י.מ. ואח' נ' מכבי שירות בריאות ואח'

עסקינן בתביעה לרשלנות רפואית נטענת בשל איחור באבחון סרטן מסוג לימפומה אצל התובע 1 (להלן: "התובע"), יליד 1968. התובעת 2 היא אשתו ותובעת כמיטיבה.

התביעה הוגשה תחילה נגד 3 הנתבעות בטענה שכל אחת כשלה בטיפול בתובע. הנתבעות 1 ו – 3 הגיעו לידי הסדר פשרה עם התובעים ועל כן אינן צד לפסק דין זה.

הנתבעת 2 (להלן: "הנתבעת" או "המדינה") נתבעת מתוקף היותה הבעלים של בית חולים שיבא תל-השומר.

הצדדים חלוקים הן בשאלת אחריותה של המדינה לאור הטיפול שניתן לתובע בבית החולים והן בשאלת גובה הנזק. שני הצדדים תמכו טענותיהם בחוות דעת.

ואלה העובדות הצריכות לעניין:

ביום 15.5.11 פנה התובע לרופא המשפחה שלו והתלונן על נימולים בידיים שאותם ייחס להרמת מזוודות במהלך טיול. רופא המשפחה הורה לו שאם הנימולים ימשיכו כחודש ימים עליו לפנות לבדיקת הולכה עצבית.

ב – 31.5.11 ביצע התובע בדיקת מוליכות עצב ונמצא לחץ קל-בינוני על העצבים המדיאניים דו-צדדי ולחץ קל על העצב האולנרי.

ביום 1.6.11 פנה התובע לרופא המשפחה עם תלונה על כאבי גרון וקיבל טיפול אנטיביוטי ברפאפן.

ביום 4.6.11 שב לרופא המשפחה עם תוצאות הבדיקה שהצביעה על נוירופתיה אולנרית בינונית מימין ותסמונת התעלה הקרפלית דו-צדדית. הוא דיווח על רדימות באף, שינויי טמפרטורה בידיים וברגליים, ירידה בתחושה בקצה הלשון ודקירות סביב הפה ובשפתיים. בבדיקה לא נמצאו הפרעה מוטורית, הפרעה בדיבור, בבליעה או בנשימה. הוא נשלח לבדיקת אורתופד ונוירולוג וכן לבדיקות דם רחבות.

ביום 5.6.11 נבדק התובע על ידי אורתופד שווידא שאינו סוכרתי, צמחוני או סובל ממחלה גסטרואנטרלית. בבדיקה נמצאו סימני טינל חיובי מעל העצבים האולנריים מימין ומשמאל וטינל חיובי חלש מעל התעלה הקרפלית דו צדדי. הכוח הגס היה תקין והתחושה שווה. הוא הופנה להתייעצות נוירולוג.

במועדים 13.6.11, 19.6.11 וביום 22.6.11 נבדק על ידי נוירולוגית, ד"ר אירינה ארטמן, בקופת החולים שציינה כי תפקודיו הקוגניטיביים שמורים, הכוח הגס והטונוס תקינים, אין החזרים פתולוגיים, תחושה ומבחני מוחון תקינים וההליכה יציבה. קיבל טיפול בליריקה, שהוחלף אחר כך בסימבלטה. ביום 22.6.11 הופנה למיון להמשך בירור במסגרת אשפוז.

ביום 23.6.11 פנה לנוירולוג נוסף בקופה, ד"ר ברוך אלעד, שבדק אותו וסבר כי מדובר ככל הנראה בחרדה והמליץ על המשך טיפול בסימבלטה והוסיף טיפול בבנזודיאזיפינים. הבדיקה הנוירולוגית נמצאה תקינה. כך גם בביקור חוזר ביום 29.6.11.

ביום 24.6.11 בוצעה על ידי ד"ר ויויאן דרורי, מבית חולים איכילוב, בדיקה אלקטרו-פיזיולוגית בעצבי הידיים והרגליים שלא נצפו בה ממצאים.

במקביל פנה התובע לטיפול במכבי טבעי ולא הייתה הטבה.

ביום 24.7.22 הובא על ידי מד"א לבית חולים בילינסון לאחר שסבל מבלבול, סחרחורת והקאות. התלונן על כבדות בידיים וברגליים. נבדק ונמצא ללא מצוקה נשימתית, קולות לב סדירים וללא אוושות, ריאות נקיות, נשימה בועית, בטן רכה ללא רגישות, גפיים ללא בצקות, ללא סימנים ל – DVT , דפקים תקינים, אישונים שווים ומגיבים, ללא ניסטגמוס. בבדיקת אק"ג נמצא קצב סינוס וללא סימני איסכמיה חריפה. נעשה צילום חזה שפוענח ללא גודש או תפליט. הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה והוא שוחרר להמשך מעקב נוירולוגי בקהילה.

התובע המשיך להתלונן בפני הרופאים מטעם קופת החולים. ביום 5.8.11 פנה למיון מכבי, זאת לאחר ששב מחו"ל כאשר סובל מכאבים עזים ברגליים ואינו יכול ללכת, מתקשה בבליעה ונשימה. הוא הופנה לחדר מיון לבירור נוירולוגי כאשר האבחנה המצוינת היא ניורופטיה פריפריאלית.

בו ביום הגיע למיון בבי"ח שיבא. הבדיקה הנוירולוגית הייתה בגדר התקין וגם בבדיקת CT הממצאים היו תקינים. הוא אושפז במחלקה הנוירולוגית בבית החולים לצורך המשך בירור.

ביום 6.8.11 נבדק במחלקה הנוירולוגית בשיבא וניתנה הוראה להתחיל בירור לנוירופתיה כאשר החשד היה על נוירופתיה מסוג CIDP(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy). הוחל בטיפול בפלסמה-פרזיס שלא הראה הטבה ואזי הוחל בטיפול ב – IVIG (אימונוגלובולינים) ובהמשך, לאחר שלא נצפתה הטבה של ממש, גם בסטרואידים. התובע עבר בדיקות CT, MRI, EMG, ניקור מותני וביופסיית עצב מכף הרגל.

בדיקת MRI לא העידה על ממצאים פתולוגיים.

בבדיקת הניקור המותני נמצאה רמת חלבון גבוהה עם תא מונוקלונלי אחד. בניקור מותני נוסף, שבוצע כעבור 20 ימים נוספים, הייתה עלייה נוספת ברמת החלבון וכן עליה בכמות הלימפוציטים.

בבדיקת CT נמצא מוקד בלסטי כ – 8 מ"מ בעצם היליאקית מימין ובמיפוי עצמות לא נמצא ממצא ראוי לציון.

בעקבות הבדיקות הנוספות צוין כי קיים ספק לפיק של גמא-גלובולינים חלש עם היפוגלובולינמיה כללית. בדיקה חוזרת הדגימה פרקציה של חלבונים ועלה חשד לתמונה של – MGUS (המצאות מוגברת של נוגדנים (חלבונים) שיכולה להיות ללא משמעות מוגדרת ויכולה ללמד גם על התפתחות לימפומה ומיאלומה נפוצה). עוד עלה חשד גם לתסמונת POEMS (תסמונת פארא-נאופלסטית שמאופיינת בנוכחות של תאי פלסמה חד שבטיים בדם, נוירופתיה פריפרית וממצאים נוספים ובין היתר ריבוי חלבוני מיאלומה – נלקח מ – PubMed).

ב – 19.8.11 בוצעה ביופסית מח עצם לאחר שעלה חשד שמדובר במחלת דם. תוצאות הבדיקה לא היו אבחנתיות וצוין כי "בשל קושי טכני אין דגימה לפתולוגיה" (להלן: "הביופסיה הראשונה"). התשובה הייתה ידועה כבר ביום 22.8.11.

ביום 8.9.11 בוצעה ביופסיית עצב מהעצב הסורלי שהייתה לא אבחנתית כי נדגם עורק ולא עצב.

ביום 12.9.11 בוצעה בדיקת מח עצם נוספת (להלן: "הביופסיה השנייה").

בטרם התקבלה תשובת הביופסיה הועבר התובע לשיקום נוירולוגי כשהאבחנה המשוערת היא CIDP.

בין לבין, ביום 2.10.11 חלה החמרה במצבו של התובע והוא הוחזר לאשפוז במחלקה הנוירולוגית.

רק ביום 16.10.11 התקבל הפיענוח הסופי של הביופסיה השנייה שקבע אבחנה של לימפומה מסוג – Low Grade B Cell Lymphoma .

עם קבלת תוצאות הביופסיה ביום 16.10.11 הוחל בטיפול כימותרפי כנגד הלימפומה בתוספת טיפול ב – Mabthera.

ביום 1.11.11 התובע הוחזר למחלקת שיקום נוירולוגי ועבר טיפול שיקומי אינטנסיבי עד לשחרורו ביום 8.3.12. בסיכום האשפוז נרשם כי התובע מתנייד בעזרת הליכון וקרוב לעצמאות בפעילויות ה – ADL. עוד צוין כי הוא סובל מכאבים נוירופטיים.

בשנת 2014 חלה החמרה חוזרת במצב התסמינים המעבדתיים והנוירולוגיים ונמצא כי התובע סובל ממיאלומה נפוצה. הוא טופל גם בהשתלת מח עצם עצמית לאחר סדרת טיפולים ברבלימד, סטרואידים ו – IVIG. בהמשך נדרש לאשפוז נוסף בשנת 2016 וטופל במחלקה לשיקום נוירולוגי לרבות באשפוז יום.

בעת העדות בפניי התנהל התובע עם קביים כאשר הליכתו גמלונית, ונדמה שהוא עושה שימוש בכוח הירכיים כדי ללכת. הוא סבל מרעד בידיים וברגליים.

דיון בנושא האחריות

התובע מעלה כנגד הנתבעת 3 טענות עיקריות, שבעטיין היה איחור בן חודשיים ועשרה ימים בהתחלת הטיפול במחלתו.

הראשונה, כי היה איחור בלקיחת ביופסיות מח עצם;

השנייה, כי היה איחור בקבלת תוצאות המעבדה הפתולוגית;

השלישית, כי הטיפול הכולל היה רשלני ובא לידי ביטוי בכך שלא מונה גורם בכיר שיהיה אחראי על הטיפול בתובע. כתוצאה מכך קיבל התובע טיפולים מיותרים או שהטיפולים והבדיקות נעשו ברשלנות וכן שהתובע ואשתו לא יודעו ולא שותפו לאורך הטיפול בדבר מצבו ועמדת הרופאים לגבי הסיבה למצב בו מצוי התובע.

הנתבעת טוענת מנגד כי מדובר בתביעה כפוית טובה שכן התובע חלה במחלה נוירולוגית קשה שלא אובחנה במשך כ – 3 חודשים על ידי הגורמים המטפלים בקופת החולים ואף לא בעת שנבדק במיון של בית חולים בילינסון שבאחריות הנתבעת 3. כאשר הגיע לטיפול בבית חולים שיבא כבר היה מצבו קשה ביותר ושם אבחנו את מחלתו הנוירולוגית באופן מידי.

לאור העובדה שהתביעה כנגד הנתבעות 1 ו – 3 הסתיימה בפשרה, המחלוקת בתיק כעת היא רק בשאלת האחריות היחסית של הנתבעת, ככל שקיימת, באיחור באבחון המחלה ההמטולוגית ממנה סובל התובע.

אין חולק כי התובע חלה במחלה המטולוגית מסוג לימפומה ושאלת האחריות מתמקדת רק בשאלת האיחור באבחון והשפעתו, אם בכלל, על מהלך המחלה והנזקים שנותרו כתוצאה מאותו איחור.

נוכח העובדה שהתביעה כנגד הנתבעות 1 ו – 3 הסתיימה בפשרה לאחר הליך גישור ובהתאם להלכה שברע"א 7848/18 מדינת ישראל (משרד התחבורה – רשות הספנות והנמלים) נ' פלונית ואח', מיום 21.12.18, הדיון יתמקד בחלקה של הנתבעת שבפניי בלבד, ככל שיימצא.

יחד עם זאת חשוב לציין כי נדרש יהיה להתייחס גם לחלקן של הנתבעות האחרות כדי לחלץ את חלקה של הנתבעת כאן.

מטעם התובע הוגשה חוות הדעת של פרופ' יורם פינקלשטיין בתחום הנוירולוגיה וחוות דעתו של פרופ' עורי בתחום השיקומי.

מטעם הנתבעת הוגשו חוות הדעת של ד"ר רון דבי בתחום הנוירולוגיה, חוות דעתו של פרופ' משה מיטלמן בתחום הרפואה הפנימית וההמטולוגיה, חוות דעתו של פרופ' עופר בן יצחק בתחום הפתולוגיה וחוות דעתו של פרופ' לנגר בתחום השיקום.

מטעם התובע העידו הוא עצמו, אשתו, וחברו - ג. ת.

מטעם הנתבעת העידו ד"ר ליאור גרינבאום שהיה מתמחה במחלקה הנוירולוגית באותה התקופה, ד"ר דרורית מרקל שהינה מומחית בהמטולוגיה ושימשה כיועצת המטולוגית למחלקה הנוירולוגית, ד"ר רגינה שיבי בריליאנט שהייתה מנהלת היחידה להמטופתולוגיה, ד"ר שלומי פרץ שהיה מתמחה במחלקה הנוירולוגית באותה התקופה ופרופ' דני רוזין שהינו כירורג בבית החולים וביצע את ביופסיית העצב.

הטענה לאיחור בלקיחה ובאבחנה של ביופסיית מח עצם

פרופ' פינקלשטיין מטעם התובע קבע בחוות דעתו כי היה איחור בלקיחת ביופסיית מח עצם. לשיטתו, כאשר הגיע התובע לבית החולים שיבא הנחת העבודה של הבודקים הייתה כי הוא סובל מ – CIDP אך לא הובאה בחשבון אבחנה מבדלת של מחלה סיסטמית שמקורה במערכת הדם ובמערכת החיסונית.

תוצאת בדיקת מח העצם שנעשתה התמהמהה מאד. על פי הנהוג תוצאות של בדיקת מח עצם צריכות להתקבל בתוך שבוע ימים. במקרה כאן הביופסיה הראשונה הייתה לא אבחנתית וביופסיה חוזרת נעשתה באיחור ותוצאותיה הגיעו רק כחודש לאחר מכן. זהו איחור בעל חשיבות קריטית.

במקרה כאן צריך היה לקבל את העיבוד המעבדתי של ביופסיית מח העצם עוד בעת שהתובע היה מאושפז במחלקה הנוירולוגית ובטרם הועבר לשיקום. על הרופאים במחלקה הנוירולוגית היה לוודא מהי תשובת המעבדה הפתולוגית בטרם העברתו של התובע לשיקום. בתקופת העיכוב התרחשה הדהירה במורד שבה המחלה הבסיסית אינה מקבלת טיפול. זאת למרות שהיא ברת טיפול. בכל אותה התקופה קיבל התובע טיפולים שאינם יעילים לטיפול בנוירופטיה פארא-ניאופלסטית ולטיפול בלימפומה.

במסגרת חקירתו הנגדית שב פרופ' פינקלשטיין על עיקרי קביעתו ולפיה היה מקום לעקוב אחר תשובת הביופסיה בחלוף שבוע ימים מיום נטילתה. הוא הסביר כי אבחנה של CIDP היא תיאורית, היינו מתארת את התסמינים אך אינה מלמדת על המחלה עצמה שהביאה לאותו מצב של נוירופתיה דלקתית. מכאן החשיבות של קבלת תוצאות הביופסיה. אם לא ניתן היה לקבל תשובה בזמן סביר, היה אפשר להעביר את הדגימה למעבדה אחרת לקבלת תוצאה (עמ' 109 לפרוטוקול).

את הדחיפות בקבלת תוצאות הביופסיה הוא מסביר בקיומם של 3 דגלים אדומים שהתגלו בבדיקות נוספות: חלבון ברמה גבוהה מאד, נגעים באגן ובקליבוס ופס מונוקלונלי לא ברור. קיומם של אותם ממצאים הביא את הרופאים במחלקה הנוירולוגית להפנות את התובע לביצוע ביופסיית מח עצם שכן הם חשדו שמדובר בלימפומה. לכן גם היו צריכים לעמוד על קבלת תוצאות הביופסיה מוקדם ככל האפשר (עמ' 144 לפרוטוקול). עוד הבהיר כי אין מדובר במקרה נדיר אלא במצב מוכר בספרי הלימוד ברפואה פנימית ובנוירולוגיה.

פרופ' פינקלשטיין הסכים בחקירתו כי לא היה מקום להתחיל בטיפול כימותרפי לפני קבלת תוצאות הביופסיה (עמ' 114 לפרוטוקול).

בכל הנוגע לתקופת האיחור הסכים כי מדובר בסופו של יום באיחור של ארבעה שבועות. זאת לאחר שמביאים בחשבון את העובדה שלעיתים ביופסיה ראשונה נכשלת ואת העובדה שאם הוחל בטיפול בפלסמה-פרזיס ולאחר מכן ב- IVIG וסטרואידים הוא נמשך כשבועיים- שלושה עד שמבינים שהוא לא עוזר. הוא אישר כי גם אם היו מתקבלות תשובות הביופסיה בתוך הזמן הזה, לא היו מתחילים טיפול כימותרפי באותו הזמן (עמ' 118 לפרוטוקול).

כלומר, עמדת פרופ' פינקלשטיין נותרה איתנה כי היה איחור בקבלת האבחנה שנבע הן מנטילת ביופסיה שנייה באיחור (לאחר שנודע שהביופסיה הראשונה הייתה לא אבחנתית) והן באיחור בקבלת תוצאות הביופסיה השנייה. האיחור נע סביב 4 שבועות.

פרופ' דבי מטעם הנתבעת טען מנגד כי הנוירופתיה איתה הגיע התובע לבי"ח שיבא אובחנה כ – CIDP בעקבות בדיקת EMG/NCS וכן בממצאים קליניים והרכב נוזל השדרה שהצביע על רמת חלבון גבוהה עם מיעוט תאים. תמונה שאופיינית לנוירופתיה דלקתית. כתוצאה מאותו אבחון הוחל טיפול אימוני כמקובל. רוב המקרים של CIDP אינם מופיעים בנוכחות מחלה ממארת. הוא קבע כי נוירופתיה פראנאופלסטית שמתבטאת ב – CIDP היא נדירה.

הוא ציין שבמקביל לטיפול המקובל ב – CIDP החל בירור שמטרתו הייתה לאתר את הסיבה למחלת העצבים. בבדיקות הדם נמצא פס של חלבון מונוקלונלי, רמה חיובית חלשה של נוגדן 2CV שקשור לנויופתיות פארה-נאופלסטיות, דהיינו כאלה שנגרמות עקב גידולים. כמו כן נמצא נגע בלסטי בעצם האגן. בשל ממצאים אלה בוצעה ביופסיית מח עצם.

בכל הנוגע לטענה לעיכוב באבחון של הלימפומה בבי"ח שיבא הוא קבע: "להערכתי במידה ואכן היה עיכוב, הרי שמדובר בעיכוב קצר." לשיטתו הביופסיה הראשונה ב – 18.8.11 נלקחה ללא עיכוב, שכן אין בה כל צורך לחולים מאובחנים עם CIDP. היה מקום לבצעה לאחר שהתקבלו תוצאות בדיקות הדם והממצא בעצם האגן.

עיכוב אפשרי ניתן לייחס רק לפרק הזמן שלאחר הביופסיה הראשונה, תוך לקיחה בחשבון של פרקי הזמן הנדרשים לתיאום מועד חדש לביופסיה ולפיענוחים הפתולוגיים.

בחקירתו הנגדית הבהיר פרופ' דבי כי הקשר שבין תסמינים שמזוהים כ – CIDP למחלה כמו לימפומה או מיאלומה הוא קשר שתואר היטב בספרות (well describe) אך כאשר אדם מגיע עם תמונה של CIDP הדבר הראשון שחושדים בו הוא מחלה אוטואימונית, שכן זו התבטאות יותר נפוצה של התסמינים ומתחילים לטפל בהתאם.

יחד עם זאת הודה כי כאשר הטיפול שניתן כנגד הסתמנות אוטואימונית לא הראה הטבה, צריך היה לפעול לשלילת מחלה המטולוגית. פרופ' דבי הוסיף: "הרבה פעמים זה תלוי מה התגובה של החולה לטיפול. כלומר אם זה CIDP קלאסי, ואני רואה שהחולה מגיב היטב, והתגוררת (צ.ל. והתגובה ) לטיפול נמשכת הרבה זמן אז אני מניח שזה כנראה אין איזה גידול שמסתתר. אבל אם אני רואה חולה שהוא, בוא נגדיר את זה עקשן לטיפול והוא לא מגיב כמו שהייתי רוצה, אז בוודאי אני מחפש דברים אחרים אין ספק בכלל." (עמ' 367 לפרוטוקול). לצד אמירה זו טען כי טיפול בסטרואידים הוא טיפול שלוקח זמן עד שהוא משפיע.

כאשר נדרש לאיחור באבחון השיב שאת השאלה אם היה איחור בקבלת תוצאות בדיקת ביופסיית מח עצם צריך להפנות אל ההמטולוגים. כאשר נשאל אם אינו יודע כמה זמן בממוצע לוקח אצלו במחלקה לקבל תשובת פתולוגים, השיב כי גם בהנחה שהיה איחור של 3-4 שבועות בהתחלת הטיפול הכימותרפי, האיחור הזה בטל בשישים, הוא זניח. (ראו עדותו בעמ' 379 ,385 לפרוטוקול).

ניתן לסכם ולומר כי ד"ר דבי לא טען שלא היה איחור אלא שלטעמו לא הייתה לכך משמעות.

פרופ' מיטלמן מטעם הנתבעת קבע בחוות דעתו כי כאשר הגיע התובע לבית החולים עם תמונה של CIDP מדובר בתהליך דלקתי בגוף שמביא לפגיעה בעצבים שאינו "אלא סיבוך או תגובה או מבשר של תהליך כזה שאותו צריך לחפש." כלומר, לא היה די בתחילת טיפול בתופעות הנוירולוגיות אלא היה צריך מיד להתחיל לחפש את הסיבה לאותן תופעות. זאת גם אם בהמשך חוות דעתו הוא ציין שהחיפוש לוקח זמן וכי תמונה של CIDP כפי שהתגלתה אצל התובע נדירה בחולי לימפומה.

הוא מוסיף כי ללימפומה יש בדרך כלל תסמינים נוספים כמו ירידה במשקל, הזעות רבות חום ממושך ועוד. כל אלה לא היו אצל התובע עד לאשפוזו בבי"ח שיבא. גם לא נמצאו בנוזל השדרה תאים של המחלה הממארת. מכאן שהמצב של התובע היה נדיר. לכן הזמן שעבר עד לגיבוש האבחנה בהחלט סביר.

פרופ' בן יצחק נתן בחוות דעתו הסבר למשך הזמן שנדרש היה עד לקבלת תשובה סופית של הביופסיה מבחינת המכון הפתולוגי. מתוך חוות דעתו ניתן להתרשם שכל התאריכים המופיעים בו מגובים ברישומי המעבדה ובדברי ד"ר שיבי. אך הסתבר שכלל לא שוחח איתה עובר לכתיבת חוות דעתו וחלקו של התיאור נעשה על סמך ניסיונו לאורך שנים במעבדה שלו בבית חולים רמב"ם.

מתוך חוות דעתו וחקירתו הנגדית ניתן לסכם ולומר כי כאשר מגיעה בדיקת מח עצם למעבדה ישנם תהליכים שהיא נדרשת לעבור בטרם ניתן יהיה לבחון אותה. ראשית יש לעבד את הרקמה, דבר שלוקח כיומיים. לאחר מכן יש להכניס את הרקמה למיקרוסקופ ואז נדרש הפתולוג לחשוב האם יש בפניו תהליך תגובתי או שמדובר בתהליך ממאיר. גם כאשר החשד שעולה הוא כי מדובר בתהליך ממאיר לוקח זמן עד שעולה אבחנה סופית של סוג הגידול. לעיתים נדרשים חתכים נוספים וצביעות נוספות של הביופסיה (ראו עדותו בעמ' 299 לפרוטוקול).

במקרה כאן עלה מתוך רישומי המעבדה כי ד"ר שיבי לא יכלה להגיע לאבחנה מהירה ולכן נדרשו לה מספר צביעות עד שהגיעה למסקנה כי מדובר בלימפומה.

בכל הנוגע לרישומי המעבדה הסביר כי לא כל מחשבה של הפתולוג נרשמת. לצורך גיבוש אבחנה סופית נדרש הפתולוג להתבוננות, חשיבה, ופנייה לספרות מקצועית. לעיתים כאמור נדרשים לקבל צביעות נוספות והדבר אורך זמן.

באשר לפער הזמנים שבין נטילת הביופסיה הראשונה ועד לנטילת הביופסיה השנייה הסביר כי גם כאשר ישנו חשש שהגיעה רקמה ללא תאי מח עצם, אין הפתולוגים ממהרים להודיע שאין עם מה לעבוד ויש לבצע ביופסיה חוזרת. זאת מאחר ומדובר בבדיקה פולשנית וכן מכיוון שלעיתים ניתן למצוא בתוך הרקמה שהגיעה בכל זאת תאי מח עצם לאחר ביצוע חתכים נוספים בעומק הרקמה שהגיעה (ראו עדותו בעמ' 289-290 לפרוטוקול).

כאשר נשלחת תשובה מהפתולוגיה כי אין חומר לעבוד איתו, לא תמיד הדבר נעשה גם בפנייה לגורם השולח, היינו למחלקה המטפלת. סומכים על כך שהגורם המטפל יצפה בתשובה במערכת. הדבר תלוי בדחיפות (עמ' 309 לפרוטוקול). במקרה כאן מדובר היה בלימפוציטים קטנים שלא הצביעו על גידול אגרסיבי ומהיר.

פרופ' בן יצחק לא ידע לתת תשובה מדוע כאשר ב – 22.8.11 כבר היה ברור שאין רקמה לעבוד איתה, נלקחה הביופסיה השנייה רק ביום 12.9.11.

ניתן לסכם כי בחוות דעתו של פרופ' בן יצחק לא ניתן למצוא הסבר מדוע חלפו כ – 20 ימים בין קבלת התשובה מהביופסיה הראשונה ועד נטילת השנייה.

עוד ניתן להבין כי מקום שהמעבדה לא מקבלת הנחיה כי מדובר במקרה דחוף והדבר לא עולה מתוך התוצאות הראשונות, קבלת תוצאות הביופסיה יכולה לארוך זמן והאחריות לעקוב אחר קבלת תשובה היא על הגורמים המטפלים.

ד"ר ליאור גרינבאום שהיה אחד הרופאים המטפלים בתובע במסגרת אשפוזו במחלקה הנוירולוגית, העיד בתצהירו כי לאור תוצאות בדיקות שבוצעו לתובע במהלך האשפוז, כמו נגע בלסטי בבדיקת – CT, חלבון חריג בדם ונוגדן Anti CV2 חיובי חלש, הוחלט בשיתוף היועצת ההמטולוגית ד"ר מרקל לבצע ביופסיית מח עצם.

הביופסיה שנלקחה ביום 18.8.11 לא צלחה בשל קשיים טכניים ובשיחה עם ד"ר מרקל ביום 22.8.11 הוחלט לחכות עוד מספר ימים לתשובה סופית.

במקביל, בדיון מחלקתי ביום 23.8.11, סוכם כי מדובר בהתבטאות שאינה שגרתית של CIDP (בשל מעורבות הלשון) ולכן הוחלט על נטילת ביופסיית עצב היקפי. ביום 29.8.11 בוצע ניקור מותני חוזר שהראה עלייה בערכי החלבונים שנראה כהיפוגמגלובולינמיה. נעשתה התייעצות עם ד"ר מרקל והוחלט על שליחת מבחנות להמטולוגיה כדי להתקדם באבחון מחלה המטולוגית. מתוך התצהיר עולה כי באותה השיחה נמסר לרופאי המחלקה כי הביופסיה הראשונה שנלקחה לא הייתה אבחנתית ולכן אם בבדיקה חוזרת של המבחנות יתגלה נוגדן חד שבטי, יהיה מקום לחזור על ביופסיית מח עצם.

בין לבין ביום 8.9.11 בוצעה ביופסיית עצב מהעצב הסורלי. בדיקה זו לא צלחה שכן נדגם בטעות עורק ולא עצב.

ב – 11.9.11 התקיימה שיחה נוספת עם ד"ר מרקל שם נודע כי תוצאות בדיקות הדם מעלות חשד ל – MGUS. משכך, סוכם על נטילת ביופסיית מח עצם למחרת.

ביופסיה שנייה נלקחה ביום 12.9.11.

ביום 6.10.11 התקבלה תשובה ראשונה מד"ר מרקל כי מדובר בלימפומה בסבירות גבוהה.

לעניין הפער שבין קבלת התשובה הראשונה ביום 6.10.11 לבין ההודעה לתובע כי נמצא שהוא חולה לימפומה ביום 17.10.11, הסביר ד"ר גרינבאום כי עד שאין תשובה סופית לא מדווחים לחולה שכן זו אבחנה שמשנה גורלות.

ד"ר מרקל הבהירה בחקירתה כי באותה תקופה הם עבדו עדיין עם תיקי נייר שאחר כך נסרקו. כאשר ביקשה להסתכל בתיק הסתבר לה שחלקו של התיק בהמטולוגיה לא מופיע. אך מאחר והיא מטפלת בתובע עד היום היא נעזרה גם בזיכרונה וגם בתיקים של התובע ממחלקות אחרות.

לעניין הטענה לאיחור בביצוע הביופסיה השנייה העידה כי גם לאחר שפנו אליה, בתחילה היא לא סברה שישנה מעורבות של מחלה המטולוגית. זאת מאחר והייתה תמונה קלינית נוירולוגית קשה, אך לא היו תסמינים אופייניים המטולוגיים (ראו עדותה בעמ' 218 לפרוטוקול). היא הבהירה שבאותה תקופה כשהתובע הגיע לבית החולים רמת הגלובוליניים שלו הייתה נמוכה. היא עלתה לאחר שהחל טיפול ב – IVIG כנגד תסמיני ה – CIDP. לכן, גם בעניין זה בהתחלה לא היה סימן מחשיד. החשד עלה מהנגע בעצם. רק מאוחר יותר הגיעה תשובת המעבדה כי ישנו ממצא של peak שמחזק חשד למחלה המטולוגית הגם שה – peak היה קטן וההתבטאות הקלינית לא תאמה מחלה המטולוגית (עמ' 222 – 221 לפרוטוקול).

באשר לטענה כי מיד לאחר נטילת בדיקת מח העצם הראשונה ניתן היה לקבוע שהבדיקה לא צלחה, השיבה שגם אם הם סבורים תחילה כי בדיקה לא צלחה הם מחכים לתשובת הפתולוגיה. זאת מאחר שישנם מקרים שהפתולוגים בכל זאת מצליחים להוציא תשובה מהחומר שנלקח (עמ' 228 לפרוטוקול).

היא הוסיפה כי היה קושי גם בבדיקה השנייה לקבל אבחנה ברורה והפנתה לקשיים שתיארה ד"ר שיבי מהפתולוגיה.

מתוך עדותה ניתן להתרשם שמקרה דוגמת התובע הוא נדיר שהתאפיין בתגובה קלינית חריפה מאד עם מיעוט סימנים שיכולים להחשיד כבר בהתחלה למחלה המטולוגית כמו לימפומה. עוד ניתן היה להבין מעדותה שהמעקב אחר הטיפול בתובע לא היה באחריותה שכן היא רק שימשה יועצת למחלקה הנוירולוגית.

ד"ר שיבי בעדותה התייחסה לעובדה שלא נאמר לה שמדובר בביופסיה דחופה. היא לא ידעה את מצבו של התובע ואיש לא פנה אליה בעניין הדחיפות. היא הסבירה כי באותה תקופה היו מצבים שהיא נדרשה לעבור על המון ביופסיות שהגיעו אליה ולתעדף מה יטופל קודם, כאשר ברור שביופסיות דחופות זכו לבחינה מוקדם יותר (עמ' 275-276 לפרוטוקול). עוד הבהירה שגם אם היא רוצה לעבוד מהר יותר אסור לה למהר כי היא עלולה לעשות טעות באבחנה, למשל בין לימפומה למיאלומה (עמ' 278 לפרוטוקול). איש מהגורמים המטפלים בתובע לא צלצל אליה בעניין דחיפות קבלת תוצאות הביופסיה.

עדות לאינטנסיביות העבודה במעבדה מצאתי בעדותה לפיה היא הייתה מגיעה לעבוד בשבתות וחגים כאשר המעבדה אינה עובדת. ד"ר שיבי הסבירה כי אז היה לה שקט והיא יכלה להתרכז. גם את בחינת הצביעות הנוספות, שביקשה במקרה של התובע, בחנה בשבת ביום 15.10.11. באותו מועד עשתה הזמנות לצביעות נוספות שכן ראתה ממצא שלא התיישב לה עם האבחנה של הלימפומה.

לכאורה על פי הרישומים מן המעבדה עלה כי כל הבדיקה בשבת כולל ההזמנות של הצביעות הנוספות ארכו 12-13 דקות. כשאומתה עם הרישום הזה הסבירה שהדבר לא סביר וייתכן שהחלה לכתוב את הסיכום של תוצאות הביופסיה קודם ורק השלימה באותה השבת (עדותה בעמ' 280-281).

עוד הסבירה כי כאשר מגיעה ביופסיה היא מטופלת תחילה על ידי העובדים הצעירים במחלקה והיא נדרשת לעיבוד שלוקח כיומיים. במקרה של התובע לא ידעה ליתן הסבר ספציפי מה הייתה הסיבה שרק ביום 18.9.11 הגיעה לבחון את הביופסיה, זולת אותה מצוקת כוח אדם ועומס במעבדה. הוא הדין בכל הנוגע לפער הזמנים שבין מועד הבחינה הראשונה של הביופסיה על ידה ביום 18.9.11 ועד ליום 27.9.11 שבו ביקשה צביעות ראשונות.

ניתן היה להתרשם כי עיקר התהליך במעבדה לא מתועד שכן על פי הסבריה של ד"ר שיבי לאחר התבוננות בסליידים היא שוקלת בינה לבינה מה הסבירות הגבוהה ביותר לתמונה שעולה, ולצד זה מביאה בחשבון אבחנה מבדלת. אם האבחנה הראשונית שלה לא ברורה היא מבקשת צביעות נוספות והתהליך הזה לוקח זמן. כל עוד אין אבחנה ברורה היא לא נכתבת.

גם בכל הנוגע להזמנות של צביעות נוספות לא נשמרו המסמכים ולא ניתן היה לבחון מתי הוזמנו הצביעות הנוספות ומה היה התהליך המלא במעבדה.

מתוך עדויות הגורמים שהיו מעורבים בטיפול בתובע עולה כי המחלקה הנוירולוגית לא עמדה על המשמר בקפדנות הנדרשת לקבל תשובות לבדיקות שהיא עצמה הפנתה אליהן. זאת הגם שהיו בפניהם אותם 3 דגלים אדומים בעת שהתקבלה התשובה מהביופסיה הראשונה שהיא לא ברת אבחנה.

מקובלת עלי העדות של ד"ר מרקל וד"ר שיבי שהן לא היו הגורם שצריך היה לעקוב אחר קבלה דחופה של התשובות, אלא המחלקה שבה אושפז התובע, שהיא הייתה זו שריכזה את הטיפול.

לא ניתן לדעתי לצפות מיועץ חיצוני למחלקה (ד"ר מרקל בענייננו) לעקוב אחר קבלת התשובות מהפתולוגיה. עדותה של ד"ר שיבי העלתה שעל מנת שתוכל לספק תשובות היא מגיעה בשבתות ובחגים לעבוד שכן ישנו עומס על המכון הפתולוגי. אם לא מציינים מראש שמדובר במקרה דחוף והדבר לא עולה בעיון הראשון בסלייד, כי אז לא ניתן לצפות מהמכון שיעבוד מהר יותר. אם המחלקה ששלחה את הביופסיה אינה מתעניינת באופן רציף – גם אז לא ניתן לבוא בטענות למכון שלא פעל באופן מהיר יותר במקרה זה ולא העדיף אותו על פני מקרה אחר.

גם אם אביא בחשבון שהביופסיה לא הייתה פשוטה לאבחנה ובמעבדה נדרש זמן רב מהצפוי ברגיל, גם אז חלף זמן רב מידי שנבע מהעדר מעקב צמוד על קבלת התוצאות. זאת כאשר הגורמים המטפלים ידעו שהתמונה הקלינית קשה מאד. דווקא מכיוון שבמחלקה הנוירולוגית לא הצליחו בקלות לעלות על אבחנה, היה מקום למעקב על קבלת תוצאות הביופסיה בסד זמנים מינימאלי.

בנקודה זו כשל בית החולים בהתנהלות בעניינו של התובע. העדר הרישומים גם אם ניתן להם הסבר מסוים, מקשה עוד יותר לקבוע כי ההתנהלות הייתה סבירה בנסיבות.

כאמור פרופ' דבי הודה בסופו של יום שהיה איחור בקבלת תוצאות הביופסיה הגם שלדעתו הוא לא היה משמעותי. פרופ' פינקלשטיין הודה בחקירתו כי האיחור לא היה כפי שנקב בחוות דעתו אלא עמד על כ –4 שבועות לאחר ניכוי תקופת הטיפול הראשוני, כישלון הביופסיה הראשונה והמתנה סבירה לתוצאות ביופסיה שנייה .

לסיכום נקודה זו אני קובעת כי התובעים הצליחו להוכיח שאכן היה איחור בנטילת הביופסיה השנייה. עוד היה איחור בקבלת תוצאות הביופסיה השנייה מחמת שלא דווח למעבדה הפתולוגית כי מדובר בביופסיה שנייה לאחר שהראשונה נכשלה ולא צוין כי ישנה דחיפות בקבלת התוצאות לאור מצבו של התובע. אני מעריכה את האיחור ב – 4 שבועות.

ההתנהלות למול התובע

כפי שכבר ציינתי בדיון בנושא האיחור בביופסיה מצאתי כי המחלקה הנוירולוגית כשלה בניהול המעקב אחר הטיפול בתובע וכפועל יוצא מזה היה איחור בתחילת הטיפול התואם את מחלתו הבסיסית - הלימפומה.

נותר עם כן לדון בטענות התובע כי הטיפול בו עד לקבלת התשובה הסופית של הביופסיה השנייה, היה מיותר וגרם לו נזק, כי לאורך כל הטיפול במחלקה לא עדכנו אותו בדבר החששות של הרופאים ולשם מה הוא עובר בדיקות כאלה ואחרות. כך גם לא עדכנו אותו שהביופסיה מהעצב הסורלי נכשלה, לא עדכנו אותו בכך שהצוות העלה בשלב מסוים חשד למחלה ממארת, לא עדכנו אותו שהביופסיה הראשונה ממח העצם נכשלה ועוד.

באשר לטיפול שקיבל התובע תחילה כנגד תסמיני ה – CIDP:

איני סבורה שעד לביופסיה הראשונה, שבוצעה ביום 18.8.11, היה מדובר בטיפול רשלני. זאת נוכח העובדה שהתובע הגיע למחלקה הנוירולוגית כאשר אינו מציג תסמינים מקובלים של לימפומה, דוגמת חום ממושך והזעות מרובות. התסמין היחיד שדווח הוא ירידה במשקל. מנגד, הציג תסמינים נוירולוגים חריפים כמו חולשה בגפיים, עקצוצים בפנים קשיי בליעה ועוד. בהינתן שתסמונת CIDP יכולה להיות גם ממקור שאינו המטולוגי, הרי שתחילת הטיפול כנגד התסמינים הייתה סבירה. מכאן שגם הטיפול בפלסמפרזיס, ב – IVIG ולאחר מכן בסטרואידים היה בגדר הסביר. בכל הנוגע לטיפול בסטרואידים הסכים גם פרופ' פינקלשטיין שהטבה מהטיפול אינה מתרחשת בין רגע ונדרש זמן. עוד הסכים כי גם אם היו מקבלים תשובת ביופסיה מוקדם יותר ותוך כדי הטיפול בסטרואידים, לא היו מתחילים מיד עם הטיפול הכימותרפי. כלומר לא נזק מעצם הטיפול שלא הביא להטבה. הנזק נגרם מהתמשכות המחלה עצמה והאיחור בתחילת הטיפול הכימותרפי, ככל שיוכח בסופו של יום.

פרופ' פינקלשטיין לא טען שהטיפול הסב נזק אלא שהוא היה מיותר ולא מועיל (ראו דבריו בעמ' 13 לחוות הדעת). משכך לא ניתן לקבל את טענת התובעים כי מדובר בטיפול שהסב נזק מעצם נתינתו. יתרה מכך הוא אישר כי הטיפול בסטרואידים הוא טיפול טוב מאד לשלל מצבים.

גם מתוך המאמר השני שהציג ד"ר דבי עולה שחלק מהטיפול בלימפומה מסוג תאי B הוא מתן סטרואידים (שם בעמ' 877). והראיה שגם בעת התפרצות המיאלומה טופל התובע בסטרואידים.

על כן לא מצאתי כי הטיפול שקיבל התובע בתחילה הסב לו נזק.

באשר לטענה כי ביופסיית העצב הסורלי נלקחה ברשלנות –

אכן חלף זמן בין הדיון המחלקתי ביום 23.8.11 ועד שנערכה הביופסיה ביום 8.9.11. ד"ר דבי ניסה לטעון כי הביופסיה הזו לא הייתה חשובה ולכן אין משמעות לכך שהיא ניטלה באיחור ובסופו של יום גם הייתה לא אבחנתית שכן נדגם עורק ולא עצב.

אלא שאם הבדיקה אינה בעלת משמעות מדוע מצאו הגורמים המטפלים לבצע אותה? מדובר בבדיקה פולשנית. חזקה על הגורמים המטפלים שסברו שיש בבדיקה זו כדי לקרב אותם לאבחנה בדבר מצבו של התובע. ואם כך הדבר לא ברור מדוע לקח שבועיים לבצע אותה. גם אם הדבר צריך היה תיאום למול הכירורגים, לא בא הסבר מדוע נדרשו שבועיים לשם כך. זאת כאשר התובע מציג תמונה נוירולוגית קשה.

הכירורג שביצע את הבדיקה העיד כי ברגיל נדרשת דגימה של 4-5 ס"מ שכן לעיתים המחלה לא רציפה וצריך קטע ארוך יותר של העצב. חרף זאת אישר כי נטל רק 1.5 ס"מ, הגם שלא ידע לאיזו מחלה מכוונים ולא ניתן היה לדעת אם היא תתבטא ברציפות על פני העצב.

גם העובדה שרק לאחר כחודש התקבלה התשובה שהביופסיה נכשלה מעידה על חוסר מעקב במחלקה. אם היה גורם מרכז של הטיפול בתובע לאורך כל תקופת האשפוז, היה מבוצע מעקב אחר קבלת תשובת הביופסיה קודם.

באשר לטענה כי התובע ואשתו לא עודכנו אודות הטיפול ומה מחפשים –

הרופאים המטפלים הסבירו שעד שאין תשובה סופית הם לא מדווחים על חששות שלהם. זאת מאחר שמדובר באבחנה שמשנה חיים. איני מקבלת את הטענה. מדובר באמירה פטרנליסיטית שפסה מהעולם מזמן. חולה זכאי לדעת איזה סוג טיפול הוא מקבל ומדוע. אם יידע מהם החששות יוכל לשקול פנייה לקבלת חוות דעת נוספת, גם תוך כדי אשפוז. חזקה על רופאים שיידעו להבהיר שמדובר בחשד בלבד בשלב זה ולשם בירורו נדרשים טיפולים אלה ואחרים.

חולה גם זכאי לדעת שבדיקה נכשלה. לא כל בדיקה שנכשלת מלמדת כי נעשתה ברשלנות אבל חולה זכאי לדעת מה היו תוצאות הבדיקה.

מתוך הרישום החסר אכן לא עולה כי התקיימה כל שיחה של ממש עם התובע ואשתו באשר לחששות הרופאים ומה הם מחפשים. מכאן שבחסר הזה יש תמיכה בעדויות התובעים כי לא קיבלו הסברים במהלך התקופה שעד לתוצאות הסופיות של הביופסיה שהתקבלו ב – 16.10.11.

ייתכן גם שאם היו התובע ואשתו יודעים שנלקחה ביופסיה כדי לשלול לימפומה או מחלה דומה, היו מתעקשים להעביר את הביופסיה למעבדה אחרת כדי לקבל תוצאות תוך זמן יותר קצר.

באשר לטענה כי התובע הועבר לשיקום בהעדר אבחנה –

אכן גם ד"ר פרץ הודה כי העברה לשיקום משמעה בדרך כלל שהטיפול במחלקה הנוירולוגית מוצה (ראה עדותו בעמ' 424 לפרוטוקול).

במקרה כאן טענה הנתבעת כי התובע הועבר לשיקום כדי להתחיל לשקמו ממצבו הנוירולוגי. אלא שלא ניתן להתעלם מן העובדה שבעת המעבר לשיקום ידעה המחלקה הנוירולוגית שיש חשד למחלת דם מסוג לימפומה או מיאלומה וטרם ניתנה לכך תשובה. במצב זה היה מקום לעדכן את מחלקת השיקום באופן ברור כי ישנו חשש כזה וכמובן להוסיף ולהתעניין אצל הפתולוגים בדבר תשובה. כל זה לא נעשה.

יתרה מכך, מתוך הרשומות עולה כי התובע לא נבדק על ידי רופאים במהלך שהותו בשיקום. זאת כאשר מצבו הולך ומתדרדר. אזכור על בדיקת רופא מופיע רק ביום 25.9.11 וגם זאת ברישום אחיות (עמ' 502 למוצגי תביעה). אין תיאור בדיקת רופא עד לקבלת ההחלטה להחזירו למחלקה הנוירולוגית לאחר החמרה משמעותית במצבו.

התנהלות זו מצביעה על חריגה מסטנדרט טיפול סביר בהינתן המצב הפיזי בו היה מצוי התובע והעובדה שנעשתה ביופסיה שנייה בחשד למחלה המטולוגית ולא הייתה תשובה.

כאמור, ציינתי כבר כי הטיפול בתובע במחלקה הנוירולוגית נעשה ללא שהיה מישהו שהיה אחראי על הטיפול בו וריכז אותו. זאת הגם שהיה מטופל לאורך זמן ללא שנמצאה הסיבה לאותה הסתמנות קלינית חריפה ולאחר שלא נראתה כל הטבה בטיפולים המקובלים כנגד האבחנה של CIDP. הטענות להעדר הסברים ושיתוף במחשבות הרופאים המטפלים מתיישבות עם המסקנה שלא היה גורם אחראי לטיפול.

מכאן שמצאתי לקבוע התרשלות של המחלקה הנוירולוגית בטיפול בתובע.

שאלת הקשר הסיבתי בין ההתנהלות לנזק

בהקשר זה יש לבחון ראשית, מה היה מצבו של התובע בעת כניסתו לבית החולים והאם חלה החמרה במצבו בעת האשפוז.

פרופ' פינקלשטיין טוען כי בעת כניסתו של התובע לבית החולים הוא סבל רק מהפרעות תחושה ולא מהפרעות מוטוריות. האחרונות התפתחו במהלך האשפוז עד לתחילת הטיפול הכימותרפי והשתפרו עם ותוך כדי קבלת הטיפול אך נותר נזק.

בחקירתו הנגדית הוסיף כי: "... אילו לקחו את מח העצם הנוסף לא מתי שלקחו אותו אלא הרבה קודם, אז היו תופסים אותו עוד לפני שהוא החמיר מוטורית. אז כל הטיפול בהחמרה המוטורית היה מתייתר. כלומר, יתכן שהוא כן היה הולך קוממיות. אז אני לא יודע מה היה קורה או לא קורה עם הכאבים, אינני יודע, אבל כל הפרק המוטורי ברור שאירע בתל השומר. אני לא אמרתי חלילה שזה בגלל תל השומר, או," (עמ' 128-129 לפרוטוקול).

ובהמשך הוא מוסיף שכל ההחמרה המוטורית וחלק מן ההחמרה התחושתית אירעו במהלך חודש אוגוסט, היינו לאחר האשפוז בבית החולים וכן: "כלומר ההחמרה המוטורית כולה, אם שואלים מה היא התרומה, במירכאות אני אומר תרומה שזה של תל השומר, כי זה לא תל השומר שגרם למחלה. אם אני אשאל מה התרומה של אותו איחור אבחנתי אז הוא תרם את הנכות המוטורית..."

ד"ר דבי ציין בחוות דעתו שכבר ביום 8.8.11 נערכה בדיקת EMG/NCS שהדגימה נוירופתיה מעורבת אקסונלית/דמיאלינטיבית שהתבטאה בירידה בתגובות המוטוריות והסנסוריות ובהעדר תגובה של חלק מהעצבים הסנסוריים. לשיטתו משמעות הדבר כי חלק לא מבוטל מהנזק היה בלתי הפיך.

כשנדרש פרופ' פינקלשטיין לאותה בדיקה ולטענה כי מדובר בנזק בלתי הפיך, השיב כי אין מדובר בוודאות בנזק בלתי הפיך ומכל מקום מדובר בבדיקת עזר שתומכת או לא תומכת בממצאים הקליניים. מה שקובע הוא מה שרואות העיניים של הרופאים, היינו האם התובע עמד על הרגליים או לא בעת כניסתו לבית החולים. הוא מפנה לבדיקה הקלינית מאותו היום שמראה שהכוח מלא במרבית התנועות. (עמ' 140 לפרוטוקול).

פרופ' מיטלמן ציין בחוות דעתו כי לימפומה, מן הסוג ממנו סבל התובע, פעמים רבות אינה זקוקה לטיפול כלל. טענה זו אינה יכולה להישמע במקרה כאן כאשר באותה נשימה הבהיר פרופ' מיטלמן שהתמונה שהציג התובע של פולינוירופתיה כמקדימה לאבחון הלימפומה, היא נדירה. ואכן כל המומחים לרבות העדים ציינו כי התמונה הסוערת של התסמינים שהציג התובע לא אפשרה לקבל החלטה של אי טיפול ומעקב. זאת בעיקר כאשר טיפולים נגד הסימפטומים לבדם לא הביאו להטבה. מנגד יש בהיותה של התמונה סוערת ולא שגרתית כדי ללמד שסיכויי ההחלמה המלאה לא היו גבוהים.

באשר לסיכויים להחלים מהסימפטומים מפנה ד"ר מיטלמן לאמירות של ד"ר גת וד"ר ארגוב. אלה האחרונים לא העידו בפניי ומכאן שיקשה להתייחס אל האמירות הללו. רק למעלה מן הצורך אציין כי גם לפי הנתונים מפי ד"ר גת 24% מהחולים שטופלו החלימו מהתסמינים הנוירולוגיים שהופיעו עם הלימפומה. משמע יש סיכוי להטבה משמעותית אצל כרבע מהחולים. באשר לאמירה מפי פרופ' ארגוב כי חלקו של הנזק שנותר לתובע נובע מטיפולים שקיבל לאחר שהתפרצה המיאלומה – הרי שבכך אין כדי לשמש טיעון בשאלת הקשר הסיבתי בין האיחור באבחון לסיכויי ההחלמה מהלימפומה במועדים שעד לפרוץ המיאלומה (לעניין זה יהיה מקום בדיון בשאלת שיעור הנזק בכלל).

בעת חקירתו הנגדית הסתבר שפרופ' מיטלמן לא ביסס את אמירותיו על המסמכים מתוך תיקו של התובע. כך למשל לא ציין כי דווקא בגלל הנוירופתיה ממנה סבל התובע נמנעו בבית החולים מלתת לו טיפול מסוים שיש בו כדי להחמיר תופעות אלו (ראו עדותו בעמ' 341-343 לפרוטוקול).

עיון במסמכים מן הימים הראשונים בבית החולים מלמד כי התובע התלונן על כאבים בגפיים אך עדיין ביצע את כל הפעולות בכוחות עצמו. ביום 12.8.11 מצוין כי הוא התהלך בפרוזדור בליווי המשפחה.

בדיקת ה EMG אכן הראתה גם ירידה בתגובות המוטוריות אך כפי שצוין בעת כניסתו לבית החולים, הבדיקה תאמה חולשה תת חריפה של השרירים. משמע, גם אם הייתה התבטאות מסוימת בבדיקת ה – EMG כבר בסמוך לכניסתו לבית החולים, הרי שהייתה התקדמות בירידה ביכולות המוטוריות תוך כדי האשפוז.

התבוננות בתיק הרפואי בהמשך האשפוז, הן במחלקה הנוירולוגית והן בשיקום, מלמדת כי החל מיום 17.8.11 נרשמות הערות על צורך הולך וגובר בעזרה ב –ADL. גם המרכיב התחושתי מתעצם שכן הכאבים הם כה חריפים שהתובע מתקשה לדרוך על הרגליים ונזקק לעזרה בהליכה עם הליכון או לרדת לשירותים עם כיסא גלגלים. במכתב סיכום בעת השחרור לשיקום מהמחלקה הנוירולוגית ביום 20.9.11 מצוין כי התמונה מצביעה על נוירופתיה בעיקר מוטורית ובהמשך מצוין קושי בהליכה (עמ' 151 למוצגי תובעים). בעת ששב ממחלקת שיקום למחלקה הנוירולוגית, עקב החמרת מצבו, מתואר מצבו כך: "הועבר בשל רושם להתדרדרות במצבו הנוירולוגי והתפקודי. החמרה של שרירי הכתפיים, מתקשה בהרמת ידיים מעבר לגובה הכתפיים (דבר אשר כן היה מסוגל לבצע בתחילת האשפוז). בנוסף, מתקשה לעמוד ולהתהלך בעזרת הליכון (בהשוואה לעבר). כמו כן דיווח על קושי בבליעה. ... בנוסף, הפרעה בכח גס: בידיים פרוקסימלי (3/5) ודיסטלי (4-), וברגליים יותר דיסטלי מצד שמאל." (עמ' 179 למוצגי תובעים).

בבדיקת EMG נוספת מיום 10.10.11 מצוין שממצאיה חמורים מאלה של הבדיקה הראשונה, כחודשיים קודם לכן (עמ' 186 למוצגי תובעים).

לסיכום הנקודה העובדתית ניתן לומר כי אין חולק שההתקדמות בתסמינים נבעה מן המחלה עצמה, אך לא ניתן להתעלם מן ההתקדמות של התסמינים לאורך האשפוז הן המוטוריים והן התחושתיים.

באשר למחלוקת בין המומחים האם הפגיעה האקסונלית הינה בלתי הפיכה מצאתי להעדיף את עמדת פרופ' פינקלשטיין ולפיה ייתכן שהנזק בלתי הפיך וייתכן שהפיך. זאת מאחר וכאשר הגיע התובע לבית החולים עם אותה הסתמנות קלינית, ולאחר ביצוע בדיקת ה – EMG, סברו הרופאים המטפלים כי טיפולים מסוימים אמורים להיטיב את מצבו כלומר להפחית בתסמינים. כבר אז אובחנה גם חולשת שרירים. מכאן שאם ניתן טיפול בפלסמה פרזיס, IVIG וסטרואידים – הכוונה הייתה לשפר גם את המצב המוטורי. לקביעתו של ד"ר דבי כי הנזק האקסונלי היה בלתי הפיך לא מצאתי די הסבר ותמיכה.

כעת יש לבחון מה מצבו של התובע בעת שחרורו מבית החולים ואזי יהיה מקום לנסות ולהעריך את השפעת האיחור באבחון, וכתוצאה מכך את האיחור בטיפול, על מצבו בעת השחרור, היינו על סיכויי ההחלמה מהתסמינים הנוירולוגיים.

בעת השחרור מבית החולים, לאחר הטיפול בלימפומה, תואר מצבו של התובע בסיכום מחלה מיום 8.3.12 כך: "זקוק להליכון למרחקים קצרים ולכיסא גלגלים למרחקים בינוניים ארוכים". (עמ' 236 למוצגי תובעים). התובע תואר כמי שסובל מבעיית שיווי משקל עקב החולשה בגפיים התחתונות. במעקב מיום 2.8.12 במרפאה ההמטו-אונקולוגית נרשם שיש שיפור בכוח בהשוואה לבדיקה בעת השחרור במרץ 2012. עדיין סבל מפרסטזיות ברגליים, היפואסטזיות בידיים וברגליים, רעד בידיים והליכה עם קביים. הכוח מתואר 4/5 (עמ' 291 למוצגי תובעים).

כלומר הטיפול הכימותרפי השיג את המטרה והביא לשיפור בתסמינים הנוירולוגיים, אף לאחר השחרור לביתו, אך לא להחלמה מלאה מהם.

בהקשר זה ראיתי לציין כי לא מצאתי לקבל את עמדתו של ד"ר דבי ולפיה הטיפול הכימותרפי לא השפיע בתחילה על השיפור במצבו הפיזי של התובע אלא הטיפול בסטרואידים שניתן לו עוד עובר לאבחון המחלה. התובע קיבל טיפול בסטרואידים במינון גבוה לפחות חודש וחצי עד לאבחון הלימפומה ולא נצפתה כל תחילתה של הטבה, נהפוך הוא. בזמן שהותו בשיקום אף חלה החמרה. החמרה זו החלה בנסיגה בסמוך לתחילת הטיפול הכימותרפי אליו צורף טיפול במבטרה שמטרתן טיפול בלימפומה. התסמינים הנוירולוגים השתפרו בעקבות הטיפול בלימפומה.

ניתן לסכם ולומר שמבחינה מוטורית הייתה הטבה אם כי לא מלאה. מבחינה תחושתית נותר התובע עם הפרעה תחושתית משמעותית. גם אם הייתה הטבה מסוימת שאפשרה ניידות עם מכשיר עזר, עדיין נותר קושי בשיווי המשקל ורעד בשל החולשה בגפיים.

לא ניתן להתעלם מן העובדה שבחלוף כשנתיים למן השחרור מהאשפוז במרץ 2012, חלה החמרה בתסמינים של התובע ובירור העלה שהתפרצה אצלו מיאלומה נפוצה. הוא נדרש לטיפולים שונים לרבות השתלת מח עצם. בשנת 2016 חלה הרעה זמנית שחייבה את אשפוזו הנוסף. מאז לא נדרשו אשפוזים והתובע מתנהל בעזרת קביים, סובל מרעד בגפיים ומקשיי הליכה ושיווי משקל.

כעת נותר לדון בשאלה עד כמה היה באיחור בן 4 השבועות כדי להשפיע על הנזק השיורי של התובע לאחר הטיפול הכימותרפי. בפן התחושתי נדמה שהשיפור אינו גדול. גם לאחר הטיפול בלימפומה נותר התובע עם קשיים בתפקוד בשל הפרעת תחושה בגפיים. מן הפן המוטורי, כשם שהייתה החמרה של ממש למן האשפוז ועד תחילת הטיפול הכימותרפי, כך נמצא שיפור במצב לאחר תום הטיפול ואף נכון להיום. יחד עם זאת בעת כניסת התובע לבית החולים הפגיעה המוטורית הייתה מועטה עדיין והיא הלכה והחמירה בשל התקדמות המחלה, בטרם אובחנה ובטרם הוחל בטיפול כימותרפי.

ב"כ התובע הפנתה בסיכומיה למאמרים שצורפו לחוות הדעת של ד"ר דבי אשר מהם עולה לטענתה כי ככל שהוקדם הטיפול בלימפומה כך הנזק השיורי קטן. אלא שעיון במאמרים לא מלמד שהנזק נעלם. כך למשל במאמר מספר 5 ( k.Viala, A Behin, T Maisonobe, at al. Neuropathy in Lymphoma: a relationship between the pattern of neuropathy, type of lymphoma and prognosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008: 79,778-782 ) מסוכם כי למעלה מ - 80% מהחולים אכן הראו נסיגה של התמונה ההמטולוגית ( hematological remission), אך בכל הנוגע לתסמינים הנוירולוגיים נעצרה ההתקדמות במרבית מהמקרים, אך נותר נזק.

של התובע אכן הטיפול הכימותרפי הביא לנסיגה של התמונה ההמטולוגית אך נותרו תסמינים נוירולוגיים, אף לאחר הטיפול.

מתוך חוות הדעת לא קיבלתי תשובה חד משמעית נתמכת בספרות באשר למידת היוותרות התסמינים הנוירולוגים בחולים המטולוגים לאחר טיפול כימותרפי. אין חולק כי ההתבטאות של המחלה אצל התובע לא הייתה שגרתית והתקדמה מהר מאד מבחינת התסמינים הנוירולוגיים. בכך יש כדי לתמוך בטענה כי חלקו של הנזק כבר לא היה בר תיקון, גם אם היו מתחילים את הטיפול 4 שבועות קודם לכן. כלומר אובדן סיכויי ההחלמה לא היה מלא.

התובע סבל מתסמינים החל ממחצית חודש מאי 2011, כלומר חודשיים וחצי עובר לכניסתו בשערי בית החולים. גם בתקופה זו הלכו התסמינים והתעצמו. תקופה זו אינה באחריות בית החולים, אלא באחריות קופת החולים.

בהינתן שמצאתי שהנתבעת התרשלה כלפי התובע בכך שהיה איחור של ממש בטיפול בו ונוכח החוסרים במסמכים הרפואיים, הרי שהנטל עבר לנתבעת להוכיח שלא היה באיחור כדי להשפיע. כאמור איני סבורה שהנתבעת צלחה את המשוכה הזו.

מכאן שהוכח קשר סיבתי בין האיחור בטיפול בבית החולים לבין מצבו של התובע ולו באופן חלקי.

בבואי לשקול מה היה הסיכון להיוותרות התסמינים הנוירולוגיים, אילולא אותם איחורים באבחון מצד הנתבעות שסילקו התביעה בפשרה בצירוף עם האיחור מטעם בית החולים, ראיתי להעמידו על - 55%.

זאת כאמור לאור היות ההתבטאות הנוירולוגית חריפה ומתקדמת במהירות ולאור העובדה שגם לאחר שהסימנים ההמטולוגים נעלמו בעקבות הטיפול באשפוז, מחלת הסרטן שבה והרימה ראש בדמות מיאלומה נפוצה, משמע מדובר במחלה אגרסיבית אצל התובע כבר מלכתחילה.

בחינת המקרה שבפניי בהתאם לקביעות בע"א 3900/14 ל. ד. נ' המרכז הרפואי הלל יפה, מיום 1.12.15, מביא למסקנה כי יש לחשב את הנזק הנותר באופן יחסי. זאת מאחר ומצאתי לקבוע כי אובדן סיכויי ההחלמה המלאה אינם מגיעים ל - 50% אלא נופלים מהם.

יחד עם זאת אין מדובר בסיכון זניח כהגדרתו בפסק הדין בעניין ל. ד. ועל כן יש מקום לפיצוי, הגם שפיצוי יחסי.

קביעת שיעור אחריות המדינה לנזק לאור הסדר הפשרה

בהתאם לדבריו של בית המשפט העליון, מפי כב' השופט גרוסקופף, ברע"א 7848/18 מדינת ישראל (רשות הספנות והנמלים) נ' פלונית, מיום 21.12.18, על בית המשפט במקרים אלו לקבוע את מידת החבות המלאה וממנה לחלץ את שיעור אחריותו של אותו צד שלא התפשר.

בבואי לשקול מה חלקה של הנתבעת (כבעלים של בית החולים) בנזק השיורי, אני נדרשת להערכה.

כאמור אני סבורה כי יש להביא בחשבון ש – 55% ממצבו של התובע היה בלתי הפיך, גם אם היה מקבל את הטיפול קודם למועד שבו החל בו.

ראיתי להביא בחשבון את העובדה כי התמונה הקלינית שהציג התובע אינה תמונה שגרתית של לימפומה. ההתדרדרות המהירה במצבו, לכל אורך התקופה שעד לתחילת הטיפול, היינו כ – 5 חודשים, מלמדת על מחלה אגרסיבית מבחינת התסמינים. גם מתוך המאמרים לא עולה שבמרבית המקרים החולים נותרים ללא כל נזק שיורי. מכאן שלמחלה עצמה יש חלק בנזק השיורי גם תחת טיפול מיטבי.

אני סבורה שגם לעובדה שהתובע הגיע לבית החולים, לאחר חודשיים וחצי של טיפול בקהילה, עם אבחנה שגויה של בעיה נפשית, יש השלכה על מצבו בסיום הטיפול, היינו על הנזק השיורי. כאן ראיתי להביא בחשבון גם את העובדה שתחילה לא נצפו סימנים כה דרמתיים במצבו והם הלכו והחמירו כאשר לבית החולים הגיע התובע כשהוא ישוב על כיסא גלגלים מחמת כאבים קשים ברגליו שהקשו עליו דריכה. כלומר, גם לקופת החולים יש חלק באיחור באבחון וכתוצאה מכך בנזק השיורי.

יחד עם זאת אני סבורה כי הדרישה מקופת החולים (לרבות הביקור היחיד במיון של בית חולים בילינסון) להבין שעסקינן במצב לא שגרתי ויש לחשוד במחלה סרטנית, היא פחותה מאשר הדרישה מבית החולים בעת שהגיע לאשפוז כשמצבו כבר גרוע יותר. עוד יש להביא בחשבון שיכולות האבחון והידע המקצועי המצויים בבית חולים, בהשוואה לקופת חולים, הן גבוהות בהרבה.

באשר להשפעה של התפרצות המיאלומה בשנת 2014, הרי שתהיה לה השפעה בעיקר בנזק בכל הנוגע לתקופת האשפוזים, שכן נכון להיום מצבו התפקודי של התובע אינו גרוע ממצבו בעת שחרורו מהאשפוז ביום 8.3.12.

בהינתן אלה אני מעמידה את תרומת הרשלנות של בית החולים על 66% מתוך סיכויי ההחלמה המלאים (45%), שאם היה מתחיל לקבל את הטיפול 4 שבועות קודם לכן היה נותר עם תסמינים פחותים בשיעור זה. תרומת הרשלנות של הנתבעות שהתפשרו עומדת 33% מתוך סיכויי ההחלמה. משמע, אחריות בית החולים עומדת על 30% ואילו אחריות הנתבעות שהתפשרו עומדת על 15% מתוך כלל הנזק.

הנזק

כבר בתחילת הדיון בשאלת הנזק אציין כי לאחר תום הטיפול הכימותרפי והשיקום, חלפו לא יותר משנתיים והתובע אובחן עם מיאלומה נפוצה, תופעה שלגביה הוסבר שהיא מוכרת אצל חולי סרטן דם שמשנה את פניו. כלומר לצורך בחינת מידת הנזק יש להביא בחשבון את הטיפולים הנוספים החל משנת 2014, מועד גילוי המיאלומה והשפעתם על תפקודו.

קיצור תוחלת חיים

פרופ' לנגר, המומחה בתחום השיקומי מטעם בית החולים הוא היחיד שהתייחס לתוחלת החיים וקבע כי במצבו של התובע יש להעריך קיצור תוחלת חיים של 6 שנים כלומר עד גיל 78. בחוות דעתו הפנה המומחה למאמר אלא שזה לא צורף ועל כן קשה לבסס קביעה על פי אותה אמירה שאינה נתמכת בספרות.

עוד ראיתי להביא בחשבון שמאז התפרצות הלימפומה חלפו כבר 12 שנים ומאז גילוי המיאלומה הנפוצה חלפו 9 שנים. משמע התובע מראה פרוגנוזה טובה.

עוד ראיתי לציין שאף אם אביא בחשבון את קיצור תוחלת החיים שהציע פרופ' לנגר, הרי שהשפעתה על הנזק גופו היא מועטה. שכן עסקינן בעיקר בהשפעה על ראש הנזק של כאב וסבל וראש הנזק של עזרת צד ג'.

שיעור הנכות הרפואית

פרופ' פינקלשטיין מטעם התובע העמיד את נכותו של התובע כדלקמן:

50% לפי סעיף 29(6)IV למבחני הנכות שמכוח תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות מעבודה), התשט"ז – 1965 (להלן: "מבחני הנכות") בגין פולינוירופתיה מכאיבה ומפושטת בדרגה קשה;

50% + 40% לפי סעיף 29(8) III למבחני הנכות בגין הפרעה קשה ביציבות אטקסיה ימין ושמאל;

50% לפי סעיף 29(2) (א) למבחני הנכות בגין נוירופתיה מוטורית הגורמת לחולשת פלג גוף והמגבילה בהליכה במידה בינונית.

סה"כ הנכות המשוקללת עומדת על 91%.

הנכויות שקבע פרופ' פינקלשטיין נובעות ממצאי בדיקתו את התובע בחוות דעתו מיום 8.4.18. בגפיים עליונים מצא ירידה בכוח השרירים הרחיקניים: הכוח בשרירים הפושטים באמות ידיו 4/5 משמאל ו – 3/5 מימין; בפושטי האצבעות 3/5; חולשה בלפיתה: 5/-5 דו צדדית, כנ"ל בפישוק אצבעות, בהצמדתן; ירידה בתחושה השטחית בידיים; תחושת המנח מופרעת עד פרקי האצבעות הקריבניים ורעד מהיר בידיים.

בגפיים תחתונים:הכוח בירכיים בשרירי הקואדרוציפס 5/-5 מימין ו – 5/+4 משמאל; בטיביאל אינטריור: תנועות אינברסיה ואברסיה של כף הרגל (פנים וחוץ) – 2/5 ואינו מסוגל לעמוד על העקבים ועל קצות האצבעות;

החזרים גידיים ירודים בביצפס ונעדרים בברכיורדיאליס, בברכיים ובקרסוליים.

ד"ר דבי העמיד את נכותו של התובע על 30% נכות בהתאם לסעיף 29(6)(ג) למבחני הנכות.

בבדיקתו את התובע מצא גפיים עליונים ותחתונים - תקינים מבחינה מוטורית ותחושתית, למעט דיווח על ירידה קלה לתחושת הוויברציה בקצות האצבעות. בגפיים התחתונים נמצא דלדול שרירים רק בשריר EDB(Extensor Digitorum Brevis ). החזרים גידיים הופקו תקינים וסימטריים באכילס, החזר הפיקה מימין מעט ער, משמאל ירוד. כוח השרירים תקין למעט ב – TA (שריר הסובך) שלטעמו של המומחה אינו מתיישב עם העדר דלדול שרירים אלה. התחושה נמצאה ירודה למגע בפיזור גרביים עד שליש תחתון של השוקיים, העדר תחושת ויברציה בבהונות הרגליים והעדר תחושת פוזיתיה (ככל הנראה הכוונה לפוזיציה – ח.ו.ו.) בבהונות. הליכה בעזרת קביים.

בחקירתו טען כי אינו מוצא כל סיבה מדוע התובע מתהלך עם קביים. כשנשאל מדוע הוא בכל זאת הולך עם קביים השיב כי הדבר נובע ממוטיבציות אחרות (ראו עדותו בעמ' 405-406 לפרוטוקול)

בעת הדיונים בפניי בהם נכח התובע, התרשמתי כי הוא מתקשה בקימה מהכיסא או מהספסל, הליכתו גמלונית ואיטית, כאשר נראה שלצורך ההליכה הוא מגייס את שרירי הירך. הדבר נצפה לא רק בעת עדותו עצמה.

כל הבודקים לרבות בבית החולים עצמו מצאו ממצאים דומים לאלו של פרופ' פינקלשטיין. היינו שישנה הפרעת תחושה וחולשה קשה בגפיים התחתונות (ראו בעמ' 80 לקובץ סיכומי מחלה מטעם הנתבעת מיום 17.4.16 וכן רדימות בכפות הרגליים, תחושת גרביים והליכה עם קביים בביקור מיום 17.8.21).

מכאן שמכלול הנתונים לרבות התרשמותי שלי מצביעים על כי ממצאי בדיקתו של התובע אצל ד"ר דבי אינם משקפים את מצבו הקבוע.

בכל הנוגע לקביעת שיעור הנכות בהסתמך על מבחני הנכות, הרי שנדמה שפרופ' פינקלשטיין הסתמך על קובץ התקנות הישן. עוד מצאתי כי קביעותיו חופפות כלומר ניתנו נכויות בהתאם לסעיפים שונים בגין אותם תסמינים קליניים.

ד"ר דבי מצא לקבוע את הנכות בהתאם לסעיף 29(6)(ג) למבחני הנכות שעניינו: פגיעה מפושטת בעצבים היקפיים או בשרירים (פולינוירופתיה, מיופתיה) עם הפרעה ביציבות, נטייה לנפילות על רקע אטקסיה סנסורית; או חולשה מפושטת פרוקסימלית או דיסטלית בדרגה 4/5 ברגליים או בידיים, עם ממצאים אופייניים בבדיקה הקלינית.

ב"כ התובע טוענת כי התאמת הנכויות שנקבעו על ידי פרופ' פינקלשטיין לתקנות החדשות מלמדת על נכויות דומות. זאת אם נביא בחשבון נכות בשיעור 80% עקב חולשת פלג גוף תחתון בצורה קשה בלא הליכה עצמאית בהתאם לסעיף 29(2)(ג); 60% נכות בגין פגיעה מפושטת בעצבים היקפיים או בשרירים עם הפרעה קשה ביציבות ונפילות חוזרות מתועדות או חולשה מפושטת פרוקסימלית או דיסטלית ברגליים בדרגה 3/5 בהתאם לסעיף 29(6)(א)(ד); 60% נכות עקב אטקסיה ממקור צרבלרי או ספינלי בצורה קשה ב – כאמור בסעיף קטן (ג) עם נפילות חוזרות ותלות מלאה בשימוש בעזרים, עם הפרעה תפקודית ניכרת בהתאם לסעיף 29(10)(א)(ד) למבחני הנכות.

ב"כ הנתבעת טוען מנגד כי ממצאי הבדיקה של ד"ר דבי מתיישבים גם עם ממצאי הבדיקה במל"ל. אלא שאלה כלל אינם ברי התייחסות במקרה שבפניי אלא לצורך הניכויים.

עיון במסמכים מהשחרור במרץ 2012 מבית החולים ועד למועד הגשת התביעה, מלמד כי לאחר שהייתה החמרה בתסמינים בשנת 2016 מצבו של התובע השתפר מבחינת החולשה הדיסטלית והוא נותר בעיקר עם כאבים קשים והפרעת תחושה קשה בכפות הרגליים. ההפרעה בידיים פחתה. יש לו קושי ניכר בהליכה ולצורך הליכה ממושכת הוא נדרש לכיסא גלגלים. ברגיל הוא מתנייד עם קביים. כפי שניתן היה להבחין גם בדיקת כוח השרירים לאחר הטיפול הכימותרפי לימדה על הטבה של עד 4/5 במרבית התחנות, לאחר הטיפול בשיקום. החולשה נותרה בעינה עם ליקוי תחושתי ורעד שמתגבר בזמן פעילות.

מכאן ראיתי לקבוע את נכותו הרפואית בגין הפגיעה בכוח השרירים לצד החולשה הדיסטלית והפרעת התחושה הקשה שמתבטאת גם בכאבים על 50% בהתאם לסעיף 29(6) בין (ג) ל – (ד) למבחני הנכות. זאת בהביאי בחשבון גם את הכאבים הקשים שאינם מוצאים ביטוי פורמלי בסעיף 29(6) על תתי סעיפיו.

הנכות התפקודית

לטענת התובע עד לאירועים נשוא התביעה שימש במשך שנים כמאמן כושר ועסק רבות בספורט. בסמוך לאחר תחילת התסמינים החל עבודה חדשה כמוכר כרטיסים למשחקי כדורגל בארץ ובחו"ל. על פי תצהירו עמדה השתכרותו בעבר על 9,000 ₪ ואילו מעבודתו החדשה היה אמור להשתכר 13,000 ₪ בהתאם להסכם עמו ושכר זה היה צפוי לעלות. כמו כן עסק בספורט להנאתו.

מצבו כיום מתבטא בחולשה ברגליים ובידיים, תחושת רדימות עד לגובה השוקיים ובכפות הידיים וכאבים חזקים. הוא מתקשה בהליכה ובפתיחת בקבוק למשל, סובל מבעיות בשיווי משקל ונדרש להיעזר בקביים לצורך תנועה ולעיתים בכיסא גלגלים. הוא נדרש לעזרה והשגחה ברחצה. הוא מתעייף מהר.

כתוצאה ממצבו לא שב לעבוד מאז גילוי המחלה. לטענתו מצבו הרפואי אינו מאפשר כל תעסוקה. לעניין זה צירף את חוות דעתו של פרופ' עורי שקבע כי התובע איבד את כושר השתכרותו.

כתוצאה ממצבו לא שב לעבוד מאז גילוי המחלה. לטענתו מצבו הרפואי אינו מאפשר כל תעסוקה. לעניין זה צירף את חוות דעתו של פרופ' עורי שקבע כי התובע איבד את כושר השתכרותו.

גם המומחה בתחום השיקומי מטעם הנתבעת, פרופ' לנגר ציין בחוות דעתו כי בהתחשב בסוג עבודתו של התובע הוא אינו יכול לשוב לעבודה.

בכל הנוגע לעזרת צד ג' אין מרחק רב בין המומחים מטעם הצדדים והם העמידו את מידת העזרה לה זקוק התובע על בין 4 ל – 6 שעות ביום. פרופ' עורי ציין כי ככל שהתובע יתבגר הוא יידרש לעזרה רבה יותר.

ביום-יום נדרש התובע לעזרה של אשתו כמו בהשגחה במקלחת, עזרה קלה בלבוש.

מקובלת עלי עדותם כי בעבר נדרשו לעזרת חברים ומשפחה כדי לסייע בטיפול בילדות שלהם כאשר התובע היה מאושפז, נסיעות לטיפולים וביקורות ועוד. מתוך המסמכים הרפואיים עלה כי התובע זכה לתמיכה רבה של המשפחה תוך כדי האשפוז.

משזו תמונת המצב אין צורך בכימות באחוזים את הפגיעה התפקודית אלא יהיה צורך להעריך את העלויות.

דיון בראשי הנזק

הפסדי השתכרות של התובע -עבר ועתיד

ב"כ התובע העמידה בסיכומיה את שיעור הפסדי השכר לעבר ולעתיד על כ – 6,400,000 ₪. בחישוביה הביאה בחשבון שיעור הכנסה לשנתיים בסך של 13,000 ₪ כפי שנטען שהיה אמור להשתכר בעבודתו החדשה ולאחר מכן עליה בשכר ב – 3 פעימות עד לסך של 23,000 ₪ לחודש.

הנתבעת טוענת מנגד כי לא הוצג כל מסמך שתומך בשכר של 13,000 ₪ לחודש שכן התלוש היחיד שצורף מהמעביד החדש אינו לחודש מלא. מוסכם על הנתבעת כי שכרו של התובע במקום עבודתו עובר לאירועים עמד על 9,000 ₪ לחודש. את החישובים היא עושה תוך הפחתה של שכר פוטנציאלי שלטענתה יכול היה התובע להוסיף ולהשתכר גם במחלתו.

אין בידי לקבל את דרך החישוב של מי מהצדדים. ברי שבתקופה שמאשפוזו של התובע ועד לשיקומו לא יכול היה התובע לעבוד בשום עבודה. גם לאחר מכן אמנם נדמה שיכולתו להשתכר בעבודה חלקית כלשהי כמו מוקד טלפוני ועוד היא זניחה ואני מעריכה אותה ב – 1,000 ₪ לחודש, ובוודאי שאינה מגיעה לשכר של 6,000 ₪ בחודש.

עוד יש להביא בחשבון הנזק כי בשנת 2014 חלה החמרה במצבו של התובע והתגלה כי הוא סובל ממיאלומה נפוצה שחייבה שוב טיפולים שונים לרבות השתלת מח עצם. בכל אותה התקופה לא היה כשיר לכל עבודה ואני מניחה שזה היה המצב עד לאחר האשפוז השלישי בשנת 2016 שלאחריו מצבו התייצב.

מתלוש השכר לחודש יולי 2011 עולה כי שכר הבסיס של התובע בחברה החדשה עומד על 13,000 ₪ הגם שבאותו החודש לא השלים עבודה של חודש שלם. אלא שאין כל אינדיקציה כי מדובר בשכר שצפוי לעלות. עוד לא ברור אם היה התובע מצליח להתמיד בעבודה זו.

בשוקלי כל אלה ראיתי להביא בחשבון שיעור הפסד השתכרות ממוצע לעבר ולעתיד, לאחר שיערוך הסכום של 9,000 ₪ להיום - על סך 9,990 ₪ ובמעוגל - 10,000 ₪. סכום זה מביא בחשבון את יכולת ההכנסה המינימאלית במצבו שמתקזזת עם עלייה צפויה בשכר עד הגיעו לגיל פרישה.

מאז האשפוז באוגוסט 2011 ועד היום חלפו כ – 142 חודשים (בניכוי חודש ראשון שלא ניתן לטעון שהיה בו איחור בטיפול), ובניכוי תקופת המיאלומה מדובר על 115 חודשים. מכאן שההפסד לאותה תקופה עומד על 1,150,000 ש"ח ובצירוף ריבית מאמצע תקופה סך של 1,226,000 ₪ במעוגל.

התובע כיום בן כמעט 55 שנים ונותרו לו עוד 12 שנים עד הגיעו לגיל פרישה. בהינתן שהתובע עסק בעיקר בספורט ועבד בכלבו לבניין, לא מצאתי להביא בחשבון פרישה בגיל מתקדם יותר.

חישוב הפסד ההשתכרות לעתיד מביא לסך של – 1,208,000 ₪.

סה"כ הפסדי השתכרות לעבר ולעתיד עומדים על - 2,434,000 ₪.

הפסדי פנסיה

הפסדי פנסיה עומדים על 12.5% מסך הפסדי ההשתכרות בעבר ובעתיד וסה"כ על - 304,250 ₪.

עזרת משפחה ועזרת צד ג' לעבר ולעתיד

בראש נזק זה יש מקום לדון בטענה להפסדי השכר של אשתו של התובע, התובעת 2, בשל העזרה הרבה שנדרשה להושיט לו בתקופת האשפוז ולאחריו ועד היום. החישוב צריך להביא בחשבון גם עזרה שמצופה מבן משפחה להעניק והפיצוי צריך לשקף את הדלתא.

על פי עדותה של התובעת 2 היא נדרשה לקחת עזרה של שמרטפיות כד להחסיר כמה שפחות מהעבודה ולמזלה מקום העבודה היה מתחשב ואפשר לה להשלים שעות בערב. לטענתה קידומה עוכב בשל האירועים.

את שיעור הפסדיה היא מעמידה על 10,000 ₪ לחודש החל מחמש שנים לאחר האירוע ולעתיד.

הנתבעת טוענת מנגד כי הטענה להפסדי שכר כאלו אינה מתיישבת עם עדותה של התובעת 2 ולפיה לא נגרמו לה הפסדי שכר. כך גם לא הובא המעביד לתמוך בטענות.

עיון בתלושי השכר שצרפה התובעת מלמד שעד לחודש 12/11 לא סבלה התובעת מהפסדי שכר וגם לא נרשמו ימי חופשה או מחלה מנוצלים אלא בודדים. כלומר לא הוצג כל נתון שיצביע על הפסד בעין. ההפסד על פי עדותה של התובעת היה בתשלום לשמרטפיות על מנת שהיא תוכל להתפנות לטפל בתובע או לעבוד.

מכאן שהפיצוי בגין העזרה שהושיטה התובעת לתובע תובא במכלול הפיצוי בראש נזק זה ולא כפיצוי נפרד שניתן לכמתו.

גם הדרישה לפיצוי בגין עזרת צד ג' בשיעור של 12,000 ₪ תחילה ולאחר מכן 9,000 ₪ שעולה מסיכומי התובעים אינה מתיישבת עם קביעות המומחים ועם המציאות המוכרת. הפסיקה אליה הפנתה ב"כ התובעים בסיכומיה אינה תואמת את מצבו של התובע. מכאן שהיא אינה יכולה לשמש לענייננו.

כאמור התובע אינו נזקק כבר שנים לעזרה מלאה. הוא נוהג ומגיע לבדו לטיפולים בשיבא וגם לטיפולי השיקום שהוא מבצע. הוא מתנייד בעיקר עם קביים. ברי שהוא אינו יכול לסייע בכל עבודות משק הבית לסוגיהן ונדרש גם לעזרה מסוימת אישית.

עד היום לא הציגו התובעים כל אסמכתא על עזרה בשכר. כפי שעולה מן הסיכומים גם לא הועסקה כזו זולת אותן שמרטפיות.

בבואי לחשב את שיעור הפיצוי לעבר ראיתי להעמידו על 300,000 ₪ שמביאים בחשבון את העזרה של התובעת והמשפחה ועלות שמרטפיות במהלך השנים.

לעתיד ראיתי להביא בחשבון 1,000,000 ₪.

סה"כ הפיצוי בגין עזרת צד ג' עומד אם כן על 1,300,000 ₪.

ניידות ונסיעות

אין חולק שהתובע נזקק להוצאות ניידות מוגברות. זאת הן לצורך הטיפולים הרבים שהוא עובר והן לצורך ניידות שוטפת שהוא מתקשה לעשות ברגל. הוא גם נדרש בשעתו לעבור הדרכה לנהיגה מותאמת ולהתאים את רכבו.

התובע מעמיד את נזקו בראש נזק זה על – 900,000 ₪ לפי 2,000 ₪ לחודש לעבר ולעתיד.

הנתבעת הציעה להעמיד את הפיצוי על 300,000 ₪ ללא כל הסבר.

חישוב הפיצוי לפי 1,800 ₪ לחודש לעבר ולעתיד ובתוספת אביזרים והדרכת נהיגה, הוצאות חניה ועוד הביא אותי להעמיד את הפיצוי על 650,000 ₪.

הוצאות רפואיות

התובע טוען כי בשל מצבו הוא נזקק לתרופות כרוניות ולטיפולים רפואיים ופרא רפואיים רבים. אלה מחייבים אותו בעלות השתתפות עצמית גם אם במידה מעטה. הוא חושש שבעתיד הטיפולים לא יהיו מכוסים יותר על ידי קופת החולים ועל כן מבקש לפסוק סכום גלובלי עבורם. מעבר לכך הוא נדרש להוצאה של כ – 2,300 ₪ בחודש עבור הטיפולים שהוא מקבל בבית החולים כמו דיקור, רפלקסולוגיה ועוד וכן עבור השימוש בקנאביס רפואי להקלת כאביו. עוד הוא מבקש להביא בחשבון את מצבו הנפשי אשר ידרוש הוצאות לטיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי והוא מעמיד את העלות החודשית על 1,250 ₪. סה"כ הוא עותר לפיצוי בסך 1,164,000 ₪.

הנתבעת טוענת כי יש להביא בחשבון את התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 על פיו זכאי התובע למימון מכשירים רפואיים, טיפולים רפואיים ועוד, כמפורט בתוספת, וזאת מקופת החולים ומהמדינה. את הצרכים העודפים מעריכה המדינה בסך של - 200,000 ₪.

התובע צירף קבלות על תשלומים בגין רכישת תרופות שאינן בסל הבריאות, קנאביס רפואי, עלות טיפולים פרא רפואיים במכבי טבעי ובבית החולים. מתוך רשימת התרופות עולה כי חלקן הארי אכן ניתנות לתובע ללא עלות שכן הן תרופות כרוניות שנרשמו לו. יתרת ההוצאות אינה כלולה בתוספת השלישית.

לא ראיתי לפסוק פיצוי עבור הוצאות לטיפול נפשי וזאת מאחר ולא הוכח שהתובע אכן סובל מנכות בתחום זה. עוד יש לציין שאם יידרש טיפול ספורדי לאורך השנים ניתן יהיה לקבלו במסגרת סל הבריאות.

ראיתי לקבוע את הפיצוי לעבר ולעתיד על - 450,000 ₪.

התאמת דיור

התובעים טוענים כי בשל קשיי התנועה של התובע הם נדרשו לעבור מדירתם לדירה מונגשת. הם צירפו קבלות על ההוצאות שהוציאו להנגשת הבית. את הפיצוי הם מבקשים להעמיד על 700,000 ₪. התובעים חזרו בהם מן הטענה כי יש לפצותם גם עבור ההפרש שבין מחיר הדירה שמכרו למחיר הדירה שרכשו. מכאן שלא ראיתי להתייחס לטענה זו.

הנתבעת טוענת מנגד כי לא הוגשה חוות דעת מתאימה כמקובל וכנדרש של מומחה בתחום האדריכלות או השמאות. לפנים משורת הדין היא מציעה להעריך גלובלית את העלויות של התאמת הדיור בסך של 100,000 ₪.

התובע אכן נדרש להתאמת דיור לאור מצבו ובעיקר לאור העובדה כי ישנן תקופות שהוא נדרש להתנייד עם כיסא גלגלים או הליכון. כך גם נדרש להתאים אביזרים לחדרי האמבטיה והשירותים ועוד.

מתוך העדויות עלה כי הבית בו גרו התובעים עובר לאירועים הצריך עליה בגרם מדרגות עד לכניסה לבניין. מכאן שיש הצדקה למעבר לבית שלא ידרוש זאת.

אין מקום לטיעונם של ב"כ הנתבעת בסיכומיהם ולפיה היה צריך לצרף חוות דעת לעניין העלויות. כב' השופט עמית הביע דעתו בע"א 3590/08 המאגר הישראלי לביטוחי רכב בע"מ נ' יצחק פת, מיום 13.5.10, כי נדמה שניתן להגיע להסכמה לפיה פסיקת אותן הוצאות לניידות, התאמת דיור ואביזרים רפואיים תעשה בהתאם לפסיקה תוך ויתור על עלויות חוות הדעת בתחומים אלו.

לא שוכנעתי כי נדרש היה במקרה כאן לעלויות כה מסיביות שחורגות ממתחם הפסיקה באשר לעלויות התאמת דיור. טווח הפיצוי בפסיקה נע בין 100,000 ₪ ל – 500,000 ₪, זאת במקרים שבהם אין מדובר בניזוק שמרותק למיטתו ונדרש לחדר נוסף עבור מטפל/מטפלים.

במקרה שבפניי נדרשו התובעים להרחבת דלתות כך שיתאימו למעבר כיסא גלגלים וכן לאביזרים שונים לבטיחות. עלויות אלו מצאתי להעריך בסך של 250,000 ₪.

אביזרי עזר

התובעים עותרים לפיצוי בגין מיטה מתכווננת, כורסת עמידה, קביים וכיסא גלגלים עם החלפות אחת לכמה שנים. את העלות הם מעמידים על 310,000 ₪.

הנתבעת התייחסה לדרישה זו במסגרת ראש הנזק של הוצאות רפואיות.

הנתבעת לא הוכיחה כי התובע זכאי למיטה מתכווננת וכורסת עמידה בהתאם לתוספת השלישית. בשל קשייו של התובע לעבור משכיבה לישיבה ולקימה נדמה שאביזרים אלו יש בהם כדי להקל על התנהלותו היום-יומית של התובע, במיוחד כשהוא בגפו. משכך ראיתי לפסוק סכום גלובלי בסך של 25,000 ₪ לעבר ולעתיד בגין אביזרים אלו. קביים וכיסא גלגלים זכאי התובע לקבל במסגרת סל הבריאות.

הוצאות עודפות בנסיעות לחו"ל

התובעים טוענים כי הם סובלים מהוצאות מוגברות בעת שהם נוסעים לחופשה שנתית לחו"ל שכן הם נדרשים למלון מונגש, רכב נוח כולל נהג ועוד. את הפיצוי הם מעמידים על 125,000 ₪.

הנתבעת טוענת כי דרישה זו נסמכת על עדותו של התובע בלבד ללא צירוף כל אסמכתאות לתמיכה בטענות.

אכן לא מצאתי אסמכתאות על הפרשי העלויות אך ככלל נהוג לפסוק סכום גלובלי עבור הדלתא העודפת שבעלויות חופשה כשנדרשת התאמה. את הפיצוי ראיתי להעמיד על 40,000 ₪.

כאב וסבל

כאמור ראיתי להעמיד את נכותו הרפואית של התובע על – 50% נכות זאת בהביאי בחשבון גם את כאביו הקשים שמשפיעים על התנהלותו לבד מן המגבלה הפיזית שנותרה.

לצד קביעה זו ראיתי לקבוע כי כושר עבודתו של התובע נפגע כדי כמעט 100% והוא אכן נאלץ להפסיק כל פעילות ספורטיבית שנהג לעשות בעבר.

מדובר בתובע שהיה בן 43 לערך בעת תחילת האירועים שהביאו להשבתתו מכל עיסוקיו הקודמים ושינו את אורחות חייו באופן קיצוני.

התובע מבקש להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על 1,000,000 ₪.

הנתבעת מציעה להעריך את הפיצוי בגין כאב וסבל על 300,000 ₪ תוך הסבר שאין מדובר במקרה של קוודרופלג או מי שמתנייד קבוע בכיסא גלגלים. הסכום מוצע בהתאם להערכת הנכות על ידי ד"ר דבי.

כזכור הנכות שראיתי לקבוע גבוהה מזו שקבע ד"ר דבי כך שאף לפי שיטת הנתבעת היה מקום לפסוק סכום גבוה יותר מזה שהיא מציעה. מעבר לכך ראיתי להביא בחשבון את העובדה שאיש אינו חולק על כך שהתובע נותר עם חולשה משמעותית שמקשה על ניידותו וכאבים חזקים שמחייבים אותו בשימוש בתרופות נוגדות כאב ובקנאביס רפואי שיש להן השלכות על התפקוד.

בהביאי בחשבון את מצבו של התובע ראיתי להעמיד את הפיצוי בגין כאב וסבל על - 600,000 ₪.

סה"כ הנזק עומד על - 6,053,250 ₪.

מתוך הסכום הנ"ל עומד חלקה של הנתבעת על 30% בגין אובדן סיכויי ההחלמה. על כן סכום הפיצוי שבו מחויבת הנתבעת עומד על 1,815,975 ₪.

ניכויים

בגין מחלתו ומצבו הוכר התובע כנכה בשיעור 100% על ידי המל"ל והוא מקבל קצבת נכות כללית, קצבת ניידות ושירותים מיוחדים. על פי חוות הדעת האקטואריות שהגישה הנתבעת ביום 27.1.22 עומד סך הקצבאות על 2,778,398 ₪ ומשוערך להיום 2,988,207 ₪.

מתוך סכום זה יש לחלץ רק את חלקה של הנתבעת באחריות למצב, היינו 30% מן הסכום וסה"כ 896,462 ₪ במעוגל.

מכאן שסכום הפיצוי לאחר ניכויים עומד על - 919,513 ₪.

סוף דבר

ראיתי להעמיד את שיעור אובדן סיכויי ההחלמה על 30% ומכאן שהפיצוי עומד על – 919,513 ₪.

הנתבעת תשלם לתובע את סכום הפיצוי בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% וכן הוצאות משפט כנגד קבלות כשהסכומים נושאים הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאתם ועד התשלום בפועל.

המזכירות תעביר את פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, י"ז אלול תשפ"ג, 03 ספטמבר 2023, בהעדר הצדדים.