הראיות מטעם המערערת הוגש תצהיר המערערת מיום 12.05.19, מכתב ממפקד בית הספר לנהיגה ביחס לתנאי שירות המנוח, תצהיר של סגן מפקד טייסת מנהלה אמיל ברשדסקי וחוות דעת של ד"ר לב גלוזמן מיום 27.03.19.
מטעם המשיב הוגשו חוות דעת של פרופ' רחמים בן יוסף מיום 30.01.18 וחוות דעת מגיבה לחוות הדעת המומחה מטעם המערערת, מיום 09.07.19.
תצהיר המערערת, 12.05.19 (הוגש בנט, מיום 14.05.19)
בתצהירה אמרה שבעלה המנוח התגייס בשנת 1984 לבסיס תובלה ובמסגרת תפקידו נהג ברכבים שונים, לרבות משאיות. ב-1988 עבר לשירות קבע בבית ספר לנהיגה של מערך הנ"מ, תחילה כקצין תובלה ובהמשך כמורה נהיגה ומפקד בית הספר לנהיגה של המערך, עד לפטירתו בשנת 2017. במשך כל שירותו היה חשוף לאדי גזים שנפלטו ממנועי הרכבים עמם תפקד, שהיו בסביבתו ועליהם לימד נהיגה. הדבר התבטא בטיפול ברכבים ושהייה ממושכת של שעות בתוך סדנא לטיפול בכלי רכב. נוסף על כך, המנוח לימד על משאיות מסוג ריו 2.5, בהן היה המפלט מוצב על החלון הקדמי של המשאית, אדי הפליטה מהמנוע היו נכנסים לקבינת המשאית, והמנוח שלימד שיעורי נהיגה רבים במסגרת תפקידו על אותם כלים (כמאות בשנה), היה נושם את האדים. עוד לפי ידיעת המערערת, נהג המנוח על משאיות ריו 5, בהן שיעור הפליטה של הגזים מהמנוע היה גבוה יותר. משאיות אלו היו מתקופת מלחמת העולם השנייה והתחזוקה שלהם הייתה בעייתית, דבר שמשפיע על אופן העבודה עם הרכב ועל פליטת הגזים ממנו.
מכתב מפקד טייסת מנהלה מיום 03.08.00 (הוגש ביום 14.05.19)
המכתב מתאר את תנאי העבודה של המנוח: עבודת פיזית של טיפול ברכבים, יום עבודה מ-07:30 עד לאחר הדרכת לילה, בקיץ לערך ב-19:30. המנוח בתפקידו כמסמיך נהגים ממערך הנ"מ לנהיגה נמצא תחת לחץ. הבטיחות הייתה נר לרגליו והוא השקיע מאמצים להנחיל זאת לנהגים. היה קצין בטיחות בנושא נהיגה והשתתף בדיוני בטיחות רב תחומיים בראשות קצין בטיחות יחידתי. במערך הנ"מ היו רכבים מיוחדים, מסובכים לתפעול ובעלי מערכות ייחודיות, החניכה התבצעה באופן אישי. מורה הנהיגה יושב בצדו הימני של הרכב, קרוב מאוד לצינור הפליטה.
תצהיר של סגן מפקד טייסת מנהלה אמיל ברשדסקי, הוגש ביום 8.12.19
בתצהירו אמר שהוא שירת עם המנוח בין השנים 2005-2008 כסגן מפקד טייסת מנהלה ובשנים 2015-2018 כמפקד טייסת מנהלה. המנוח היה מדריך נהיגה מערכי של כל מערך ההגנה האווירית- נ"מ. מערך ההגנה הנ"ל בנוי מרכבי משא – ריו 2.5 טון ומשאיות יותר גדולות, לרבות סמיטריילרים ופול טריילרים. תפקיד המנוח היה להדריך את הנהגים, להסמיך אותם לנהיגה על המשאיות, ללוות אותם בצבירת ניסיון של מאות שעות נהיגה במשאיות, וביצע פעולות נלוות, כגון גרירת מערכות טילים, רתימתם ושחרורם מהמשאיות. המנוח היה חי בסביבת עבודה של משאיות, גנרטורים פולטי עשן ומזהמים, בעת שלא הייתה מודעות לנזקי עשן ולא נעשו מדידות של פליטת עשן, למיטב ידיעתו. פעילות המנוח חייבה אותו לרדת מהמשאית וללמד את החייל להסיע את הרכבים אחורה כשהוא עומד בקצה המשאית ונושם את אדי הדיזל שנפלטו מהמנוע ש/ל המשאית. כמו כן היה מלמד את הנהגים להכיר את המנוע ולטפל בו, ולשם כל היה שוהה איתם בסדנא.
חוות דעת המומחה מטעם המשיב, פרופ' רחמים בן יוסף מיום 30.1.18 (צורפה להודעת הערעור שהוגש ביום 25.4.18.
בחוות דעת זאת ציין שעמדו בפניו התיק הרפואי של המנוח, תדפיסים רפואיים וסיכום ועדת חקירה לבירור נסיבות המוות במפקדת קצין רפואה ראשי בתאריך 27.4.2017.
לגבי מידע תעסוקתי ציין שהמנוח שירת במגוון תפקידים כולל הוראת נהיגה ביחידת ביסל"א 883 ולדברי אשתו, גג משרדו היה עשוי מאסבסט.
המנוח סבל מיתר לחץ דם, ירידה בשמיעה, פסוריאזיס ועודף משקל. בעברו הרחוק עישן קופסת סיגריות ביום במשך 10 שנים. לדברי אשתו, גג משרדו בבית הספר לנהיגה בו שירת היה עשוי מאסבסט.
לדבריו, גידול ממאיר של הלוע האפי הינו מחלה נדירה באוכלוסייה המערבית, מתרחשת בעיקר בעשור הרביעי - חמישי ומופיעה יותר בגברים מאשר בנשים. מקובלת חלוקת המחלה לשלוש קבוצות משנה בהתאם לסוג התא הממאיר. בעבר הייתה מקובלת החלוקה לפי דירוג WHO כאשר דירוג 3 , תא קשקש בסיסי, אפיינו יותר לזיהום ב-EBV. גורמי המחלה כוללים זיהום ב-EBV, וירוס ממשפחת הרפס, ללא תלות במיקום הגיאוגרפי ובמוצא האתני. הוא מופיע בכ-90%-95% מהאוכלוסייה וברוב המכריע אינו גורם לתחלואה כלשהי. הווירוס גורם למוטציה המובילה להופעת מחלות ממאירות, בכללן מחלה זו. גורמים נוספים כדוגמת אוכל משומר וממולח או אוכל המכיל חומצה בוטירית נחשבים כגורמי מחלה זו וככל הנראה מפעילים בצורה עקיפה את וירוס EBV. גם עישון ואלכוהול גורמים להופעת מחלה זו, ככל הנראה באמצעות שפעול הווירוס. גורם נוסף למחלה הוא הגורם הגנטי / משפחתי, אולם במרבית המקרים הגורם אינו ידוע ומניחים שנגרם ממוטציה בתאי אב המובילה להתמרה ממארת. חשיפה לסיבי אסבסט עלולה לגרום לממאירות שונות המופיעות בטבלה שצורפה, אך גידולי הלוע האפי אינם מופיעים ברשימה זאת. המנוח נחשף בעבר לזיהום EBV בהסתמך על רמת נוגדני IGG בדמו, כפי שנמצא ברוב המכריע של האוכלוסייה בלי שתיגרם מחלה קלינית כלשהי וזיהום תת-קליני זה אינו קשור לשירות הצבאי. זיהום זה או מוטציה אקראית בתאי אב הובילו להתמרה הממארת שגרמה להופעת המחלה. המנוח לא נחשף לחומרים רעילים וגם חשיפה לסיבי אסבסט (אם נחשף) אינה גורמת למחלה זו (( סעיף 2 עמ' 3 לחוות הדעת). האדנופתיה בצוואר הופיעה לראשונה בספטמבר 2014 כאשר סבל מדלקת חריפה של השקדים. בתחילה יוחסה אדנופתיה זו לדלקת החריפה, אולם משלא חלפה הופנה לבדיקות US בתחילת נובמבר 2014. בדיעבד, אדנופתיה זו הייתה תחילת המחלה הממארת. הפעולות שננקטו על ידי הצוות הרפואי היו ראויות ובוצעו בזמן. מחלתו של המנוח לא נגרמה ולא הוחמרה כתוצאה משירותו הצבאי.
חוות דעת מטעם המערער של ד"ר לב גלוזמן, מומחה ברפואה תעסוקתית, מיום 27.03.19 (הוגשה לנט, מיום 14.04.19)
המערער הינו יליד 1965, התגייס לצה"ל באוגוסט 1984. לאחר כ-30 שנות שירות בספטמבר 2014, בגיל 49 אובחנה אצלו אדנופתיה צווארית שהייתה סימפטום ראשון של מחלת סרטן הנזופרינקס (לוע האף), שאובחנה לבסוף בביופסיה שביצע ב-28.12.2014, לפי תשובה פתולוגית רשמית מה-20.01.2015.
המנוח ואלמנתו סברו שמחלה זו נגרמה כתוצאה מעבודתו הממושכת בתור מורה לנהיגה ובוחן רכב בצה"ל, במהלכה נשם גזי פליטה ורעלים רבים של אדי דלק של שריפת מנועי דיזל באופן רציף ומדי יום, לאורך כל שנות שירותו שנמשך כאמור 30 שנה, עד לגילוי מחלתו.
כמו כן, בין 5-10 שנים במהלך השירות הדריך המנוח על משאיות מסוג ראיו 2.5, באופן קבוע מספר רב של חיילים בתקופה בה החל להתפתח הסרטן ממנו סבל, לפי תקופה לטנטית של התפתחות סרטן מסוג זה שהינה 10-20 שנה. ההדרכה על המשאיות התאפיינה בכך שצינור האגזוז היה מורכב על השמשה הקדמית של הרכב והעשן היה נכנס לתוך הקבינה. העשן היה מורגש גם במצב של נהיגה וגם במצב של עמידה ועבודה ליד המשאיות. כתוצאה מתנאי עבודה אלו שאף המנוח את העשן היוצא מהמשאיות בצורה ישירה, בכמות גבוהה ולאורך זמן. כמו כן, שהה ממושכות בסדנאות לטיפול דיזל, שבהם יש מספר חומרים מסרטנים הידועים כגורמים לסרטן הנזופרינקס שפיתח המנוח. בהתאם לקביעת הארגון הבינלאומי לחקר הסרטן, ה-IARC, תוצרי הפליטה של מנוע דיזל מוגדרים מ-2013 כמסרטנים באופן וודאי, בגרמניה ובשוויץ סווגו מתוצרי הפליטה של דיזל כבר ב-1993 כמסרטנים וודאיים. אחד החומרים שבגינם יש עדויות מספקות לפי ה-IARC להיותו מסרטן של נזופרינקס, הינו הפורמלדהיד. לפי פרסום של המוסד לבטיחות וגהות "מנועי דיזל- תוצרי פליטה", נקבע כי פורמלדהיד הינו אחד מתוצרי הפליטה ממנוע דיזל, עמם עבד המנוח ממשוכות במסגרת תפקידו. מלבד פורמלדהיד, עלולים להימצא בעשן מנועי הדיזל חומרים נוספים העלולים להיות מסרטנים לדרכי הנשימה כגון בנזן, מתכות ניקל, ארסן וקדמיום, כמו גם PAH (פחמימנים ארומטיים פוליציקלים) שמופיעים באתר האגודה למלחמה בסרטן כגורמים להתפתחות סרטן של דרכי הנשימה.
בחוות דעת רפואית אונקולוגית של פרופ' בן יוסף מיום 30.01.18 מייחס המומחה באופן תמוה את מחלת המנוח לזיהום EBV ולא לחשיפה לאדי דיזל. אמנם היו נוגדי IGG שהצביעו על היחשפות בעבר לאותו ווירוס, אך אין בכך כדי להעיד שהחשיפה לEBV- גרמה למחלת הסרטן. נוסף על כך, אינו מסכים עם קביעתו כי המנוח לא נחשף בשירותו לחומרים רעילים, בשל ההיסטוריה התעסוקתית הממושכת שלו והחשיפה למנועי הדיזל ברכבים ובסדנאות, ללא כל הגנה, דבר שתרם משמעותית לרציפות של החשיפה ולאינטנסיביות שלו. לאור העובדה שחלה בגיל צעיר בסרטן הנזופרינקס, שאינו טיפוסי למחלה ושמדובר בגידול נדיר, החשיפה האינטנסיבית לאדי דלק בעת שירותו כגורם למחלה הינה אפשרות סבירה ביותר, במקרה הנ"ל.
בהתאם לקריטריונים של Hill בבחינת הקשר הסיבתי העובדה כי ישנם לפחות שני חומרים המוגדרים כמסרטנים וודאיים מ GROUP 1- לסרטן הנזופרינקס שהם פורמלדהיד וניקל, זאת מבין כלל 450 החומרים אליהם נחשף המנוח בעבודתו, מתקיים חוזק קשר גבוה מאוד. לפי סיווג ה- IRAC את החומרים ככאלה הגורמים ספציפית לסרטן בו חלה, הוכחה עקביות גבוהה מאוד. במקרה הנ"ל לא מתקיימת סגוליות הקשר שכן קיימת רשימה ארוכה של חומרים אליהם נחשף והיו יכולים להגביר את האפקט המסרטן. מתקיים קשר זמנים בין תקופת החשיפה שמתאימה לתקופה לטנטית של התפתחות סרטן זה, שהינה כ-10-2 שנים, לעובדה שבמהלך תקופה זו שירת כמורה נהיגה עם חשיפה אינטנסיבית לאדי דלק ועשן דיזל. בספרות הרפואית קיימות עדויות רבות המוכיחות כי קיימת סבירות ביולוגית לעובדה ששאיפת עשן מזיק דרך הנזופרינקס גרם לנזק והאפרט המסרטן. לא התקיים ניטור מאזורי החשיפה של המנוח ולכן אין מידע על התנהגות טוקסיקולוגית של החומר. קיים קשר מנה תגובה , שכן היה בסמוך לקבינה ללא אמצעי מיגון או ניטור מתאים לעשן המזיל של דיזל ובנזין.
לאור העובדה שקיימים חמישה קריטריונים חיוביים מתוך שבעת הקריטריונים של Hill לבחינת הקשר הסיבתו, ניתן להסיק באופן חד משמעי שקיים קשר סיבתי בין עבודתו ושירותו הצבאי של המנוח לבין התפתחות סרטן הנזופרינקס בו חלה בשנת 2014.
בחקירתו הנגדית אישר שהמחקרים שהתייחסו לפורמלדהיד כחומר מסרטן התייחסו לסרטן הריאות משום שסרטן זה שכיח יותר ולגביו נעשו מחקרים רבים, אך האפתיליום פועל על אותה מערכת נשימה וזה מחזק את האפשרות שהוא יכול לפעול גם על סרטן הלוע האפי לפי הבנתו והניתוח שלו. לדבריו, נכון שהIARC מבחין בין סוגי סרטן של דרכי נשימה, ביניהם סרטן ריאות וסרטן הלוע באפי, אך ההתייחסות במחקרים הינה רבה לסרטן הריאות שהינו שכיח יותר, בעוד שסרטן הלוע האפי הינו נדיר, אין לגביו מחקרים רבים, ונכון גם שהפורמדהילד הינו חומר נפרד לעומת גזי פליטה, אך גזי פליטה מכילים את הפורמדהילד, וניתן ללמוד מהמסקנות המתייחסות לסרטן הריאות גם על סרטן הלוע האפי, בגלל הדמיון בין גזי הדיזל והפורמלדהילד והדמיון בין שני סוגי הסרטן הפועלים במערכת דרכי הנשימה. בקשר לכך אמר שיש רמות ודאויות של קשר סיבתי שונות, של "probably" ו ""possibly, כך שרמת וודאות ביחס לסרטן הלוע האפי תהיה נמוכה יותר, אך היא עדיין ברמת ודאות של מעל 50%, או אפילו של 70%. כמו כן אמר שבגרמניה ובשווייץ סיווגו תוצרי פליטה של מנוע דיזל כמסרטנים ותקנות משרד העבודה התייחסו לניקל המצוי בין השאר בפליטת גזי דיזל כמסרטן.
חוות דעת מגיבה לחוות הדעת מטעם המערער, של פרופ' רחמים בן יוסף מיום 09.07.19 (צורפה לכתב התשובה שהוגש ביום 06.08.19)
ביחס לפרטים רפואיים ותעסוקתיים ציין בחוות דעת זאת שהמנוח שימש שנים רבות כמורה נהיגה ובוחן מרכב וכן שבבסיס בו שירת היו סדנאות לטיפול ולמבדקים של רכבים ומשאיות, וכן שלהערכת הרופא התעסוקתי ד"ר גלוזמן (המומחה מטעם המערער), המנוח נחשף "בצורה מהותית ורבה ולעיתים אף רשלנית לעשן מזיק של דיזל ובנזין שמכיל חומרים כימיים רבים מזיקים", ולהערכתו קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו להופעת המחלה, הנובע מחשיפה לפורמלדהיד וגם לניקל, הנמצאים בגזי הפליטה של מנועי הדיזל. לדעתו שלפרופ' בן יוסף אין כל תימוכין להערכה הנ"ל בספרות המקצועית, הכוללת דיווחי IARC והספרות האונקולוגית.
המנוח חלה בגידול בלוע האפי מסוג תאי קשקש בהתמיינות גרועה בדצמבר 2014 ונפטר ממחלתו במרץ 2017. להערכת רופא התעסוקתי, ד"ר גלוזמן, המנוח נחשף לגזי הפליטה של מנוע דיזל, אולם אין תימוכין בספרות הרפואית (הכוללת את דיווחי ה-IARC והספרות האונקולוגית) לקשר בין גזי הפליטה להופעת סרטן הלוע האפי. יתרה מכך, להערכתו אין התייחסות לשאר גורמי סרטן לוע אפי. ככלל למחלת הסרטן יש שלושה גורמים - גנטי/משפחתי, גורם סביבתי (עישון, וירוסים, אלכוהול, וחומרים רעילים תעסוקתיים) והגורם הרפליקאבילי (מוטציה אקראית בגנים). הגורמים הכוללים אלכוהול, עישון, פורמלדהיד, אבק ואדים רעילים אינם כה וודאיים לגרימת מחלה זו. מידע דומה רשום בספר הלימוד האונקולוגי הנוסף. לפי דו"ח IARC הדן על חומרים רעילים וקשרם להופעת סרטן על אוכלוסיות עובדים ייחודיות החשופות למחלה בגין עבודתם, סכמו שגורמי גידולי הלוע האפי הם זיהום בווירוס EBV, שימורי דגים ואבק מתעשיות העץ בלבד. הם שללו קשר וודאי או אפשרי בין עישון ואלכוהול לבין מחלה זו ונמנעו מלכלול גזי פליטה ברימת הגורמים, על אף שציינו שבגזי הפליטה ממנועי הדיזל יש גם פורמלדהיד וחומרים רעילים נוספים. הקשר בין זיהום EBV לבין מחלה זו הוא קשר ברור ואין צורך בזיהום פעיל בווירוס זה על מנת שהוא יהווה גורם אטיולוגי במחלה זו. יתרה מכך, כיום ערכי DNA-EBV בסרום משמשים למדד להצלחת הטיפול. הגורמים להופעת המחלה אצל המנוח הם הגורם הרפליקאבילי, הזיהום הוויראלי ומוצאו האתני. לדבריו, ההערכה של ד"ר גלוזמן שפורמלדהיד הנפלט ממנועי הדיזל קשור בקשר סיבתי להופעת גידולי הלוע האפי אינו סביר בעליל. בבדיקות שערך המשרד להגנת הסביבה ב-2012-2010 התגלה ריכוז גבוה של פורמלדהיד בכל הארץ. לדעתו, יש להבחין בין עיסוקו של המנוח כמורה נהיגה וכבוחן העלול להיחשף לגזי פליטה מהמנוע המכיל פורמלדהיד ובין עיסוק בפועל בחומר עצמו. ההכללה שכל תעשייה בה יש שימוש בפורמלדהיד עלולה להוביל לסרטן הלוע האפי היא שגויה. בהסתמך על המידע מהמשרד להגנת הסביבה, המידע מ-IARC וספרי הלימוד האונקולוגיים יש לקבוע שאין קשר סיבתי בשיעור הגבוה מעל 51% בין עיסוקו של המנוח לבין הופעת מחלה זו. בהנחה שיש קשר סיבתי (טענה שלטעמו שגויה לחלוטין) בין גזי הפליטה להופעת גידולי לוע האפי תהיה תרומתם לשאר גורמי המחלה, בהסתמך על ספרי הלימוד האונקולוגים ודוחות IARC, נמוכה מכדי 20%.
המומחה טוען שהמובאות שהביא ד"ר גלוזמן לוקות בחסר; אין הפנייה לדוחות IARC ואין תימוכין לקביעות בחוות דעתו. בדו"ח נרשם קשר בין גזי הפליטה ממנוע הדיזל לסרטן הריאה אולם לא נרשם כללי גידול הלוע האפי. בנוסף, שני המאמרים שציין שדווחו על קשר וודאי בין זיהום אוויר הנגרם רובו ככולו מגזי פליטה לבין גידול הלועי האפי, משנים 1997 ו-2008, אך במאמר עדכני יותר שפורסם חצי שנה טרם כתיבת חוות דעתו מסקנת המחברים לא הייתה וודאית.
בחקירתו הנגדית נשאל על האמור בחוות דעתו המשלימה שבהנחה שיש קשר סיבתי (טענה שלטעמו שגויה לחלוטין) בין גזי הפליטה להופעת גידולי לוע האפי תהיה תרומתם לשאר גורמי המחלה, בהסתמך על ספרי הלימוד האונקולוגים ודוחות IARC, נמוכה מכדי 20%. בקשר לכך אמר שלא היה בכך כדי לקבוע שהייתה הסתברות כזאת, והוא נקב ב 20%, בהתאם למקובל בבית הדין לעבודה שרמה זאת נחשבת לפחותה בהרבה מגורמים אחרים.
בהמשך נשאל על כך שכתב בחוות דעתו הראשונה שהחומר שעמד לפניו אז לגבי מידע תעסוקתי, היה שהמנוח שירת במגוון תפקידים כולל הוראת נהיגה ביחידת ביסל"א 883 ולדברי אשתו, בגג של משרדו היה עשוי מאסבסט, כך שלא עמד לפניו כל החומר העובדתי המתייחס לפליטה האינטנסיבית של עשן דיזל אליה היה חשוף, והשיב שגם לו היה יודע על כך אז, היה מגיע לאותה מסקנה אליה הגיע בחוות דעתו השנייה, עת עמד לפניו כל החומר העובדתי.
ג. דיון
המחלוקות בין הצדדים
קביעת העובדות.
המחלוקת בין המומחים – האם הוכח הקשר הרפואיט והמשפטי ברמה הנדרשת.
העבדות
ביחס לקביעת העובדות, נראה לנו שיש לקבל את גרסת המערערת על פי עדותה, על פי עדיה והמסמכים הנלווים כסבירה ומהימנה. מגרסה זאת עולה כי המנוח היה מדריך נהיגה מערכי של כל מערך ההגנה האווירית- נ"מ, שכלל רכבי ריו 2.5 טון ומשאיות יותר גדולות, לרבות סמיטריילרים ופול טריילרים, הדריך את הנהגים, הסמיך אותם לנהיגה על המשאיות, ליווה אותם בצבירת ניסיון של מאות שעות נהיגה במשאיות, וביצע פעולות נלוות, כגון גרירת מערכות טילים, רתימתם ושחרורם מהמשאיות. היה חי בסביבת עבודה של משאיות, גנרטורים פולטי עשן ומזהמים, פעילותו חייבה אותו לרדת מהמשאית וללמד את החייל להסיע את הרכבים אחורה, בין השאר, כשהוא עומד בקצה המשאית ונושם את אדי הדיזל שנפלטו מהמנוע של המשאית. כמו כן היה מלמד את הנהגים להכיר את המנוע ולטפל בו, ולשם כל היה שוהה איתם בסדנא.
בין 5-10 שנים במהלך השירות הדריך המנוח על משאיות מסוג ראיו 2.5, באופן קבוע מספר רב של חיילים בתקופה בה החל להתפתח הסרטן ממנו סבל, לפי תקופה לטנטית של התפתחות סרטן מסוג זה שהינה 10-20 שנה. ההדרכה על המשאיות התאפיינה בכך שצינור האגזוז היה מורכב על השמשה הקדמית של הרכב והעשן היה נכנס לתוך הקבינה. העשן היה מורגש גם במצב של נהיגה וגם במצב של עמידה ועבודה ליד המשאיות. כתוצאה מתנאי עבודה אלו שאף המנוח את העשן היוצא מהמשאיות בצורה ישירה, בכמות גבוהה ולאורך זמן. כמו כן, שהה ממושכות בסדנאות לטיפול ומבדקי רכבים והיה חשוף במידה משמעותית לגזי פליטה של רכבים, רובם פלטו גזי פליטה של מנועי דיזל.
המחלוקות בין המומחים –הקשר הסיבתי הרפואי והמשפטי
לאחר עיון בחוות דעת המומחים, במסמכים שהוגשו ובטענות הצדדים, נראה לנו שיש להעדיף את חוות דעתו הקונקרטית של המומחה מטעם המערער על פני חוות דעת המומחה מטעם המשיב, ולאור זאת לקבוע כי הוכח במידה הנדרשת מעבר למאזן ההסתברות וברמה גבוה שבהם יש מספר חומרים מסרטנים הידועים כגורמים לסרטן הנזופרינקס שפיתח המנוח.
הנימוק לכך הוא שנראים לנו דברי המומחה מטעם המערער שהמומחה מטעם המשיב הסתמך בחוות הדעת הראשונה על נתונים עובדתיים חלקיים ובחוות הדעת השנייה הסתמך על מחקרים המציבים רף ראייתי גבוה מעבר לנדרש במקרה זה, לפי כל הקריטריונים הנוקשים של מבחני "היל", ולא קיבל את עמדת המומחה מטעם המערער שהסתפק ברף ראייתי נמוך יותר המתאים למקובל בהליך זה, היינו מעבר למאזן ההסתברות וברמה מאוד מתקבלת על הדעת, לאחר הפעלה סבירה של אנלוגיה בין סרטן הריאות המוכר במחקרים כסרטן הנגרם מפליטת גזי דיזל וסרטן הנזופרינקס (לוע האף), בשל המכנה המשותף ביניהם של פעולה במערכת הנשימה והשפעת הפורמלדהיד שגורם לסרטן הנזופרינקס כשם שהוא גורם לסרטן הריאות. כמו כן נראה לנו הסברו של המומחה מטעם המערער שסרטן זה לא נזכר במפורש במחקרים שהתבססו על מבחני "היל", משום שסרטן הנזופרינקס הינו נדיר ואין מחקרים רבים המתייחסים אליו, ולגביו אין אותה רמת ודאות על פי כל הקריטריונים של מבחני "היל", אף שהוא עונה לדבריו על חמישה מתוך שבעה של אותם מבחנים, וניתן לקבוע לגביו קשר רפואי ומשפטי ברמה מאוד מתבלת על הדעת ומעבר למאזן ההסתברות כנדרש בהליך זה. גם העובדה שהמשיב מצא לנכון להתייחס למצב של קשר סיבתי גזי דיזל בהיקף של 20%, תומכת באפשרות של קיומו של קשר גרימתי כלשהו על אף דברי המומחה מטעם המשיב כי הוא שולל קשר כזה מכל וכל.
על פי חוות דעת המומחה מטעם המערער שנראית לנו סבירה ומתאימה יותר לרף הראייתי הנדרש במקרה זה, מחלה זאת נגרמה כתוצאה מעבודתו הממושכת בתור מורה לנהיגה ובוחן רכב בצה"ל, במהלכה נשם גזי פליטה ורעלים רבים של אדי דלק של שריפת מנועי דיזל באופן רציף ומדי יום, לאורך כל שנות שירותו שנמשך כאמור 30 שנה, עד לגילוי מחלתו.
בהתאם לקביעת הארגון הבינלאומי לחקר הסרטן, ה-IARC, תוצרי הפליטה של מנוע דיזל מוגדרים מ-2013 כמסרטנים באופן וודאי, בגרמניה ובשוויץ סווגו מתוצרי הפליטה של דיזל כבר ב-1993 כמסרטנים וודאיים. אחד החומרים שבגינם יש עדויות מספקות לפי ה-IARC להיותו מסרטן של נזופרינקס, הינו הפורמלדהיד. לפי פרסום של המוסד לבטיחות וגיהות "מנועי דיזל- תוצרי פליטה", נקבע כי פורמלדהיד הינו אחד מתוצרי הפליטה ממנוע דיזל, עמם עבד המנוח ממשוכות במסגרת תפקידו. נוסף על הפורמלדהיד, עלולים להימצא בעשן מנועי הדיזל לדעתו חומרים נוספים העלולים להיות מסרטנים לדרכי הנשימה כגון בנזן, מתכות ניקל, ארסן וקדמיום, כמו גם PAH (פחמימנים ארומטיים פוליציקלים) שמופיעים באתר האגודה למלחמה בסרטן כגורמים להתפתחות סרטן של דרכי הנשימה.
באשר לחוות הדעת של המומחה מטעם המשיב מיום 30.01.18 שייחס את מחלת המנוח לזיהום EBV ולא לחשיפה לאדי דיזל, סבר המומחה מטעם המערער שאמנם היו נוגדי IGG שהצביעו על היחשפות בעבר לאותו ווירוס, אך אין בכך כדי להעיד שהחשיפה לEBV- גרמה למחלת הסרטן. המנוח לא נחשף בשירותו לחומרים רעילים, בשל ההיסטוריה התעסוקתית הממושכת שלו והחשיפה למנועי הדיזל ברכבים ובסדנאות, ללא כל הגנה, דבר שתרם משמעותית לרציפות של החשיפה ולאינטנסיביות שלו. לאור העובדה שחלה בגיל צעיר בסרטן הנזופרינקס, שאינו טיפוסי למחלה ושמדובר בגידול נדיר, החשיפה האינטנסיבית לאדי דלק בעת שירותו כגורם למחלה הינה אפשרות סבירה ביותר, במקרה הנ"ל.
בהתאם לקריטריונים של Hill בבחינת הקשר הסיבתי העובדה כי ישנם לפחות שני חומרים המוגדרים כמסרטנים וודאיים מGROUP 1- לסרטן הנזופרינקס שהם פורמלדהיד וניקל, זאת מבין כלל 450 החומרים אליהם נחשף המנוח בעבודתו, מתקיים חוזק קשר גבוה מאוד. לפי סיווג ה- IRAC את החומרים ככאלה הגורמים ספציפית לסרטן בו חלה, הוכחה עקביות גבוהה מאוד. במקרה הנ"ל לא מתקיימת סגוליות הקשר שכן קיימת רשימה ארוכה של חומרים אליהם נחשף והיו יכולים להגביר את האפקט המסרטן. מתקיים קשר זמנים בין תקופת החשיפה שמתאימה לתקופה לטנטית של התפתחות סרטן זה, שהינה כ-10-2 שנים, לעובדה שבמהלך תקופה זו שירת כמורה נהיגה עם חשיפה אינטנסיבית לאדי דלק ועשן דיזל. בספרות הרפואית קיימות עדויות רבות המוכיחות כי קיימת סבירות ביולוגית לעובדה ששאיפת עשן מזיק דרך הנזופרינקס גרם לנזק המסרטן. לא התקיים ניטור מאזורי החשיפה של המנוח ולכן אין מידע על התנהגות טוקסיקולוגית של החומר. קיים קשר מנה תגובה , שכן היה בסמוך לקבינה ללא אמצעי מיגון או ניטור מתאים לעשן המזיל של דיזל ובנזין.
לאור העובדה שקיימים חמישה קריטריונים חיוביים מתוך שבעת הקריטריונים של Hill לבחינת הקשר הסיבתו, ניתן להסיק שקיים קשר סיבתי בין עבודתו ושירותו הצבאי של המנוח לבין התפתחות סרטן הנזופרינקס בו חלה בשנת 2014.
בנסיבות אלו נראה לנו כי הוכח הקשר הסיבתי בין מחלת המנוח ומותו ובין תנאי השירות ברמה מאוד מתקבלת על הדעת ומעבר למאזן ההסתברות
ד. מסקנה
לאור האמור אנו מקבלים את הערעור וקובעים כי הוכח ברמה הנדרשת הקשר הסיבתי הרפואי והמשפטי ביחם פטירתו של המנוח, , ואנו קובעים כי מות המנוח נגרם עקב תנאי שירותו.
כמו כן אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער הוצאות ושכ"ט עו"ד כולל בסך 15,000 ₪.
ניתן היום, ח' ניסן תשפ"א, 21 מרץ 2021, בהעדר הצדדים.
יו"ר הועדה, ברוך אזולאי חבר הועדה חבר הועדה
שופט בימ"ש מחוזי בכיר בדימוס ד"ר רוברט פינאלי עו"ס שלום שגב