עזבון המנוח י' ז"ל ואח' נ' מדינת ישראל ואח'

א. כללי

זוהי תביעה בעילת רשלנות רפואית בטיפול במנוח ח.י. זכרו לברכה.

ביום 03/07/08 עבר המנוח, ח.י., שהיה כבן 56, ניתוח מורכב להשתלת ריאות, כתוצאה ממחלת ריאות כרונית שממנה סבל. המנוח שוחרר מבית-החולים "בילינסון", שבו בוצעה ההשתלה, אל מחלקת שיקום נשימתי של בית-החולים "שיבא" ביום 24/07/08. מצבו הורע והוא הוחזר לבית-החולים "בילינסון", שם נפטר מסיבוכים ביום 02/08/08.

א.1. בעלי הדין

התובעים הינם עזבונו של המנוח, אשתו ובתו הקטינה שהיו תלויות בו, ויורשיו.

הנתבעת 1 הינה מדינת ישראל, הבעלים של בית-החולים "שיבא".

הנתבעת 2 הינה הבעלים של בית-החולים "בילינסון", ובעניינה ניתן ביום 25/07/16 פסק-דין חלקי, אשר בגדרו נדחתה התביעה כנגדה.

א.2. מהלך הדיון

לאחר שהוחלפו בין הצדדים מסמכים הנוגעים לתביעה ולאחר מספר הכרעות בהליכי-ביניים, נשמעו הוכחות.

מטעם התובעים העידו הבן – א' י', אלמנתו של המנוח – ת' י', הבן ש' י', ופרופ' יחיאל בר-אילן. מטעם הנתבעת 1 העידו פרופ' קרמר, ד"ר מרינה גרשמן, ד"ר אליזבטה (ליזה) פופוביץ'-אלעזר, ד"ר אריה וולנר, ד"ר עודד סולד והאחות אלה שניידרמן.

א.1.2. פסק-הדין החלקי

ביום 25/07/16 ניתן פסק-דין חלקי, בהסכמת הצדדים, ולפיו נדחתה התביעה כנגד שירותי בריאות כללית, אשר הייתה נתבעת 2, ומכאן שהתובעים ויתרו על עילות התביעה ועל הטענה כי טיפול רשלני בבית-החולים "בילינסון" הוא שגרם, באופן חלקי או מלא, למותו של המנוח.

א.2.2. הליכים הקשורים ברשומות הרפואיות

התובעים ביקשו בקשות מספר להגשת הרשומות הרפואיות הן במהלך הליך של גילוי מסמכים דרך ישיבות של קדמי משפט בטרם ההוכחות ובמהלכן. במענה לבקשות אלה של התובעים, הוגש החומר טיפין-טיפין ואז חזרו התובעים והגישו בקשות להגשת רשומות רפואיות נוספות, עד להוכחות ואף במהלכן, עת עלו בבירור פגמים ברשומות הרפואיות. בית-המשפט התייחס לרשומות הרפואיות במספר החלטות. גם לאחר שהסתיימו ההוכחות, הוגשה בקשה מטעם הנתבעת 1 להגיש גרסה חדשה הרשומות הרפואיות, חרף העובדה שהעדים כבר העידו.

באופן חריג נראה היה כי גם ב"כ הנתבעת 1 ועובדי הנתבעת 1 התקשו להוציא מן המערכת הממוחשבת רשומות מסודרות, ועד כדי כך הגיעו פני הדברים שנאלצו להגיש לקראת תום הליך ההוכחות צילומי מסך(!) מתוכנת רשומות רפואיות המצויה בשימוש "שיבא" – תוכנת ה-“Chameleon” (להלן גם: תוכנת ה"זיקית"). בית-המשפט סקר בהחלטה מפורטת מיום 06/10/16 את תולדות עניין הרשומות הרפואיות, ובהחלטה המסיימת לעניין זה נאמר כי חסרונו של החומר שהגשתו התבקשה בלט מאוד והיה נושא משמעותי שהעדים והצדדים התייחסו אליו כול מהלך ההליכים המקדמיים והליך ההוכחות.

בהחלטה זו שקל בית-המשפט את מהות חומר הראיות, את השלב בהליך שבו הוגש ואת השפעתו הצפויה על ההליך, ומצא כי רשומות רפואיות הן ליבה של תובענה בעילת רשלנות רפואית ולא ניתן לפיכך להתיר את הגשתן בשלב מאוחר כל כך בתום ההוכחות. הבקשה להגשת רשומות רפואיות מחדש – נדחתה.

א.3. מוסכמות

כאמור, עניינה של התביעה הינו במותו המצער של מר ח' י' ז"ל, יליד 07/05/52, אשר נפטר ביום 02/08/08. כתב התביעה מפרט מסכת של טיפולים אשר עבר המנוח, ואשר לפי שיטתם של התובעים הביאה למותו של המנוח.

ראשית דבר, המנוח סבל ממחלות מספר ובהן מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease), והיה מועמד להשתלת ריאות כשנתיים. ביום 02/07/08 הובא לבית-החולים בילינסון לצורך בדיקת התאמת רקמות, ולאחר שנמצא שתל מתאים עבר ניתוח מורכב ביום 03/07/08 ומאז ועד ליום 24/07/08 היה בהתאוששות ובטיפול נמרץ, כשהוא נעזר בתרופות ובתמיכה תזונתית. התובענה הנותרת כולה מתמקדת בתקופת שהותו של המנוח בבית-החולים "שיבא", בין ה-24/07/08 לבין ה-26/07/08.

ביום 24/07/08 הועבר המנוח באמצעות ניידת טיפול נמרץ למחלקה לשיקום נשימתי בבית-החולים תל-השומר. מחלקה זו עוסקת בשיקומם של חולים המתקשים בנשימה ומנוהלת על-ידי ד"ר אריה וולנר.

ביום 27/07/08 בשעת בוקר שוחרר המנוח מ"שיבא" על-פי החלטת רופאיו, והועבר לבית-החולים "בילינסון", ליחידה לטיפול נמרץ, כאשר ההעברה בוצעה במיניבוס של הסעת עובדים שעבר הסבה מהירה, וללא רשומה רפואית המתייחסת ישירות להעברה והמזהה את הרופא שנכח בה. ההעברה ארכה שעה אחת ועשר דקות, וכשהגיע המנוח ל"בילינסון" הועבר ישירות ליחידה טיפול נמרץ. בעת הגעתו היה בכשל נשימתי, בהמשך הדרדר מצבו כאשר הוא סובל מקשיי נשימה ומתחושת חנק, עד שביום 02/08/08 נפטר לבית עולמו.

א.4. תמצית טענות התובעים וסיכומיהם

התובעים טענו כי ישנו קשר סיבתי ישיר בין הטיפול הרשלני שקיבל המנוח במחלקה לשיקום הנשימתי וכן במהלך העברתו בחזרה למחלקת טיפול נמרץ ב"בילינסון", לבין עובדת מותו לאחר מכן בבית-החולים "בילינסון", כאשר המחדלים אשר נמנו הם הזנחה טיפולית, היעדר טיפול נגד דחייה, היעדר טיפול רצוף והערכה בתדירות הדרושה, ההחלטה שלא להעביר את המנוח בחזרה לבית-החולים "בילינסון" במהלך השבת למרות החמרת מצבו, היעדר קבלה או הזמנה של יועצים רפואיים מקום שיעוץ מומחים היה נדרש, וכן תקלות קשות בהעברה של המנוח לבית-החולים "בילינסון".

עוד נטען לנזקים משניים אשר אירעו כתוצאה ממחדלים של היעדר תיעוד רפואי, המתנהל בצורה לקויה מיסודה. תיעוד לקוי זה פגע הן בטיפול והן ביכולת של התובעים והמנוח לשקול את צעדיהם, בין במהלך הטיפול ובין אם לאחריו. לעניין התיעוד נטען כי התיעוד הלקוי או החסר הופך את נטל ההוכחה ופגע באוטונומיה של המנוח.

עילות התביעה הנותרות:

1. רשלנות בטיפול הרפואי;

2. רשלנות בניהול כושל של הרשומה הרפואית, אשר גרמה גם לנזק ראייתי;

3. הפרת חובה חקוקה בניהול הרשומות הרפואיות מכוח חוק זכויות החולה;

4.רשלנות בניהול המידע הרפואי ובמסירתו על-פי חוק;

5.תקיפה ופגיעה באוטונומיה, שיסודן באי-קבלת הסכמה מדעת על-פי חוק זכויות החולה;

6.הפרת חוזה על-פי חוק החוזים וכן הפרת חובת תום הלב בכריתתו של ההסכם הרפואי;

7.הפרת חובה חקוקה של הוראות הסעיפים המפורטים בכתב התביעה וחוק זכויות החולה.

כתב התביעה מפרט את נזקי העיזבון ואת נזקי התלויים.

בסיכומי טענותיהם טוענים התובעים כי הוכח קשר סיבתי בין הטיפול לבין המוות, בנקודות הבאות:

א.הוכח כי המנוח סבל מתופעות דחייה כעולה מן הבדיקה הפתולוגית המלאה של רקמת הריאה

ב.המנוח טופל באנטיביוטיקה נגד הזיהום אך לא טופל נגד דחייה, שכן ד"ר גרשמן החליטה על טיפול ללא שעיינה ברשומה הרפואית של בדיקת הביופסיה שנערכה ב"בילינסון".

ג.סיבת המוות הייתה דחייה של השתל, שלא טופלה כלל.

ד.רופאי מחלקת השיקום התרשלו בכך שלא החזירו את המנוח ליחידה לטיפול נמרץ ב"בילינסון" או העבירו אותו לטיפול נמרץ ב"שיבא" למרות ההחמרה במצבו במהלך השבת כפי שהוכח. בעוד שנוכח ההחמרה היה מקום לקבל ייעוץ מיועצים מומחים בתחומים אחרים ובהם טיפול נמרץ ומחלות זיהומיות, והדבר לא נעשה כעניין של מדיניות מחלקתית.

קביעות ראייתיות מתבקשות על-ידי התובעים:

א.מנהל המחלקה קבע כלל ולפיו אין לשנות טיפול או להתייעץ בטרם חלפו 48 שעות מעת הגעתו של החולה;

ב.מנהל המחלקה קבע מדיניות שלפיה אין מקום ליעוץ חיצוני בתחומי טיפול נמרץ ורפואה זיהומית;

ג.המחלקה לשיקום נשימתי איננה ערוכה לתת מענה לחולים קשים הזקוקים לטיפול נמרץ מבחינת הטכנולוגיה וכוח-האדם;

ד.חוות-דעתו של ד"ר סולד מטעם הנתבעת 1 אינה מהימנה נוכח שינוי גרסאות ואי-דיוקים כמפורט בסיכומים;

ה.המנוח לא נבדק על-ידי רופא בכיר או כונן ולא תועדה התייעצות עם כונן, והוא טופל בזמנים הרלוונטיים על-ידי רופאים תורנים שאינם מומחים ועל-ידי רופאה פנימאית;

ו.הרישומים שהוגשו לוקים באיכותם ואינם עומדים בנהלי משרד הבריאות;

ח.משפחת המנוח והמנוח עצמו לא קיבלו מידע ולא שותפו בהחלטות;

ט.כאשר שב המנוח ל"בילינסון" חלה הפחתה קריטית בהסתברות להחלמתו ולשרידותו במשך השנה שלאחר הניתוח מ-80% לאחוזים בודדים;

י.הרשומה הרפואית שקיבלו התובעים היא חלקית ביותר;

יא.תוכנת הרישומים הרפואיים שהייתה בשימוש הייתה בעייתית מאוד, ואנשי הצוות לא עשו דבר כדי למנוע את התקלות שהיא יוצרת. התוכנה אינה מאפשרת גישה לרשומות הרפואיות, לא מצד המטופל ומשפחתו ולא מצד הצוות.

קביעות משפטיות נדרשות על-ידי התובעים:

א.הליקויים הקשים ברשומות הרפואיות הופכים את נטל הראיה;

ב.בקשר להיקפה של חובת הזהירות ורף הרשלנות בטיפול במחלקת שיקום נשימתי, טענו התובעים כי על בית-המשפט לקבוע רף מינימלי של פעולות נדרשות במחלקת השיקום הנשימתי, אשר לשיטתם כולל:

1.ביקור בוקר עם רופא בכיר, באשר לא ניתן להשאיר חולים קשים בטיפולם הבלעדי של רופאים שהתמחותם היא בתחום הרפואה הפנימית בלבד;

2.הכנת תכנית עבודה לכל מטופל בהקשר עם הביקור על-ידי הרופאים;

3.חלוקת זמן המתעדפת חולים קשים;

4.הזעקת כונן במקרה של התדרדרות מצבו של חולה;

5.הזעקת יועצים בתחום הטיפול הנמרץ בחולים קשים;

6.יש לקבוע כי הפרקטיקה של המתנה של 48 שעות לאחר טיפול אנטיביוטי בלי שינויים איננה סבירה ואיננה מקיימת את חובת הזהירות;

7.חובת הזהירות מחייבת איסוף כול המידע בזמן אמת ושקלול כול המשתנים;

8.חובת הזהירות מחייבת לבצע הערכה מחודשת של מצב החולה בכול עת שבה מתדרדר מצבו;

9.חובת הזהירות מחייבת ניהול רשומות רפואיות על-פי נהלי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 19/94 ו-6/96;

10.חובת הזהירות מחייבת מסירת מידע רצוף למטופל ולמשפחה;

א.5. תמצית טענות הנתבעת 1 וסיכומיה

הנתבעת 1 טוענת כי מומחה התובעים, כמומחה לאתיקה ולרפואה פנימית, איננו נושא בסוג וברמת המומחיות הנדרשת כדי ליתן חוות-דעת בעניין סיבוכים שלאחר שתילת ריאות. הנתבעת 1 טוענת כי המדובר בחולה קשה מאוד, אשר עבר טיפול קשה, שאותו סיים במצב קשה, וכול הנתונים הרלוונטיים מובילים לסיכויי החלמה נמוכים, אשר מהם נובע שלא הוכח קשר סיבתי בין מעשי עובדי הנתבעת 1 לבין תוצאת המוות. עוד טוענת הנתבעת 1 כי המנוח התקבל במצב קשה יותר משהיה בבדיקתו הקודמת ב"בילינסון", בדיקה שבה הוחלט לאשפזו במחלקת שיקום נשימתי, והדילמה הרפואית אם להחזירו או לא היא דילמה לגיטימית, וכול החלטה בה עומדת במבחן הסבירות. קביעות אלה נתמכות גם בעדותו של פרופ' קרמר, אשר ציין גם בעיות רקע נוספות הקשורות בעבר של צריכת אלכוהול, סיגריות והיחשפות לחומרים נוספים.

הנתבעת 1 טוענת כי ההחלטה להשאירו בשיקום הנשימתי עם טיפול אנטיביוטי היא החלטה סבירה, ומטבע הדברים דרושות כ-48 שעות על-מנת להעריך את הצלחת הטיפול.

הנתבעת 1 מאשרת כי המנוח אכן הועבר באמבולנס המשמש גם להעברת חולים בתוך המרכז הרפואי "שיבא" וגם להסעת עובדים, אך רכב זה עומד בכול תקן נדרש, ואויש בצוות מקצועי של המחלקה לשיקום נשימתי, שכלל רופאה, אח, מכונת הנשמה ניידת וציוד החייאה.

הנתבעת 1 טענה כי מערכות מחשוב אינן מושלמות, בפרט בתחילת הפעלתן, והביאה כדוגמה את מערכת "נט המשפט" המשמשת בבתי-המשפט בישראל. כך גם התקלות במערכת ה-“Chameleon” משקפות ליקויים טכניים וניתן לשבץ בתַּצְרֵף (Puzzle) את חלקי המידע לכדי רשומה רפואית שלמה ומספקת. מכאן יש לדחות את טענות התובעים בדבר היפוך נטל הראיה והחלת דוקטרינת הנזק הראייתי.

לעניין מומחיות המטפלים נטען כי ד"ר גרשמן איננה רופאה פנימאית רגילה, וכי ניסיונה עם מושתלי ריאה ושיקומם במחלקת השיקום ב"שיבא", כמו גם התמחותה במחלות ריאה, נותנת לה את המומחיות הדרושה לטיפול בחולה קשה, ואין המומחה מטעם התובעים מסוגל להעריך את הטיפול שנתנה.

הנתבעת 1 טענה כי בימים הראשונים לאשפוזו ב"בילינסון" השתפר מצבו של המנוח, אבל אז גברו עליו דחיית השתל והזיהומים העמידים לאנטיביוטיקה, ונותק הקשר הסיבתי בין תקופת אשפוזו ב"שיבא" לבין מותו, אך נראה כי טענה זו נזנחה נוכח עדותו של מומחה הנתבעת 1 כי שיפור המצב נבע מהרדמת המנוח ולא מהטבה אמתית.

לעניין ההעברה טענה הנתבעת 1, על יסוד עדותו של פרופ' קרמר, כי ההעברה, לרבות ההנשמה הידנית, לא פגעה במנוח ולא גרמה למותו, אשר נגרם מזיהום, דלקת ריאות נרחבת ואי-ספיקה נשימתית – מהלך רגיל בהשתלת ריאות. כמו כן טענה הנתבעת 1 לעניין זה כי הרכב המיועד להעברת עובדים הותאם להעברת חולים, היו בו אספקה של חמצן ומכונת הנשמה מכוילת, וכן יש בו מקום לציוד.

הנתבעת 1 טענה כי עדויות הצוות הרפואי מחייבות את המסקנה כי המנוח קיבל טיפול אשר עונה על חובת הזהירות המקובלת ברפואת שיקום; המנוח נבדק על-ידי ד"ר וולנר ביום שישי וקיבל טיפול רציף על-ידי רופאי המחלקה לאורך השבת, תוך שהם מעדכנים את הצוות הבכיר יותר.

בנוסף לעדויות, סמכה הנתבעת 1 את קביעותיה על חוות-דעתו של ד"ר סולד, אשר הוא רופא מומחה ברפואה פנימית, ובהתמחות-על מחלות ריאה וטיפול נמרץ.

הנתבעת 1 טוענת כי התובעים מנועים מלטעון לסיבת מוות של דחייה, שכן התנגדו לנתיחת הגופה, ומשכך אין בידם לקבוע ממצאים פתולוגיים, והחסר הראייתי לעניין זה מוטל לפתחם.

לעניין הפגיעה באוטונומיה טוענת הנתבעת 1 כי כול המידע נמסר למטופל ולמשפחתו, כעולה מעדותו של ד"ר וולנר, ומכל מקום, כדי לזכות בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, יש צורך להוכיח קשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק, ובאין קשר סיבתי לא תוכר גם פגיעה באוטונומיה.

ב. ראיות

ב.1. חוות-דעת ועדויות המומחים בעניין מותו של המנוח

ב.1.1. פרופ' יחיאל בר-אילן, המומחה מטעם התובעים

פרופ' יחיאל בר-אילן הינו בוגר הפקולטה לרפואה בטכניון משנת 1996, מומחה ברפואה פנימית, ושירת כרופא בכיר בבית-החולים איכילוב בשנים 2001-2000, ובבית-חולים מאיר בשנים 2007-2000, ומאז משמש יועץ פנימאי של בית-חולים שיקומי, וכן פרופסור לאתיקה רפואית באוניברסיטת תל-אביב.

פרופ' בר-אילן השתמש ברשומות אשפוז של בית-החולים "בילינסון", בית-החולים "שיבא", וקיים ראיון עם המשפחה. לדעתו של פרופסור בר-אילן, על יסוד עיון במסמכים הרפואיים, מתועדת העברתו של המנוח לבית-החולים "שיבא", כך שיום טרם טיפולו נראה כי מצבו הורע במקצת, אך הוא היה (על-פי הקבלה) בהכרה מלאה, שיתוף פעולה מלא, התנהגות נורמלית, יציב המודינאמית, ערכי הגזים בדם היו גבוליים ביחס לנורמה, וד"ר גרשמן התייעצה עם פרופ' קרמר מהמחלקה המשתילה. התמונה שהתקבלה הייתה תמונה של הרעה במצב, אשר הסתברה מצילום החזה. במשך השבת הרישום הרפואי היה דל ביותר בפרטים, ולעומתו הרישום הסיעודי עשיר יותר ומתאר החמרה במצבו של המנוח, כאשר ביום ראשון מתוארת החמרה בבצקת פריפרית, וכן בעיות חמצון אשר גרמו להעברתו בחזרה לטיפול נמרץ ניתוחי לב בבית-חולים "בילינסון" להמשך טיפול. כאשר הגיע המנוח ל"בילינסון" נמצא כבר במצב של כשל נשימתי, סיבוכים שונים הופיעו, וכאמור, הוא נפטר ביום 02/08.

תמצית חוות-דעתו של פרופ' בר-אילן מייחסת לרופאי מחלקת שיקום נשימתי בבית-החולים "שיבא" התרשלות בהשגחה ובטיפול במנוח עד שאבדו סיכויי החלמתו, דבר אשר הביא למותו. פרופ' בר-אילן קבע כי שתילת ריאות הינה טיפול מורכב וקשה; על-פי המחקרים אחוז השרידות בשנה הראשונה הוא 81%, אחוז השרידות בשנה השלישית הוא 69%, וכשליש מן החולים שרד 10 שנים לאחר השתילה, מחצית מן החולים בקבוצת הגיל של המנוח חיו תוך 5 שנים מהשתילה.

עיקר הבעיות מתעוררות בשלב הבתר-שתילה, דבר המעמיד בפני הרופאים תופעות של סיבוכים נפוצים המחייבים טיפול תומך, שכולל תשומת לב לכל הגורמים והמדדים, כמו תוכנית הנשמה, מצב תזונתי ופיזיולוגי ואיתור וטיפול מהירים בזיהומים ובהפרעות קצב, כאשר התמיכה החשובה ביותר הינה חמצון, כאשר הגורם המרכזי לתמותה הוא תת-חמצון של האיבר המושתל.

פרופ' בר-אילן סבר כי על-פי המדדים והביופסיה, עלה הרושם הברור כי החולה מתאושש מן הסיבוכים הראשוניים, ומשום כך הוא מוכן לשיקום נשימתי, ומכאן שזו היתה הסיבה להחלטה על העברתו, וכן להעברתו ביום חמישי אחר הצהריים, על כל המשתמע מכך מבחינת איכות הטיפול. בחזרתו לבית-החולים "בילינסון" מצבו הקליני היה גרוע בהרבה, ולמעשה כאשר חזר היה חולה סופני.

לאורך אותן שעות קריטיות אותו חולה מורכב, שהיה המנוח, סבל מסיבוכים שונים, מצבו הדרדר, אך ההתייחסות הרפואית הייתה דלה ביותר. אף רופא בכיר במומחיות-על, כמו טיפול נמרץ, ריאות, מנהל המחלקה או כונן, לא טרח לבוא ולבדוק את החולה, למרות שהדינמיקה נמסרה בטלפון, צילום החזה העיד על הרעה במצבו ("ריאות לבנות"), ואחריות הרופא הכונן והרופא התורן הייתה להיות זמינים, להתעדכן במצב ולבצע בדיקה גופנית והתייחסות לבעיות של המנוח, לרבות הזעקת יועצים שונים או העברתו למחלקת טיפול נמרץ, בין ב"שיבא" ובין ב"בילינסון". בסופה של אותה הזנחה מתמשכת הועבר החולה ברכב להסעת עובדים ולא באמבולנס, כשרופאה מנשימה אותו באופן ידני, משכך לא יפלא כי החולה הדרדר למצב חשוך מרפא.

לעניין הנזק גרס פרופ' בר-אילן כי אכן מדובר בחולה שסיכויי החלמתו היו קלושים ממילא, כפי שפורט, אך למעלה ממחצית ממושתלי הריאה בגילו שורדים כ-5 שנים, ולפיכך הוערכה תוחלת חייו של המנוח בכ-4 שנים לפחות.

לאחר עיון בחוות-דעתו של ד"ר סולד, הגיש פרופ' בר-אילן חוות-דעת משלימה. בחוות-הדעת המשלימה התייחס פרופ' בר-אילן לכך שמטרת ההעברה הייתה אמנם תוכנית שיקום ולא המשך טיפול, אך לא היו בה כל מרכיבי שיקום בטיפול שקיבל המנוח בבית-החולים שיבא עניין זה – לא היה במחלוקת. פרופ' בר-אילן ציין כי כבר בקבלתו של המנוח ל"שיבא" נצפו מספר בעיות רפואיות, וביניהן החמרה לפי צילום החזה, חשש לזיהום חדש בחיידקים ופטריות וצורך בהכנסתו של החולה למאזן נוזלים שלילי (מכונה בחוות-הדעת "ייבוש"). בעיות אלה רציניות, והיה על הרופאים ב"שיבא" להשיב בו-ביום את המנוח למחלקה שממנה בא בבית-החולים "בילינסון" ולא להשאירו לסוף השבוע ללא מטרה, ללא תוכנית שיקומית, וכאשר צוות הרופאים עובד במתכונת מצומצמת, כדרכו של סוף שבוע.

פרופ' בר-אילן טען בחוות-דעתו כי לא ניתן ללמוד מן הרשומה הסיעודית את החוסרים, אשר בולטים מאוד ברשומה הרפואית, ואי-אפשר ללמוד ממנה כי ניתן טיפול משמעותי אשר היה בו כדי למנוע את החמרת מצבו של המנוח. לא נעשו שינויים במדדי ההנשמה, לא ניתנו תרופות מסוג חוסמי בטא, לא ניתנו תרופות ייעודיות להפחתת הנזק בזילוח לאחר שתילה נשימתית ולא נעשתה כל הנשמה מכאנית.

לעניין סיבת המוות, לא ניתן, לשיטתו של פרופ' בר-אילן, להשלים עם חוות-דעתו של ד"ר סולד כי החולה לא נפטר מבעיות בַּרֵיאוֹת, כאשר בתעודת הפטירה הרשמית מצוין כי היתה הדרדרות נוספת במצבו הנשימתי עם קושי ניכר באוורור, ואז הוחלט על חיבור החולה ל-Novalung (נובולנג – מכונה המשמשת להוצאת עודפי דו-תחמוצת הפחמן מן הדם) עם שיפור מסוים. לאחר מכן חלה הדרדרות נוספת במצבו. דימום בטני אינו מופיע במסמכים אלה, ואינו מופיע ברשומה אחרת של בית-החולים "בילינסון" אשר תיארה הדרדרות אחרונה שסופה החייאה כושלת ומוות.

יתר חוות-דעתו המשלימה של פרופ' בר-אילן ניתנה על-מנת להצביע על כשלים שונים ברשומה הרפואית ובטיפול במסגרת בית-החולים "בילינסון", אך כאמור, נדחתה התביעה בהסכמה נגד בית-החולים "בילינסון", וזאת לאור עדותו של פרופ' בר-אילן.

בחקירתו הנגדית אישר פרופ' בר-אילן כי אינו מחזיק בתת-התמחות של מחלות ריאה וטיפול נמרץ, ובעבודתו בבתי-החולים השונים שבהם עבד טיפל בחולים מונשמים רבים, לרבות מושתלי ריאה בשלב מאוחר, וכן שימש בייעוץ עבור חולים דומים. עוד תיאר כי שימש כיועץ פנימאי של בית-חולים שיקומי עם מחלקת מונשמים, שגם בו היו מושתלי ריאה במצב דומה. העד אישר כי חוות-דעתו לגבי שרידותם של מושתלי ריאה (80% לשנה ראשונה, 50% ל-5 שנים) רלוונטית גם למועד התביעה, ועוד הוסיף כי כשם שהוא אינו אלא פנימאי, כך גם הרופאים שבידיהם הופקד גורלו של המנוח בימים שבהם היה מאושפז ב"שיבא" היו פנימאים ללא התמחות-על בטיפול נמרץ.

פרופ' בר-אילן ביקר קשות את הרשומה הרפואית שהייתה בידו. בחקירתו הנגדית עבר על כול התרופות שקיבל המנוח, על ההתייעצות לאחר צילום החזה, וחזר על דעתו כי על-פי הרשומה הרפואית, לא קיבל המנוח טיפול מאת ד"ר וולנר או ד"ר גרשמן, אשר מנוסים ומוכשרים במקרים שכאלה, החל מיום חמישי אחר הצוהריים ועד יום ראשון בבוקר. כאמור, בשל התקלות ברשומה הרפואית, החקירה הנגדית הייתה ארוכה, קשה ומפותלת, והמחישה כי הרשומה הרפואית לקויה וחסרה.

פרופ' בר-אילן ביקר את ההחלטה להותיר את המנוח בהשגחת פנימאים בלבד ולא להחזירו לבית-החולים "בילינסון", בהיותו חולה המתאים לטיפול נמרץ. בעניין הזיהום השיב כי מדובר בזיהום סטנדרטי למושתלי ריאה, וזיהום מסוג זה מובא בחשבון בעת חישוב נתוני השרידה בספרות. לעניין תוכניות הנשמה הסביר המומחה כי ישנן מספר תוכניות הנשמה, וניכר כי תוכנית ההנשמה של המנוח שונתה מספר פעמים בין השיטות, כאשר המשתנים החשובים הם הלחץ, הנפח מדדי האזעקות, אחוזי החמצן, אחוזי הלחות ותדירות הביקורת. העד ציין כי שיטות ההנשמה מוכתבות לא על-ידי טכנאי אלא על-ידי רופא שמאשר אותן, וכי בשיטת ההנשמה שבה הונשם המנוח (PSV) ישנה תלות בלחץ, וברגע שיש מוגלה שחוסמת את דרכי האוויר, היא עלולה ליצור עליית לחץ, ותדירות ההנשמה תרד עד לתת-חמצון. העד ציין ששיטה זו אסורה ברוב המחלקות למעט טיפול נמרץ, מחשש לחנק, ובוודאי שהשיטה הזו אסורה בהעברות. פרופ' בר-אילן חשש שהדבר קרה בעניינו של המנוח, שכן ברישום הסיעודי הופיעה שאיבת מוגלה מכלי הנשימה של החולה. עוד ציין כי כאשר הוחמרו המדדים צריך היה להיעשות הליך הנקרא סטירומטריה, כדי לוודא את נכונות המדדים, וכי בעניינו של המנוח הדבר לא נעשה.

פרופ' בר-אילן עמד על הבעיתיות הקשה העלולה להלוות לרשומה רפואית אלקטרונית, וציין כי נעשה בישראל שיח משותף בין אנשי בריאות, אנשי משפט ואנשי מחשבים בניסיון לגבש אמות מידה נכונות, והוא, כפרופסור לאתיקה ומשפט רפואי, שימש כבן-שיח לעניין זה, ומֵצֶר על חוסר התקינה בנושא.

לעניין ההעברה תיאר המומחה כי מדובר בטיפול שהוא מתחת לכול ביקורת רפואית. המומחה עמד על ההמתנה הארוכה, הרכב שאיננו מתאים ואיננו ניידת טיפול נמרץ, היעדר רשומה רפואית הדנה בהעברה (דו"ח נט"ן). העד עמד על הייחודיות של זיוודו של אמבולנס טיפול נמרץ, אשר מתוכנן עד לרמת המקרים והתגובות, אחסון התרופות והציוד בדיוק של 10 ס"מ, כדי לאפשר שליפה מהירה תוך כדי נסיעה. לדבריו, כשירות זו אינה מתקבלת – ואינה יכולה להתקבל – בתוך רכב להסעת עובדים שמזווד בציוד נייד.

העד למד מסוף השבוע ומההעברה שבאה בסופו כי מצב המנוח התדרדר, והערכה זו מתחזקת כאשר מצבו השתפר ביומיים הראשונים במחלקת טיפול נמרץ בבית-החולים "בילינסון". יחד עם זאת, העיר העד שמדובר בנדבך נוסף של טיפול כושל, אך לא ניתן לעמוד על ההשפעה הספציפית של הנסיעה, בשל היעדר הרשומה, ואם הייתה בעיה קלינית, לא ניתן לעמוד עליה. כאשר הוצבע בפניו על דו"ח שערך האח טיטיאבסקי בתום ההעברה הבהיר העד כי הסמכות הבכירה היא זו שאמורה לערוך את הדו"ח ולחתום עליו, וגם כאן מתאפיינת הנתבעת 1 בהיעדר מוחלט של מעקב רפואי (זהות הרופאה אף לא ידועה). עוד עמד על כך שערכי החמצון יוצרים מנעד לא ברור שלא ניתן להסיק ממנו על אירועים מיוחדים או העדרם.

לעניין צילום החזה ציין העד כי בזמן כתיבת חוות-הדעת לא ראה כל צילום כי לא היה צילום כזה כחלק מן הרשומה אך כאשר נתבקש לחוות דעתו על צילומי החזה שהיו בבית-המשפט אמר כי התמונה מתאימה לתופעה הנקראת ARDS היכול לנבוע הן מעודף נוזלים בריאה והן מתגובה זיהומית.

בעניין האשפוז בבית-החולים "בילינסון" עמד המומחה על הפער המשתקף ברשומות הרפואיות בין בתי החולים ובעדותו אישר כי הטיפול בבית-החולים "בילינסון" לא הביא להחשת מותו של המנוח – עדות זו הביאה למתן פסק-דין מוסכם הדוחה את התביעה נגד הנתבעת 2 (בית-החולים "בילינסון").

העד עמד על הבעייתיות הגלומה בהעברת חולה קשה ממחלקה למחלקה בסוף השבוע הן מבחינת מתכונת שבת והן מבחינת העברת המידע הלקוייה יותר בשל היעדרות צוות.

בית-המשפט התרשם מכנותו וענייניותו של פרופ' בר-אילן גם בעניינים אשר ברור היה כי לא שירתו את קו התביעה, כמו חלקו של בית-החולים "בילינסון" ברשלנות, שם לא היסס פרופ' בר-אילן לחוות את דעתו בכנות. החוסרים בחוות-דעתו נבעו בעיקר מהיעדרה של רשומה רפואית נאמנה בזמן עריכת חוות-דעתו ובזמן עדותו. האחריות להעדר זה לא נופלת כמובן על התובעים ולא על המומחה מטעמם, אך יצרה מצב כי חלקים גדולים מעדותו ומחוות-דעתו מבוססים היו על חוסרים שהתמלאו לאחר מכן בעדותו של הצוות המטפל. אכן – אין המדובר במומחה לטיפול נמרץ, אך בהיותו מומחה לרפואה פנימית אשר טיפל ויעץ בתקופה הרלוונטית בחולים מונשמים, ומומחה לאתיקה רפואית בכל הנוגע לענייני רישום, שפך פרופ' בר-אילן אור רב מן הזווית הנכונה על נושא הרשומה הרפואית הלקוייה והשלכותיה ועל הטיפול בכללותו.

ב.2.1. ד"ר עודד סולד, המומחה מטעם הנתבעת 1

ד"ר סולד הוא מומחה ברפואה פנימית, מומחה ברפואת ריאות ומומחה בטיפול נמרץ, כאשר ההתמחות הראשונה היא התמחות בסיסית, שתי ההתמחויות האחרות הן התמחויות-על. ד"ר סולד הוא מנהל יחידה לטיפול נמרץ כירורגי בבית-החולים "איכילוב" בתל-אביב, בוגר אוניברסיטת בן-גוריון משנת 1989, התמחה ברפואה פנימית בבית-חולים בשיקאגו, וכן בשתי התמחויות-על בטיפול נמרץ ובמחלות ריאה באוניברסיטת UCLA בלוס אנג'לס, ומאז כיהן כסגן מנהל טיפול נמרץ כללי בבית-החולים איכילוב וכרופא בכיר באותה המחלקה. לימים מונה למנהל טיפול נמרץ כירורגי בבית-החולים "איכילוב".

בדיון בענינו של המנוח גרס ד"ר סולד כי מדובר באחת הפרוצדורות הרפואיות המורכבות ביותר. לדבריו, לאחר ההשתלה פיתח מר י' סיבוך קשה של PGD (Primary Graft Dysfunction). סיבוך זה נובע מזילוח דם מחודש לריאה המושתלת, והוא הסיבוך הנפוץ ביותר בעניני השתלת ריאה. לדבריו סבל המנוח מ-PGD בחומרה קשה, דבר שאופייני לתקופה המיידית לאחר הניתוח, והדבר העמיד אותו בסיכון גבוה ביותר. כל המהלך הקליני של מחלתו של המנוח ביחידה לטיפול נמרץ היה סוער וקשה, הוא לא נגמל מהנשמה מלאכותית ולמעשה נשאר מונשם גם חודש לאחר הניתוח. כאשר חלה החמרה נשימתית והחמרה בצילום חזה, האבחנה המבדלת העיקרית כללה תהליך זיהומי, גודש ריאתי ואפשרות לדחייה של השתל או תהליכים דלקתיים אחרים. לשיטתו של ד"ר סולד, לאחר התייעצות עם פרופ' קרמר שקיימה ד"ר גרשמן, ניתן טיפול נכון כנגד תהליך זיהומי וגודש ריאתי, כאשר משך זמן התגובה להערכת הטיפול הזה עלול לקחת מספר ימים. היעדר תגובה מיידית, ואף החמרה מסוימת אינם חריגים בחולים מן הסוג הזה. לפיכך קבע ד"ר סולד בחוות-דעתו כי הטיפול אשר ניתן בבית-החולים "שיבא", לרבות התמיכה הנשימתית והטיפול נגד זיהום, היה טיפול טוב ונכון.

משלא חל שיפור במצבו, הוחלט, בהתייעצות עם פרופ' קרמר, להעבירו חזרה ליחידה לכירורגיית חזה בבית-החולים "בילינסון", אשר היא מחלקת-האם, וכן המחלקה היחידה בארץ שבה מבוצעות ונתמכות השתלות ריאה. כי לאחר שחזר המנוח לבית-החולים התקבלה תשובה פתולוגית מבדיקת הברונכוסקופיה שבוצעה ב-23/06. בדיקה זו אשר אורכת זמן ארוך הדגימה תהליך דלקתי חריף מסוג BOOP (Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia), שהוא משני לפגיעה הריאתית הראשונית, PGD, שהתפתחה לאחר ההשתלה. מותו המצער של המנוח אינו קשור למצבו הנשימתי אלא סיבת הפטירה היתה דום לב פתאומי. לסיכום, גרס ד"ר סולד, כי מדובר בחולה מורכב ביותר, שעבר השתלת ריאות עם מהלך קשה, שמלווה ממילא באחוזי תמותה גבוהים. מיד עם הגיעו לבית-החולים שיבא זוהתה החמרה נשימתית שטופלה בהתאם. ההחמרה הנשימתית התרחשה למרות הטיפול ולא עקב היעדר טיפול ולא היה לה כל קשר סיבתי למותו המצער של המנוח.

בחקירתו אישר ד"ר סולד כי היחידה לטיפול נמרץ שאותה הוא מנהל בבית-חולים אחר מטפלת באנשים רבים עם כשל נשימתי. הוא אישר כי בא בדברים עם רופאות מחלקת השיקום, ד"ר גרשמן וד"ר פופוביץ', לשם רענון לפני עדותו. עוד אישר כי המנוח היה חולה מורכב, שהטיפול בו דורש ידע בהנשמה, טיפול נמרץ, רפואת ריאות, וכן ניסיון ייחודי בטיפול בחולים לאחר השתלת ריאות. העד פירט לעניין הרשומה הרפואית כי למנהל מחלקה אין יכולת להחליט באיזו תוכנה הוא משתמש, היות שזו החלטה של הנהלת בית-החולים.

ד"ר סולד העיד כי לא ראה רישום של קבלת החולה, והסיק על בדיקות שנעשו לחולה על-פי הוראות רפואיות של שימוש בתרופות ושיטות הנשמה, המחייבות הוראת רופא מכוח הכללים. לעניין היועצים ענה ד"ר סולד כי יועצים מובאים במקרה של דילמה, ודילמה שכזאת בחולה זה לא הייתה, שכן היה ידוע מהם החיידקים, הייתה ידועה הרגישות, וגם הטיפול ידוע. לפיכך, לדבריו, לא הייתה דילמה זיהומית ולא היה מקום לזמן למיטתו של המנוח ייעוץ של מומחה למחלות זיהומיות. עוד העיד העד כי למרות שהמצב הנשימתי הלך והחמיר, לא היה מקום להעביר את המנוח למחלקה לטיפול נמרץ בשל כך שההחמרה לא הייתה קיצונית מדי ולא כול הדרדרות מצדיקה אשפוז במחלקת טיפול נמרץ. לטעמו של ד"ר סולד לא הייתה בשלב זה עדות לדחייה של השתל, ולכן לא טופל המנוח בנוגדי דחייה, הגם שבעיית הדחייה התקדמה והופיעה בתוך אותם יומיים וחצי בתל-השומר, כפי שתועד לאחר מכן בדיעבד, אך אבחונה של בעיה כזו הצריך מספר ימים (עמ' 40 לפרוטוקול, שורות 6-4).

מהצד הסיעודי לא נזקק המנוח באותה שעה לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ, אף שמצבו של המנוח הלך והחמיר מיום חמישי טרם אשפוזו בתל השומר ובמשך כול סוף השבוע. הדבר נלמד מצילום, אך מן הצילום לא ניתן היה ללמוד אם מדובר מהחמרה הנובעת מתהליך זיהומי או מדחייה, כאשר ד"ר סולד ציין כי לא הייתה עדות בביופסיה לדחייה. ד"ר סולד לא מצא כול שגיאה בכך שהמנוח לא הורדם בשהותו בתל השומר, הגם שהרדמתו ב"בילינסון" הביאה לשיפור מצבו, ולדבריו עדיין בנקודת זמן זו לא היה מדובר במצב המצדיק הרדמה.

על-פי עדותו של ד"ר סולד, התהליך של הדחייה הלך והתקדם כי המנוח לא קיבל טיפול כנגד הדחייה (עמ' 42 לפרוטוקול, שורה 26) כי לא הייתה עדות לכך בביופסיה, ולאחר שהגיע לבילינסון התהליך כבר היה מתקדם מכדי למנוע את הפרוגנוזה העגומה.

לעניין סיבת המוות עצמה העריך ד"ר סולד כי מדובר בתסחיף ריאתי או בחזה אוויר, וזאת בשל המוות הפתאומי, שאיננו אופייני לכשל נשימתי. ד"ר סולד ראה את קו פרשת המים בהעלאה של ריווי החמצן עד ל-70% בלילה שבין יום שבת ליום ראשון, ובבוקר כשהגיעו הרופאים הוחלט להעבירו מסיבה זו. פרק הזמן המקובל לבחון תגובה לאנטיביוטיקה ולמשַתְנים הוא פרק הזמן שבו אושפז המנוח בבית-החולים תל-השומר. ד"ר סולד העיד כי בוצע צילום חזה עם הגעתו של המנוח לבית-החולים תל-השומר, ובהשוואה לצילום שבוצע לפני העברתו מבית-החולים "בילינסון" הודגמה לדבריו החמרה.

ד"ר סולד העיד כי המנוח היה זקוק לאמבולנס עם כול הציוד המקובל, כך הדבר יש לעשות העברה, וניתן היה להבין כי בחולים קשים יש צורך לבצע העברה כזו בניידת טיפול נמרץ, עם רופא ופראמדיק. הרופא המעביר הוא זה שאמור להחליט על טיב ההעברה, בבית-החולים של המומחה. עוד העיד כי על-פי הרישום הרפואי באותו מוצאי שבת קריטי שבה חלה ההחמרה אין עדות לבדיקת רופא, אלא ההחמרה נלמדת מרישומי האחות, הגב' גורביץ'.

בחקירתו החוזרת העיד ד"ר סולד כי ידע להשלים את החסר בתיעוד הרפואי מסברתו. לדוגמה, אם ניתנה הוראה שטיבה וטבעה שתינתן על-ידי רופא, הסיק כי המנוח נבדק על-ידי אותו רופא, גם אם אין תיעוד על ממצאי הבדיקה. לעניין הנשמה ידנית העיד ד"ר סולד כי אפשר להנשים באופן ידני לזמן קצר, או לשם בדיקת חולה במקרה של שינוי בהתנגדות להנשמה, אך הנשמה ידנית לא אמורה לשנות את חומרת המצב, גם אם תהיה לשעה שלמה.

מובן כי גם ד"ר סולד נחקר על יסוד הרשומה הרפואית החסרה שהייתה בידי ב"כ התובע, ובמגבלות אלה יש להבין ולראות את חוות-דעתו ואת חקירתו. עוד יוער בנוגע לחקירתו של ד"ר סולד כי ב"כ הנתבעת התערבה מספר פעמים וענתה תשובות בטרם הספיק העד לענות תשובתו, דבר אשר היה בו כדי לפגום במסקנות המתקבלות מהחקירה אף בנקודות חשובות.

בית-המשפט סבר כי בעניין משמעות ההנשמה הידנית לאורך זמן יש מקום להעדיף את אשר עלה מראיות הצוות המטפל וחוות-דעתו של פרופ' בר-אילן. הן מעדויות הצוות המטפל והן מחוות-דעת זו ניתן היה ללמוד על משמעותה הקשה של הנשמה ידנית שאינה מנוטרת בשיטה קבועה של תדירות, הרכב גזים ולחץ לפרק זמן ארוך, להבדיל מהנשמה ידנית הנעשית לזמן קצר לצורך ביקורת. מן העדויות על מהלך הטיפול ניכרה היטב ההקפדה הנדרשת על תוכנית הנשמה קצובה על-פי שיטה ועל שינוייה של התוכנית הזו בהתאם להיזון חוזר מן החולה, והצוות העיד כי אכן הקפיד עליה מאוד.

בית-המשפט לא קיבל את הקביעה שלפיה הנשמת חולה שהיה מונשם קודם באופן מוקפד בלחצים ובשיטה מנוטרים אוטומטית במכשיר ידני למשך פרק זמן העולה על שעה – אין בה כדי להחמיר את מצבו. ואכן, מצבו של המנוח החמיר והצדיק את הרדמתו עם הגיעו לבית-החולים "בילינסון", ועל משמעות הרדמה זו כמעידה בבירור על החמרה עמד יפה ד"ר סולד בחוות-דעתו.

ב.2. עדויות בני המשפחה

ב.1.2. א' י'

העד א' י', שהיה כבן 24 בעת פטירת אביו, העיד כי אביו המנוח היה חולה במחלת ריאות. בחקירה הנגדית עלה כי מצבו של המנוח היה קשה מאוד עוד לפני אשפוזו, כי היה שותה אלכוהול ומעשן ברציפות. א' העיד בין השנים 2008-2000 תפקודו של האב במשפחה היה נורמטיבי. א' העיד כי אביו כי נכנס לניתוח לאחר שנתיים של המתנה להשתלת ריאות, וככל שהתקרב מועד הניתוח התדרדר מצבו. האב הגיע למצב של קושי בתפקוד היום-יומי, הליכה ואפילו אכילה. ואכן, כאשר הגיע תורם במהלך חודש יולי 2008 הם הגיעו לניתוח בבית-החולים "בילינסון", והריאות נמצאו תואמות. לאחר הניתוח שארך מספר שעות, יצא המנוח מן הניתוח והחל שיפור במצבו. השיפור הצטייר אצל בני המשפחה כשיפור גדול – המנוח החל לאכול בכוחות עצמו, ולאחר מכן התבשרו בני המשפחה כי הוא עומד לעבור לשיקום נשימתי, שמשמעותו גמילה ממכשירי הנשמה. המעבר לבית-החולים "שיבא" היה טוב, והעד הבדיל זאת במפורש מההעברה השנייה. לדבריו, היה זה רכב חירום, והוא הגיע ליעדו בתוך 20-15 דקות. בבית-החולים "שיבא" קיבל אותם הצוות הרפואי, חיברו את המנוח למכשירים הרלוונטיים, ומאז אותו יום חמישי בצהריים החלה הדרדרות שהתבטאה בכאבים ובקשיים בנשימה. א' י' ציין כי בני המשפחה ביקשו שרופא יבוא ויבדוק את אביו, אולם עד שעות הלילה לא בדק אותו רופא, הגם שבחקירה הנגדית הודה כי אינו מכיר את הרופאים. א' לא זכר את השעות המדויקות שבהם היה לצד מיטת אביו, אך ציין כי הגיע לבית-החולים ביום שבת משעות בוקר היותר מאוחרות ושהה שם עד מוצאי השבת. בכל העת הזאת הייתה הדרדרות במצבו של האב, הוא התלונן על כאבים וקשיי נשימה. בני המשפחה ביקשו לראות רופאים, נמסר להם שכרגע אין רופא זמין, אך אחיות נכנסו לבדיקות באופן תכוף, וביצעו שינויים במכונת ההנשמה על-מנת לשפר את החימצון, בדרך של ניסוי וטעייה.

כאשר ביום שבת התקשה האב לשכב, ביקש שיעבירו אותו לכיסא. א' מספר כי יצא מבית-החולים במוצאי השבת, וביום ראשון בבוקר כשהגיע ראה כי אביו עדיין ישוב על הכיסא ומתקשה לנשום. באותו בוקר התבשרו שמעבירים את המנוח בחזרה לבית-החולים "בילינסון". ביציאה קיבלו מכתב שחרור, ואז יצא א' ברכבו לבית-החולים "בילינסון". משבושש האב להגיע שוחח א' עם אימו, והסתבר כי האב, יחד עם כמה מבני משפחתו, עדיין ממתינים להסעה מחוץ למחלקה, בחוץ. האם אמרה לא' בטלפון כי הביאו למקום רכב של הסעת עובדים ולא אמבולנס. א' מתאר כי משך ההעברה בשעת בוקר של קיץ ביום ראשון היה מעל לשעה. כאשר הגיעו ל"בילינסון" עדכנו אותם שהולכים להרדים את המנוח בגלל שהריאות שלו "ממש ממש סחוטות", ואז הרדימו אותו, ולאחר מכן תיאר א' את מהלך ההדרדרות עד למותו של האב.

לאחר פטירתו של האב ביקשו הרופאים רשות לבצע נתיחה שלאחר המוות, אך אלמנתו של המנוח לא הסכימה ואמרה שהוא "כבר סבל מספיק". זו הייתה החלטה שלה והבנים תמכו בה.

בתשובה לשאלות ב"כ הנתבעת 1 ציין א' את יום ההגעה, יום ה-24/07, ואת הפגישה עם הצוות הרפואי. הוא לא זכר מי מהרופאים ראה את אביו עם הגעתו, אך זכר כי ההגעה הייתה שמחה, עצם העובדה של מעבר לשיקום נשימתי, היה משמחת, הצוות הרפואי ב"שיבא" קיבל אותם בספר פנים יפות, והסביר להם שהוא הולך עכשיו לעבור תהליך של גמילה ממכונת ההנשמה. לגבי המצב לפני ההשתלה העיד א' כי אביו היה מושבת בביתו במשך 12-10 שנים ולא עבד, עד אשר נזקק להנשמה רצופה של מכונת חמצן.

ב.2.2. ש' י'

העד ש' י' תיאר את מהלך הניתוח בבית-החולים "בילינסון", ולאחר מכן את ההתאוששות המהירה שבעקבותיה הוחלט להעבירו למחלקת שיקום נשימתי בתל השומר. ש' תיאר את קשיי הנשימה, וגם הוא תיאר כי חזר וביקש כי רופא יראה את אביו, שהיה מונשם אך לא מורדם ויכול היה לתקשר באמצאות סימני ידיים, וכי תחת זאת הגיעו לבדיקתו אחיות ולא רופאים. המצב הלך והחמיר במהלך השבת עד שהאב לא יכול היה עוד לשכב. בפעם הבאה שראה את אביו היה זה כבר ביום א', ב"בילינסון". האב היה אז מורדם ומונשם, והוחלט להרדים אותו "כדי שהריאות ינוחו". מכאן תיאר א' את מהלך הדברים עד למות האב.

העד העיד כי נמסר לו, הן ב"בילינסון" והן ב"שיבא", כי מצבו של האב קשה, וכי יש לקחת בחשבון גם את התרחישים הגרועים ביותר. עוד תיאר כיצד בבית-החולים "בילינסון", לאחר חזרתו של האב לשם, אמרו לו שמצבו של האב קשה אך יציב וכי הצליחו לייצב את מצבו, אולם לאחר מכן חלה התדרדרות.

ב.3.2. ת' י'

העדה ת' י', אלמנתו של המנוח, העידה עדות דומה על המצב שלפני ההשתלה ועל שלושת השבועות שלאחריה, שבהם היה שיפור, שבשלו הועבר המנוח לבית-החולים "שיבא" לשיקום. ת' זכרה כיצד עם הגעתו של המנוח ל"שיבא" בדק אותו מנהל המחלקה, ד"ר וולנר, וכן בדקה אותו ד"ר גרשמן, והללו החלו לטפל בו. התדרדרות נשימתית החלה מיום שישי, והיא לוותה בקריאות של המשפחה לעזרה ולביקור רופא, ובמשך אותה העת היו מגיעות אחיות ומכוונות את מכונות ההנשמה. במוצאי שבת המנוח כבר לא יכול היה לאכול או לנשום כיאות, ת' ביקשה לפנותו בחזרה ל"בילינסון" ונאמר לה שלא ניתן לעשות זאת עד להגעת מנהל המחלקה. למחרת התקשרו אליהם מ"שיבא" ואמרו שמעבירים את המנוח בחזרה. היא ראתה את המנוח עם חום גבוה, יושב על הכסא. בזמן העברתו הוא היה מונשם מבלון על-ידי מכשיר ידני, ומלווה על-ידי אח ורופאה. להפתעתה, הגיע מיניבוס המשמש להסעת עובדים, ובו כיסאות לנוסעים. היה חם מאוד והנסיעה נראתה לה כנצח. לא היה צופר אמבולנסים, מפני שלא היה זה אמבולנס, ובמשל כול ההעברה היה המנוח מונשם ידנית עם מכשיר הנשמה הנראה כמו בלון. משך ההעברה, מרגע שיצא המנוח מהמחלקה ב"שיבא" עד להגיע המנוח ל"בילינסון" היה כשעה וחצי. כשהגיע המנוח ל"בילינסון" הורדם מיד, ואחות אמרה לה שהריאות שלו סחוטות. גם לאחר שלושה ימים אמר לה הרופא שהריאות של המנוח לא מתפקדות, וכך גם הכליות, ואף דובר על השתלה נוספת.

כך התדרדר המצב עד מותו של המנוח, ולאחר המוות הוצע לה לבצע נתיחה שלאחר המוות על-מנת לקבוע את סיבת המוות, אך היא סירבה מטעמי דת, ואמרה ש"הוא סבל מספיק". ת' העידה כי הוסבר לה על דחייה של הריאות אך לא ידעה על נוכחותם של חיידקים אלימים בגופו של המנוח.

לעניין ההעברה העידה ת' כי לא היו במקום שום מכשירים חוץ ממיכל חמצן ומכשיר הנשמה ידני. הרופאה הייתה רופאה של המחלקה מ"שיבא", אך היא לא ראתה אותה או את האח במחלקת שיקום לפני כן.

בית-המשפט התרשם מכנות עדותם של בני המשפחה, והחליט כי בהעדר רשומה רפואית מהימנה בפניו יש לקבוע את העובדות על-פי עדותם בעניינים שבהם היו בטוחים. כך, יש לקבוע לפי עדותם את העובדות והאירועים עובר ותוך כדי ההעברה מ"שיבא" ל"בילינסון". מנגד, לא קיבל בית-המשפט את עדותם באשר לתדירות בדיקתו של המנוח, שכן לא נראה כי הבדילו בין האחיות לרופאות או כי היו מעודכנים ומעורים דיים כדי להבדיל בין בדיקה רפואית לטיפול סיעודי. בנקודה זו של ביצוע הטיפולים ותדירותם, העדיף בית-המשפט את עדויות הצוות הרפואי, אשר העיד מחלקי הרשומה ומזכרונו שלו.

ב.3. עדויות הצוות הרפואי

ב.1.3. ד"ר ליזה פופוביץ'-אלעזר

ד"ר פופוביץ'-אלעזר העידה כי סיימה את לימודי הרפואה וכן התמחות ברפואה פנימית וברפואת ריאות ביוגוסלביה ועבדה כרופאת ריאות שם עד שנת 1997. בשנת 1999 עלתה ארצה והשלימה את ההכרה בהתמחותה ברפואה פנימית, אך לא ניגשה למבחנים ברפואת ריאות. עוד ציינה כי עבדה בניידת טיפול נמרץ מספר שנים במקביל לעבודתה במחלקת שיקום נשימתי. ד"ר פופוביץ' אישרה כי במסגרת עבודתה פגשה את המנוח במחלקה ביום שישי (26/07). במהלך עדותה ציינה כי לא זכרה את החולה או את המקרה והעידה על מנהגה באופן כללי ומן הרשומות הרפואיות.

ביום שישי במחלקת שיקום נשימתי נוכחים בדרך כלל שני רופאים, האחד מהם בכיר כמוה, על-פי רישום מתן התרופות ידעה לספר כי מדובר בחולה קשה יחסית ונבדק על-ידה בבוקר. העדה עיינה בתדפיס החולה שהוצא מתוכנת “Chameleon”, תוכנת הרשומות הרפואיות שהייתה בשימוש. כאשר עיינה בתיק שהוגש לבית-המשפט ידעה לשחזר את מעשיה לפי רישום אחיות וציינה שאין רישום רופא בתיק מאיזושהי סיבה, אך אם האחיות מציינות שינוי בהנשמה או בתרופות הדבר מחייב בדיקת רופא. ד"ר פופוביץ' ציינה כי בוצע צילום חזה על-פי הוראתה וביצעה ביקור בוקר ביום שבת (27/07), אז מצאה כי החולה המנוח התלונן על קשיי נשימה, ריווי החמצן בדמו עמד על 90-88% למרות תנאי הנשמה אגרסיביים, דבר המעיד על החמרה ועל עלייה הדרגתית בהיזקקות לתמיכה נשימתית, הן מבחינת הלחץ והן מבחינת אחוז החמצן. עוד הופיעה החמרה בבצקת אשר כנגדה הוחל ב-"ייבוש", וסמוך לשחרורו של המנוח כתבה את מכתב השחרור. ההחלטה שהתקבלה במשך סוף השבוע הייתה להשיב את המנוח לטיפול נמרץ בבית-החולים "בילינסון" אם אין שיפור במצבו וביום שבת בערב כבר היה ברור לה שלא יהיה שיפור. מבחינה מנהלתית לא ניתן להעביר חולה בשבת ולכן ביום ראשון ביצע כל הצוות את ההעברה. ביום שבת תפקדה ד"ר פופוביץ' ככוננית, ביצעה ביקור בוקר, והיה במחלקה רופא תורן אשר הרשומה הרפואית לא גילתה את זהותו. ד"ר פופוביץ' לא ידעה להסביר מדוע רק למנוח לא היה רישום כפי שהוגש לבית-המשפט וציינה כי בדקה את הרישומים בעניין החולים האחרים באותו יום, והיו רישומים כאלה, ורק למנוח לא היה רישום, היא הניחה שההסבר קשור בבעיות בתוכנת הרשומות הרפואיות, וידעה לומר כי שינוי התרופות בוצע על-ידיה בעת ביקור הבוקר ולא על-ידי הרופא התורן שאינו מכיר את המטופלים.

על-פי הרישום הרופא הזה לא הזעיק אותה, הגם שהמנוח הלך והדרדר, היא לא ראתה צורך במומחה למחלות זיהומיות שכן המנוח כבר קיבל טיפול אנטיביוטי מקסימלי, הגם שהמנוח היה צריך לעבור לטיפול נמרץ לא היה מדובר בצורך מיידי, כיוון שהמנוח היה בהכרה מלאה, ללא הפרעות קצב, תפקודי כליות סבירים, ללא בעיות נשימה קשות יחסית למצבו, ללא חמצת נשימתית ומאזן יונים סביר. ד"ר פופוביץ' העידה כי באותה נקודת זמן לא מדובר היה בחולה המתאים למחלקת שיקום, אך אם ישתפר מצבו ניתן יהיה להתחיל בשיקום. חולים במצבו של המנוח נמצאים במחלקה לשיקום נשימתי באופן תדיר ואז נהוג לתת טיפול תומך, משפרים את המצב, מתגברים על המשברים, ואם המצב אכן משתפר מתחילים בשיקום. במקרה של המנוח הודתה כי צריך היה להחזיר אותו לטיפול נמרץ אך לא בשישי-שבת, שכן המחלקה מצוידת מספיק כדי לייצב את מצבו עד להעברתו ביום ראשון.

על-פי הרשומה, בבוקר השבת קיימה התייעצות עם ד"ר וולנר, מנהל המחלקה, שהוא גם מומחה לטיפול נמרץ, אך לא ראתה צורך בהזמנת ייעוץ חיצוני, אך אם הייתה רוצה דבר זה לא היה נמנע ממנה. ד"ר פופוביץ' תיארה את נהלי ההעברה, היא ציינה כי בהעברה יוצא רופא עם מנשם נייד. על ההעברה הספציפית לא ידעה לספר אך היא שוחחה על העניין עם ד"ר גרשמן.

גם בחקירה זו מעיר בית-המשפט כי ב"כ הנתבעת ענתה מספר פעמים תשובות במקום העדה, דבר אשר הקשה על הסקת מסקנות מן התשובות ועל הערכת המהימנות.

מסקנה חשובה מעדותה של ד"ר פופוביץ' נוכח הסביבה של רשומה רפואית חסרה ולקויה שתידון להלן הייתה כי לא קוימה שיחה מתאימה על החמרת המצב עם החולה ועם המשפחה. הרישום לא תיעד שיחה כזו, ד"ר פופוביץ' לא זכרה שיחה כזו, והתובנה שבה הודתה על הצורך להעביר את המנוח בחזרה לטיפול נמרץ עקב החמרתו – לא הוכח כי הובאה בפני החולה ומשפחתו. להבדיל מד"ר גרשמן או ד"ר וולנר, לא זכרה ד"ר פופוביץ' את החולה והעידה על סמך הרשומה בלבד. יכולתה בתנאים אלה להרים את נטל ההוכחה הייתה קטנה, ואכן לא הוכח כי חומרת המצב הובהרה לחולה ולמשפחה במהלך אותה התקופה הקריטית של יום השבת וליל השבת. משמעות הדבר תידון בהרחבה בפרק הנוגע לאוטונומיה של החולה והפרתה.

ב.2.3. פרופ' מרדכי קרמר

פרופ' קרמר העיד כי הוא מנהל את המערך למחלות ריאה בבית-החולים "בילינסון" בפתח-תקווה מזה כ-20 שנה ומומחה למחלות ריאה ולהשתלות ריאה אשר מבוצעות בבית-החולים שלו בתדירות של 600 מקרים לשנה. לפי עדותו המנוח היה חולה קשה מאוד עם רקע של סימפונות מורחבים ומודלקים. בעבר שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים. עיקר עיסוקו של פרופ' קרמר בתמיכת חולי ריאות לאחר השתלה על דרך של מתן ייעוץ לרופאי טיפול נמרץ ומעקב ותמיכה לאחר הניתוח, בפרט בטיפול תרופתי נוגד דחייה.

הניתוח עבר ללא תקלות ותחום אחריותו שלו היה והינו ברפואת הריאות שלפני ולאחר הניתוח. לאחר הניתוח התעוררו קשיים, לא הייתה הצלחה בגמילה מהנשמה, המנוח נזקק לפיום קנה (ומכאן, באופן טבעי, גם לשיקום נשימתי) ואז הלך והתייצב עד להחלטה להעברתו לשיקום נשימתי.

ההשתלה בוצעה ביום 03/07/08, טרכאוסטומיה (פיום קנה) ב-15/07/08, העברה לשיקום ב-24/07/08, ונערכה ביופסיה שאת התשובה שלה קיבלו רק כאשר המנוח היה במחלקת שיקום. הביופסיה לא הראתה דחייה אלא דלקת ריאות מסוג BOOP. מדובר בתגובה דלקתית שמקורה לא ברור ולפיכך מבוצעת ביופסיה (נראה כי המדובר בביופסיה של האברים שהוצאו).

לאחר שהמנוח חזר מהאשפוז בבית-החולים תל-השומר, ראה פרופ' קרמר שהתמונה הולכת ומחמירה, הריאות הלכו והלבינו בהדמיות, המנוח לא הגיב לקורטיזון וזוהתה צמיחה של חיידקים עמידים. קשה לקבוע מה הביא לאותה החמרה במצב הריאות – ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). פרופ' קרמר עומת (במסגרת חקירה ראשית) עם מסמך המתאר תופעת דחייה ואמר שיתכן שמדובר בסמנטיקה בלבד שיש מי שרואה ששתל לא מתפקד מכל סיבה שהיא ומכנה זאת "דחייה", ולא מדובר דווקא בדחייה במקור אימוני (ממערכת החיסון). לאי-תפקוד של השתל (Primary Graft Dysfunction) יכולות להיות סיבות רבות אבל דחייה ניתן לראות רק בביופסיה, והיא מתאפיינת בכלי דם שמוקפים בתאי דם לבנים. כל תמונה אחרת איננה מציינת דחייה חיסונית. דחייה שכזאת הייתה יכולה להתאשר בנתיחה שלאחר המוות או בביופסיה.

במענה לשאלות ציין פרופ' קרמר כי העבודה ההדדית בינו לבין מחלקת השיקום נמשכת שנים רבות, ומלווה בהצלחות רבות ובהיכרות אישית עם המנהל והצוות הרפואי. פרופ' קרמר התייחס לשיחתו עם ד"ר גרשמן שאותה זכר. ד"ר גרשמן ראתה בצילום שמצב הריאות מאוד קשה והוא אמר לה שצריך לתת עוד צ'אנס, להגביר את הסטרואידים ואת האנטיביוטיקה ואם לא תהיה תגובה, בית-החולים "בילינסון" יקבלו את המנוח בחזרה, עוד ציין שכל הדברים שהיה אפשר לעשות בשלב זה ניתנים היו להיעשות גם במחלקת שיקום.

לעניין סיכויי ההצלחה של הניתוח העיד כי 10% נפטרים במהלך הניתוח או בתכוף לאחריו, ו-10% נוספים נפטרים במהלך השנה הראשונה, מסיבות של אי-תפקוד ריאתי ממקורות שונים. עוד תיאר את האיזון העדין של התרופות הנדרש בין מניעת זיהום למניעת דחייה וסיבות נוספות ל-PGD.

פרופ' קרמר אישר כי בתום אותם 3 ימים בבית-החולים "שיבא" מצבו של המנוח החמיר, וזאת ניתן היה להבין מקבועי ההנשמה שלו. משם המצב רק הלך והדרדר, אך הוא לא מצא חשיבות מרובה במועד המדויק של ההעברה שכן, כאמור, ניתן לתת את כול הטיפול במחלקת שיקום למעט מכונת לב-ריאה או השתלה חוזרת, ואלה טיפולים שכלל לא עמדו על הפרק. לדבריו, את החולים מקבלים בחזרה מתוך אחריות כלפיהם, ולא כי הטיפול התומך טוב יותר מאשר במחלקת שיקום.

עוד ציין פרופ' קרמר כי החולים שהולכים לשיקום נשימתי הם דווקא החולים המורכבים יותר שלהם הנשמה ממושכת יותר וסיכוייהם לשרוד עומדים על 70% בערך. המנוח סבל מזיהום קשה ש-"תפס את הריאות" בצד אי-ספיקה שהתפתחה, ואילו היה נשאר במחלקת טיפול נמרץ לא היה מקבל טיפול שונה. היתרון במחלקת שיקום הוא סיכון נמוך יותר להדבקה חוזרת באותם חיידקי טיפול נמרץ, וצריך היה לנצל את חלון ההזדמנויות לשם העברה לשיקום.

לעניין ההעברה וההנשמה הידנית העיד פרופ' קרמר כי עצם ההנשמה הידנית עלולה לגרום "ברו-טראומה" (נזקי לחץ) שלא אובחנה במקרה זה, אך מצבו עלול היה להחמיר אם ריווי החמצן בדמו היה יורד במהלך ההעברה. אלא שירידה זו לא תועדה משלא תועדו אירועי ההעברה בשלמותם. פרופ' קרמר העיד כי המנוח הגיע לבית-החולים במצב קשה וכי נדרשה הרדמתו על-מנת לשפר את תוצאות ההנשמה, אך לא ייחס את ההחמרה לגורם יחיד אלא למצבו הכללי הנגרם עקב זיהום ודחייה.

לעניין סיבת המוות מסר פרופ' קרמר כי אינו מסכים עם הגורסים כי סיבת המוות של המנוח לא הייתה קשורה למצבו הנשימתי של המנוח, ויותר נכון לראות אותה כפגיעה רב-מערכתית אשר אי-תפקוד ריאתי הוא חלק חשוב ממנה.

בית-המשפט התרשם כי פרופ' קרמר התייחס בעדותו לאותם משתנים אשר מהווים את נושא מחקרו ופעילותו הרפואית בתחום השתלת הריאות, ולא יכול היה להתייחס לאירועי ההעברה, אשר לא היו בידיעתו ולא עלו ברשומה רפואית מסודרת. מכל מקום, כמי שידע את מצבו של החולה לאחר ההעברה, העיד כי המצב היה חמור, אך הוא לא יכול היה להבין ולהצביע בבירור על נקודת ההחמרה ואם היה אירוע חד שזירז החמרה זו. יצוין כי נושא הברו-טראומה לא נבחן פתולוגית, לא בביופסיה ולא בנתיחה שלאחר המוות.

ב.3.3. ד"ר אריה וולנר

ד"ר אריה וולנר הינו המייסד והמנהל של המחלקה לשיקום נשימתי בבית-החולים תל-השומר מזה 16 שנים. ד"ר וולנר עוסק ברפואה 35 שנים, והוא מומחה ברפואה פנימית, טיפול נמרץ כללי ורפואת ריאות. תפקידה של המחלקה הוא שיקום וגמילה של חולים ממכונות הנשמה, למחלקה אחוזי הצלחה גבוהים מאוד, והיא מכשירה רופאים בתחום השיקום הנשימתי והיא היחידה מסוגה בארץ. למעשה מדובר במחלקה הדומה ליחידה לטיפול נמרץ מבחינת תקינת המכשור והצוות הסיעודי, אשר מסוגלת להכיל חולים מסוכנים שאינם יציבים.

במחלקה מטפלים בחולים שיצאו מכלל סכנת ח' בטיפול נמרץ, אך עדיין אינם מסוגלים להיגמל ממכונת ההנשמה. ד"ר וולנר בוחר את החולים המוצעים לו מיחידות שונות לטיפול נמרץ על-מנת להחזיר אותם לעצמאות נשימתית יחד עם פעולות שיקום כללי, על-מנת שבסוף הטיפול יוכלו לנשום בכוחות עצמם.

על-פי נהלי העבודה שהתפתחו במשך השנים אל מול המרכז הארצי להשתלת ריאות בבית-החולים "בילינסון", מועברים חולים מושתלי ריאה שאינם מצליחים להיגמל מהנשמה למחלקת שיקום נשימתי כאשר מצבם מתייצב. בשלב זה נוצר קשר טלפוני, נשלח חומר רפואי ואז מגיע ד"ר וולנר לבדוק בעצמו את החולה כדי להעריך את התאמתו לטיפול הניתן במחלקה ומחליט במקום אם לקבלו. תהליך הקבלה כולל חלק מנהלי של אישורי קופת חולים לטיפול תרופתי נגד דחייה, תכנון ובדיקת תפוסה, שכן המדובר במחלקה נדרשת, וכן איסוף נתונים בסמוך להעברה על-מנת לבדוק התפתחויות במצב. בזמן זה נערך גם תיאום ציפיות עם משפחת החולה על-מנת להסביר להם את מטרת ההעברה ואת הטיפול האמור להינתן. הצוות הסיעודי נערך לקליטת החולה, מפנה לו חדר ייעודי על-מנת לצמצם את סכנת ההידבקות בזיהומים.

המנוח הגיע במצב פחות טוב מזה שהיה בו כאשר נבדק ואושר על-ידי ד"ר וולנר בעודו בבית-החולים "בילינסון". המנוח העלה חום, דבר המעיד על זיהום, וזיהום בחולים מדוכאי-חיסון הוא מסוכן מאוד; מדדי ההנשמה היו פחות טובים, אך החולה היה יציב. הזיהום היה מדאיג ולדברי ד"ר וולנר עבר "מתחת לרדאר", אך ד"ר וולנר, שזכר את המשפחה ואת המנוח, החליט שלא להחזירו לבילינסון. זאת נימק באופן תפיסתו את מצב החולה והטיפול בו – ד"ר וולנר סבר שבמחלקתו יש את היכולת, הידע והניסיון הדרושים לטיפול בחולה זה, והחולה לא נדרש היה לידע או טכנולוגיות אשר אין במחלקתו ויש במחלקה לטיפול נמרץ. עוד השתמע מדבריו שאין זה הולם להחזיר חולה יציב בחזרה לטיפול נמרץ רק מפני שמצבו החמיר מאז הבדיקה שבה התקבלה ההחלטה על העברתו, ועצם ההחלטה לבטל את ההעברה לשיקום יש בה כדי להרע את מצבו של החולה, גם מבחינת האפקט הפסיכולוגי ההרסני.

החלטה זו נסמכה על שנים רבות של ניסיון והערכה מושכלת של היכולות אל מול הסיכון, ובמקביל תוכננה דרך פעולה נוספת בשיתוף עם העמיתים במחלקת האם ולפיה יטופל המנוח בטיפול אנטיביוטי מתאים, כאשר רק לאחר יומיים או שלושה אפשר לדעת אם הטיפול עזר או לא עזר. נקודת הזמן שנקבעה הייתה ביום ראשון ה-28/07/08, ואם עד אז לא ישתפר החולה יחזור לטיפול נמרץ גם אם יישאר יציב, וזאת מחשש להתפתחויות נוספות שאולי יצריכו דיאליזה, Novolung, או מכונות אחרות שיש רק בטיפול נמרץ. זאת מכיוון שאם אין שיפור בחולים מסוג זה יש לצפות את המשבר הבא אשר עלול לחסל את היציבות. העברה אופציונלית שכזו תואמה כנדרש ושכיחותה של החזרה למחלקת האם היא סביב 10%.

עם הגעתו עלה בשיחה עם בילינסון שהתגלו שני חיידקי בית-חולים אלימים בתרביות, ולפיכך הוחלט על טיפול אנטיביוטי המתאים לאותם זיהומים. המנוח המשיך לקבל את הטיפולים כנהוג במושתלי ריאה, טיפולים למניעת זיהומים חיידקיים, זיהומים אופורטוניסטים, פטריות, סטרואידים למניעת דחייה ותרופות למניעת זיהומים ויראליים, אינסולין ומינרלים. באותו שלב לא הייתה תשובה מלאה של הבדיקות הפולשניות יותר – ברונכוסקופיה וביופסיה – אך הייתה תשובה של השטיפה שהעידה על זיהום. לגבי הביופסיה העיד כי תשובות לוקחות בערך שבוע.

התשובה לביופסיה שהתקבלה בסופו של דבר הגיעה כאשר החולה כבר לא היה בבית-החולים "שיבא", והתמונה התאימה לנזק לריאה הנובע מעצם ההשהיה של האיבר לפני השתלתו בתמיסה נוזלית ייעודית (Reperfusion injury). מצב זה החל עוד בצאתו של המנוח מחדר הניתוח. מצב זה השתפר עד לייצובו, וכך ראה אותו ד"ר וולנר בקבלתו. התגובה לאנטיביוטיקה לא הייתה מספקת על אף שהיציבות נשמרה. ד"ר וולנר העיד במפורט על הבעייתיות הסתירה והאיזון העדין בין טיפול נוגד זיהום לבין טיפול נוגד דחייה. עודף טיפול מכיוון אחד מחמיר את התופעה האחרת ולהפך. שתי התופעות קשות ביותר וההתלבטות תוארה כהליכה בין שתי תהומות גם בידי רופאים מיומנים מאוד, צוות סיעודי מעולה ואשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

במהלך עדותו של ד"ר וולנר הסתבר כי ב"כ התובע ופרופ' בר-אילן מטעמו צדקו בהשגותיהם על הרשומות הרפואיות. ד"ר וולנר הסביר על נהלי העבודה המורכבים בתוך תוכנת ה-“Chameleon”, אמצעי הבטיחות המקובעים ברישום דרכה, והלשון הטכנית המיוחדת שהיא עובדת בה. במהלך העדות אף הסתבר כי המידע ברשומות הרפואיות שהוגשו לבית-המשפט היה חסר ביותר. ד"ר וולנר, אשר הגיע מוכן עם כול המסמכים, ניסה להשלים את החסר בתשובה לשאלות שנשאל.

ד"ר וולנר אישר כי פעולות מסוימות, כמו שינוי מדדי הנשמה והחלפת טיפול תרופתי, נעשים רק על-ידי רופאים ורק לאחר בדיקה, ואם נרשמו פעולות כאלה הדבר מהווה ראיה חלוטה לכך שהייתה בדיקת רופא.

לעניין ההעברה העיד ד"ר וולנר כי חולה מועבר באמצעים שמספק בית-החולים והמחלקה דואגת להעביר אותו עם מוניטור ומכשיר הנשמה (חשמלי) מותאמים, וכן רופא ואחות המכירים את החולה. לעניין ההנשמה מועתקת שיטת ההנשמה ששימשה את החולה טרם העברתו למנשם הנייד. אך ד"ר וולנר ציין שלא נכח בעת ההעברה לאמבולנס ול"בילינסון". לעניין הכשרת הצוות העיד ד"ר וולנר כי ד"ר פופוביץ' עובדת במחלקה משנת 2004, היא רופאה מומחית בעלת ניסיון רב, ויש להביא בחשבון שאין תואר מומחה בשיקום נשימתי במדינת ישראל בשל המספר המצומצם של הרופאים שעובדים בתחום, והתרופה לכך היא הכשרתם של רופאים מומחים בהתמחות אחרת במחלקה עצמה, בתהליך הנמשך בסביבות שנה. גם ד"ר גרשמן, אשר היא מומחית מנוסה ברפואת ריאות וברפואה פנימית, למדה את התחום בשיקום נשימתי בעבודתה במחלקה בכוונת מכוון של הוראה פרונטלית לפי משנה סדורה.

ד"ר וולנר הרחיב על הנהלים המקובלים במחלה של ביקור בוקר וישיבות בענייני החולים. עוד פירט כי הכוננים הם הרופאים הבכירים במחלקה והתורנים הם רופאים מתמחים ממחלקת שיקום. הוא עצמו משמש ככונן-על. ד"ר וולנר העיד בחקירה נגדית כי תיאום הציפיות נעשה, אך לא נמצא מסמך המתעד אותו, שכן לא שומרים את הטפסים האלה כל-כך אחורה, ומעתה הנחה שהטפסים ישמרו עם הרשומות הרפואיות. מועד קיומה של הפגישה לא היה זכור לו. לחולה בוצעה בדיקה פיזיקלית מלאה אשר הצוות המקבל מתעד אותה וממנה נראה כי החולה לא נראה במיטבו ומתקשה בנשימה.

כאשר הוצג הרישום לד"ר וולנר אמר שקבלת החולה איננה אלא רק רישומי מעקב והקבלה נמצאת "בשדה אחר". גם אסופת מסמכים נוספת שניתנה לד"ר וולנר במהלך עדותו על-ידי ב"כ הנתבעת, בהסכמת ב"כ התובעים, לא העלתה את מסמך הקבלה, ואז העיד ד"ר וולנר שהקבלה נמצאת אך לא הדפיסו אותה, וביקש שתינתן אפשרות להעביר אותה מחדש. אחרי שתודפס מה"שדה" או מה"חוצץ" שלה, ואישר בשנית שהתיק הרפואי שהועבר לתובע ולבית-המשפט הינו בעליל תיק שחסרים בו מסמכים מהותיים.

ד"ר וולנר לא זכר אם הוא באופן אישי כתב דבר מה ברשומה הרפואית, אך לא ראה בכך חשיבות, שכן הוא בדק את החולה והטיפול משותף לצוות המחלקה, והוא, כמנהל המחלקה, אחראי ומיודע. ד"ר וולנר נשאל אם אותה תכנית חלופית עלתה בדיון בינו לבין פרופ' קרמר, והוא השיב שמהיכרותו עם הנפשות הפועלות ב"בילינסון", קרוב לוודאי שאותו קו אדום שעליו הוסכם למקרה שהמנוח לא ישתפר, סוכם בינו לבין רופאי "בילינסון" ולאו דווקא בין ד"ר גרשמן ופרופ' קרמר. גם המשפחה ידעה על סיכום זה. אך לא עלה בידי ד"ר וולנר להסביר מדוע התיעוד הרפואי שנמסר לתובעים לא הכיל את הסיכום הזה. עם זאת, הוא שלל כל אפשרות שהעברה שכזו תקרה ללא תיאום. באותו אופן הניח שבדק את המנוח בעצמו ביום שישי, שכן הוא נוהג להגיע מדי יום שישי, אך הדבר לא נרשם.

ד"ר וולנר נשאל מדוע חרף ספירת הדם וערכי חום הגוף סבר כי מדובר בדלקת ריאות בחולה כל-כך מורכב ושלל את הצורך במומחה למחלות זיהומיות, והסביר בפשטות את הקשר בין חולה עם מערכת נשימה פרוצה לזיהומים בהיעדר מערכת חיסונית חזקה, וכי ממצא תרביתי ברור של שני חיידקי בית-חולים עם צילום חזה מתיישב עם ריבוי הפרשות, וגרס כי אין צורך במומחה למחלות זיהומיות, כיוון שידוע היטב מה הטיפול במצב זה.

ד"ר וולנר לא ידע להסביר את פשר החוסרים של הקבלה, הבדיקות בשישי בבוקר ובשבת בבוקר ושל "תוכנית ב'", הן מכתב ההגנה, הן מחוות-דעתו של ד"ר סולד, ובעיקר מן הרשומות הרפואיות שהועברו. הוא האמין כי פנו אליו ביום שישי להתייעץ איתו וחזר ואמר כי היה מעורב בטיפול, אך לא היה יכול להסביר על זיכרון או רישום של שיחה שכזו. בית-המשפט העיר כי ב-26/7 בבוקר ישנן עקבות להתייעצות עם ד"ר וולנר ברשומה הרפואית ואז הציג ד"ר וולנר מסמך של חוות-דעת שהעביר לבאת-כוחו בתשובה לתביעה בשנת 2014. ד"ר וולנר שלל את הצורך לבדיקה על-ידו ועל-ידי יועצים חיצוניים בשבת בבוקר ומסר כי החולה לא התקדם ואף התדרדר, אך עדיין היה במצב יציב וצריך היה בשלב זה לחכות שהאנטיביוטיקה תפעל את פעולתה.

לעניין ההעברה העיד ד"ר וולנר כי בדרך כלל ישנו תיעוד של העברה על-ידי הרופא, בעניין התרופות שניתנו המכשור שבו נעשה שימוש וכן ערכי ההנשמה, אך דו"ח כזה לא היה בהעברתו של המנוח. מכיוון שמדובר בהעברה המתבצעת ברכב של בית-החולים שיבא, גם לא נהוג לתעדה בטופס תקני כפי שמתועדת העברה באמצעות רכב של מגן דוד אדום. המדובר ברכב המשמש להעברות חולים ומכיל אספקה של חמצן מבלונים וחשמל.

ד"ר וולנר העיד כי המשפחה ידעה על תוכניתו להחזיר את המנוח לבית-החולים "בילינסון" ככל שמצבו לא ישתפר, וכן העיד כי ייתכן והיה שוקל לעכב את ההעברה של המנוח אילו היה יודע על ההרעה שחלה במצבו מאז בדק אותו, וזאת בכפוף למענה לשאלות הבהרה של הערכה קלינית. מכל מקום, מאותו זמן שהחל הזיהום בחיידקים אלימים כל-כך בצוותא עם מחלות הרקע, היה מצבו קשה מאוד וסיכוייו לשרוד נמוכים.

בית-המשפט התרשם כי עדותו של ד"ר וולנר הייתה מהימנה. הגם שניכר היה כי עצם העדות קשה לו רגשית וראה את עצמו מגן על מחלקתו שבה הוא רואה לא פחות מאשר מפעל ח', עדיין השתדל לדייק. ואכן התמונה שעלתה מן הראיות הבהירה כי מדובר במחלקה ייחודית מסוגה בארץ, המתנהלת היטב, כוח-האדם הרפואי והסיעודי מיומן ומאומן, ומנהל המחלקה מעורב באורח יוצא-דופן בקבלת החולים בהחלטות על הטיפול ובטיפול עצמו.

יחד עם זאת, אי-אפשר היה לקבל מד"ר וולנר עדות או מידע במספר נושאים שבהם לא היה מעורב אישית ולא יכול היה להיות מעורב אישית, והם אירועי יום השבת, היום שלאחר האשפוז, אירועי ההעברה של המנוח ל"בילינסון" ודרך הפקת הרשומות הרפואיות החוצה לחולה למשפחה, לעורכי-הדין ולבית-המשפט. כפי שנראה להלן, עדותו של ד"ר וולנר, יחד עם עדות הצוות המטפל, הראתה מעל למאזן ההסתברויות הנדרש אף מהיפוך נטלי הראייה כי המנוח קיבל בתוך המחלקה טיפול העומד ברף של חובת הזהירות המושגית והקונקרטית המוטלת על המטפלים בחולים מסוגו ובמצבו של המנוח. אין לבית-המשפט אלא לקוות כי המפעל הראוי להערכה של הקמה והובלה של מחלקה ייחודית זו יימשך גם לאחר סיומו של הליך זה, ויש לקוות כי לעצם ההליך ותוצאתו לא יהיה "אפקט מצנן" על הפעילות הברוכה.

ב.4.3. ד"ר מרינה גרשמן

ד"ר מרינה גרשמן הינה מומחית לרפואה פנימית ולרפואת ריאות (התמחות-על), עבדה רבות עם חולים מונשמים, והחלה לעבוד בבית-החולים "שיבא" מאז שנפתחה המחלקה לשיקום נשימתי. נכון למועד האירוע הייתה רופאה בכירה במחלקה, וכיום מנהלת שירות אשפוז-יום נשימתי. ד"ר גרשמן העידה כי היא זוכרת את המקרה, לא זוכרת אם המנוח הגיע עם חום, אך זכרה היטב כי קיבלה הסבר מד"ר וולנר, שבדק את המנוח במחלקת האם. כשהגיע המנוח חיברה אותו למכשירים ובדקה אותו, אך לא זכרה אם היה ניטור וריד מרכזי (central line). לדבריה, לכול חולה מתאימים שיטת הנשמה וגם לחולה זה הותאמה שיטת הנשמה (CIMV/PCV – הנשמה התלויה בהיזון חוזר מן החולה) ונערכה קבלה רפואית.

העדה התייחסה בהרחבה לפגמים בתוכנת הרשומות הרפואיות “Chameleon” בתחום תיעוד פרמטרים של שיטות הנשמה. העדה העידה כי האחיות נתנו את התרופות על-פי הוראתה-שלה. המנוח קיבל נוגדי דחייה, תרופות מנע אנטי-ויראליות, אנטי-פטריתיות וכן טיפול אנטיביוטי. הוזמן צילום חזה, ד"ר גרשמן השוותה בין שני הצילומים, ראתה שיש החמרה, וביצעה אבחנה מבדלת, כאשר שיקול-הדעת היה מול תופעות של זיהום חיידקי, דחייה וגודש ריאתי ממקור של תפליטים ריאתיים. אבחנה זו חשובה, שכן ישנן תופעות שניתן להתגבר עליהן במסגרת מחלקת השיקום, למשל, זיהום ותפליטים, ומנגד המחלקה ערוכה פחות טוב להתמודדות עם דחייה בכלל, ובפרט עם תופעות של דחייה קשה.

כיוון שכך, התקשרה ד"ר גרשמן לפרופ' קרמר, רופא הריאות שהיה אחראי לתיאום ההשתלה והטיפול שלאחריה בבית-החולים בילינסון, והתייעצה איתו לגבי הכיוון הטיפולי ולגבי מקור ההחמרה, אם מקורה בזיהום או מקורה בדחייה. פרופ' קרמר אמר לה שהביופסיה הראתה שאין דחייה, ועל זה אין מה לדאוג, ויש לטפל בזיהום. סוג החיידקים שצמחו בתרבית הליחה היה אצינטובקטר (זן עמיד שהתמותה בגינו עומדת על מעל 30% לאדם בריא – ברשומות הרפואיות הידניות מאת בית-החולים בילינסון הופיע חיידק אלים שני ושמו קלבסיאלה), ולפיכך הוחל בטיפול אנטיביוטי לטווח רחב. ד"ר גרשמן לא הרגישה צורך להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות, דיווחה לד"ר וולנר בטלפון, והוא בדק את המנוח ויצא. ד"ר גרשמן סברה שד"ר וולנר שוחח גם הוא עם פרופ' קרמר, והסיכום המשולש היה לתת טיפול אנטיביוטי ולהמתין 48 שעות, ואז להחליט. הביופסיה ותוצאותיה לא הגיעו במהלך הימים שבהם היה המנוח מאושפז ב"שיבא". העדה ידעה כי התקבלה החלטה להעביר את המנוח לבית-החולים "בילינסון" בסביבות מוצאי השבת, שכן מצבו לא השתפר ויש להעבירו כול עוד הוא יציב. לכן, ביום ראשון בבוקר כיוונה את מכונת ההנשמה, תיאמה את התאומים הנדרשים וראתה מכתב העברה שכתבה ד"ר פופוביץ'-אלעזר.

העדה העידה כי לא הייתה סיבה להעביר את המנוח למחלקה לטיפול נמרץ עוד ביום חמישי עם קבלתו, שכן מצבו היה יציב, והמחלקה הייתה ערוכה לטיפול הנדרש לו, וגם ד"ר וולנר היה באותה דעה. ד"ר גרשמן העידה כי אוכלוסיית התורנים במחלקה מורכבת מרופאים תורנים בשיקום, כולם אחרי הכשרה מלאה בשיקום נשימתי שהיא עצמה מעבירה להם, וכי בימים שישי ושבת יש ביקור רופא בכיר. מצבת כוח-האדם הסיעודי עומדת על אחות אחת לכול 4 חולים בערך, חולה זוכה לביקורת של אחות, הכוללת תרופות, טיפולים סיעודיים, סימנים חיוניים ושאיבת הפרשות בכול 40-30 דקות.

בחקירתה הנגדית העידה העדה על מעורבותו הרבה של ד"ר וולנר בטיפול בחולים, תפקודו ככונן-על וככונן, ומנהגו להגיע לביקורת החולים גם בימי שישי. העדה התייחסה גם בחקירתה הנגדית לכך שמדובר ברשומות מקוטעות, שאינן תואמות את הרשומות שהיא רואה על גבי מסך המחשב, קבוע הזמן של 48 שעות צוין כקבוע הזמן המקובל במחלקה לשחרור עקב חוסר התקדמות או לשינוי טיפול. העדה לא יכולה הייתה להסביר מדוע לא בוצע דו"ח העברה, אך זכרה שהיא סידרה את מכונת ההנשמה ואת הציוד, זכרה מי היה האח המלווה אך לא זכרה מי היה הרופא המלווה, והדבר אף לא נרשם. עוד העידה כי אינה יודעת אם יש סירנה ברכב ההעברה, אבל ידעה שיש שם חשמל.

לגבי המגע עם החולה זכרה ד"ר גרשמן כי הסבירה לו ביום חמישי שהוא בא לשיקום, וכי הטיפול יימשך, תינתן אנטיביוטיקה, ויצפו לתוצאות, וכי יתקיים קשר רצוף עם "בילינסון", ואז החולה הסכים למתווה זה.

עדותה של ד"ר גרשמן הייתה מהימנה, ניכר היה כי היא זוכרת את הטיפול ואת והחולה ומתפקדת כרופאה בכירה במחלקה ייחודית זו שנים רבות. ד"ר גרשמן לא ניסתה לחפות על הנקודות החלשות של המחלקה יחסית לטיפול נמרץ והודתה במפורש כי המחלקה ערוכה פחות טוב לטיפול בחולה הסובל מתופעות של דחיה. עדותה עוררה שתי נקודות בעייתיות המצריכות דיון:

האחת, בעניין מסמכי הביופסיה היא כי נאמר לה שהביופסיה אינה מכילה ממצאים המעידים על תופעות של דחייה. מסמך המעיד על ביופסיה שכזו לא הוגש לבית-המשפט. שני המסמכים שהוגשו המעידים על תוצאות ביופסיה היו האחת: של הרקמה שהוצאה בניתוח והשנייה שנלקחה ביום 23/07/08 אשר תוצאותיה התקבלו רק ביום 04/08/08 – כלומר לאחר מותו של המנוח. אלא שלא מדובר בסתירה בעדותה של ד"ר גרשמן עצמה, כי גם פרופ' קרמר דיבר על שתי ביופסיות. התרחיש הסביר הוא כי חלה טעות ופרופ' קרמר הסתכל בביופסיה של האברים שהוצאו או שהמדובר היה בבדיקה מדגמית (frozen section) כאמור בסיכומי התובע.

השנייה: בתוכן הדיווח למשפחת החולה ולחולה עם הגעתו לבית-החולים שיבא הדיווח אשר לא הכיל את המידע החשוב בדבר ההרעה במצבו יחסית לתאריך הבדיקה והעובדה שלא ניתן להתחיל בתהליך שיקום בהיותו של המנוח במצבו הנוכחי. ולהבנת בית-המשפט המדובר במידע חיוני הנדרש להחלטה להמשך הטיפול, ואי-מתן מידע זה פגע ביכולתו של המנוח להיוועץ ולהחליט על המשך דרכו הטיפולית שיתכן והייתה מכילה בחירות אחרות. לעניין זה תואמת עדותה של ד"ר גרשמן את עדות בני המשפחה אשר לא ציינו את כי נמסר להם מידע בדבר ההחמרה בעת קבלתו של המנוח ל"שיבא" אך אינה תואמת את עדותו של ד"ר וולנר אשר מסר כי הסביר למשפחה כי חלה הרעה במצבו של המנוח וכן את אופציה ב' (החזרה ל"בילינסון") ומועדי הפעלתה לא גרסה זו ולא גרסה זו נתמכים ברשומה רפואית מתאימה, אך כאמור, בית-המשפט קיבל את עדותו של ד"ר וולנר בנקודה זו.

ב.5.3. האחות אלה שניידרמן

האחות שניידרמן עובדת במחלקה 10-9 שנים, בעלת תואר ראשון בסיעוד, עם השלמה על בסיסית בשיקום נשימתי, ותואר שני במינהל מערכות בריאות. היא העידה כי הייתה התייעצות עם ד"ר גרשמן, וממנה הגיעו ההוראות הקשורות בפרמטרים של ההנשמה. לעניין הטיפול התרופתי העידה כי המדובר בפגם בתוכנה. המשמרת שלה הייתה משמרת ערב, בין השעות 14:45 – 23:00. הדו"ח הסיעודי נרשם בתוכנת ה-“Chameleon” והיא התקשתה לקרוא אותו במהלך העדות. לעניין הטקסט אמרה כי המסמך שהועבר בנייר הוא בלתי-הגיוני וכי הרישום הממוחשב נראה אחרת.

האחות שניידרמן בעדותה הבהירה לבית-המשפט מעל לכל ספק את איכותה הנמוכה של הרשומה הרפואית המבולבלת והחסרה המופקת מן התוכנה, גם עבור המטפלים.

ב.6.3. דו"חות בדיקות פתולוגיות

דו"ח בדיקה פתולוגית שנערכה למנוח ביום 06/07/08 ושוחרר להפצה ביום 20/07/08 העלה את הממצאים הבאים:

Right lung:

• Foci of acute broncopneumonia [bronchopneumoniaצ"ל ]. Bronchiectasis with focal squamous metaplasia, peribronchial fibrosis & chronic inflammation, areas of emphysema & fibrous tichekning [thickeningצ"ל ] of the alveoli septa showing smooth muscle metaplasia.

• In addition fibrous thickening of the pleura & abundant macrophages laden pigment in the alveoli.

• Hilus-reactive lymph nodes.

   

  Left lung:

• Bronchiectasis with acute bronchitis? Areas of squamous metaplasia, areas of emphysema & pigmented macrophages in the alveolar spaces.

• Hilus: Reactive lymp nodes with anthracosis, mild arteriosclerosis of pulmonary artery present.

  ברור כי בדיקה פתולוגית זו מתייחסת לראות שהוצאו מגופו של המנוח והוחלפו בריאות שהושתלו, ולכן אינה רלוונטית.

  דו"ח תוצאות בדיקה פתולוגית נוספת שנערכה למנוח ביום 23/07/08 מתאר תיאור מיקרוסקופי של סימנים לפגיעה ריאתית חריפה מתארגנת (BOOP) וריבוי בולט במקרופגים קצפיים. לא נראו תסמינים לימפוציטריים פרי-וסקולריים כסימן לדחייה חריפה, ולסיכום נאמר כי הפגיעה יכולה להתאים לזילוח חוזר (reperfusion injury). דגימה נוספת נבדקה ונמצאו בה קטעים מדופן סימפון נמקי בחלקו, כנראה מכויב, מצופה בפיברין עם נויטרופילים. נראתה מטאפלזיה לאפיתל קשקשי תגובתי ללא פטריות. בדיקה זו שוחררה להפצה ביום 04/08/08.

  מזכר של המעבדה לסיווג רקמות מיום 30/07/08 בהקשר עם בדיקת CYLEX מראה כי ישנה אינדיקציה לדיכוי יתר של מערכת החיסון התאית אצל המנוח, ומומלץ לערוך בדיקות נוספות.

  לא ברור אם כן מניין נובעות טענות התובעים ועדות ד"ר גרשמן וד"ר סולד בדבר הדחייה כסיבת מוות והעדר הטיפול בה בבית-החולים "שיבא" כסיבה להחמרה, כך או כך, יש לקבל את טענת הנתבעת כי ממצאי הביופסיה הסופיים לא היו בידי רופאי "שיבא" במועדי שהותו שם ונודעו רק לאחר פטירתו, וכן יש לקבל את עדותו של ד"ר וולנר, הנתמכת בעדות המומחים בנקודה זו, על כי מדובר בבחירה בין רע לרע ובטיפולים אשר ביסודו של דבר סותרים זה את זה, ומשכך אין לייחס רשלנות רפואית במקרה זה בביצוע הבחירה בין הטיפולים.

  ג. דיון והכרעה 

  ג.1. רשלנות רפואית – מסגרת נורמטיבית

  נקודת המוצא העקרונית היא, שביחסים שבין רופא למטופל קיימת חובת זהירות מושגית.

  באשר לחובת הזהירות הקונקרטית – זו נקבעת על-פי מבחן הצפיות, במישור הטכני והנורמטיבי. משמעות הדבר היא, שיש לבחון את השאלה האם רופא סביר יכול היה לצפות, בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, את התרחשות הנזק. רק אם התשובה לשאלה זו תענה בחיוב, כי אז יש לבחון האם רופא סביר גם צריך היה לצפות את התרחשות אותו נזק ספציפי שנגרם לתובע, שכן רק בגין סיכון בלתי-סביר מוטלת חובת זהירות קונקרטית. הגישה המקובלת היא, כי מרגע שרופא החל במתן טיפול רפואי, קמה מצידו גם חובת זהירות קונקרטית, כלפי המטופל.

  הפרת חובת הזהירות (התרשלות), משמעה תשובה חיובית על השאלה, האם הפר המזיק את חובת הזהירות המוטלת עליו, דהיינו: האם סטה מסטנדרט ההתנהגות של האדם הסביר?

  אחריותו של הרופא המזיק מתגבשת, רק אם לא נקט אמצעי זהירות סבירים, כפי שרופא סביר היה נוהג בנסיבות העניין. רמת הזהירות הראויה, נקבעת על-ידי בית-המשפט, על-פי שיקולים של מדיניות משפטית. על בית-המשפט לאזן בין האינטרס של הפרט הניזוק, לבין האינטרס של המזיק לחופש פעולה, וכל זה על רקע האינטרס הציבורי בהמשכה או בהפסקתה של אותה פעילות. לשם כך, על בית-המשפט להתחשב בסכנה ובגודלה; עליו להתחשב בחשיבותה החברתית של הפעולה, ועליו לשקול את האמצעים הדרושים למניעתה.

  קשר סיבתי: התובע נדרש להוכיח קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין הנזק; קרי: השאלה האם מעשהו או מחדלו של המזיק, אשר הפר את חובתו כלפי הניזוק, הוא שגרם לנזק?

  מקובל לבחון יסוד זה, במבחן כפול:

  (1) קשר סיבתי-עובדתי, לפי מבחן "הסיבה בלעדיה אין";

  (2) קשר סיבתי-משפטי, לפי מבחן הצפיות, מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר.

  וראו לעניין זה ת"א (מחוזי י-ם) 7472/05 אהרון נ' לוסקי (פורסם בנבו, 17.2.2009).

  לעניין הרשלנות הרפואית יש לציין עוד מספר אמות מידה חיוניות, והן הכרה בקיומן של כמה שיטות מקובלות ובחופש של הרופא לבחור ביניהן כאשר גישה מעשית ויחס לפרקטיקה הרפואית חייבת להתיר מרווח של שינויים או סטיות מסוימות, בהתאם לנסיבותיו המיוחדות של כול מקרה (אמנון כרמי בריאות ומשפט 333-332 (2003) והמובאות שם). על הרופא לבחון מספר אמצעי אבחנה ולשקללם עם ניסיונו הקודם ועם גורמים סביבתיים, גנטיים, גופניים ופסיכולוגיים. אבחנה מוטעית, כלשעצמה, אינה מצביעה בהכרח על רשלנות, כל עוד נלקחה אנמנזה ראויה וקיומו הבדיקות הנכונות (ד' ארליך "מידת האמינות של אבחנה ממארת בבית החולים" הרפואה פה(יא) 524).

  ג.2. רשומות רפואיות, נטל ההוכחה והטענה לנזק ראייתי

  נושא הרשומות הרפואיות הלקויות עבר כחוט השני בכל שלבי הטיפול במנוח, ומטבע הדברים גם עובר להגשת התובענה ועד לפסק-הדין. רשומות רפואיות תקינות וברורות הן חובה על-פי חוק זכויות החולה, ורף מקצועי שעצם אי-עמידה בו משמעותה הפרה של חובת הזהירות כלפי החולה.

  הרשומות הרפואיות הנכונות והברורות הינן יסוד חשוב ביותר ביכולתו של בית-המשפט להעריך ראיות בעניין מורכב ודינמי כמו מצבו הרפואי של אדם על ציר הזמן. הפסיקה רואה את הרשומות הרפואיות לא רק ככלי ראייתי בסיסי למקרה שהטיפול יבחן בערכאות, אלא גם כמכשיר יסודי בעצם הטיפול הרפואי. רישום ברור מדויק אינו בא רק להקל על הטיפול בתביעותיו של החולה הטוען לנזיקין, אלא חשוב מזה לאין-ערוך – מהווה הרישום את התקשורת החיונית הנדרש בתוך הצוות הרפואי המטפל ובין צוותים מטפלים ובין עצמם.

  לא לחינם מוסדר נושא הרישום הרפואי בחוק זכויות החולה. הרישום הזמין והמידי חיוני לשמירת האוטונומיה של החולה וכבודו באותן נקודות חיוניות שבהן נדרשת החלטתו, חוות דעת שניה, או סיוע משפחתו בקשר עם המשך או מיקום הטיפול, העדר רישום רפואי תקין ובהיר וזמין להפצה אינו מאפשר לחולה לממש את רוב הזכויות המוקנות לו בחוק זכויות החולה.

  ג.1.2. רישום רפואי ממוחשב

  המעבר לרישום רפואי ממוחשב נושא אתו יתרונות משמעותיים אך חייב הוא להיעשות בזהירות ובקפידה הן להגשמת המטרות המקצועיות של תקשורת הדרושה לטיפול מיטבי במטופל והן להגשמת המטרות שאותן הציב חוק זכויות החולה בנוגע לכבודו של מטופל והחובות הקשורות במידע רפואי הנמסר לו.

  סוגיית הרישום הרפואי הממוחשב נדונה ביתר פירוט אצל אמיר קושניר, רובין רובין, דניאל זוהר, ילנה צ'ולסקי ושי ברק "תיק אלקטרוני רפואי (EPR) – אליה וקוץ בה (E-iatrogenesis): ראשית אל תזיק" הרפואה 156(10), 638 (2017). המחברים מונים את הבעיות האופייניות אשר מתכנני ובוחני מערכות שכאלה אמורים להיזהר מהם, וביניהן: אי-גמישות, מסכים מרובים, חוסר תקשורת, תלות בטכנולוגיה, דרישות מערכת, סביבת עבודה מוסחת ומילוי אוטומטי של ערכים. באסמכתאות שמפרטים המחברים מובא גם השיח הרפואי המקצועי שקדם למאמר, ואין ספק שגורמים אלה היוו את הרף הברור של חובת זהירות מושגית וקונקרטית המוטלת על הנתבעת כרוכשת, כמטמיעה, וכמי שמכריחה את המטפלים לעשות שימוש במערכת הבנויה באופן שעלול לסכל את זכויות החולה למידע. דומה כי בעיית הרב-ממדיות של המסכים המרובים שנצפתה היטב בספרות המקצועית וקבעה את חובת הזהירות של בית-חולים הרוכש ומטמיע מערכת שכזו. וראו סקירה מקיפה בעניין מערכת מחשב לרשומה רפואית מפי כב' השופט דרורי בת"א (מחוזי י-ם) 3235/01 עזבון המנוחה צבי ז"ל נ' בית חולים ביקור חולים ירושלים (פורסם בנבו, 14.6.2007).

  הפסיקה הכירה בכמה סעדים כנגד נתבעים אשר אינם מקיימים רישום רפואי תקין.

  הסעד הראשון הינו הפיצוי הישיר בגין רשלנות או עוולה של הפרת חובה חקוקה. רישום חסר או לקוי כמוהו כטיפול חסר או לקוי, ובשל תפקידו החשוב בתקשורת בין המטפלים לבין עצמם ובין המטפלים לבין החולה – לעיתים נזקו רב אף יותר מטיפול רשלני של ממש. מתן סעד זה מחייב כמובן קביעה עובדתית בדבר קשר סיבתי בין הרישום החסר ובין תוצאת הנזק הבריאותי או המוות שנגרם.

  הסעד השני הוא היפוך נטל הראיה, אשר בדרך-כלל מוטל על התובע. בהינתן רישום לקוי או חסר יתהפך הנטל, ומכאן ואילך יצטרכו המטפלים להוכיח בנקודה שבה היה הרישום חסר כי לא התרשלו בטיפולם, ולא להיפך. זהו גם הסעד המקובל בגין נזק ראייתי, עד לדעה הגורסת כי בהינתן נזק ראייתי יונח כי אירע האירוע הנוח לגרסת התובע.

  הסעד השלישי הוא פיצוי ישיר בלא הוכחת קשר סיבתי ואף בלא הוכחת נזק פיזי, אלא שהפיצוי בא בגין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה או בכבוד האדם של המטופל אשר העדר המידע פגם בצומת החלטה חיונית שלו על אשר יעשה בגופו.

  הסעד הרביעי הוא פיצוי עונשי, הניתן בנסיבות חריגות. בתיק זה לא ניתן לדון בו שכן לא נטען בכתב התביעה או בסיכומי התובע.

  הפסיקה בעניין זה מרובה ומפורטת בעניין דרכי הוכחת התיק הרפואי על-פי פקודת הראיות. ראו בר"ע (מחוזי י-ם) 495/04 אלפסי נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-מח 2005(4), 6275 (2005); ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 45-44 (2003); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 553-552 (2001); ת"א (מחוזי י-ם) 3248/01 פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פס' 64 ואילך (פורסם בנבו, 29.8.2005); ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, פ"ד סב(2) 218 (2007) ות"א (מחוזי י-ם ) 4148/02 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (פורסם בנבו, 5.12.2004) – מפסיקה זו עולה ונראה כי רק במקום שבו הרשומות הרפואיות נערכו באופן המלמד כי הן אינן אמינות, או כאשר הרשומות חסרות או לא תקינות ביחס לשאלה אשר בה תלויה המחלוקת, מוצדק יהיה להעביר את הנטל.

  ג.2.2. רשומות רפואיות – קביעות עובדתיות לתיק זה

  התובעים הרימו את הנטל להראות כי הרשומות הרפואיות שנמסרו בעניינם היו רחוקות מדרישות יסודיות של תקינות ושקיפות שבדין. על הנתבעת 1, כמוסד טיפולי, מוטלת החובה להפקה – הוצאה בעותק קשיח ואלקטרוני של רשומה רפואית ברורה על-מנת שכול מטפל ומטופל יוכלו להבין את אשר נעשה בעניינו לשם טיפול בבעיותיו הרפואיות. חובה זו נגזרת ישירות מפרק ה' לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996, המוקדש כולו לניהול רשומה רפואית.

  טרם ניתוח מסודר של העובדות בעניין זה יציין בית-המשפט דבר הלמד מסופו, כאשר בתום הבאת הראיות חפצה ב"כ הנתבעת 1 להביא בפני בית-המשפט רשומה רפואית תקינה, לא ניתן היה לעשות זאת אלא על-ידי אדם אשר ישב מחוץ למסך מחשב הרשומות וצילם בידיו ממש את המסכים השונים בזה אחר זה. ואם לא עלה הדבר בידי ב"כ הצדדים ובית-המשפט עצמו אלא לעת סופו של הליך ואלא בדרך זו, מה יאמרו המטפלים היועצים המטופלים והמשפחה הנזקקים למידע בזמן אמת?

  ואכן במהלך ההליכים המקדמיים והליכי ההוכחות רבו הראיות על הרישום הרפואי הבלתי-תקין. בית-המשפט התרשם כי אי-התקינות לא נבעה מרשלנותם של אנשי הצוות אלא ממה שנראה כשימוש במערכת מחשב לרשומות רפואיות שאין לה את היכולות המובנות להתמודד עם דרישות החוק שהן גם דרישות מקצועיות בסיסיות. נראה היה כי ניסיונותיהם של אנשי הצוות המטפל לבצע רשומות רפואיות נכונות, וחשוב לא פחות – לאחזרן לכדי טקסט מקצועי בהיר המכונה בדרך כלל "תיק רפואי" היה כניסיון לבנות את אותו המגדל וראשו בשמים.

  עובדה חמורה הייתה היעדר היכולת הטכנית להוציא מן המערכת פלט ברור אשר ישקף רצף טיפולי כרונולוגי בהיר ורציף: קבלה טיפול תרופות מדדים מטפלים אירועים שחרור. גם אילו היה בית-המשפט מקבל את ההנחה (אשר גם היא לא הוכחה ואף הוכח ההיפך) כי היושב אל מול מסך המחשב יכול לרשום ולאחזר מידע בהיר על מסך המחשב, הרי שנעלה מכל ספק כי פעולה זו ממש הפכה לבלתי-אפשרית כשהמטפל צריך היה להפיק את המידע לאחרים בעותק נייר קשיח, שאז, כפי שנקטה ב"כ הנתבעת 1 בסיכומיה, צריכים היו המטפל, המטופל ומי שמייעץ להם לעשות מעשה תַּצְרֵף, וספק אם היה מעשה זה עולה בידם.

  בעדויות הצוות הרפואי ובתצהיריו עלה הדבר בהרחבה רבה; לאחת הבקשות בעניין צורף תצהירו של ד"ר וולנר התומך בטענת ב"כ הנתבעת 1 כי הרשומה הרפואית שנמסרה לצדדים ולבית-המשפט הופקה כך שאירעו כשלים בחומר המודפס אשר מונעים את קריאת הרשומה על-פי סדר האירועים, וכן שינוי בסדר המשפטים כפי שהוקלדו במקור.

  מן התצהיר עולה במפורש כי הגם הרשומות נערכו במועדן ובמקומן והוקלדו לתוך תוכנת רשומה רפואית “Chameleon” המשמשת בבית-החולים "שיבא", הרי העותק שנמסר לבית-המשפט אינו משקף אותן.

  על-פי גישתו של ב"כ התובעים הנתבעת 1 התנהלה בחוסר תום-לב, לא גילתה את מלוא התיק הרפואי של המנוח, לא בהליכי גילוי מסמכים ולא במסגרת הזדמנויות קודמות בהם הועברו דיסקים של חומר רפואי עם תכנים שונים והכשלים החמורים של אי-העברת רשומה התגלו רק תוך כדי חקירתו של ד"ר וולנר. טענת ב"כ התובעים הייתה כי אין המדובר בעניין טכני, טעות או סוגייה של סדר דין שניתן היה לטפל באמצעות פסיקת הוצאות, אלא, בדרך שיטתית בחשש ממשי לעיוות דין היורד לשורשו של עניין.

  עוד טען ב"כ התובעים כי הרשומה הרפואית אשר הגשתה מתבקשת איננה עומדת בכללי הקבילות הקבועים בסעיף 36 לפקודת הראיות, במובן זה שדרך איסוף הנתונים, נושא הרשומה ודרך עריכת הרשומה יש בהם כדי להעיד על אמיתות תוכנה של הרשומה. ההיפך הוא הנכון; מספר תדפיסים אשר הוגשו על-ידי ב"כ הנתבעת 1 מראים כי אותו פלט מוגש בצורות שונות ובהרכבים שונים של מידע, דבר המעיד על חוסר אמינותה של אותה רשומה מוסדית.

  בית-המשפט עמד בזמן הדיון בהערותיו בקשר לקושי בקריאת התדפיס, גם הפערים בין הרשומה שהוגשה לבין המסמכים שהובאו בפועל עלו בבירור בעדותו של ד"ר וולנר, מנהל המחלקה.

  ב"כ הנתבעת 1 הודתה כי קיימת בעייתיות בהפקת הרשומה הקשורה בתוכנה, אשר גם ד"ר וולנר לא ידע עליה בתחילה, וכי התדפיס המופק שונה מן המתגלה על מסך המחשב ברשומה הרפואית. בפעם נוספת חזרה על עמדתה כי האמת עדיפה על קיומה של הפרוצדורה, וכי בהרכבת תַּצְרֵף ניתן יהיה להגיע לרשומה רפואית מלאה.

  ג.3.2. תולדות הרשומות הרפואיות שהוגשו ושנתבקשה הגשתן בעניינו של המנוח

  (1) רשומות שלפני התביעה

  ב"כ התובעים פירט כי עוד ביום 06/08/13 פנה כי לבקש את התיק הרפואי מבית-החולים, שילם את התשלום הנדרש, וקיבל רשומות רפואיות פגומות שהודפסו מהתוכנה. לאחר כמעט שנה הוגשה התובענה, ובתובענה ניתנה החלטה שיפוטית המחייבת גילוי מסמכים הדדי ובכלל זה – הרשומות הרפואיות שהוסכם להגישן בתיק מסודר, ולחלקן בין רשומות רפואיות מוסכמות לרשומות רפואיות העומדות במחלוקת.

  (2) רשומות שהוגשו במסגרת גילוי מסמכים וקדמי-משפט

  ביום 07/06/15 הוגשה תגובה מטעם הנתבעת 1 ולפיה תקליטורים שעליהם סרוקות הרשומות הרפואיות נשלחו לב"כ הצדדים והמדובר בחומר רב. בית-המשפט קיבל את החומר בהסכמה כעבור שבוע וביום 3.8.2015 הוגש לביהמ"ש, בהסכמה, תקליטור הכולל את הרשומות הרפואיות שברשות הנתבעת 1 .

  ביהמ"ש הורה לסרוק את הקבצים למערכת "נט המשפט" ולהניח עותק מודפס/דיגיטלי לשם עיון. יצוין כי באותה התקופה תיקנו גם הצדדים כתבי טענות בנתון לשינויים הקשורים בנתבעת 2.

  ביום 15/02/16 ערך בית-המשפט ישיבת קדם-משפט לפני הוכחות, ובו גם הייתה התייחסות לרשומות הרפואיות.

  (3) בקשה ראשונה להגשת רשומות רפואיות נוספות – טרם הוכחות

  ביום 24/05/16 הודיעה ב"כ הנתבעת 1 כי היא מגישה מסמכים נוספים מהמרכז הרפואי "שיבא," שבטעות נשמטו מהתקליטור שהוגש לבית-המשפט – מסמכים אלו היו רשומות רפואיות נוספות. הדבר אירע מספר ימים לפני המועד הראשון להוכחות.

  בית-המשפט הודיע כי התקליטור התקבל לתיק (הכוונה הייתה לקבלתו מן הבחינה הטכנית), וביום 29/05/16 הגיש ב"כ התובעים את התנגדותו לקבלת הרשומות החדשות לתיק.

  בית-המשפט דחה את ההתנגדות בהחלטה מאותו יום, בקבעו שמסמכים רפואיים שנערכו בעניינו של המנוח לא יוצאו מהתיק, כל זמן שניתן לתקן נזק שנגרם מהאיחור, בדרכים דיוניות אחרות. בית-המשפט עמד על כך שמזה כשנה חותר הוא לגיבוש תיק רפואי מוסכם, והגשת המסמכים הרפואיים הנוספים ימים ספורים טרם מועד ההוכחות – יש בה טעם לפגם. בסיום ההחלטה הותר לב"כ התובע פתח לטעון לעניין קבילותם של המסמכים החדשים, להעיד את עורכי המסמכים, ולטעון לעניין הוצאות. עוד נקבע כי לא יותר שימוש במסמכים ובתוכנם במהלך מועד ההוכחות הקרוב למועד הבקשה (01/06/16) – הכול על-מנת לקבל את המסמכים מחד גיסא ולצמצם חשש לעיוות דין מאידך גיסא.

  (4) בקשה שנייה להגשת רשומות רפואיות נוספות – טרם הוכחות

  אלא שבכך לא הסתיים עניינן של הרשומות הרפואיות; הנתבעת 1 הוסיפה והודיעה ביום 29/05/16 כי היא מגישה תקליטור נוסף של מסמכים רפואיים, וכן צילום חזה. בבקשה צוין כי למעט צילום החזה, התקליטור המצורף מכיל את אותם מסמכים שכבר הועברו לבית-המשפט, אך הם סרוקים בצורה מסודרת והצורך בהגשה נוספת נובע מהעובדה כי המסמכים מופקים בצורה ברורה רק באמצעות התוכנה שבבית-החולים "שיבא" (תוכנת ה"זיקית") המשמשת לרשומות רפואיות באותו בית-חולים.

  בית-המשפט החליט כי מסמכים שכבר הוגשו – אין מניעה לקבלם בכל פורמט שהוא, פעם נוספת. ולעניין צילום חזה, יש להבהיר תחילה אם עמד לרשות המומחים בהכנת חוות-דעתם.

  ביום 01/06/16 נשמעו הוכחות. ביום 08/06/16 הודיעו התובעים כי חלק מן המסמכים הרפואיים אשר נכללו בתקליטור כללו צילומי מסך ורישומי תרופות שלא היו בידי התובעים, עוד קודם וכך גם צילום החזה – לא היה בידם לפני הבקשה להגישו לביהמ"ש ביום 29.5.2016.

  יחד עם זאת, התובעים הודיעו כי הפתרון אשר הוחלט על-ידי ביהמ"ש עוד ביום הגשת החומר ביום 29.5.2016 – הינו הנכון. וכן הודיעו כי במועדי ההוכחות ייעשו שימוש בנוהלי משרד הבריאות ובחומר הרפואי אשר הוגש על-ידי הנתבעת 1.

  ביום 21/05/15 התקיים קדם-משפט ובו הורה בית-המשפט על הגשת תיק רשומות רפואיות מוסכם וכן תיק רפואיות רשומות אשר אינן מוסכמות, וכן על גילוי מסמכים.

  ביום 15/02/16 התקיים קדם-משפט נוסף שגם הוא התייחס לנושא הרשומות הרפואיות.

  ביום 28/07/16, לאחר שמיעת רוב העדים בתיק, הוגשה בקשת הנתבעת 1 להגשת רשומה רפואית קריאה.

  ג.4.2. מקומו של החומר החסר בהליך המשפטי

  ראשית דומה כי אין מחלוקת בין הצדדים בדבר העובדה שחומר הראיות אשר הוגש היה חומר ראיות חדש אשר לא הוגש במועדו. הוכח כי חומר זה לא היה בשלמותו בצורתו זו בפני המומחים אשר העידו לא בפני המטפלים בזמן אמת ואף לא בפני התובעים.

  בעדותה העידה ד"ר גרשמן בעניין זה את הדברים הבאים (פרוטוקול דיון מיום 25/07/2016) :

  זה לא מסודר כי עד 2007 הייתה תוכנה פשוטה, אחר כך נכנס ה-chameleon והיו הרבה תקלות נפילות את כותבת ונמחק, לא מדפיס וכו' גם עכשיו אני עדיין עובדת איתה והיא התפתחה ויותר ידידותית, למשל אני רואה עכשיו שיטת הנשמה יש לי רק את השם אבל בדיעבד שאני מנסה לפתוח פראמטרים שהיו בשיטה הוא לא פותח. זה הדפקטים של הגרסה הראשונה.

  האחות אלה שניידרמן העידה גם היא דברים ברוח דומה :

  אני מראה לך רשימת תרופות למה זה לא מופיע לפי סדר .

  ת. זה ה-chameleon ככה זה יצא. אני לא יודעת זה הוכנס אני יודעת מתי בדיוק ובתוכנה הזו אנחנו משתמשים (צוחקת) התוכנה הזו כל הזמן בתהליכי התחדשות, לפעמים יש "הפסקת chameleon" ואז יש פלסף תוכנת גיבוי ואנחנו רושמים בתוכנת גיבוי. כולם יודעים שהיה תהליכי התחדשות, עושים שינויים ..............

  ת. כן הוא היה חולה COPD קשה (קוראת את הרשומה .... יש קצת בלגן אני מציעה לקרוא את המשפטים) יש תוצאות אסטרופ שאפשר ...... אני לא מבינה לפי הרישום כל כך קוראת....... יש פה בלגן. סטורציות 92-99 .............

  חקירה חוזרת:

  ש.ת המסמך שהראית לי הטקסט מבולגן וקשה להוציא ממנו הגיון. כשאני פותחת אז זה נראה אחרת.

  פרופ' בר-אילן, מומחה התובעים, הסתמך על הרשומה שהייתה בפניו וראה אותה מרכזית לעדותו, וכך אמר (פרוטוקול דיון מיום 09/06/2016) :

  אם היה והמציאות שהרופאים האלה באו למיטתו וטיפלו בו ואני לא קראתי את הרשומה או שלא כולה עמדה לפניי, אני אחזור בי מכל מה שאמרתי אבל הם לא היו לידו..................

  אני קיבלתי כמקובל את הרשומה. זאת הרשומה שקיבלתי וההתייחסות צריכה להיות בהתאם לזה. ......... אם יש רישום אחר, יש מקום לחזור בי מכל מה שאני אומר. אם תראו לי רישום אחר. בבקשה ואם אין רישום אחר, על מה אנחנו מדברים. צריכה להיות רשומה שהיא מוסכמת לכולנו.

  כעולה מחקירתו של ד"ר וולנר יתכן לכאורה מדובר במסמכים חסרים ורלוונטיים מאוד לטיפול, כגון קבלת החולה-המנוח עצמה וחלק מחקירות העדים נסבו על כך :

  עו"ד דוד שרים: אני פונה לחברתי, הגב' גלס, שתציג לנו אם יש לה את הבדיקה הרפואית בקבלה. נותן לך את הבמה להגיש מה שאת רוצה. תראי לנו את הקבלה הרפואית שנעשתה לאיש הזה ברשומות לפי שיטתך, ..........

  העד: הכותרת פה היא מהלך אשפוז, זה לא המקום לקבלה. זה שדה נפרד בתיק הרפואי. יכול להיות שלא הדפיסו את זה. זה לא פה. פשוט לא הדפיסו את זה. לא יעלה על הדעת שלא נעשתה קבלה רפואית וסיעודית. אין מצב כזה. פשוט לא הדפיסו את זה. איך נקרא לזה, ברמה של טעות קולמוס, לא ביקשו את זה. אני מבקש מכבוד השופט שיתן לנו אפשרות, הזדמנות להעביר את זה. אפשר להיכנס גם מפה אבל כבוד השופט רואה, יש שם חוצץ נפרד לקבלה. יש קבלה, אשפוז, שחרור.

  ש. ......... תאשר לי שעיינת בכל מה שיש אצל גב' גלס ולא מצאת את זה.

  ת. לא מצאתי את זה.

  ש. שנית, אני שואל או אולי עולה מדברייך ותאשר לי שיכול להיות שמכיוון שגם אנחנו לא ראינו קבלה רפואית שלמרות שביקשנו את מלוא התיק מבית חולים תל השומר, לא נתנו לנו את מלוא התיק. האם יש כזאת אפשרות ?

  ת. זאת עובדה שלא קיבלת את זה

  גם מדברי ב"כ הנתבעת 1 בעת חקירת ד"ר פופוביץ' מיום 27/07/2016 עולה המורכבות:

  אנחנו מודעים לבעיה שיש בעיה בנושא של הרשומה הרפואית בגלל הנושא של ה-chameleon, אנחנו מודעים לזה, זה לא דבר חדש, כבר דיברו על זה.

  הנה כי כן, חסרונו של החומר שהגשתו מתבקשת – רשומות מופקות וצילומי מסך מתוכנת ה"זיקית" – בלט והיווה נושא משמעותי, שהעדים והצדדים התייחסו אליו במשך ההליכים המקדמיים והליך ההוכחות.

  לעניין הנזק וההוצאות יש לשקול כי על בסיס הרשומות הרפואיות הקודמות לשלביהן הסתמך הצוות המטפל בהעברת המידע בינו לבין עצמו ולמשפחה, הסתמך ב"כ התובעים החל ממועד שבו שקל את הגשת התביעה וסיכוייה, דרך הכנת חוות-דעת המומחה מטעמו, הכנת חקירות ראשיות וחקירות-שכנגד, שיקולים של חלוקת האחריות בין שני נתבעים, ועד ליום ההוכחות האחרון שבו העידו מומחה הנתבעת 1 והרופאים המטפלים במנוח.

  על יסוד הראיות לא ניתן לקבוע כי מהלך הדברים משקפת חוסר תום-לב מצד הצוות המטפל, ונוכח העדויות הכנות מצא בית-המשפט כי המטפלים ניסו לתעד את מהלך הטיפול במקומו ובמועדו כאמור בסעיף 17(א) לחוק. אלא שהוכח כי המוסד הרפואי הנדון, בית-החולים "שיבא", כשל ביודעין בקיומם של סעיף 17(ב) לחוק, הקובע כי "מנהל המוסד הרפואי האחראי לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין" וכן על קיום נאות זכותו של מטופל למידע רפואי על-פי סעיף 18(א) לחוק זכויות החולה. עדויות הצוות ברורות ואינן מותירות מקום לספק כי הפגמים היו ידועים וברורים והמוסד נהג בזמנים הרלוונטיים פרקטיקה קבועה העומדת בניגוד לסעיף 17 (ב) לחוק.

  ראה בית-המשפט בהליך זה כי הן הרופאים האמונים על הרישום והן באי-כוחם האמונים על הייצוג אינם מצליחים, לשיטתם שלהם, ועל אף מספר ניסיונות שהותרו, להעמיד רשומה רפואית קריאה סדורה ושלמה לעיון בית-המשפט אלא בתום שלב ההוכחות.

  המידע הרפואי אשר נמסר בשנת 2013, והמידע הרפואי שעל הגשתו הורה בית-המשפט ב-2015, אינם חופפים למידע הרפואי אשר הוגש על-ידי ב"כ הנתבעת 1 פעמיים ערב ניהול ההוכחות, ואשר אינם חופפים בתורם למידע הרפואי אשר הוגש על-ידי ב"כ הנתבעת 1 עם תום ניהול ההוכחות בבקשה זו.

  במצב דברים זה, קשה להבין כיצד ינהלו תובעים את ענייניהם ויקבלו את יומם בבית-החולים או בבית-המשפט, כיצד יקבל ייעוץ משפטי או ייעוץ רפואי ממומחה שני במהלך הטיפול, כאשר לשיטת הנתבעת 1 עצמה ועדיה, התוכנה שבמעמקיה הופקדו הרשומות הרפואיות אינה מכילה גישה מיידית וקלה לתדפיס מידע הרפואי, וכאשר יש פער בין המידע הרפואי שעל מסכי המחשב הנגיש לרופאי המוסד למידע הרפואי המתקבל מן התדפיס (עד כדי הצורך בהגשת צילומי מסך).

  תוכנת רשומות רפואיות אינה בגדר ניסוי. היא חייבת לעמוד בדרישות חוקיות בסיסיות ובהן הדרישות האמורות בחוק זכויות החולה. דרישה זו מחייבת תכונה ראשונית של הפקה קלה ומהירה של פלט טקסט מודפס זמין לשם מסירתו לחולה לאפוטרופסיו ליועציו הרפואיים ולכל אדם הדורש מידע זה וזכאי לו על-פי דין. מוסד רפואי המקבל לשירותו תוכנת רשומות רפואיות שאינה עונה לדרישות אלה הוא מוסד החוטא מראש הן בעוולה של הפרת חובה חקוקה והן בעוולת הרשלנות.

  בנסיבות העניין, ועל-פי הראיות הקשות שהוצגו לבית-המשפט יש מקום לקביעה כי המוסד הרפואי – הנתבעת 1 אשר קיבל תוכנה זו לשירותו, לא יכול היה שלא לדעת על ליקוייה בתחום אחזור המידע הרפואי, העדיף לעצום את עיניו לתקלה יסודית זו היורדת לשורשן של זכויות החולה. מוסד שנהג כך, וטוען כי בתום-לבו ובניקיון כפיו עשה כן – נוכח עדויות עובדיו שלו וטענות בעלי דינו – עליו נטל השכנוע, ונטל שכנוע זה לא הורם (ראו פסק-הדין בעניין עזבון המנוחה צבי לדלעיל, אשר בו הובאו אנשי המחשוב להעיד על כשרותה של התוכנה לשקף רישום מהימן בגרסה יחידה בנתון לזמן ההפקה).

  לקות נוספת ברשומה הרפואית נמצאה בעת העברת המנוח ברכב שבו הועבר ל"בילינסון". העברת חולה קשה כמו המנוח בניידת טיפול נמרץ איננה בגדר פעולה שולית. היא פעולה רפואית מורכבת ומסובכת הדורשת מיומנות רבה וציוד ייעודי מיוחד ומתאים, ובראשו ניידת טיפול נמרץ המזוודת על-פי נוהל מדוקדק ומסודר. בית-המשפט הופתע לראות כי העברה זו בוצעה במקרה זה ללא רשומה רפואית. זהות הרופאה המטפלת לא נרשמה ולא ניתן היה לאחזרה בשום דרך אחרת, לא נרשמו תרופות ולא ערכי הנשמה, תוכנית הנשמה או אירועים חריגים המעידים על כשל נשימתי, וכול שנותר בידי הצוות המטפל ובית-המשפט הוא רשומה לאקונית של האח לב טיטאבסקי (שלא העיד) בדבר סיום העברה, על כי החולה סיים את העברתו. רישום זה אינו בגדר רשומה רפואית שניתן ללמוד ממנה גורמים חשובים כגון אופן ההנשמה (ידנית או מכנית) לחצי ההנשמה, תרופות שניתנו, משך העברה ושאר גורמים חשובים עליהם העידו העדים המומחים.

  הדברים בלטו במיוחד נוכח הזהירות הרבה והמקצועיות המשתקפים מהרשומה המתארת את העברת המנוח מבית-החולים "בילינסון" אל בית-החולים "שיבא" באמצעות ניידת טיפול נמרץ של מגן דוד אדום.

  התוצאה היא כי בהיעדר רשומה רפואית מספקת, התהפך נטל ההוכחה גם בעניין ההעברה ל"שיבא", שאינו ברשומה הרפואית הממוחשבת.

  אשר על כן קובע בית-המשפט כי הופרו החובות החקוקות וחובות הזהירות החלות על הנתבעת 1 לאחזור ומסירת מידע רפואי, וכי ניהולו ומסירתו של המידע הרפואי לא נתבצעו כחוק.

  למען הסר ספק ומפני כבודו של הצוות המטפל יודגש כי אין המדובר ברשלנות של הצוות המטפל כל עוד המנוח היה במחלקה, אלא ברשלנותם של אותם גורמים בארגון המרכז הרפואי אשר קבעו את אופן ניהול המידע הרפואי ואכפו את אותה הצורה והאופן שבהן נוהל.

  בעניין היעדר רשומה רפואית על ביצוע ההעברה, אין מנוס מלקבוע כי חסר זה נופל לפתחה של הנתבעת 1, ובפרט הסגל המקצועי שעסק בהעברה עצמה.

  ג.5.2. סעדים בגין הליקויים ברשומות הרפואיות

  בית-המשפט מצא כי יש מקום לתת מספר סעדים בשל הרשלנות והפרת החובה החקוקה בניהול ובמסירת המידע הרפואי:

  הסעד הראשון: בית-המשפט מקבל את הטענה כי יש מקום להפוך את נטל ההוכחה בדבר הוכחת הרשלנות בטיפול והקשר הסיבתי סעד זה הינו סעד ראייתי (ראו ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004)).

  הסעד השני הוא סעד בגין הנזק הגלום בפגיעה בכבוד האדם של החולה ובאוטונומיה שלו לקבלת מידע רציף לשם ביצוע ההחלטות הקשות העומדות לפתחו כאמור שוכנע בית-המשפט כי בין המידע לבין החולה עמדו מחסומים טכניים שאף הצוות הרפואי (ואפילו הצוות המשפטי) לא יכול היה לעבור דרכם, וחובת המוסד למסירת מידע שלם לא קוימה, ומנעה מן החולה ומשפחתו את הכבוד ליטול את גורלו לידיו לקבל החלטות רפואיות משמעותיות. כפי שיפורט בהמשך, הרשומה הרפואית הלקויה, יחד עם עדות ד"ר פופוביץ'-אלעזר, הצביעו על פרק זמן קריטי אשר בו לא הוכח כי הוסברו לחולה ולמשפחתו הדילמות הקשורות בהמשך הטיפול בו וכי ניתנה בידם הבחירה המתבקשת ממידע זה.

  ג.3. טענת הרשלנות בעצם הטיפול

  ג.1.3. האם הרימה הנתבעת 1 את נטל ההוכחה להראות כי הצוות הרפואי לא התרשל בפעולותיו?

  • האם הרימה הנתבעת 1 את נטל ההוכחה להראות כי הצוות הרפואי קיים את חובות הזהירות המוטלות עליו?

  • האם הרימה הנתבעת 1 את נטל ההוכחה להראות כי לא התקיים קשר סיבתי בין פעולות רשלניות שלה לבין נזק גוף שנגרם למנוח?

    נראה כי לאחר שמיעת עדויות המומחים והצוות המטפל שוכנע בית-המשפט כי למעט הרשומה הרפואית הלקויה וחרף הרשומה הרפואית הלקויה לא נפל פגם בטיפול אותו קיבל המנוח מידי הצוות הרפואי ועד לרגע שבו הוחל בהעברתו לבית-החולים "בילינסון".

    בית-המשפט שוכנע מן העדויות כי המנוח נבדק טרם העברתו על-ידי מנהל המחלקה ד"ר וולנר, וההחלטה הרפואית להעבירו למחלקת השיקום, נכון למועד קבלתה הייתה במתחם הסבירות. לאחר שהגיע המנוח למחלקה והתברר מצבו, הייתה ההחלטה להותירו מונשם במחלקת שיקום ולטפל בזיהום בריאותיו בטיפול אנטיביוטי אגרסיבי ותוך ניטור מצבו והנשמתו גם כן במתחם הסבירות. חרף הרשומה הלקויה, קיבל בית-המשפט את גרסתו של ד"ר וולנר כי יידע את המנוח בדבר החמרת מצבו יחסית למועד בדיקתו הקודמת על-ידי ד"ר וולנר.

    אכן תופעות היכולות להתפרש כתופעות שמקורן בדחיית השתל החלו להופיע כבר בשלב זה אלא שבית-המשפט קיבל את גישת המומחים כי דחייה ממקור אימוני ניתן לראות רק בביופסיה. הביופסיה שהייתה קיימת באותה השעה לא הצביעה על דחייה ממקור חיסוני, ובהינתן סירוב התובעים לנתיחה שלאחר המוות – לא ניתן יהיה לדעת לעולם את סיבת המוות לאשורה.

    בית-המשפט שוכנע כי הטיפול נגד הזיהום בשני החיידקים הקשים והאלימים היה דחוף יותר ומשמעותי יותר. בית-המשפט קיבל את הסברו של ד"ר וולנר כי ביסודו של דבר מדובר בטיפולים המכילים סתירה מסוימת. התמודדות עם זיהום דורשת קודם כל את משאבי ההתנגדות והחיסון של הגוף ואילו טיפול נגד דחייה חיסונית דווקא פוגע באותם המשאבים: על הרופא המטפל להכריע בדילמה זו שאינה פשוטה, זוהי אכן בחירה בין רע לרע פחות וההכרעה בה היא עניין מובהק של אוּמַנוּת ולא בית-המשפט יוכל לאחר מעשה להכריע אם הרע שנגרם היה גדול מהרע שנמנע. במצב דברים זה הוכח כי ההכרעות והטיפול האנטיביוטי, כמו גם ההמתנה, היו במתחם הסבירות.

    כאן המקום להעיר כי ברור שחסרונו המובנה של המידע הרפואי המסודר בכלל לא אפשר את ההיוועצות בחולה או קבלת חוות-דעת שנייה באשר להמשך הטיפול, לרבות ההתלבטות הנזכרת כאן בין טיפול נגד דחייה חיסונית ובין טיפול נגד זיהום. הערה זו מתייחסת לפרק הזמן שבו החמיר מצבו של המנוח עוד ביום השבת, והמנוח היה בטיפולם של ד"ר פופוביץ' (ככוננית) ותורן ששמו לא נשתמר ברשומה הרפואית.

    ג.2.3. טיב הצוות המטפל

    הצוות המטפל כלל צוות של רופאים המתמחים ברפואת שיקום, מומחיות ברפואת שיקום וברפואה פנימית. צוות זה מגובה בכונן על שהוא מומחה ברפואת ריאות ובטיפול נמרץ – נמצא עמוק בתוך מתחם הסבירות מבחינת ההכשרה. כאשר מוסיף בית-המשפט את ניסיונן הרב והייחודי של הרופאות המטפלות בחולים מונשמים במצב קשה המסקנה היא שהנתבעת 1 הרימה את הנטל להוכיח כי איוש המחלקה אל מול מצבו של החולה לא חרג ממבחן הסבירות ולא היה מקום לקבוע כי הטיפול שידעו כי נדרש אותה עת לא היה בתחום מומחיותם של המחלקה ורופאיה בזמנים הרלוונטיים ואין באי-זימונם של יועצים ממחלקות אחרות כדי לבסס מסקנת רשלנות.

    ג.3.3. סבירות המהלך הטיפולי

    המהלך הטיפולי שעליו הוחלט, טיפול אנטיביוטי משמעותי, בנוסף לטיפול קודם שהיה לטיפול מונע ואנטי דלקתי הנשמה מבוקרת ומנוטרת על-פי פרוטוקול והמתנה של 48 שעות בצידה, הינו מהלך שהוכח כי לא חרג ממבחן הסבירות בשלב זה שוכנע בית-המשפט כי לא היה עדיין טעם אמתי בתוכנית שיקום בטרם יתייצב המצב מבחינת הזיהום והמידע לד"ר גרשמן שנמסר הצביע על כך שההחלטה להשאיר את החולה במחלקת השיקום ולא לשלחו בחזרה לבית-החולים "בילינסון" גם הוא לא חרג ממתחם הסבירות.

    אבחונו של המנוח מן הבחינה הזיהומית היה ודאי כבר בשלב זה, החיידקים המזהמים אצינטובקטר וקלבסיאלה (על-פי דו"חות המעבדה וחוות-דעת המומחים) היו ידועים היטב (ועמידים), והטיפול בזיהום לא חרג מהמומחיות האופיינית למחלקה. לפיכך הוכח כי לא היה מקום לזמן יועצים ממחלקות אחרות במקרהו של המנוח. בית-המשפט לא קיבל בעניין זה את טענות התובעים כי המדובר במדיניות בלתי-סבירה.

    ג.4.3. העברת המנוח ברכב מוסב בחזרה לבית-החולים "בילינסון"

    הנישה הטיפולית היחידה שבה לא הצליחה הנתבעת 1 להרים את נטל ההוכחה שהתגלגל לפתחה בהעדר רישום נאות היא אקט ההעברה.

    ראשית ייאמר כי התנאים הראשוניים היו קשים, ובוודאי עבור חולה קשה הסובל מזיהום בדרכי הנשימה. לא ניתן לומר כי הנתבעת 1 הרימה את הנטל להראות כי לא התרשלה בהעברתו של המנוח לבית-החולים "בילינסון", בפרט נוכח הנסיבות שהוכחו סביב ההעברה שלא בוצעה ברכב ייעודי ומזווד אלא ברכב שזווד אד-הוק. לא הוכח כי אנשי הצוות היו מוכשרים לביצוע העברה שכזו שכן כלל לא ידוע מי הייתה הרופאה שביצעה את ההעברה ולא נותר לבית-המשפט אלא לקבל את עדויות העדים שנכחו בדבר סבלו של החולה סביב ההעברה ומצבו הקשה לאחריה.

    ההעברה בוצעה בבוקר יום ראשון. היה זה בוקר של חודש יולי בגוש דן, על תנאי מזג האוויר הקשים והתנועה הכבדה המתחייבת מכך, שכללה המתנה בזמן משמעותי בחום הכבד מחוץ למחלקה ומחוץ לרכב, ומעבר בעייתי מהנשמה המנוטרת היטב במכונת הנשמה על-פי פרוטוקול הנשמה מדויק להנשמה בלתי-רציפה מבחינת המדדים, אשר על-פי העדויות שבפני בית-המשפט התבצעה במכשיר ידני.

    כאמור העברת חולים קשים הינה מקצוע מורכב, בית-המשפט קיבל את עדותו על מומחה התובעים על כי זיוודה התרופתי והמיכשורי של ניידת טיפול נמרץ הוא פרוטוקול ידוע מדעי ובין-לאומי (עיין למשל מאמר מן התקופה הרלוונטית: Jonathan Warren, Robert E. Fromm Jr., Richard A. Orr, Leo C. Rotello & H. Mathilda Horst, Guidelines for the Inter- and Intrahospital Transport of Critically Ill Patients, 32 Crit. Care Med. 256 (2004)), המתחייב והתחייב בעבר גם מחוזר מנכ"ל של משרד הבריאות נהיגתו וציוותו דורשים הכשרה מיוחדת וגם רישום ההעברה חייב להתבצע על-פי נוהל מסודר. לא הוכח בפני בית-המשפט כי החלפת ניידת טיפול נמרץ באמצעים הנוהגים בבית-החולים של הנתבעת 1, של רכב מוסב, רופאה שזהותה לא נודעה וגם הכשרתה לא ניתנת לבדיקה, אח וציוד נייד שהביא בסופו של דבר להנשמה ידנית ארוכת-זמן היה בגדר הסבירות. ההעברה ארכה למעלה משעה ולא ניתן אלא להאמין לעדות המשפחה על כך שהמנוח הגיע במצב רע והיה צורך באמצעים לשם תיקון מצבו.

    אשר על כן קובע בית-המשפט כי הנתבעת 1 לא הרימה את נטל ההוכחה המוטל עליה ויש לקבוע כי פעולת ההעברה חרגה ממתחם הסבירות והיוותה הפרה של חובת הזהירות.

    ג.5.3. הקשר הסיבתי לתוצאת המוות

    הנתבעת 1 הצליחה להרים את נטל ההוכחה ולהראות כי עצם מותו של המנוח לא היה כתוצאה ממעשיה. בית-המשפט קיבל את עדויות המומחים אשר פרשו את התמונה הבאה: המנוח לקה בזיהום של חיידקים קטלניים ועמידים למרבית הטיפולים האנטיביוטיים. חיידקים אלה התוקפים לרוב חולים במצב קשה או מדוכאי-חיסון יוצרים זיהומים אשר מהווים סיבת מוות ראשונה במעלה לחולי טיפול נמרץ ולחולים לאחר השתלה. שיעורי התמותה, גם תחת טיפול תומך והשגחה רפואית המקובלת בטיפול נמרץ הוא גבוה מאוד, ובחולים מושתלי ריאה הסובלים ממחלות רקע נוספות על אחת כמה וכמה.

    מכאן שלא הוכח כי הליקויים ברישום שמנעו בוודאי חופש בקבלת החלטות או כיווני פעולה אחרים, גרמו למותו של המנוח – ההיפך הוא שהוכח ברמה הראויה של הסתברות – ולא נסתר בנתיחה שלאחר המוות – תופעות קשות של זיהום בחיידקים אלימים ועמידים, ונזק הנובע מההשתלה עצמה הם שהביאו לקריסת מערכות שהביאה בתורה בסבירות גבוהה למותו של המנוח.

    זאת ועוד; על-פי עדויות המומחים, את סיבת המוות המדויקת ניתן היה להבין בנתיחה או ביופסיה שלאחר המוות. זו הוצעה, אך הגב' י' סירבה לה, ומשעשתה כן – גם אם היה הדבר בגדר זכותה על-פי חוק, מנעה מן הצד שכנגד ראייה חיונית, ואין מקום להפוך את נטל הראיה בנקודה ספציפית זו לרעת הנתבעת 1 לעניין זה. המסרב לנתיחה שלאחר המוות עושה זאת בהתאם לזכות חוקית, אך צריך להביא בחשבון הן את ההשפעות הפרטיות הראייתיות של החלטתו על ניהול משפט בעתיד, והן את ההשלכות הכלליות העיוניות והמדעיות של היעדר הפקת לקחים מלאה ממותו המצער של יקירו (וראו בירור הלכתי של עניין זה בשו"ת משפטי עוזיאל ח"א חיו"ד סי' כח-כט).

    כך מורה לנו ההיגיון וכך הורה לנו הלכה בית-המשפט העליון בע"א 3530/10 עזבון המנוחה בבייב נ' קופת חולים לאומית (פורסם בנבו, 29.2.2012):

    בית משפט קמא קבע, כממצא עובדתי, כי רופא מד"א שהגיע למקום הציע לבעלה של המנוחה לבצע נתיחה שלאחר המוות, אך הבעל סרב לכך, כפי שעולה מדו"ח מד"א שנכתב בזמן אמת: "הוסבר לבעל חשיבות PM במקרה זה עקב אי בהירות סיבת המוות. הבעל מסרב לנתיחה לאחר המוות". מכאן, שהנזק הראייתי הנובע מאי ביצוע נתיחה שלאחר המוות ועקב כך אי הידיעה אודות סיבת המוות, נופל לפתחם של המערערים.

    ג.6.3. הרעת מצבו של החולה כתוצאה מההעברה הרשלנית

    הרעת המצב באותו פרק הזמן הקצר אך הקשה, הוכחה בעדות בני המשפחה הן על מהלך ההעברה והן על הדברים שנאמרו להם בקבלתם בחזרה על-ידי בית-החולים "בילינסון" והן בעובדה שהיה צורך להרדים את המנוח כדי לשפר את ערכי ההנשמה. ואכן העדים הנוגעים בדבר העידו על הרעה זו ועל הרדמתו המידית של המנוח עם הגעתו והתדרדרותו הנמשכת לאחר מכן, אך מן העדויות לא ניתן לקבוע אף בדרך של היפוך נטלי הראיה כי הביאה לתוצאת המוות ממש אלא רק כי הביאה על החולה סבל קשה והרעת מצב משמעותית שניתן לקבוע מן הראיות כי היה לה חלק בהחשת מותו.

    לפיכך ובהתחשב עם העדר הרשומה, העדר שם הרופאה העברה ברכב מוסב והיפוך נטל הראיה הורם הנטל להראות כי נגרמו סבל גופני ממשי מיותר והרעת מצב כתוצאה מן ההעברה אשר בית-המשפט קיבל את ראיות התובע לגביה, סבל זה והרעה זו שנבעו ממעשה העברה בשעה בזמנים ובאופן שבו נעשה ניתנים לאומדנו של בית-המשפט.

    ד. מן הכלל אל הפרט

    המאפיין המרכזי של פגיעה באוטונומיה הוא מידע החסר לחולה לשם ביצוע החלטה בצומת החלטה משמעותי וייחודה הוא בכך שאינה תלויה בהוכחת נזק או בקשר סיבתי לנזק. מסיבה זו, לאחר שהוכח כי בסיס המידע היה כולו פגום יש לבחון אם קיימת צומת ההחלטה שבה נמנע המידע החיוני ובכך נפגעה האוטונומיה של החולה.

    לעניין המידע שנמסר למנוח ולמשפחה בזמן קבלת המנוח ל"שיבא", הנתבעת הרימה את הנטל להראות כי היה זה מידע מספק שצייד את המנוח בכלים המתאימים לשקול את המשך דרכו ולהתלבט בה נוכח מצבו שהורע מאז בדיקתו מיום 23/07/08 והיה באותה עת לא מתאים לשיקום.

    לעניין המשך האשפוז עלה הן מעדויות הצוות המטפל והן מעדויות בני המשפחה, כי המידע הרפואי הנחוץ לשיקול-הדעת של החולה ומשפחתו באשר להמשך דרכו הטיפולית לא היה נגיש או בר-מסירה בכל הזמנים הרלוונטיים, ובמיוחד עת החמיר מצבו ביום השני לאשפוזו עת היה בטיפולה של ד"ר פופוביץ' כפי שנכתב בניתוח עדותה – וזאת בשל הכשלים שהוכחו בתוכנה ששימשה לרשומות רפואיות, ולא במזיד או ברשלנות של הצוות המטפל, אשר גם הוא ייחל אף בפני בית-המשפט למערכת אשר תאפשר רשומה רפואית מסודרת, מלאה, בהירה, בת-אחזור ונוחה לשימוש, אשר תעמוד בדרישות החוק לרשומות רפואיות.

    מצב דברים זה, אף שהוא נובע ממחדל מוסדי ולא ממחדל אישי, צפן בתוכו פגיעה מתמשכת באוטונומיה של החולה. גם אילו חפצו מטפליו של המנוח להבהיר לו את ההחמרה ולאפשר לו לשקול את המשך צעדיו לקבל חוות דעת שנייה, או להשתדל להחיש עצמו בניידת טיפול נמרץ כהלכתה חזרה ליחידה לטיפול נמרץ, לא היה בידם לעשות כן מחמת המחדל המובנה ברשומה הרפואית. משמיעת עדותה של ד"ר פופוביץ'-אלעזר (שמו של הרופא התורן בשבת אף לא נשמר ברשומה וד"ר פופוביץ' לא זכרה את שמו) – לא הורם נטל ההוכחה כי אכן עשו כן.

    עוד היה ראוי להביא בפני החולה ומשפחתו את העובדה שהעברתו צפויה להתבצע שלא בניידת טיפול נמרץ מזוודת כהלכה של מד"א, כפי שבוצעה העברה קודמת, ולאפשר להם את הבחירה לבצע העברה בניידת טיפול נמרץ. דבר זה לא נעשה וההפתעה עם הנזק בצידה השתקפה היטב בעדויות התובעים ובעובדת שסבבו את ההעברה לצד החסר הבולט ברשומה רפואית לגבי העברה זו.

    אף לאחר שנפטר החולה אי-אפשר היה למסור את המידע הרפואי, גם לא למיצגיו או לבית-המשפט, ונגרמה תקלה חמורה בניהול ההליך המשפטי ופגיעה ביכולתם של התובעים לגבש את תביעתם ולהעמידה על ראיות טובות.

    נוכח המחדל השגרתי הקיצוני והמוסדי בניהול הרשומה הרפואית שנעשה ביודעין כפי שהוכח בעדויות הצוות המטפל, היה מקום לשקול פיצויים עונשיים, אלא שאין מנהגו של בית-המשפט לפסוק פיצוי בראש נזק שלא נתבע בכתב התביעה או בסיכומים.

    התוצאה היא כי תביעת העזבון – יורשים – מתקבלת חלקית, ובית המשפט יאמוד את הפיצוי המתבקש בגין כאב וסבל והרעת מצב שהיו כרוכים בביצוע העברת המנוח מבית החולים "שיבא" לבית החולים "בילינסון", וכן את הפיצוי אשר יש לפסוק בגין הפרת האוטונומיה של החולה הנובעת מפערי המידע, החל מבוקר השבת 26/07/08 ועד לתחילת העברתו.

    בעניין תביעת התלויים – אלמנתו של המנוח ובתו שהייתה עדיין קטינה – לא שוכנע בית-המשפט כי הוכח קשר סיבתי מספק בין מות המנוח בתקופת הזמן הרלוונטית לתלות למעשי הנתבעת שבהם נמצאה רשלנות, וכן לא הוכחה תלות התובעים במנוח ערב מותו, וזאת בשל מצבו הקשה עובר להשתלה ומצבו הצפוי לולא התוצאה הטרגית. משכך, דוחה בית-המשפט את תביעת התלויים במנוח.

    ה. פסיקת פיצויים

    ה.1. שיעור הפיצויים הנפסקים בעניין הפרת האוטונומיה של החולה – מסגרת נורמטיבית

    הפרת האוטונומיה של החולה וכבודו הוכרה בפסיקה ובספרות המשפטית לצד פיצויים עונשיים בשל התנהגות בוטה של הפרת חוקי זכויות החולה – גם במקום שלא הוכח נזק או שלא ביחס לנזק ופעמים הועמדו זו אל מול זו כמגשימות מטרות דומות של שמירה על זכויותיו החוקיות של מטופל מחד ועל יכולת ההחלטה שלו מאידך גם במקום שבו לא הוכח קשר סיבתי ישיר לנזק שנגרם.

    כך למשל בע"א 4576/08 בן-צבי נ' היס (פורסם בנבו, 7.7.2011) קובע בית-המשפט כי יש מקום להגדיל את הפיצוי שנפסק לאלמנה בגין הפגיעה באוטונומיה שלה, שהוחמרה על-ידי התנהלות המשיבים לאחר הנתיחה, אולם אין מקום לשנות מהחלטת בית-המשפט המחוזי שלא לפסוק למערערות פיצויים עונשיים, משלא הוכח כי המשיבים פעלו בכוונה לפגוע במשפחות הנפטרים, או אף באדישות לתוצאה זו.

    המדובר להבנתי שלי בדוקטרינות-אחיות, החורגות, כל אחת בדרכה, מן המטרות המסורתיות של דיני הנזיקין שאחת מהן ותיקה יותר ונדירה יותר בשימוש אך מטרותיהן זהות: השתת פיצוי ראוי על מזיק בנסיבות מיוחדות שבהן לא הוכח הקשר הסיבתי לנזק ומנגד הוכחה התנהגות פסולה (ע"א 169/15 פלונית נ' שירותי בריאות כללית – המרכז הרפואי סורוקה (פורסם בנבו, 25.4.2017); ע"א 9936/07 בן דוד נ' ענטבי (פורסם בנבו, 22.2.2011); ע"א 1997/10 צורף נ' רוזנבאום (פורסם בנבו, 13.2.2012); יפעת ביטון "'כאבים באזור הכבוד' – פיצוי בגין פגיעה בזכויות חוקתיות" משפט וממשל ט 137 (2005); דפנה ברק-ארז "עוולות חוקתיות בעידן חוקי היסוד" משפט וממשל ט 103 (2005); קנת מן "סנקציות אזרחיות-עונשיות" עיוני משפט טז 243 (1991); עניין בן-צבי נ' היס דלעיל; ע"א 140/00 עזבון המנוח אטינגר ז"ל נ' החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי בעיר העתיקה, פ"ד נח(4) 486 (2004)).

    בע"א 169/15 פלונית נ' שירותי בריאות כללית – המרכז הרפואי סורוקה (פורסם בנבו, 25.4.2017) התקבלה טענת התרשלות אך לא הוכח קשר סיבתי לנזק. עם זאת, הערעור התקבל בכל הנוגע לתביעת האם בגין פגיעה באוטונומיה, ונקבע כי במקרה של לידה בסיכון גבוה במיוחד, קיימת חובה מיוחדת להיוועץ ביולדת בנוגע לסיכונים הקיימים בלידה וגינאלית וקיסרית. בית-המשפט העליון קבע כי המשיבה תפצה את המערערים בסכום של 300,000 ש"ח עבור הנזק של הפגיעה באוטונומיה. כן חויבה המשיבה בהוצאות בשכר טרחת המערערים בגין שני ההליכים בסך 30,000 ש"ח תוך שהוא קובע מבחנים לשיעור הפיצוי כעומק ההפרה של האוטונומיה ונחיצותו של המידע הרפואי לחולה.

    בע"א 9936/07 בן דוד נ' ענטבי (פורסם בנבו, 22.2.2011) קבע בית-המשפט העליון כי המשיבים התרשלו ברשלנות רפואית כלפי המערערים, אלא שלא הוכח כנדרש מרכיב הקשר הסיבתי, הגם שהנטל הועבר למשיבים בשל נזק ראייתי שהסבו למערערים. אף-על-פי-כן, נפסק למערערים פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה, ולא בסכום סמלי אלא פיצוי ראוי בנסיבות המקרה בית-המשפט העליון הדגיש את הקשר בין שיבושים במתן המידע הרפואי לבין ההצדקה לפיצוי אדם בגין הפרת האוטונומיה. וכדברי בית-המשפט:

    חובת התקשורת שבין רופא לבין מטופלו – בכל הקשור למצבו הרפואי של האחרון – שני צדדים לה. מצד אחד, ניצבת זכות המטופל לקבל תמונה מלאה על מצבו הרפואי, לרבות הסיכונים והסיכויים הטמונים בו וכן החלופות הרפואיות העומדות בפניו. זכות זו שזורה אף בזכותו של מטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות ומושכלות באשר לטיפול לו הוא זקוק. מהצד האחר, מוטלת חובת גילוי על הגורם המטפל כלפי מטופלו. עליו לשתף את המטופל ב"כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" [...] אוסיף כי השיח הדינאמי האמור להתנהל בין השניים מסייע לא רק למטופל, להבין את מצבו ולהגיע להחלטות מושכלות, אלא גם למטפל, העשוי להיחשף כך למלוא הנתונים הרלוונטיים (ראו סעיף 18 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996).

    בית-המשפט העליון פסק בעניין זה פיצוי על יסוד אומדן בסך של 250,000 ש"ח, והוסיף כי מבחינה רעיונית הפגיעה באוטונומיה מהווה פגיעה בכבוד האדם, וניתוקו של החוט המשולש אוטונומיה-כבוד האדם-חופש הבחירה. בליבת האוטונומיה מצוי הכבוד, ובגרעינו של הכבוד שוכנת חירות הבחירה.

    בע"א 1997/10 צורף נ' רוזנבאום (פורסם בנבו, 13.2.2012) נקבע כי לא היה מקום לפצות את המערער, שכן לא הוכח קשר סיבתי בין היעדר הסכמה מדעת לבין החלטת המערער לעבור פרוצדורה רפואית. נקבע כי הייתה פגיעה באוטונומיה, שלא לוותה בחריגה מהסטנדרטים הרפואיים, ובית-המשפט פסק פיצוי בראש נזק זה בסך 150,000 ש"ח.

    בת"א (שלום ת"א) 15224/08 אגיגה נ' המרכז לבריאות העין בע"מ (פורסם בנבו, 26.2.2012) נפסק כי מטופל אשר לא קיבל את מלוא המידע – יינתן לו פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה, בשל אי-מתן המידע בניגוד לחוק. באותו עניין אמד בית-המשפט את הפיצוי בסך של 250,000 ש"ח.

    ה.2. פסיקת הפיצויים

    באיזון בין השיקולים נראה כי הפיצוי ההולם בגין היעדר זמינותו של המידע הרפואי בכול נקודות הזמן הרלוונטיות והפגיעה הכרוכה בכך באוטונומיה של המנוח יעמוד על סך של 100,000 ש"ח.

    לסכום זה יש להוסיף את הפיצוי המגיע בגין כאבו, סבלו והרעת מצבו של המנוח כתוצאה מן ההעברה שעניינה נידון לעיל באריכות, ואשר בעניינה לא הרימה הנתבעת 1 את נטל ההוכחה. פיצוי זה מוערך על-ידי בית-המשפט בסך של 50,000 ש"ח.

    הסכומים האמורים לעיל ישולמו בתוך 30 ימים.

    ו. הוצאות משפט

    שיטת פסיקת ההוצאות בדין הישראלי הינה שיטה ייחודית, המקנה שיקול-דעת רחב מאוד לבית-המשפט לגבי זהות בעל הדין שעליו תוטלנה ההוצאות, וכמובן לגבי שיעורן (תקנה 511 לתקסד"א). מתקין התקנות הורה כי בית-המשפט יעריך את ההוצאות ויתחשב בשווי הסעד השנוי במחלוקת, בגובה הסעד שנפסק, וכן בדרך שבה ניהלו בעלי הדין את הדיון. השפעתה של מדיניות מושכלת ועקבית בפסיקת הוצאות חשובה הן על מנת לעשות צדק ולהשיב גמול למגיע לו על-פי דין, והן על-מנת להימנע מאפקט מצנן המשליך על עניינים אחרים (ראו דיון מפורט אצל יששכר רוזן-צבי ההליך האזרחי 152-146 (2015)).

    לעניין הוצאות המשפט בתיק זה יש להביא בחשבון את העובדה שהוכחה ושלא הייתה במחלוקת בדבר היעדרן של רשומות רפואיות מהימנות וקריאות בכול שלבי ההליך המשפטי, החל מההתייעצות בעורכי-דין ובמומחים, דרך חקירות העדים, ועד סמוך לסיכומים. ניתן לומר כי ההליך כולו נוהל על בסיס רשומות רפואיות חסרות ולקויות, וזאת למרות שהתובעים התריעו על כך החל מן השלבים הראשוניים, עוד טרם הגשת ההליך, ולמרות שבית-המשפט התיר מספר פעמים הגשת רשומות מתוקנות, והכול כאמור בהחלטת הביניים המפורטת מיום 06/10/16.

    בסופו של יום נאלצו התובעים לנהל את עניינם מהחל עד כלה על בסיס נתונים חסר ושגוי. התנהגות שכזו מצדיקה הטלת הוצאות מעבר למקובל בסוג זה של תביעות.

    בנסיבות העניין, תשלם הנתבעת 1 הוצאות התובעים, שכר טרחת עורך-דין ומע"מ והחזר אגרה, כולם בסך של 68,707 ש"ח, וזאת בתוך 30 ימים.

    זכות ערעור לבית-המשפט המחוזי בבאר-שבע בתוך 45 ימים.

    ניתן היום, כ"ז שבט תשע"ח, 12 פברואר 2018, בהעדר הצדדים.