פלונית נ' מרכז רפואי ע"ש שיבא-תל השומר ואח'

לפני תביעה בגין רשלנות רפואית המיוחסת לנתבעת בשל אי נקיטת אמצעי זהירות אשר הובילו להדבקות התובעת בשחפת.

רקע עובדתי:

ביום 6.6.15 הגיעה התובעת כבת 39 כיום (ובת 34 בזמנים הרלוונטיים לתביעה), אל בית החולים "שיבא" על מנת לסעוד את אימה ז"ל ושהתה לצידה שעות רבות עד ליום 9.6.15 כולל.

ביום 8.6.15 הוכנסה לחדרה של האם חולה נוספת עם שיעול דמי. החולה לא הושמה בבידוד, לא חבשה מסיכה ולא ניתנה הנחיה למי משוכני החדר או מבקריהם לשים מיגון נשימתי כלשהו.

ביום 9.6.15 הוציא הצוות הרפואי של המחלקה את כל החולים ששכבו בחדר למעט חולת השחפת וקבעו כי החדר וחולת השחפת- בבידוד מלא.

כשבוע לאחר מכן קיבלה משפחת התובעת שיחת טלפון ממשרד הבריאות בה נאמר להם כי קיים חשש שנדבקו בשחפת מחולת השחפת ששכבה בחדר ובקשו מכל מי ששהה בחדר לגשת ולהיבדק בליגה למלחמה בשחפת. התובעת, אביה ואחיה פנו להיבדק בהתאם להנחיות.

ביום 15.6.15 עברה התובעת צילום חזה: "אין ממצא מתאים לשחפת".

ביום 17.6.15 הגיעה התובעת למשרדי הליגה למלחמה בשחפת ועברה תחקיר מגעים ותבחין מנטו/ PPD- 7 מ"מ.

ביום 4.7.15 ביצעה התובעת בדיקת קואנטיפרון שהייתה חיובית והצביעה בסבירות גבוהה על קיומה של שחפת חביונית.

בסיכום ביקור מיום 15.7.15 צוין כדלקמן: "אין חשד לשחפת ריאות. לטיפול מונע בריפאמפין 600 מ"ג ביום למשך 4 חודשים. אין מניעה תעסוקתית".

התובעת החלה טיפול אנטיביוטי בריפאמפין במשך ארבעה חודשים, טיפול שהיה כרוך בתופעות לוואי של עליה באנזימי כבד ובכללן הפרעה בתפקודי כבד (מה שהצריך הפסקת טיפול למשך שבוע על מנת למנוע פגיעה קשה בכבד) ובהמשך שינוי מינון עד להשלמת טיפול של ארבעה חודשים.

התובעת דחתה את מועד ניסיונות כניסתה להריון לשם השלמת הטיפול. לטענתה מאז השימוש בתרופות הללו ועד היום למרות הטיפולים שעברה לא הצליחה להיכנס להריון. הוסיפה בתצהירה כי נולד לה תינוק מהליך פונדקאות.

התובעת מפנה אצבע מאשימה כלפי בית החולים בטענה כי למרות שהיו לחולת השחפת סימני מחלה מובהקים- בחר הצוות הרפואי להתעלם מהעובדה שהתובעת חולה ועשויה להיות מדבקת, לא נבדקה כראוי ולא הייתה השגחה כנדרש.

הצדדים צירפו חוו"ד רפואית לתמיכה בטענותיהם:

מטעם התובעת הוגשה חוו"ד של פרופ' פרוכטר, מומחה למחלות ריאה ולרפואה פנימית במרכז הרפואי "וולפסון", אשר ציין בחוות דעתו כדלקמן:

"שחפת הינה מחלה בה שיעור ההדבקות כתוצאה ממגע עם חולה שחפת הינו גבוה ועומד ביחס ישר למספר פרמטרים: נוכחותה של שחפת ריאתית פתוחה בה כאשר שיעול הינו גורם ידוע המגדיל את הסכנה להדבקה, משך המגע עם החולה ונוכחות של החולה המדבק בקרבה בחלל לא מאוורר עם הגורם הנדבק. מסיכה על פני החולה המדבק- ובמידה קטנה יותר גם על פני השוהים בסביבתו מקטינה באופן משמעותי את סיכויי ההדבקה.

במקרה זה היה מדובר בחולה שהשתעלה שיעול יצרני, בחלל קטן לאורך שעות רבות ללא מסכה ומיגון עם חולים אחרים ובני משפחה של אותם חולים. הסיכון להתפתחות שחפת פעילה בחולים עם שחפת חביונית עומד על 10% במהלך תקופת חייהם כאשר הסיכון הגבוה ביותר הינו בשנה הראשונה וגבוה בחולים שנחשפו לחולה עם שחפת פעילה...

משרד הבריאות בצדק רב ביצע תחקיר מגעים וזיהה באורח נכון את התובעת כחולה שלוקה בשחפת חביונית- בין השאר על סמך מבחן הקונטיפרון שהינו בעל רגישות וסגוליות גבוהים ובוצע חודש לאחר המגע.

במקרה זה בית החולים שגה בכך שלא בודד את החולה המדבקת ולא מנע מגע שלה עם חולים אחרים. סף החשד לנוכחותה של שחפת חייב להיות גבוה במקרים של חולה המגיע לבדיקה עם שיעול דמי ועד לשלילתה של שחפת פעילה נוהל רפואי תקין מחייב נשימתית של אותו חולה, שימת מסיכה על פני ועל פני הצוות שמגיע לטפל בו ובוודאי לא השמתו בחדר אחד עם חולים ובני משפחה אחרים...

גם במידה והתובעת נחשפה בעברה לחולה שחפת וכתוצאה מכך מבחן הקואנטיפרון אינו מבטא את החשיפה הנוכחית אלא קודמת- הרי עצם חשיפתה לחולה בשחפת פעילה מעמידה בסיכון גבוה לפתח שחפת פעילה בייחוד בשנתיים הראשונות לאחר החשיפה המחודשת (עד 10%) ופי 15 מהאוכלוסיה הכללית ולפיכך קבלה ובצדק טיפול לשחפת חביונית.

מאחר והסיכון לפתח שחפת פעילה הוא נמוך ביותר באנשים מן היישוב עם שחפת חביונית שאינם בקבוצות סיכון...הרי לא נבדק ולא ניתן טיפול לשחפת חביונית לכלל האוכלוסיה.

משמעות הנזק שנגרם לתובעת הינה בשני מישורים בנוסף לנזק מהדבקות- ראשית הנזק הנפשי והחשש כתוצאה מהצורך בטיפול בשחפת חביונית ושנית תופעות הלוואי של הטיפול שנטלה והשינוי שטיפול זה חייב באורח חייה וברצונה להכנס להריון.

אין ספק כי הפגיעה הנפשית שנגרמה לחולה וללא ספק תמשיך ללוות אותה לאורך השנים בעקבות ההדבקות, הטיפולים והלחץ הנפשי הנלווה אליהם".

העריך נכותה כדלקמן: 50% לפי סע' 7(2)א בגין שחפת בלתי פעילה חביונית. מותאם למשך שנתיים. משקפת את התקופה בה הסיכון להתלקחות מחלה פעילה הינו הגבוה ביותר וזאת למרות טיפול לשחפת לטנטית אשר למרות טיפול זה עדיין קיימת סכנה להתלקחות של המחלה בצורתה הפעילה.

35% לפי סע' 7(2)ב בגין שחפת בלתי פעילה חביונית. מותאם בתקופת השנתיים שלאחר התקופה האמורה בסע' 7(2)א.

10% נכות צמיתה לאחר תקופה זו לפי סע' 7(2)ג-1 מותאם.

מטעם הנתבעים הוגשה חוו"ד של פרופ' אלון מוזס, מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות, אשר העריך כדלקמן:

"אין לי ספק כי התובעת עברה בחייה הדבקה מחיידק השחפת. על פי לוח הזמנים ברור שתבחין העור החיובי תוך ימים ספורים מהחשיפה לגברת ג.פ היה חיובי עוד טרם החשיפה. גם מבחן הקוונטיפרון שהיה חיובי תוך זמן קצר מצביע על כך שהתובעת הייתה כבר חיובית ונחשפה לשחפת טרם פגישתה את ג.פ.

הטיפול המניעתי ברפמפין למשך 4 חודשים הקטין בצורה משמעותית את הסיכוי שהתובעת תפתח שחפת פעילה לאורך כל חייה. לכן יש לברך על כך שהחשיפה המקרית לג.פ הביאה לגילוי מצבה של התובעת ולשיפור מצבה הבריאותי.

חשיפתה לשחפת קרוב לוודאי מקנה לתובעת חיסון מסוים כנגד החיידק. אין ספק שהיא אינה נמצאת בסכנה מוגברת להדבק מאנשים עם שחפת.

על כן, אני סבור כי חשיפתה של התובעת לג.פ. אינה קשורה לתבחין העור החיובי ובדיקת הקוונטיפרון החיובי של התובעת. הטיפול המניעתי שניתן לתובעת הקטין מאוד את הסיכוי שתפתח שחפת פעילה בעתיד.

היות ועברו מעל שנתיים מאז החשיפה והטיפול המניעתי מוריד את סיכויי התפתחות המחלה ב-90% ניתן לחשב שהסיכוי לפתח שחפת הוא 0.3%-0.4%. במילים אחרות 99.7% סיכוי שלא תפתח שחפת פעילה אף פעם.

הסיכוי לפתח שחפת פעילה הינו בעיקר בשנה הראשונה וגם עד חמש שנים. מעבר לחמש שנים מהחשיפה הסיכוי לפתח שחפת קטן מאוד. לכן היות וחלפו יותר מחמש שנים מאז החשיפה לחולה שחפת הסיכוי שהתובעת תפתח שחפת פעילה הינו קטן ביותר.

בזכות האירוע במרכז רפואי שיבא נעשו לתובעת הבדיקות שמצאו חשיפה בעבר לשחפת ובעקבות הטיפול שקבלה כעת ישנה ירידה משמעותית ביותר של הסיכוי שתפתח שחפת פעילה".

יש לציין כי הן פרופ' פרוכטר והן פרופ' מוזס הגישו חוו"ד משלימות, שעל עיקריהן נעמוד בהמשך.

טענות הצדדים

טענות התובעת בסיכומיה

הוכח כי הרופא במחלקה אכן חשד בקיומה של שחפת ומיד פעל לבידודה, אלא שהדבר נעשה באיחור.

תצהירו של ד"ר ותד נסתר במהלך עדותו. אף חוו"ד של פרופ' מוזס נסתרה במהלך עדותו.

יש מקום להחיל בנסיבות העניין את סע' 41 לפקנ"ז ולהעביר את הנטל לכתפי הנתבעים. הנתבעים הסתירו מסמכים רפואיים ונמנעו מהבאת עדים רלוונטיים, ויש לזקוף זאת לחובתם.

בנסיבות העניין יש להחיל את הנוסח הקודם של תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה).

לאחר שהתקבלו לידי התובעת מסמכים רפואיים של חולת השחפת הוברר באופן חד משמעי כי למרות שהיו לחולה סימני מחלה מובהקים, הצוות הרפואי לא מצא לנכון להורות על בידודה לאלתר

ולפחות עד לקבלת תשובות לבדיקות שעברה.

הנתבעים בחרו להסתפק בתצהירו ובעדותו של ד"ר ותד למרות שלא זכר דבר והסתמך על מסמכים רפואיים חלקיים. כמו כן, חתם על תצהיר שנערך עבורו שלא בנוכחותו.

הנתבעים לא הציגו מסמכים מהותיים שלו הוצגו, סביר להניח שהיה עולה מהם בבירור כי המטופלות הוצאו מן החדר לא משום תוצאות הבדיקות אלא מפני שרופא בכיר שהגיע חשד מיד כי מדובר בחולת שחפת על סמך התסמינים והמסמכים הרפואיים שהיו בידי המחלקה עוד קודם לכן.

בפועל החולה הוכנסה לבידוד בבוקר מיד לאחר ישיבת הצוות במחלקה בה תיאר ד"ר ותד לרופאים את החולה החדשה שהגיעה למחלקה. קרוב לוודאי כי הועברה מיד בסיום הישיבה.

מן המסמכים עולה כי במהלך הלילה לא נעשו פעולות כלשהן ואף לא התקבלו תוצאות בדיקות בבוקר בטרם הגיע הרופא. משכך מסתמן כי הרופא שהורה על בידוד ראה את כל המסמכים כפי שהיו עוד קודם בידי הצוות.

יתר על כן, תוצאות הבדיקות התקבלו ככל הנראה רק כשבוע לאחר שחרורה של אם התובעת מביה"ח, שכן רק אז התקשרו למשפחת התובעת לדווח על האירוע.

בסיכומי התשובה צוין כי חוו"ד המשלימה ניתנה ע"י פרופ' פרוכטר לאחר שנודע כי ג"פ חולת שחפת ולאחר שהתקבלו מסמכיה הרפואיים התגלו עובדות נוספות ואלו נרשמו בחוו"ד המשלימה.

טענות הנתבעים בסיכומיהם

עדותו של ד"ר וותד רלוונטית מפני שהחליט לשים את החולה בחדר עם חולות נוספות.

השאלה הרלוונטית היחידה היא מה עמד לפני ד"ר וותד ומה הוא החליט ולא השיקולים שהנחו את הרופא שהגיע לאחר מכן והחליט להוציאה מן החדר.

ישנה חשיבות לסיבת הגעתה של החולה לבית החולים ולכך שהופנתה ע"י רופא ריאות שטיפל בה לברונכוסקופיה.

בפענוח ה-CT צוין מפורשות שמדובר בתהליך זיהומי במקום הראשון ואין לשלול אבצס ריאות. כלומר איש לא חשד גם באבחנה שנעשתה ע"י רנטגנולוג באפשרות לשחפת.

יתרה מזאת, בבית החולים נעשתה בדיקת ברונכוסקופיה ע"י רופא ריאות בכיר שקבע בבדיקה- הפרשה מוגלתית בסימפון הראשי משמאל. לא הועלה חשד שמדובר בשחפת למרות שהוא רופא ריאות והוא זה שהפנה להמשך בירור וחיפוש הממצא.

יש לפסול את חוות דעתו של פרופ' פרוכטר משעה שקבע בחוות דעתו הראשונה שהיה צריך לחשוד בשחפת משום שהייתה לה ליחה דמית ולכאורה מפני שהגיעה מאנגליה. ברור כי דימום זו תופעה שכיחה מאוד ואין בה לבדה כדי להעלות חשד לשחפת.

במקרה הנדון אין באמור בחוו"ד המשלימה של פרופ' פרוכטר כדי לרפא את הפגמים שנפלו בחוות דעתו הראשונה.

יש לערוך אנלוגיה בין חוות דעתו הראושנה של פרופ' פרוכטר לבין מצב בו מומחה לא בחן את חוו"ד מטעם שני הצדדים.

מבחן הקש"ס מתקיים אך לכאורה מפני שכפי שהסביר פרופ' מוזס- לא יתכן שלאחר שישה ימים תתקבל תשובה חיובית. פרופ' פרוכטר לא נתן מענה מספק לנקודה זו.

בנסיבות הספציפיות התובעת נדבקה עוד לפני המפגש עם החולה.

המטרות של המאמרים אליהם הפנה פרופ' פרוכטר היו שונות לחלוטין מן המתואר על ידו.

בענייננו הסיכון שהתובעת תחלה בשחפת נכון להיום הוא מזערי.

בקביעת הפיצוי יש לאמץ את האמור בתקנות החדשות של ביטוח לאומי.

דיון והכרעה:

נטל הראיה

אקדים אחרית לראשית, ואציין כי מצאתי שבנסיבות העניין יש מקום להעברת הנטל לכתפי הנתבעים.

לטענת התובעת יש להעביר את הנטל לכתפי הנתבעים מכוח סע' 41 לפקנ"ז. בכתב התביעה פורט בהקשר זה כי אין ביכולתה של התובעת לדעת מהן הסיבות אשר גרמו להידבקותה וכי נסיבות העניין מתיישבות יותר עם המסקנה שהנתבעים לא נקטו זהירות סבירה מאשר המסקנה שהם נקטו זהירות סבירה במהלך הטיפול בחולת השחפת.

איני סבור כי יש מקום להעברת הנטל מכוח סע' 41 לפקנ"ז, שכן התנאי הראשון אינו מתקיים. למעשה בנסיבות העניין התובעת יודעת היטב מהם הגורמים לנזק שארע- ההוראה לבודד את החולה ניתנה באיחור חרף הנתונים והסימפטומים המחשידים, וזאת למעשה תמצית תביעתה.

אלא שנבצר מן התובעת להוכיח כדבעי את התרשלות הנתבעים ואת יסוד הקש"ס בשל אי הצגת מלוא המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ואי הבאת העדים.

חזקת הנזק הראייתי חלה כאשר התובע עמד בהוכחתם של שלושה תנאים: עמימות עובדתית,

שליטה של הנתבע בראיות ואשם של הנתבע בגרימת הנזק הראייתי.

התנאי הראשון מחייב קיומו של חסר בתשתית הראייתית בנוגע ליסוד ההתרשלות ועל יסוד הקשר הסיבתי או על שניהם גם יחד. (ע"א 2245/91 ד"ר בנדיקט ברנשטיין נ' עטיה ,פ"ד מט (3) עמ' 709 (1995); ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה [פורסם בנבו] (7.2.05)).

התנאי השני מתייחס למקרים שבהם לנתבע יש גישה עדיפה לחומר בעל פוטנציאל הוכחתי בעניין רלבנטי.

התנאי השלישי הוא שהנזק הראייתי נגרם באשמו של הנתבע קרי בכוונה, בפזיזות או ברשלנות.

בהינתן הוכחת יסודות חזקת הנזק הראייתי עובר אל הנתבע לא רק נטל הבאת הראיות אלא נטל השכנוע (ע"א 3263/96 קופ"ח כללית נ' שבודי, פ"ד נב (3) 817 (1998) וע"א 8151/98 שטרנברג נ' צדיק, פ"ד נו (1) 539 (2001)).

כפי שאבחן ואפרט להלן באריכות, בענייננו ברור כי לרופא שהורה על בידוד החולה היה יסוד להאמין כי הנתונים הרפואיים שלה מצדיקים בידוד. עם זאת לא ידוע באופן ודאי אילו שיקולים הנחו אותו להורות כן, שכן התיעוד הנ"ל לא הוצג לפנינו ו/או לא נשמר. בנוסף, הנתבעים לא מצאו לנכון להורות לזמן לעדות אף אחד מן הרופאים למעט ד"ר ותד שכלל לא נכח במחלקה במועד הנ"ל. ב"כ הנתבעים ציין במהלך החקירות כי אין זה רלוונטי מדוע ניתנה הוראה להוציא את ג"פ מן החדר ולשיטתו יש לשים דגש על השיקולים שהנחו את ד"ר ותד בלבד.

אין בידי לקבל עמדה זו. בנסיבות העניין שוכנעתי כי ישנה חשיבות עליונה להצגת מלוא המידע הרפואי והשיקולים שהנחו את הרופאים. ללא התמונה המלאה לא ניתן יהא לרדת אל עובי הקורה ולהבין את השתלשלות העניינים כהווייתה. בהעדר המסמכים הנ"ל ניתן לקבוע קיומו של חסר בתשתית ראייתית בנוגע ליסוד ההתרשלות וליסוד הקשר הסיבתי.

באשר לתנאי השני- חזקה על הנתבעים כי בידיהם מצויים מלוא המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שכן בין כתליה של הנתבעת 1 התרחשו האירועים הרלוונטיים לתביעה דנן. על הנתבעת 1 מוטלת החובה לתעד ולשמור כל פרט רפואי .

התנאי השלישי אף הוא מתקיים בנסיבות העניין. לנתבעים לא היה כל הסבר מדוע המסמכים לא נשמרו ו/או לא הוצגו וברי כי יש לזקוף זאת לחובתם.

חשוב לציין כי סוגיית הנטל היא הסוגיה האחרונה שנשקלה במהלך בחינת מלוא הראיות ושקילת טענות הצדדים, אולם נוכח קבלת הטענה שלמעשה "טורפת את הקלפים" ומשנה באופן מהותי את נוסח פסק הדין, מצאתי לנכון להציבה כבר בפתח הדיון.

במישור האחריות, הצדדים חלוקים באשר לשאלה האמנם אותה חולת שחפת (ג"פ) שנטען כי הדביקה את התובעת הייתה חשודה לשחפת במידה שחייבה את הצוות לבודד אותה מלכתחילה, קרי למן המועד בו אושפזה (לפי התיעוד הרפואי אושפזה ביום 8.6.15 שעה 18:15 לערך).

בעוד שלטענת התביעה חולת השחפת שהוכנסה לחדר הגיעה לבית החולים בטיסה מאנגליה כשהיא סובלת משיעול דמי, ללא מסיכה וללא חובת בידוד כלשהו, הרי שפרופ' מוזס מטעם הנתבעת ציין כי על פי גיליון הקבלה אותה חולת שחפת נולדה באנגליה, לא שהתה באפריקה ולא היה בנתוניה כל גורם סיכון לשחפת. לדבריו חולת השחפת הנ"ל הייתה עם מחלת ריאה כרונית לא ברורה. בנוסף, נמצאה עם היגיינה ירודה מאוד של חלל הפה- זהו גורם סיכון לאבצס ריאתי. לפיכך לשיטתו החשש לאבצס ריאתי היה לגמרי סביר בהינתן שהיא לא הגיעה מאפריקה, ללא חום ולכן בקבלתה לאשפוז לא הייתה התוויה לשים אותה בבידוד.

בחוות דעתו המשלימה ציין פרופ' פרוכטר כי הסברה ששחפת היא מחלה המוגבלת לאנשים המגיעים מאפריקה היא מוטעית. לדידו כל רופא סביר המטפל בחולה המגיעה עם שיעול ממושך וממצא ריאתי שעשוי להתאים לקביטציה חייב להבין ששחפת עומדת באבחנה המבדלת. לא לחינם בדיקה זו נשלחה בחולה זו ע"י צוות הרופאים שביצע את הברונכוסקופיה.

לצורך הכרעה בהיבט האחריות ראשית יש להעמיק חקר בכל הנוגע למאפייני מחלת השחפת, כפי שנלמד מן הראיות והעדויות.

מאפייניה של מחלת השחפת

שחפת היא מחלה זיהומית שכיחה הנגרמת ע"י חיידק. ברוב המקרים ההידבקות בחיידק לא תגרום להתפרצות מחלת שחפת פעילה והחיידק ישהה בגוף במצב המוגדר כשחפת חבויה/ סמויה / רדומה.

נשאים של חיידק, כל עוד הוא רדום, אינם סובלים מסימפטומים ואינם יכולים להדביק. כאשר פורצת המחלה כשחפת פעילה הרי שהחולה יכול להדביק אחרים.

אופני ההדבקה- רסיסי רוק שמתפזרים באוויר בעת שהחולה משתעל. הסיכון להדבקה גובר ככל שהחולה שוהה במקום סגור וצפוף במחיצת אחרים.

המחלה אינה קלה לאיתור בבדיקה גופנית בלבד, ככל שהסימפטומים שלה דומים למחלות אחרות של דרכי הנשימה היא עלולה "להתחזות" אליהן. תסמיני המחלה כוללים בין היתר שיעול, ליחה, ירידה במשקל, חום ועוד. בדיקות לאבחון המחלה (בעת שהיא פורצת כמחלה פעילה): צילום חזה, בדיקת כיח במשטח (קיימת בדיקה מהירה וכן קיימת בדיקה ודאית יותר שנותנת תוצאות בטווח של שבועיים).

נכון להיום אין בדיקה רפואית שיש בה כדי לאבחן באופן פוזיטיבי ובוודאות מלאה נשא של חיידק שחפת במצבה הרדום. המבחן הרפואי הקיים כיום "תבחין מנטו" הוא בדיקה הנעשית בעור של הנבדק ומגלה בתוך פרק זמן של כיום- יומיים האם הנבדק נושא נוגדנים של החיידק. ככל שמי שקיבל בעבר חיסון נגד שחפת, יימצא אף הוא כבעל נוגדנים של המחלה. ממצא חיובי עלול להוות אינדיקציה על נשאות של מחלת השחפת.

לעתים עלולים להיות מקרים של תוצאה חיובית כוזבת. בדיקת הקוונטיפרון עוזרת להבחין בין בדיקה חיובית כוזבת לבדיקה חיובית אמתית.

ההבדל בין שחפת חביונית לפעילה מתבטא במבחני PPD (מבחן עורי לשחפת), מבחן קואנטיפרון.

עיון בחוזר המנכ"ל מלמד כי "מחלת השחפת מופיעה בדרך כלל במהלך קליני ורנטגני אופייני. במקרים אלה מתקבלת אבחנה מעבדתית ודאית בעזרת בדיקות בקטריולוגיות ובדיקות בשיטות של ביולוגיה מולקולרית. במיעוט המקרים האבחנה נעשית אך ורק על סמך בדיקות המעבדה ובמקרים אחרים רק על סמך התמונה הקלינית. האישור הטוב ביותר לאבחנה הינו תרבית חיובית לחיידקי השחפת".

בהמשך החוזר ניתנת הגדרה לחולה שחפת-

"חולה שנמצא אצלו אחד מהממצאים המעבדתיים או הקליניים הבאים:

משטח ישיר ותרבית חיוביים לחיידקי שחפת;

תרבית חיובית לחיידקי שחפת;

משטח ישיר חיובי לחיידקי שחפת עם ממצאים קליניים מתאימים;

בדיקה היסטולוגית אופיינית עם ממצאים קליניים מתאימים;

בדיקה של ביולוגיה מולקולרית חיובית עם ממצאים קליניים מתאימים;

החלטה של רופא על טיפול מלא בשחפת על סמך ממצאים קליניים בלבד".

לאחר עיון במלוא הראיות והעדויות מצאתי כי גרסת התביעה היא משכנעת ואמינה יותר, וזאת ממספר טעמים: ראשית, יש לשים לב כי נטל הראיה כאמור הועבר לכתפי הנתבעים בהעדר המסמכים/העדות המצביעים על השיקולים שהנחו לבודד את החולה בעיתוי בו ניתנה ההוראה לבודדה. בנוסף, נפלו פגמים ואי דיוקים בחוות דעתו של פרופ' מוזס ביחס למצבה הרפואי של החולה בזמנים הרלוונטיים.

בעדותו, פרופ' מוזס גילה העדר בקיאות ביחס למסמכים הרפואיים של החולה ג"פ. ובמה דברים אמורים? בעוד שבחוות דעתו ציין מפורשות כי החולה לא איבדה ממשקלה בחודשים האחרונים, הרי שבתיעוד הרפואי (קבלה למחלקה פנימית) צוין כי ירדה במשקלה כ-4 ק"ג בתקופה זו. פרופ' מוזס נשאל לפשר הפער בין האמור בחוות דעתו לבין המשתקף מן התיעוד והשיב בהקשר זה כי בחוות דעתו הסתמך על מה שצוין בקבלתה. לאחר מכן הבהיר שכתוב שבסיקור התזונתי המטופל לא איבד מעל 10% ממשקלו ב-3-6 חודשים אחרונים. לא ידע לומר בעדותו מדוע לא כתב זאת בחוות דעתו.

עוד נשאל בחקירתו מנין שאב את האינפורמציה כי החולה ג"פ סבלה מהיגיינה ירודה מאוד של חלל הפה, כפי שציין בחוות דעתו. פרופ' מוזס השיב כי החולה עברה טיפולי שיניים רבים ולכן מסקנתו על היגיינת פה ירודה. אמנם בתיעוד הרפואי צוין כי "עברה טיפולי שיניים רבים בחודשים האחרונים, ביניהם טיפול שורש" אולם תהום פעורה בין האמור לבין המסקנה כי היגיינת הפה של החולה הייתה ירודה מאוד, כדבריו של פרופ' מוזס. לא ניתן הסבר ראוי לכך.

מחקירתו של פרופ' מוזס אף עלה כי לא עמדו בפניו כל המסמכים במועד עריכת חוות דעתו. ציין כי היו לפניו שני מסמכים של בדיקת ברונכוסקופיה של החולה, מסמך הקבלה לפנימית וההפניה ממכון ריאות לחדר המיון, אבל לא עמדו בפניו מסמכים מקופת החולים.

בנוסף, חוות דעתו נסתרה באשר למועדים של תוצאות הבדיקות. כך נשאל לגבי האמור בסעיף 7 לחוות דעתו בו הוא ציין כי למחרת אשפוזה ביום 9/6 התקבלה תשובה שנמצאו חיידקי שחפת.

ב"כ התובעת הפנתה לעמ' 28 מהמעבדה למיקרוביולוגיה בו צוין כי נתקבלה דגימת כיח במעבדה ביום 11/6. אמנם לא כתוב ממתי התוצאה אבל אם כתוב שקבלת הדגימה הייתה ב-11/6 אז ניתן להסיק שהתוצאה לא הייתה לפני 11/6, ולכן לכאורה לא הייתה כל תשובה לבדיקה ב-9/6 כפי שצוין בשגגה בחוות דעתו של פרופ' מוזס.

כמו כן, בחקירתו פירט פרופ' מוזס את תסמיני מחלת השחפת ומן המסמכים הרפואיים של החולה עולה כי רובם המכריע של כל התסמינים שפירט כמעוררי חשד לשחפת התקיימו אצל החולה- לרבות חום, שיעול דמי, ירידה במשקל. פרופ' מוזס הסביר כי התרשם מעיון במסמכים הרפואיים של החולה כי מהלך מחלתה לא היה מתמשך אלא מחלה שבאה וחולפת- וזהו אפיון שאינו מתאים למחלת השחפת לדבריו.

ב"כ התובעת הקשתה ושאלה האם בנסיבות העניין צירוף כל הממצאים הקליניים והסימפטומים שהחולה לקתה בהם לא היה צריך להחשיד כי מדובר בשחפת- פרופ' מוזס השיב כי מדובר בעניין של סבירות. לדבריו, האנמנזה, הזיהומים החוזרים שהגיבו ואח"כ לא הגיבו ונוצר אבצס, הממצאים בחלל הפה- כל זה מוסבר בעיניו ע"י אבצס ריאתי וסבירות נמוכה לאבחנה כגון שחפת.

עיון במלוא הראיות מעלה כי עמדתו של פרופ' מוזס לא התבססה על אדנים מוצקים דיים- הוכח כי לא עמדו לפניו מלוא הנתונים הרפואיים בקשר לחולה ויתרה מזאת, חלק ממסקנותיו אודות מצבה הרפואי של החולה הופרכו, כאמור לעיל, לרבות גרסתו בדבר מצב של היגיינת פה ירודה מאוד ונקודת מוצא שגויה לפיה לא ירדה במשקל בתקופה הנ"ל.

להלן עיקרי הנתונים העולים מן המסמכים הרפואיים של החולה ג"פ, כפי שצורפו ע"י הנתבעים:

מסמך קופ"ח מיום 30.4.15- ביקור אצל מומחית במחלות ריאה: "בת 41 מעולם לא עישנה, שנים סובלת מסינוסיטיס כרונית, השמנה, מספר אירועים חוזרים של דלקת ריאות, טופלה בAB, אזניל עם שיפור קליני, בוצע צילום חזה, הודגם תסנין פרהילרי משמאל...ללא שיפור, לכן בדיקה הושלמה בבדיקת CT חזה, הודגמו שינויים ברונכיאטטיים, ציסטה עם דופן מעובה ב-LUL, אטלקטזיס, סימני דלקת מסביב. יש לציין שסובלת מסינוסיטיס כרונית. רמת אימונוגלובולינים תקינה CRP 0.8. הבדיקה הדרושה: יש צורך בביצוע של ברונכוסקופיה, אין לשלול אבצס ריאתי".

ביום 4.6.15 עברה הכנה לברונכוסקופיה ותואם מועד לביצוע הבדיקה- ליום 8/6/15.

מסמך קבלה רפואית לפנימית ב' מיום 8/6/15:

"תלונה עיקרית: שיעול וירידה במשקל מזה כחצי שנה. ילידת אנגליה, מזה חצי שנה שיעול ליחתי לסירוגין. במהלך תקופה זו כ-4 אפיזודות של חום והתגברות בשיעול הליחתי, לעיתים בהתקף חזק וגם טיפות דם בליחה. טופלה באנטיביוטיקות שונות...כמו כן ירידה במשקל בתקופה זו (כ-4 קילו). שוללת הזעות או חומי לילה".

צוין כי ב-3.3.15 במהלך אחת האפיזודות בוצע צל"ח בקהילה, הודגם תסנין משמאל, ללא עדות לתפליט או גודש. צל הלב אינו מוגדל.

ב-14.4.15 בוצע צילום חזה ביקורת שהדגים הצללה נרחבת הגורמת לסטייה של המדיאסטנום שמאלה ולהרמה של סרעפת שמאל כלפי מעלה (צויין כי הממצא בשיפור מינימלי בהשוואה לצילום הקודם).

ביום 3.5.15 בוצעה בדיקת CT. בפענוח: "הצללות עץ מלבלב נרחבות על פני הריאה השמאלית". צוין בהמשך "תהליך זיהומי במקום הראשון, אין לשלול אבצס ריאתי לאבחנה היסטולוגית. לא הודגמו פלסים, בלוטות לימפה מוגדלות. הופנתה ע"י רופאת ריאות בקהילה לביצוע ברונכוסקופיה במוסדנו".

צוין כי ביום קבלתה עברה ברונכוסקופיה במכון הריאות, הושארה להתחלת טיפול אנטיביוטי IV.

עוד הוסף במסמך קבלה לפנימית ב' הנ"ל: החולה אינה מעשנת, חוסנה לשפעת עונתית, ילדיה מחוסנים לחיסוני ילדות, ללא חולים בסביבתה, שוללת אלכוהול או שימוש בסמים. שוללת יחסי מין מחוץ לנישואין. ללא נסיעות לחו"ל למעט לאנגליה. שוללת מגע עם בעלי חיים. מתארת אבק רב במקום מגוריה וכן רטיבות על קירות חדר השינה. עברה טיפולי שיניים רבים בחודשים האחרונים, ביניהם טיפול שורש. לציין גם הבעל משתעל אך טוען כי חולה אסתמה.

בדו"ח ברונכוסקופיה שבוצע בבי"ח ביום 8/6 צוין: ללא ממצא אנדוברונכיאלית. הפרשה מוגלתית בסימפון הראשי השמאלי.

בהשלמה לכך צויין ע"י ד"ר טיבריו שולימזון, מומחה לרפואת ריאות כי "לאחר ברונכוסקופיה שבוצעה היום יש צורך באשפוז והתחלת טיפול IV לאחר כישלון של טיפול פומי אמבולטורי.

בנוסף לבדיקת ברונכוסקופיה, נלקחו מהחולה מדדים ובוצעו בדיקות דם. נלקח דם ורידי רגיל ביום 8/6 שעה 20:00.

ד"ר וותד העיד בהקשר זה כי לא מדובר בשעה חריגה ללקיחת בדיקות דם. לא זכור לו אם הזמין את הבדיקה, אך לדבריו התרבית הנ"ל נלקחה בשל חשד לחיידק בדם/ דיכוי חיסוני, מפני שלא הגיבה לאנטיביוטיקה.

כרופא בכיר כיום יכול לומר שתרבית דם במישהו שיש לו דלקת ריאות זה לא כ"כ רלוונטי.

נשאל בחקירתו מדוע לא חיכו לשעות הבוקר לעשות את בדיקת הדם? (הרי לקחו לה דם בשעה 14:00) אז למה שוב בשעה 20:00? השיב כי לעתים התרבית נאבדת אז רוצים לוודא. ולדבריו אין טעם לקחת תרבית דם אחרי שמתחילים באנטיביוטיקה אז "שווה לו" לקחת שני בקבוקים. הדגיש כי "חייבים לקחת תרבית דם לפני התחלת טיפול אנטיביוטי".

לא ידע לומר מדוע לא רשום מי היה הרופא המזמין את הבדיקות (לדבריו הוא היה התורן, לא יודע אם הוא הזמין, יתכן שזו הייתה האחות או מישהו אחר). לדבריו זהו פרט טכני.

עוד עולה מן המסמכים הרפואיים כי נלקחה דגימת כיח דרכי נשימה תחתונות "בקשה לתרבית MYCOBACTERIUM מוגלתי (נלקחה- 9/6 שעה 10:00, קבלת הדגימה במעבדה: 10/6 6:53 אישור תשובה אחרונה: 10/6 9:15)". תוצאת הבדיקה - פלורה מעורבת בכמות בינונית.

דגימה נוספת של כיח נלקחה ביום 9/6 שעה 10:00, נתקבלה במעבדה ביום 11/6 שעה 6:41 אישור תשובה אחרונה: 14/7 7:55. תוצאת הבדיקה: נראו מתגים יציבי חומצה בכמות קטנה.

הנה כי כן, התיעוד הרפואי שהמציאו הנתבעים באשר לחולת השחפת אינו שלם. לא ברור מי הורה על בידודה ועל אילו נתונים הסתמך בדיוק, ובפרט האם מידע רפואי חדש אודות החולה הוא זה שהוביל להורות על הבידוד כאמור?

לנתבעים הייתה אפשרות לזמן לעדות שלל רופאים שהיו מעורים בפרטי המקרה הנדון מלפני ולפנים. מסיבותיהם בחרו שלא לעשות כן וחלף זאת הסתפקו בעדותו של ד"ר ותד שלא זכר כמעט דבר, אלא הסתמך על מסמכים רפואיים חלקיים בלבד. כמו כן עלה מעדותו כי כלל לא ערך את התצהיר עליו הוא חתום ומעיון בתצהיר עולה כי כל כולו, למעט סעיף 15 שבו, אינו אלא ציטוט של מסמכים רפואיים באופן כרונולוגי. זאת ועוד, ד"ר ותד כלל לא היה נוכח במחלקה עת התקבלה ההחלטה לבודד את החולה ולכן לא יכל לעמוד על השיקולים שהביאו לבידוד החולה בשעות הבוקר המוקדמות ועוד בטרם הגיעו תוצאות הבדיקות.

ודוק, הבהילות והדחיפות בהן ניתנה הוראה על בידודה מעוררות תהיות, שכן מן החקירות והמסמכים הרפואיים מסתמן כי באותה השעה בה ניתנה הוראה על בידודה לא התקבלו תוצאות בדיקות חדשות ולא אוזכר כל שינוי במצבה הרפואי של החולה. קרי, ככל הנראה ההחלטה התקבלה ע"י רופא שבאותה שעה נכנס למשמרת לאחר שהוצגו בפניו הנתונים הרלוונטיים על המאושפזים במחלקה בישיבת הבוקר, כפי שהעיד ד"ר ותד. הרופא הבחין בנתונים הרפואיים שהיו גלויים וידועים לצוות הרפואי עוד ממועד קבלתה למיון, ובליבו התעורר חשד שמא הנתונים הללו עלולים לגבש אינדיקציה לקיומה של שחפת, ולכן בשעות הבוקר הוחלט באופן מיידי להוציא את אימה של התובעת מהחדר בו שהתה החולה. אביה של התובעת ציין בתצהירו כי "ההתנהלות ההיסטרית" של הצוות הרפואי החלה בשעה 9:00 לערך בבוקר יום 9.6, אז הגיע לבי"ח על מנת להיות ליד אשתו וציין כי הצוות הרפואי הוציא את אשתו מהחדר ללא כל הסבר נלווה.

יש לציין בהקשר זה כי ההנחיה לפי חוזר המנהל הכללי היא כי "חולה המתקבל לחדר מיון עם ממצאים קליניים המתאימים לשחפת פעילה ומדבקת יאושפז בחדר בידוד הממוקם בתוך חדר המיון או באיזור בידוד אחר. החולים הסמוכים אליו והצוות המטפל בו יצוידו במסכות בעלות כושר סינון של חלקיקים מגודל מיקרון אחד ומעלה ואטימות של 95% לפחות. במשך אשפוזו יינקטו לגביו כל הצעדים הדרושים לבידוד נשימתי, על מנת למנוע הידבקות של הצוות המטפל ושל חולים אחרים... חולה אשר תוך כדי אשפוזו מאובחן כסובל משחפת פעילה ומדבקת יאושפז מיד בבידוד מתאים".

ההנחיות אם כן הולמות את האופן בו הגיב הצוות הרפואי לכשעלה חשדם כי מדובר בחולת שחפת.

עצם העובדה כי רק לאחר כשבוע בית החולים יצר קשר עם משפחת התובעת מעורר חשד כי תוצאות הבדיקות של החולה התקבלו רק בסמוך למועד בו בית החולים יצר קשר עם המשפחה.

בנוסף, קרוב לוודאי כי למצער עם קבלת התוצאות שאישרו קיומה של שחפת, בית החולים דיווח על כך למשרד הבריאות. לכל הפחות כך היה צריך לנהוג. בהתאם לפקודת בריאות העם מחלת השחפת חייבת הודעה לרופא המחוז או לרופא הנפה של משרד הבריאות. ההחלטה על הדיווח תתקבל כאשר נעשית אבחנה קלינית או מעבדתית של שחפת פעילה. אין צורך בהוכחה מעבדתית כדי להעביר דיווח ראשוני.

מטבע הדברים אך זה מתבקש בנסיבות העניין כי הנתבעים יזמנו לעדות את הרופא שהורה על בידודה של החולה (בעדותו ציין כי התפלא מדוע פנו דווקא אליו ולא לרופא בכיר במחלקה כדי לתת תצהיר). למרבה הצער לא היה בעדותו של ד"ר ותד על מנת לשפוך אור על הסוגיות השנויות במחלוקת. הלה לא ידע להצביע נכוחה על השיקולים שהנחו את הרופאים באותה השעה.

זאת ועוד. תצהירו של ד"ר ותד נסתר במהלך עדותו בייחוד בנוגע למועד קבלת התשובות לבדיקות שבוצעו לחולה. הודה כי האמור בתצהירו לפיו ביום 9/6 בסמוך לשעה 10:00 התקבלה תשובה שנמצאו חיידקי שחפת אינו מדויק שכן לפי המסמך הרפואי עולה שביום 9/6 בשעה 10:00 בבוקר רק נלקחה הדגימה. נשאל האם לפי המסמך בו כתוב "קבלת הדגימה במעבדה 11/6" יכול להיות שהתקבלה תשובה לפני 11/6? לא ידע להתייחס לכך. ציין כי לא ראה את התוצאות של הבדיקה במסמכים הרפואיים שהוגשו ושהוצגו לו לפני עריכת התצהיר. לדבריו הסתכל על הקבלה הרפואית ולא נכנס לראות תשובות של שחפת. לא ראה בעצמו את התשובה של הברונכוסקופיה ממכון הריאות. לא ידוע מי הזמין את בדיקת כיח, זה היה ביום למחרת סיום המשמרת שלו. לא היה נוכח במחלקה כשהוציאו את שתי החולות האחרות מהחדר.

לא המשיך לטפל בחולה, אלא רק קיבל אותה. חידד כי רופא שמקבל מטופלת הוא לא בהכרח הרופא שממשיך לטפל. לכן מישהו אחר מקבל את התשובות וממשיך את הטיפול. כמו כן, הוברר כי גם בפני ד"ר ותד עמדו מסמכים רפואיים חלקיים בלבד. כך למשל, לא ראה את דו"ח חדר המיון או את ההפניה מהמיון למחלקה, לא היו לפניו תוצאות בדיקת הברונכוסקופיה.

בסעיף 14 לתצהירו ציין ד"ר ותד כי בשיחה עם החולה ג"פ היא סיפרה לו כי מזה מספר חודשים היא סובלת משיעול ליחתי עם התקפי חום והתגברות השיעולים. עוד הוסיף כי בהתאם להחלטת הרופא הבכיר (מי הוא, מדוע לא זומן להעיד) החולה מתקבלת בתמונה של חשד לאבצס ריאתי לצורך טיפול אנטיביוטי תוך ורידי והמשך בירור. בעדותו ציין ד"ר ותד כי כוונתו הייתה שהוא התייעץ עם הרופא שעשה לה את בדיקת הברונכוסקופיה והוא החליט שהיא צריכה טיפול אנטיביוטי דרך הווריד. לא התכוון לרופא בכיר במחלקה ולא זכור לו שהתייעץ טלפונית עם רופא בכיר לאחר ששוחח עם החולה. לצד זאת ציין כי בערב נוהגים להציג את המטופלים לרופא הבכיר הכונן. במקרה הנדון דובר על מטופלת שעברה "עיבוד" רב בחוץ ונשלחה ע"י רופא ריאות, והוא אינו סבור כי היה ערך לומר לכונן מה הוא חושב.

מעדותו עלה כי המקרה הנדון של החולה הוצג בישיבת בוקר של יום ה-9/6 , לדבריו נוכחים שם סדר גודל של עשרים רופאים כולל מנהל מחלקה ורופאים בכירים, אבל הוא זה שהיה מעורב באופן ישיר במקרה.

הסביר כי ישיבת בוקר מתחילה ב-8:00 בבוקר. בבוקר ה-9/6, לאחר סיום ישיבת הבוקר נסע לביתו, אך לא זכור לו שהוציאו את ג"פ מהחדר מיד לאחר הישיבה הנ"ל.

לדבריו, מקרה זה לא הסתמן כחריג או כמשהו שצריך להתלבט לגביו, מפני שהממצאים היו ברורים: חולה שהגיעה אל ביה"ח אחרי שהיא נבדקה בקהילה, ראה אותה רופא ריאות, עשתה סי.טי ריאות, ברונכוסקופיה. הגיעה עם ממצאים ברורים לקבלת אנטיביוטיקה תוך ורידי.

מבלי לפגוע במקצועיותו של ד"ר ותד, הרי שעדותו לא תרמה רבות לגדר המחלוקות בין הצדדים וניכר מעדותו כי לעתים ניער חוצנו ואף התקשה להודות בטעויות שנפלו בתצהירו. כך למשל רק לאחר מספר שאלות חוזרות ונשנות אודות הפער בין המסמכים לבין האמור בתצהירו- הודה לבסוף כי נפלה טעות בתצהירו באשר למועד קבלת תוצאות הבדיקות.

משעה שד"ר ותד לא ידע לומר אילו שיקולים הנחו את הצוות הרפואי להורות על הבידוד כך גם לא התרשמתי כי ד"ר ותד ידע להצביע באופן ברור על המקור לכשל ועל הליך הסקת המסקנות והפקת לקחים להבא. עדותו איפוא אך הדגישה את המחדל באי זימון העדים הרלוונטיים.

הנתבעים מצדם מצביעים על כך כי בפענוח ה-CT צוין מפורשות שמדובר בתהליך זיהומי במקום הראשון ואין לשלול אבצס ריאות. כלומר, איש לא חשד גם באבחנה שנעשתה ע"י רנטגנולוג באפשרות לשחפת. עוד ציינו כי בבית החולים נעשתה ברונכוסקופיה ע"י רופא ריאות בכיר שקבע בבדיקה- הפרשה מוגלתית בסימפון הראשי משמאל. לדבריהם, הרופא לא חשד לרגע שמדובר בשחפת למרות שהוא רופא ריאות והוא זה שהפנה להמשך בירור וחיפוש הממצא, ולכן היא הופנתה להמשך בירור ואשפוז במחלקה.

יתכן והיה טעם רב בטענות הנתבעים דלעיל אלמלא מחדליהם באי זימון העדים ובאי הצגת מלוא המסמכים הרלוונטיים כאמור, אולם הרושם הנותר מאי חשיפת מלוא המידע הוא כי יש לכך סיבה, וההלכה בהקשר זה היא ידועה ותקפה ביתר שאת למקרה שלפני- המנעות מהבאת ראיה תיזקף לחובת בעל הדין שנמנע מהבאתה.

בנסיבות העניין, בשים לב להעברת הנטל לכתפי הנתבעים ובשל מחדליהם הנובעים מאי הצגת התמונה המלאה אודות פרשת המקרה הנדון, לרבות אי הצגת מלוא המסמכים ואי זימון העדים הרלוונטיים, הגעתי לכלל מסקנה כי לא עמדו בנטל להוכיח כי לא הייתה אינדיקציה להורות על בידוד החולה מלכתחילה. בנסיבות העניין מתקבל יותר על הדעת לקבוע כי בראי נתוניה הידועים של החולה ג"פ כפי שעמדנו עליהם לעיל, לא ננקטו אמצעי זהירות נאותים, לא נלקחו כל הבדיקות הנדרשות, לא ניתנה הוראה על בידודה לאלתר עד לקבלת תוצאות הבדיקות ואף למצער לא ניתנה הוראה על חבישת מסכות לחולים והמבקרים ששהו בסמוך לחולה, כפי שמורה חוזר מנכ"ל.

אציין כי לא נעלם מעיני שבמסגרת חוות דעתו הראשונה לא עמדו בפני פרופ' פרוכטר המסמכים הרפואיים של החולה. אף על פי שראוי היה כי התביעה תדרוש את המסמכים הללו מן הנתבעים בטרם עריכת חוות הדעת מטעמה, הרי שבסופו של יום לא מצאתי טעם של ממש מדוע לא לאמץ את מסקנותיו של פרופ' פרוכטר שנדרש למסמכיה הרפואיים ולמשתמע מהם במסגרת חוות דעתו המשלימה

בראי האמור, שוכנעתי כי הנתבעים לא עמדו בנטל להוכיח כי לא היה צורך לבודד את החולה קודם לכן.

לאחר שקבעתי כאמור, אבחן עתה האם מתקיים קש"ס בין אי בידודה של חולת השחפת לבין אבחון התובעת כחולת שחפת?

בשים לב למחלוקות בין הצדדים יש להכריע באשר למקור ההדבקה של התובעת. בעוד שלטענת התביעה הסיבה להדבקה נעוצה באישה ג"פ שאושפזה באותו החדר עם אימה של התובעת, הרי שההגנה גורסת כי כל אחת מהבדיקות לשחפת שבוצעה לתובעת מצביעה על חשיפה קודמת לשחפת. כמו כן, הנתבעים מצביעים על כך שמלבד התובעת כל מי שהיה בקרבת החולה נמצא שלילי למחלת השחפת.

המחלוקת בנוגע לאחריות בית החולים להדבקה עצמה- קשורה בטבורה לנהלים של בית החולים ומשרד הבריאות, תוך בחינת הפרקטיקה הרפואית המקובלת באותו בית החולים בנסיבות העניין בזמנים הרלוונטיים.

חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות בנושא "הנחיות למימוש התכנית הלאומית למיגור מחלת השחפת", קובע בין היתר כדלקמן:

"הדבקה ע"י החיידק מחייבת מגע הדוק וממושך. בהתאם למחקרים שלושה מתוך עשרה מגעים הדוקים עם חולי שחפת יידבקו בו. כאשר אחד מכל 20 מגעים הדוקים עם חולה בשחפת פעילה ומדבקת יפתח את המחלה בעצמו תוך חמש שנים מחשיפתו אם לא קיבל טיפול מונע יעיל. לכן, הטיפול המונע במגעים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה".

אין חולק כי בענייננו כשבוע לאחר שניתנה הוראה לבודד את חולת השחפת (ביום 9.6.15), משפחת התובעת קיבלה שיחת טלפון ממשרד הבריאות בה נאמר להם כי קיים חשש שנדבקו בשחפת מחולת השחפת ששכבה בחדר ובקשו מכל מי ששהה בחדר לגשת ולהיבדק בליגה למלחמה בשחפת. התובעת, אביה ואחיה פנו להיבדק בהתאם להנחיות (כאמור נמצאו שליליים).

ביום 15.6.15 עברה התובעת צילום חזה וצוין: "אין ממצא מתאים לשחפת".

ביום 17.6.15 הגיעה התובעת למשרדי הליגה למלחמה בשחפת ועברה תחקיר מגעים ותבחין מנטו/ PPD שתוצאתו 7 מ"מ. לאחר קבלת התוצאה הנ"ל הומלץ על טיפול מונע אולם צוין כי התובעת מעוניינת לשקול בדיקת קואנטיפרון.

ביום 4.7.15 ביצעה התובעת בדיקת קואנטיפרון שהייתה חיובית והצביעה בסבירות גבוהה על קיומה של שחפת חביונית.

התובעת כאמור עברה תחקיר אפידמיולוגי. ככלל התחקיר מורכב ממספר חלקים, כפי שהעיד פרופ' מוזס: ראשית- צילום חזה כדי לראות שאכן התובעת לא מדבקת. אח"כ מנסים לראות האם היא יכולה לזהות מישהו שהדביק אותה. מטרת התחקיר היא לנסות למנוע ולעצור את שרשרת ההדבקה ולנסות להבין מנין היא נדבקה

המומחים משני צדי המתרס עמדו על טיבן של כל אחת מהבדיקות שעברה התובעת וחיוו דעותיהם על נפקות התוצאות ועל שאלת הקשר הסיבתי בין תוצאת הבדיקה לבין הטענה כי נדבקה מחולת השחפת ששהתה עימה בחדר.

תבחין עור / PPD

פרופ' מוזס ציין כי בדיקת מבחן עור חיובי בקוטר 7 מ"מ מצביעה קרוב לוודאי על חשיפה בעבר לחיידק השחפת. הבהיר כי במצב כזה יש צורך לברר עם החולה אם יש לו סימנים של מחלה פעילה כגון: חום, שיעול, ירידה במשקל. כמו כן יש לבצע צילום חזה. לדבריו אם אין סימנים קליניים לזיהום וצילום החזה תקין, הרי שמבחן עור חיובי מצביע על שחפת לטנטית.

הצביע על כך שמאחר ולתובעת היה תבחין עורי חיובי כבר כעבור 6 ימים (בעוד שהזמן שלוקח לתבחין עור להפוך לחיובי לדבריו הוא בין שלושה שבועות לתשעה שבועות), הרי שעל פי תבחין העור התובעת נדבקה בשחפת עוד לפני השהייה במחיצת החולה בנוסף לבדיקת דם לקוונטיפרון חיובית ללא סימנים קליניים וצילום חזה תקין. ניתן להסיק מכל אלו לדידו כי סבלה משחפת חביונית עוד קודם לחשיפה הנדונה .

מנגד פרופ' פרוכטר סבור כי תבחין חיובי בבדיקת PPD הוא בעל ספים שונים- במקרים של חשיפה קרובה לחולה שחפת פעילה מקובל סף של 5 מ"מ שמעליו נחשבת אותה בדיקה כחיובית. עם זאת, בכל הקשר אחר הסף המקובל אינו 5 מ"מ אלא 10 מ"מ שרק מעליו נחשבת אותה בדיקה כחיובית. לפיכך מסיק פרופ' פרוכטר כי אם התובעת הייתה נבדקת באופן אקראי וללא קשר לאותה חשיפה, הרי שתוצאה של 7 מ"מ הייתה נחשבת לשלילית ולא הייתה מעידה על חשיפה קודמת.

בחוות דעתו המשלימה פרופ' מוזס ציין כי פרופ' פרוכטר אינו מתייחס כלל למשך הזמן שלוקח לבדיקה להיות חיובית אלא מבלבל בין הגדרות שונות של סף בדיקה לבין משך הזמן שלוקח מחשיפה להפיכתה בשל בדיקת מנטו לחיובית. מדגיש את האמור בחוות דעתו כי הזמן שלוקח לבדיקה להפוך לחיובית מרגע החשיפה הוא שלושה שבועות עד תשעה שבועות.

בעדותו פרופ' פרוכטר שלל את ההנחה הנ"ל של פרופ' מוזס, קרי שפרק הזמן הוא בין שלושה שבועות עד תשעה שבועות, וזאת מפני שלדבריו כל ההנחיות מורות שבדיקת מנטו/ בדיקת עור נעשית מיד או בסמוך מאוד למועד החשיפה כאשר תוצאתה של אותה בדיקה מעידה על המשך טיפול. לדוג'- אם אותה חולה (כמו במקרה הנדון) ביצעה בדיקת מנטו שהייתה בסמוך ואותה בדיקה הייתה מעל מילימטר- מתייחסים לאותה בדיקה ולא מחכים 8 שבועות כדי להחליט בייחוד אם ישנו חשש כלשהו, כגון רגישות יתר לפתח שחפת.

לצד זאת, ציין כי אם עושים בדיקה ראשונה והיא שלילית, מחכים 8 שבועות ולאחר מכן אפשר לומר "אם עכשיו זה לא חיובי אז זה לא חיובי". כלומר, הבדיקה יכולה לצאת חיובית בסמוך למועד הבדיקה ובמקרה הנדון מדובר על 11 ימים, שזה פרק זמן סביר. כאן מדובר על סדר גודל בין 7 ימים ל-9 ימים.

העיד כי הבדיקה הראשונה מטרתה היא לראות מה הסטטוס. במידה ואותה בדיקה יוצאת חיובית לא חוזרים עליה אלא ממליצים על טיפול מונע כפי שהומלץ במקרה זה. בדיקת מנטו אינה מניבה תוצאה חד משמעית, אבל ניתן להעריך לאחר שכבר יצאה חיובית בפעם הראשונה שהסבירות שבדיקת קוונטיפרון לאחריה תצא חיובית הייתה כתוצאה מחשיפה לאותה חולת שחפת ולא כתוצאה מחשיפה היסטורית.

הבדיקה השנייה הייתה בדיקת קוונטיפרון שתכליתה לסנן את המקרים המועטים יחסית בהם חושדים שמדובר ב"פולס פוזיטיב". ציין כי ברוב העולם אין את הבדיקה הנ"ל. ההחלטה על טיפול מונע נעשית על סמך בדיקת מנטו.

לדבריו של פרופ' פרוכטר עצם היות הבדיקה חיובית שבעה ימים או תשעה ימים לאחר אותה חשיפה חייבה את הרופאה להחליט על טיפול מונע כאשר הסף לתחילת טיפול מונע לאחר חשיפה אינו סף של 15 מ"מ, כמו באנשים בריאים, אינו סף של 10 מ"מ כמו בעובדי מערכת בריאות, אלא סף נמוך של 5 מ"מ שמתייחס לחולים בדרגת הסיכון הגבוהה ביותר (לדוגמה חולי HIV, חולים מדוכאי לשד עצם ואנשים שנחשפו לחולה בשחפת פעילה).

שלל את האפשרות שמשמעות התוצאה החיובית בבדיקה היא שחפת חבויה טרם האירוע בו נבדקה. לא חושב שניתן להגיע למסקנה זו באף חולה, קל וחומר בחולה הספציפית הזו.

נשאל האם יכול להיות מצב שבו אדם מבצע בדיקת מנטו שמשקפת למעשה מצב קודם ולא את תוצאת החשיפה למקרה הדבקה.

השיב כי בפועל אם התובעת הייתה עושה את הבדיקה הנ"ל ללא חשיפה לחולה שחפת פעילה והתוצאה הייתה 7 מ"מ- לא היו מציעים לה טיפול מונע, אבל מאחר וה-7 מ"מ הופיעו שבוע לאחר החשיפה לחולת שחפת פעילה- זה משמעות הסף וזו משמעות הטיפול.

שלל שלפי הספרות חשיפה בזמן כ"כ קצר אינה יכולה לתת תשובת מנטו חיובית. בדיקת מנטו היא אינדיבידואלית. טווח ההופעה יכול להגיע עד חודש ימים.

אם אותה חולה הייתה בדרגת חיסון נמוכה מאוד, למשל חולת HIV וכו' והיא הייתה עושה בדיקת מנטו סמוך למועד הבדיקה והתוצאה הייתה 0- אותה חולה הייתה מקבלת "ווינדו פרופילקסיס", בהינתן שידוע שלא תמיד הבדיקה חיובית סמוך למועד הבדיקה. הייתה מקבלת טיפול למשך 4 שבועות עד לבדיקה הסופית ואז היו מחליטים על המשך הטיפול.

כלומר מה שמנחה הוא החשש שנחשפה לחולת שחפת פעילה ולא החשש שבעבר נחשפה לחולת שחפת.

לדבריו נוכח העובדה שהתשובה החיובית הייתה כעבור 7-8 ימים לא ניתן לשלול את ההנחה שהיא נדבקה בעבר לפני אירוע החשיפה, אבל כאשר מסתכלים על אנשים בקהילה שהם ילידי הארץ הסבירות של אותה חשיפה באנשים שהם לא עובדי מערכת הבריאות היא נמוכה ואז תמיד מרחפת השאלה מה הסבירות.

מנגד פרופ' מוזס בעדותו עמד על מסקנתו בחוו"ד שאין זו הפעם הראשונה שהתובעת נחשפה לחולה מאומת. קרי הייתה לה שחפת חביונית עוד לפני כן. הסביר כי עצם העובדה שבדיקת המנטו הייתה חיובית 6 ימים לאחר החשיפה שוללת באופן מוחלט את זה שהמנטו החיובי הוא מהחשיפה הזו. לדבריו למנטו לוקח שבועות להפוך לחיובי.

נשאל מדוע אם כן נערכה לה בדיקת מנטו בסמוך למועד החשיפה? השיב כי רצו לדעת מה היה המצב הקודם. לדעת אם היא חיובית באופן בסיסי או שלילית. אם היא חיובית בסמוך לחשיפה הנוכחית אז לוקח לחיוביות הזאת 8 שבועות להתפתח. לכן לשיטתו של פרופ' מוזס המלש"ח לא טעה כאשר הפנה את התובעת לבדיקה בסמוך למועד החשיפה.

במלש"ח קיבלו את העובדה שמישהו שיש לו PPD חיובי 7 מ"מ לא מעניין אותו אם החשיפה הייתה בבי"ח שיבא או קודם לכן- צריך להציע לה לקבל טיפול מניעתי כדי שהיא לא תפתח שחפת פתוחה.

עוד הסביר כי מצב של שחפת חביונית איננו מדבק. עם זאת התובעת עברה תחקיר אפידמיולוגי. התחקיר מורכב ממספר חלקים: ראשית עושים צילום חזה כדי לראות שאכן היא לא מדבקת. אח"כ מנסים לראות האם היא יכולה לזהות מישהו שהדביק אותה. מטרת התחקיר היא לנסות למנוע ולעצור את שרשרת ההדבקה ולנסות להבין מנין היא נדבקה.

נשאל האם כל מה שהיא עברה היה בגלל שהייתה חשופה לחולה, מפני שסטטיסטית אם תוצאת הבדיקה היא פחות מ-15 אז אין לכך משמעות אם אתה אדם מן הישוב שבמקרה עושה את הבדיקה. השיב כי זה לא מדויק מפני שלתובעת עשו גם בדיקת קוונטיפרון ושגם היא יצאה חיובית, וגם היא נעשתה בסמוך לחשיפה ולכן השילוב של PPD חיובי וקוונטיפרון חיובי מעלה עוד יותר את הסיכוי שאכן יש לה שחפת חביונית.

לדבריו החלוקה הזו של 5 מ"מ, 10 מ"מ ו-15 מ"מ היא נושא חשוב והיא חלק מהמורכבות של ההבנה. בעוד שבעבר לא הייתה חלוקה כזו, הרי שבעשר השנים האחרונות ראו שצריך מבחינה אפידמיולוגית לנסות למקד את המאמץ במי לטפל ובמי לא ולכן עובד רפואה למשל שנחשף הסף הוא לא 5 מ"מ אלא 10 מ"מ ואילו מישהו מן הישוב זה 15 מ"מ.

לדבריו צריך להבין מדוע עשו את החלוקה הזו והאם היא קדושה. למשל, האם מישהו שיש לו 7 מ"מ לא יטופל מפני שהוא לא נחשף מבחינת תוצאות הבדיקה? התשובה היא לא. אז עושים בדיקת קוונטיפרון- גם היא יצאה חיובית, ואז נאמר לתובעת שהיא צריכה טיפול.

לא ראה מה היו השיקולים של המלש"ח, אבל מניסיונו לא יתכן מצב של מנטו חיובי 6 ימים לאחר החשיפה.

נשאל מה דעתו על כך שהתובעת החלה את הטיפול לפני הבדיקה של הקוונטיפרון. הוחלט מיד לאחר שקיבלו את התוצאה של ה-7 מ"מ ולא חיכו את ה-23 ימים. נשאל האם זה אומר שהם חששו מאוד שהתובעת נחשפה לחולה מאומתת בסמיכות רבה ולכן החלו בטיפול.

פרופ' מוזס השיב כי אין לו מה לומר על כך וציין כי אמר את דעתו בנושא.

בדיקת קוונטיפרון

פרופ' מוזס מציין בחוות דעתו כי בדיקת קוונטיפרון חיובית לאחר 23 ימים ממועד החשיפה לחולה מעידה על חשיפה ישנה ולא חדשה.

פרופ' פרוכטר בחוות דעתו המשלימה שולל טענות אלו מכל וכל, שכן לדבריו הספרות אינה תומכת במסקנתו של פרופ' מוזס. למשל, הצביע על מחקר נרחב המבסס את המסקנה שבדיקת קוונטיפרון שנערכה בסמוך מאוד למועד החשיפה יצאה חיובית באחוז גבוה מכלל הנבדקים (בעוד שבדיקה חוזרת חודשיים לאחר החשיפה- כ-20% מקרב השליליים יצאו חיוביים), ולכן טענתו של פרופ' מוזס שבדיקת הקוונטיפרון החיובית שבוצעה 3 שבועות לאחר החשיפה מעידה על חשיפה ישנה- אינה עומדת במבחן הידע הרפואי הקיים.

בחוות דעתו המשלימה ציין פרופ' מוזס בתגובה כי במאמר שאליו התייחס פרופ' פרוכטר אמנם אחוז מסוים של נבדקים היו חיוביים בקוונטיפרון בבדיקה הראשונה אך מטרת המאמר הייתה להשוות בין בדיקת תבחין עור לבין בדיקת קוונטיפרון באוכלוסיות חולים אחת. פרופ' מוזס הדגיש בהקשר זה כי "אין בשום מקום במאמר התייחסות לזמן שעבר בין החשיפה לחולה השחפת לבין הבדיקה החיובית". בנוסף , ציין כי מסקנתם היא שניתן להשתמש בקוונטיפרון לבירור החשיפה לשחפת אך אין להם מידע על הזמן שלוקח לבדיקה להפוך לחיובית יחסית לזמן החשיפה לחולה שחפת.

מבהיר כי האזכור מחוות דעתו מעודכן לשנת 2020 ושם צוין כי התקופה מחשיפה לשחפת עד בדיקת קוונטיפרון חיובית היא 4-7 שבועות ואפילו שלושה חודשים. משכך, ציין כי דבריו של פרופ' פרוכטר אינם סותרים את האמור כי בדיקת קוונטיפרון חיובית כעבור 23 ימים מעידה על הדבקה ישנה.

פרופ' פרוכטר נחקר על מאמר אליו הפנה בחוות הדעת המשלימה (מס' 2)- לפיו התוצאה יכולה להיות חיובית גם בפחות מ-23 יום מאז החשיפה. הסביר כי החלוקה במקרה הזה הייתה שליש מהמקרים לערך מיד לאחר החשיפה.

אישר כי בכל המאמר לא כתוב מתי החולים שהשתתפו במחקר נחשפו לחולה שחפת. צוין "זמן אפס", לדבריו זהו הזמן שלקחו מכל האנשים את הבדיקה הראשונה.

כמו כן, אישר כי לא כתוב במאמר כמה ימים לאחר החשיפה בוצעה הבדיקה, אבל מטרת המאמר הייתה לבדוק אנשים סמוך ככל האפשר למועד החשיפה ולבדוק את פרק הזמן שלוקח לבדיקת הקוונטיפרון להפוך לחיובית. באותו מאמר, אותה בדיקה עצמה עשו בדיקה ראשונה בזמן אפס שהיה קרוב למועד החשיפה, אין ספק שהוא היה פחות מ-8 שבועות. לאחר 8 שבועות הרי ידוע שבדיקת קוונטיפרון היא בדיקה מהימנה (לדידו של ב"כ התובעת המונח "ריסנט" יכול להיות גם שבועות ולא רק ימים ספורים).

עם זאת ציין כי הדעת נותנת ש"ריסנט אינפקשן"/ "ריסנט אקספוזר" משמעו סמוך למועד החשיפה. הוא מניח שאנשים שנחשפו לשחפת לא לקחו להם בדיקת קוונטיפרון חמישה חודשים אחר כך, אבל יתכן שלקחו את זה אחרי. לא כולם חלו באותו הזמן. אישר שבמאמר הנ"ל דובר באנשים שהיו בני בית, חיו בסביבה משותפת והיו במגע. מפרטים גילאים.

מסקנות:

לאחר ששקלתי טענות הצדדים ועיינתי בחומר הראיות הגעתי לכלל מסקנה כי מקור נשאותה של התובעת למחלת השחפת הוא חשיפתה לחולת השחפת ג"פ בתקופת השהייה המשותפת במחיצתה בחדר בבית החולים.

פרופ' פרוכטר, העיד בהקשר זה כי הוא מודע לשאלת החשיפה בעבר ולא הסתיר זאת במסגרת חוות דעתו, אולם לדידו במבחן ההסתברויות ובמבחן השכל הישר והידע הרפואי הסבירות שאותה חשיפה הביאה להתפתחות שחפת חבויה בקרב התובעת עולה על הסבירות שמדובר בחשיפה קודמת.

השתלשלות העניינים העובדתית מורה כי מה שהנחה את הצוות הרפואי בזמן אמת הוא החשש שהתובעת ושאר האנשים ששהו במחיצתה של החולה נחשפו לחולת שחפת פעילה, ולא החשש שבעבר נחשפו לחולה שחפת.

כאמור לדידו של פרופ' מוזס תוצאת בדיקה חיובית בסמוך למועד החשיפה משמעותה כי הייתה חשיפה קודמת בוודאות. אולם פרופ' מוזס לא ידע להשיב באופן משכנע לשאלה- מדוע אפוא נערכה לתובעת בדיקת מנטו בסמוך למועד החשיפה?

תשובתו בהקשר זה כי "רצו לדעת מה היה המצב הקודם" אינה עולה בקנה אחד עם האופן הבהול בו כל הבדיקות נערכו- בסמוך למועד החשיפה. בנוסף אף ההמלצה כי התובעת תחל בטיפול מונע עוד בטרם נבדקה לקוונטיפרון איננה מתיישבת עם התיאוריה של פרופ' מוזס. בהקשר זה הודה פרופ' מוזס כי אינו יודע מה היו השיקולים של המלש"ח אך אינו סבור כי טעו בדרך הטיפול.

שורת ההיגיון מנחה כי בענייננו הרופאים פעלו כך מפני שחשדו בזמן אמת כי ישנה סבירות גבוהה כי התובעת נדבקה בשחפת מהחולה ג"פ ששהתה עמה באותו החדר. אמנם אין כל מידע אודות טיב התחקיר האפידמיולוגי שנערך לתובעת אולם מנספח 7 לחוזר המנכ"ל עולה כי על מנת להגדיר אדם שנחשף למקרה שחפת פעילה כמגע הדוק צריכים להתקיים שלושה תנאים: בין היתר- שחפת מדבקת- הכוללת חולה סימפטומטי המשתעל רבות. התובעת ציינה בתצהירה כי החולה ששהתה במחיצתן קמה מדי פעם לשירותים ותוך כדי כך עברה והשתעלה בסמוך אליה וירקה דם לכיור החדר שהיה ליד מיטת אימה. תנאי שני- תנאי חשיפה המעודדים הידבקות כגון חוסר אוורור או מקום סגור. התובעת תיארה בעדותה את החדר בו שהו בבית החולים- מיטת אימה הייתה הראשונה ליד הדלת, באמצע הייתה מטופלת אחרת, ואילו המיטה השלישית ליד החלון הייתה המיטה של החולה ג"פ. תנאי שלישי- משך חשיפה משמעותי. בעדותה שהותירה רושם מהימן תיארה כי באותו היום בו חולת השחפת הוכנסה לחדר עם אימה, התובעת הגיעה לחדר בו אימה אושפזה בערך בשעה חמש אחה"צ ועזבה בסביבות 12:00/ 1:00.

קרוב לוודאי כי תחקיר המגעים שנערך לתובעת העלה כי התובעת נחשפה לחולת שחפת בחדר סגור למשך כ-6-7 שעות וכי אותה חולה השתעלה בסמוך אליה, לכך יש להוסיף את בדיקת התבחין העורי שתוצאתה הייתה 7 מ"מ. כל אלו הובילו את הצוות של המלש"ח למסקנה כי יש צורך בטיפול מונע, אולם התובעת חפצה בבדיקת קוונטיפרון ולאחר שתוצאתה הייתה חיובית החלה בטיפול.

פרופ' פרוכטר הסביר כי ישנה עקומה שהולכת ונבנית אבל בכל פציינט העקומה נראית אחרת. לכן בודקים בסמוך למועד החשיפה ואם התוצאה חוזרת שלילית אז ניתנת שהות לשלושה שבועות לערך. לאחר שלושה שבועות ניתן לומר באופן בטוח שהוא לא פיתח את התגובה. מערכת החיסון לא פועלת באופן בינארי, אלא יש איזשהו פרק זמן שבו היא מתגבשת, נבנית לאורך אותם ארבעה שבועות ממועד החשיפה.

לדבריו נוכח העובדה שהתשובה החיובית הייתה כעבור 7-8 ימים לא ניתן לשלול את ההנחה שהיא נדבקה בעבר לפני אירוע החשיפה, אבל ציין כי כאשר מסתכלים על אנשים בקהילה שהם ילידי הארץ הסבירות של אותה חשיפה באנשים שהם לא עובדי מערכת הבריאות היא נמוכה ואז תמיד מרחפת השאלה מה הסבירות.

לאמור לעיל, יש להוסיף כי הנתבעים נמנעו מלצרף את תחקור המגעים שנעשה לתובעת, ולכן לא ברור האם היו בכלל ממצאים עובדתיים שמבססים כדבעי את ההנחה כי התובעת נחשפה עוד קודם לכן לשחפת (כגון: ביקור באפריקה וכיוב'). לחילופין, יכלו הנתבעים לזמן לעדות נציג מן המלש"ח אשר יסביר את הלוגיקה והשיקולים שעמדו מאחורי קבלת ההחלטות בנוגע לחשיפה הנדונה או חשיפה מעין זו, אולם נמנעו מלעשות כן. ברי כי בנסיבות העניין יש לזקוף זאת לחובת הנתבעים.

אציין כי גם אם המאמר שצירף פרופ' פרוכטר אינו תומך במסקנותיו באופן מובהק, משעה שלא ברור לחלוטין מה היה מועד החשיפה של אותה קבוצת נבדקים במאמר, ולא ברור המועד המדויק בו נערכה בדיקת הקוונטיפרון לכל אחד מן הנבדקים במחקר ביחס למועד החשיפה וכו' - הרי שאין בכך כדי לאיין את מסקנתי.

האמור לעיל מקבל משנה תוקף משעה שמצאתי כי יש טעם רב בטענות התובעת להעברת הנטל לכתפי הנתבעים, ומשעה שלא הפריכו טענות התביעה, נראה כי גם הקש"ס מתקיים בענייננו.

נוכח קביעותיי בנושא האחריות והקש"ס, אעבור לדון בנכות התובעת ונזקיה.

נכות

הצדדים חלוקים באשר לשאלה האם ישנה סכנה מוגברת בחשיפה לחולה שחפת נוסף במהלך חייה של התובעת לעומת אנשים אחרים מן היישוב. בעוד שפרופ' פרוכטר סבור כי התשובה לשאלה הנ"ל היא חיובית הרי שפרופ' מוזס משוכנע כי ההיפך הוא הנכון, שכן לשיטתו חשיפתה של התובעת לשחפת מקנה לה חיסון מסוים כנגד החיידק.

לדידו הסבירות שהתובעת תפתח שחפת פעילה לאורך חייה היא מאוד נמוכה. בחוו"ד המשלימה ציין פרופ' פרוכטר כי לא ברור הבסיס המדעי לטענה שגויה זו, ומוסיף כי לפי סקר עבודות מבוקרת נמצא כי הסיכון במשך חייה של התובעת יורד מ-10% ל-4% (בהינתן קבלת טיפול מונע) קרי מס' הגבוה פי 10 מהתוצאה אליו הגיע פרופ' מוזס.

במסגרת חוות דעתו פרופ' פרוכטר העריך נכותה כדלקמן: 50% לפי סע' 7(2)א בגין שחפת בלתי פעילה חביונית. מותאם למשך שנתיים. ציין כי הנכות משקפת את התקופה בה הסיכון להתלקחות מחלה פעילה הינו הגבוה ביותר וזאת למרות טיפול לשחפת לטנטית אשר למרות טיפול זה עדיין קיימת סכנה להתלקחות של המחלה בצורתה הפעילה.

35% לפי סע' 7(2)ב בגין שחפת בלתי פעילה חביונית. מותאם בתקופת השנתיים שלאחר התקופה האמורה בסע' 7(2)א.

10% נכות צמיתה לאחר תקופה זו לפי סע' 7(2)ג-1 מותאם.

מנגד פרופ' מוזס ציין בחוות דעתו כי הטיפול המניעתי שניתן לתובעת הקטין מאוד את הסיכוי שתפתח שחפת פעילה בעתיד. לדידו, היות וחלפו מעל שנתיים מאז החשיפה והטיפול המניעתי מוריד את סיכויי התפתחות המחלה ב-90% ניתן לחשב שהסיכוי לפתח שחפת הוא 0.3%-0.4%. במילים אחרות 99.7% סיכוי שלא תפתח שחפת פעילה אף פעם. הסיכוי לפתח שחפת פעילה הינו בעיקר בשנה הראשונה וגם עד חמש שנים. מעבר לחמש שנים מהחשיפה הסיכוי לפתח שחפת קטן מאוד. לכן היות וחלפו יותר מחמש שנים מאז החשיפה לחולה שחפת הסיכוי שהתובעת תפתח שחפת פעילה הינו קטן ביותר.

בחוות דעתו המשלימה ציין כי גם על פי המובאה שאזכר פרופ' פרוכטר בחוות דעתו ההסתברות שהתובעת תפתח שחפת הוא 60% מתוך 3%- 4%.

לעומת זאת מעדותו של פרופ' פרוכטר עולה כי הסבירות לכך שתתפתח שחפת פעילה משחפת חביונית היא בערך כ-10% לאורך כל החיים, בייחוד בשנים הראשונות. בשנתיים עד 5 שנים ראשונות. לדבריו, מה שגורם לשחפת להתפרץ הוא הגיל. ככלל השחפת לא מצליחה להתפרץ בגלל מערכת חיסון חזקה. ככל שהגיל עולה מערכת החיסון עובדת פחות טוב, ואז חיידקי השחפת יכולים להתפרץ. המטרה של הטיפול המניעתי היא להפחית סכנה של התפרצות.

גורם סיכון נוסף להתפרצות שחפת הוא תרופות שמדכאות את מערכת החיסון. עם זאת ציין כי לרוב הטיפול המניעתי מקטין מאוד את הסכנה הזאת. לדבריו טיפול מניעתי, כפי שניתן במקרה הנדון, מקטין ב-90% את הסכנה לפתח שחפת גלויה.

בנסיבות העניין שוכנעתי כי ההסתברות לקיומה של סכנה מוגברת בחשיפת התובעת לחולה שחפת נוסף במהלך חייה לעומת אנשים אחרים היא שוות ערך להנחה כי חשיפתה של התובעת לשחפת מקנה לה חיסון מסוים כנגד החיידק. אולם מכל מקום, בחלוף כשבע שנים מאז החשיפה ברי כי הסיכוי לפתח שחפת פעילה נכון להיום הוא קטן מאוד בהשוואה למצב שהיה בשנתיים עד חמש שנים ממועד החשיפה.

באשר להערכת הנכות - ב"כ התובעת טענה בסיכומים כי בנסיבות העניין יש להחיל את הנוסח הקודם של תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות), שכן התביעה הוגשה בטרם נכנסו לתוקף התקנות החדשות. מנגד ב"כ הנתבעים טוען בסיכומיו כי יש לאמץ את האמור בתקנות החדשות. ציין כי פרופ' פרוכטר טען שעשה התאמה אבל מתברר שלא הייתה התאמה אלא הוא השתמש בתקנות הישנות.

תקנה 7 מושא המחלוקת תוקנה במסגרת ק"ת תשע"ט מס' 8101 מיום 4.11.2018 עמ' 704- תק' (מס' 2) תשע"ט- 2018. תחילתן של תקנות אלו ב-1 לחודש שלאחר תום שלושה חודשים מיום פרסומן והן יחולו על מי שעניינו נדון בוועדה או בוועדה לעררים בתוך 90 ימים מיום התחילה או לאחריו.

בענייננו התביעה הוגשה בינואר 2019, קרי בטרם נכנסו התקנות החדשות לתוקף, ולכן לכאורה יש לבחון את המקרה הנדון לפי התקנות הישנות.

לפי הנוסח הישן בסעיף 7 ישנה חלוקה בין שחפת פעילה לשחפת בלתי פעילה. במקרה הנדון פרופ' פרוכטר העריך נכותה לפי סע' 7(2)(ג)(I) הדן בשחפת בלתי פעילה כאשר בכל התקופה האמורה לא נשארו סימנים קליניים או רנטגניים בולטים כתוצאה מהמחלה המוסבת- הסעיף הנ"ל העניק כאמור 10%.

עיון בתקנות הישנות ובעדותו של פרופ' פרוכטר מעלה כי אף לשיטת התובעת התקנות הישנות לא נותנות מענה הולם לנסיבות המקרה הנדון.

בעדותו פרופ' פרוכטר אישר כי התקנות אינן מעניקות נכות רק בגלל שחפת חבויה וציין כי לא היו לתובעת כל מחלות ריאה לסוגיהן. עם זאת הדגיש שהעניק לה נכות לפי סע' 7.2 מפני שניסה לכמת את מצבה לאחר שקיבלה טיפול לשחפת חבויה, כלומר לקח סעיף מותאם שישקף שקיים סיכוי/ סיכון מסוים ושקלל אותו באחוזים להתפרצות של אותה שחפת חבויה. הסביר כי ספר הפרופילים לא יכול לכלול את כל התחלואה הריאתית של החולים. יש בו מספר מסוים של סעיפים המתייחסים למחלות נפוצות, ולכן לעתים ישנו צורך להתאים מצב פיזיולוגי מסוים לפי מצב החולה. הדגיש כי אדם שיש לו שחפת חביונית אינו ככל שאר האוכלוסייה, ולכן רצה לבדל את התובעת משאר האוכלוסייה ולקבוע נכותה.

חרף הסבריו של פרופ' פרוכטר נראה כי בפועל לא ערך התאמה שכן התקנות הישנות עוסקות בשחפת בלתי פעילה בתום תקופת השנתיים הראשונות שלאחר גמר תקופת הפעילות, קרי נלמד כי מי שהייתה לו שחפת פעילה ונמצא בהפוגה מזה כשנתיים לפחות מתום הפעילות- יהא זכאי לנכות לפי סע' 7 על תתי סעיפיו. לא כך הדבר בענייננו.

בראי העובדה כי הן התקנות הישנות והן התקנות החדשות אינן דנות במצב הדומה לענייננו נותרנו אל מול שוקת שבורה, ובפרט בהתחשב בכך כי מאז אירוע ההדבקה חלפו שבע שנים- פרק זמן משמעותי המקטין לכל הדעות את הסיכויים כי התובעת תפתח שחפת פעילה בעתיד.

נוכח האמור לעיל, אני קובע כי לתובעת לא נותרה נכות צמיתה כתוצאה מאירוע ההדבקה. חשוב מכך- אף לא הוכחה לפני קיומה של נכות תפקודית כלשהי כתוצאה מההדבקה ולאורך כל שלבי החשיפה מאז ועד היום.

ראשי הנזק:

אובדן השתכרות לעתיד:

בכל הקשור לסכומי ההפסדים בפועל ב"כ התובעת הפנתה בסיכומיה לתחשיב הנזק שהגישה, אך הדגישה כי אינה טוענת להפסדי הכנסה בעבר אלא רק לעתיד. בתחשיב הנזק מטעמה התבססה על 10% נכות צמיתה.

בנסיבות העניין לא מצאתי כי יש לפצות את התובעת בגין אובדן השתכרות לעתיד. התובעת העידה כי כיום היא עובדת בחברה למכירות ציוד רפואי. נכון לשנת 2015 עבדה ב"לפידות". לפני כ-4 שנים החברה בה היא עובדת כיום קנתה את "לפידות" ובעצם עברה לעבוד אצל החברה החדשה, כלומר למעשה לא היה כל שינוי של ממש במצבה התעסוקתי.

בראי העובדה כי לא נגרמו לה הפסדי שכר עד היום ובהעדר נכות תפקודית ו/או רפואית צמיתה כפי שקבעתי לעיל, לא ברור על מה נסמכת הטענה לאובדן שכר לעתיד. ודוק, ככל שהתובעת חפצה לטעון כי הטיפולים/ החשיפה לחולת שחפת הביאו לתחלואה נפשית שבעטיה עלולים להגרם הפסדים כאמור בעתיד, היה עליה לתמוך טענותיה בחוות דעת רפואית בתחום הנפשי, ומשעה שלא עשתה כן, בראי הנתונים לפני אין בידי לפצותה בראש נזק זה.

הוצאות רפואיות, לרבות הוצאות נסיעה:

באשר לעבר- מדובר בנזק מיוחד. התובעת לא צירפה קבלות על הוצאה כלשהי. כמו כן, ההוצאות הרפואיות מכוסות ע"י קופ"ח בה היא חברה מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לצד האמור, מן המסמכים הרפואיים עולה כי נזקקה לבדיקות ולטיפולים רפואיים לפיכך אין ספק כי נגרמו לתובעת הוצאות נסיעה לטיפולים הרפואיים וכן שילמה חלקה ברכישת תרופות.

בנסיבות העניין, אני פוסק לתובעת פיצוי בגין ראש נזק זה ע"ס כולל של 2,000 ₪.

בהנתן כי הטיפול הרפואי הושלם לא ראיתי לפסוק פיצוי לעתיד בגין ראש נזק זה והתובעת אף לא טענה לכך במסגרת תחשיבה.

יש לציין כי התובעת לא טענה להפסדים בגין עזרת צד ג' במסגרת תצהירה או תחשיב הנזק אליו הפנתה בסיכומיה. משכך, לא ינתן פיצוי בגין ראש נזק זה.

כאב וסבל :

על פי ההלכה, פיצוי בגין כאב וסבל בתביעות נזיקין שאינן לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, איננו מוגבל לסכום הקבוע בתקנות לעניין תאונות דרכים. בהקשר זה נקבע, כי: "... שיעור הנזק הלא ממוני צריך להיקבע בהתחשב בנסיבות המיוחדות של המקרה הקונקרטי, בכאבים ובסבל של התובע במקרה הנדון..." (ע"א 398/99 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' דיין, פ"ד נה(1) 765, 768 .

גובה הפיצוי בראש נזק זה בתביעות הללו, נקבע לגופו, בהתייחס לאופי הפגיעה, לנתונים הסובייקטיביים של הנפגע, ימי אשפוז, הליך שיקומו ,גילו של הנפגע, מידת הכאב והסבל שחווה בעת הפגיעה ולאחריה, אורך תקופת האשפוז ואופי הטיפול הרפואי שנכפה עליו, וכן מידת השפעתה של הפגיעה על מהלך חייו (ע"א 2055/99 פלוני נ' הרב זאב, פ"ד נה(5) 241, 274 (2001)).

בכתב התביעה נטען כי על הנתבעים לפצותה בגין כאב וסבל שנגרם לה משך חודשים ארוכים בהם חוותה חרדות ופחד בל יתואר בהעדר ידיעה לגבי מצבה הרפואי בייחוד לאור העובדה שנאלצה לעבור מספר רב של בדיקות.

בתצהירה ציינה התובעת כי עד היום סובלת מחרדות ומפחדים מהדבקות נוספות וככל הנראה שפחדים אלו ימשיכו ללוותה בשארית חייה בנוסף לעובדה כי חיי המשפחה שלה נפגעו פגיעה חסרת תקנה כתוצאה מהחרדות ומהטיפולים שעברה.

הוסיפה כי בהתאם לאמור בחוות דעתו של פרופ' פרוכטר, משמעות הנזק היא בשני מישורים בנוסף לנזק מהדבקות- הנזק הנפשי והחשש כתוצאה מהצורך בטיפול בשחפת חביונית ושנית תופעות הלוואי של הטיפול שנטלה והחשש לפגיעה בכבד. הסכום המבוקש ע"י התובעת בגין ראש נזק זה הוא 350,000 ₪.

במאזן השיקולים יש להביא בחשבון מחד גיסא את העובדה כי הוטלה אחריות על הנתבעים בסופו של יום, כפי שנקבע כאמור לעיל, בנוסף לא ניתן להיכחד לכך כי התובעת אכן עברה רצף של בדיקות ובירורים בעקבות החשיפה הנ"ל ואף נאלצה ליטול טיפול מונע. התובעת החלה טיפול אנטיביוטי בריפאמפין במשך ארבעה חודשים, טיפול שהיה כרוך בתופעות לוואי של עליה באנזימי כבד ובכללן הפרעה בתפקודי כבד (מה שהצריך הפסקת טיפול למשך שבוע על מנת למנוע פגיעה קשה בכבד) ובהמשך שינוי מינון עד להשלמת טיפול של ארבעה חודשים.

כמו כן יש לשקול טענת התובעת המתקבלת על הדעת בנסיבות העניין כי דחתה את מועד ניסיונות כניסתה להריון לשם השלמת הטיפול התרופתי.

בנוסף לאמור, קרוב לוודאי כי בתקופה הסמוכה למועד בו נגלה כי נחשפה הייתה שרויה בלחצים ובחרדות.

מאידך גיסא, התובעת לא תמכה טענותיה ללחצים, חרדות וכיוב' בחוות דעת בתחום הנפשי. בנוסף, ניסיונותיה לטעון לקשר בין חוסר יכולתה להרות לבין החשיפה ו/או הטיפולים שעברה, אף הן לא נתמכו בחוות דעת רפואית כדין. שיקול נוסף הוא כי לא נותרה לה נכות צמיתה ו/או תפקודית וסיכוייה כיום לפתח שחפת פעילה קטנו.

בראי מכלול השיקולים אני פוסק לתובעת פיצוי בגין ראש נזק זה ע"ס של 40,000 ₪.

סוף דבר:

התביעה מתקבלת בחלקה כמפורט לעיל. הנתבעת תישא בפיצוי התובעת ע"ס של 42,000 ₪. בכל הנוגע לשכר טרחת עורך דין, אני סבור כי נכון להכביר שכר טרחת עורך דין בנדון שלא לפני 20% המקובלים בתביעות נזיקין או התעריף המינימלי המומלץ בכללי לשכת עורכי הדין (התעריף המינימלי המומלץ) תש"ס-2000. הגם שתקנות סדר הדין האזרחי החדשות אינן חלות על המקרה הנדון, הרי שהאמור בפרק יח' לתקנות (תקנה 153 בעיקר) מביא לידי ביטוי את ההלכות שהשתרשו בנדון זה מכבר. בע"א 10078/03 אור שתיל בע"מ נגד מקורות (19.3.2007) הביע בית המשפט העליון את דעתו כי " בעבר חלשה על הסוגייה, באורח בלעדי, תקנה 512(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, אשר הורתה: 'לא יפחת סכום שכר הטרחה מן התעריף המינימלי שנקבע לענין שכר טרחת עורך דין בכללי לשכת עורכי הדין (התעריף המינימלי), תשל"ז-1977, זולת אם הורה בית המשפט, מטעמים מיוחדים שיירשמו, על תשלום סכום קטן מהסכום האמור'.

ברם, אלה אינם עוד פני הדברים. ראשית, מן הבחינה הפורמאלית, מיום שבוטלו כללי לשכת עורכי הדין הנ"ל והוחלפו בכללי לשכת עורכי הדין (התעריף המינימלי המומלץ), התש"ס-2000, שוב אין תקנה 512(א) מפנה לכללים בני תוקף. שנית, וזה העיקר, ספק רב אם בפועל, ובפרט לאור היותם של הכללים דהיום בגדר המלצה בלבד, יש באמור בתקנה כדי להבטיח את הגשמתה של התכלית בה דיברתי (ראו גם דברי השופט א' גרוניס בע"א 9535/04 סיעת "ביאליק 10" ואח' נ' סיעת "יש עתיד לביאליק" ואח', טרם פורסם, 16.6.05, בפסקה 3 לפסק-דינו; ודברי רשם בית-משפט זה, השופט י' מרזל, בבג"צ 891/05 תנובה בע"מ ואח' נ' משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה ואח', טרם פורסם, 30.6.05, בפסקה 21).

בית-המשפט היושב לדין נדרש, אפוא, שעה שדן הוא בשאלת החיוב בשכר-טרחה, ליתן דעתו לתכלית האמורה ולאיזון הראוי בינה לבין שיקולים מתחרים, ככל שאלה קיימים. במסגרת זו עליו ליקח בחשבון, בין היתר, את הסכום ששולם בפועל, ואינדיקציה אפשרית לכך עשויה להימצא בכללי התעריף המומלץ. אך יש לשוב ולהטעים את שכבר נפסק – וראו ע"א 4445/03 אחיעזר בע"מ ואח' נ' מנהל מס שבח – רחובות, לא פורסם, 30.3.04 – כי התעריף המומלץ אינו בהכרח אמת המידה המכרעת בפסיקת ההוצאות".

בתובענה זו הושקע רבות בהוכחת התביעה, התובעת נדרשה להליך הוכחות לא קצר ולסיכומים בעל פה בעניין שאינו שגרתי ומצריך לימוד רב והכנה יסודית. בסופו של יום התביעה התקבלה ועל כן אני סבור כי נכון לזכותה בשכר גבוה מהמקובל והנקוב בתקנות לשכת עורכי הדין. אני אומד את שכרה בסך כולל של 12,000 ₪.

לסכום הנ"ל יתווספו הוצאות משפט בסך כולל של 18,000 ₪.

הסכום הנ"ל ישולם באמצעות באת כוחה של התובעת, בתוך 30 ימים ממועד המצאת פס"ד לידי הנתבעים, שאם לא כן יישא בהפרשי הצמדה וריבית עד למועד התשלום בפועל.

ערעור בזכות לבית המשפט המחוזי בתוך 60 ימים ממועד המצאת פסק- הדין.

ניתן היום, ט"ז סיוון תשפ"ב, 15 יוני 2022, בהעדר הצדדים.