ל.ק נ' המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי ואח'

1.עסקינן בתביעת נזיקין לפיצוי בגין נזק גוף, שעניינה בניתוח לקיצור קיבה מסוג Laparoscopic Sleeve Resection (להלן: "הניתוח", "ניתוח שרוול"), שעברה התובעת, ילידת x.1984, ביום 22.10.2013 במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי (להלן: 'בית החולים', 'בית החולים איכילוב') בשל השמנת יתר.

התביעה הוגשה כנגד בית החולים 'איכילוב' ומדינת ישראל כבעליו בטענה לרשלנות רפואית, אשר ארעה, על פי הנטען, בשלב הפרה-ניתוחי והפוסט-ניתוחי.

יודגש כי אין בפי התובעת כל טענה לרשלנות הנוגעת למהלך הניתוח עצמו (ראו סעיף 14 לכתב התביעה).

2.שתיים הן טענות התובעת ביחס לשלב הפרה-ניתוחי.

האחת עניינה בעצם הפנייתה לניתוח, כטיפול בהשמנת יתר, בהינתן העובדה שה- BMI שלה היה נמוך מ- 40, דהיינו; נמוך מהסף התחתון.

השנייה נוגעת להסבר הלוקה בחסר בעל פה ובכתב, שניתן לה באשר לסיכונים שבניתוח, כמו גם לסיבוכים האפשריים, אשר בעטיו לא ניתן לראותה כמי שנתנה 'הסכמה מדעת' לביצוע הניתוח (ראו סעיף 69 לכתב התביעה).

3.בהתייחס לשלב הפוסט-ניתוחי נטען כי הטיפול שניתן לתובעת בבית החולים 'איכילוב', אליו הועברה מבית החולים 'כרמל' ביום 3.11.2013, בעקבות דלף והדרדרות במצבה, היה רשלני וחרג מהפרקטיקה הרפואית הנוהגת - תחת ביצוע בדיקת CT בסמוך לאשפוזה החוזר וניקוז הדלף, טופלה טיפול שמרני ו"רק בתאריך 19.11.13 , 16 יום לאחר שאושפזה בביה"ח איכילוב, ו-19 יום לאחר שבוצעה בדיקת CT בביה"ח כרמל שהדגימה דלף, "נזכר" הצוות הרפואי בבי"ח איכילוב להורות על ביצוע בדיקת CT בטן עם חומר ניגוד", אשר הדגימה "תפליט פלאורלי בינוני משמאל עם תמט נלווה חלקי של ה-LLL ובאזור תת שרעפתי שמאלי לוקליזצית נוזל בקוטר 6.0 X 5.3 ס"מ עם בועות אוויר ללא חומר ניגוד בתוכה, ובסמוך לוקליזציה שניה... המכילה פלס אוויר נוזל וחומר ניגודי בתוכה", תהליך שלא היה "נגיש לניקוז בגישה מלעורית" וחייב ביצועו של ניתוח לפרסקופי נוסף לניקוז (סעיף 30 לכתב התביעה) (הדגשה במקור).

4.עוד נטען לרשלנות ברישום הרשומה הרפואית (סעיפים 65-68, 71א לכתב התביעה) ולהעברת נטל הראיה לכתפי הנתבעים מכוחם של הכללים "הדבר מדבר בעד עצמו" (סעיף 58 לכתב התביעה) ו"נזק ראייתי/היזק ראייתי מובנה" (סעיף 71 לכתב התביעה).

5.התובעת סמכה טענותיה שברפואה על שתי חוות דעת רפואיות שערך פרופ' מיכאל קראוס, מומחה בכירורגיה כללית (במועד מתן חוות הדעת שימש כמנהל השירות לכירורגיה אנדוקרינית במרכז הרפואי 'הלל יפה'), בהן התייחס לשאלת החבות והנזק שבתחום מומחיותו (ת/6, ת/7), וכן על חוות דעתה של ד"ר ברוריה פסטרנק גונן מומחית בפסיכיאטריה.

פרופ' קראוס העמיד את נכותה הרפואית הצמיתה של התובעת על 40% "בגלל מצב לאחר ניתוח בטן עם הפרעות נכרות בדרכי העיכול ומצב כללי ירוד" + 10% "בגין צלקות מכערות בבטן" וד"ר פסטרנק גונן על 30% בגין "Adjustment disorder".

6.הנתבעים בכתב הגנתם הכחישו את כל המיוחס להם.

באשר לשלב הפרה-ניתוחי טענו כי "נתוניה האישיים של התובעת וממצאי בדיקותיה היו אינדיקציה לניתוח לקיצור קיבה", אשר "בוצע רק לאחר שקיבלה התובעת כל ההסברים הנדרשים וניתנה הסכמתה מדעת לביצועו, לרבות על ידי חתימתה על טופס הסכמה מדעת" (סעיפים 1ה'-ו' לכתב ההגנה).

עוד טענו כי הניתוח והמהלך הבתר ניתוחי "תאמו את הפרקטיקה המקובלת והיו תקינים" (סעיף1ז' לכתב ההגנה) (הדגשה במקור).

7.בנוגע למהלך הפוסט-ניתוחי הוסיפו וטענו כי "בעקבות הטיפול" השמרני, בו הוחל עוד בבית חולים 'כרמל' "חל שיפור משמעותי במצב התובעת ובין היתר היא דיווחה כי חל שיפור במכאוביה ונצפה שיפור חיובי בבדיקותיה הקליניות ובמדדיה החיוניים. השיפור שנצפה תמך, מחד, במסקנה כי ניתן להמשיך בטיפול שהותווה ומאידך – לא הצדיק, בשום שלב, בדיקה ו/או טיפול שונה מכפי שבוצעו בפועל. רק בשלב מאוחר לאשפוז (ביום 18.11.13) הודגמה החמרה במצב התובעת ומיד בסמוך לכך פעל צוות בית החולים לביצוע בדיקת דימות שהדגימה קולקציה בטנית, שנוקזה. הטיפול שניתן לתובעת בכל שלב ושלב, היה הטיפול המיטבי ו/או המתאים ו/או המתחייב מהמצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבע" (סעיפים 1ט'-י"ב לכתב ההגנה) (הדגשות במקור).

8.הנתבעים תמכו טענותיהם שברפואה בחוות דעתו של פרופ' דוד גוייטין, מומחה לכירורגיה כללית (במועד מתן חוות הדעת שימש כמנהל היחידה לכירורגיה בריאטרית ומטבולית במרכז הרפואי ע"ש שיבא), בה התייחס לשאלת החבות והנזק כאחד (נ/1), וכן בחוות דעתה של ד"ר נועה קרת, מומחית בפסיכיאטריה.

פרופ' גוייטין קבע כי לתובעת לא נותרה "איזו שהיא נכות או מגבלה שאינה צפויה אחרי הניתוח אותו בחרה ביודעין לעבור" ואף ד"ר קרת קבעה כי "לא ניתן כיום לאבחן אצל" התובעת "קיומה של הפרעה נוירוטית מוגדרת כלשהי" ומשכך העמידה את נכותה הרפואית על 0%.

9.לאור הפער שנתגלע בהערכת נכותה הרפואית של התובעת כתוצאה ישירה מהניתוח, מונו, בהסכמה, מומחים רפואיים מטעם בית המשפט בתחום הכירורגי (דר' שמעון ספוז'ניקוב) והפסיכיאטרי (פרופ' שמואל פניג).

ד"ר ספוז'ניקוב העמיד את הנכות הרפואית הצמיתה על 10% ופרופ' פניג על 10% גם כן.

10.בהינתן המחלוקת בשאלת החבות אדרש לה ראשונה. ככל שאמצא לקבוע כי הוכחה הרשלנות הנטענת, אוסיף לדון בגובה נזקה של התובעת, השנוי אף הוא במחלוקת.

החבות  

שאלת החבות מערבת מחלוקות עובדתיות ורפואיות ולהכרעה בהן אדרש לבחינת עדותם של התובעת, הרופאים המטפלים בבית חולים 'איכילוב' – ד"ר גפן וד"ר גיא להט, לרשומה הרפואית, לחוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים ולעדותם של המומחים לפניי, פרופ' קראוס ופרופ' גוייטין.

השלב הפרה-ניתוחי

כאמור, שתי טענות העלתה התובעת ביחס לשלב הפרה-ניתוחי.

11.הטענה הראשונה נוגעת בעצם הפנייתה בנתוניה האישיים לניתוח כטיפול בהשמנת יתר.

טענתה זו ביקשה לסמוך על קביעתו של פרופ' קראוס בחוות דעתו הראשונה (ת/6) לפיה "סבלה מהשמנת יתר עם BMI של 39.4 . ההוראה המקובלת לביצוע ניתוח זה היא BMI הגדול מ- 40" ועל כן מאחר ו"היתה בריאה לחלוטין לפני הניתוח", ללא גורם סיכון נוסף המוחמר על ידי השמנת יתר, "ההוראה לניתוח הייתה גבולית".

12.למקרא עדות המומחה בחקירה הנגדית, דומה כי נשמט הבסיס תחת טענה זו ודינה להידחות, זאת משאישר כי בנתוניה של התובעת עובר לניתוח - BMI, כבד שומני, פרופיל שומנים בדם - היה כדי להצדיקו מן הבחינה הרפואית –

"היו נתונים שהצדיקו, באף פעם לא אמרתי של אהיה (צ"ל: "שלא היה" – ש.י.) מוצדק לבצע את הניתוח, אמרתי רק שההוראה הייתה גבולית"

(עמ' 74 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

"לא, לא חלקתי על ההוראה לניתוח אצל החולה"

(עמ' 76 לפרוטוקול הדיון) (הדגשה שלי – ש.י).

13.לא למותר להוסיף ולהפנות לחוזר מינהל הרפואה מס' 33/2013 לפיו ניתן לקבוע כי התובעת בנתוניה האישיים, עמדה באופן מלא בקריטריונים לניתוח בריאטרי, כפי שנקבעו על ידי משרד הבריאות ונהגו בעת הרלוונטית, בין שה- BMI שלה היה גדול מ- 40 כטענת פרופ' גוייטין ובין שהיה 39.4 כטענת פרופ' קראוס-

"התוויות מומלצות לניתוחים בריאטרים במבוגרים מעל גיל 18 נכון ליום הפצת החוזר:

1.BMI>40

2.35<BMI<40 עם לפחות אחת מהמחלות הנלוות:

...

דיסליפידמיה;

...

כבד שומני

..."

(חוזר מינהל הרפואה מס' 33/2013, קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים מיום 17.10.2013 – מוצג יד' למוצגי התובעת)

14.הטענה השנייה נוגעת לטיבה של ההסכמה, שניתנה על ידי התובעת, לביצוע הניתוח על רקע ההסבר שקיבלה מד"ר להט וד"ר גפן בעל פה ובכתב (טופס ההסכמה לניתוח – מסמך 38 למוצגי הנתבעים).

המסגרת הנורמטיבית

15.חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 עיגן את דוקטרינת ההסכמה מדעת ולפיו "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת", אשר לצורך קבלתה "ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע", זאת "בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות".

'המידע הרפואי' שיימסר למטופל יתייחס לאבחנה ולפרוגנוזה, לתיאור הטיפול המוצע, מהותו, מטרתו, התועלת הצפויה ממנו והסיכויים לכך, הסיכונים הכרוכים בו, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות, סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי וככל שמדובר בטיפול בעל אופי חדשני, דבר היותו כזה (סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996).

16.על הרופא המטפל לפרוש, איפוא, "בפני המטופל "מידע הולם על מצבו, מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור". זאת על מנת לאפשר למטופל לכלכל באופן מושכל ומיודע את צעדיו בסוגיות הרפואיות והטיפוליות שבפניהן הוא ניצב"

(ע"א 8710/17 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (6.8.2019), פסקה 14 והאסמכתאות שם).

17.באשר למידע הנוגע לסיכונים הכרוכים בטיפול הרפואי המוצע נקבע כי בגדר 'חובת הגילוי' יבואו אותם "סיכונים ממשיים בלבד, שהם מהותיים ורלוונטיים בנסיבות העניין ואשר יש התוויה רפואית לגילויים למטופל האינדיווידואלי – הכול תוך איזון בין טיב הטיפול הרפואי, חיוניותו, ותועלתו הפוטנציאלית לבין תוחלת הסיכונים הצפויים הימנו" (ע"א 8710/17 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (6.8.2019)) (הדגשות במקור), כאשר ביחס לניתוחים אלקטיביים נקבע כי "חובה זו תתגבר ככל שמדובר בסיכון הטומן בחובו פגיעה של ממש בבריאותו של המטופל" (ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל (30.10.2007)).

(לעניין היקף חובת הגילוי ביחס לניתוחים אלקטיביים ראו בנוסף: ע"א 1615/11 מרפאת עין טל – מרכז לרפואת עיניים נ' פינקלשטיין (6.8.2013))

המסד הראייתי

18.בהינתן המחלוקת העובדתית באשר לטיבו של ההסבר שניתן לתובעת בכל הנוגע לניתוח טרם חתימתה על טופס ההסכמה לניתוח (מסמך 38 למוצגי הנתבעים), אסקור להלן את הראיות הצריכות להכרעה בה ובטענתה לפיה ההסכמה שניתנה על ידה אינה 'הסכמה מדעת'.

עדות התובעת

19.עדותה הראשית של התובעת נערכה בתצהיר (ת/1).

על פי עדותה הייתה "בחורה שמנה" מילדותה, במהלך השנים ניסתה דיאטות שונות, אך ללא הצלחה עד שהגיעה למשקל של 110 ק"ג "סמוך לניתוח נשוא התביעה" (סעיף 28 ל- ת/1).

נוכח מצבה זה התעניינה "בקופ"ח באופציות לגבי טיפול בהשמנת היתר" והופנתה לבית החולים 'איכילוב', "שם הומלץ" לה "לבצע ניתוח שרוול קיבה", זאת מבלי שהוסברו לה "אפשרויות ביצוע אופציות אחרות כגון מעקף קיבה או הצרות קיבה ע"י טבעת" (סעיף 29 ל- ת/1).

19.1באשר להסבר שניתן לה באשר לניתוח שרוול, הוסיפה והתייחסה בעדותה למפגש, במועד שלא צוין על ידה, עם "רופאים, פסיכולוגית וכו'", בו "התמקדו ביתרונות הניתוח ולא בסכנות הכרוכות בו. התמונה שהוצגה" לה "ע"י הרופאים הייתה תמונה אידיאלית, הדגישו שהיות" שהיא "בחורה צעירה ובריאה לא סביר" שתסבול "מסיבוכים או החלמה קשה", כאשר "הפסיכולוגית התמקדה בשינוי הרגלי אכילה וספורט לאחר הניתוח" (סעיף 30 ל- ת/1).

כמו כן תארה ביקור ביום 9.10.2013 במרפאה הקדם ניתוחית, או אז הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח שרוול. על פי עדותה "לא זכור" לה שהרופא עמו נפגשה (ד"ר גפן על פי חתימתו על טופס ההסכמה – ש.י.) "הסביר" לה "את מה שכתוב בטופס ההסכמה, או" אפשר לה "לעיין" בו או ששלח לה את הטופס קודם לכן כדי שתוכל "לעבור עליו לפני החתימה" (סעיף 32 ל- ת/1).

19.2עוד הוסיפה וציינה כי "לו" היתה "יודעת שיגרמו" לה "סיבוכים כפי שנגרמו ... אשר הביאו כמעט" למותה "וגרמו" לה "לנכויות קשות לכל ימי" חייה, "לעולם לא" הייתה "מבצעת את הניתוח". "לו היו מציבים" בפניה "את האופציה להיות שמנה או להיות רזה אך נכה ..., ברור" שהייתה "בוחרת באופציה הראשונה ולא" הייתה "עוברת את הניתוח" (סעיפים 34-36 ל- ת/1).

19.3בחקירתה הנגדית נשאלה על אותו מפגש בבית החולים 'איכילוב', אליו התייחסה בעדותה הראשית, פרטה את יתרונות הטיפול שהוצע לה, כפי שנפרשו לפניה – "שזה יכול להוביל לירידה במשקל, לשפר איכות חיים" – חזרה וציינה כי "כל הזמן הדגישו ...כמה שזה פרוצדורה שגרתית, שהרבה עוברים אותה, שהסיכונים" אצלה "כמעט ולא קיימים" כיוון שהיא "בחורה צעירה ובריאה" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון).

19.4משנדרשה להתייחס לאותם סיכונים שהוזכרו השיבה כי "לא זוכרת שאפילו דובר במשהו ספציפי, כי כל השיח היה כמה שזה הליך רגיל וכמה הסיכוי שיקרה לי משהו שואף לאפס" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון) ובהמשך לשאלת בית המשפט אם שאלה מהם הסיכונים בניתוח ציינה את עניין הדלף, סייגה שלא הוסבר לה "מה זה אומר", הודתה שידעה "מה זה דלף", אך לא "מה המשמעות של זה באמת" –

"ביהמ"ש:את אומרת: השיח לא היה ספציפי לגבי סיכונים, אבל אומרים לך: הסיכונים שואפים לאפס. לא שאלת באילו סיכונים מדובר?

ת.אמרו יכול לקרות דלף, אבל לא הסבירו לי מה זה אומר, מה יכול לקרות מזה. אמרו לי שזה באמת פרוצדורה שעוברים הרבה ושאצלי אני אעבור את זה בשלום.

ביהמ"ש:אם לי היו אומרים לי יש סיכון לדלף, הייתי מייד שואלת מה זה דלף. את שאלת מה זה, את יודעת מה זה? לא עניין אותך מה זה?

ת.ידעתי מה זה דלף.

ביהמ"ש:בלי שהסבירו לך ידעת מה זה?

ת.חור שלא נסגר. או שהסבירו לי שם או שידעתי או שקראתי איפשהו.

ביהמ"ש:אני מבינה שקראת לפני הניתוח בכל מיני מקורות מידע זמינים לציבור על ניתוח זה.

ת.מתי שאני עשיתי אותו לא היה כל-כך הרבה מידע.

ביהמ"ש:אבל קראת, ובמקומות שקראת, אני מניחה שלצד היתרונות פירטו גם את הסיכונים.

ת.לא באף מקום מפורט כמו שנוכחתי להבין אחרי זה.

ביהמ"ש:על דלף קראת.

ת.כן. לא ידעתי מה המשמעות של זה באמת"

(עמ' 10 לפרוטוקול הדיון) (הדגשות שלי – ש.י)

19.5עוד נחקרה ביחס למידע שנמסר לה עובר לחתימתה על טופס ההסכמה לניתוח ובעדותה שבה וחזרה על גרסתה לפיה לא נמסר לה, בין על ידי ד"ר להט ובין על ידי ד"ר גפן, הסבר מפורט על הסיכונים והסיבוכים, אשר עלולים להיות כרוכים בניתוח, תוך שהודגשו בפניה "הצדדים היפים" שבו –

"ש.ובאותה מסגרת שאלת אותו (את ד"ר להט – ש.י.): זה מסוכן? לעבור את הניתוח?

ת.כן, ואז שוב אמרו לי שהפרוצדורה שגרתית, שעושים אותה אלפי אנשים בשנה, שהסיכונים הם מאוד מועטים, שכל הסיכויים שלא יקרה לי כלום ושאני אהיה בריאה כי אני בחורה צעירה ובריאה. וזו התשובה שהייתי שומעת כל הזמן"

(עמ' 11 לפרוטוקול הדיון)

"ש.שאלתי מה הוא (ד"ר גפן – ש.י.) כן הסביר לך.

ת.... על זה שאני הולכת לעשות את הניתוח, שיכולים להיות כל מיני – צרבות, דלף. אבל לא... הוא הקריא לי אותו (את הטופס)... פשוטו כמשמעו ולא... לא היה יותר מדי הסבר על מה ש... מה שרשום שם או... לְמה יכול לגרום מה שרשום שם, או... אופציה של נכות או דברים כאלה"

...

שאלתי כמה זה... כמה זה באמת מסוכן. ו... ושוב, אמרו לי ש... כמו בכל ניתוח, תמיד יש סיכונים, אבל – רוב הסיכויים שכן, ו„את בחורה בריאה“ ו... כי תמיד כל הזמן, בכל פעם ש... בכל פעם שדיברו איתי על ההשלכות של זה– –

...

בגלל שכל הזמן הדגישו לי כמה היתרונות נורא גבוהים וכמה הסיכונים נורא-נורא... מועטים, ושבו והדגישו לי כמה שאצלי זה יכול... נדיר שזה יקרה, אז אמרו לי, תמיד אמרו לי: יש לך סוכרת או משהו? אין לך מחלה נלווית או משהו, אז הסיכוי שתסתבכי שואף לאפס. זה נורא... זה נורא הרגיע אותי. וזה נורא... לא גרם לי לחשוב כמה מסוכן באמת זה יכול להיות. אילו הדגישו לי כמה מסוכן זה יכול להיות, אז אולי באמת הייתי שוקלת אחרת. כי כל מה שאני שומעת זה רק את הצדדים היפים"

(עמ' 12-13 לפרוטוקול הדיון) (הדגשות שלי – ש.י)

19.6בנוסף אישרה בעדותה שבמפגש הראשון עם ד"ר להט הוא הזכיר חלופות לניתוח שרוול, אך ציין כי אלה אינן רלוונטיות במצבה (ראו עמ' 11 לפרוטוקול הדיון) וכי בין חברותיה היו מי שעברו לפניה ניתוח שרוול "עם תוצאות טובות" (עמ' 9 לפרוטוקול הדיון).

עדות הרופאים המטפלים - ד"ר להט וד"ר גפן

אל מול עדותה של התובעת ניצבים עדותם של ד"ר להט וד"ר גפן. עדותם הראשית נערכה בתצהירים (נ/3, נ/2 בהתאמה) ושניהם עמדו לחקירה נגדית.

ד"ר להט

20.ד"ר להט הוביל את הטיפול בתובעת מקבלתה ובדיקתה ביום 21.8.2013 "לצורך הערכת אפשרות לטיפול בקשר להשמנת יתר חולנית" ומתן ההמלצה "על ביצוע ניתוח שרוול כאופציה המתאימה למצבה" (סעיף 5 ל- נ/3).

על פי עדותו הראשית ניתנו לתובעת במרפאה "הסברים מפורטים על הניתוח, משמעותו, יתרונותיו וחסרונותיו, וכן על סיבוכים אופייניים, לרבות דימום, דלף ואף תמותה" עובר לחתימתה על "טופס הסכמה יעודי הכולל את האפשרות של סיבוכים שמתגלים בשלב מאוחר יותר המצריכים ניתוחים חוזרים, ... כולל מידע על מהלך הניתוח, משמעותו, יתרונותיו וחסרונותיו וכן סיבוכים אופייניים", הסברים זהים לאלה הניתנים דרך שגרה גם על ידו בעת ההמלצה על הניתוח (סעיף 12.2 ל- נ/3).

20.1בעדותו בחקירה הנגדית הוסיף וציין כי ביום 21.8.2013 במפגש עם התובעת, הסביר לתובעת על הניתוח, המהלך שלו והסיבוכים הצפויים, כפי שהוא נוהג כ"רוטינה" –

"מאז ומתמיד שלא במעמד ההחתמה (על טופס ההסכמה – ש.י.) אני יושב עם חולים ומסביר להם על הניתוח שהם הולכים לעבור, המהלך שלו והסיבוכים הצפויים"

(עמ' 158 לפרוטוקול הדיון)

"... זאת הייתה הרוטינה שלי. ולכן אני מאוד שלם עם להגיד אין חולה שלא קיבל ממני את ההסברים, מההתחלה ועד הסוף. עד לאזכור מוות כמשהו אפשרי מהניתוח הזה"

(עמ' 159 לפרוטוקול הדיון)

20.2עוד אישר כי מתן ההסבר על ידו אינו מתועד ברשומה הרפואית ("לרוב מכיוון שזה לא במעמד ההחתמה אני לא מתעד את זה", "הסברתי ולא תעדתי"), אך ככלל תוכנו תואם לסיבוכים המבוארים בטופס ההסכמה מדעת, תוך פירוט נוסף של "השלכות הסיבוכים" (עמ' 158-162 לפרוטוקול הדיון).

20.3כמו כן הובהר בעדותו כי לא נכח ביום 9.10.2013 במעמד החתמת התובעת במרפאה הקדם ניתוחית על טופס ההסכמה לניתוח (ראו עמ' 163 לפרוטוקול הדיון), כך שאין אלא לקבוע שכל שתואר על ידו בסעיף 12.2 לתצהירו בעניין זה נעדר כל משקל ראייתי.

ד"ר גפן

21.ד"ר גפן פגש את התובעת במסגרת המרפאה הקדם ניתוחית ביום 9.10.2013 .

על פי עדותו הראשית, לאחר שתעד "ברשומה הרפואית את מהלך המחלה, תולדות עברה הרפואי והמשפחתי" של התובעת "וכן את ממצאי הבירור הטרום ניתוחי ובדיקות שעברה" (US בטן, גסטרוסקופיה, א.ק.ג., צילום חזה, בדיקות מעבדה וקיומו של אישור פסיכולוגית קלינית) החתים אותה "על טופס הסכמה יעודי לניתוח שרוול קיבה, שכלל, בין היתר, את המהלך הניתוחי ואת סיכוני הניתוח, לרבות סיבוכים שמתגלים בשלב מאוחר יותר המצריכים ניתוחים חוזרים", תוך שהוסיף והסביר "בע"פ על הניתוח, משמעותו, יתרונותיו וחסרונותיו" וכן על "על הסיבוכים והסיכונים האפשריים, לרבות הסיכון של דלף" כפי שהוא מקפיד לעשות לאורך השנים (סעיפים 2-4 ל- נ/2).

21.1בעדותו בחקירה הנגדית אישר כי בטופס ההסכמה לניתוח לא נזכרים באופן מפורש 'דלף' ו'פיסטולה', אך להבנתו מדובר רק ב"עניין של סמנטיקה", מאחר ושניהם חד הם ובאים בגדר "התנקבות דופן ושט קיבה או איבר אחר" המצוינים במסמך, מה גם ש"מסבירים וגם קוראים את זה בשפה יום יומית לחולים" (עמ' 139 לפרוטוקול הדיון).

21.2עוד אישר כי דלף נמנה על הסיכונים העיקריים של ניתוח בריאטרי, כשפיסטולה אינה אלא "איזשהו subtype של דלף" (עמ' 139-140 לפרוטוקול הדיון).

באשר להסבר הניתן על ידו למטופל מעבר לכתוב בטופס ההסכמה הרחיב ופרט, תוך שאישר כי אין לכך כל תיעוד ברשומה הרפואית-

"אני מסביר את זה ככה, יש כמה סיבוכים עיקריים שאפשר להיות. אחד מהם זה דלף, אם זה קרה, אם דלף, יש מצב שאפילו אם זה בדרגה מספיק חמורה צריך ניתוח חוזר ואפילו נקזים בתוך הבטן ואפילו אשפוז ממושך עם צורך להזנה דרך הווריד לזמן ממושך וצריך להבין שזה"

(עמ' 140 לפרוטוקול הדיון)

"ש.וזה לא מתועד לא בטופס הסכמה מדעת וגם לא ברישום שלך במרפאה באותו יום, נכון?

ת.במילים כאלה לא. ... "

(עמ' 141 לפרוטוקול הדיון)

המומחים הרפואיים מטעם הצדדים

22.המומחה הרפואי מטעם התובעת, פרופ' קראוס לא התייחס בחוות הדעת שערך (ת/6, ת/7) לטענת התובעת כי ההסבר שניתן לה ביחס לסיכונים ולסיבוכים האפשריים היה חסר כך שהסכמתה לניתוח ניתנה שלא מדעת.

כך גם לא נדרש לעניין זה בחקירתו הנגדית.

23.לעומתו, המומחה הרפואי מטעם הנתבעים, פרופ' גוייטין קבע בחוות הדעת שערך שהתובעת "קיבלה הסבר מקיף על הפרוצדורה הניתוחית במעמד המרפאה והוחתמה על טופס הסכמה מדעת ייעוד לניתוחי הרזיה המפרט אף הוא את המהלך הניתוחי ותקלות אפשריות, כולל דליפה וצורך בהתערבויות נוספות" (עמ' 2 ל- נ/1).

23.1בחקירתו הנגדית התייחס ל'טופס ההסכמה' עליו חתמה התובעת עובר לניתוח, "טופס הסכמה ייעודי", וציין כי הוא "מפרט בצורה מאוד מאוד יפה את כל מה שהיה יכול לקרות בניתוח הזה", לרבות את הסיכון להיווצרות פיסטולה כרונית המתואר בהיגד "התנקבות דופן הוושט, הקיבה או איבר אחר...", מה גם שלכל המפורט בטופס ההסכמה חייב להילוות הסבר משלים בעל פה-

"כתוב כאן (בטופס ההסכמה – ש.י.) שיש נקב וכן תפקידו של הרופא הוא להסביר למה הכוונה ... בטופס לא יכולים להופיע כל הסיכונים כולם, לא יכולים"

(עמ' 112-114 לפרוטוקול הדיון)

23.2על תוכנו של ההסבר הנדרש, לרבות ובמיוחד "הסיבוך של דלף", עמד בהרחבה-

"המטופל אמור להיחשף בשיחת ההבהרה או בשיחת ההכנה לניתוח לכל התוצאים האפשריים של הניתוח, הטובים והרעים. כולל את מרבית הסיבוכים האפשריים או העלולים לקרוא (צ"ל: "לקרות" – ש.י.) לאחר הניתוח. מובן שנתרכז בסיבוכים הקשים יותר, גם אם נדירים יותר, או השכיחים יותר גם אם הם פחות בעייתיים. לא יוזכרו כל הסיבוכים האפשריים באשר הם כי זה לא, לא ניתן. יש הרבה דברים לא צפויים ודברים נדירים שתוארו בתיאורי מקרה הם לא יפורט"

(עמ' 117 לפרוטוקול הדיון)

"שיחה כזאת בדרך כלל מתארת את המהלך התקין של הניתוח, מה צפוי למטופל אם הכול הולך בסדר. ובנוסף תמיד מתוארות, מתוארים הסיבוכים העיקריים לאחר הניתוח הזה ומשמעותם. דברים יותר נדירים או שלא קורים הרבה לא מפורטים בדרך כלל ברמת פירוט משמעותית, אבל לצורך העניין הסיבוך של דלף בפירוש מופיע בכותרות מאוד מאוד גדולות, זה אחד מהדברים שאנחנו חוששים מהם. דרך אגב, מפורט מה קורה אחרי זה, מה אפשר לעשות אחרי, מה האופציות הטיפוליות"

(עמ' 114 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

ונאלץ להודות שלא מצא ברשומה הרפואית שבאה לפניו תיעוד לשיחה ממין זו, שנערכה עם התובעת עובר לניתוח בנושא של "דלף על משמעויותיו"-

"כב' הש' יעקובוביץ:...כרגע לפי הרשומה הרפואית אדוני לא יכול לאשר שמול התובעת הייתה שיחה שכללה התייחסות לדלף.

העד,פרופ' גוייטין:על כל משמעויותיו או על דלף עצמו?

כב' הש' יעקובוביץ:דלף על משמעויותיו. להגיד את המילה דלף לחולה אין בה הרבה.

העד, פרופ' גוייטין:אז אני מאשר את זה"

(עמ' 114 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

"ש:אז אם נדבר על טופס המרפאה שאתה ראית אותו אז כתוב שם שהיא קיבלה הסברים אבל אתה לא יודע מה היא קיבלה, על הסיכונים, נכון?

ת:מילה במילה לא"

(עמ' 112 לפרוטוקול הדיון) (הדגשות שלי – ש.י)

דיון והכרעה

24.אקדים אחרית לראשית – מוצאת אני בנסיבות כולן להעדיף את עדותה של התובעת על פני עדותם של ד"ר להט וד"ר גפן ולקבוע כי ההסבר שניתן לה עובר לחתימתה על טופס ההסכמה מדעת לקה בחסר, בכך שלא יודעה כמתחייב על משמעויותיו של 'דלף', סיכון מוכר ה"מופיע בכותרות מאוד מאוד גדולות", משהינו "אחד מהדברים" שהמנתחים "חוששים מהם", כעדותו של פרופ' גוייטין, המומחה הרפואי מטעם הנתבעים, סיכון אשר לא יכול להיות עוד חולק כי יש להידרש לו, למשמעותו ולהשלכותיו, ואין לצאת ידי 'חובת הגילוי' באזכורו בלבד.

עם זאת, דומני כי לא עלה בידי התובעת להוכיח קשר סיבתי בין העדר ה'הסכמה מדעת' לבין ביצוע הניתוח ועל כן לא ניתן להטיל על הנתבעים חבות בגין מלוא נזקיה הנטענים אלא ניתן לחייבם בפיצוי בגין 'פגיעה באוטונומיה' בלבד.

25.מהעדויות שבאו לפניי עולה כי הרשומה הרפואית בכל הנוגע לתוכנו של ההסבר, אשר ניתן לתובעת בעל פה, בין על ידי ד"ר להט ובין על ידי ד"ר גפן, עובר לחתימתה על טופס ההסכמה לניתוח, שותקת מקום שהיתה צריכה להיות דוברת בעד עצמה.

משכך נטל הראיה בעניין זה מועבר לכתפי הנתבעים, אשר, לדידי, לא עלה בידם להרימו.

בהעדר תיעוד מספק לשיחות שקיימו עם התובעת, עדותם של ד"ר גפן וד"ר להט, מטבע הדברים, הייתה עדות כללית, על שנוהג ומקובל, על שגרת עבודה, ללא כל יכולת להתייחס באופן פרטני וקונקרטי לעדותה של התובעת, אשר לא הכחישה לפניי כי שמעה על 'דלף' - "אמרו יכול לקרות דלף" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון), אך יחד עם זאת עמדה על טענתה כי לא הוסבר לה במה דברים אמורים - "לא הסבירו לי מה זה אומר, מה יכול לקרות מזה... מה המשמעות של זה באמת" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון).

עדותה בעניין זה הותירה בי רושם אמין ומוצאת אני בנסיבות לבכרה על פני 'עדות שיטה' שבאה מפי הרופאים המטפלים.

ד"ר להט בתצהיר עדותו הראשית בחר מטעמיו שלא לפרט את תוכנו של ההסבר הניתן על ידו למטופל המיועד לעבור ניתוח שרוול (ראו עדותו בעמ' 158, 161-162 לפרוטוקול הדיון, שם הבהיר כי האמור בסעיף 12.2 לתצהירו מתייחס למעמד החתימה על טופס ההסכמה לניתוח). בעדותו בחקירה הנגדית אומנם ניסה להשלים את החסר אלא שמשקלה הראייתי של עדות זו בנסיבותיה אינו מלא (ראו עדותו בעמ' 158-160 לפרוטוקול הדיון).

עדותו של ד"ר גפן, בהתייחס להסבר המפורט שניתן על ידו בעת הרלוונטית למטופל טרם חתימתו על טופס הסכמה לניתוח, מוקשית בעיניי, זאת נוכח התרשמותי מרמת שליטתו בשפה העברית, אשר יש להניח כי הייתה אף מוגבלת יותר בעת הרלוונטית, שנתיים בלבד לאחר עלייתו לארץ. ספק רב בעיניי אם יכול היה להנגיש לתובעת את המידע הרפואי הנדרש טרם חתימתה על טופס הסכמה לניתוח בשפה פשוטה, רהוטה ונהירה.

26.אינני מוצאת להעמיק דיון ביחס לתוכנו של טופס ההסכמה לניתוח, עליו חתמה התובעת, זאת משהעדויות שבאו לפניי מלמדות שאין להסתפק במבואר בו ועובר לחתימתו יש להוסיף עליו הסבר בעל פה. כך ראו ד"ר להט, ד"ר גפן ופרופ' גוייטין את פני הדברים.

למעלה מן הצורך אציין כי 'דלף' ו'פיסטולה', שני מונחים רפואיים אלה, אינם נזכרים באופן מפורש בטופס ההסכמה לניתוח עליו חתמה התובעת, וסבורתני כי בהינתן ההסכמה בין המומחים הרפואיים כי מדובר באחד מהסיכונים/הסיבוכים, אשר החשש מפני התממשותו מלווה אותם כמנתחים, יש מקום לשקול לציינם בטופס ההסכמה הייעודי 'ברחל בתך הקטנה', תוך פירוט משמעותם והשלכותיהם ולא להסתפק בהסבר נלווה בעל-פה, זאת במשנה תוקף משמדובר בניתוח אלקטיבי שעיקר מטרתו שיפור איכות חייו של המנותח (ראו בעניין זה עדותו של ד"ר להט בעמ' 160-161 לפרוטוקול הדיון).

27.בקביעתי לעיל לא סגי.

על מנת להטיל על הנתבעים חבות בגין רשלנות/תקיפה לא די בקביעה לפיה הפרו את 'חובת הגילוי' באופן שההסכמה לניתוח שניתנה על ידי התובעת היתה שלא מדעת.

על התובעת להוסיף ולהוכיח קשר סיבתי בשני מעגלים. האחד - בין העדר ה'הסכמה מדעת' לבין ביצוע הניתוח והשני - בין ביצוע הניתוח לבין נכותה (ראו: ע"א 1997/10 צורף נ' ד"ר רוזנבאום (13.2.2012)).

28.קשר סיבתי כאמור, לא השכילה התובעת להוכיח.

בעדותה הראשית אומנם ציינה כי אם הייתה יודעת על הסיכון כפי שהתממש, לא הייתה מסכימה לעבור את הניתוח והייתה מעדיפה להישאר במצבה-השמנת יתר (ראו סעיפים 34-36 ל- ת/1) אלא שלא שוכנעתי כי אלה אומנם היו פני הדברים וכי אם היה ניתן לה הסבר מפורט יותר על 'דלף', משמעותו והשלכותיו הייתה נמנעת מלעבור את הניתוח.

התובעת שסבלה מהשמנת יתר תרה אחר מזור, התעניינה באפשרות של ניתוח בריאטרי, ונגד עיניה ראתה את חברותיה שעברו ניתוח שרוול בהצלחה. כעדותה, עוד בטרם חתמה על טופס ההסכמה לניתוח, היתה "סגורה על זה" (עמ' 12 לפרוטוקול הדיון). משנשאלה כיצד היתה נוהגת לו הדגישו בפניה את הסיכונים הכרוכים השיבה כי "אולי" הייתה "שוקלת אחרת" (עמ' 13 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.).

29.בהינתן כלל קביעותיי לעיל לא ניתן אלא לקבוע כי התובעת השכילה להוכיח 'פגיעה באוטונומיה', ראש נזק עצמאי בגינו תהא זכאית לפיצוי ככל שתביעתה בעילה של רשלנות תדחה (ראו: ע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל (12.3.2018), ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים 'כרמל' חיפה, פ"ד נג(4) 553, ע"א 9936/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי (22.2.2011)).

השלב הפוסט ניתוחי

30.ביום 22.10.2013 נותחה התובעת, כעבור שלושה ימים שוחררה לביתה וביום 31.10.2013 אושפזה בבית החולים 'כרמל' בעקבות עליית חום (380), כאבי בטן שמאלית ומרכזית עליונה, קושי באכילה ושתיה ובחילות ללא הקאות. התובעת עברה בדיקת CT בטן שהדגימה "קולקציה שטוחה ומאורכת תת סרעפתית ואחורית לקיבה... עם בועת גז יחידה קטנה בתוכה. ללא עדות לדליפה של חומר ניגוד לחלל הקולקציה או הבטן". נוכח ממצאים אלה הערכת הצוות המטפל בבית חולים 'כרמל' הייתה כי "לא ניתן לשלול מיני דלף". לאחר התייעצות עם המחלקה המנתחת בבית החולים 'איכילוב' ועל דעת התובעת ומשפחתה הועברה ביום 3.11.2013 בשעת ערב להמשך מעקב וטיפול בבית החולים 'איכילוב' (ראו מסמכים 182-190 למוצגי התובעת וכן עדות התובעת בחקירה הנגדית בעמ' 13 לפרוטוקול הדיון).

עם קבלתה בבית החולים 'איכילוב' אושפזה במחלקה הכירורגית והוחל בטיפול שמרני – "צום, נוזלים ואנטיביוטיקה" (ראו מסמך 75 למוצגי התובעת).

31.טענת הרשלנות, על פי חוות דעתו של פרופ' קראוס, המומחה מטעם התובעת, מכוונת להחלטה שלא לחזור על בדיקת ה- CT בסמוך לאשפוזה החוזר בבית החולים 'איכילוב', כמו גם להחלטה שלא לטפל בדלף באופן כירורגי כבר באותה עת, החלטות אשר על פי עמדתו חרגו מהפרקטיקה הרפואית המקובלת.

משטענה זו, טענה שברפואה היא, אדרש לצורך ההכרעה בה לחוות דעת המומחים הרפואיים מטעם הצדדים ולעדותם לפניי, כשהמסד העובדתי, הנוגע למצבה הרפואי של התובעת במהלך אשפוזה החוזר בבית החולים 'איכילוב' ולטיפול שניתן לה, יבחן על פי הרשומה הרפואית ועדותו של הרופא המטפל, ד"ר להט.

המסגרת הנורמטיבית

32.דומה כי אין עוד מקום וצורך להכביר מילים על יסודותיה של עוולת הרשלנות - קיומה של חובת זהירות (מושגית וקונקרטית), הפרתה, קיומו של נזק וקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק.

33.חובת זהירות מושגית בין רופא למטופל הוכרה בפסיקה לאורך שנים (ראו ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן (20.7.2011); ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פד"י נ(3) 784), ו"הכללים בדבר קביעת חובת הזהירות הקונקרטית בין רופא למטופל מתפתחים ממקרה למקרה", כאשר "ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין" (ראו ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו (28.11.2007)).

34.מבחן "הרופא הסביר" איננו מבחן של 'חכמים לאחר מעשה' אלא בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי בשעת מעשה ובהתאם למקובל באותה השעה (ראו ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות (10.8.2010); ע"א 8591/06 פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל 1985 בע"מ ואח' (9.2.2010)).

האחריות המוטלת על רופא, אינה אחריות מוחלטת הנקבעת על פי תוצאת הטיפול הרפואי שהעניק. לא כל החלטה במסגרת הטיפול הרפואי, אשר בדיעבד מתבררת כמוטעית היא החלטה רשלנית, "לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים" (ע"א 323/89 פכרי קוהרי נגד מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142).

על הרופא מוטלת החובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך בחינתם ושקילתם של כלל השיקולים הרלוונטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל באותה עת. החובה איננה לתוצאה אלא למאמץ (ראו ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 748).

35.בראי הפסיקה הנוהגת ייבחן, איפוא, מארג הראיות הרלוונטי, אותו אסקור להלן.

עדות ד"ר להט

36.ד"ר להט, כמי שנמנה על הצוות שטיפל בתובעת גם במהלך אשפוזה החוזר, התייחס בתצהיר עדותו הראשית, בין השאר, לטיפול בה, תוך שחזר על המתועד ברשומה הרפואית, בהתייחס להטבה שחלה במצבה בשבועיים הראשונים לאשפוזה, כמו גם להחמרה ולתפנית שחלה לאחר מכן, אשר חייבה את המשך אשפוזה, ביצוע בדיקות CT והתערבות כירורגית -

"ביום 31.10.14 (צ"ל: 31.10.2013 – ש.י.), פנתה התובעת לבי"ח כרמל, בשל חום, כאבי בטן שמאלית עליונה, בחילות והקאות, ובבדיקת CT עם חומר ניגוד הודגמה קולקציה נוזלית שטוחה ומוארכת תת סרעפתית ואחורית לקיבה... עם בועת גז יחידה קטנה בתוכה. ...

ביום 3.11.13 התקבלה התובעת לביה"ח כשהיא יציבה המודינמית, 3 ימים לאחר שבוצע CT בבי"ח כרמל, ולכן הוחלט על הטיפול השמרני שהוחל שם.

ביום 6.11.13 בוצע שיקוף ושט, קיבה תריסריון עם חומר ניגוד שפוענח "ללא עדות לדלף". בשלב זה התובעת לא סבלה מחום, דופק נמדד 75 ונמצא שיפור מעבדתי.

מגמת השיפור המשיכה בימים הבאים, התובעת לא סבלה מחום, החלה לשתות ולאכול בהדרגה, כאביה פחתו ולא היה ממצא חריג שהצריך ביצוע הדמיה נוספת, והיא אף הייתה מועמדת לשחרור.

מצבה של התובעת הוחמר בימים 18-19.11.13: נצפתה עלית חום והופעת כאבים ברום הבטן עם הקרנה חדשה לגב ולכתף שמאל. הוחלט על הפסקת כלכלה וכן לבצע בדיקת CT בטן עם חומר ניגוד – הבדיקה הדגימה החמרה מקומית עם הגדלת הקולקציה ודליפת חומר ניגודי.

לאור מצבה הקליני וממצאי ההדמיה נלקחה ... לחדר ניתוח ונמצאה מוגלה בצמוד לשרוול – בוצעו שטיפות מרובות והושארו 2 מנקזים באזור הדליפה. ...

בימים 29.11.13 ו- 8.12.13 בוצעו בדיקות CT עם חומר ניגוד שהדגימו דלף משמעותי במס' אזורים בשרוול הקיבה, ולפיכך הוכנס ביום 11.12.13 סטנט לאזור מעבר ושט קיבה.

ביום 19.12.13, בוצעה בדיקת גסטרוסקופיה שהעלתה שהסטנט התקדם ונתקע בתריסריון, ובוצע מיקום מחדש של הסטנט ע"י הגסטרואנטרולוג. בהמשך אשפוזה של התובעת הוצא הסטנט. ביום 2.2.14, שוחררה התובעת מבית החולים, ובהמשך בחרה להמשיך טיפול בבי"ח רמב"ם" (סעיפים 8-11 ל- נ/3).

36.1כרופא המטפל בתובעת - "אני הייתי הדומיננטי ביותר בטיפול בה" (עמ' 148 לפרוטוקול הדיון), הוסיף וציין כי "אבחנת העבודה" בבית החולים 'איכילוב' "בקבלתה הייתה של דליפה מקו הסיכות של שרוול הקיבה וקיומה של קולקציה לא נגישה לניקוז", "נשקלה התערבות ניתוחית", אך לאור ממצאי הבדיקה הקלינית ביום 4.11.2013, ממצאי ההדמיה (CT מבית חולים 'כרמל') ובדיקות המעבדה "הוחלט על המשך טיפול שמרני", שהביא ל"מגמת שיפור – חום שירד תוך יומיים מהעברתה, וכאבים שהלכו ונסוגו עד כדי היעלמותם ובדיקות מעבדה שבשיפור", כל זאת עד לתפנית שחלה במצבה והצריכה התערבות כירורגית (סעיפים 12.3-12.5 ל- נ/3).

36.2בחקירתו הנגדית נדרש ארוכות לאופן בו התקבלו ההחלטות הטיפוליות בתובעת ועריכתה של הרשומה הרפואית – הפנה לחלק מהדיונים שנערכו ותועדו בכתובים, ואישר כי דיונים אחרים התקיימו, הגם שלא תועדו באופן מלא אלא בדרך של אזכור אותה 'שורה תחתונה', פרי הדיון/ההתייעצות-

"ש:אני רוצה כרגע להתייחס ... לשמות של הרופאים שטיפלו בתובעת אחרי שהיא חזרה אליכם מבית החולים כרמל

ת: ... אני הייתי הדומיננטי ביותר ... מעורב גם ד"ר אלדר ... שהוא כירורג בריאטרי שניתח יחד איתי את החולה, ד"ר קוריאנסקי, איש צוות כירורגיה בריאטרי, ד"ר סובחי (פרופ' סובחי מנהל המחלקה לטיפול בהשמנת יתר – ש.י.) שהיה מעורב בצמתים היותר נגיד קריטיים של נקודות החלטה שרצינו לקבל החלטות בעניין שלה, שזה גם לא משהו חריג שהצוות הבריאטרי כולו יושב ומשוחח על המקרה.

...

כב' הש' יעקובוביץ:איפה אנחנו ברשומות מוצאים את ההיוועצות עמיתים הזו?

ת:ב- follow up, זה כתוב ב-follow up . ...כתוב שהיה שם דיון בהשתתפות אחד, שתיים, שלוש, ארבע ... וזאת ההחלטה ... כמובן שלא יהיה כתוב שם כל שיחה של אלדר ושלי ..."

(עמ' 148-149 לפרוטוקול הדיון)

"ת:... כתוב כל מיני דיונים, כן, ... אבל כתוב לכם "לאחר דיון נוסף", "בעקבות ייעוץ זיהומולוג חיצוני הוחלט להמשיך בינתיים" ... "נקיים דיון רב צוותי לגבי המשך טיפול"... "הבוקר דיון בהשתתפות ד"ר סובחי, ד"ר קוריאנסקי, ד"ר אלדר, ד"ר גיא להט. במהלכו הוחלט שלאור מצבה הקליני הטוב של החולה, דלף מינימלי ב- CT עם שיפור ניכר בשאר הממצאים, עם הפרשה מינימלית" ...

הדיונים מתקיימים במהלך הסיבוב, זה סיבוב שיש בו בדרך כלל כמה משתתפים, דיונים מתקיימים בישיבות הדמיה, בישיבות רנטגן, דיונים מתקיימים. פה יש תיעוד אחד שמתאר מי היו כל המשתתפים בדיון ויש עוד כמה אזכורים של, של החלטות משותפות שקיבלנו. ... אני אומר שהתקיימו דיונים ולא מעט"

(עמ' 153-154 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

"ש:... אני מפנה אותך לרישום רפואי של ד"ר נועם גודר. אנחנו מדברים על 04.11.13, 01:30 בלילה, זאת אומרת זמן קצר אחרי שהיא מגיעה לבית החולים איכילוב ... הוא אומר "תכנית טיפול ומעקב, מחר להחלטה אם להתערבות ניתוחית לניקוז או המשך טיפול שמרני – TPN". זאת אומרת שהוא מדבר על שתי אופציות טיפוליות. ... אני עכשיו שואלת מדוע אין לי בתיעוד הרפואי איזשהי דיון בהחלטה לגבי שתי האופציות האלה...

ת:אין דיון ... ההחלטה שם וההחלטה למחרת היא להמשיך טיפול שמרני. ... זה החלטה ללא דיון מתועד, נכון. ... אבל בוודאי שהתקיים דיון כי זה לא החלטה שמתמחה מקבל ... אם את תסתכלי את תראי שאני מקבל את ההחלטה הזאת בסיבוב שבדרך כלל נוכחים בו מספר בכירים ומספר מתמחים ... בסיבובים האלה אנחנו מקיימים דיון ומתקבלת החלטה..."

(עמ' 164-165 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

חוות דעת המומחים הרפואיים מטעם הצדדים ועדותם לפניי

37.כאמור, התובעת תמכה טענתה לרשלנות רפואית בשלב הפוסט-ניתוחי בשתי חוות דעת שערך פרופ' קראוס.

בחוות הדעת הראשונה (ת/6) קבע כי התמונה הקלינית שהסתמנה בקבלתה של התובעת לאשפוז חוזר בבית החולים 'איכילוב' – "כאבים ברום הבטן, בחילות והקאה, עלית חום עד 38.4, ספירת לויקוציטים 13,500, CRP – 151 ... בצירוף הממצא ב- CT בבית החולים כרמל של דלף מהקיבה", חייבו "אבחנה של דליפה מהקיבה" כבר באותה עת ו"טיפול ע"י ניקוז אזור הדליפה, ושטיפה של אזור הדלף כמקובל", זאת תחת "טיפול אנטיביוטי רחב טווח בלבד", מה גם שאם התעורר ספק אצל המטפלים שאכן מדובר בדלף מהקיבה, הרי ש"היה עליהם לבצע CT בטן בשלב מוקדם להוכחת הדלף" ולא להסתפק בבדיקת שיקוף בבליעה ש"רגישותה לגילוי של דלף מהקיבה בחולים אלו היא נמוכה".

37.1בהתייחס לקשר הסיבתי, שבין ההתרשלות למצבה הנוכחי של התובעת הוסיף וקבע ש"סביר להניח" שאם הדליפה מקו הסיכות בקיבה היה "מאובחן מוקדם יותר ומטופל ע"י ניקוז לפרסקופי ושטיפה כמקובל, הרי שבסיכוי גבוה ניתן היה להביא לריפוי הדלף ... תוך מספר שבועות, ובכך למנוע את הופעת הפיסטולה העקשנית שאיננה מגיבה עדיין למכלול הטיפולים שעברה" התובעת ולחסוך את "הסבל הרב אותו עברה ועדיין עוברת" .

37.2בחוות הדעת השנייה (ת/7), שערך בתגובה לחוות דעתו של פרופ' גוייטין, חזר וביקר את הטיפול השמרני שניתן לתובעת, חרף "קיום חלופות יעילות יותר לניקוז המורסה", במצב בו ניכרו סימנים להתקדמות התהליך הזיהומי – "עליות חום יום יומיות, עליותCRP גבוהות מאוד, גם אם רמת הספירה הלבנה מראה מגמת ירידה".

37.3המומחה נדרש על ידי הנתבעים לחקירה על קביעותיו.

בפתח עדותו בחקירה הנגדית נשאל על הכשרתו וניסיונו בניתוחים בריאטרים, אישר שכיום "כירורגיה בריאטרית ... זאת התמחות על", כי הוא עצמו "חבר באיגוד הכירורגים הבריאטרים", נטל חלק במספר קורסים בתחום, "בעיקר באירופה של מספר ימים", במסגרתם השתתף בניתוחים ורכש "ניסיון מסויים", לרבות ב'ניתוח שרוול', אותו ביצע לאורך שנים, להערכתו מעל 10 ניתוחים במשך 8 השנים האחרונות -

"ש:זאת אומרת שב-8 שנים האחרונות, בהלל יפה, כמה ניתוחי שרוול עשית? רק תיתן לנו בערך, הערכה, אומדן. האם מדובר ב-5, 3, 10?

ת:ת:מעל 10.

ש:ש:מעל 10.

כב' השכב' הש' יעקובוביץ:ב-8 שנים?

העד,ת:ב-8 שנים. מעל 10."

(עמ' 70-71 לפרוטוקול הדיון) (הדגשות שלי – ש.י)

37.4בהתייחס למהלך שלאחר הניתוח, אישר כי "דלף הוא סיבוך מוכר ושכיחל (צ"ל: "שכיח" – ש.י.) אחרי ניתוחי שרוול", כי "יש מספר דרכים לטפל בדלף" – ניקוז מלעורי, ניתוח (שטיפה וניקוז) וטיפול שמרני - וכי בבדיקת CT בטן שבוצעה לתובעת בבית חולים 'כרמל' עלה חשד בלבד לדלף, לא היתה בה "אינדיקציה לדלף ברור" ומכל מקום באותה עת "ניקוז היה בלתי אפשרי" (עמ' 76-78, 85-86 לפרוטוקול הדיון).

37.5עם זאת, עמד על דעתו כי בהגיע התובעת לבית החולים 'איכילוב' היה מקום לבצע בדיקת CT נוספת "לראות מה קרה עם הדליפה של כשני סנטימטרים" (עמ' 87 לפרוטוקול הדיון), שהודגמה בבדיקה בבית חולים כרמל, ומתוך הנחה "שאז כבר המורסה הייתה יותר גדולה, ... ניתן היה לנקז ומהלך מחלתה" של התובעת "היה משתנה לחלוטין" (עמ' 79 לפרוטוקול הדיון). בהתייחס להנחה אחרונה זו אישר כי גם המורסה שהודגמה בבדיקת ה- CT, שבוצעה לתובעת לאחר הדרדרות במצבה, לא היתה ניתנת לניקוז מלעורי וחייבה התערבות כירורגית (ראו עמ' 92 לפרוטוקול הדיון).

37.6עוד מצא להוסיף ולבקר את הטיפול שניתן לתובעת במהלך אשפוזה החוזר וציין כי זה היה "בלתי מספיק" - "למעלה מ- 11 יום נשארה בעצם עם טיפול מינימלי, של סך הכל רק אנטיביוטיקה ונוזלים" (עמ' 79 לפרוטוקול הדיון), אך עם זאת נאלץ להודות כי במהלך שבועיים ימים של טיפול שמרני חל שיפור במצבה של התובעת, הן במדדי הבדיקות (ירידת חום, ספירה לבנה, CRP) והן בהרגשתה הכללית - החלה לשתות ולאכול בהדרגה (ראו עמ' 88-90 לפרוטוקול הדיון).

37.7כך גם אישר כי ערכי ה- CRP גבוהים לאחר ניתוח בריאטרי אף ללא הופעת סיבוכים, לא כל שכן עם הופעתם (ראו עמ' 90 לפרוטוקול הדיון).

38.אל מול קביעותיו של פרופ' קראוס, הועמדה בחוות דעתו של פרופ' גוייטין (נ/1), המומחה מטעם הנתבעים, משנה רפואית שונה המצדדת בטיפול שניתן לתובעת בבית החולים 'איכילוב'.

לעמדתו, "בניגוד למשתמע מחוות דעתו של פרופ' קראוס, אבחנת העבודה" של הצוות המטפל בבית החולים 'איכילוב' בעת קבלתה של התובעת לאשפוז חוזר "הייתה דליפה משרוול קיבה", אשר לאור כלל הנתונים באותה עת לא הצריכה וממילא לא חייבה על פי ה"פרסומים המדעיים המקובלים" ביצועה של בדיקת CT חוזרת והתערבות כירורגית-

לאור יציבות המודינמית, היעדר רגישות בטנית וחוסר נגישות לניקוז מלעורי, ובהתחשב בעובדה שבוצע CT בטן 3 ימים קודם לכן, הוחלט להמשיך בטיפול שמרני ללא הדמיה נוספת"

(מתוך נ/1)

כאשר מגמת השיפור תחת הטיפול השמרני, כמו גם תוצאת בדיקת השיקוף, על מגבלותיה, שבוצעה ביום 6.11.2013, יומיים לאחר אשפוזה החוזר, אוששו את דרך הטיפול שנבחרה, כך שהטענה לפיה כבר בקבלתה "היה צורך בהתערבות אגרסיבית יותר הינה בבחינת חכמה שבדיעבד. כל הנתונים הקליניים... תמכו בקו הטיפולי שנבחר... בדיקת שיקוף הבליעה, עם המוגבלות שלה, שבוצעה תוך שיפור קליני, בוצעה כדי לקבל אישוש נוסף לנכונות הקו הטיפולי שנבחר" (עמ' 6-7 ל- נ/1).

בהתייחס לשאלת הקשר הסיבתי קבע כי לטענתו של פרופ' קראוס לפיה אלמלא האיחור באבחון הדלף ניתן היה בסיכוי גבוה למנוע את הופעת פיסטולה 'עקשנית' "אין שום סימוכין בספרות הבריאטרית שכן פיסטולות עיקשות לאחר שרוול קיבה קורות גם תוך כדי טיפול אגרסיבי, מהיר והחלטי", כך ש"אף אחד לא יכול לדעת אם התערבות כזו הייתה משנה מאומה במהלך הממושך של התובעת" (מתוך נ/1).

38.1בחקירה הנגדית נדרש המומחה להתייחס לאופן בו היה פועל לו היה מקבל לטיפולו מנותח בנתוניה של התובעת עת אושפזה בבית החולים 'איכילוב', השיב בשלילה לשאלה אם היה חוזר ומבצע בדיקת CT בטן בקבלתו, והבהיר את משנתו באשר לאופן קביעת הגישה הטיפולית, תוך הבחנה בין 'חולה סוער' ל'חולה יציב' והחלתה בעניינה של התובעת –

"אני אומר שיש כמה וכמה אופציות. במצב קליני שבו החולה הוא סוער, הוא ספטי, חומים גבוהים, ספירות גבוהות, חום, צמרמורת וכד' אז החולה צריך להתערבות ניתוחית מידית לשליטה באותה, באותו מצב מסכן חיים.

...

אני מדבר על תמונה קלינית שבה החולה הוא במצב זיהומי קשה אז המספרים לא כל כך מעניינים אותי, אני מסתכל על התמונה הכללית. זה יכול להיות עם ספירה של 13 או ספירה של 50 אלף, זה לא משנה. כשהוא בתמונה ספטית ברורה של החולה, לחצי דם, דפקים, איך שהוא נראה, הזעות חום וצמרמורות, זה חולה שלא מחכים איתו ונכנסים לחדר ניתוח מידית כדי לשלוט בזיהום. יש כל מיני פרוצדורות שאפשר לבצע באותה, באותו מועד. זה בדרך כלל יהיו דלפים הרבה יותר גדולים. במצב שבו החולה הוא יציב לחלוטין ואין שום סכנה ברורה לאיזשהו סיבוך זיהומי מסכן חיים ניתן לבחור בשיטת טיפול שהיא לא ניתוחית או לא התערבותית"

(עמ' 127 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

"ש:"כשאנחנו מחליטים על איך מטפלים במטופל, אנחנו מסתכלים על כלל הדברים הקשורים לאותו חולה, בדיקות הדמיה, בדיקות מעבדה, בדיקה קלינית, מגמות של בדיקות קליניות. כשהגברת הזאת הגיעה היה הגיוני לחלוטין לנסות טיפול לא ניתוחי. הקולקציה הייתה בלתי ניתנת לניקוז מילורי (צ"ל:"מלעורי" – ש.י.), זאת אומרת אם היה צריך לנקז אותה זה היה בניתוח והיא לא הייתה מספיק חולה בשביל זה. הרושם הקליני היה שהיא הולכת ומשתפרת תחת הטיפול הזה. הרושם הקליני היה מוצדק לפי כל הנתונים שיש לפנינו אם כך, ספירה לבנה שלה אחר ירדה, ה-SRP (צ"ל: "CRP" – ש.י) שהוא מדד דלקתי בלתי ספציפי הלך וירד עד נקודה מסוימת, קלינית היא הרגישה יותר ויותר טוב. מתוארת בפירוש מגמה של שיפור הדרגתי עם אותו טיפול לא ניתוחי. בחירה שעושה רושם שהיא מצליחה יפה מאוד. ... השיטה שנבחרה פה לחלוטין נראית סבירה ומוצדקת לאור הנתונים שהיה בפניהם באותו רגע, כפי שהם באים לידי תיעוד"

(עמ' 121-122 לפרוטוקול הדיון) (ההדגשה שלי – ש.י.)

38.2אגב עדותו זו עומת המומחה עם מאמר שפורסם בשנת 2013, אשר הוא נמנה על כותביו (המאמר לא צורף כראיה), בו צוין כי "אם לא מתבצעת התערבות מהירה ואגרסיבית במקרה של דלף, הרי שזה עלול להוביל לזיהום, פיסטולה כרונית וקריסת מערכות" והבהיר כי המתואר מתייחס ל"חולה שיש לו דלף עם תמונה קלינית סוערת", חולה "לא יציב" (עמ' 127-128 לפרוטוקול הדיון), כך שאין בו כדי לשנות מקביעתו לפיה בעניינה של התובעת לא נפל דופי בבחירה בטיפול שמרני מבין האופציות שעמדו על הפרק ("מחר להחלטה אם להתערבות ניתוחית לניקוז או המשך טיפול שמרני ו- TPN" – מסמך 113 בתיק מוצגי התובעת), זאת בהינתן השיפור שחל במהלך האשפוז בכל המדדים ("מתוארת בפירוש מגמה של שיפור הדרגתי עם אותו טיפול לא ניתוחי").

38.3עם זאת אישר כי "הדיון עצמו לגבי האופציות" הטיפוליות השונות לא תועד ברשומה הרפואית (עמ' 120 לפרוטוקול הדיון), כך גם לא תועדה היוועצות בין הגורמים המטפלים לאחר קבלת תוצאת בדיקת השיקוף שבוצעה לתובעת ופוענחה כשלילית (העדר עדות לדלף גדול) ואשר לא הצריכה לעמדתו שינוי כלשהו בתכנית הטיפול, משהיתה בהלימה לשיפור הקליני במצבה של התובעת ואף לא עמדה בסתירה לממצאי בדיקת ה- CT (ראו עמ' 122-124 לפרוטוקול הדיון).

דיון והכרעה

39.על יסוד המארג הראייתי כולו מוצאת אני לבכר את קביעותיו של פרופ' גוייטין על פני קביעותיו של פרופ' קראוס, בהן נבקעו בקיעים של ממש ולקבוע כי לא הוכחה התרשלות, אף לא רשלנות.

40.המומחים הרפואיים מטעם הצדדים היו תמימי דעים באשר לקיומן של מספר שיטות טיפול בדלף, מטיפול שמרני, דרך ניקוז מלעורי ועד להתערבות ניתוחית, כאשר ההבחנה שערך פרופ' גוייטין בין טיפול ב'חולה סוער' לבין טיפול ב'חולה יציב' בהקשר של בחירה ביניהן, מעוגנת בפרסומים הרפואיים המקובלים, אשר צוטטו על ידי שני המומחים כאחד ואף מתיישבת עם שורת ההגיון – מדרג של חומרה ובהתאמה מדרג של טיפול, בבחינת "מהקל אל הכבד".

41.על פי עדותו של ד"ר להט התובעת טופלה מלכתחילה על יסוד ההנחה כי היא סובלת מדלף.

עדותו נתמכת ברשומה הרפואית מזמן אמת, בה אוזכרו כבר בעת קבלתה במיון כירורגי שתי האפשרויות המקובלות לטיפול בדלף והרלוונטיות לטיפול במצבה – התערבות ניתוחית או טיפול שמרני - והצורך להכריע ביניהן –

"מחר להחלטה אם להתערבות ניתוחית לניקוז או המשך טיפול שמרני ו- TPN"

(מסמך 113 למוצגי הנתבעים)

"קבלה ממיון עם דליפה לאחר sleeve gastrecty, בקבלתה יציבה..."

(מסמך 330 למוצגי הנתבעים)

42.ההחלטה שהתקבלה על ידי ד"ר להט בבוקר יום 4.11.2013 להמשיך בטיפול השמרני, בו הוחל בבית החולים 'כרמל', הלמה כעדותו את מצבה של התובעת באותה עת, אשר לא ניתן היה להגדירו כ'מצב סוער' – "מועברת להמשך טיפול רופאי המחלקה המנתחת בבית החולים איכילוב כאשר היא במצב כללי טוב" (מסמך 184 למוצגי התובעת) - על פי המדדים הרלוונטיים בקבלתה (חום סביב 380, ל"ד 65/108 ודופק 74, ראו בנוסף תיעוד ה"סיבוב" שערך ד"ר להט ביום 4.11.2013 במסמך 116 למוצגי הנתבעים), מה גם שאין חולק כי באותה עת, לא ניתן היה לבצע ניקוז מלעורי, כך שהאפשרות האחרת היתה לנקוט בטיפול 'האגרסיבי' ביותר – התערבות כירורגית, המקובל ביחס ל'חולה סוער'.

43.מגמת השיפור שהחלה תחת הטיפול השמרני ונמשכה כשבועיים ימים, המתועדת כדבעי ברשומה הרפואית שהוצגה, אליה חברה תוצאת בדיקת השיקוף בבליעה שלא הדגימה דלף פעיל, שימשו, בזמן אמת, כ'עדות חיה' להצלחת הטיפול ומשום בסיס איתן להחלטה להמשיך בו.

43.1עיון ברשומה הרפואית מעלה כי החל מהיום השלישי לאשפוזה (מבוקר יום 6.11.2013) ירד חום גופה של התובעת אל מתחת ל- 37.50 (ראו דיווחים סיעודיים מסמכים 330-359 למוצגי הנתבעים ומעקב רפואי מסמכים 116-123 למוצגי הנתבעים). שינוי מגמה תועד החל מיום 17.11.2013 בלילה (ראו מעקב רפואי מיום 18.11.2013 מסמכים 124-125 למוצגי הנתבעים), או אז תועדה גם החמרה במצבה הקליני של התובעת.

נתונים אלה שומטים את הקרע תחת טענתו ועדותו של פרופ' קראוס לפיה לתובעת היה "יום יום חום" ו"לא היה יום אחד ללא חום" (עמ' 80 לפרוטוקול הדיון).

43.2במהלך האשפוז נצפתה גם מגמת ירידה בערכי ה- CRP (מדד דלקתי בלתי ספציפי). בעוד שבקבלתה עמד על 151, הרי שלאחר מספר ימי טיפול שמרני ירד ועמד על מחצית - ביום 10.11.2013 נמדד ערך של 71.44 (ראו מסמך 561 למוצגי הנתבעים) וביום 15.11.2013 היה ערכו 73.95 (מסמך 576 למוצגי הנתבעים). ערכי ה- CRP נותרו אומנם גבוהים, חורגים מהטווח התקין (0-5), אך המגמה שהסתמנה הייתה של שיפור ניכר.

כאן המקום לשוב וליתן את הדעת לעובדה כי פרופ' קראוס בעדותו אישר כי ערכי ה- CPR "תמיד" גבוהים מהנורמה "אחרי ניתוחים בריאטרים", אף ללא קשר לדלף ולסיבוכים (ראו עמ' 90 לפרוטוקול הדיון).

43.3מגמת השיפור השתקפה אף בספירת הכדוריות הלבנות (WBC). בעת קבלתה לאשפוז עמדה על 13,500 ומידי יום חלה ירידה כשביום 15.11.2013 עמדה על ערך תקין של 7,800 .

שינוי מגמה הודגם לראשונה בבדיקה שנערכה ביום 18.11.2013 עת נמדדה ספירה לבנה של 9,700 (ראו מסמך 581 למוצגי הנתבעים).

43.4כך גם הדופק שנמדד עד ליום 17.11.2013 היה תקין וסדיר (ראו המעקב הרפואי מסמכים 116-123 למוצגי הנתבעים).

43.5במקביל למגמת השיפור שהוצגה בבדיקות השונות, דיווחה התובעת על הטבה ואף החלה לאכול ולשתות.

43.6בכל אלה, היה די כדי לבסס את הרושם שהתקבל אצל הצוות המטפל שהטיפול השמרני מוכיח עצמו - 'עושה את העבודה' - כך שלא עלה הצורך לבחון מסלול טיפול שונה – נהפוך הוא. ביום 17.11.2013 ביקש הצוות המטפל לשקול שחרורה של התובעת מאשפוז לביתה –"שחרור מחר עם (צ"ל: "אם" – ש.י.) תמשיך להסתדר" (מסמך 124 למוצגי הנתבעים).

44.בהינתן כל האמור לעיל, מוצאת אני לאמץ את קביעתו של פרופ' גוייטין לפיה הטיפול בדלף, אותו "סיבוך מוכר ושכיח אחרי ניתוח שרוול", כעדותו של פרופ' קראוס (עמ' 76 לפרוטוקול הדיון), "היה לפי כל הכללים המקובלים בכירורגיה בכלל, ובכירורגיה המתמחה בהשמנת יתר בפרט. בתחילה טיפול לא פולשני, לאור אבחנה של מיקרו-דליפה שלא הופיעה הן ב- CT בטן שבוצע במרכז הרפואי כרמל 3 ימים טרם הגעתה למרכז הרפואי תל אביב, והן בשיקוף בליעה כשבוע לאחר CT זה. כאמור, שיפור קליני ומעבדתי הוביל את המטפלים למחשבה שהקו הטיפולי בו בחרו מצליח. לכשהתברר אחרת, לא היססו וטיפלו במהירות ובמסירות" (מתוך נ/1) ועל בסיסה לקבוע כי לא הוכחה ההתרשלות הנטענת.

45.בדיעבד ובדיעבד בלבד הוברר כי התמונה שהסתמנה בקבלתה של התובעת לאשפוז החוזר והשיפור שחל במצבה במהלך שבועיים ימים של אשפוז תעתעו בצוות הרפואי והביאו אותו לנקוט בדרך הטיפול בה בחר - טיפול שמרני - תחת הטיפול הניתוחי, אך בכך דומה כי לא סגי –

"הרשלנות אינה עוסקת בחוכמה לאחר מעשה, אכן, ישנה חוכמה לאחר מעשה, אך אין היא מלמדת על רשלנות בעת המעשה, רופא אינו רשלן מקום בו פעל תוך שיקול דעת על פי המידע המצוי ברשות דורו"

(ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס (24.11.2010))

"משעמדו לפני הצוות הרפואי מספר חלופות לטיפול במערער, ומשעה שכל אחת מדרכי הטיפול היו מוכרות בעולם הרפואה, הרי שבחירת הנתיב לילך בו, היינו העדפת פרקטיקה רפואית אחת על פני האחרת, אין בה כשלעצמה כדי להוות התרשלות, גם אם בדיעבד התברר כי בחירה זו היתה מוטעית"

(ע"א 7211/15 פלוני נ' בית חולים נהריה (6.2.2018))

46.האמור לעיל יפה במשנה תוקף נוכח קביעתו של פרופ' גוייטין, אשר לא נסתרה, לפיה "דלף אחרי ניתוח שרוול מהווה, עד היום, בעיה ללא "פתרון בית ספר". טובי המנתחים בארץ בעולם כולו מתחבטים בצורת הטיפול הנכונה ובסדר השימוש באמצעים השונים לצורך נסיון לסוגרו. ישיבות שלמות, בכינוסים בינלאומיים מוקדשות לסיבוך זה בצורה ספציפית ועד כה לא נכתבו קווים מנחים מקובלים לצורת אבחנתו, והטיפול המועדף" (מתוך נ/1).

47.על מנת שמלאכתי תעשה שלמה אציין כי לא מצאתי את הרשומה הרפואית המתעדת את מהלך הטיפול בתובעת באשפוז החוזר כחסרה את אותו מידע רפואי/נתונים רפואיים מזמן אמת, הנדרשים לתובעת להוכחת טענותיה ומשכך לא נגרם לה, לדידי, נזק ראייתי, מכוחו יש להעביר את נטל הראיה על כתפי הנתבעים.

אוסיף כי גם אם היה מקום להעביר את נטל הראיה לכתפי הנתבעים, הרי שהם הצליחו להרימו ולהוכיח טענתם כי לא התרשלו בקבלת ההחלטות באשר לאופן הטיפול בתובעת ובטיפול עצמו.

48.עם זאת, מוצאת אני להעיר כי הרשומה הרפואית לוקה בחסר באשר לאופן תיעוד ה'דיונים', ה'היוועצויות', אשר התקיימו בין הגורמים המטפלים במהלך אשפוזה של התובעת (ראו לעניין זה עדותם של ד"ר להט ופרופ' גוייטין). אין די בתיעוד ה'החלטות' הטיפוליות שהתקבלו ויש לשקף בכתובים את הדיון/ההיוועצות שהתקיימה, ולו בקצירת האומר.

לא מצאתי שבחסר זה יש כדי לשנות מכל קביעותיי לעיל.

49.לאור קביעתי לפיה לא הוכחה התרשלות, אינני נדרשת עוד להמשיך לדון ולהכריע בשאלת הקשר הסיבתי וממילא בגובה הנזק (לרבות שיעור נכותה הרפואית והתפקודית של התובעת).

למעלה מן הצורך אוסיף ואציין כי במחלוקת שנתגלעה בין המומחים הרפואיים מטעם הצדדים באשר לקשר הסיבתי, מוצאת אני להעדיף את עמדתו של פרופ' גוייטין לפיה "פיסטולות עיקשות לאחר שרוול קיבה קורות גם תוך כדי טיפול אגרסיבי, מהיר והחלטי" (מתוך נ/1 – ראו בנוסף עדותו בעמ' 126 לפרוטוקול הדיון) על פני זו של פרופ' קראוס.

קביעתו של פרופ' קראוס לפיה האיחור בגילוי ובטיפול בדליפה הביא "ליצירת מורסה ופיסטולה עקשנית... וכן כאבי בטן, נפיחות גזים, יציאות בלתי סדירות ושלשולים" וכי אבחון מוקדם יותר של הדלף וטיפול "ע"י ניקוז לפרוסקופי ושטיפה כמקובל, הרי שבסיכוי גבוה ניתן היה... למנוע את הופעת הפיסטולה העקשנית...ואת הסבל הרב אותו עברה ועדין עוברת", לא נתמכה בספרות רפואית, מה גם שבעדותו בחקירה הנגדית אישר כי התערבות ניתוחית או ניקוז מלעורי "לא תמיד" פותרים את בעיית הדלף והשלכותיו (ראו עמ' 81 לפרוטוקול הדיון).

סוף דבר

50.התובעת לא השכילה להוכיח טענותיה לרשלנות, בין בשלב הפרה-ניתוחי ובין בשלב הפוסט-ניתוחי ודין תביעתה בעילה זו להידחות וכך אני מורה.

51.עם זאת, משמצאתי לקבוע כי הוכחה כדבעי 'פגיעה באוטונומיה' בשלב הפרה-ניתוחי, המזכה את התובעת בפיצוי, מוצאת אני, בשים לב לפסיקה הנוהגת ולמנעד הפיצוי שנקבע בה, להעמידו על סך של 275,000 ₪.

52.משהתביעה ברובה נדחתה, מחייבת אני את הנתבעים לשאת בתשלום אגרת המשפט בהתאם להוראת תקנה 5(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), תשס"ז – 2007 בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4%.

ניתן היום, כ"ה ניסן תשפ"א, 07 אפריל 2021, בהעדר הצדדים