טוענים כי בין התסמינים השונים שאובחנו אצל התובעת במהלך הטיפול בה קיימים תסמינים שונים שאינם מתאימים לאירוע מוחי אלא דווקא לדלקת קרום המוח, דוגמת קשיון העורף, כאבי ראש ופוטופוביה. אלא שדומה כי אין ממש בטענה זו, כפי שאבהיר להלן -

האומנם אובחן קשיון עורף ?
לטענת מומחי הנתבע יש לדחות טענות התובעת לאמבוליה מוחית שכן קשיון העורף שאובחן אצלה תואם לתסמיני דלקת קרום המוח ולא לתסמיני ארוע מוחי. אלא שציון קישיון העורף מופיע בבדיקה יחידה מיום 29.10.10 בת/33 למוצגי התובעת המתייחס לבדיקת הנוירולוג בו צוין –

"בבדיקתה ישנונית, משתפת פעולה חלקית, מסרבת לפתוח עיניים כי אור מפריע, קשיון עורף, קרניג דו צדדי, אישונים שווים, מגיבים לאור, פנים סמטרים, טונוס גיד שמאל מוגבר בצורה ספסטית...". הנוירולוג הורה על התחלת טיפול תרופתי, בדיקת LP דחופה, וייעוץ רופא עיניים" (עמ' 34 למוצגי התובעת).

ואולם, בבדיקה רפואית שנערכה ביום הגעתה לבית החולים (28.10.10) ולאחר העירוי והעברתה למחלקה הפנימית צוין בסיכום נכון לשעה 23:35 – "צואר: אין קשיון עורף" (עמ' 29 מוצגי תובעת), אלא צוינו למחרת "כאבים בעורף" שיכולים להתאים לאירוע מוחי (מוצג 33 למוצגי התובעת). יתר על כן, גם בבדיקות המאוחרות לבדיקה ביום 29.10.10 לא אובחן כל קשיון עורף אצל התובעת. ואם כן, לסברתי, יש לקבל את הנחת פרופ' ירניצקי, מומחה התובעת, אשר בהיסמך על כך שלא היה קישיון עורף בעת קבלתה של התובעת במיון, ולא בבדיקת המחלקה הפנימית מאותו יום ואף לא בבדיקות שלאחר ה – 29.10.10, הרי שאותו ממצא קשיון העורף מיום 29.10.10 הורתו באי שקט של התובעת ובהתנגדותה לבדיקה, ובלשונו –

"אתה מחזיר אותי להתחלת הדיון שלנו, לא היו תלונות על כאבי ראש אצל רופא המשפחה ולא בחדר המיון ולא בחילות ולא רגישות לאור ולא הקאות. בבדיקה שלה בלילה בקבלה למחלקה ב- 23:30 לא היה קישיון עורף וגם במיון לא היה. יש נקודה אחת בזמן שבה היה קישיון עורף ולדעתי היא הייתה באי שקט והתנגדה לבדיקה ויכול להיות שזאת הסיבה לתיאור של קישיון עורף ובהמשך שוב אין קישיון עורף אחרי יומיים ולא ניתן טיפול שפתר לכאורה את דלקת קרום המוח" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 13 ש' 8-13 לפר')

ואכן, בפעם הבאה שיש תיעוד לבדיקת קשיון עורף היא ביום 1.11.10 (לאחר ששבה להכרה), ושוב נרשם "ללא קשיון עורף" וכי "אין סימנים מנינגיאלים כלל"! (ת/92). קשה, אפוא, להניח כי סימנים מנינגיאליים/קשיון עורף היו רק במהלך יום אחד, כאשר אף פרופ' קוריצקי הנירולוג מטעם בימ"ש הודה בחקירתו כי אין זה סביר שקשיון העורף נעלם סתם כך-

"ש. ...זה מציק לך שרק במועד ספציפי מסויים זיהו קשיון עורף?

ת. במידה מסויימת כן." (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 106 ש' 1-7 לפר')

והרי לנו שאין באותה בדיקה חד פעמית בכדי לשלול את האבחנה לאמבוליה מוחית.

האומנם כאבי ראש ופוטופוביה ?
ביום 29.10.10, היינו יום למחרת העירוי, נוטל רופא אנמנזיה מהתובעת ורושם ברשומה הרפואית (ת/37) כך –

"פנתה לרופא מטפל בקהילה על כאבי בטן וגב תחתון והפנתה למיון לשלילת זיהום חוזר בדרכי השתן, החולה כעת מוסרת שבמשך יומיים אחרונים פרט לחום גבוה היו כאבי ראש באיזור עורף וצוואר, כנראה גם פוטוביה ובחילה"

אלא שלא זו בלבד שהתובעת לא מסרה תלונות אלו במיון בעת הגעתה (הדברים לא צוינ בתעודת חדר המיון), הרי שביום 29.10.10 עת נרשמו הדברים מפיה, לכאורה, היא הייתה מעורפלת לאחר שהוזרקו לה הזריקות המרגיעות בעקבות הפרכוס שעברה ותמוה כיצד ידעה ויכלה לציין את האבחנות הנזכרות בהיותה תחת השפעת התרופות הנזכרות ובמצב הכרתי מעורפל (ראו עדותו של ד"ר קרני המציין כי השפעת אסיוול היא למשך כיום וחצי, עמ' 62 ש' 31-32 לפר'). וכפי שהעיד פרופ' ירניצקי בחקירתו :

"...ראשית, כשהגיעה למיון והייתה בהכרה צלולה ומלאה ומסרה את התלונות שלה, מכיוון שהזכרת את ההפניה של רופא המשפחה, אז יש לנו 2 תיעודים ביום הקבלה על התלונות ואין שם שום איזכור של כאבי ראש או כאבי עורף או רגישות לאור או בחילות. שנית, בבדיקה בחדר מיון לא תואר קישיון עורף. שלישית, במסירת המידע הזה היא הייתה תחת השפעה תרופתית וקיבלה פניגרן שזאת תרופה מטשטשת בערב בחדר המיון ובמהלך הלילה לאחר אירוע פרכוס קיבלה אסיוול ודורמיקום. כל התרופות האלה עושות את הבן אדם מטושטש, לא בהכרה מלאה ולא בדעה מלאה. מעבר לזה, היא הייתה שעות ספורות לאחר פרכוס כללי, שגם הוא יכול לגרום לטשטוש מסוים ולאיזה אלמנט של חוסר ענייניות, אז יש לי קושי עם המידע הזה לאור זה שהוא לא היה קיים בהתחלה וגם יומיים אחר כך כשהיא התעוררה וחזרה לעצמה היא שוב שללה את הרעיון שהיו לה כאבי ראש בזמן הגעתה לביה"ח. הבן שלה אומר שבערב לאחר אירוע ההתעלפות היא התלוננה על כאבי ראש, אבל זה היה רק לאחר האירוע, יכול להיות שבבוקר תחת ההשפעה התרופתית התבלבל לה קצת לוח הזמנים וכאבי ראש קרו לאחר האירוע זה לא מה שהביא אותה לבי"ח, זה לא בהכרח סיבת המחלה"(ה.ש – צ.ו; עמ' 10, ש' 4-21 לפר').

סברתו זו של פרופ' ירניצקי מקבלת חיזוק ואישוש מרשומה ת/91 שנערכה ע"י ד"ר אלכסנדר ביום 1.11.10 אחר חזרתה של התובעת להכרתה בה צוין - "שוללת כאבי ראש טרם האירוע"

האומנם אין ממצא בבדיקת CT התומך בתסחיף אוויר ?
ד"ר קרני הבהיר בחקירתו כי אחד הקשיים מבחינתו לקבל את הטענה להתרחשותו של אירוע מוחי אצל התובעת הוא כי אין בדיקת CT שתומכת באבחנה (עמ' 58 /ש' 1-7 לפר'). אלא שCT מח בוצע לתובעת בשתי הזדמנויות, הראשונה - יום למחרת האירוע- ביום 29.10.10 (ת'140); והשנייה ביום החמישי לאחר האירוע- ביום 2.11.10 (ת/144). ד"ר קוריצקי אישר בעדותו שלפעמים לא רואים את האוטם במשך שבוע, ואישר שבענייננו מאחר וה- CT בוצע ביום החמישי ושם לא נצפה אוטם, אין זה מוכיח בהכרח כי אכן לא היה אוטם (עמ' 107 ש' 21-30 לפר').

מאידך, אין להתעלם מכך שבבדיקת MRI שנערכה לתובעת כעבור מספר שנים, ביום 21.12.17, אכן נצפו אוטמים מוחיים קטנים ואין לשלול כי הורתם באירוע המדובר, כפי שציין פרופ' ירניצקי בחוות דעתו המשלימה –

"האבחנה נתמכת בבדיקת MRI שביצעה גברת ל. בתאריך 21.12.2017 המראה אוטמים מוחיים קטנים, אבל ברורים בשתי ההמיספרות בחומר הלבן."
זאת ועוד, העדר הממצא של בועת אויר בבדיקת ה – CT הורתו בכך שטווח הזמנים לזיהוי בועת אויר בבדיקת CT הוא של מספר שעות בודדות (עמ' 19 ש' 1-14 לפר'). בשל המצב הנוירולוגי לאחר העירוי היה הצוות הרפואי אמור לחשוד באירוע מוחי כתוצאה מבועת אויר, אך משלא בוצעה בדיקת CT בשעות הראשונות לאחר העירוי, לא ניתן היה לאתר בועה זו, גם אם הייתה.
מנגד, וכפי שפרטנו לעיל, אל מול טענות מומחי הנתבע ומומחה בית המשפט כי עסקינן לכאורה בתופעה של דלקת קרום המוח, יש לא מעט ממצאים שיש בהם לסתור מכל וכל אבחנה זו, כפי שנפרט להלן -

העדר תמיכה מעבדתית לדלקת קרום המוח
הבדיקה המעבדתית של ניקור מותני שללה דלקת חיידקית ונגיפית, כך בדיקת ה PCR שללה את כל הנגיפים הידועים כולל הרפס עמ' 13 ש' 20-29 לפר'). וכפי שפירט פרופ' ירניצקי בחווה"ד:

"אין ממצאים ב- CSF התומכים בדלקת, לא עליה של תאים לבנים בנוזל, ולא רצפי PCR של המזהמים השונים"

ומוסיף בחווה"ד המשלימה -

"לא היתה עליה של תאי הדם הלבנים, שקיעת הדם היתה תקינה, לא זוהה DNA וירלי בנוזל חוט השדרה – מספיק אי התאמות כדי שרופאי בית החולים בזמן אמת כתבו שהתמונה איננה מתאימה לאנצפליטיס." (ה.ש- צ.ו)

בדומה ברשומות הרפואיות צוין מספר פעמים כי "אין תמיכה מעבדתית של האבחנה." (ראו מוצג 111).

מומחה הנתבע, ד"ר קרני, טען כי העובדה שנמצא חלבון גבוה וריבוי תאי דם אדומים דווקא יכול לתמוך בקיומה של דלקת קרום המוח, ואולם אינני מקבל טענתו זו. לא זו בלבד שברישומי הנתבע עצמו צויין באופן מפורש כי בדיקת הניקור המותני אינה מתאימה לדלקת קרום המוח, הרי שעניין החלבון המוגבר מוסבר בסכרת ממנה סבלה התובעת, וכפי שהבהיר פרופ' ירניצקי בעדותו -

"הסוכר שלה היה די גבוה בזמן האשפוז בסביבות 250 ומעלה. הסוכר בנוזל חוט השדרה הוא תואם את הסוכר בדם" (עמ' 12, ש' 7-17 וכן ראו רמות הסוכר הגבוהות שאובחנו אצל התובעת ת/ 162 ות/ 170).

ולמעשה גם מומחה הנתבע, פרופ' קרני הודה כי החלבון הגבוה יכול להתאים לתופעה של סכרת (עמ' 67 ש' 7-8). ולעניין ריבוי הכדוריות האדומות הבהיר פרופ' ירניצקי כי הורתן בעצם ביצוע הניקור (עמ' 105 ש' 1-5 לפר').

בדומה, גם בדיקת EEG לא תמכה בממצא של דלקת קרום המוח, כך ברשומה ת/70 נכתב ע"י ד"ר שושנה הדר כי "הממצאים אינם מתאימים לקליניקה ומומלץ לבצע תרשים ביקורת ביום ג'." על סמך קביעתה זו נרשם גם במכתבי השחרור למיניהם, כי הממצאים האלו אינם מתאימים לאנצפילטיס (רא' ת/85 ו- ת/109). ובדומה העיד אף ד"ר קוריצקי (עמ' 108 לפר').

חולשת צד השמאלי
חולשת פלג הגוף השמאלי הופיעה אצל התובעת מיד ובסמוך לאחר אירוע ההתעלפות במיון, כפי שהבהרנו לעיל (חולשה זו נותרה ונקבעו לה 10% נכות ע"י מומחה בית המשפט, ד"ר קוריצקי, בשל חולשת צד שמאל). גם חולשת צד אינה אופיינית לאנצפילטיס – כך ד"ר קוריצקי אישר בעדותו שחולשת פלג גוף לא מתאימה לדלקת קרום המח (עמ' 103 ש' 16-25 לפר'). פרופ' ירניצקי הבהיר בחווה"ד השנייה כי –

"חולשת פלג גוף איננה תוצאה תדירה של אנצפליטיס מוחית, בוודאי לא כזאת שעצמתה כה קלה שלא גרמה לעליה של תאי דלקת בנוזל חוט השדרה, ושלא התבטאה בהפרעה בגלי המוח בבדיקת EEG."

יתר על כן חולשת הפלג השמאלי של הגוף יש בה לחזק את ההשערה כי עסקינן באמבוליה מוחית כתוצאה מתסחיף אויר וזאת בהתייחס לספרות הרפואית שהובאה בחוות דעתו של פר' ירניצקי. כך מציין פר' ירניצקי בחוות דעתו –

"המנגנון הסביר לחולשת פלג הגוף הועלה באחת על ידי רופאי המחלקה הפנימית בבלינסון, לשם הועברה לצורך הטיפול במום הריאתי. הרופאים הסבירו לגב' ל., ואף ציינו ברשומה, את האפשרות של תסחיף אויר, שעבר מהוריד אליו הוזרק, דרך הלב הימני אל עורק הריאה, משם עבר דרך המלפורמציה הריאתית אל הוריד הריאתי, אל הלב השמאלי, ומשם אל המוח"

ואחר שסקר בחוות דעתו מאמרים רפואיים שונים בעניין תסחיף אויר הפוגע במוח הוסיף והבהיר –

"...מעניין לציין שבמרבית החולים שתוארו בספרות וסבלו מהמיפלגיה, החולשה הייתה בצד שמאל של הגוף, כמו במקרה דנן. ההסבר הסביר הוא שעורק התרדמה הימני הוא ההסתעפות הראשונה המכוונת כלפי מעלה, במהלך שלאחר יציאת הדם מהחדר השמאלי, ובהיות התסחיף הגזי הקל מהדם, הוא נישא כלפי מעלה דרך הפתח האפשרי הראשון" (ה.ש – צ.ו)

לבסוף ראוי לומר כי גם ד"ר קרני הודה בתשובתו לשאלות בית המשפט כי לא ניתן לשלול בנדון אירוע מוחי –

"ש: רוצה לחדד, בהנחה שאין קשר בין העירוי לערפול ההכרה, בנקודת הערפול אתה לא שולל שיכולה להיות אפשרות לאירוע מוחי?

ת: לא שולל.

ש: אתה שולל את זה לאחר הסימנים הנוירולוגיים שמאובחנים אצלך לאחר זמן אז אתה יכול לשלול או לקבל אם זה אירוע מוחי או לא ?

ת: כל פרט קליני במהלך הסיפור מרגע ערפול ההכרה יכול לשנות האם מדובר באירוע מוחי או לא." (עמ' 73 ש' 3-9 לפר')

חסרונם של עדים נחוצים מטעם הנתבע
ועניין נוסף - בנדון אינני יכול להתעלם מחסרונם של עדים רבים נחוצים מטעם הנתבע, אשר היו יכולים לשפוך אור על ההתרחשויות השונות שאירעו ממועד מתן העירוי ואילך, לרבות התופעות מהן סבלה התובעת אותה עת. העדה היחידה שהעידה מטעם ביה"ח היא ד"ר דובין, אשר במועד הרלבנטי לתביעה הייתה סגנית מנהל מחלקת פנימית א' אצל הנתבע. היא העידה כי טיפלה בתובעת רק במהלך שהותה במחלקת הפנימית (עמ' 77 ש' 33-36 לפר'), ולכן אין מחלוקת כי היא לא יכולה להעיד על מה שאירע במיון או במהלך האשפוז בטיפול נמרץ. בחקירתה היא העידה שהיא יכולה לשער את אשר אירע ולנתח עובדות (עמ' 79 ש' 1-6 לפר') ואולם ד"ר דובין לא הובאה כעד מומחה ואין היא יכולה להעיד על עובדות שעה שהיא עצמה לא הייתה מעורבת בטיפול.

בדומה הנתבע לא טרח בהבאת אף עד שנכח במועד ההתרחשות הדרמטית הנטענת בחדר המיון בעת מתן העירוי לתובעת. כך לא הובא לעדות ד"ר אלכנסדר לינצקי הרופא שטיפל בתובעת במיון; לא הובאה האחות שטיפלה בתובעת בחדר המיון ולשיטת הנתבע היא זו שכביכול החדירה את העירוי במיון לתובעת, ואשר מהרשומה הרפואית לא ניתן להבין מי היא כי אין חותמת ו/או שם; לא הובאה לעדות גם אחות נוספת אשר טיפלה בתובעת לאחר שהתעלפה במיון וצעקה על ד"ר לינצקי, כך לטענת התובעת, "למה הוא עשה את זה?", ואשר שמה וזהותה כלל לא מוזכרים ברשומה. חרף העובדה שהמחלוקת הכי משמעותית בנדון היא השאלה - מה בדיוק אירע בחדר המיון בעת מתן העירוי לתובעת.

בדומה לא הובא למתן עדותו ד"ר בלאוסוב ויטלי, שקיבל את התובעת למחלקה פנימית א' בלילה הראשון, כך שאיננו יכולים ללמוד מפיו באופן ישיר מתי בדיוק הגיעה התובעת למחלקה (שעה או כמה זמן לאחר העירוי) ומה היה מצבה בעת הגעתה. כך לא הובאה עדותו של ד"ר שפירו מוריס, מנהל מח' טיפול נמרץ, שחתום על מכתב השחרור מטיפול נמרץ (ת' 85) שהעלה אפשרות לקיומו של אירוע מוחי אצל התובעת. לא הובאה עדותה של ד"ר גוניק דיאנה, אשר חתומה על מסמך השחרור מבית החולים מיום 2.11.10 (ת' 108-111) ובו אף היא מעלה, בין היתר, את האפשרות של אירוע מוחי כאבחנה אפשרית ושוללת אנצפליטיס (ת' 109 ו - ת' 111). לא הובאה לעדות ד"ר שושנה הדר שביצעה את בדיקת ה EEG ושללה את אבחנת דלקת קרם המוח (ת/70) וכך לא ניתן ללמוד מפיה באשר לנימוקיה וטעמה לשלילת האבחנה. בדומה יש מסמכים רבים רלבנטיים שלא הומצאו, כדוגמה - הפניה לביצוע בדיקת CT ראשונה מיום 29.10.10 וזאת למרות אישורה של ד"ר דובין כי לפני כל בדיקה יש למלא טופס זה (עמ' 87 ש' 23 לפר' עד עמ' 88). טופס זה יכול ללמד מה הייתה מטרת הבדיקה ומה ביקשו לבדוק? האם ביקשו לבחון קיומו של אירוע מוחי? האם ביקשו לאתר בועות אויר?

העדרותם של העדים הנזכרים, שחלקם עדים מהותיים להליך, כמו גם חסרונן של הרשומות הנזכרות, יש בהם להטות את הכף לחובת גרסת הנתבע ולטובת גרסת התובעת, באשר לנסיבות העובדתיות והרפואיות בעניינה.

****
מסקנתנו היא, אפוא, כי יש להעדיף את גרסת התובעת לפיה הנתבע התרשל בעת מתן העירוי לתובעת בכך שצינור העירוי לא נוקז מאויר קודם למתן העירוי והזרקת האופטלגין לוריד וכי בועת אויר משמעותית שהייתה בצינור הגיעה למוחה של התובעת בשל מלפורמציה ריאתית ממנה סבלה וגרמה לכך שהבועה לא סוננה בפעולת הריאות, כפי שקורה בדרך כלל.

מסקנה זו תואמת את האמור בחוות הדעת מטעם התובעת, אך נוגדת הן את חוות הדעת מטעם הנתבעים והן את חוות הדעת של ד"ר קוריצקי, מומחה בית המשפט, אשר סבר כי התובעת סבלה מתופעות של דלקת קרום המוח שטופלו בעיקרן.

אכן, קבלת חוות דעת מומחה של אחד הצדדים והעדפתה על חוות דעת מומחה בית המשפט לא נעשית כדבר שבשגרה, ואולם העילות לסטייה ממסקנת חוות דעתו של ד"ר קוריצקי בנדון פורטו בהרחבה מעלה, ובכל זאת אוסיף ואחדד הדברים אף מן הפן הנורמטיבי –

חוות דעת מומחה בית המשפט ומשמעותה
הפסיקה הדגישה את חשיבות מינויו של מומחה מטעם בית המשפט, כזרועו הארוכה של בית המשפט, וכמתווך בין הרפואה למשפט כפי שנפסק בעניין ע"א 916/05 כדר נ' הרישנו (2007):

" בית משפט זה חזר והדגיש לא פעם את חשיבות מינויו של מומחה מטעם בית המשפט. המומחה הוא ידו הארוכה של בית המשפט. ישנה חשיבות רבה לעדות מומחה ממונה נטרלי, ככלי מתווך בין עולם הרפואה לאולם בית המשפט ומאפשר לבית המשפט לקבל חוות דעת ברורה מטעמו שלו בנושאים הטעונים מומחיות, בבחינת "אל נא תעזב אותנו...והיית לנו לעיניים" (במדבר, י, לא). המשנה אומרת "אין מודדין אלא מן המומחה" (משנה עירובין, ה). רוצה לומר, כי מדידת התחום נעשית על ידי מומחה הבקי בתחום."

עוד הובהר כי סטייה מחוות דעתו של מומחה הרפואי מטעם בית המשפט תעשה אך ורק בנסיבות מיוחדות, בהן טעותו של המומחה בולטת וברורה. כך נפסק, כדוגמה, בעניין רע"א 7301/12 שמעון בן סימון נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (2013) -

"מעבר לצורך, ולגופו של עניין יצוין, כי חוות דעתו של מומחה רפואי מטעם בית המשפט אינה מחייבת את בית המשפט, שהוא הפוסק האחרון. ברם, הכלל אשר נקבע בדין הוא, כי בית המשפט לא יסטה ממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות" (עוד ראו לעניין זה ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ, פסקה 7, (2007)).

ובצד זה הודגש כי חוות הדעת אינה אלא ראיה במכלול הראיות ומתוך שכך רשאי בית המשפט לסטות ממנה בנסיבות הראויות לכך, כך נפסק, כדוגמה, בעניין ע"א 9598/05 הנ"ל -

" הלכה פסוקה היא כי חוות דעתו של מומחה רפואי איננה אלא ראיה במסגרת כלל הראיות המובאות בפני בית המשפט ובית המשפט רשאי להסתמך עליה אך גם לדחותה, כולה או חלקה, אם ראה לנכון לעשות כן בנסיבות העניין (ראו ע"א 2160/90 רז נ. לאץ פ"ד (מ"ז (5) 170 (1993) (להלן: עניין רז)...."

עוד הובהר בפסיקת בית המשפט כי כאשר התשתית העובדתית עליה נשענת חוות דעתו של המומחה אינה נכונה או מדויקת, יהווה הדבר עילה לסטות ממסקנות חוות הדעת . כך נפסק, כדוגמה, בעניין ע"א 2160/90 שרה רז נ' פרידה לאץ , (1993):

" ... לעתים, מתוך עיון בחוות-הדעת עצמה או במכלול נסיבות העניין, מתברר לבית המשפט שהתשתית העובדתית, שעליה היא נשענת, אינה מהימנה. במקרה כזה, בית המשפט רשאי שלא לסמוך על חוות-דעתו של המומחה, וראוי כי לא יבסס מסקנתו על אותה חוות-דעת" (עוד ראו לעניין זה - ע"א (נצ') 273/08 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' לוסיא ראמי (2009))
כאמור, ובכך יש חזרה וסיכום לדברים שציינתי מעלה, בנדון מצאתי לסטות ממסקנותיו של מומחה בית המשפט הטעמים הבאים - נראה כי ד"ר קוריצקי, מומחה בית המשפט, נסמך בחוות דעתו על תשתית עובדתית לא מדויקת בכל הקשור להתעלפותה של התובעת והנסיבות שאירעו בסמוך למתן העירוי, וזאת בשל רישום חסר או לא מדויק ברשומות הרפואיות, כפי שפרטנו ארוכות מעלה. ד"ר קוריצקי אינו נותן הסבר ממשי לסמיכות הזמניים שבין תחושות הזרם בידיה של התובעת מיד לאחר העירוי, התעלפותה, הנימול באבריה, החולשה בפלג גופה השמאלי והמלפורמציה שגדלה בריאותיה באופן מהיר וחריג ביותר מעת מתן העירוי. זאת שעה שהוא עצמו מציין בעדותו כי קיים מאמר הנוגע לקטין אשר קיבל עירוי בו נכנסה בועת אויר והופיעו אצלו סימנים נוירולוגיים הדומים לסימנים שנחוו אצל התובעת (עמ' 101 שורות 4-11 לפר'). לעומת חוות דעתו של ד"ר קוריצקי, הרי שהסבריו של ד"ר ירניצקי למסכת ההתרחשות מתיישבים יותר עם מסכת העובדות והתסמינים ועם הבדיקות המעבדתיות שנעשו לתובעת, כאשר לגרסתו ההתעלפות, איבוד הכרה וכלל התרחישים בחדר המיון ובסמוך לאחרי כן, מלמדים יחדיו על קיומו של תסחיף אויר שגרם לאמבוליה מוחית וכן לגדילת הממצא הריאתי שחייב את כריתת האונה אצל התובעת (וראו לעניין זה חוות דעתו של פר' פרוכטר).
ואם כן, סיכום הדברים מביא אותנו למסקנה כי הצוות הרפואי אצל הנתבע, התרשל בעת מתן העירוי באופן שהאויר בצינור העירוי לא נוקז כדבעי (וכפי שהעיד פרופ' טופילסקי, מומחה הנתבע, בעדותו בעמ' 95 ש' 21-22 לפר', שאם מחברים עירוי ללא שטיפה "זו רשלנות משורה ראשונה"), הדבר גרם לכך שבועת אויר חדרה לגופה של התובעת ובשל מלפורמציה מולדת בריאותיה היא לא סוננה הגיע למוח וגרמה לנזק.

בין רשלנות זו לנזקיה של התובעת יש קשר סיבתי ישיר וזאת אף בהתעלם מאפשרויות הטיפול בתובעת אחר העירוי הכושל (אם קיימות או לא), שכן אם העירוי היה מבוצע כנדרש לאחר הוצאות האויר מצינורית העירוי, ובאם הייתה מתגלה הבועה בעת העירוי במועד - לא היו מתרחשים הנזקים שנגרמו לתובעת בין בפן הנוירולוגי ובין בפן הריאתי. רשלנות הנתבע נוגעת לעצם מתן העירוי ואופן ביצועו והנזק נגרם ישירות בגין אותו עירוי פגום.

פרופ' פרוכטר הסביר בחוות דעתו כי המנגנון דרכו חודר האוויר לגוף בעת העירוי עניינו בניתוק של הצנרת וחדירת אוויר, או מצב בו האוויר לא מוּצָא מהצנרת בטרם מחובר לחולה ואז תתכן כניסת אוויר משמעותית למערכת הדם הורידית. פרופ' פרוכטר הבהיר כי אף כאשר עסקינן בתסחיף קטן הרי שככל וקיימת פגיעה במערכת הסינון הריאתית, כגון במצב הנדון של AVM, הרי שתסחיף אויר קטן המצליח להגיע למערכת כלי הדם העורקיים במוח עלול להביא לנזק משמעותי. כך בועות האוויר הקטנות גורמות לתופעות נוירולוגיות בשני מנגנונים: הקטנה בזרימת הדם בשל חסימה מכנית של כלי דם קטנים ותגובה דלקתית מקומית בתוך כלי הדם עם שחרור מדיאטורים דלקתיים (עמ' 8 שורות 9-19 לפר'). מתוך הסכנות הקיימות במצב של חדירת בועת אויר, מציין פר' פרוכטר כי בסקירה גדולה שנערכה בעיתון של האיגוד האמריקאי לרפואת ריאות על AVM והתפרסמה בשנת 2013 צוין מפורשות לעניין AVM כי – "should be IV air when using IV access extra care "

היינו יש לנקוט במשנה זהירות לצורך מניעת חדירת אוויר למערכת הורידית בזמן שימוש בצנרת תוך ורידית (עמ' 9 לחוות הדעת). ועוד - פרופ' פרוכטר מציין כי במצב של AVM מספיקה חדירה של כמות אויר קטנה על מנת לגרום לנזק (עמ' 43 שורות 1-6 ו- 36; עמ' 44 שורות 1-31; עמ' 45 שורות 1-15 לפר' וכן עדותו של פר' ירניצקי עמ' 17 שורות 29-34 ; עמ' 18 שורות 1-4 לפר' ), ומכאן מסקנתו, אותה אנו מאמצים, כאמור, כי –

"בנדון מתקיים קשר סיבתי בין אירוע הרכבת העירוי במיון לבין התפתחות הסימנים הנוירולוגיים שמצביעים על תסחיף אוויר יטרוגני, להופעת אותה תסמונת" (עמ' 10 לחוו"ד פרוכטר שורות 4-10).
ודוק, העובדה שלתובעת הייתה מלפורמציה ריאתית, אשר אפשר שהנתבע לא ידע עליה או יכול שלא ידע עליה, אין בה לנתק הקשר הסיבתי שבין התנהלות הנתבע לנזק שכן בעניין זה יש להחיל את "עקרון הגולגולת הדקה". על פי עיקרון זה "חייב המזיק לקבל את הניזוק כפי שהוא ולפצותו בגין כל נזק שנוצר בשל שילוב מעשה העוולה עם נתוניו המיוחדים" (ר' ע"א 8279/02 זאב גולן נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט (2006)). תנאי להחלת עקרון הגולגולת הדקה הוא שעקב נתוניו המיוחדים של הניזוק נגרם לו הנזק בהיקף שנגרם, גם אם לאדם שאינו בעל אותה רגישות יתכן שהיה נגרם נזק קל יותר או לא היה נגרם נזק כלל, וכעולה מחוות הדעת שהונחו לפני אלו הם פני הדברים בנדון, שכן אפשר שחדירת בועת אויר במהלך עירוי לא הייתה גורמת נזק לאדם רגיל או שהייתה גורמת לו נזק מינימלי, מאידך - הנזק המשמעותי יחסית שנגרם לתובעת הורתו בAVM אותה מלפורמציה בריאותיה אליה אף היא עצמה לא הייתה מודעת (אף כי יש לה אזכור במסמכים רפואיים משנת 2009).
הקשר הסיבתי בין הרשלנות לנזקי התובעת נוגע, כאמור, גם לנזק הריאתי שנגרם לה וזאת בהתייחס לגידול המשמעותי באותה מלפורמציה שנגרם לאחר העירוי ואשר הביא לכריתת האונה ולנכותה הריאתית של התובעת כפי שהובהר בחוות דעתו של פר' פרוכטר.
רשלנות נוספת אצל הנתבע ניתן למצוא בכך שלא איתר את הכשל במועד, דבר שיכול היה לצמצם בנזקיה של התובעת. כך פרופ' פרוכטר מסביר בחוות דעתו כי הטיפול העיקרי בתסחיף הוא טיפול בחמצן בריכוז גבוה (100%) ואף בתנאי לחץ שמטרתו לזרז התמוססות בועות האוויר במערכת הדם והמוח עם שיפור החלמה נוירולוגית (עמ' 10 לחוו"ד פרוכטר שורות 16-17), וכן ציין כי קיים תא לחץ שכזה במכון לרפואה ימית בחיפה במרחק נסיעה קצר מבית החולים לניאדו (עמ' 11 לחוו"ד שורות 7-10). פרופ' טופילסקי, המומחה מטעם הנתבע, מסכים כי זהו הטיפול הראוי למקרה של חדירת בועת אויר לגוף אלא שלטענתו אין בבית החולים חדר חמצן שכזה לפיכך לא ניתן היה למנוע את הפגיעה. כאמור, עצם העובדה שלא ניתן היה למנוע את הפגיעה אינו מאין את רשלנות הנתבע במתן עירוי כושל ולא יכול לפטור אותו מחובת פיצוי הנזק, ומכל מקום, פרופ' טופילסקי אינו מתמודד עם האפשרות להסיע או להטיס את התובעת לצורך הטיפול בבית החולים רמב"ם בחיפה. וראיה כי הנתבע העביר את התובעת לטיפול בבלינסון לצורך טיפול במלפורמציה ומכאן שהעברת החולה לטיפול בבית חולים בו ניתן לספק את השירות הוא נוהג נפוץ וקיים גם אצל הנתבע.

ואם כן, אחר שמצאנו כי הנתבע התרשל במתן העירוי לתובעת וכי רשלנות זו גרמה תסחיף אויר אשר גרם לנזקי של התובעת, שומה עלינו להעריך את נזקיה.

נכותה הרפואית של התובעת
מן המפורסמות הוא שיש להבחין בין הנכות הרפואית לנכותו התפקודית של נפגע, כאשר זו האחרונה משמשת לתיאור השפעת הנכות הרפואית על תפקודו של הנפגע בכל תחומי החיים. כך יש להבחין בין נכות תפקודית לבין ראש הנזק של גריעה או אובדן כושר השתכרות, שהוא אך ורק אחד מהמישורים של התפקוד הכללי, אם כי, ברוב המקרים, המרכזי שבהם לצורך חישוב הפיצויים המגיעים לנפגע. ברי כי אין בהכרח זהות בין הנכות הרפואית לבין הפגיעה התפקודית ובין אלה לבין הגריעה מההשתכרות או מכושר ההשתכרות של הנפגע, וייתכנו פערים ביניהן, אם למעלה ואם למטה. וראוי להביא בעניין זה מדבריו של כב' הש' א. ריבלין ברע"א 8532/11 כהן נ' קרקובסקי (2012):

"ככלל, ראוי להבחין בין הנכות הרפואית, הפגיעה התפקודית והגריעה מן ההשתכרות או מכושר ההשתכרות. זו האחרונה היא הקובעת. השפעת הנכות הרפואית על הפגיעה התפקודית אינה זהה בכל מקרה ומקרה ואף הפגיעה התפקודית (השונה מצידה מן הנכות הרפואית), אינה מלמדת, בהכרח, על הגריעה מסכום ההשתכרות בעתיד" (ועוד ראו לעניין זה - ע"א 516/86 אררט נ' אזולאי (1986))

המלאכה להבחין בין כל אלה - הנכות הרפואית, הנכות התפקודית ושיעור הגריעה בשכר - מסורה לערכאה הדיונית המתרשמת ממכלול הנתונים שיש בהם כדי להשליך על תפקודו ועל השתכרותו וכושר השתכרותו של הנפגע בנסיבותיו הפרטניות, כגון גילו, השכלתו, כישוריו, משלח ידו, עיסוקו לפני התאונה ולאחריה, האפשרויות שעומדות בפניו לנתב בעתיד את עיסוקו במומו, הגריעה בפועל בהשתכרות בעקבות התאונה וכיוצ"ב. וכפי שהובהר בפסיקה לא אחת - כל אלו הן קביעות המצויות בליבת שיקול הדעת של הערכאה הדיונית. כך מצאנו, כדוגמה, בע"א 3049/93 - סימא גירוגיסיאן נ' סייף רמזי ואח', (1995) -

"בין הנתונים המסייעים לבית המשפט לקבוע נזק זה, יש חשיבות לנתון של הנכות הרפואית שנגרמה עקב התאונה. לנכות זו, המגבילה את התובע בפעילותו, יש השלכה לכושר השתכרותו. זה, כמובן, אינו הנתון היחיד שיילקח בחשבון. כדי לקבוע את הפסד כושר ההשתכרות יש חשיבות גם למקצועו ולמקום עבודתו של התובע. נכות רפואית בשיעור מסוים יכולה להשפיע על יכולת התיפקוד של תובע פלוני בשיעור גדול יותר מאשר על תובע אלמוני, הן בהתחשב במקצועו, והן משום שלתובע האחד מובטח מקום עבודה בו יוכל להתמיד בעבודתו, על אף נכותו, ולתובע האחר - אין מובטח מקום עבודה. יש חשיבות למצב התעסוקה בשוק, וכן לגורמים נוספים אשר יכולים להשפיע על כושר השתכרותו של התובע בנכותו..." (ועוד ראו לעניין זה- ע"א 2577/14 פלוני נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב (2015); ע"א 8799/08 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' פלוני, (2011);ע"א 9703/10 חאג' יחיא סאמר נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (2011) והאסמכתאות הרבות המובאות שם).

נבחן, אפוא, ראשית דבר את נכותה הרפואית של התובעת כתוצאה מהאירוע הנדון.

נכותה הרפואית של התובעת
בכל הקשור לנכות במישור הנוירולוגי קיימת מחלוקת בין מומחי הצדדים, בה בשעה שפרופ' ירניצקי, המומחה מטעם התובעת העריך את נכותה הרפואית בשל חולשה בפלג גוף שמאל בצורה בינונית- 40% נכות צמיתה לפי סע' 20(1)א ובשל פגיעה קוגנטיבית –בעיקר מישורי ארגון חזותי מוטורי וזכרון- 10% נכות צמיתה לפי סע' 29 (11) מותאם ל- 34ב. הרי שמומחה הנתבע, ד"ר קרני העריך את נכותה בתחום הנוירולוגי ד"ר קרני בשיעור של 10% בגין פגיעה קוגנטיבית קלה לפי סע' 32א'(1)ב'-10%.

בשל המחלוקת המשמעותית שנפלה בין הצדדים באשר לנכותה הנוירולוגית של התובעת מיניתי, כאמור, את דר' קוריצקי אשר העריך 10% נכות בגין חולשה קלה ביד שמאל, לפי סע' 29(1) א'ו-ב' לתקנות ו10% נכות בגין הפרעה קוגנטיבית קלה, לפי סע' 32א' (1)ב' לתקנות.

בנדון לא מצאתי מקום לסטות מחוות דעתו של מומחה בית המשפט באשר לשיעור נכותה הרפואית של התובעת. ד"ר קוריצקי בדק את התובעת אחר מומחי הצדדים, עיין בחוות דעתם, והתרשם ממגבלותיה באופן ישיר לפיכך אין מקום לסטות ממסקנותיו בהיות חוות דעתו חוות דעת אוביקטיבית ובשמשו כזרועו של בית המשפט לעניין זה. יתר על כן, חוות דעתו של ד"ר קוריצקי אף מתיישבת עם התנהלותה העכשווית של התובעת, אשר מתמידה במקום עבודה הדורש יכולות קוגנטיביות ואחרות, אשר אינן מתיישבות עם הנכות הגבוהה שניתנה לה ע"י המומחה מטעמה, ובכך אף נרחיב בהמשך הדברים.

אני קובע, אפוא, את נכותה הרפואית של התובעת בתחום הנוירולוגי בשיעור משוקלל של 19%.
בתחום הריאתי הסכימו הצדדים להעמיד את נכותה של התובעת בשיעור של 20% וזאת תוך מיצוע הנכויות שנקבעו ע"י המומחים מטעמם (פרופ' פרוכטר מטעם התובעת העריך את נכותה בשיעור של 30% נכות צמיתה – מצב לאחר כריתת אונה, לפי סע' 3גII. ומומחה הנתבע, פרופ' טופילסקי, העריך את נכותה בשיעור של 10% נכות, בגין הפרעה רסטרקטיבית קלה). כאמור, בנסיבותיו של העניין מצאתי כי קיים קשר סיבתי בין הנזק הריאתי לרשלנות הנתבע, בכך שרשלנותו גרמה לגידול ניכר בממצא הריאתי שהצריך את ביצוע הניתוח וכריתת האונה ומכאן נכותה של התובעת בתחום הריאתי - נשימתי.

לפיכך, נוכח הסכמת הצדדים נכותה הרפואית של התובעת בתחום הריאתי היא בשיעור של 20%.
בתחום הנפשי שוב נפלה מחלוקת של ממש בין מומחי הצדדים. מומחה התובעת, ד"ר דימטרי פוסטיליניק העריך את נכותה הנפשית בשיעור של 20% לפי סע' 34 (ב) (3), ואילו המומחה מטעם הנתבע, פרופ' מרק ויזר, העריך את נכותה הזמנית של התובעת בעקבות האירוע הנזכר, בשל הפרעת הסתגלות עם מאפיינים דכאוניים, בשיעור של 5% לפי סעיף 34(ב)(1)-(2) לתקנות המל"ל, וציין כי אם תפנה לטיפול אנטי דכאוני, הדבר ישפר את מצבה כך שיש להעריך את נכותה לאחר טיפול מתאים בשיעור של 2.5% לפי סע' 34(ב)(1)-(2)מותאם.

בשל הפערים בקביעות המומחים מיניתי לעניין זה, כמומחה מטעם בית המשפט את פרופ' שמואל פניג, אשר העריך את נכותה של התובעת כתוצאה מהאירוע הנדון בשיעור של 7.5% לפי סע' 34ב' 2 לתקנות (מותאם), וזאת אחר שמצא כי אכן התפתחה אצל התובעת הפרעת הסתגלות כתוצאה מהאירוע הנדון וכי למרות הסתגלותה של התובעת למגבלותיה וחזרתה לעבודתה הרגילה והשיגרתית, הרי שמאמציה הנפשיים משפיעים על מצב רוחה עד שהיא חשה עצמה מותשת וחסרת כוחות והמחיר הוא פגיעה תפקודית.

גם לעניין הנכות הנפשית לא מצאתי עילה של ממש לסטות מקביעת מומחה בית המשפט אשר אף הוא נפגש על התובעת וניתח ארוכות את התרשמותו ממנה ומהתקדמותה.

בנסיבות אלו אני מעמיד את נכותה הרפואית של התובעת בתחום הנפשי בשיעור של 7.5% .
יצויין כי התובעת בסיכומיה אף טענה לנכות פלסטית בשל צלקת שנגרמה לה בניתוח ואשר לטענתה היא צלקת מכאיבה. אין מקום לקבל טענת התובעת בעניין זה בהעדר כל חוות דעת רפואית תומכת מטעמה ממילא אף לא ברור הקשר הסיבתי בין הצלקת לנטען בהעדר חוות דעת רפואית לעניין זה.

אם נבוא ונצרף את כלל נכויותיה של התובעת הרי שנכותה הרפואית המשוקללת מגיעה לשיעור של 40% (נוירולוגי -19%, ריאתי- 20% נפשי – 7.5).
אלא שלסברתי ומתוך התרשמותי מהראיות שהוצגו לפני, אין נכותה הרפואית של התובעת שווה לנכותה התיפקודית ולשיעור הגריעה בשכרה ואלו נמוכים בשיעור ניכר מזו הרפואית, כפי שיפורט להלן.

אובדן השתכרות בעבר ובעתיד
התובעת טוענת בסיכומיה כי יש לקבוע את הנכות התיפקודית בשיעור הנכות הרפואית שנקבעה ע"י מומחי בית המשפט והנכות הריאתית המוסכמת, היינו יש להעמיד נכות זאת בשיעור של 40%, ומתוך שכך לגזור אף את הנזק בגין אובדן השתכרותה. הנתבע סבור, מאידך, כי בכל הקשור לגריעה בשכרה של התובעת יש לחשבו בשיעור של 10% בלבד שכן התובעת התמידה במקום עבודתה ולא הייתה כל גריעה משמעותית בשכרה (ראו סיפת סע' 9 וסע' 10 לסיכומי הנתבע).

בנדון מצאתי להעריך את שיעור הגריעה בשכרה הצפוי של התובעת בשיעור של 15% בלבד, ואבהיר מסקנתי -

לטענת התובעת היא נעדרה מעבודתה משך כחודש וחצי בשל הניתוח שעברה והשלכותיו ולאחרי כן חזרה לעבודתה ואולם נאלצה במהלך השנים להיעדר מעבודתה בשל טיפולים וביקורות בבילינסון, בבית לוינשטיין, טיפולי פיזיותרפיה ביקורות וכו' (מוצג 418 למוצגי התובעת). מתוך תלושי ההשתכרות שצורפו ע"י התובעת עולה כי שכרה החודשי הממוצע של התובעת בשנת 2010 עמד על כ – 25,000 ₪ לאחר שיערוך, בשנת 2011 עלה לסך של כ – 26,300 ₪ לאחר שיערוך ובשנת 2014 בשיעור דומה, בחקירתה הבהירה התובעת כי היא משתכרת כיום כ – 25,000 ₪. כיום, בהיותה כבת 65, התובעת נמצאת באותו תפקיד ניהולי בו עבדה עובר לאירוע, לפיכך ברי כי אין לגזור את הפסדי השתכרותה ע"פ נכותה הרפואית.

עיקר טענתה של התובעת היא כי ללא פגיעתה ונזקיה היא הייתה מתקדמת בתפקידה בעירייה ואפשר שאף הייתה מגיעה לדרגת מנכ"ל העיריה המשתכר לטענתה כ 36,000 ₪, ואולם טענה זו לא בוססה, למצער לא ברמת ההתקדמות המשמעותית לה טוענת התובעת. מתוך שכך, להערכתי יש לחשב את הגריעה בשכרה של התובעת בשיעור של 15% בלבד וזאת בהתחשב בנכות הנפשית ובאופן חלקי בנכות הנוירולוגית שנגרמו לה בשל האירוע הנדון, אשר יש להניח כי יש בהם להשפיע על יכולתה לעבוד שעות נוספות ו/או להתקדם בעבודתה, בין אם על ידי צבירת השתלמויות ובין בעבודה בשעות נוספות, כמו כן התחשבתי ושיקללתי בהערכה הנזכרת את העובדה שהתובעת נדרשה בשנים 2011 ו 2012 לימי מחלה בשיעור העולה על השנים האחרות וזאת בין השאר בשל טיפולים רפואיים וביקורות רפואיות להם נדרשה (ראו נספח י"ז לתצהירה).

שני הצדדים חישבו את בסיס שכרה של התובעת לצורך חישוב נזקיה על בסיס שכר של 25,000 ₪ לחודש לאחר שיערוך (ראו סע' 42 לסיכומי התובעת וסע' 10 לסיכומי הנתבע). לפיכך אף אנו נערוך התחשיב על בסיס שכר זה, כמשקף את שכרה של התובעת במועד התאונה לאחר שיערוך.
נזקיה של התובעת בגין הפגיעה בכושר השתכרותה הם, אפוא, כדלקמן -
- אובדן בגין חודש וחצי אי כושר מלא – 25,000 ₪ *1.5 = 37,500 ₪
- משנת 2011 ועד למועד פסק הדין 25,000*15%*133 חודש= 498,750 ₪
- מהיום ועד לגיל 67 25,000 ₪ * 18.6 (מקדם היוון ל 19 חודש
  
  עד לגיל 67)*15% 69,750 ₪
  
  ד. אובדן פנסיה לפי 12.5% מרכיבים א-ג 606,000 ₪ * 12.5%(במעוגל)75,750 ₪
  
  סה"כ בגין אובדן השתכרות לעבר ולעתיד והפסדי פנסיה 681,750 ₪
  
  עזרת צד ג'
התובעת הצהירה כי בסמוך לפגיעה ובמשך מספר חודשים בני המשפחה סעדו אותה גם לאחר חזרתה לעבודה. כמו כן טענה כי היא מסתייעת בעזרה בשכר בעת להסתייע בעובדים בשכר, אחת לשבועיים כ- 4-5 שעות כל פעם לניקיונות הבית, וזאת מעבר לעזרה שמעניקים לה ילדיה (רא' סע' 69 וסע' 100-102 לתצהירה ורא' גם תצהירו של הבן גלעד מסע' 20 והלאה). להערכתי בהתייחס לנכותה התיפקודית הנחזית של התובעת, יש מקום לפצותה בגין עזרת צד ג' המתבטאת בסיוע לו הנדרשת בעבודות משק הבית וכן בעזרה לה בסמוך למועד האירוע בסך כולל של 75,000 ₪ לעבר ולעתיד.

הוצאות נסיעה והוצאות רפואיות
התובעת טענה להוצאות מוגברות בשל הצורך במוניות בשיעור של 7,500 ₪ לעבר ולעתיד. ובגין טיפולים רפואיים סך של 50,000 ₪ (סע' 43 לסיכומיה). הנתבע סבר, מאידך, כי אין מקום לפסוק סך העולה על 10,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד (סע' 12 לסיכומיה).

בהתייחס לעובדה שלא הומצאו קבלות ואסמכתאות לטיפולים רפואיים משמעותיים מעבר לטיפולים אותם עברה התובעת בחודשיים הראשונים אחר פגיעתה והתייחס לכך שאף לא נדרשה לטיפול נפשי במהלך עשר השנים שלאחר התאונה, אני מעריך את ההוצאות הרפואיות וכן הנסיעות המוגברות להן נדרשה ותדרש התובעת בסך כולל של 30,000 ₪ .

כאב וסבל
בהתייחס לשיעור נכותה הרפואי – 40%, ובהתייחס לנזקיה הנפשיים כפי שמתוארים היטב אף בחוות המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' פניג, אני מעריך את נזקה הלא ממוני של התובעת בשיעור של 250,000 ₪.

התובעת אומנם תבעה פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בצד הפיצוי בגין כאב וסבל ואולם הובהר בפסיקה כי על דרך הכלל הפיצוי בגין נזק לא ממוני לא יחולק לאין ספור רכיבי נזק ואין לפסוק בגין פגיעה באוטונומיה בצד כאב וסבל זולת למקרים של הולדה בעוולה (וראו לעניין זה – ע"א 2278/16 פלונית נ. מד"י (2018) פסקה 23 ; ע"א 1303/09 קדוש נ. בית החולים ביקור חולים (2012)).
ואם כן סך נזקיה של התובעת הם כדלקמן –

אובדן השתכרות לעבר536,250 ₪

אובדן השתכרות לעתיד69,750 ₪

אובדן פנסיה 75,750 ₪

עזרת צד ג' עבר ועתיד (גלובלי)75,000 ₪

הוצאות רפואיות ונסיעות מוגברות עבר ועתיד (גלובלי) 30,000 ₪

כאב וסבל 250,000 ₪

סה"כ 1,036,750 ₪
לסך הפיצוי הנזכר יווסף שכ"ט בשיעור של 23.4%.

כמו כן יוסיף הנתבע ויישא בעלויות חוות הדעת מטעם התובעת בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום התשלום, כנגד הצגת חשבוניות תשלום.
ניתן לפרסום ללא פרטים מזהים של התובעת.

ניתן היום, ט"ז שבט תשפ"ב, 18 ינואר 2022, בהעדר הצדדים.

הורד קובץ

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת

הודעה

Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

כתבות קשורות

בועה בעירוי גרמה לקריש דם במוח – לניאדו ישלם כ-1.3 מיליון ש'

שאל את המשפטן

יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך

*	*
	*

צור
קשר

מאי מרקוביץ עו"ד

צור
קשר

מירב אשל משרד עורכי דין ונוטריון

צור
קשר

קרנית קמינסקי משרד עורכי דין

צור
קשר

גיל קלופשטוק משרד עורכי דין

צור
קשר

י.ז. נחשון ושות'

צור
קשר

סיגל רייך- הלל, משרד עו"ד ונוטריון

צור
קשר

גיל זיסר עו"ד

ראשי

דף בית - פסקדין
חיפוש במאגרים
המגזין
חקיקה
פייסבוק
שרות לקוחות
תנאי שימוש אודות

תחומי משפט במגזין

דיני חוזים מומחים לדין הזר ייפוי כוח מתמשך משפט מסחרי ניכור הורי דיני עבודה תביעות ביטוח ונזקי רכוש פלילי מקרקעין ונדל"ן דיני צרכנות ותיירות בנקים קניין רוחני דיני משפחה דיני חברות הוצאה לפועל רשלנות רפואית נזקי גוף ותאונות מיסים תעבורה צבא ומשרד הבטחון ביטוח לאומי תמ"א 38 לשון הרע חדלות פירעון אזרחויות ואשרות ירושות וצוואות

עורכי דין לפי תחום

דיני חוזים מומחים לדין הזר ייפוי כוח מתמשך משפט מסחרי גישור עסקי הדין האמריקאי דיני תעופה מטבעות דיגיטליים אשרות עבודה דיני עבודה תביעות ביטוח ונזקי רכוש פלילי מקרקעין ונדל"ן דיני צרכנות ותיירות קניין רוחני דיני משפחה דיני חברות הוצאה לפועל רשלנות רפואית נזקי גוף ותאונות תקשורת ואינטרנט מיסים תעבורה חוקתי ומנהלי גישור ובוררויות צבא ומשרד הבטחון ביטוח לאומי תמ"א 38 פשיטת רגל תביעות ייצוגיות לשון הרע דיני ספורט אזרחויות ואשרות אזרחות זרה ודרכון זר ירושות וצוואות נוטריון

שיתופי פעולה

ערוץ המשפט באתר ynet ערוץ המשפט באתר mako התאחדות בוני בארץ עוקץ ייעוץ seo : שמוליק דורינבאום