א' נ' סעאבנה

העניין שפני, תביעת נזקי גוף הנובעת, עפ"י הנטען, מטיפול רשלני רפואי, שבוצע ע"י הנתבע, רופא שיניים במקצועו שמקום עבודתו בטירת הכרמל , בתובעת ילידת 1956 , במסגרת טיפול רפואי אשר ניתן לה לבקשתה.

טענות הצדדים

רקע עובדתי

לטענת התובעת פנתה במהלך שנת 2000 לנתבע לשם קבלת טיפול שיניים, וטופלה על ידי הנתבע החל מחודש 9/2000 ועד 15.12.03. תכנית הטיפול מתאריך 30.8.00 התייחסה אך ורק ללסת העליונה וכללה עקירה של שיניים בלסת זו, ביצוע שתלים, מבנים על גבי השתלים וכן כתרים. לטענת התובעת מכרטיס הטיפול ניתן ללמוד כי ביום 6.9.00 ביצע הנתבעת לתובעת 5 עקירות שיניים ולמחרת ביצע 5 עקירות של שיניים נוספות והורכבה תותבת עליונה.

מכתב התביעה עולה כי ביום 3.10.00 נעקרו 2 שיניים בלסת התחתונה וביום 16.10.00 הורכבה שן תותבת חלקית בלסת התחתונה; ביום 8.2.01 הוחדרו 7 שתלים ללסת העליונה וביום 9.3.01 הוחדרו 2 שתלים ללסת התחתונה, בהמשך מוסיפה התובעת הותקנו מבנים על גבי השתלים. בתאריכים 11-12.7.01 הותקנו גשרים, עליון ותחתון, ובוצעה הדבקה קבועה.

לטענת התובעת וזאת לפי כרטיסה הרפואי ביום 7.1.02 התקשרה לנתבע מחו"ל, ודיווחה על כאבים בלסת התחתונה וביקשה את העתק צילומי הרנטגן שברשות הנתבע, לצורך המשך הטיפולים. לטענת התובעת העתק הצילומים אכן נמסרו לקרוב משפחתה.

לטענת התובעת, עם שובה ארצה פנתה ביום 14.5.02 למרפאת הנתבע, ועדכנה אותו על דלקות בלסת התחתונה, עקירות, הוצאת שתל והשתלת עצם שבוצעו לה בחו"ל, כחלק מטיפול המשך אשר ניתן לה.

ביום 28.5.02 הנתבע ביצע לתובעת השתלה של 4 שתלים בלסת התחתונה, ביום 15.12.03 בוצעה הדבקת גשר קבועה בלבת התחתונה לשיניים 36-46. לטענת התובעת כשלוש שנים לאחר מכן, ביום 26.3.07 פנתה לנתבע בשל כאבים בשן 43 ובוצעה לה עקירה.

ביום 10.4.07 הופנתה התובעת למומחית פריודונטיה ד"ר ליויה יוסף לצורך בדיקת שתלים, וביום 7.5.07 נבדקה על ידי ד"ר יוסף, בבדיקה תועד כי בלסת התחתונה מצוי גשר זמני וכי השתלים ללא ניידות. אובחן חוסר Attached gingivae (חיבור החניכיים הרכות לשורש השן), באזור השתל בעמדת שן 33 וכן אובחן איבוד גובה ורטיקלי בלסת התחתונה. לטענת התובעת בתאריכים 17.6.07 ועד 9.7.07 המשיכה לקבל טיפולים על ידי הנתבע והורכבה לה תותבת חדשה על גבי השתלים בלסת התחתונה. לטענת התובעת לאחר כשנה וחצי , מיום 23.1.09 ועד 23.3.09, בוצע שוב שיקום של הלסת התחתונה על ידי הנתבע, הוצאו שתלים והורכבה תותבת שלמה .

בסמוך ליום 9.10.09 פנתה התובעת למרפאת רנדנט בטירת הכרמל בשל כאבים ורגישות יתר בלסת התחתונה, היא הופנתה לייעוץ למרפאה לכירורגית פה ולסת. בהפניה תועדה התלונה של כאב בלסת התחתונה עקב "דלקות חוזרות ונפיחות". הוחלט על הורדת השתלים והרכבת תותבת שלמה תחתונה; התובעת מציינת כי לצערה, פעולה זו לא פתרה את הבעיה ותלונותיה.

התובעת מוסיפה, בשל כאבים אלו נבדקה התובעת ביום 11.10.09 במחלקה לרפואת הפה והשיניים בבית חולים רמב"ם על ידי ד"ר כהן. בבדיקה נמצאה מנדיבולה אטרופית, עם רכס חד וכאבים בעת לחיצה על התותבת באזור אחורי ובאזור האטרופי, לדעתו של דר כהן הסימפטומים מהם סבלה התובעת מעלים חשד לכאב ממקור נוירופטי והומלץ על הוצאת התותבת מהפה וכלכלה רכה במשך שבועיים.

ביום 25.10.09 הופנתה התובעת על ידי ד"ר דני מלר, מומחה לפריודונטיה, למרפאת כאב בבית חולים רמב"ם בשל כאבים בלסת התחתונה. התובעת מציינת כי אכן נבדקה לראשונה במרפאת הכאב בבית חולים רמב"ם ביום 29.12.0 וגובשה הדעה כי מדובר בכאב עצבי ככל הנראה לאחר ניתוחים חוזרים באזור הלסת התחתונה , לא היה ברור האם קיים מרכיב דלקתי/זיהומי באזור, וכדי לשלול את המרכיב הדלקתי התובעת קיבלה טיפול אנטיביוטי.

בביקורה מיום 1.4.10 במרפאת הכאב תועדה הטבה קלה בהשוואה לבדיקה הקודמת, עדיין כאבים מתגברים באוכל הומלץ המשך טיפול פיזיותרפי כולל טכניקות של הרפיית שרירים, ניקוז לימפטי והפעלה של tmg (מפרק הלסת), וכן עולה מכתב התביעה כי התובעת קיבלה החל מיום 21.4.10 טיפולי פיזיותרפיה למפרק הלסת, ובסיום הטיפולים ביום 8.6.10 צוין כי המטרות הושגו באופן חלקי. נותר קושי בלעיסה כאבים בסגירת הפה הגוברים בהתנגדות וכאבים בעיקר בלילה

התובעת מציינת כי ביום 14.9.10 ביקרה שוב במרפאת הכאב ברמב"ם ולא נראה שום שינוי בהשוואה לבדיקה הקודמת, והתווספו לכאבה גם תחושת חוסר אונים ותסכול.

עולה מכתב התביעה כי ביום 15.6.11 נבדקה על ידי רופאה פסיכיאטרית שתיארה את מצבה הנפשי של התובעת כעגום, כסובלת ממצב רוח ירוד חסרת הנאה, מסתגרת בביתה, תחושת נחיתות עקב היעדר השיניים, קשיי שינה עייפות יתר והתקפי חרדה.

התובעת מציינת כי כיום היא סובלת מכאב כרוני בלסת התחתונה ונזקקת להזרקות תכופות להקלת הכאב, וכן סובלת מקושי בפתיחת הפה דיבור ואכילה.

טענות התובעת

לטענת התובעת הנתבע ביצע בלסת התחתונה שיקום באמצעות גשר שכלל חיבור של שתלים ושיניים טבעיות וזוהי פרוצדורה אסורה ואינה מקובלת, המהווה סטייה מסטנדרט מקצועי ראוי.

התובעת מוסיפה כי המומחה מטעמה חיווה דעתו כי לשן הטבעית ולשתל יש ניידות שונה ועל כן הפעלת כוחות על השיקום שנשען ברובו על השתלים גרם לערעור השיניים הטבעיות המאחזות דבר שהוביל לכישלון השיקום, איבוד שיניים טבעיות וביצוע ניסיונות שיקום וטיפולים כירורגיים באופן חוזר ונשנה שהסתיימו בפגיעה עצבית חמורה.

לטענת התובעת השלכות הרכבת הגשר האסור היו חמורות במיוחד בשל הרכבתו לאחר סדרת טיפולים לא קלה של עקירות השתלות ובהמשך שוב עקירות השתלת עצם והשתלת שתלים נוספים.

לטענת התובעת הטיפול ותוצאותיו אירועו בשל מעשיו ו/או מחדליו של הנתבע שכן הפגין חוסר מיומנות/ זהירות בכך שלא ערך עם תחילת הטיפול בה כל תכנית טיפול מפורטת ויסודית ללסת התחתונה הכוללת פירוט הטיפולים הנדרשים בטרם קבלת החלטות בנוגע לסוג הטיפול המתאים.

התובעת מוסיפה כי לאורך כל שנות הטיפול בה לא ביצע ואף לא הפנה אותה לביצוע צילומי רנטגן עדכניים שיתנו תמונה מהימנה אודות הטיפולים בכל שלב ושלב ולא רק זאת , את צילומי הדימות שביצע לא דאג לשמור/לתעד את שנראה בם.

עוד נטען כי הנתבע הרכיב במהלך שנת 2007 או בסמוך לה תותבת שלמה ללא קשר לשתלים שהיו מתחתיה, תוך הפרת חובת הזהירות המוטלת עליו.

התובעת מוסיפה כי הנתבע הפגין חוסר זהירות ו/או זלזול שכן הרישום אשר ערך ברשומה הרפואית אינו מכיל ולו גם פרטים בסיסיים ביותר שהיו מאפשרים הבנה מלאה לאשר ביצע בפיה. הרישום בכרטיס אינו כולל התייחסות להתרחשויות שונות שקרו בזמן הטיפול.

לטענת התובעת הנתבע הפגין חוסר זהירות בכך שביצע בפיה פעולות טיפוליות רבות לרבות פעולות כירורגיות לא קלות ומשמעותיות, שיקומי פה, הסרת גשרים, הוצאות שתלים ועקירות כשכל זאת ללא תיעוד המאפשר את בחינתו וכשהתוצאה הסופית קשה וחמורה, וכן לא נהג כפי שרופא סביר במקצוע רפואת השיניים היה מתנהג בנסיבות המקרה.

התובעת מציינת הפר את חובתו על פי החוק והפך אותה מאישה שהיו לה מלוא הסיכויים להיות עם פה בריא ומשוקם לאישה הסובלת מכאבים עזים כרוניים מתמשכים, וכן פיה ולסתה התחתונה נותרו עם נזק רב.

התובעת מציינת כי איבדה שיניים רבות ופיה נותר במצב לא משוקם, הכאב שחשה מחייב אותה להוציא את התותבת מפיה במרבית שעות היום ורק שהיא מופיעה בפני אנשים היא מקפידה על הרכבתו בפיה.

כמו כן טוענת התובעת כי מתקשה בפתיחת פיה, מוגבלת באכילת סוג המזון למזון רך בלבד בשל קשיי לעיסה ,לוקה בהפרעה בדיבור ואף ממעטת לצאת לאירועים חברתיים ולרוב מסתגרת בביתה.

התובעת טוענת כי בנסיבות הטיפול ותוצאותיו התמלאו יסודות עוולת התקיפה כשלא הוסברו לה מלוא ההשלכות של הטיפול החוזה ונשנה שבוצע בה ע"י הנתבע שכן אינו מיומן דיו לביצוע טיפולים חוזרים ונשנים ולא התייעץ עם מומחים נוספים בתחום שיקום הפה או בתחום כירורגית הפה ולסת, מוסיפה התובעת כי כלל לא הושגה הסכמתה המלאה מדעת לטיפול.

לטענת התובעת חל כלל העברת חובת הראיה לנתבע כי לא התרשל, באשר מאזן ההסתברויות מצביע על רשלנות לכאורה.

טענות הנתבע

לטענת הנתבע, דין התביעה להידחות, וכן חלה התיישנות על כל הטיפולים שבוצעו לתובעת בשתי הלסתות עד 2 ביולי 2004.

לטענת הנתבע העניק לתובעת את הטיפול הנכון, הזהיר המתאים והטוב ביותר בנסיבות ובהתאם לפרקטיקה הנוהגת והמקובלת, ואין לו כל אחריות בגין האירועים שמתארת התובעת. לטענת הנתבע אין קשר סיבתי, עובדתי משפטי בין הטיפול הרפואי שקיבלה התובעת לבין נזקיה הנטענים, לחילופין כל קשר סיבתי נותק בעקבות מעשיהם/מחדליהם של אחרים לרבות של התובעת עצמה שלנתבע אין שליטה עליהם. הנתבע מציין, בהקשר זה, כי גורמים נוספים מעורבים בטיפול בתובעת , טיפולים שאינם ברורים דיים ושיש בהם ניתוק הקשר הסיבתי בין פעולותיו המוקדמות לנזקים הנטענים.

מבחינת שאלת מסירת מידע וקבלת הסכמה מדעת, ציין הנתבע, כי לתובעת בוצעה בדיקה ולאחריה ניתן לתובעת הסבר על הטיפול הנדרש והנתבעת נתנה הסכמתה לביצוע הטיפול, ולכל אורך מהלך הטיפול, היה קשוב לכל תלונות התובעת, וננקטו כל האמצעים הדרושים לאבחון ולטיפול במצבה הרפואי הדנטלי.

לטענת הנתבע הנזקים להם טוענת התובעת מקורם במצבה הבסיסי, או בהזנחה או שכתוצאה מטיפול שניתן לה על ידי אחרים, תאונות קודמות אשר אירעו לה. לחלופין מציין כי הם תוצאה של אירועים אשר אירעו לאחר שהעניק לה טיפול רפואי, שכן פנתה לרופאים אחרים לאחר טיפולה בה.

עוד טען הנתבע לחובת התובעת להקטנת נזקיה.

דיון והכרעה

שאלת האחריות

לשם הוכחתה של עוולת הרשלנות, כאמור בסעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], מוטלת על התובע החובה להוכיח כל אחד מאלה: קיומה של חובת זהירות, התרשלות מצד המזיק, ונזק שנגרם בגינה. (ראה ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו ואח')

 אין חולק בנושא חובות הזהירות המוטלות על רופא שיניים כלפי מטופליו : "פסיקת בית המשפט העליון הכירה בכך כי קיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה שבטיפולו..,  ברוב המכריע של המקרים קיימת חובת זהירות קונקרטית בין הרופא לחולה .ודאי שרופא יכול לצפות נזק עקב כל טיפול רפואי, מנקודת מבטה של המדיניות המשפטית ומבחינה נורמטיבית הוא צריך לצפות את הנזק " (רשלנות רפואית דר עדי עזר- ד"ר אילנה נירנברג עמוד 283) מרגע שרופא החל במתן טיפול רפואי - קיימת חובת הזהירות כלפי החולה .

המבחן הוא מבחן הרופא הסביר. על כך אומר בית המשפט העליון בעניין קוהרי: " הקובע הוא הרופא הסביר בנסיבות המקרה. כדי שהרופא יחשב כרופא סביר החלטותיו ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים ברמה מקובלת, כלומר על הרופא לבסס החלטותיו על ידע עדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם ובהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה".

השאלה בענייננו הינה האם הפר הנתבע את חובתו, והאם הפרת החובה, היינו התרשלותו, גרמה לנזקים שמהם סובלת התובעת. ככל והתשובה היא חיובית אדון בשאלת גובה הנזק.

התובעת גורסת שהחבות המלאה לנזקיה הרפואיים והנפשיים מונחים על כתפי הנתבע. התובעת סבורה גם כי הנטל מוטל על כתפי הנתבע להוכיח שלא התרשל בהתנהלותו ושהנתבע כשל בהרמת נטל זה.

חוות הדעת הרפואיות

התובעת צירפה לכתב התביעה שתי חוות דעת של מומחים רפואיים מטעמה: חוות דעתו של פרופסור אנייס מומחה רפואי בתחום רפואת השיניים, וחוות דעתו של ד"ר דוד ליבה, מומחה לפסיכיאטריה ופסיכותרפיסט.

הנתבע הגיש את חוות דעתו של ד"ר אלן פרידמן, מומחה לכירורגית פה ולסת ושל ד"ר משה ברוך מומחה לפסיכיאטריה של מבוגרים.

חוות דעתו של פרו' אנייס

פרופסור אנייס ,מומחה רפואי בתחום רפואת השיניים התייחס בחוות דעתו למספר ליקויים בטיפול השיניים בגינם חיווה את דעתו כי הטיפול שטיפל הנתבע בתובעת היה טיפול רשלני. על פי האמור בחוות דעתו רשלנותו של הנתבע באה לידי ביטוי בכך שביצע טיפולים שהם בניגוד לפרקטיקה המקובלת והנהוגה.  

התובעת נבדקה על ידי פרופסור אנייס ביום 9.5.2011 ובבדיקה נמצא מוקד כאב ברור בלסת התחתונה באזור הפורמן המנטלי מקביל לעמדת שיניים 34 ו-36. פרופ' אנייס מציין כי הכאב מופיע בעת לחיצה על החניכיים באזור זה, בלסת העליונה התובעת מחוסרת שיניים לחלוטים, ובלסת התחתונה השיניים עברו טיפולי שורש, עקירות, וישנם כתרים.

בחוות דעתו פירט פרופסור אנייס כי ישנו שיקום שתלים באמצעות גשר בשיניים 36-46, וזהו חיבור של שתלים ושיניים טבעיות שמעיד על פרוצדורה אסורה ולא מקובלת על פי הספרות.

כשלוש וחצי שנים לאחר מכן בוצעה לתובעת עקירה בשן מספר 43, וזאת בשל כאבים. פרופסור אנייס משער את האמור, שכן אין שום תיעוד רפואי המבהיר מדוע ומתי הוסר הגשר, וכי באותו זמן בו בוצעה העקירה הוסר הגשר הקבוע, השערתו זו מבוססת על על הטענה כי לא ניתן לבצע עקירה ללא הסרת גשר, ולאחר העקירה הוכן גשר זמני על גבי הגדמים של השיניים שכלל כבר שן תלויה זמנית במקום שן 43.

הורכבה תותבת חדשה נשלפת על גבי השתלים אך היות והכאבים נמשכו ביצע הרופא שיקום של הלסת התחתונה באמצעות תותבת שלמה ללא קשר לשתלים.

התובעת עברה השתלה של שני שתלים בצד ימין של הלסת שאחד לא ברור היכן הושתל ומה קרה שכן השתל לא נמצא קיים בצילום הפנורמי, עקירות של שיניים מלתעות בצד שמאל של הלסת ולאחר מכן השתלה של 4 שתלים באותו אזור וכן השתלת עצם, שיקום הלסת בוצע באמצעות גשר שחיבר שיניים טבעיות עם שתלים וזוהי פרוצדורה אסורה ולא מקובלת על פי הספרות שכן לשן הטבעית ולשתל ניידות שונה, ועל כן הפעלת כוחות על השיקום הנשען ברובו על השתלים, עשוי, וככל הנראה זה מה שקרה, לערער את השן הטבעית המאחזת.

כל חמשת השתלים בלסת התחתונה הוצאו בשלב לא ידוע על ידי הרופא המטפל , וזהו ניתוח שאינו פשוט.

פרופסור אנייס מציין בחוות דעתו כי הכאב ממנו סובלת התובעת נובע למעשה ממספר גדול של פרוצדורות כירורגיות לאורך תקופת זמן ארוכה, ותוצאותיהן הינן בשל טיפול לא תקין ולא מקובל.

בנושא רישום מעקב הטיפול, ציין פרופ' אנייס כי הרישום במרפאה, בלשון המעטה, לא עמד כלל בסטנדרט הנדרש והמקובל שכן היה חסר רישום פרטים על תולדות מחלות העבר, אשפוזים, תרופות שנוטלת התובעת ורגישות ותרופות מסוימות; בין היתר חסר /נרשם באופן לקוי פירוט כל רישום מעקב הטיפולים שקיבלה התובעת בציון תאריכים, וכן לא נרשמו התרחשויות שונות שקרו בזמן הטיפול והערות לגבי הטיפול.

לגישת פרופ' אנייס, האמור מראה על תיעוד לקוי אשר מביא לחוסר אפשרות לבחון את איכות, מהות וסדר הטיפול, שכן לא ידוע : מתי הוצאו השתלים , מתי הוסר הגשר הקבוע מתי בוצע גשר זמני וכיוצ"ב.

המומחה העמיד את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור 30% נכות צמיתה בגין פגיעה עצבית קשה, שכן לדבריו ישנו מרכיב ברור, לגשיתו מדובר בכאב עצבי על רקע פגיעה בעצב מנטאלי שהוא סעיף של העצב החמישי הטריגמיונוס האחראי לתחושה של הפנים ושל אזורים נוספים בקדמת הראש, ולתנועות לעיסה, נשיכה ובליעה.

חוות דעת של ד"ר אלן פרידמן

ד"ר פרידמן הגיש חוות דעת מטעם הנתבע, ולגישתו לא הייתה כל רשלנות בטיפול שטיפל הנתבע בשיניה של התובעת.

לדעתו יתכן שמדובר בכאב פסיכוסומטי ואף סבר כי יכול וישנה סיבה נוירולוגית אחרת לתחושת הכאב של התובעת, אשר אינה נוגעת לטיפולי השיניים אשר עברה. בחוות דעתו מציין ד"ר פרידמן כי מצב פיה של התובעת היה בכי רע , בלסת העליונה היתה התמוטטות של השיניים בגלל דלקת חניכיים כרונית מתקדמת ועששת וכתוצאה מכך נוצר צורך לעקירת שיניים מרובה.

לדעתו, בלסת התחתונה היתה דלקת נרחבת סביב לשיניים 34,35 וגם סביב שן 33 היתה דלקת עם איבוד עצם ניכר בצד הקדמי של השן, לכן נעקרו השיניים ולאחר חמישה חודשים הושתלו השתלים, 6 שתלים בלסת העליונה ושניים בלסת התחתונה משמאל, ולאחר תקופת המתנה לקליטתם, הותקנו גשרי חרסינה 15-26, 34,36. המומחה מציין עד היום השתלים והגשר בלסת העליונה תקינים. בשאלת רציפות הטיפול על ידי הנתבע, ציין ד"ר פרידמן כי התובעת חזרה מחו"ל עם גשר זמני 45-35 אשר לא בוצע על ידי הנתבע, והוא לא טיפל בשיניים הללו.

ד"ר פרידמן מציין כי חיבור שתלים ושיניים טבעיות הוא חלק מהפרקטיקה המקובלת וכיום אין איסור לחיבור של שיניים ושתלים, ומציין לפי כרטיס הטיפול שן 43 נעקרה ביום 26.3.07 והותקן גשר זמני ביום 10.4.07, לטענתו טעה פרופסור אנייס עת שסבר כי הגשר הוסר עת נעקרה שן 43, לדעתו שן 43 נעקרה בלי שהוסר הגשר.

ד"ר פרידמן הדגיש כי השתלים הושתלו בשנת 2002 ולדברי התובעת לא סבלה מכאבים עד שנת 2007. בשנת 2007 סבלה מכאבים בשן והיא נעקרה, לטענתו לפי הרישום בכרטיס הטיפול משנים 2007-2009, פרט לעקירת שן 43 לא נעשתה שום פעולה כירורגית כלשהיא, שכן רק בשנת 2009 הוצאו השתלים בשל טענת התובעת כי גרמו לה לכאבים חזקים, והניתוח להוצאת השתלים עצמו אינו הגורם לכאבים.

חוות דעתו של ד"ר דוד ליבה

התובעת הגישה את חוות דעתו של ד"ר דוד ליבה מומחה לפסיכיאטריה ופסיכותרפיסט, אשר ציין בחוות דעתו כי בדק את התובעת ביום 14.1.2013 (בפעם השנייה) לגבי מצבה הנפשי. בחוות דעתו ציין כי התובעת סובלת בשנים האחרונות מהפרעה פיזית ונפשית אשר התפתחה כתוצאה מטיפולי השיניים בלסת התחתונה, ועדיין ממשיכה לסבול מהפרעה דיסטימית עם תקופות של החמרה בדיכאון לרמה של דיכאון מאג'ורי, ועל כן האבחנה מתאימה לדיכאון כפול.

ד"ר ליבה חיווה דעתו כי למרות הטיפול שמקבלת התובעת בהתאם לאבחנה כאמור, לא חל שיפור משמעותי במצבה והיא סובלת בקביעות מהפרעה במצב הרוח ובדימוי בעצמי במידה הפוגעת באופן ניכר ביכולתה להשתלב חברתית וביכולת התעסוקה שלה , אי לכך קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע וקביעת דרגת נכות צמיתה בשיעור של 30% על פי סעיף 34 ב'4 לתקנות הביטוח הלאומי. 

חוות דעתו של ד"ר משה ברוך

הנתבע הגיש את חוות דעתו של ד"ר משה ברוך , מומחה לפסיכיאטריה אשר ציין בחוות דעתו כי בדק את התובעת; לדבריו התובעת הגיעה ברכבת, שערה צבוע עונדת תכשיטים, הופעתה מטופחת, אינה מסתירה כלל את פיה במהלך הבדיקה, מדברת תקין ללא קושי וללא כאב , מביעה אופטימיות, ניכרת הפרעת שמיעה, ואין עדות להפרעה בריכוז או בזיכרון; ציין כי התובע משתפת פעולה אולם בקשר לעבר ולנסיבות נסיעתה לחו"ל נמנעת לפרט למרות שנתבקשה מספר פעמים ולכן מגבילה את היכולת לקבל תמונה מלאה אודות מצבה הנפשי בער או על השלכות של אירועים מתקופות אלה על מצבה הנוכחי.

המומחה חיווה את דעתו בהתבסס בין היתר על המכתב של הפסיכולוגית גברת מוניקה סטרול מיום 25.8.10 ממנו עולה כי התובעת אובחנה כלוקה בהפרעה באישיות. ד"ר ברוך חלק על דעתו של המומחה מטעם התובעת ד"ר ליבה כי התובעת סובלת מדיכאון כפול אשר התפתחה כתוצאה מטיפול השיניים בלסת התחתונה, שכן מסיפורה של התובעת ומעיון במסמכים הרפואיים שהועברו אל המומחה עולה כי התובעת התלוננה בשנת 2004 על מצבה בתחום הנפשי כאשר הגורם לתלונות אלו הן "בעיות תעסוקה", כך שנראה כי מצבה הכלכלי הינו גורם דחק משמעותי עבורה.

לדבריו, ד"ר ליבה כלל לא התייחס בחוות דעתו לעובדה כי הנבדקת סבלה מבעיות בריאות שונות ורבות אשר גרמו לה לסבל ומגבלה תפקודית משמעותית, התובעת הפסיקה את עבודתה כפקידה עקב בעיות משמעותיות בשמיעה בשנת 2009 בתוקפה זו לדבריה חלה החמרה במצבה הנפשי.

בהמשך, כאשר החלה עבודתה בטיפול בקשישים כאשר עדיין סובלת לטענתה ממצב נפשי קשה, הסיבה להפסקת עבודתה הייתה כאבי גב וצוואר. כך, לגישתו, בשני המקרים הנ"ל הפסיקה את עבודתה בגין מצבה הרפואי בשנים האחרונות ולא התלוננה כלל על כאבי לסת קושי בדיבור או אכילה או הפרעות נפשיות כגורם אפילו משני, להפסקת עבודתה.

ד"ר ברוך סבור שהתובעת אכן סובלת מהפרעת הסתגלות ממושכת עם מאפייני אפקטיביים- דיספוריים שיעור נכותה הכוללת בתחום הנפשי הינו 10% לפי סעיף 34ב(2) לתקנות המל"ל והגורמים להפרעה זו בין היתר בשל היותה אישה בודדה הנמצאת במצב כלכלי קשב, אי יכולתה לעבוד כבעבר עקב בעיות שמיעה, וגם מביאות להפרעה בתפקודה החברתי, בנוסף כאבי צוואר וגב וכאבים באזור הלסת, כאירוע משני, אחד מני מספר גורמים למצב הנפשי, כאשר במידה והנתבע אכן ביצע טיפול רשלני בתובעת אשר תרם משמעותית לכאב עליו מתלוננת התובעת המומחה העמיד את הנכות הנפשית של התובעת (הקשורה לנסיבות התובענה) בשיעור של 2.5 אחוזי נכות לכל היותר. 

הכרעה בשאלת החבות

על מנת להכריע בהליך, יש ראשית לבחון את מהות וטיב הטיפול הרפואי, מנקודת המבט של שאלת הפרת חובת הזהירות שהייתה מוטלת על הנתבע כרופא מטפל, ובמסגרת זאת, לדון בשאלה האם הייתה הפרה של חובת הזהירות והסטנדרט המצופה, בנוגע לקבלת הסכמה מדעת, בחירת דרך הטיפול, טיב הטיפול אשר ניתן, ושאלת ביצוע רישום בתיק המעקב הרפואי.

אין חולק כי התובעת היתה תחת טיפולו של הנתבע בארבע תקופות (בינן טסה ביולי 2001 לחו"ל ושם גם כן טופלה):

1. מיום 6.9.2000 ועד 12.7.2001- עקירת 10 שיניים בלסת העליונה , התקנת 7 שתלים בלסת העליונה והתקנת תותבת שלמה זמנית, התקנת 7 מבנים על גבי השתלים, וביולי 2001 הותקן בפי התובעת גשר בין 11 כתרים משן 15 עד שן מספר 25. בלסת התחותנה הותקנו 2 שתלים לא ידוע באיזו עמדה

2. מיום 7.1.2002 ועד יום 15.12.2003- השתלת 4 שתלים בלסת תחתונה , בעמדת שיניים 33,35,41,42 שיקום השתלים באמצעות גשר 36-46.

3. מיום 26.3.2007 עד יום 9.7.2007 בוצעה עקירה עקב כאבים בשן,הוסר הגשר הקבוע, הורכבה תותבת חדשב על גבי השתלים בלסת התחתונה

4. מיום 23.1.2009 ועד יום 23.3.2009- שיקום לסת תחתונה על ידי הוצאת שתלים והתקנת תותבת שלמה .

הנתבע למעשה ביצע בפי התובעת שיקומי פה בלסת התחתונה, במשך 9 שנים לא רצופות שכללו הוצאת והתקנת שתלים , עקירות שיניים, התקנת שיניים תותבות, והתקנת גשר, והחל מ 3/2009 הפסיקה הנתבעת טיפוליה אצל הנתבע.

לפי הרשומה שהציג הנתבע עת הגיעה אליו התובעת על מנת לקבל טיפול תיאר כי התובעת סובלת מדלקת חריפה בחניכיים, היגיינה אורלית לא מספיקה דיה וכי אכן יש צורך בטיפול חניכיים כפי שהציע לאחר בדיקתו. טענתה העיקרית של התובעת היא כי הנזק הנגרם לה הוא בשל הטיפול שהעניק לה הנתבע על ידי שימוש בגשר הנשען על שתלים ושיניים טבעיות, לטענתה בהסתמך על חוות דעתו של המומחה מטעמה זוהי פרקטיקה שאינה מקובלת, אשר גרמה לנזק.

מצאתי בהקשר זה, לאמץ את חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת פרופסור יוסי אנייס. פרופ' אנייס מפרט כי הפעולות המהותיות אשר בוצעו בהקשר של התובעת, היו: השתלה של 2 שיניים בצד ימין של הלסת שאחת מהם לא ברור היכן הושתלה ומה קרה (שכן השתל לא נמצא קיים בצילום הפנורמי), עקירות של שיניים מלתעות בצד שמאל של הלסת ולאחר מכן השתלה של 4 שתלים באותו אזור וכן השתלת עצם.

בחוות דעתו מציין פרו' אנייס כי הנתבע ביצע בשנת 2003 הליך של שיקום לסת תחתונה באמצעות גשר שחיבר שיניים טבעיות עם שתלים, וחיווה דעתו כי הליך זה מנוגד לפרקטיקה הרפואית ואינו מותר על פי הספרות המקצועית שכן לשתל ולשן הטבעית ניידות שונה ועל כן הפעלת כוחות השיקום השונים עשויה לערער את השיניים הטבעיות שהיו מעורבות כמשענת לאותו גשר.

וכפי שציין פרופסור אנייס בעדותו, אפנה אל הפרוטוקול עמוד 13 שורות 6-21:

ש.אני אומר לך שהטענה של חיבור שתלים בשיניים טבעיות שאסור לביצוע זאת טענה שאינה נכונה. המילה אסור בצורה מוחלטת, טענה שאינה נכונה שבמסגרת אותו מאמר סקירה שגם ניתנת דעתו של פרופ' דניס טרנואב מדובר על אפשרות של שתלים חיבור בשיניים קדמיות ואף מציעים פתרונות לכך. האם אתה מכיר את האסכולה הזו?

ת.כן, מכיר.

ש.למה לא מצאת לנכון לאזכר זאת בחוות דעתך?

ת. איני יכול להסביר מדוע. השיניים בפה מעוגנות באמצעות סיבים לא מחוברות לעצב. השתל בנוי על חיבור שהעצם צומחת לתוך חריצים בשתל ותופסת את השתל באופן גרמי. ברגע שיש חיבור בין שן שאפשר להזיזה באמצעות קיסם, לשן שהיא מעוגנת בעצם, הפעולה של הלעיסה והחיתוך גורמת לזה שהשן הטבעית הולכת לאיבוד. חברות הביטוח בכל העולם, מדובר על מיליוני אנשים, אוסרות באופן מוחלט שהתביעה לשתל או גשר תהיה בחיבור של שתלים לשיניים טבעיות. בארץ מבוטחים מיליון וחצי מבוטחים, המפקח על הביטוח אסר לחבר שתלים לשיניים טבעיות. כל הפוליסות בארץ שעברו אישור של המפקח לא מתירות חיבור של שיניים טבעיות לשתלים. אם יש אסכולה כזו, אני שומע על כך מידי פעם, גם פרופ' פרידמן יגיד שזה לא מקובל, יש מצבים שעושים זאת כשיש עיגון הרבה יותר חזק ממה שבאופן רגיל"

המומחה מטעם הנתבע חיווה דעתו כי התקנת גשר על ידי חיבור שתלים ושיניים טבעיות היא שיטה ידועה ומקובלת וזאת בהסתמך על מאמר שהוצג בפני בית המשפט במסגרת דיון ההוכחות בין הצדדים (נ/1).

ד"ר אלן פרידמן חיווה דעתו בעמוד 6 :

"לצערי פרופסור אנייס אינו מעודכן. בהיסטוריה של שתלים אנו יכולים לראות שהיה מקובל עד שנות ה80 לחבר שיניים ושתלים. לאחר שפרופסור ברנמרק משבדיה יצא עם מחקריו , היה אסור לאחר מכן לחבר שיניים ושתלים. עקב מחקרים נוספים נאמר שמותר לחבר שיניים ושתלים כל עוד שהשיניים יציבות וחזקות, כלומר כיום אין איסור לחיבור של שיניים ושתלים."

ד"ר פרידמן נשאל בעדותו לעניין זה, אפנה אל הפרוטוקול עמוד 42 שורות 15-23:

"ש.בישיבה הקודמת הציג חברי מאמר שמסכם את הידע שנצבר בנוגע לעשיית גשרים פרוסטזיז בהם יש שימוש הן בשתלים והן בשיניים קדמיות. בעמודה הימנית בבדיקה נרשם ששן טבעית גמישה הרבה יותר משתל. נכון שאותו פער בתנודתיות שבין שתל לשן טבעית הוא זה שעורר מלכתחילה את הבעייתיות שבעבר היה אסור.

ת. המאמר הזה אומר לך שזה לא נכון. הבסיס לביקורת היה השערה. גילו שחיבור קשיח בין השתל לשיניים מנע צניחה פנימה של השיניים הקדמיות. בפרק הסיכום נכתב שצריך לחבר קשיח ויש עוד כמה דברים. זה צריך להיות קשיח ולא עם מחברים אחרים שהם לא קשיחים.

ש. לבית המשפט: בישראל עד מתי היה את האיסור.

ת. זה היה פחות איסור ויותר הנחיה. עובדה חזרו להגיד שזה בסדר.

עמוד 43 לפרוטוקול שורה מספר 6:

"ת. למיטב ידעתי האיסור לבצע את ההשתלות האלה הוסר לפני 2006"

המאמר פורסם בשנת 2009, והגשר הותקן בפי התובעת בשנת 2003, 6 שנים טרם פרסום המאמר.

ברי כי גם אם המאמר מבטא גישה חדשה שהתפתחה סמוך לפני עריכתו המומחה מטעם הנתבע לא יכול להצביע על התרת השימוש בגישה החדשה בשנת 2003 בה הותקן הגשר. הנתבע לא הרים את הנטל המוטל עליו להוכיח כי נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת והמאמר שהציג ד"ר אלן פרדימן בחוות דעתו, לא חל על באותם תאריכים בהם טופלה התובעת על ידי הנתבע. וגם אם היה חל בסמוך להתקנת הגשר אצל התובעת , נראה כי המאמר מדריך את רופאי השיניים לאפשרות הקמת גשרים הנשענים הן על שתלים והן על שיניים טבעיות רק במקרים של גשרים קצרים, ולא על מלוא אורכה של לסת.

ייאמר כי הנתבע אף לא יכול היה להיבנות על קיומה של אותה התווייה המאפשרת פעולה כפי שבוצעה, שכן כלל לא קרא את המאמר, והתרשמתי כי עת התקין הגשר בפי התובעת לא נסמך על מאמר זה כלל. אפנה אל עמוד 55 לפרוטוקול שורה 22:

"ת. את המאמר הזה לא קראתי ולא יכול להתייחס אליו".

וייאמר בהקשר זה, בבחינת קל וחומר, כי גם אם מדובר היה באסכולה חדשה שהתירה פעולת שיקום שכזאת באותה העת (ולא כך היא), הרי שהיה על הנתבע לקבל הסכמה מדעת על טיפול שיש בו משום חדשנות או פעולה לפי התווייה אשר הייתה לא נהוגה או אסורה עד לאותה העת, וממילא לא מסר מידע שכזה, או הסבר שכזה, באופן אשר גם אם היה נסמך על אותה תיאוריה (ולא כך היה) הרי שהיה בפעולתו משום סטייה מסטנדרט הזהירות הראוי.

מצאתי כי חמישה שתלים נוספים הוצאו בלסת התחתונה, בשלב לא ידוע, על ידי הנתבע, שכן לא תיעד זאת ברישומיו. כאשר נשאל הנתבע באיזה אופן הוצאו השתלים הציג תשובה מתחמקת, שאין בה ממש, אפנה אל הפרוטוקול עמוד 52 שורות 30-31:

" ש. אתה יכול לומר לי באיזה אופן הוצאת את השתלים.

ת. הוצאת שתלים זה לא כמה שיטות, זה שיטה אחת. יש פרוטוקול להוצאת שתלים. ברשומה הרפואית אנחנו לא חייבים לרשום איך מוציאים את השתלים."

סבורני כי אמירה זאת מחזקת את המסקנה, כי היה פגם באופן מתן הטיפול הרפואי, לא רק בבחירת סוג הטיפול ואופן הענקתו (שהיו בעייתיים), אלא גם אופן ניהול הרשומה הרפואית, היה בו משום הפרת חובת הזהירות, שכן היעדר הרישום בהקשר זה, מביא לכך כי לא ניתן להתרשם מדרך הטיפול בעבר בטיפולים עתידיים.

לשיטתי , עצם פעולת הוצאת השתלים היא מורכבת דיה ועלולה לגרום לכאבים ולאי נעימות, ומחויבת ברישום ותיעוד מלאים, וניתן לומר כי לא ננקטה רמת הזהירות הנדרשת וכפי שמציין פרופ' אנייס בעדותו , אפנה אל עמוד 16 שורות 13-21:

"ש. אותה פגיעה עצבית יש לך דרך להצביע לי לגבי קשר סיבתי לפרוצדורה מסוימת שהיא פגעה לטענתך באותו העצב שעליו קבעת את הנכות?

ת. האפשרות שאפשר להתייחס בצורה יחסית יותר גבוהה זה תהליך של הוצאת השתל. כשאני מכניס דיבל בקיר זה פשוט אך אם אוציאו אני צריך להרוס חלק ניכר בקיר. כשאתה צריך להוציא את השתל אתה פוגע ברקמת העצבים. אתה מוציא רקמה נרחבת שמלאת כלי דם ועצבים, התהליך של הוצאת שתל הוא ניתוח לא פשוט וגורם לכאבים ונזק מאשר החדרתו.

ש. כשאתה מדבר על פגיעה בעצב לאיזה שתל אתה מתכוון?

ת. לכל עקירת שתל."

סעיף 17 לחוק זכויות החולה תשנ"ו-1996 מטיל על המטפל חובה לנהל רשומה רפואית; " מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית."

יפים הדברים לעניין זה, כפי שנאמרו ב עא 8842/08 עזבון המנוח גדעון לב ארי ז"ל נ' ד"ר סרנת אריה:

"בבוא בית המשפט לבחון את דיות הרישומים הרפואיים, אין רלוונטיות למספר שנות עיסוקו של הרופא ולמידת הוותק שלו במקצוע, ואין לומר כי חובת הרישום המוטלת על רופא ותיק קלה מזו של רופא צעיר. החובה היא חובה אחת, זהה, המשותפת לכל רופא המנהל רישומים רפואיים והיא מעוגנת כיום בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996. ודומה שעל חשיבותם של הרישומים הרפואיים ותפקידם המרכזי בהליך ההתחקות אחר התפתחויות שאירעו בעבר על בסיס ראיות אותנטיות, אין צורך להכביר מילים (וראו, למשל: ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 259 (1985); ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), סעיף 7 לפסק הדין). ויובהר, לענייננו, כי איננו עוסקים ברישומים שנערכו לפני עשרות שנים, אלא ברישומים משנת 2001, בתקופה שהמודעות לחשיבות הרישום הרפואי כבר הפכה לנחלת כל העוסקים ברפואה.

נראה כי ישנה אי הקפדה מספקת מצדו של הנתבע על רישום מסודר וברור בכל הנוגע לטיפול שניתן על ידו לתובעת, ולשיטתי לא עמד כלל בסטנדרט הנדרש ממנו ,שכן לא פריט את על הטיפולים שקיבלה ממנו התובעת בציון תאריכים וכן לא נרשמו התרחשויות שונות שקרו בזמן הטיפול והערות לגבי טיפול זה.

התרשמתי כי יש חוסר מובהק של רישומים בנוגע להוצאות השתלים, מתי הוסר הגשר הקבוע מתי בוצע גשר זמני ונראה ויש לכך השלכה לגבי יכולת הבנת התנהלותו של הנתבע במילוי תפקידו.

כשנשאל המומחה מטעם הנתבע לעניין הרישום השיב בתשובה לא ישירה דיה. אפנה אל עמוד 38 לפרוטוקול שורות 14-17:

"ש. בכרטיס הרפואי אין הסבר מדוע נעקרה השן ה43

ת. היא התלוננה על כאבים והשן נעקרה

ש. לבית המשפט: תלונה על כאבים היא רישום מספק בכרטסת הרפואית

ת. לא. זו התלונה ולא הממצאים והאבחנה."

בכרטיס הרפואי לא מצויה תכנית טיפול, הנתבע העיד כי הוא הכין למטופלת תכנית שכזאת, אך אין בידו את התכנית. אפנה לעמוד 48 לפרוטוקול שורות 24: "אין לי אותו אנחנו נותנים אותו ללקוח שאנחנו מציגים את התכנית."

בהקשר זה נאמר ,"על פי חוק זכויות החולה קיימת חובה סטטוטורית לתייק ולשמור את המסמכים הרפואיים כקבוע בחוק אם מדובר במפראה פרטית, חייב הרופא לתייק להחזיק ולשמור כל מסמך רפואי שכתב על אודות הנפגע ואת הרישומים הרפואיים שערך הנוגעים למצבו הבריאותי של החולה קרוב למועד הבדיקה." (רשלנות רפואית, עמוד 72)

לא פעם קבע בית המשפט שאי שמירת הרשומה מהווה נזק ראייתי והעבירה את נטל הראיה על כתפי הנתבעים להוכיח שלא התרשלו בתפקידם.

"הפרת הסעיף תעמיד לחולה הנפגע מהפרתו עילת תביעה. לדעתנו בהפרת סעיפים אלו מדובר לכאורה בפעולות רשלניות וזאת משום שהנורמה שקבע המחוקק מעידה על רמת הזהירות הנדרשת..."

התרשמתי ממכלול הנתונים שבפניי, כי הגם שהנתבע ביצע מעקב רפואי, עשה זאת לא לפי הנדרש והמצופה ממנו שכן הרישום הרפואי לקה בחסר, התובעת שבה מארצות הברית וחזרה לטיפולי הנתבע ב 14.5.2002 ,ביום זה הנתבע ביצע עקירות ומוציא שתל אך זאת מבלי לציין אילו שיניים נעקרו ואיזה שתל הוצא.

הנתבע לא סתר בעדותו כי הרישום לא בוצע באופן מלא, אפנה אל הפרוטוקול עמוד 49 שורות 30-32, עמוד 50 שורות 1-3:

"ש. אתה טיפלת בה שנה שנתיים קודם, היא מגיעה אליך, אתה יכול להתרשם לבד מה השתנה, מהמצב שבו אתה טיפלת ואיזה שיניים עכשיו אינן, איזה שתל אתה שמת ואיזה שתל הוצא. מדוע לא ציינת את המקומות המדויקים.

ת. כשכתבתי בקשר ללסת התחתונה שבאה אליי עם גשר זמני, זה היה מובן מאליו שזה מורכב על שיניים שלה ולא רשמתי איזה שתל הוצאתי...."

שוכנעתי, לאור האמור לעיל כי התובעת החלה טיפולי שיניים אצל הנתבע ובמהלך טיפול הרפואי שהוענק לה אירעו לה נזקים וחייה נפגעו , מהלך חייה השתנה ולא יהיה סביר למדי כפי שיכול היה להיות אילולא הטיפול.

בשים לב לכך שהנתבע פעל לפי שיטת שנוגדת פרקטיקה רפואית וניהול רישום רפואי בצורה לקויה אין חולק כי התרשל עת מילוי תפקידו.

עוד חשוב לציין בהקשר זה, כי לא יכולתי לקבל את טענת הנתבע, כי הנזקים מהם סבלה טרם הטיפול, הם אלו אשר הובילו למצבה, לכאבים ולנזקים הנטענים, באשר בחירת הדרך הטיפולית, והליקויים באופן ניהול הטיפול, קבלת הסכמה מדעת וניהול הרשומה הרפואית, מצביעים בהכרח על רשלנות הנתבע.

שאלת הנכות הרפואית

בכל הנוגע להערכת הנכות ציין פרופ' אנייס בחוות דעתו:

" תקנות הביטוח הלאומי אינן מתייחסות לפגיעה עצבית ייחודית לעצב המנדיבולרי ...או המנטלי.. , על כן התייחסתי בערכתי היות והעצב המנדיבולרי הינו סעיף של העצב החמישי הטרגמינוס במקרה כזה, בהתאם לתקנות המל"ל פרק 29 סעיף 5 פגימות בעצבי המוח... אולם, היות ולא העצב החמישי עצמו נפגע אלא שלוחה- חשובה אמנם של העצב האמור סבורני כי מדובר בנכות (יחסית) של 30% נכות לצמיתות בגים פגיעה עצבית קשה"

התובעת נותרה עם פגיעה בעצב הלסת התחתונה( Mandibular nerve), שהוא שלוחה של העצב החמישי , האחראי לתחושה של הפנים ושל אזורים נוספים בקדמת הראש, ולתנועות לעיסה, נשיכה ובליעה. אפנה אל הפרוטוקול עמוד 15 שורות 5-17:

ש. אני עובר לפרק הנכות, אתה מעניק את הנכות בעצב, מדובר על העצב שממוקם בלסת התחתונה?

ת. כן.

ש. האם נכון לשיטתך הפגיעה באותו העצב זהה בשני הצדדים?

ת. לא בהכרח. לא ניתן למדידה עוצמת הכאב. אבל כן הייתה פגיעה עיקרית בצד שמאל.

ש. איך אתה בבדיקה מבטל את האפשרות לרווח משני, שאומר שאתה יכול לבצע בדיקה ודוקר ואני לא מרגיש. איך אתה מבטל את מה שנקרא רווח משני. איך אתה מבטל את אותה אפשרות לרווח משני?

ת.יש טכניקות, ברור שחלק מהאנשים מפריזים ומגזימים או שהולכים לכיוון השני. אתה דוקר את הנבדק ורואה את התגובה המידית, ברגע שאינו מגיב, זה כמעט בלתי אפשרית לעשות התחזות. העצב המנדיבולארי יש לו שלוחה מנטלית והשלוחה המנטלית היא בעצם נותנת את התחושות של כל העצם המנידובולארי. ברגע שהעצב הזה באזור של השפתיים הקדמיות משני הצדדים לא מגיב, אתה יודע שהעצב המנדיבולארי כולו נפגע. יש פה פגיעה עצבית שגורמת לכאב. כשאני בדקתי וראיתי את הנתונים של ביה"ח התרשמתי שצד שמאל שלה יותר התחושות גם במגע ובלחץ הרבה יותר מהצד השני.

ש.כמה סעיפים יש של העצב החמישי?

ת.שלושה.

ש.שלושה שהולכים לכל צד?

ת.כן.

ש.העצב המנדיבולארי הוא סעיף 1 מתוך השלושה?

ת.נכון.

המומחה מטעם התובעת חיווה דעתו כי נותרה עם נכות בשיעור 30%, ולשיטתי שיעור זה משקף את נכותה של התובעת, בעוד שהמומחה מטעם הנתבע כלל לא העריך את נכותה של התובעת ולו במקצת בטענה "שלא מצאו את סיבת הכאב".

התובעת נותרה עם פגיעה בשלוחה של העצב החמישי, פגיעה בצורה קשה בעצב זה, לדבריו, מקנה 40% נכות לפי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). ופגיעה בשלוחה של עצב זה, לגישתו יש להכיר ב 30% נכות.

גם מהטעמים המפורטים לעיל (בפרק שאלת החבות), בחרתי לאמץ ולקבל את חוות דעתו של פרופ' אנייס, כאשר גם לשאלת התשובות המתחמקות מטעם מומחה הנתבע, ראוי לתת משקל מתאים. לא ניתן לאמץ חוות דעתו של מומחה הנתבע, כאשר אותו מומחה נמנע מליתן תשובות ישירות לשאלות, וראיתי את חוות דעתו של פרופ' אנייס כעדיפה, מנומקת ומפורטת בהרבה, אמינות עדותו לעומת הימנעות מהתמודדות ישירה מצד ד"ר פרידמן, מצדיקה אימוץ מסקנות חוות הדעת גם בשאלת הנכות הרפואית.

לעניין הנכות במישור הנפשי: המומחה מטעם התובעת ד"ר דוד ליבה העריך את נכותה הנפשית בשיעור 30%, שכן לדעתו ישנה הפרעה ניכרת במצבי רוחה והיא סובלת מדימוי עצמי נמוך הפוגע באופן ניכר ביכולתה להשתלב חברתית וביכולת התעסוקה שלה. המומחה מטעם הנתבע המעיט בחוות דעתו ממשקל הכאבים בלסת התחתונה והשפעתם על הנכות הנפשית והוא מכיר באם יקבע שכן התרשל הנתבע בתפקידו בשיעור% 2.5 בלבד, המבטאים חלק ממצבה הנפשי (אותו העריך לפי 10% נכות).

לגישתי המראה החיצוני של התובעת, בשים לב לכאביה, לחוסר בשיניים, ולמצב הלסת התחתונה, וכפי שהדברים אף השתקפו בעדותה (דיבורה היה איטי ולא ברור, הרבתה להסתיר פניה בידיה), וגם לאור קביעת הועדה הרפואית לעררים במסגרת מדור נכות כללית- שהכיר ביום 3.2.14 ב30% נכות יציבה בתחום הנפשי על פי סעיף 34 ב(4) תקנות הביטוח הלאומי: " רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה"

שוכנעתי כי אכן ישנה הצדקה לייחס חלק מהפגיעה הנפשית לאירוע (ולא במלואה), שכן מאחורי התובעת סיפור חיים ארוך ושלם, וקשה לומר כי מצבה הנפשי הושפע עך ורק מאירוע זה, בחרתי לייחס מחצית מן הנכות לתוצאות הטיפול הרפואי, משכו, והסבל הרב שעברה התובעת, קרי, שיעור הנכות במישור הנפשי, 15%.

שאלת הנזק 

נתוני יסוד לתחשיב הנזק:  

גיל התובעת נכון ליום מתן פסק הדין-61, נכות רפואית – 30% פגיעה נוירולוגית, 15% נכות במישור הנפשי, ללא תעסוקה.

כאב וסבל- התובעת במשך 9 שנים עברה טיפולי שיניים, סבלה מכאבים , הוצאו השתלים בלסת התחתונה וכן עברה פרוצדורות כירורגיות רבות. אמנם, חלק מהכאב היה צפוי מראש, לאור הצורך בטיפול רפואי שיקומי, אולם לאור המסקנה כי הטיפול השיקומי היה לקוי, הרי שלאור איכות הטיפול נאלצה התובעת לעבור השתלה ועקירה של השתלים (עקירתם אינה חלק מהטיפול השיקומי אלא התמודדות עם אי הצלחת הטיפול השיקומי), ראוי לפצות בהקשר זה על הצד הגבוה (גם בשים לב לאורך שנות הטיפול הכואב והמכאיב), מצאתי לספוק פיצוי בסך 150,000 ₪.

פגיעה באוטונומיה- התרשמתי ממקבץ הנתונים והעדויות שהוצגו בפני כי הנתבע לא הסביר לתובעת את הסיכונים הכרוכים בהליכים הכירורגיים שביצע, וכאמור בכרטיס הרפואי לא תועד דבר לגבי מתן הסבר על סיכונים והשלכות הטיפול.

בהעדר רישום מלא מפורט ובאופן העונה על הנדרש, בכרטיס הרפואי, וכיון שמדובר בשאלה עובדתית שבמחלוקת – הוטל הנטל על הנתבע לשכנע כי אכן נתן הסבר כנדרש, אך לגישתי לא הורם הנטל. לגישתי, זהו מקרה מובהק בו המטופלת לא קיבלה את כל המידע הדרוש טרם ביצוע פעילות בגופה, שכן הלכה פסוקה היא שחולה הינו בעל זכות לבחור אם לקבל טיפול רפואי כזה או אחר, וככל שלא הוסברו לו סיכוני הטיפול הרפואי יש לפצותו בגין פגיעה באוטונומיה.

פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה ניתן בשל הפגיעה בזכותו היסודית של מטופל כאדם לכבוד ולאוטונומיה ,"טיפול רפואי הניתן לחולה בלא הסבר נאות בדבר הסיכונים הטמונים בטיפול מצדיק פסיקת פיצוי, שכן "אדם אינו חפץ" (רשלנות רפואית, עמ' 231) ולגישתי הנתבע הפר את זכותה של התובעת והוא אחרי למחדל זה.

לאחר שקילת כלל הנסיבות, ובהתחשב במהות הטיפול הרפואי שניתן לתובעת הנמשך מהלך שנים ארוך, 9 שנים יש לפצותה בגין ראש נזק זה בסכום של 30,000 ₪.

הפסד השתכרות לעבר ולעתיד - התובעת ציינה בסעיף 28 לתצהירה, כי עבדה בתור פקידה בחברה לאספקת גז ביתי "סופרגז" משנת 1979 ועד 2001, 22 שנים, וכן מציינת כי התפטרה מעבו דה זו עקב נסיעה לארצות הברית.

מסוף שנת 2004 עבדה במשרה מלאה בחברת אמישראגז עד לפיטוריה ב-30.4.2009 בשל צמצומים בחברה וכן בשל חוות דעת רפואית המעידה על פגיעה בשמיעה שהפריעה לה במתקן שירות לקהל. ב1/2010 החלה התובעת לעבודה כמטפלת בקשישים מטעם חברה לשירותי סיעוד בהיקף של 12-14 שעות שבועיות בתוספת הבטחת הכנסה.

מהדברים ניתן ללמוד כי התובעת לא הפסיקה את עבודתה דווקא בשל הטיפול הרפואי אשר הוענק לה על ידי התובע, ואף לא במהלכו, אולם בהחלט ניתן לאמץ את טענת התובעת, כי גם אם הפסקת העבודה לא הייתה ישירה בשל הטיפול בשיניה, לא ניתן לומר שלטיפול לא היו השלכות שהיוו חלק מחזרתה החלקית לשוק העבודה.

לאחר בחינת הנתונים אשר הוצגו על ידי הצדדים, סבורני כי הואיל ושכרה הממוצע היה קרוב לשכר מינימום עת הפסיקה עבדותה בשנת 2009, ובשים לב למסמך ד"ר גרינר המתעד על קשייה בעבודה עם קהל (בין אם בשל קושי נפשי ובין אם בשל הירידה בשמיעה), מצאתי להעמיד נזקה של התובעת לעבר בהיקף של 1,100 ₪ לחודש (מחצית הפער בין שכרה עד 2010 לשכרה הממוצע מאז, ממודד ובמעוגל), כמשקף איזון בין העובדה כי אני סבור שאכן כושרה של התובעת לעבוד נפגע, לעובדה כי לא ניתן לקשור את כל מצבה הנפשי דווקא לטיפול אשר הוענק על ידי הנתבע.

ייאמר בהקשר זה, כי התובעת מייחסת לעצמה ירידת שכר של 2,900 ₪ לחודש, מתוכן סבורה היא כי נזקי העבר שלה מגיעים כדי 70% מכך, אולם הן הירידה בשכר הינה פחותה בהקשר זה (ויש להתחשב אף בתגמולי הבטחת הכנסה כחלק מהשכר), והן שיעור הנכות הרפואית, כאמור לעיל, אינו מגיע כדי בסיס התחשיב.

התחשיב לעבר נוגע לתקופה החל מ 1.1.2010 (עד אמצע 2009 הועסקה התובעת, ועד סוף 2009 קיבלה דמי אבטלה על בסיס שכרה הקודם, כך שבתקופה זאת לא היו הפסדים) – 89 חודשים, 97,900 ₪, ובצירוף ריבית מאמצע תקופה, 4,155 ₪.

התחשיב לעתיד, על אותו בסיס (1,100 ₪ לחודש), עד לגיל 67 (התובעת התייחסה להפסד עד לגיל 63, לגישתי ראוי לפסוק עד קצה גיל התעסוקה ולכל היותר מדובר בפליטת קולמוס): 68,366 ₪.

סה"כ הפסד לעבר ולעתיד – 170,421

הפסדי פנסיה: בהתאם לפסק דינה של כב' הש' י. וילנר, בעניין ע.מ.מ. נ' ע.מ.ר., 12% מהפסדי ההשתכרות לעבר ולעתיד, 20,450 ₪.

הוצאות רפואיות לרבות תרופות – לא הובאו ראיות לגבי ההוצאות בפועל, ואף לא הובאו ראיות של ממש באשר לחלק המכוסה על ידי קופת החולים בשל חוק ביטוח הריאות ממלכתי, מקום שלא הוצבע על אלו, לא נותר אלא לפסוק פיצוי ברכיב זה על בסיס אומדן מופחת, מצאתי להעמיד הפיצוי ברכיב זה על סך 8,000 ₪.

החזרי עלות הטיפול הרפואי ששולם לנתבע – לא מצאתי הצדקה להורות על ביצוע החזרי עלות הטיפול, שכן לגישתי, הזכות לקבל פיצוי עבור הטיפול הרפואי, שוללת את הצורך בהשבת עלות הטיפול. יש לזכור כי טיפול רפואי אינו "מובטח תוצאה" (אפנה לס' 74 לסיכומי הנתבע), וככל שסוכם על טיפול ושולם עבורו, הרי אם הטיפול לקוי זכאי הנפגע לפיצוי בגין נזקיו, לא בגין הוצאותיו שטרם מעשה הרשלנות הנטען; אם היה הטיפול מוצלח, ואם היה בלתי מוצלח, הרי שהטיפול ניתן, ועצם קיומו מקים חובה לפיצוי בגין הנזקים שאחרי הטיפול, איני סבור כי יש הצדקה להשיב תשלום עבור טיפול רפואי.

הוצאות כללית, עזרת צד ג' ונסיעות- התובעת מפנה לכך כי עליה לנסוע לקבלת טיפולים בעתיד, ואומדת הוצאה שכזאת, לאור ריבוי מכאוביה ופגימותיה של התובעת, איני סבור כי ניתן לבודד רכיב זה, אלא לפסוק סכום מינורי על דרך האומדן, סה"כ 2,500 ₪. לא מצאתי כל צורך בפיצוי בנוגע לעזרת צד ג' בשים לב לנסיבות הנכות, התובעת לא הביאה כל ראיה בהקשר זה, למעט אמירה כוללנית כי בשל נכותה תסבול מבדידות, דומה כי מדובר באמירה בעלמא שאין תימוכין מאחוריה.

סה"כ הפיצוי (רשימה מסכמת):

כאב וסבל150,000 ₪.

פגיעה באוטונומיה30,000 ₪

הפסד השתכרות עבר ועתיד170,421 ₪

הפסד פנסיה20,450 ₪

הוצאות רפואיות ותרופות8,000 ₪

נסיעות, הוצ' כלליות ועזרת צד ג'2,500 ₪

=======

381,371 ₪

ניכויים

הנתבע טען כי מכל סכום אשר ייפסק לתובעת, יש לנכות תשלומים המבוצעים בשל נכותה ומצבה התעסוקתי, על ידי קרן מקפת, וכן תשלומים המבוצעים על ידי המוסד לביטוח לאומי – ענף נכות כללית.

בכל הנוגע לתשלומים אשר בוצעו על ידי קרן מקפת, שוכנעתי לאחר שמיעת דברי נציג קרן מקפת, כי התשלומים המבוצעים אינם תגמולי פנסיה אלא הלוואה מובטחת, ולקרן אין זכות חזרה לנתבע, ובהתאם לדעתי אין הצדקה לנכות כל תשלום בהקשר זה.

בכל הנוגע לתגמולי הביטוח הלאומי, מתעוררת בעיה לאור עירוב הנכות, מקום שהתשלומים המוענקים לתובעת על ידי המוסד לביטוח לאומי, כוללים נכויות אשר אין להן כל רלוונטיות למחלוקת שבין הצדדים.

חוות הדעת האקטוארית אשר צורפה על ידי הנתבע, מציינת כי נכון למועד עריכת חווה"ד שווי תגמולי מל"ל 283,632 ₪ (השפעת המדד מאז 9/2015 הינה מינורית ונבלעת בשערוך תשלומי עבר אשר לגישתי מיותר), כאשר לפה ההלכה אשר נקבעה בעניין פרלה עמר (ע"א 3953/01), סה"כ הנכות הרפואית המשוקללת – 70%, ואני מקבל את תחשיב התובעת כי הניכוי ראוי לעמוד על סך 195,706 ₪.

אציין כי הגם שהערכתי את נכותה הרפואית הרלוונטית לנתבע (מן הבחינה הנפשית) של התובעת כנמוכה יותר מהנכות הכוללת בהקשר זה, לא מצאתי לנכות סכום התואם הפחתה זאת, לאור תחשיב התובעת.

התוצאה לפיכך: אני מחייב הנתבע לשלם לתובעת הסך של 381,371 ₪, בניכוי 195,706 ₪ - 185,665 ₪.

לסכום כאמור ייווספו עלות חוות דעת רפואיות בסך 9,000 ₪, שכ"ט עו"ד בסך 38,000 ₪ ואגרות המשפט אשר שולמו.

ניתן היום, כ' אייר תשע"ז, 16 מאי 2017, בהעדר הצדדים.