א. פ. נ' קצין התגמולים-משרד הבטחון-אגף השיקום

ערעור על החלטת המשיב, אשר קבע כי לא נמצאה עדות לקיומה של תסמונת פוסט-טראומתית (PTSD - Posttraumatic Stress Disorder) כתוצאה מהחבלה בתאונת דרכים שאירעה בעת שהמערערת הייתה בחופשה.

רקע

1.המערערת, ילידת שנת 1986, התגייסה לשירות צבאי בחודש דצמבר 1984, ושירתה כרכזת כוח אדם. ביום 11.10.2005, בעת שהיא יצאה לחופשה על מנת להשתתף באזכרה לסבתה, ונפגשה עם בת דודתה, פגע בשתיהן רכב חולף בעת שחצו כביש. בת הדודה נהרגה במקום, ואילו המערערת נפצעה קשה בראשה וברגליה ואיבדה הכרתה. היא פונתה לבית החולים "פוריה" כשהיא מונשמת באמצעות אינטובציה, ומשם לבית החולים "רמב"ם", בו שהתה כשבוע במחלקת טיפול נמרץ וכשבועיים במחלקה האורתופדית. לאחר מכן, הועברה המערערת לשיקום ב"בית לוינשטיין".

2.ביום 20.12.2005 הגישה המערערת למשיב בקשה להכרה בנכות [חבלה] לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: חוק הנכים או החוק) (להלן: הבקשה הראשונה), וביום 22.12.2005 ניתנה החלטת המשיב, אשר קבע כי החבלה בתאונת דרכים ביום 11.10.2005 אירעה בתקופת שירותה הצבאי, כמשמעותו בסעיף 2 לחוק תגמולים לחיילים ולבני משפחותיהם (חבלה שלא בעת מילוי תפקיד), תשמ"ח-1988. בהחלטה נוספת מיום 21.2.2006 קבע המשיב כי חוק הנכים יחול על המערערת, ככל שוועדה רפואית תקבע שדרגת נכותה הינה 20% ומעלה.

ביום 12.1.2006 קבעה ועדה רפואית את דרגת נכותה של המערערת ל-63%, בגין פגיעות אורתופדיות ונוירולוגיות, וביום 12.6.2007 העלתה ועדה רפואית את דרגת נכותה על-חשבון השירות הצבאי ל-70%, מתוכם 10% לצמיתות בגין הפרעה קוגניטיבית קלה, לפי סעיף 29(11)(א)(2) לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), תש"ל-1969 (להלן: התקנות). ביום 23.9.2007 קבעה ועדה רפואית למערערת דרגת נכות כוללת של 72.67% על-חשבון השירות, מתוכם 10% לתקופה שעד חודש ספטמבר 2009, בגין תגובה דיכאונית הקשורה לנכות המוכרת, לפי סעיף 34 (ב) לתקנות. ביום 24.7.2008 הורידה ועדה רפואית את שיעור הנכות הכוללת ל-60%, אולם לא חל שינוי בקביעת שיעור הנכות עקב התגובה הדיכאונית הקשורה לנכות המוכרת.

3.ביום 4.8.2013 הגישה המערערת בקשה למשיב להכרת זכות [חבלה], בגין "פוסט-טראומה" כתוצאה מתאונת הדרכים (להלן: הבקשה השנייה). המשיב הפנה את המערערת לפסיכיאטר המומחה ד"ר חיים שם דוד, אשר בדק אותה ובחוות דעתו מיום 15.11.2013 (להלן: חוות דעת שם טוב 1) קבע כי היא אינה סובלת מ-PTSD. לאור זאת, דחה המשיב ביום 12.2.2014 את הבקשה השנייה, וקבע כי לא נמצאה עדות לקיומה של תסמונת פוסט-טראומתית כתוצאה מהחבלה בתאונת הדרכים. על החלטה זו הוגש הערעור שבפנינו.

כתב הערעור וכתב התשובה

4.בכתב הערעור נטען כי המערערת סובלת מ-PTSD וכי קיים קשר סיבתי בין תאונת הדרכים מיום 11.10.2005 לבין מחלתה זו. במסגרת נימוקי כתב הערעור המתוקן נטען כי המשיב התעלם מכל המסמכים הרפואיים של הרופאים מטעמו אשר טיפלו במערערת; כי הוא שגה בכך שלא ראה בתאונת הדרכים הקשה ו/או בתנאי שירותה של המערערת קיומן של נסיבות שגרמו ל- PTSDממנה היא סובלת; כי הוא התעלם מההלכה לפיה יש לראות במחלה קונסטיטוציונלית שפרצה לראשונה בעת השירות כאילו נגרמה כולה עקב השירות; וכי הוא שקל רק את ההיבט הרפואי, בשעה שעל-פי ההלכה שאלת הקשר הסיבתי המשפטי אינה זהה לו.

עוד נטען בכתב הערעור המתוקן כי שילוב שלוש קבוצות הסימפטומים של PTSD אשר נקבעו ב-DSM-4 גורם לבעיית הסתגלות, ויחד עם זאת, המאבק להימנע מזיכרון יוצר מועקה וקושי רב לנהל אורח חיים נורמלי וחזרה לשגרה. בנוסף, נטען כי בחוות דעת שם טוב 1 התעלם המומחה הרפואי מטעם המשיב מהעדויות שמצויות בתיק הרפואי של המערערת בנוגע לסימפטומים פוסט-טראומתיים ומכך שמדובר בשילוב של הפרעה פוסט-טראומתית עם חבלת ראש. צוין כי בשל איבוד ההכרה בתאונת הדרכים "ברור שאין למערערת חלומות חוזרים על התאונה".

לכתב הערעור המתוקן צורף תצהירה מיום 19.5.2014 של המערערת, בו ציינה כי לפני גיוסה היא לא סבלה מבעיה נפשית כלשהי, וכי לאחר תאונת הדרכים היא אובחנה כסובלת מפוסט-טראומה הן ב"בית לוינשטיין", הן על-ידי המטפלים בה באגף השיקום במשרד הביטחון והן בכל חוות הדעת הרפואיות, הפסיכולוגיות והפסיכו-סוציאליות.

5.כן הוגשה מטעם המערערת חוות דעת מיום 26.10.2014 של הפסיכיאטר המומחה פרופ' חיים קנובלר (להלן: חוות דעת קנובלר), אשר בדק אותה וקבע כי מתקיימים אצלה סימפטומים פוסט-טראומתיים ברורים, שנזכרו באופן בולט במסמכים של מטפליה של המערערת במכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש (מרכז שפיצר לשיקום) ושל העובד הסוציאלי באגף השיקום.

6.בכתב התשובה טען המשיב כי ההחלטה לדחות את הבקשה השנייה התבססה על הרקע העובדתי והתיעוד הרפואי, בנוסף לחוות הדעת של ד"ר שם טוב. הודגש כי המערערת סובלת מתסמינים קוגניטיביים, אישיותיים ואפקטיביים בלתי ספציפיים שבגינם היא כבר הוכרה, אולם אינה סובלת מ-PTSD. לכתב התשובה צורפה חוות דעת משלימה מיום 13.5.2015 של ד"ר שם טוב (להלן: חוות דעת שם טוב 2), אשר התייחס למסקנות שבחוות דעת קנובלר, והדגיש כי המערערת אינה סובלת מ- PTSD למרות חבלת הראש שלה, מאחר ולא מתקיים התסמין של חוויה מחדש של האירוע עצמו, אשר על-פי ICD-10 (International Classification of Diseasesׂ משנת 1992 של ארגון הבריאות העולמי - א"ג) מהווה קריטריון הכרחי למחלה זו.

הקשר הסיבתי-העובדתי

7.בבקשה השנייה להכרה בנכות ביקשה המערערת להכיר בקשר שבין מחלת PTSD לבין תאונת הדרכים מיום 11.10.2005, לאחר שכבר נקבעו לה אחוזי נכות

עקב תגובה דיכאונית הקשורה לנכות המוכרת בגין אותה תאונה. לצורך הכרה של המשיב במחלת PTSD שבאה למערערת בתקופת שירותה הצבאי עקב שירותה (על-פי הגדרת "נכות" בסעיף 1 לחוק הנכים), על המערערת להוכיח התקיימותם של שלושה תנאים מצטברים: (1) קיומה של מחלת PTSD; (2) כי המחלה אירעה בתקופת השירות; (3) כי המחלה נגרמה עקב השירות. עניינו של התנאי השלישי ("עקב") הינו הקשר הסיבתי בין השירות, ובענייננו - בין תאונת הדרכים, לבין ה-PTSD, והוא דורש הוכחת קשר סיבתי-עובדתי וקשר סיבתי-משפטי.

8.המשיב אינו חולק על העובדה שהמערערת נפגעה בתאונת דרכים ביום 11.10.2005. המחלוקת בתיק זה נסבה על התנאי הראשון מבין שלושת התנאים המצטברים שפורטו לעיל - על עצם קיומה של מחלת PTSD. בעוד שלדעת המשיב, הפגימה הנפשית של המערערת הינה אך ורק התגובה הדיכאונית, אשר הוכרה על-ידו כמתואר לעיל, טענה המערערת כי היא סובלת מ-PTSD. שני הצדדים ביקשו לבסס עמדותיהם באמצעות מומחים רפואיים ומסמכים מהתיק הרפואי. המערערת הסתפקה בתצהירה, שנעדר כל התייחסות קונקרטית לתסמיני המחלה, ואילו בא-כוח המשיב ויתר על חקירתה. בעוד שהמומחה הרפואי מטעם המערערת טען להתקיימותם של כל תסמיני המחלה, גרס המומחה מטעם המשיב כי התסמין העיקרי - חוויה מחדש של האירוע הטראומטי - לא הופיע מעולם, ומכאן שאין המערערת לוקה ב-PTSD.

9.ארבע תחנות נעבור בדרך להכרעה בשאלה אם המערערת לוקה ב- PTSD: תחילה נסקור את עיקרי התיעוד הרפואי, ולאחר מכן נבחן את חוות הדעת של פרופ' קנובלר וד"ר שם טוב. בתחנה השלישית נסקור את הגדרת PTSD הן ב-DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition משנת 2013 של האגודה לפסיכיאטריה האמריקאית) והן ב-ICD-10, ולבסוף נבחן את התקיימות הקריטריונים במקרה הנוכחי.

תיעוד רפואי

10.להלן פירוט מסמכים המצויים בתיק הרפואי של המערערת:

(1)31.1.2006 - מכתב שחרור של ד"ר טטיאנה ונדר מ"בית לוינשטיין":

"א' עיבדה בטיפול נפשי את מות בת הדודה ואת נסיבות הפציעה. .. התגובה הנפשית לאובדן הייתה הולמת. ... עקב תקופת הטיפול הקצרה תהליך עיבוד טראומת התאונה, האבל, האובדנים (ה)נלווים אליה הינו בשלבים מוקדמים. א' זקוקה להמשך הטיפול הנפשי לאחר שחרורה מהמחלקה".

(2)5.4.2006 - סיכום ביקור של ד"ר רחל תומר במחלקת נוירולוגיה קוגניטיבית בבית החולים "רמב"ם":

"... מתלוננת בעיקר על קשיי זיכרון ומציינת נטייה מסוימת לחוסר סבלנות מצידה ביחסים בין אישיים".

(3)23.4.2006 - טופס בדיקה של ועדה רפואית באגף השיקום במשרד הביטחון, בו נרשם בסעיף "הצהרותיו של הנבדק על תולדות הפגימות ותלונותיו":

"טוענת שיש זרמים ודקירות בראש ... יש שיכחון של דברים, זיכרון לא תקין .... מתעוררת באמצע הלילה יש חלומות .. קמה מטושטשת באמצע חלום ..".

(4)3.7.2006 - סיכום של דלית ויסמן, מומחית בפסיכולוגיה שיקומית במכון לשיקום נפגעי ראש:

" ... היא עסוקה במחשבותיה רבות באירועים אשר קדמו לתאונה עצמה ובייחוד ברגעים האחרונים .. מעבר לכך, מופיעים סימנים חרדתיים רבים אשר עשויים להעיד על תכנים פוסט-טראומטיים כגון קשיי שינה, הימנעות מנסיעות 'לא בטוחות' וחשש כלפי בני המשפחה ...".

(5)6.2.2007 - סיכום של דלית ויסמן, מומחית בפסיכולוגיה שיקומית במכון לשיקום נפגעי ראש:

"במעקב פסיכיאטרי יום 7/1/2007 צוינו מחשבות דומיננטיות על האירוע (תאונת הדרכים - א"ג) ללא מחשבות שווא וללא אובדנות או אנהדוניה. אפקט ער מגיב ותואם וכן שיפוט תקין. צוינה הפרעת הסתגלות עם מרכיב של חרדה, ללא עדות לדיכאון מז'ורי, פסיכוזה או סיכון".

(6)20.3.2007 - סיכום ביקור של ד"ר פניה יסקי, פסיכולוגית מומחית מהיחידה לשיכוך כאב בבית החולים "רמב"ם":

"יש לה קושי בשנת לילה. תפקודה הרגשי ובמחשבות כפי שהיא מדווחת עליהם מצביע על דיכאון ועל התקפי חרדה ... התכנים של פחד ממוות של בני משפחה ושלה חוזרים במחשבותיה ומהווים אחד מהמקורות המרכזיות של חרדה".

(7)5.6.2007 - סיכום של מוריאל בן דוד, פסיכולוגית שיקומית במכון לשיקום נפגעי ראש:

"בפגישת האינטייק התרשמתי מהתדרדרות משמעותית במצבה הרגשי ... בנוסף ניתן לראות סימפטומים דיכאוניים ופוסט-טראומטיים. היא איבדה משקל נוסף היות ואין לה תיאבון והיא לא אוכלת בצורה מסודרת. היא מתקשה להירדם ומשתמשת באופן לא קבוע בתרופות לשינה ... בנוסף א' מדווחת על מחשבות טורדניות סביב התאונה ברמה יום יומית. היא חווה ייאוש ואינה מסוגלת לתכנן יום קדימה ... ניכר כי רעש מפריע לה מאד, ככל הנראה מהשלכות הפגיעה, והיא מגיבה באופן לא מותאם לשני אחיה כאשר מרעישים. ... ניכר כי מצבה מושפע משילוב בין השלכות של פגיעת ראש, סימפטומים טראומטיים, סימפטומים דיכאוניים ומבנה אישיותה".

(8)9.9.2007 - סיכום ביקור במרפאה נוירולוגית של ד"ר אלה שיפרין, מומחית בנוירולוגיה, בבית חולים "רמב"ם":

"אבחנות: POST TRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD) .... נמצאת במעקב משותף פסיכיאטרי, מרפאת כאב ונוירולוגי ... מבחינה פסיכיאטרית - מצוברחת, מרגישה 'אין יכולה להמשיך לסבול', למרות הסברים הפסיקה טיפול תרופתי. הוסבר למטופלת שבמצב הנוכחי לא נעבור לאופיאטים חזקים כי ישנו מרכיב של סומטיזציה על רקע ב-PTSD ולכן הדגש הוא על הטיפול בתרופות לאיזון מצבה הנפשי".

(9)27.11.2007 - מכתבו של שלומי גרופר, עובד סוציאלי שיקומי באגף השיקום, שכותרתו: "בקשה חריגה למימון שיעורי פסנתר":

"... מעבר לפגיעות האורטופדיות אובחנה כסובלת גם מהפרעות קוגנטיביות, התנהגותיות ורגשיות. נצפו נוקשות והתנגדות להתנסויות במשימות חדשות ולא מוכרות ... לאחר כ-10 חודשי טיפול יצאה המטפלת האישית בשפיצר לחופשת לידה ועזבה את המכון. א' סירבה לעבור לטיפול אצל מטפל אחר ועל כן החליטה לסיים את הטיפול ... מאז ניתן לראות התדרדרות מתמשכת במצבה הנפשי והרפואי. נמנעה מיציאה מהבית, ניתקה קשרים חברתיים מינימליים שעוד היו לה, ירדה משמעותית במשקל ומדווחת על סימפטומים דיכאוניים ופוסט טראומטיים המחריפים עם הזמן .. לפני מס' שבועות נפצעו הוריה של א' בתאונת דרכים בכניסה ליישוב. א' שעברה במקרה במקום וראתה את הרכב הפגוע ואת הוריה הפצועים הגיבה רגשית באופן קשה. בד בבד, באותו זמן, נהרג ידיד קרוב של א', חייל שהתהפך עם ג'יפ צבאי בתרגיל. אירועים אלו, יחד עם הדפוסים הקיימים באישיותה של א', הובילו להסתגרות בבית ולהמנעות מכל פעילות, להחרפת הסימפטומים הפוסט טראומטיים, הדיכאון ולניתוק הקשרים הטיפוליים".

(10)18.12.2007 - מכתב מוריאל בן דוד, פסיכולוגית שיקומית מומחית מהמכון לשיקום נפגעי ראש:

"א' חזרה לטיפול במכון ביוני 2007 ... יחד עם זאת, בלטה מצוקה רבה וגוונים חרדתיים משמעותיים לצד תחושות דיכאוניות ... בתקופה הראשונית של הטיפול א' הביאה בעיקר תחושות דיכאוניות, ייאוש, נטייה חדה לחרדה וכן מנגנוני הגנה שלה הקשורים לצמצום, הימנעות והתנגדות ... כמו כן ניכר כי השלכות הרגשיות של התאונה הנן מאד משמעותיות ועם גוון פוסט-טראומטי ומהוות מרכיב משמעותי של קשייה הרגשיים אך כיום נמנעת מלדבר על כך היות וחווה כאב עמוק כאשר נוגעת בזה ... בחודש האחרון, עם חידוש שיעורי הנהיגה א' שיתפה אותי ברצון העז שלה לעשות רישיון לצד הצפת החרדה שאוחזת בה כאשר נמצאת על ההגה".

(11)29.6.2008 - מכתב מוריאל בן דוד, פסיכולוגית שיקומית מומחית מהמכון לשיקום נפגעי ראש:

"לצד השילוב בין קווי אישיותה לבין השלכות פגיעת הראש עלו סימפטומים פוסט-טראומטיים אשר אף הם סבכו את מצבה. בעקבות נסיבות פציעתה ניכר כי א' עסוקה מאוד במוות של בת דודתה ותחושות אשמה מציפות אותה. היא מתקשה לישון וקיימות מחשבות טורדניות שקשורים לכך אשר מציפים אותה באופן יום יומי. היא נמנעת ממגע עם חברה ולכן הקשרים העיקריים שלה הינם עם בני משפחתה המצומצמת והמורחבת. היא מתקשה להתמודד עם מצבים אשר מזכירים את נסיבות התאונה כגון חציית כביש, הליכה ליד כביש או נסיעה רצופה של שיעור נהיגה. בהמשך לכך ניכר כי תחומי העניין שלה הצטמצמו, היא חווה אטימות רגשית ומתקשה מאד לתכנן עתיד. לבסוף מתקשה להתרכז, ישנם קשיי שינה והיא נוטה להתפרצויות על רקע קווי האישיות שלה, השלכות פגיעת הראש ומרכיבים פוסטראומטים".

(12)5.11.2009 - מעקב פסיכיאטרי של ד"ר ש. בוניאק, מומחה בפסיכיאטריה:

"היום בפגישת מעקב ראשונה מעלה נושא של חרדה ופחד בפני נהיגה".

(13)20.5.2010 - מזכר של אביטל שחר, "הערכה לקראת טיפול", הממוען לאגף השיקום (ת/1):

"הבעיות המרכזיות של המטופל לפי התרשמות המטפל בתחילת הטיפול: חרדות בהתמודדות עם חיי היומיום ... קשיי שינה, מדי פעם פלאשבקים. לדעתי מדובר בתסמינים של פוסט טראומה".

(14)29.4.2010 - מעקב פסיכיאטרי של ד"ר ש. בוניאק, מומחה בפסיכיאטריה:

"F43.1 Post-traumatic stress disorder, Tinnitus? Chronic Paine Disorder. Organic Personality Syndrome

בשיחה היא עניינית, מצב רוח דיספורי, לא אובדנית, ללא סימנים של פעילות פסיכוטית".

(15)1.6.2011 - מעקב פסיכיאטרי של ד"ר ש. בוניאק, מומחה בפסיכיאטריה:

"בשיחות עולות תכנים הקשורים למימוש ומיצוי עצמי, זוגיות, יחסים אישיים בינה לבין בני משפחתה וקרובים".

(16)28.7.2011 - מעקב פסיכיאטרי של ד"ר ש. בוניאק, מומחה בפסיכיאטריה:

"בחודש האחרון חלו כמה שינויים ארגוניים וגם בתחילת פרידה מבן הזוג, מגלה קושי, מחפשת למלא את 'החור שנוצר' ואולי לראשונה מסוגלת לדבר על כך בצורה פתוחה ובטוחה. טרודה מהפרעות שינה ולפעמים שותה אלכוהול כדי להירדם".

חוות הדעת של המומחים הרפואיים

*חוות דעת קנובלר (מטעם המערער)

11.פרופ' קנובלר, המומחה מטעם המערערת, ציין בחוות דעתו כי קיומן של הפרעות פוסט-טראומתיות אצל נפגעי ראש הינו שכיח ביותר, וכי קיים קשר אפשרי בין איבוד זיכרון של הטראומה עצמה לבין הפרעה פוסט-טראומתית. הוא הדגיש כי בבדיקתו את המערערת הוא מצא סימפטומים פוסט-טראומתיים, אשר נתמכים בדבריהם של הוריה ובת-דודתה של המערערת, ומוזכרים באופן בולט במסמכים של המכון לשיקום נפגעי ראש. המומחה הבהיר כי בגין איבוד ההכרה וזעזוע מוח בתאונת הדרכים, נמחק זיכרונה של המערערת והיא אינה זוכרת את התאונה עצמה. עם זאת, היא סובלת מזיכרונות טורדניים קשים וקבועים של תוצאות התאונה, המלווים חלומות בעתה (אותם אינה זוכרת), קשיי שינה, חרדה המציפה אותה כשהיא נזכרת בתאונה, סימפטומים של ערות יתר וסימפטומים הימנעותיים ברורים. לפיכך, הוא הסיק כי הפגיעה הנפשית המשולבת של המערערת כוללת הפרעה פוסט-טראומתית קשה.

לקשר האפשרי בין איבוד זיכרון של האירוע הטראומטי לבין PTSD הפנה המומחה למאמר Gil S., Memory of the traumatic event as a risk factor for the development of PTSD: lessons from the study of traumatic brain injury CNS Spectr. 2006 Aug;11(8):603-7, (להלן: המאמר של ג'יל), ולמחקר על-פיו הפרעה פוסט-טראומתית ודיכאון נפוצים יותר אצל נפגעים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית מתמשכת, כמו זו של המערערת, הוא הפנה למאמר Vasterling JJ., Neuropsychological outcomes of mild traumatic brain injury, post-traumatic stress disorder and depression in Iraq-deployed US Army soldiers. Br J Psychiatry. 2012 Sep;201(3):186-92 (להלן: המאמר של וסטרלינג).

12.בחקירתו הבהיר פרופ' קנובלר כי אבחון של חבלה מוחית טראומטית ביחד עם PTSD מופיע כיום במהדורה העדכנית של DSM-5, המבטאת את האסכולה הרפואית המקובלת מזה כעשרים שנה, וגרס כי בהחלט תיתכן הפרעה פוסט-טראומתית "אצל מי שנפגע בראשו ואינו זוכר את הטראומה עצמה, מאחר ויש לו שכחה של הטראומה עצמה, והוא לא זוכר באופן אופייני לנפגעי פוסט-טראומה 'רגילים' את האירוע הטראומתי עצמו" (עמ' 8-6). אשר למערערת, טען המומחה:

"במקרה הזה א' יודעת וידעה שהיא הייתה במצב שסיכן את חייה. הידיעה שבת הדודה שלה נפגעה בתאונה גורמת לה גם כן להעצים את התופעה הפוסט-טראומתית. היא התעוררה בבית חולים רמב"ם, משם בעצם כמעט אין לה זיכרונות. הזיכרונות הטראומטיים שלה הם של כל מה שהיה אחרי הטראומה. הזיכרונות האלה הם פוסט-טראומתיים, הם זיכרונות של טראומה. הם מתאימים גם להגדרה של ה-ICD וגם של ה-DSM" (עמ' 7).

".. (ש)מי שאיבד את ההכרה ואין לו זיכרון, התסמונת הפוסט-טראומתית תהיה של הזיכרונות מסביב לטראומה על העובדה שהייתה טראומה, כמו שמתארת א'. הזיכרונות האלה הם זיכרונות שמתאימים להגדרה של זיכרונות חודרניים פוסט-טראומתיים. ... התסמונת עצמה ברור שלא תיראה בדיוק כמו PTSD של הזיכרונות של הטראומה עצמה, אבל הזיכרונות אודות הטראומה הם בעוצמה פוסט-טראומתית" (עמ' 11).

".. פה הטראומה זו התאונה, שהיא כמעט נהרגה, הבת-דודה נהרגה. היה זוכרת שזה היה. הזיכרונות אצלה זה לא רק על האשפוז. מבחינתה כל התלאות של האשפוז, שזו עוד טראומה, זה החלק הפחות נורא. היא גם חושבת שהיא חולמת על חלקים מהתאונה ואחר כך שוכחת את זה" (עמ' 11).

"(ב-ICD-10 - א"ג) לא כתוב 'של פרטי האירוע'. כתוב 'היזכרות חודרנית', שזה אומר שאי-אפשר או קשה לנפגע שלא להיות מוטרד מהזיכרונות האלה, שהם מפריעים לו לתפקוד. זה בדיוק מה שיש אצל א'. הזיכרונות הם לא על האירוע, אבל הם על התוצאות של התאונה" (שם).

"למשל, 'א' מדווחת על מחשבות טורדניות סביב התאונה ברמה יום יומית' (מסמך רפואי (7) לעיל - א"ג), זה בהחלט מספיק לאבחנה של PTSD לפי ה-ICD-10. זה מופיע לאורך כל הטיפול בה. מתוארים סימנים פוסט-טראומתיים משלוש הקבוצות, מסוג חודרנות, הימנעות וערות יתר. קיים גם דיכאון שהוא תופעה שמלווה כמעט את כל נפגעי ה-PTSD" (עמ' 8).

*חוות דעת שם טוב 1 (מטעם המשיב)

13.ד"ר שם טוב, המומחה מטעם המשיב, ציין בחוות דעתו כי בבדיקתו את המערערת ביום 9.10.2013 היו עיקר תלונותיה קשורות לפגיעתה הקוגניטיבית, כי היא אינה זוכרת את תאונת הדרכים או את היותה הולכת רגל, וכי הזיכרון האחרון שלה מהתאונה הינו היותה ברכב. הוא הדגיש כי המערערת לא עברה את החוויה מחדש של התאונה, שהינה תסמין הכרחי של PTSD, והוסיף כי לא מצא בתיק הרפואי שלה תסמינים המתאימים ל-PTSD, ואשר מעידים על חוויה חוזרת של האירוע הטראומטי. מכאן הסיק המומחה כי המערערת אינה לוקה ב-PTSD.

*חוות דעת שם טוב 2 (מטעם המשיב)

14.בחוות דעתו המשלימה של ד"ר שם טוב, שהוגשה לאחר שניתנה חוות דעתו של פרופ' קנובלר, הוא ציטט את הקריטריון ההכרחי ל-PTSD, הלקוח מ-ICD-10:

"In addition to evidence of trauma, there must be a repetitive, intrusive recollection or re-enactment of the event in memories, daytime imagery, or dreams".

המומחה הסביר כי חייבת להיות חוויה מחדש של האירוע הטראומתי, והדגיש כי השלכות של האירוע, להבדיל מהאירוע עצמו, אינן בגדר חוויה מחדש של אותו אירוע. ד"ר שם טוב הוסיף כי אין לומר שהמערערת סובלת מפלאשבקים, מאחר ואינה זוכרת או אינה יודעת מה ראתה בהם. הוא ציין כי במסמכים של המכון לשיקום נפגעי ראש אין ציון של התסמינים החיוניים לאבחון של PTSD, אלא רק של "דיכאון" ו"פוסט-טראומה". הוא דחה את מסקנותיה של הפסיכולוגית במסמך הרפואי (13) לעיל, מאחר ולא נערך על-ידי פסיכיאטרית, ומאחר ועד למועד המסמך לא דווח על פלאשבקים שחוותה המערערת. עוד הדגיש כי ד"ר בוניאק, הפסיכיאטר שטיפל במערערת החל משנת 2009, קבע אבחנה של PTSD רק בשנת 2010, מבלי שציין את התסמינים שהעידו על כך.

15.בחקירתו הסביר המומחה מטעם המשיב את מהות המחלה:

"PTSD זו הפרעה של זיכרון יתר של מהלך אירוע טראומטי ושל האירוע הטראומטי. הבעיה ב-PTSD היא חוסר יכולת לשכוח. לכן אם אדם לא זוכר, אין בעיה" (עמ' 20).

ד"ר שם טוב ציין כי הן על-פי ICD-10 והן על-פי DSM-5, התסמין המייחד PTSD הינו החוויה מחדש. "אם אין חוויה מחדש זה לא פוסט-טראומה" וכי "משלא זוכרים את האירוע אי אפשר לחוות אותו מחדש" (עמ' 15). אשר למערערת - "מאחר והיא איבדה את ההכרה לתקופה ארוכה, לא זוכרת, זה לא עומד בתנאי הזה" (עמ' 17). עוד הדגיש כי "סימנים פוסט-טראומטיים הם לא פוסט-טראומה" (עמ' 23). בהתייחסו למאמר של ג'יל, שנזכר בחוות דעת קנובלר, טען המומחה כי מדובר בסקירה על מצבי נזק מוחי טראומטי (TBI) בדרגות חומרה שונות מזו של המערערת, ובה דעות נוגדות, ואשר על כן אין היא יכולה להוות בסיס לאסכולה רפואית מקובלת. אשר למאמר של וסטרלינג, שאף הוא נזכר באותה חוות דעת, טען ד"ר שם טוב כי לא עמדה בבסיסו השאלה של קיום PTSD אלא שאלה אחרת - האם שחרור מהצבא (האמריקאי) משנה את התמונה הקלינית.

הגדרות PTSD ב-DSM-5 וב-ICD-10

16.להלן נפרט את שמונה הקריטריונים שנקבעו ב-DSM-5 לאבחנה בקיומה של PTSD:

קריטריון A-חשיפה למוות, איום במוות, חשיפה לפציעה חמורה או פגיעה מינית, באחת מארבע דרכים: (1) חוויה ישירה של האירוע; (2) עדות ישירה לאירוע שקרה לאחר; (3) ידיעה שהאירוע קרה לבן משפחה או חבר קרוב; (4) חשיפה לגירויים חוזרים של האירוע הטראומתי.

קריטריון B-מאפיין אחד מהסימפטומים הבאים הקשורים לאירוע ושהחלו להופיע לאחריו: (1) זיכרונות חוזרים, לא רצוניים ומציקים של רגעי הטראומה; (2) חלומות חוזרים ומציקים על הטראומה; (3) תחושה כאילו האירוע מתרחש מחדש (flesh-backׂׂ); (4) מצוקה פיזיולוגית עוצמתית ומתמשכת בחשיפה לאירועים המזכירים את הטראומה; (5) תגובה פסיכולוגית משמעותית בחשיפה לגירויים טראומתיים פנימיים או חיצוניים.

קריטריון C -התנהגות המנעותית קבועה מחשיפה לגירויים המזכירים את הגירוי הטראומתי, אשר מתחילה לאחר האירוע ומתבטאת לפחות באחד משני אלה: (1) ניסיון להימנע מלחשוב על האירוע, להיזכר בו או במצבים דומים לו; (2) ניסיון להימנע מפעילות, מאנשים, משיחות או מחפצים המזכירים את הטראומה.

קריטריון D -קיום לפחות שני סימפטומים של מצב רוח ירוד וקוגניציה שלילית הקשורה באירוע הטראומתי, מתוך שבעת הסימפטומים הבאים: (1) חוסר יכולת לזכור פרטים חשובים מהאירוע הטראומתי; (2) אמונות שליליות קובעות ומוגזמות אודות ה"עצמי", האחרים והעולם; (3) אמונות שליליות קבועות ומוגזמות לגבי סיבת הטראומה או תוצאותיה; (4) רגשות שליליים (כמו פחד, אימה, כעס, בושה) קבועים; (5) ירידה משמעותית בעניין בפעילויות חשובות לאדם; (6) תחושות ניתוק וריחוק; (7) חוסר יכולת קבוע לחוות רגשות חיוביים (כשביעות רצון או אושר).

קריטריון E - קיום לפחות שני סימפטומים חוזרים של עוררות יתר, כמו: (1) התנהגות איריטאבילית ופרצי זעם ללא גירוי; (2) התנהגות עם אופי של הרס עצמי; (3) עוררות יתר; (4) דריכות יתר ותגובת בהלה מוגזמת; (5) הפרעות בריכוז; (6) הפרעות שינה קבועות.

קריטריון F- דרישה כי משך ההפרעה יהא למעלה מחודש ימים.

קריטריון G - דרישה לקיום מצוקה או פגיעה תפקודית.

קריטריון H - שלילה של גורמים אטיולוגיים אחרים.

17.נפנה לבחון את הגדרת PTSD שנקבעה במהדורת שנת 2000 של ICD-10 (נ/2):

"זו תגובה מאוחרת ו/או ממושכת לאירוע או למצב גורם דחק (קצר-מועד או ממושך), שטבעו מאיים או קטסטרופלי באופן חריג, והא עלול לגרום מצוקה ניכרת כמעט לכל אדם ... סימפטומים טיפוסיים כוללים אפיזודות שבהן האדם חי מחדש את הטראומה בזיכרונות חודרניים ('פלאשבקים') או בחלומות המתרחשים על רקע מתמשך של תחושת 'מאובנות' וקהות רגשית, ניתוק מאנשים אחרים, חוסר תגובתיות לסביבה, אובדן יכולת ההנאה והימנעות מפעילות וממצבים המזכירים את הטראומה. באופן שכיח יש פחד והימנעות מרמזים המזכירים לסובל את הטראומה המקורית. לעתים נדירות יכולות להופיע התפרצויות דרמתיות וחריפות של פחד, אימה או תוקפנות, בעקבות גירויים המעוררים היזכרות פתאומית או פעילות שהיא חזרה על הטראומה או על התגובה המקורית לה.

בדרך כלל יש מצב של עוררות-יתר של מערכת העצבים האוטונומית עם חידוד חושים, תגובת בהלה מוגברת והפרעות בשינה, תכופות מלוות בסימפטומים ובסימנים של חרדה ודיכאון. מחשבות אובדניות אינן נדירות. שימוש מוגזם בסמים ובאלכוהול עלול להיות גורם מסבך. הפרעת דחק טראומתית מופיעה לאחר תקופת חביון הנעה בין שבועות ספורים עד חודשים (אך רק בנדיר לאחר יותר מששה חודשים). המהלך משתנה אך אפשר לצפות להחלמה במרבית המקרים. אצל חלק קטן מהחולים עלול המצב להפוך לכרוני ולהימשך לאורך שנים, עם מעבר לשינוי אישיותי מתמיד".

תסמיני PTSD אצל המערערת לפי DSM-5

18.על-פי קריטריון A, נדרש כי החשיפה לפציעה חמורה או למוות תהא באחת מתוך ארבע דרכים. דהיינו, לא נדרש דווקא קיומה של "חוויה ישירה של האירוע" (המנויה כאחת מהדרכים). אחת מהדרכים הינה הידיעה שהאירוע קרה לבן משפחה. בענייננו, ידיעתה של המערערת שבת דודתה נהרגה בתאונת הדרכים בה היא עצמה הייתה מעורבת וכי אף היא נחשפה לסכנת מוות (מסמכים רפואיים (1) ו-(11) לעיל) ממלאת קריטריון זה. אף קריטריון B דורש התקיימות אחד מחמישה סימפטומים הקשורים לאירוע "ושהחלו להופיע אחריו", ואינו מחייב דווקא זיכרונות חוזרים של רגעי הטראומה. אחד מהסימפטומים המעידים על התקיימות קריטריון זה הינו "תגובה פסיכולוגית משמעותית בחשיפה לגירויים טראומתיים פנימיים או חיצוניים". ראיות לתגובות חרדה של המערערת בעת חשיפה לנסיבות שמזכירות את נסיבות תאונת הדרכים מצויות במסמכים רפואיים (9) ו- (10), בנוגע לתגובתה הרגשית הקשה כשהייתה עדה לתאונת דרכים בשנת 2007 בה נפצעו הוריה ולחרדה שאפפה אותה בעת שנהגה ברכב. הימנעותה של המערערת לשוחח עם הפסיכולוגית על ההשלכות הרגשיות של התאונה בה נפצעה (מסמך רפואי (10) מהווה קיום של קריטריון C, שאחת מחלופותיו הינה הימנעות משיחות המזכירות את הטראומה. קריטריון D דורש קיום של שניים מתוך שבעה סימפטומים של מצב רוח ירוד וקוגניציה שלילית הקשורה באירוע הטראומטי. תחושות ייאוש ורגשות אשם של המערערת עקב התאונה (כמשתקף במסמכים (7) ו-(11) לעיל) משקפים סימפטום של רגשות שליליים, וצמצום קשריה החברתיים (מסמכים (9) ו-(11)) מצביע על קיום סימפטום נוסף בקריטריון זה - תחושות ניתוק וריחוק. קריטריון E בא לביטוי אצל המערערת בקשיי שינה והתפרצויות (מסמך (11) לעיל). קריטריון F מתקיים אף הוא, לאור התמשכות הסימפטומים על פני שנים. המצוקה התפקודית של המערערת, המשתקפת במסמכים (6), (15) ו-(16), עונה על קיום קריטריון G. לא נטען לקיומם של גורמים אטיולוגיים אחרים, ומכאן שמתקיים אף קריטריון H.

19.מהאמור לעיל עולה כי מתקיימים אצל המערערת כל הקריטריונים של PTSD המופיעים ב-DSM-5, על אף שהיא אינה זוכרת את רגעי הטראומה בתאונת הדרכים מיום 11.10.2005. זה המקום לציין כי בפסיקת בית המשפט העליון נקבע, תוך הסתמכות על DSM, כי הפרעות זיכרון מהוות חלק מסימני PTSD. בע"פ 2218/10 פלוני נ' מדינת ישראל, (פורסם בנבו, 21.11.2011) כתב השופט עמית בפסקה 99 (ההדגשה הוספה - א"ג):

"מוכרת התופעה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), שהיא הפרעת חרדה הבאה לידי ביטוי במערך של תסמינים נפשיים וגופניים (כגון חוויה חוזרת של הטראומה דרך היזכרות בלתי רצונית כמו סיוטי לילה ופלאשבקים; הימנעות מדברים שיכולים להזכיר את האירוע כמו התרחקות ממקומות ואנשים; קהות במגוון תחומים או עוררות יתר הבאה לידי ביטוי, בין היתר, בנדודי שינה, כעסים וקשיים בריכוז) (ניצה אייל נפלאות הזיכרון ותעתועי השיכחה, 155-154 (2004) (להלן: ניצה אייל)). כיום, מקובל לראות גם הפרעות זיכרון כחלק מסימני הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית (ע"ע PTSD ב- DSM)".

תסמיני PTSD אצל המערערת לפי ICD-10

20.הגדרת PTSD ב-ICD-10 "דורשת" שהמערערת "תחיה מחדש את הטראומה", בין בדרך של "פלאשבקים" (זיכרונות חודרניים) ובין בדרך של חלומות. במסמך רפואי (3) משנת 2006 צוין כי למערערת ישנם חלומות, ובמסמך (13) משנת 2010 צוין קיומם של "פלאשבקים". מאחר ומסמך (13) לא נערך על-ידי רופא פסיכיאטר, אין משקל ל"אבחנה" שנכללה בו ("לדעתי מדובר בתסמינים של פוסט טראומה"), אולם אין סיבה לפקפק בנכונות התיאור העובדתי הכלול בו. לאור תגובות החרדה וההימנעות של המערערת כל אימת שהתקיימו נסיבות דומות לאלו שבהן התרחשה התאונה (חרדה בעת נהיגה בכביש, קושי להתמודד עם חציית כביש), יש להניח כי - על אף שהמערערת אינה זוכרת את פרטי התאונה ואת תכני החלומות וה"פלאשבקים" - הרי אותם חלומות ו"פלאשבקים" קשורים בנסיבות אלו, שהרי הם הופיעו רק לאחר התאונה.

21.שאר חלקי ההגדרה מתקיים אף הוא לגבי המערערת: חוסר תגובתיות לסביבה וניתוק מאנשים אחרים, כמו גם פחד והימנעות ממצבים המזכירים את התאונה, באו לביטוי במסמכים רפואיים (9) ו-(11). התפרצות של אימה בעקבות גירוי המהווה חזרה על הטראומה (תגובת המערערת לתאונה בה נפצעו הוריה) תוארה במסמך (9), ותופעות של הפרעות בשינה, עוררות יתר וחרדה צוינו במסמכים (7), (10), (11) ו-(12) לעיל.

הכרעה בין חוות דעת המומחים

22.הגענו למסקנה כי המסמכים שבתיק הרפואי מצביעים על קיום כל התסמינים של PTSD, הן על-פי הגדרתה ב-DSM-5 והן על-פי הגדרתה ב-ICD-10. מסקנה זו היוותה גורם מכריע בהחלטתנו להעדיף את חוות דעת קנובלר, מטעם המערערת, על פני חוות דעת שם טוב 1 ו-2, מטעם המשיב. בעוד שחוות דעתו של פרופ' קנובלר, והסבריו, במסגרת חקירתו, על מהות תסמיני המחלה, תאמו את הגדרות תסמיניה ב-DSM-5 וב-ICD-10 ואת תוכן התיעוד הרפואי, עמדו הסבריו של ד"ר שם טוב על אודות דרישת "החוויה מחדש" בניגוד לחלק מהקריטריונים שב-DSM-5 והיוו פרשנות מצמצמת מדי להגדרה שב- ICD-10.

23.בא-כוח המשיב טען בסיכומיו כי המאמרים אליהם הפנה פרופ' קנובלר אינם מבססים קיומה של אסכולה רפואית התומכת במסקנתו. נזכיר כי הפסיקה אמנם קבעה כי על המערער הנטל להוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו, ואם הוכיח זאת לכאורה - עובר נטל הראיה לכתפי קצין התגמולים, אולם בנוסף לכך קבעה הפסיקה כי המערער יכול להוכיח את הקשר הסיבתי אף שלא באמצעות אסכולה רפואית. (רע"א 8373/96 מאיר נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(1) 931 (2003); רע"א 2071/11 קופרמן נ' קצין התגמולים, פסקה 5 לפסק דינו של השופט הנדל (פורסם בנבו, 3.9.2013)). כאמור, בעניינו הוכח קיומה של המחלה, ואף הקשר הסיבתי-העובדתי בינה לבין תאונת הדרכים, בהסתמך על ההגדרות הרפואיות ועל המסמכים שבתיק הרפואי.

24.בא-כוח המשיב הפנה בסיכומיו לפסיקה אשר, לדעתו, תומכת בעמדתו לעניין "חוויה מחדש" של האירוע. בחנו את הפסיקה ולא מצאנו כי ניתן ליישמה לעובדות המקרה שבפנינו.

בפסק הדין בתיק ע"נ (שלום חי') 34946-04-10 כ. ח. נ' קצין התגמולים (שניתן ביום 23.7.2012) אמנם צוין כי "נדרש שחזור מדויק של אירוע ספציפי", אולם הדברים נאמרו בהקשר של עובדות אותה פרשה, בה המערער לא תיאר אירוע ספציפי כלשהו, אלא הסתפק בתיאור "אווירה בכלא".

בפסקה 23 בפסק הדין בתיק ע"נ (שלום חי') 5024-12-12 ט. ח. נ' קצין תגמולים (שניתן ביום 13.10.2016) נכתב: "יש, איפוא, טעם בטענת המשיב, לפיה אדם אשר כלל אינו זוכר את האירוע הטראומטי, לא יסבול מ-PTSD", אולם, להבנתנו, מדובר באמרת אגב, אשר לא שימשה בסיס להכרעה באותה פרשה.

25.העדפת חוות דעת קנובלר פירושה שעלה בידי המערערת להוכיח הן את קיומו של התנאי הראשון להכרה בנכות (קיום המחלה) והן את הקשר הסיבתי-העובדתי, המהווה חלק מהתנאי השלישי. שאלת קיומו של קשר סיבתי-משפטי לא עמדה על הפרק, אולם מנסיבות אירוע התאונה ומהחלטות המשיב מיום 22.10.2005 ומיום 21.2.2006 עולה כי היא אינה שנויה במחלוקת.

26.אשר על כן, הננו קובעים כי הוכח קשר סיבתי בין תאונת הדרכים לבין מחלת PTSD ממנה סובלת המערערת. לפיכך, הננו מקבלים את הערעור ומורים על ביטול החלטת המשיב מיום 12.2.2014 ומחייבים אותו לשלם למערערת שכר טרחת עורך-דין בסך 7,000 ₪ וכן את עלות שכר-הטרחה ששולם על-ידה למומחה הרפואי מטעמה, ועל כל אלה הפרשי הצמדה למדד וריבית החל מהיום.

ניתן היום, ט"ו אלול תשע"ז, 06 ספטמבר 2017, בהעדר הצדדים.