התובע, עובד במשמרות מתחלפות, עתר לבית הדין בתביעה להכיר בהפרעות השינה ודום הנשימה שמהם הוא סובל וכן מסיבוכי המשנה (יתר לחץ דם, סוכרת ופגיעה נפשית - להלן: סיבוכי המשנה) כ"פגיעה בעבודה" בעילת המיקרוטראומה כאמור בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה - 1995.
רקע עובדתי
1.בהחלטה מיום 27.12.16 נקבע כי התובע הרים את הנטל להוכיח קיומה של תשתית עובדתית מיקרוטראומטית אשר יכול וגרמה להפרעות שינה ודום נשימה, התקבלה בקשת התובע למינוי מומחה רפואי ונקבעה התשתית העובדתית כדלקמן:
א.התובע יליד 1952.
ב.התובע עובד למעלה מ-40 שנה במשמרות מתחלפות. משנת 1975 ועד לשנת 1986 עבד התובע בחברת חיפושי נפט במשמרות מתחלפות בנות 8 או 12 שעות כל אחת. המשמרות בנות 8 שעות, התחלפו מידי שבוע (בוקר, ערב ולילה) ונעשו ברצף. ואילו המשמרות בנות 12 שעות התחלפו מידי שבוע אך בין התחלופה ניתנו 3 ימי הפסקה שמתוכם נוצלו יומיים לנסיעות (הלוך וחזור לאתר הקידוח).
ג.החל משנת 1986 עובד התובע בחברת חשמל במשמרות מתחלפות בנות 8 שעות כל אחת (למעט השנה הראשונה שבה עבד התובע במשמרת בוקר בלבד). במרבית השנים האחרונות במסגרת עבודתו בחברת חשמל מדובר בסבב של משמרות הנפרש על פני 9 ימים כאשר כל יומיים-שלושה מתחלפת המשמרת (בוקר, צהריים או לילה) והסבב כולל יומיים חופשה. בשנים האחרונות בשל מצוקת כוח אדם לא תמיד ניתנו לתובע שני ימי ההפסקה ולעיתים קרובות ניתן יום הפסקה אחד בלבד.
ד.עבודת התובע מתבצעת בחדר בקרה אשר דולקים בה אורות נאון חזקים הצובעים את חדר הבקרה באור לבן קבוע כל העת.
ה.מצבו של התובע הוא כעולה מן המסמכים הרפואיים.
עוד נקבע בהחלטה מיום 27.12.16 כי שעה שטענת התובע היא כי הדחק הנפשי, מחלת הסכרת ויתר לחץ דם מקורם בסיבוכי משנה של הפרעות השינה ושיבוש השעון הביולוגי כתוצאה מכך, בחינתם יכול ותעשה רק לאחר שיתברר אם קיים קשר סיבתי בין הפרעות השינה לבין עבודת התובע במשמרות.
2.בהחלטה מיום 27.12.16, מונה פרופ' אשר טל כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין כאשר הוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקשר סיבתי רפואי בין הפרעות הנשימה ודום הנשימה שמהם סובל התובע לבין עבודתו כעובד במשמרות מתחלפות.
3.בחוות דעתו מיום 15.3.17 קובע פרופ' טל:
"התובע, מ.י., יליד 1952, סובל על פי מסמכי הרופא המטפל מיתר לחץ דם, דיסליפידמיה (הפרעה בשומני הדם), סכרת סוג 2, דום נשימה חסימתי בשינה, אינסומניה, והפרעה בתפקוד המיני.
השאלה העיקרית במקרה שלפנינו היא מידת הקשר בין מחלותיו של התובע ומצבו הבריאותי לבין כל אחת משתי הבעיות העיקריות - תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה, והפרעת שינה משנית לעבודת משמרות:
1. Obstrutive Sleep Apnea Syndrome
2. Shift Work Sleep Disorder
דום נשימה בשינה (Obstructive Sleep apnea=OSA) - היא תסמונת המלווה בהפרעת נשימה בשינה המתבטאת בהפסקות מלאות או חלקיות של זרימת האוויר אל הריאות. נגרמות ירידות חוזרות של רמת ריווי החמצן בדם, שינה מקוטעת, ופעילות מוגברת של מערכת הנשימה הסימפטטית. התוצאות הן סיכון מוגבר ליתר לחץ דם, שבץ מוחי, מחלות לב וכלי דם, אי ספיקת לב, סכרת, סיכון מוגבר לתאונות דרכים, תאונות עבודה ודיכאון. חוקרים שוויצרים דיווחו לאחרונה על היארעות (Prevalenceׂ) של כ-23% בנשים ו-49% בגברים, אך המספרים המקובלים יותר בספרות הם 5-10% בגברים ו-3-5% בנשים.
הפרעות שינה הקשורה בעבודת משמרות (Shift Work Sleep disorderׂ) מהווה מרכיב חשוב בתחלואה השייכת למחלות תעסוקתיות (Fekedulegn al.2006). הסיפטומים של עבודת משמרות כוללת קושי להירדם ונדודי שינה, הגורמים שינה לא מרעננת, קשיי ריכוז, ירידה באנרגיה ביום, איריטבליות ונטייה לדכאון, וקשיים ביחסים בין אישיים. התוצאה של הפרעת שינה זו מתבטאת בחסך שינה כרוני - chronic sleep deprivation.
בשנים האחרונות מצטברים נתונים בספרות הרפואית על הבעיות הבריאותיות הנגרמות עקב עבודת משמרות; תחלואת לב וכלי דם, התסמונת המטבולית (עודף משקל, עליה בשומנים בדם, יתר לחץ דם), סכרת, תשישות ועוד. הקשר בין עבודת משמרות והפרעות בשינה, בעיקר איכות שינה ירודה וחסך שינה (sleep deprivationׂ) מתועד היטב בספרות הרפואית. משמרות לילה גורמות לאינסומניה (נדודי שינה), חסך שינה, ישנוניות יום ואיכות שינה ירודה. חוקרים אמריקאים (באפולו, ניו יורק) דיווחו על יעילות שינה נמוכה בכ-60% מהעובדים במשמרות ערב ו-69% בעובדי משמרות לילה". (הדגשות לא במקור - י.א.ש.)
ש. האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו (עבודת משמרות) של התובע ובין הליקויים מהם הוא סובל?
ת. הליקויים מהם סובל התובע והרשומים למעלה, מוכרים בספרות הרפואית כתופעות שהן תוצאה של דום נשימה חסימתי בשינה וללא קשר, גם כתוצאה מחסך שינה כרוני ואיכות שינה ירודה בעובדי משמרות. לאור העובדה שהתובע סבל משתי בעיות רפואיות אלה במקביל, יש סבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה שכללה עבודת משמרות, מצב הידוע כגורם לחסך שינה כרוני (deprivation Chronic sleepׂ), השפיעו על חומרת הליקויים מהם סובל התובע עקב דום נשימה חסימתי בשינה.
אין עדויות לכך שעבודת משמרות גורמת לדום נשימה בשינה. חסך שינה, איכות שינה ירודה וסיכון לתחלואה בכלי הדם והלב, יתר לחץ דם, שבץ מוחי ושאר הסיכונים הבריאותיים, דומים בתסמונת דום נשימה בשינה ובהפרעת שינה המשנית לעבודת משמרות. אין כל מנגנון פאתו-פיזיולוגי המסביר גרימת דום נשימה בשינה בעובדי משמרות. יחד עם זאת, עבודת משמרות הכוללות שנים של משמרות לילה משפיעה לרעה על הסיכון להופעת סיבוכים כגון יתר לחץ דם, סכרת, מחלת כלי דם, הפרעה לתפקוד המיני, עייפות וישנוניות יום ופגיעה בתפקוד ביום.
ש. האם ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרמו על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת הסבה לו נזק שהלך והצטבר לליקוי קשה יותר?
ת. עבודת המשמרות, כאמור, אינה גורם ישיר להתפתחות של דום נשימה בשינה. אולם, מספר מחקרים אשר בקו את השאלה הזו, הדגימו החמרה במדדים נשימתיים של אנשים הסובלים מדום נשימה בשינה בלילות שלאחר עבודת משמרות. קבוצות חוקרים מפולין פרסמו מספר עבודות שבהן הודגמו החמרה במשך הפסקות השינה ואף עליה במספר האירועים הנשימתיים בלילה שלאחר עבודת משמרות בהשוואה לבדיקה הנערכת אחרי לילה של שינה ללא עבודה (et.20011 Paclorek, Laudencka 2007). במילים אחרות, במהלך שינה שלאחר משמרת לילה, חומרת הפרעת הנשימה בשינה הייתה קשה לעומת שינה שלא אחרי עבודת לילה. במקרה כזה אכן השפיעה עבודת המשמרות להחמרה הדרגתית בסיכון לליקויו של התובע "כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות".
גורמי סיכון נוספים לדום נשימה בשינה אינם תלויים בעבודתו הם גורם גנטי (לא ברור אם רלבנטי למקרה הנוכחי), עישון, ואי שמירה על אורח חיים בריא. שנים רבות של עבודת משמרות עלולה להשפיע השפעה משמעותית על ההשלכות של דום נשימה חסימתי בשינה.
בסיכום: להערכתי, במקרה שלפנינו, תנאי עבודתו של התובע אכן השפיעו בצורה משמעותית על ההחמרה במצב הרפואי שלו" (הדגשות שלי - י.א.ש).
4.הנתבע ביקש להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה. בהחלטה מיום 12.6.17 נתקבלה בקשתו, למומחה הועברו שאלות הבהרה וביום 8.1.18, הוא מסר תשובותיו כדלקמן :
"ש. נא הסבר כיצד קבעת כי התובע סובל מחסך שינה כרוני האופייני להפרעת שינה של עובדי משמרות וזאת כאשר ב-30 השנים האחרונות (החל מ-1986) עבד התובע על פי העובדות שנקבעו במשמרות מתחלפות. האם ניתן לראות בעבודתו כרצף עבודה העשוי לגרום לחסך שינה מתמשך וכרוני? נא הסבר מהו מנגנון המיקרוטראומה בעניינו של התובע?
ת. על פי הידוע בספרות הרפואית כ-20% מאלה שסבלו מבעיה בכלי הדם הכליליים (קורונרים, בלב) בארה"ב, עבדו לפחות משך שנה במהלך חייהם במשמרות שכללו משמרות לילה. כ-15% מהעובדים במשרה מלאה בארה"ב הם עובדי משמרות - בהערכה כ 8 מיליון עובדי משמרות. מספרים דומים דווחו בספרות גם מיפן, אוסטרליה, בריטניה וצרפת.
עובדי המשמרות שעברו "אירוע קורוני - אירוע לב, נמצאים בסיכון מוגבר לפתח אירוע לב משמעותי ואוטם בשריר הלב. בנוסף, הם בסיכון לישון פחות שעות מהנדרש ושינה ביום שאינה רציפה. ועל כן הודגש כבר בעבר כי עובדי משמרות לילה נמצאים בסיכון של כ-40% לפתח בעיות קרדיווסקולריות (לב וכלי דם)
Knustsson A et al, lncreased risk of ischemic heart disease in shift workers. Lancet 2:89-92;1986.
במחקר אחר נמצא שעבודת משמרות בחמש השנים האחרונות הייתה מלווה בעליה בסיכון לפתח אוטם בשריר הלב.
Environ Med 1999 56:46-50 Knutsson Aet al, Shiftwork and myocardial infarction a casa-contral study. occup
קשה לקבוע שעות שינה רטרואקטיבית באדם ספציפי שעבד במשמרות משך 30 שנה מחייו. אין ויכוח שהתובע עבד יותר משנה אחת בחייו (הרבה יותר) במשמרות לילה, ועל כן ברור שיש לראות בעבודתו רצף עבודה אשר די בו כדי לגרום לחסך שינה ולשינה מקוטעת במידה מהווה סיכון לתחלואת לב וכלי דם.
המנגנון הוא תיאורטי בשלב זה: נזק מתמשך לאנדותל של כלי הדם הגורם לכלי דם פגיעה תפקודית. כלי הדם המספקים דם לשרירי הלב, העורקים הכליליים וכלי הדם למוח הם הנפגעים המהווים סיכון לאירוע לב ואירוע מוח.
ש. בחוות דעתך חזרת על האמירה כי "עבודת משמרות, כאמור, אינה גורם ישיר להתפתחות של דום נשימה בשינה. אולם, מספר מחקרים אשר בדקו את השאלה הזו הדגימו החמרה". האם המחקרים אשר עליהם הסתמכת מהווים אסכולה מקובלת בעולם הרפואי?
כיצד הוגדרה כל המשמרת ועבודת המשמרות ככלל באותם מחקרים?
לדוגמא: המחקר שאותו ציינת של קבוצת חוקרים מפולין מ-2007 כלל קבוצת מחקר של 8 גברים בלבד והללו נבדקו לאחר משמרת לילה שהוגדרה כחסך שינה של 36 שעות (אתה עצמך ציינת בחוות הדעת כי דום נשימה בשינה הינה בעיה רפואית נפוצה מאוד 5-10% מהגברים והמחקר כלל קבוצת נחקרים זעומה ביותר).
האם ניתן לומר כי מדובר במחקר חלש מבחינת התוקף המדעי וכי תנאי המשמרת שונים לחלוטין מהמקרה שבפנינו? ואם כן, כיצד יש ללמוד ממחקר זה לענייננו.
ת. בסוף שנת 2017 התפרסמה עבודת מחקר גדולה וחשובה בירחון הרפואי American Heart Association, אשר עונה למרבית השאלות שנשאלתי בעקבות חוות הדעת הראשונה.
Barger LK Short sleep duiasclar events in patients after acute coronary syndrome, j AmHeart Assoc 2017.
DOl 10.1161/JAHA.117.006959.
נתוני המחקר הנוכחי נאספו במהלך מחקר רב מרכזי, בינלאומי, כפול סמויות, מבוקר, שכלל 13,026 בני אדם שעברו אירוע קורונרי אקוטי. מיד עם הגיוס למחקר כל משתתף מילא שאלונים להערכת הסיכון לדום נשימה בשינה, שינה, ועבודת משמרות. משך המעקב היה שנתיים וחצי. התוצאה (outcome) הראשוני של המחקר היה הופעה של מאורע קורונרי עיקרי (Major coronary event) שכלל מוות מהתקף לב, אוטם בשריר הלב, או אירוע שהצריך צנתור התערבותי דחוף.
הממצאים של מחקר רב מרכזי גדול זה הראו שבאנשים אשר סבלו מבעיה בכלי הדם הכליליים, דום נשימה בשינה, משך שינה קצר ועבודת משמרות הכוללת עבודת לילה, היוו, כל אחד בפני עצמו גורם סיכון משמעותי להתפתחות של אירוע קורוני משמעות (MCE). יתר על כן: הנוכחות של עוד הפרעת שינה אחת או יותר מדום נשימה החמירה עוד יותר את הסיכון הקרדיווסקולרי. כלומר, יש כאן ממצאים ברורים המראים שהצטברות של הפרעות שינה שונות מגבירות את הסיכון.
מסקנות החוקרים היא:
"Our results that short sleep duration, obstructive sleep apnea, and recurrent circadian disruption induced by overnight shift work may be detrimental to cardiovascular health outcomes in this older population of post-acute coronary syndrome patient independent of traditional risk factors"
או בתרגום חפשי - תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שמשך שינה קצר, דום נשימה בשינה, והפרעה חוזרת למחזור היממתי הנגרמת עקב עבודת משמרות לילה עלול לגרום נזק לבריאות במערכת הקרדיווסקולרית באוכלוסיית חולים זו, ללא תלות בגורמי סיכון מסורתיים.
עבודת החוקרים מפולין אשר צוטטה בחוות דעתי הראשונה, הייתה דוגמא למחקר קטן, שבדק באופן אינדיבידואלי חולים והדגים את האפשרות שיש נזק מצטבר באנשים עם דום נשימה ועבודת משמרות. ברור לחלוטין שזו עבודה ראשונית המחייבת המשך מחקר רחב היקף. יחד עם זאת, לא ניתן להתייחס אליה בביטול, שכן רק במחקרים קטנים ניתן לערוך ניסויים מסובכים ומבוקרים של "לפני ואחרי" התערבות, "עם או בלי" מצב נוסף, וכדומה. המחקר הנוכחי, רב מרכזי, רב לאומי, ובהיקף של יותר מ-13,000 בני אדם מבסס עוד יותר את מה שנכתב בחוות דעתי הראשונית.
כאשר בית המשפט מבקש חוות דעת מומחה, יש שאלות שאין עליהן תשובה חד משמעית אינדיבידואלית, אך שיקול דעתו של המומחה מבוססת על קטעי נתונים ומחקרים היוצרים תמונה שלמה של הפאזל. המחקר החדש משלים תמונה די ברורה על הסיכון של בעיות שינה משולבות המהוות, כל אחת באופן עצמאי, ועוד יותר כשהן מצטברות, סיכון משמעותי לנזק קרדיווסקולרי בחולים עם הפרעות שינה מגוונות. החוקרים קוראים לרופאים לעקוב בקפדנות אחר חולים עם דום נשימה בשינה שעובדים במשמרות, כדי לזהות את הסיכון ולמנוע אותו, עוד כמה שאפשר. אני מצטרף לקריאה זו ומעביר את המידע הזה כבר זמן רב בכל הזדמנות לעובדי משמרות ולרופאי המשפחה.
המידע החדש מהמחקר הרב לאומי האחרון ופרסומו בירחון חשוב של איגוד האמריקאי לרפואת הלב, מדגיש את העובדה שהעולם הרפואי מקבל את העובדה שהפרעות שינה גורמות, כל אחת לחוד ובאופן מצטבר, סיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית.
ש. ציינת בחוות הדעת כי בשנים האחרונות מצטברים נתונים על הבעיות הבריאותיות הקשורות בעבודת משמרות: תחלואת לב וכלי דם, תסמונת מטבולית - עודף משקל, עלייה בשומני הדם, יתר לחץ דם, סוכרת, תשישות ועוד. כל אלו הן מחלות מולטי פקטוריאליות.
האם תוכל לציין ולהביא עבודות אפידמיולוגיות בעלות תוקף מדעי בהן קיימת הערכת סיכון/תוספת סיכון כמותית להשפעת עבודת משמרות כלומר RR או AR?
ת. בקביעת גורמי סיכון באדם אינדיבידואלי לא ניתן לכמת את מידת הנזק מכל מרכיב בודד, לדוגמא, אנשים שאינם ישנים מספיק הם בסיכון לעודף משקל, עודף משקל ושינה מועטה-שניהם וכל אחד בנפרד הם גורמי סיכון לעמידות לאינסולין - וסיכון לסכרת, וכך הלאה. אכן מחלות מולטיפקטוריאליות, אבל במקרים רבים - כל מרכיב מהווה גורם סיכון מבלתי תלוי. במקרה שלפנינו, שני הגורמים העיקריים הם דום נשימה בשינה והפרעות בשינה הנגרמות בעובדי משמרות.
ש. האם דום הנשימה החסימתי של התובע כשלעצמו (שאינו קשור לעבודה במשמרות) אינו יכול לבדו להיות הגורם לליקויים של התובע?
במידה והתשובה לכך חיובית, כיצד קבעת קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% שתנאי העבודה השפיעו על חומרת הליקויים? וכיצד קבעת כי תנאי העבודה השפיעו בצורה משמעותית על החמרת המצב הרפואי שלו?
ת. לא ניתן לקבוע חד משמעית מה במקרה של התובע "תרם" יותר לסיבוכים, אבל להערכתי, המתחזקת מאד עם תוצאות המחקר הגדול החדש, יש יותר מ-50% סבירות שתנאי העבודה, כלומר עבודת משמרות שכללו משמרות לילה משך שנים השפיעו בצורה משמעותית על החמרת מצבו הרפואי.
ש. האם בתשובותיך יש כדי לשנות את חוות דעתך. נא נמק תשובתך.
ת. תשובתי הנוכחית רק מחזקות את חוות דעתי הקודמת, והפעם בתמיכה של תוצאות מחקר מקיף על יותר מ13,000 בני אדם."
5.ביום 5.2.18 ביקש הנתבע את פסילת המומחה ומינוי מומחה אחר תחתיו בטענה כי המומחה לא השיב לשאלות שהופנו אליו. בהחלטה מיום 5.3.18, נדחתה בקשתו תוך שנקבע כי "חוות הדעת והתשובות לשאלות ההבהרה נותנות מענה ברור ומספק לשאלות שהניח בית הדין בפני המומחה".
טענות הצדדים
6.לטענת התובע, עבד שנים רבות במשמרות מתחלפות אשר הביאו בין היתר לשיבוש השעון הביולוגי, להפרעות שינה ולדום נשימה. לטענתו, מדובר בפגיעות חוזרות ונשנות וקביעת המומחה הרפואי בעניין זה היא חד משמעית. התובע מוסיף וטוען כי יש להכיר גם בסיבוכי המשנה כפגיעות בעבודה שכן אלה נגרמו כתוצאה מפריצת תסמונת דום נשימה, הפרעות בשינה ושיבוש השעון הביולוגי.
התובע טען, כי חוות דעת המומחה מפרטת באופן ברור את הקשר הסיבתי בין עבודת המשמרות לבין תסמונת דום נשימה והפרעות בשינה וכן מפרטת את הקשר והאפשרות לסיבוכי משנה כגון: יתר לחץ דם וסכרת. התובע טוען, כי יש לאמץ את חוות דעת המומחה הרפואי במלואה ולקבוע כי מחלותיו של התובע נגרמו כתוצאה מעבודת המשמרות.
7.לטענת הנתבע, תביעת התובע נדחתה הואיל ולא הוכח קיום אירוע תאונתי חריג תוך כדי ועקב עבודת התובע אשר הביאה לפגיעה הנטענת. לטענתו, עבודה במשמרות ו/או חוסר שינה מתמשך אינה בבחינת אירועים חוזרים ונשנים ואין לראות בהן משום בסיס מספיק בהתאם להלכת המיקרוטראומה. לדבריו, לא ניתן לראות בהם משום תאונה שכן אין בהם פתאומיות ואין בהם מסוימות.
באשר ליתר לחץ דם, סוכרת בלתי מאוזנת וסיבוכיה וכן ביחס לפגיעה הנפשית, טען הנתבע כי אלה לא נטענו כלל בפני פקיד התביעות ועל פניו אין בית הדין מוסמך לדון בהם. מכל מקום, טוען התובע, כי גם ביחס לפגימות אלה יש צורך בהתרחשותו של אירוע חריג אשר כלל לא נטען ולא ניתן להכיר בהם בהתאם להלכת המיקרוטראומה. הנתבע טוען, כי משכך, יש לדחות את תביעת התובע.
8.הנתבע טען, כי מחוות דעת המומחה עולה שאין עדויות שעבודת משמרות גורמת לדום נשימה בשינה, אולם החסך בשינה ועבודת משמרות משפיעה על הופעת סיבוכים כגון: יתר לחץ דם וסוכרת וכי על פי מחקרים שנעשו, עבודת משמרות גורמת להחמרה במדדים נשימתיים של אנשים הסובלים מדום נשימה בשינה בלילות שלאחר עבודת משמרות, לכן עבודת משמרות משפיעה משמעותית על ההשלכות של דום נשימתי/חסימתי בשינה. הנתבע טוען כי המומחה לא ייחס חשיבות לעובדה שעבודת המשמרות של התובע כללה סבב משמרות על פיו החל משנת 1986 עבד התובע רק יומיים-שלושה משמרת לילה בסבב של 9 ימים. הנתבע טוען, כי קיימת סתירה פנימית בחוות הדעת עת קובע מומחה שאין עדות שעבודת משמרות גורמת לדום נשימה בשינה, אך מוצא קשר סיבתי של החמרת מצב בין עבודת התובע ותחלואיו.
הנתבע טוען, כי מתשובות המומחה לשאלות ההבהרה, עולה שהמומחה מבסס תשובותיו על מחקרים המתייחסים לעובדים שסבלו ממחלה לבבית שאינם רלוונטיים לענייננו ועל כן היה מקום למינוי מומחה אחר. משכך, טוען הנתבע שבמידה ותידחנה טענותיו בעניין הפן העובדתי, לכל הפחות יש למנות מומחה אחר בתיק.
9.לטענת הנתבע החלטת המינוי הורתה למומחה לבחון את הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין הפרעות בשינה ודום נשימה ולא כלל דרישה לבחינת פגימות נוספות. עוד טוען הנתבע, כי המומחה לא השיב על שאלת בית הדין כפי שהוגדרה בהחלטתו מיום 27.12.16 ותשובתו התייחסה להשפעת תנאי העבודה על חומרת הליקויים ולא לקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לליקויים ועל אף שלא נשאל המומחה להשפעת הפרעת השינה על מצבו הבריאותי של התובע עם מחלותיו האחרות, התייחס להשפעה על המצב הרפואי הכללי. הנתבע טוען, כי המומחה מתבלבל בין הקשר הסיבתי והשפעת העבודה כאשר המומחה ממקד את השאלה למידת הקשר הסיבתי ולא לעצם קיומו. לטענת הנתבע, קשר המומחה את הפרעות השינה של התובע ותסמונת דום הנשימה למצבו הלבבי של התובע ולא לעבודתו. כך גם מציין הנתבע כי המומחה הפנה בתשובתו למחקר שנעשה על חולי לב שאינם רלוונטיים לענייננו.
הנתבע מדגיש, כי המומחה מציין שתסמונת דום נשימה בשינה אינה נגרמת מעבודת משמרות וכי הוא לא הביא תימוכין לקביעתו כי עבודת משמרות עשויה להחמיר את התסמונת הנ"ל. לדבריו, לא ניתן לקבל מחוות דעת המומחה תשובה לשאלה האם קיים קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בין עבודת התובע לבין הפרעות הנשימה ודום נשימה בשינה.
הנתבע טוען, כי לא ניתן להכיר בתביעה על פי חוות הדעת ויש לדחותה הן מבחינה עובדתית והן מבחינה רפואית. לחילופין מבקש הנתבע להורות על מינוי מומחה אחר בתיק. הנתבע מוסיף וטוען כי גם אם יש להכיר בהפרעות השינה והנשימה, הרי שלא ניתן להכיר בשאר הפגימות הן משום שלא הוכח אירוע חריג כנדרש להוכחת פגימות אלה, הן משום שהמומחה לא היה מוסמך לדון בפגימות.
הכרעה
10.הלכה פסוקה היא כי -
"אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים". (דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374) (הדגשה שלי - י.א.ש.).
11.באשר לטענה כי יש לדחות את התביעה מהטעם שלא הוכחו אירועים חוזרים ונשנים היכולים להוות בסיס לטענת המיקרוטראומה - טענה זו נדחתה כבר בהחלטה מיום 22.12.16, שם נקבע כי:
"להבדיל מטענה לקיומו של מתח מתמשך שבו לא ניתן לכאורה לאבחן פגיעות זעירות ו/או תנועות חוזרות ונשנות, בענייננו, בעבודת משמרות לילה ובמיוחד בעבודת משמרות מתחלפות מידי יומיים-שלושה, מדובר בפגיעה פיזיולוגית ממשית של שיבוש השעון הביולוגי ופגיעה במנגנונים הטבעיים של עירות ושינה של הגוף. אמנם אין מדובר בתנועה מונוטונית כדוגמת פעולת עובד על פס ייצור אך הלכה היא כי האירועים המקימים את עילת המיקרוטראומה אינם חייבים להיות זהים ודי בכך כי יהיו בעלי השפעה זהה וממוקדת. כל שינוי שיש בו משום שיבוש השעון הביולוגי, יש לראותו כפגיעה זעירה בעלת השפעה זהה וממוקדת. פגיעה זו החוזרת ונשנית בתכיפות הנמשכת על פרק זמן ארוך עשויה לגרום לנזק המצטבר. לפיכך, יש הצדקה לבחון את השפעותיהן המצטברות של אותן פגיעות לאורך השנים".
(ראו גם פרוטוקול הדיון בפרשת שגבייב (ב"ל 26739-02-10 שגבייב - המוסד, 7.9.12) שם הסכים המוסד לראות בכל משמרת ומשמרת משום פגיעה זעירה חוזרת ונשנית; וכן עמדת בית הדין הארצי בעב"ל 1432/04 רוזה וינשטיין - המוסד, 17.11.05).
12.באשר לטענה כי יש לדחות את התביעה מבחינה רפואית - עיקר טענת הנתבע היא כי המומחה לא השיב באופן ברור לשאלות כפי שהוגדרו בהחלטת בית הדין וכי תשובתו התייחסה להשפעת תנאי העבודה על חומרת הליקויים מבלי שהשיב על שאלת קיומו של הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לליקויים. דומה כי בטענה זו, דבק הנתבע בפן הפורמאלי תוך שהוא מתעלם ממהות חוות הדעת. יש לזכור כי מטרת השאלות שמפנה בית הדין למומחה הרפואי היא לברר קיומו של קשר סיבתי והשפעת תנאי עבודה של המבוטח על הליקויים מהם הוא סובל. ניסוח השאלות נועד לסייע למומחה להבהיר לבית הדין את המסקנות שאליהן הוא מגיע תוך בניית תשובתו בשלבים. אלא שאין לקבוע כי מומחה שניסח תשובותיו באופן אחר, אין לקבל את חוות דעתו רק משום שלא צעד בתשובותיו מדרגה אחר מדרגה אלא לכאורה "קפץ על מספר מדרגות". בית הדין בבואו לבחון את תשובת המומחה צריך לבחנה באופן ענייני, האם ניתן ללמוד מתוך תשובת המומחה את הנדרש לקביעת או שלילת קיומו של קשר סיבתי ואת מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הליקויים.
כך גם בענייננו. עיון בתשובת המומחה מעלה כי תשובתו לשאלות בית הדין היתה בהירה וממוקדת. כך קבע המומחה בחוות הדעת כי עבודת משמרות גורמת לחסך שינה כרוני ואיכות שינה ירודה ואף שאין עדות לכך שעבודת משמרות גורמת לדום נשימה בשינה באופן ישיר הרי שהיא בהחלט עשויה לאורך שנים להביא להחמרה בה. יתרה מכך, בתשובותיו לשאלות ההבהרה מציין המומחה באופן ממוקד כי: "יש יותר מ-50% סבירות שתנאי העבודה, כלומר עבודת משמרות שכללו משמרות לילה משך שנים השפיעו בצורה משמעותית על החמרת מצבו הרפואי" (תשובה ד').
לאורך כל חוות הדעת ותשובותיו לשאלות ההבהרה קובע המומחה כי עבודת משמרות גורמת להפרעות שינה וכן להחמרה במדדים נשימתיים של אנשים הסובלים מדום נשימה בשינה בלילות שלאחר עבודה במשמרות. שעה שחוות דעת המומחה בענין זה אינה משתמעת לשני פנים והוא קובע נחרצות קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המשמרות להפרעות השינה ודום נשימתי בשינה, לא ניתן להתעלם מקביעה זו ואין לומר כי המומחה לא השיב לשאלות בית הדין או כי הוא מבלבל בין שאלת הסבירות לליקויים שאליהם הוא נדרש להתייחס. בנסיבות אלה, גם איני מוצאת מקום למינוי מומחה אחר או נוסף.
13.באשר לטענה כי המומחה לא ייחס חשיבות לכך שמדובר בתובע שעבד במשמרות מתחלפות, הרי שאין לקבלה. בחוות הדעת ובתשובות לשאלות ההבהרה מתייחס המומחה במפורש לעבודת משמרות הכוללת עבודה במשמרות ערב ולילה. מכאן, כי לא ניתן לומר שהמומחה התעלם מעובדה זו.
14.באשר לטענה כי קביעות המומחה מבוססות על מחקרים שנעשו על חולי לב ועל כן אינן רלוונטיות בענייננו. לא מצאתי כי יש בכך כדי לגרוע ממסקנות המומחה. המומחה מציין כי ממחקר מקיף שנעשה בלמעלה מ13,000 איש עולה כי משך שינה קצר ועבודת משמרות עלולה לגרום נזק לבריאות ובין היתר מהווה סיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית. המומחה מציין כי מחקר זה תומך במחקר קודם מצומצם יותר (לעובדי משמרות שאינם חולי לב) ואשר גם ממנו ניתן ללמוד על הפגיעה בבריאות הנגרמת כתוצאה משיבוש השינה עקב עבודת משמרות.
15.הנתבע טוען כי בחוות הדעת קיימת סתירה פנימית עת קובע המומחה שאין עדות שעבודת משמרות גורמת לדום נשימה בשינה, אך מוצא קשר סיבתי של החמרת מצב בין עבודת התובע ותחלואיו. לא מצאתי לקבל טענה זו. המומחה מבחין היטב בין גרימה להחמרה ומציין במפורש כי עבודת המשמרות אינה גורמת לתופעת דום נשימה אך היא עשויה להחמיר אותה מקום שהיא קיימת. על פי פסיקת בתי הדין, תנאי להכרה בליקוי הוא השפעה על חומרתו ולאו דווקא גרימתו מלכתחילה. מכאן, משמוצא המומחה קשר רפואי בין עבודת המשמרות להחמרת ליקוי של דום נשימה, אין בכך משום סתירה.
16.באשר לטענה כי לא היה מקום לדון בפגימות המהוות סיבוכי משנה, שכן אלה לא עמדו בפני פקיד התביעות ולא הוכח בעניינם קיומו של אירוע חריג כנדרש. אין לקבל את עמדת הנתבע.
ראשית, בדיון מיום 6.12.16 משציין ב"כ התובע כי התביעה לפקיד התביעות הוגשה בגין הפרעות שינה והפרעות חרדה, השיבה ב"כ הנתבע כי "בכתב ההגנה התייחסנו ליתר לחץ דם וסכרת. אני מציע כי נעשה דיון בכל העניינים. ככל שהדברים נוגעים למיקרוטראומה". מכאן, כי קיימת הסכמה מטעם הנתבע לדון בטענות התובע לענין יתר לחץ דם ומחלת הסכרת הגם שלא עמדו בפני פקיד התביעות. יתר על כן, אין מחלוקת בין הצדדים כי טענות התובע בעניין יתר לחץ דם ומחלת הסכרת אינן מבוססות על קיומו של אירוע חריג והנתבע הסכים לדון בהם במסגרת עילת המיקרוטראומה.
שנית, בכל הנוגע לטענה כי ניתן להכיר במחלות אלה (יתר לחץ דם וסוכרת) רק אם התרחש אירוע חריג, גם טענה זו נדחתה כבר בהחלטתי מיום 22.12.16 שבה נקבע:
"יש לדחות גם את טענתו הגורפת של הנתבע שלפיה כל פגיעה שעניינה מחלת הסוכרת או יתר לחץ דם אינה יכולה להיות מוכרת כפגיעה בעבודה בעילת המיקרוטראומה. לא המחלה או הליקוי הם שקובעים האם תוכר פגיעה כלשהי כפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה, כנטען על ידי הנתבע, אלא האפשרות להבחין ולהגדיר את הפגיעות החוזרות והנשנות במהלך העבודה אשר יכול וגרמו לפגיעה. לו יצוייר כי אדם היה נחשף במסגרת עבודתו באופן אינטנסיבי לחומר הגורם לפגיעה במערכת החיסונית או לגורם מובהק אחר וכאשר אותה חשיפה הניתנת להבחנה מוגדרת עשויה לגרום למחלת הסוכרת או ליתר לחץ דם (ובשים לב לגורמי סיכון נוספים), אין העובדה שמדובר במחלות של יתר לחץ דם או סוכרת כשלעצמן, כדי למנוע מלהכיר באותה פגיעה כפגיעה בעבודה על פי עילת המיקרוטראומה. בנסיבות אלה, יש להתייחס גם לפגיעות של יתר לחץ דם וסיבוכי מחלת הסוכרת רק לאחר שייקבע, ככל שייקבע, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המשמרות להפרעות השינה ושיבוש השעון הביולוגי.
מכאן, ככל שיקבע כי עבודת המשמרות גרמה להפרעות השינה ושיבוש השעון הביולוגי וכי אלה הביאו להתפרצות מחלת הסוכרת ויתר לחץ הדם, יהא מקום לשקול הכרה במחלות אלה כ"פגיעה בעבודה".
17.מעיון בחוות דעתו של המומחה עולה, כי המומחה סבור באופן חד משמעי כי קיים קשר סיבתי-רפואי מוכר ומתועד בספרות בין תנאי עבודתו של התובע כעובד משמרות לבין הפרעות השינה (בעיקר חסך שינה, ואיכות שינה ירודה) וכן בין עבודת המשמרות לבין החמרת דום הנשימה. כמפורט לעיל, לא מצאתי מקום לקבל את טענות הנתבע, חוות דעת המומחה היא ברורה, עקבית ומנומקת וממנה ניתן ללמוד על הקשר הסיבתי הישיר שבין עבודת המשמרות לבין הפרעת השינה והחמרת דום נשימתי בשינה.
18.באשר לסיבוכי המשנה - כעולה מחוות הדעת, עבודת המשמרות גורמת להפרעות בשינה ומחמירה את תופעת דום נשימה בשינה כאשר הפרעות אלה (כל אחת בפני עצמה) גורמות ומשפיעות על היווצרותם או החמרתם של ליקויים שונים ובהם יתר לחץ דם ומחלת הסוכרת. המומחה סבר באופן חד משמעי כי לתנאי עבודתו של התובע השפעה משמעותית על מצבו הרפואי לרבות סיבוכי המשנה. משחוות דעתו בהירה ומנומקת, לא מצאתי כי נפל בה פגם או כי יש לסטות ממנה.
19.לאור כל האמור, משלא מצאתי כל עילה לסטות מהאמור בחוות הדעת, מתקבלת חוות דעתו של פרופ' טל והנני קובעת, כי הפרעות השינה, דום הנשימה בשינה, מחלת הסוכרת ומחלת יתר לחץ הדם מהם סובל התובע מהווים "פגיעה בעבודה". משלא הוכח כל קשר סיבתי לפגיעה הנפשית הנטענת, דין הטענה בעניין פגיעה זו, להידחות.
הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך של 8,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום.
זכות ערעור לשני הצדדים תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.
ניתן היום, י"א אב תשע"ח, (23 יולי 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.
