פלונית נ' שירותי בריאות כללית מחוז חיפה ואח'

רקע

1. ג.א (להלן: המנוח) נפטר ביום 6.3.2014, בהיותי כבן 47 שנים, במהלך שהותו במחלקת התאוששות, לאחר שעבר ניתוח אלקטיבי לכריתת טחורים בבית חולים בני ציון בחיפה (להלן: בית החולים או ביה"ח בני ציון). אלמנתו, יורשת עיזבונו היחידה של המנוח, בהתבססה על חוות דעת רפואית של מומחה מטעמה, טענה כי פטירתו נגרמה עקב התרשלות הצוות הרפואי בביה"ח וכן בקופת החולים. לטענתה, אלה הם המעשים והמחדלים שגרמו לפטירת המנוח:

    

   אחד – התעלמות רופאת המשפחה מהמלצות מפורשות ומודגשות של בית חולים רמב"ם, כשלא הפנתה את המנוח לבירור לבבי, וכן התעלמותה מחומרת האנמיה והשלכותיה על מחלת הלב, דבר שגרם לאי מתן הוראה על מתן ברזל תוך ורידי. התעלמות זו נמשכה עד אשפוז המנוח ערב הניתוח הנדון.

    

   השני – העדר אבחנה נכונה למצב המנוח, כשהתלונן ביום 17.10.2013 על תחושת שריפה במאמץ וחולשה שחולפת במנוחה שיכולה להופיע גם מתוך שינה. לטענת האלמנה, רישום תלונות המנוח היה לקוי, שכן לא נמצא תיאור של מיקום תחושת השריפה, לא הייתה הערכה לגודל המאמץ שגורם לאותה תחושה, לא נשאלו שאלות ולא ניתנו תשובות על תופעות נלוות אחרות לתחושת השריפה (קוצר נשימה, דפיקות לב, סדירות או לא סדירות, הקרנה של התחושה לצוואר או ללסת או לגב וסחרחורות). גם לא היה כל תיאור למאורעות הליליים (האם רק תחושת שריפה או קוצר נשימה, והאם חייב להתיישב, לכמה זמן המאורע נמשך וכו'). אכן, על פי הרישום במסמך הרפואי מיום 17.10.2013 בוצעה בדיקה גופנית מקיפה וניתנה הפנייה לקרדיולוג, דבר המעיד כי הרופאה חשדה באפשרות של מחלת לב, אך לא עשתה דבר נוסף מעבר להמלצה להימנע ממאמצים. לטענת האלמנה, האבחנה הנכונה לאור התלונות שנרשמו במסמך הנ"ל, היא תעוקת חזה והיה על הרופאה להפנות את המנוח למיון לבירור התעוקה. עוד נטען, כי אלמלא נשאלו השאלות הנכונות הרופאה הייתה יכולה להעריך גם חומרת התעוקה.

    

   התרשלות שלישית - במסגרת הביקור במרפאה הפרוקטולוגית בביה"ח בני ציון במהלך חודש ינואר 2014, הוחלט על ניתוח טחורים מבלי שנתקבלה אנמנזה מפורטת מהמטופל. צוין רק כי הוא יציב המודינמית ונשימתית. קביעה זו, נרשמה בלי לשאול את המנוח אם יש לו קוצר נשימה במאמץ קל (ויש לו והתלונן על כך), או אם יש לו כאבים בחזה בעת מאמץ (ויש לו תחושת שריפה במאמץ והתלונן על כך), ואפילו לחץ דם לא נבדק. גם קשה להבין איך רופאה כירורגית שרושמת למטופל המוגלובין 0.9 גרם מפנה אותו לניתוח לעוד כחודש וחצי מבלי להתנות הניתוח בתיקון רמת ההמוגלובין קודם לכן על ידי מתן ברזל תוך ורידי.

    

   רביעית – סיכום המידע עבור בית החולים, שנערך על ידי רופא המשפחה בחודש מרץ 2014 טרם הניתוח, היה לקוי. הרופא לא העלה על הכתב את קורותיו של המנוח בחדר המיון ברמב"ם מ- 17.2.2013, לא הביקור אצל רופאת המשפחה מיום 17.10.2013, לא ההמלצות לבירור לבבי, לא ההפניה לקרדיולוג ואף לא חומרת האנמיה ולא גורמי הסיכון מלבד יתר לחץ הדם, כשלמעשה המנוח סבל גם מיתר כולסטרול חמור ועישן באופן כבד.

    

   חמישית – הרופא המטפל שלח את המנוח לבדיקת אק"ג, כנראה לבקשת ביה"ח בני ציון. חותמתו הוטבעה על גבי התרשים. ד"ר כץ שפענח את התרשים כך סיכמו: "קצב סינוס סדיר, סימני אוטם שריר לב בדופן הקדמי אפיקלי וחשד לסימני איסכמיה פעילה של הדופן הצדדי בעת רישום האק"ג.". מצד רופא המשפחה לא נמצאה כל התייחסות לתרשים זה ומשמעות ממצאיו. המומחה מטעם האלמנה סבר כי מדובר בתרשים לא תקין וכי הפניית המנוח לניתוח מז'ורי במצבו הלבבי הנתון ללא ייעוץ ואישור קרדיולוג מהווה עשייה רפואית רשלנית מאין כמוה.

    

   ששית – בדיקת הרופא המרדים בבית החולים בני ציון רצופה אף היא ליקויים המהווים רשלנות רפואית של ממש. הרופא המרדים סיווג את המנוח בדרגת ASA 2, כשהיה עליו לסווגו בדרגה 3, שכן מדובר בניתוח מז'ורי ובמטופל שסבל מיתר לחץ דם ואנמיה משמעותית ביותר. ברשימה המופיעה בדף ההערכה הטרום ניתוחית של ביה"ח בני ציון, קיים שאלון בנוגע למחלות לב עם חמשה תת סעיפים (תעוקת חזה, אוטם קודם, מחלה מסתמית, הפרעות קצב ואי ספיקה לבבית), ולא ניתנה אף תשובה לשאלות בהקשר זה. אם המרדים היה שואל את המנוח אם הייתה לו תעוקת חזה או איך היה מרגיש כשהיה עושה מאמצים, הרי שלאור התשובות שצפוי היה כי יינתנו על ידי המנוח, לאור ההיסטוריה הרפואית המפורטת לעיל, פשיטא כי המרדים היה מחליט על דחיית הניתוח והפניית המנוח לייעוץ קרדיולוגי. לא זו אף זו, נושא האנמיה גם לא הטריד את המרדים, והוא אישר את הניתוח חרף הסיבוכים העלולים להיגרם בעקבותיה. תרשים האק"ג מפוענח על ידי המרדים כסדיר בקצב סינוס עם סימני חסם צרור הולכה ימנית. המומחה מטעם האלמנה לא ידע אם המרדים התכוון לתרשים אחר או לתרשים שעמדנו עליו לעיל. אם התרשים אותו תרשים שעמדנו עליו לעיל ואם זהו התרשים היחיד שהיה, הרי שהמרדים טעה טעות רפואית קשה.

    

2. המומחה מטעם האלמנה סבר כי "לאור עדויות ברורות, לפי האנמנזה בביקור בחדר מיון או ביקור אצל רופאת המשפחה, על סבירות גבוהה מאוד לקיום מחלת לב כלילית משמעותית ולאור קיום עדות חד משמעית בתרשים האק"ג שבוצע 3 ימים לפני הניתוח למצב שלאחר אוטם שריר הלב אין להתפלא על האירוע שלאחר הניתוח ביום 6.3.2014. עבודות שלפני יותר מ 20 שנה הראו כי הסיכון לאוטם שריר הלב לאחר ניתוח הוא גדול עד פי 10 ואף עד פי 50 במנותחים שהם כבר במצב לאחר אוטם שריר הלב או [שקיימת אצלם] עדות למחלת לב כלילית. היות ובאק"ג שבוצע ביום 3.3.2014 יש עדות למצב אחרי אוטם שריר הלב והיות ואין לדעת את גילו ולכן לא ניתן לשלול כי ארע גם בימים האחרונים, עצם עובדה זו מהווה התוויה נוגדת (קונטרה אינדיקציה) מוחלטת לניתוח אלקטיבי".

    

3. לאור כל האמור, כך סיכם המומחה את חוות דעתו: מותו של המנוח ז"ל, נגרם כתוצאה משרשרת של מעשים רפואיים רשלניים: אי טיפול נכון באנמיה המשמעותית שהלכה והחמירה, אי ביצוע המלצות מפורשות של חדר מיון רמב"ם מ 17/02/2013, הפניה סתמית לניתוח מז'ורי ללא העברת כל המידע הרפואי הרלבנטי, אי פענוח של אק"ג שהיה פתולוגי וחייב ייעוץ קרדיולוגי, הערכה טרום ניתוחית לקויה ביותר – הן במרפאה הפרוקטולוגית והן בעיקר בהערכה הטרום ניתוחית של המרדים.

    

4. תביעתה הנזיקית של האלמנה, שהוגשה כנגד שירותי בריאות כללית וכנגד מדינת ישראל, הבעלים של בי"ח בני ציון, הסתיימה בהסדר פשרה, לפיו תפוצה בסך של שני מיליון ₪ (סכום הכולל שכ"ט עו"ד והוצאות משפט) [ראו: ת.א (שלום חיפה) 3185-08-17]. במסגרת ההסדר כאמור סוכם, כי שתי הנתבעות ישלמו לאלמנה סך של 1,600,000 ₪ בחלקים שווים ביניהן, בעוד שיתרת סכום הפשרה, על סך של 400,000 ₪, תשולם לאחר שהנתבעות ינהלו מו"מ ויגיעו להסכמות בנושא חלוקתו ביניהן. עוד הוסכם על הצדדים, כי מועדי ההוכחות בתביעה הנ"ל, שהיו משוריינים בפני מותב זה, יבוטלו, וכי היה והנתבעות לא יגיעו ביניהן להסכמות בנוגע לתשלום יתרת סכום הפשרה, אזי תוגש תביעה חדשה בה תתברר אך ורק שאלת חלוקת תשלום היתרה כאמור בין הנתבעות.

    

5. משלא הושגה הסכמה בין הנתבעות, הוגשה התביעה בפני.

    

6. הנתבעות הסמיכוני לפסוק במחלוקת כאמור, בהתאם לדרך הדיונית הקבועה בסעיף 79א' לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], תשמ"ד-1984.

    

   טענות שירותי בריאות כללית:

7. חרף גילו הצעיר, המנוח סבל ממספר בעיות רפואיות שנים לפני מותו. הוא עישן במשך שנים ארוכות, סבל מהשמנת יתר, עבר אירוע מוחי, סבל מיתר לחץ דם ומאנמיה.

    

8. המנוח לא שיתף פעולה עם רופאיו בקהילה, לא הקפיד ליטול את הטיפול התרופתי שהותווה לו ולא הגיע לבדיקות אליהן הופנה, הכל בהתאם לסקירה שתובא להלן.

    

9. ביום 24.11.2011 המנוח אושפז בבית חולים רמב"ם בשל כפל ראיה ותחושת פזילה. אובחן אצלו אירוע מוחי איסכמי ונצטווה לעבור בירור בקהילה. בירור זה בוצע. לאחר מכן התמונה השתנתה.

    

10. לטיפול בבעיות יתר לחץ הדם ויתר השומנים בדם הומלץ למנוח, כבר ביום 4.12.2011, על נטילת טיפול תרופתי מתאים, שלא טרח ליטול, וזאת כעולה מהרישום בתיקו הרפואי של המנוח מיום 15.1.2012. המנוח אף הופנה לבדיקת קרדיולוג במרכז זבולון ולביצוע בדיקת TEE (אקו לב דרך הושט), גם אותה לא ביצע.

     

11. ביום 19.9.2012 המנוח טופל בבית חולים רמב"ם בשל תלונות על כאבי ראש וחולשה כללית. במסגרת הבירור נשללה בעיה קרדיולוגית, אולם נצפתה אנמיה, והועבר לקהילה לבירור הנושא.

     

12. ביום 24.9.2012 המנוח נשלח על ידי רופא משפחה לסדרת בדיקות, שבוצעו ביום 3.10.2012 והדגימו ערכי סוכר, טריגליצרידים וכולסטרול לא תקינים. כשבוע לאחר מכן, ביום 11.10.2012, הופנה לאנדוסקופיה ובדיקות מעבדה וקיבל מרשם לסטטינים וטיפול תרופתי להורדת לחץ דם. המנוח לא ביצע את הבדיקות הנ"ל.

     

13. ביום 17.2.2013 המנוח התלונן על כאבים בחזה וקוצר נשימה וטופל בבית חולים רמב"ם. כך נרשם בסיכום המלר"ד ברמב"ם: "מבחינה תפקודית – מציין קוצר נשימה ותחושה של שריפה בחזה בעת ביצוע מאמצים בינוניים (הליכה של כמה מאות מטרים, עליית כ- 15 מדרגות) אשר קיימת מזה כשנה אך קיימת מגמת החמרה עם הזמן". בפרק דיון וסיכום כך נרשם: "כעת פנה למיון בשל כאבים בעלי אופי שאינו טיפוסי, אק"ג ללא סימני איסכמיה חריפה, טרופונין שלילי בשתי בדיקות עוקבות. הרושם הוא כי לא מדובר בכאבים על רקע איסכמיה לבבית חריפה. יחד עם זאת, לאור גורמי סיכון לקיום מחלת לב איסכמית וירידה תפקודית לאחרונה, לא ניתן לשלול קיום של מחלה כלילית משמעותית. לאור כך, מומלץ ביצוע בדיקת אקו-לב ומיפוי לב בקהילה בהקדם.". עוד צוין בסיכום, כי המנוח סובל מאנמיה מיקרוציטית והומלץ לו על השלמת בירור מערכת עיכול (אנדוסקופיה, גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה) בקהילה וכן התחלת טיפול ברזל פומי. הרופא ברמב"ם המליץ על השלמת בדיקות האנדוסקופיה בהקדם, אך לאחר השלמת הבירור הלבבי כמפורט לעיל.

     

14. ביום 18.2.2013 המנוח פנה לרופאת המשפחה. ברישום הרפואי צוין, כי המנוח לא ביצע את בדיקת הגסטרו עליה המליצה הרופאה עוד ביום 11.10.2012 ושהייתה קבועה ליום 20.1.2013. לפיכך, הוחלט להמשיך בדחיפות את בירור הגסטרו והמנוח הופנה לבדיקות קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה. לטענת הנתבעת 1, רופאת המשפחה הייתה מודעת היטב לביקור המנוח בבי"ח רמב"ם, והדבר עלה מהרשומה הרפואית שנערכה על ידה, לפיה ציינה כי: "אושפז ברמב"ם עקב כאב בבית חזה ימני אק"ג תקין וטרופונין שלילי. הכאב חלף. הומלץ בהמשך על ביצוע אקו ומיפוי לב להמשך בירור", אך היא גם הייתה מודעת לאי הדחיפות בבירור הלבבי, לאור הדברים שנרשמו בסיכום מרמב"ם, ובפרט שהכאב "אינו טיפוסי", ה- "אק"ג ללא סימני איסכמיה חריפה", בעוד שבירור הגסטרו, עליו הומלץ חודשים לפני פנייתו לרמב"ם, לא סבל דיחוי. יתרה מכך, ביום 21.2.2013 רופאת המשפחה פנתה למנוח טלפונית, זרזה את בדיקת הגסטרו וביקשה שיברר האפשרות לבצעה באופן פרטי. ביום 17.3.2013 המנוח ביצע בדיקות קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה בביה"ח בני ציון. הבדיקות נמצאו תקינות. ביום 21.3.2013 ביקשה הרופאה מהמנוח (בהעדרו) לחזור על בדיקות הדם ולהגיע לביקורת. ביום 9.4.2013 המנוח הגיע לביקורת אך ללא בדיקות דם, ושוב נשלח לבצעם. ביום 7.5.2013 רופאת המשפחה כתבה "לא מבצע בדיקות. לא נגיש טלפונית. אזמין דרך המשרד.". באותו יום יוצא מכתב למשרד – "נא להזמין את המטופל לביקור תודה". חרף האמור, המנוח לא ביצע את בדיקות הדם ולא חזר לרופאת המשפחה עד ליום 17.10.2013.

     

15. נוכח האמור לעיל, שירותי בריאות כללית טענה, כי די ברור כי רופאת הקהילה עשתה מעל ומעבר באותה תקופה, ועקב חוסר שיתוף פעולה חריג מצד המנוח, נבצר ממנה להשלים את הבירור הרפואי.

     

16. גם לאחר הביקור מיום 17.10.2013 המנוח המשיך לזנוח פעם אחר פעם את הטיפול הרפואי ולהתעלם מהמלצות והפצרות רופאי הקהילה, וזאת כדלקמן: ביום 20.10.13, ונוכח בדיקות הדם שבוצעו והצביעו על ירידה נוספת ברמת ההמוגלובין (עד לרמה של 9.4) המנוח הופנה, שוב ביוזמת רופאת הקהילה, לבדיקת גסטרו. יתרה מכך, ביום 31.10.13, ומשלא קבע המנוח תורים לבדיקות אצל קרדיולוג וגסטרולוג, רופאת המשפחה יזמה שיחה טלפונית עם המנוח, הפצירה בו לקבוע תורים והסבירה חשיבות הדבר. באותו מעמד המנוח גם התבקש לחזור על ספירת דם ולהתחיל שוב בטיפול תרופתי מסודר. המנוח לא עשה דבר. ביום 12.1.14 שבה רפואת המשפחה והתקשרה אליו ושוב לא היה שיתוף פעולה מצדו והמנוח לא שב לרופאת המשפחה המטפלת מאז.

     

17. ביום 19.1.14 נבדק המנוח על ידי גסטרואנטרולוג בקהילה. ברשומה הרפואית נרשם: "סיבת הפניה אנמיה. לפי מכתב הפניה אנמיה ידוע משנת 2012. עבר קולונו וגסטרו ב- 2013 בני ציון רק טחורים. ישנה אנמנזה ברורה של דימום רקטלי גם באסלה ... הופנה לבדיקות מעבדה. לאור אנמנזה והעדר תלונות דיספטטיות קודם כל מבקש להפנותו לפרוקטולוגיה זבולון. ישנה אנמנזה חד משמעית של דימום רקטלי, כעת מקבל ברזל, ממליץ לעשות טסט לצליאק".

     

18. ביום 20.1.14 נבדק המנוח בקהילה על ידי כירורג, לאחר שביצע בדיקות מעבדה. ברשומה צוין: "מטופל שידוע כסובל מטחורים ויציאות דמיות. מתלונן על חולשה וסחרחורות. המוגלובין ירד מ 9.4 עד 8.7. בדיקה גופנית: מטופל חיוור, בטן רכה, ללא רגישות, טונוס תקין, טחורים פנימיים בדרגה 4, ללא סימני דימום בזמן הבדיקה". המנוח הופנה למיון.

     

19. ביום 21.1.14 המנוח נבדק בביה"ח בני ציון ושוחרר לביתו עם המלצה לביצוע ניתוח אלקטיבי לכריתת טחורים.

     

20. ביום 22.1.14 המנוח נבדק במרפאה הכירורגית של ביה"ח בני ציון וכך נכתב ברשומה הרפואית: "בן 46, מזה מעל שנה סובל מאנמיה על רקע דימום רקטלי עם דם טרי, עבר קולונוס וגסטרוסקופיה לפני 10 חודשים, בדיקות תקינות פרט לטחורים. בדיקה גופנית: טחורים גדולים מאוד. צונחים דרגה 4 חיצוניים ופנימיים, רקטוסקופיה עד 10 סיים, רירית תקינה ללא ממצא פרט לטחורים". בסיכום הביקור, הומלץ על ניתוח כריתת טחורים. הניתוח נקבע ליום 5.3.14.

     

21. לטענת הנתבעת 1, ההערכה הטרום ניתוחית הייתה שטחית ביותר. בביה"ח לא נגבתה מהמנוח אנמנזה בנוגע למחלות רקע, בעיות בריאותיות נוספות, או תרופות קבועות. הדבר הוביל לכך כי בביה"ח לא ידעו על גורמי הסיכון של המנוח, ואלה לא נלקחו בחשבון לפני שניתנה ההמלצה על הניתוח. יתרה מכך, בשלב ההערכה הטרום ניתוחית המנוח לא התבקש לבצע בדיקות כלשהן במסגרת הקהילה.

     

22. לקראת הניתוח המנוח פנה לרופא המשפחה, שציין ברשומה: "הפניה לפני ניתוח להסרת טחורים בבני ציון ב 5.3.2014. אבקש התחייבות לניתוח. תודה.". כמו כן, המנוח הופנה לבדיקות מעבדה, לרבות צילום חזה ובדיקת אק"ג. ההפניה נמסרה לידי המנוח. לטענת הנתבעת 1, רופא המשפחה פירט במכתב ההפניה את מצב בריאותו של המנוח כדלקמן: סובל מיתר לחץ דם; עבר אירוע מוח איסכמי; עישן במשך שנים ונוטל תרופות קבועות.

     

23. ביום 5.3.14 אושפז המנוח בבית חולים בני ציון לצורך ביצוע הניתוח. הוא מסר לגורמים המטפלים את ממצאי הבדיקות שבוצעו בקהילה, לרבות תרשים האק"ג שבוצע במסגרת הקופה. כל הגורמים שטיפלו במנוח בביה"ח, לרבות המרדים התייחסו לבדיקה כתקינה. לא בוצעה בדיקת אק"ג נוספת. ביום 6.3.14 המנוח עבר ניתוח אלקטיבי, בהרדמה מלאה, לכריתת טחורים ונפטר כשעתיים לאחר סיומו, בעודו במחלקת התאוששות.

     

24. על פי דו"ח נתיחה של המכון הפתולוגי באבו כביר: מות המנוח נגרם בשל "כשל לבבי בעקבות אוטם חריף בשריר הלב"; התמונה שהתגלתה בבדיקה מיקרוסקופית מתאימה לאוטם שגילו בין שש ל- שתֵּים עשרה שעות; ו"ייתכן שהדחק הניתוחי היווה אירוע מחולל להיווצרות האוטם". הנה כי כן, לשיטת שירותי בריאות כללית, האוטם שגרם למוות התפתח בכל מקרה בעוד המנוח בבית החולים.

     

25. לאור הטיעון העובדתי המפורט לעיל, נטען כדלקמן:

    • ההחלטה בבית חולים רמב"ם ביום 17.2.13 הייתה שגויה הן בעצם אי אבחון נכון למצב המנוח והן במסר על העדר הבהילות בטיפול במנוח. לדעת המומחה הרפואי בתחום הקרדיולוגי מטעם שירותי בריאות כללית, אלמלא היה המנוח מאובחן נכונה ועובר צנתור כבר בשלב ההוא, סיכויו למות מהתקף לב היו קטנים. עוד נטען, כי עצם ההתרשלות של רופאי בית החולים רמב"ם אגב מתן האבחון השגוי ואי מתן טיפול נכון, מעביר את נטל ההוכחה (בדבר הסיכוי למות מהתקף לב, למשל) אל כתפיהם. נטל כזה לא ניתן להרים בנסיבות תיק זה.

       

    • באשר להחלטה השגויה בביה"ח בני ציון על ביצוע הניתוח, כך ציין פרופ' בטלר בחוות דעתו: "בית החולים בו מבוצע הניתוח אחראי לבדוק ביסודיות את החולה לפני כל ניתוח וכל הקשור בהערכת הסיכון הניתוחי מוטלת באופן מלא על בית החולים על פי הנחיית משרד הבריאות". בענייננו, ההחלטה על ביצוע הניתוח התקבלה אגב נטילת אנמנזה לקויה ושטחית. המנוח לא נשאל, בשום שלב, שמא סבל מקוצר נשימה במאמץ קל או מכאבים בחזה בעת מאמץ, הגם שסבל מהם תקופה קודם לכן. יתרה מכך, בסיכום המידע הרפואי מיום 3.3.14, שהועבר על ידי קופת החולים קיימת אינדיקציה למחלות רקע וגורמי סיכון רבים. מדובר בעישון כבד; עודף משקל; יתר לחץ דם; אירוע איסכמי; טיפול תרופתי בדיסליפידמיה, ביתר לחץ דם ובאנמיה. מידע זה הביא לידיעת ביה"ח את מחלת הרקע וגורמי הסיכון המאובחנים והידועים באותו שלב (שכן באותו שלב לא הייתה כל אבחנה של בעיה קרדיאלית). מידע זה הצביע על מחלות רקע וגורמי סיכון רבים למחלת לב איסכמית, שהיה על ביה"ח בני ציון לבדוק ולשקול בטרם החליט על ביצוע הניתוח. ביה"ח לא עשה כן.

       

    • באשר לפענוח בדיקת האק"ג, שירותי בריאות כללית טענה, כי פרופ' הלפרין, המומחה מטעם המדינה, לא השיב לטענה המפורטת בהקשר זה, ורק מציין בכלליות רבה, כי לדעתו יש רק ירידה של פחות מ- מ"מ בחיבור 4-5 שאינה משמעותית. אלא מאי? לא האלמנה ולא שירותי בריאות כללית טענו כי ממצא זה הוא פתולוגי. הם טענו לממצאים אחרים שלא היו תקינים ופרופ' הלפרין לא השיב להם בחוות דעתו. מחדלם של רופאי ביה"ח בני ציון בפענוח בדיקת האק"ג והחלטתם לבצע את הניתוח איננה התרשלות גרידא, אלא סיבה מכרעת לנזק, ומנתקת את הקשר הסיבתי בין טיפולה של הכללית בגורמי הסיכון של המנוח לבין מותו בניתוח. יתרה מכך, רופא הקופה לא פענח את בדיקת האק"ג והדבר לא היה מתפקידו, אלא מתפקיד בית החולים, שהיה עליו לפענח את הבדיקה שבוצעה לבקשת בית החולים ונמסרה לו על ידי המנוח.

       

    • זאת ועוד, פרופ' הלפרין סבור כי האוטם אירע לפני הניתוח והיה אסימפטומטי, שכן המנוח לא התלונן בפני הצוות הרפואי על כל תלונה רלוונטית בשעות שלפני הניתוח. לשיטת הכללית, מקביעה זו של פרופ' הלפרין משתמעת המסקנה כי ביה"ח בני ציון לא זיהו את האוטם לפני הניתוח או במהלכו. עוד מתבקשת המסקנה, כי פרופ' הלפרין מודה כי המנוח לא רק שסבל מגורמי סיכון ועבר התקף לב לאחר הניתוח עקב אותם גורמים, אלא שסבל מאוטם לבבי לפני הניתוח, במהלך שהותו בבית החולים, אך האוטם לא אובחן ובית החולים החליט לבצע ניתוח אלקטיבי במצב של אירוע לבבי פעיל. לשיטת הנתבעת 1 , די ברור כי התנהלות מעין זו אינה עומדת בסטנדרט הרפואי המקובל ואף אינה מנתקת את הקשר הסיבתי בין מעשיה של קופת החולים (בהם לא נפל פגם) לבין הנזק.

       

    • אף התנהלות המרדים בביה"ח הייתה שגויה ולא עמדה בסטנדרט הרפואי המקובל. המרדים לא התייחס לכל גורמי הסיכון של המנוח. ציין רק יל"ד ואנמיה וטעה לגבי העישון. המרדים גם לא ציין את כל התרופות שהמנוח לקח, ואף הוסיף וציין כי המנוח לא קיבל Disothiazide, עובדה זו המרדים הסיק משלא צוין מינון. לא זו אף זו, נטען כי החלטת המרדים כי אין קונטראינדיקציה לניתוח התבססה על מידע חלקי וחסר, הגם שהיה בידי בית החולים מידע נוסף. בעניין מחלת הלב, נטען כ הבעיה הראשית היא בטופס (השאלון של בית החולים), בו אין התייחסות למחלת לב כלילית או לתופעות הקשורות למחלה זו. בעיה נוספת בהקשר זה, נוגעת לתשאול המרדים. לאור מחלות הרקע וגורמי הסיכון, היה על המרדים לתשאל את המנוח בנוגע לתופעות קליניות הקשורות למחלת לב איסכמית.

       

26. לאור כל האמור לעיל, טענה הנתבעת 1, כי במעשים הנ"ל, רופאי המדינה לא רק שהפרו את הסטנדרט הרפואי המקובל; אלא שמעשיהם אף ניתקו את הקשר הסיבתי בין מעשי רופאי הקופה, לבין הנזק.

     

27. עוד נטען, כי בהתנהלות רופאי הקופה לא נפל כל דופי. הם טיפלו במנוח במסירות, חרף אי שיתוף פעולה חריג, והפצירו בו פעם אחר פעם להיענות לטיפול הרפואי הנכון שהומלץ לו.

     

28. כך או אחרת, והיה ובית המשפט ימצא כי נפל דופי במעשי רופאי הקופה, עדיין יש להטיל את מירב האחריות על המדינה מכל הנימוקים שפורטו לעיל.

     

29. הנתבעת 1 תמכה את טענותיה בחוות דעתו של פרופ' אלכסנדר בטלר, מומחה בתחום הקרדיולוגיה, ובחוות דעתה של פרופ' (אמריטה) חוה טבנקין, מומחית ברפואת המשפחה.

     

    טענות המדינה – בי"ח בני ציון:

30. המנוח סבל מטחורים פנימיים וחיצוניים דרגה 4 עם דימומים חוזרים שגרמו לירידה הדרגתית בהמוגלובין. ביום 19.9.2012 פנה למלר"ד רמב"ם עקב כאבי ראש. שלל כאבים בחזה. בביקור חוזר במלר"ד רמב"ם ביום 17.2.2013 מסר על כאבים בחזה ועל קוצר נשימה וצריבה בחזה במאמץ בעליה של 15 מדרגות, שפורשו על ידי הרופאים שם כלא טיפוסיים למחלה כלילית. במכתב השחרור בפרק ההמלצות נרשם כך: "1. ביצוע בדיקת אקו לב בקהילה בהקדם האפשרי; 2. ביצוע בדיקת מיפוי לב בשאלה של קיום מחלה כלילית משמעותית בהקדם; 3. התחלת טיפול עם ברזל פומי בקהילה; 4. ביצוע בדיקות גסטרוסקופיה בקהילה בהקדם – לבצע הבדיקות לאחר השלמת בירור לבבי כמפורט". למחרת, ביום 18.2.2013 המנוח פנה לקופת החולים. הרופא התייחס לביקור במלר"ד ולהמלצות שניתנו. הרופא רשם כי המנוח היה אמור לעבור קולונוסקופיה/גסטרוסקופיה בקהילה ב- 20.1 לבירור אנמניה אך לא עבר עד כה. הרופא הפנה את המנוח שוב לביצוע בדיקות אלה. לא הייתה כל התייחסות להמלצת המלר"ד על הצורך בבירור לבבי.

     

31. ביום 21.3.13 רופא הקופה מציין כי הבדיקות בוצעו ונמצאו תקינות. הורה על בדיקת דם חוזרת והגעה לביקורת.

     

32. בביקור בקופת חולים ביום 17.10.13 נרשם, כי: "שנה חולשה ותחושת שריפה במאמץ, חולף במנוחה, יכול להופיע גם באמצע השינה. לא מצליח לעשות כושר בכלל. אופטלגין – חצי, מקל?? שולל הזעה קרה, סובל מאנמיה כרונית לא ברורה, חסר ברזל".

     

33. בביקור בקופת החולים מיום 20.10.13 המנוח הופנה לבדיקת רופא גסטרו בשאלה של בירור מעי דק. בסיכום הביקור נרשם כי נמצאה אנמיה של חוסר ברזל בשנת 2012, המוגלובין 11.5. עכשיו פנה בגלל חולשה במאמץ ותעוקת חזה – המוגלובין 9.4 חסר ברזל.

     

34. ביום 31.10.13 מתועדת תמצית שיחה טלפונית של הרופאה עם החולה/המנוח: "נוטל ברזל עשרה ימים, לא נוטל תר... לא קבע תורים ... הפצרתי בו והסברתי חשיבות. יחזור עוד שבוע על ס. דם ויתחיל שוב תרופות מסודר.". ביום 21.1.14 נערכת שוב שיחה יזומה על החולה.

     

35. ביום 20.1.14 המנוח הופנה על ידי הכירורג מקופ"ח למיון, עקב דימום רקטלי וירידה בהמוגלובין. ברשומה הרפואית צוין כי המטופל סובל מטחורים פנימיים דרגה 4 ויציאות דמיות, מתלונן על חולשה וסחרחורות. ההמוגלובין ירד מ- 9.4 ל- 8.7. במכתב ההפניה לא הייתה התייחסות לרקע הרפואי של המנוח.

     

36. בבדיקה במלר"ד בני ציון, נרשם כי הופנה למיון עקב דימום רקטלי במשך כשנה. בבדיקה טחורים חיצוניים ופנימיים ללא סימני דימום. דיווח שסובל מלחץ דם גבוה. ספירת דם העלתה רמת המוגלובין 9. הומלץ על ניתוח אלקטיבי.

     

37. ביום 22.1.14 נבדק במרפאה הכירורגית בבני ציון, והומלץ על ניתוח טחורים. נרשם כי מזה שנה סובל מאנמיה על רקע דימום רקטלי עם דם טרי, עבר קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה לפני 10 חודשים. בדיקות תקינות פרט לטחורים. בבדיקה טחורים גדולים מאוד, צונחים, דרגה 4, חיצוניים ופנימיים.

     

38. היות ומדובר בניתוח שהוא פשוט בבסיסו, לא מקובל להזמין מראש למרפאה קדם ניתוחית, והבירור נערך ביום הניתוח. המנוח התבקש להביא בדיקות דם, צילום חזה ובדיקת אק"ג, שיבוצעו בקופ"ח ביום 3.3.14.

     

39. רופא קופת החולים הפנה את המנוח ביום 3.3.14 לניתוח. מחלות הרקע שפורטו במכתב ההפניה כללו: "יל"ד, היפרכולוסטרולמיה, משקל עודף קל (BMI = 28), עישון בעבר שהופסק, טיפול בתרופות simvastatin, valsartan, ferrifol, atenolol. הרופא לא מציין דבר על גורמי הסיכון האחרים, כולל על כך שהחולה מתלונן על כאבים בחזה או על קוצר נשימה במאמץ. על בדיקת האק"ג מוטבעת החותמת של אותו רופא, דבר המלמד כי הבדיקה לא רק בוצעה טכנית בקופ"ח, אלא גם נבדקה על ידי הרופא.

     

40. ביום 5.3.14 בקבלה בבני ציון לניתוח אלקטיבי, המנוח דיווח לאחות ובהמשך גם לכירורג על יל"ד ועישון בעבר. לא דיווח על בעיות לבביות. בדיקת לב, ריאות ובטן בקבלה הייתה תקינה. הכירורג התייחס לבדיקות הטרום ניתוחיות שהמנוח הביא עמו (בדיקת דם, אק"ג מיום 3.3.14 תקין, צילום חזה תקין, ל"ד 117/61, דופק 81) ורשם: "בבירור טרום ניתוחי ללא קונטראינדיקציה לניתוח". גם במעקב הסיעודי בטופס "דיווח סיעוד יומי" צוין כי המנוח הביא בדיקות דם, אק"ג וצילום חזה ושברקע סובל מיל"ד.

     

41. בהערכה הטרום ניתוחית גם הרופא המרדים שאל את המנוח על "תעוקת חזה, אוטם קודם, מחלה מסתמית, הפרעות בקצב הלב, אי ספיקת לב" או תסמונת קלינית רלוונטית. בטופס "גיליון הערכה טרום-ניתוחי ודף הרדמה" צוינו תשובות המנוח באמצעות קו רציף בעמודת ה"לא" לאורך כל השאלות הרלוונטיות. לגבי בדיקת האק"ג נרשם: RBBB (חסם חלקי בצרור ההולכה הימני).

     

42. בצהרי יום 6.3.14 המנוח עבר את הניתוח בהרדמה כללית, ללא סיבוכים מיוחדים. מגיליון הניתוח עלה מהלך כירורגי תקין, למעט ירידה קצרה בלחץ הדם שטופלה במהירות. לאחר הניתוח, בחדר התאוששות, הופיעה ירידה דרמטית בלחץ הדם, באק"ג נצפו סימני אוטם לבבי, הוא טופל על ידי קרדיולוג בכיר והצוות הרפואי במקום. לא התאושש, פיתח הפרעות קצב קטלניות מסוג פרפור חדרים, ולמרבה הצער נפטר חרף ניסיונות החייאה במשך כארבעים דקות.

     

43. בדו"ח הנתיחה שלאחר המוות נקבע כי מותו של המנוח נגרם מכשל לבבי בעקבות אוטם חריף בשריר הלב על רקע טרשת קשה בעורקים הכליליים, וייתכן שהדחק הניתוחי העמיס על הלב החולני ובכך היווה אירוע מחולל להיווצרות אוטם בלב.

     

44. בהתאם לחוות דעתו של פרופ' פנחס הלפרין, מטעם המדינה, האוטם הלבבי ממנו סבל המנוח ארע לפני הניתוח וכפי הנראה אינו קשור לניתוח, אלא התרחש במקרה לקראת הניתוח והיה א-סימפטומטי, שכן לא תועדה כל תלונה רלבנטית לאירוע כזה בשעות שקדמו לניתוח. המנוח לא מסר דבר על כאבים בחזה או קוצר נשימה במהלך האשפוז, וכשנשאל על תלונות כלשהן בתחום זה תשובותיו היו בשלילה.

     

45. באשר להחלטה לנתח את המנוח למרות רמת ההמוגלובין, המומחה מטעם המדינה סבר כי רמת המוגלובין 9 אינה רמה נמוכה במיוחד בשים לב לניתוח הפשוט שהמנוח עמד לעבור. לא היה מקום לטפל במנוח בברזל תוך ורידי, שכן כלל לא ברור שטיפול כזה היה מעלה את ההמוגלובין לקראת הניתוח, שלא היה אלקטיבי ממש, אלא חצי דחוף לאור הדימום החוזר, שהביא את המנוח למלר"ד ואף גרם לירידה מהירה יחסית של ההמוגלובין.

     

46. באשר לאק"ג, זה הדגים ירידה של פחות מ- מ"וו בחיבורי V4-5 שאינה משמעותית.

     

47. הגדרת המנוח כחולה בקטגוריה של ASA2 הייתה הערכה נכונה, שכן המנוח לא דיווח על כאבים בחזה או קוצר נשימה במאמץ ולא הייתה כל עדות כי סבל מתסמונת לא יציבה עובר לניתוח עצמו. גם הטענה כי לא נמדדו סימנים לפני הניתוח היא טענה לא נכונה, שכן האחות מדדה סימנים ואלה היו תקינים: ל"ד 117/61, דופק 81, חום 36.9, נשימה תקינה, חולה רגוע.

     

48. המדינה הוסיפה וטענה, בדיקתו המיידית של המנוח במלר"ד ביה"ח בני ציון, וההיסטוריה הרפואית שלו, התאימו לפתולוגיה של טחורים כסיבה לדמם. מלבד תלונותיו המוסברות ע"י טחורים, המנוח לא התייחס לתלונות הקשורות למחלתו הלבבית למרות שתוחקר בכל קבלה רפואית על ההיסטוריה הרפואית שלו. המנוח הזכיר רק יל"ד. גם בחומר הרפואי שהביא מהקהילה אין כל התייחסות למחלה לבבית. סימניו החיוניים בקבלתו לאשפוז היו תקינים ובבדיקת האק"ג אין סימנים לתהליך איסכמי. מאחר וגילו והבירור שעבר באשפוז לא החשידו למחלה לבבית כרונית פעילה, עבר ניתוח אלקטיבי כמתוכנן וכמותאם לאדם בן 47 ללא מחלת רקע משמעותית למעט יתר לחץ דם. לגבי הממצא של RBBB באק"ג, נטען כי המדובר בממצא שכיח הקיים אצל 20%-30% מהאוכלוסייה, העשויה להיות לו משמעות אם הוא מלווה בקליניקה. אצל המנוח לא אובחנה קליניקה לבבית, כך שהממצא עצמו אינו מהווה התווית נגד לביצוע הניתוח. בכל מקרה, וככל שתעלה טענה לטעות בפיענוח בדיקת האק"ג, הרי שהאחריות בגינה מוטלת על קופת החולים.

     

49. בתי המשפט נדרשו לא אחת לתפקידו ואחריותו של רופא המשפחה כמי שמרכז את הטיפול בחולה ויש לו יתרון, גם על פני המומחה, לנוכח היכרותו המוקדמת והמתמשכת עם המטופל. לכן, יש לצפות מרופא המשפחה להפנות את המטופל לבדיקות ולרופאים המומחים המתאימים לבירור מצבו הנתון, תוך העברת כל המידע הרלבנטי שהצטבר אצלו.

     

50. בענייננו, ניתנה המלצה חד משמעית ממלר"ד רמב"ם לביצוע בדיקות לבירור המצב הלבבי ולאחר מכן לביצוע בדיקות גסטרו, אך הרופאה בקופת החולים מתעלמת כליל מהצורך בבירור לבבי ומפנה את המנוח לבדיקות גסטרו. למעשה, ההמלצה של מלר"ד רמב"ם לא קוימה על ידי רופאי קופת החולים עד למותו של המנוח.

     

51. ככל שתועלה טענה מצד הקופה, כי המנוח היה חולה לא ממושמע ובכל מקרה לא היה פונה לביצוע הבדיקות גם בתחום הלבבי, המדינה ביקשה לדחות את הטענה. לשיטתה, המנוח דווקא ביצע את הבדיקות הפולשניות המחייבות הרדמה (קולונוסקופיה ואנדוסקופיה), ואפילו באופן מיידי. לוּ היה מופנה לבדיקות עליהן הומלץ ברמב"ם, מחלתו הייתה מאובחנת וכל המהלך הקרדיולוגי בהמשך היה נמנע.

     

52. יתרה מכך, לאור הבדיקה בקופת החולים ביום 17.10.13, שתיעדה חולשה ותחושת שריפה במאמץ חולף במנוחה מזה כשנה", היה על הרופאה להפנותו מיידית לאשפוז לשם בירור תעוקת חזה, ולא לבדיקת קרדיולוג. לא זו אף זו, לנוכח ידיעת הרופאה כי מדובר בחולה לא ממושמע, היה עליה להפנותו למיון מיידית ולא להסתפק בהפנייתו לקרדיולוג, כשהרופאה אף לא טרחה לציין כי מדובר בבדיקה דחופה. כעבור יומיים המנוח שב ופנה לרופאה בקופת החולים, שהפנתה אותו גם לגסטרו. מכתב ההפניה, בהיבט של התלונות הקרדיאליות, אינו מפורט כמו לקרדיולוג, אך הרופאה כן רושמת "עכשיו פנה בגלל חולשה במאמץ ותעוקת לב". במכתב ההפניה למלר"ד בני ציון, מיום 21.1.14, אין כל התייחסות למחלות הרקע. בבירור שיזמו בביה"ח בני ציון, המנוח לא מסר על בעיה לבבית כלשהי. גם בהפניה לאשפוז בבני ציון, מיום 5.3.14, לא תועדה כל בעיה קרדיאלית. למרות שרופאת המשפחה כבר ציינה אבחנה של "תעוקת לב", אין לכך זכר במכתב ההפניה לאשפוז. גם אם לגישת הקופה אין אבחנה ברורה, היה על רופאיה לדאוג, לפני מתן טופס 17, כי המנוח ישלים את הבירור הקרדיאלי, או לעדכן את בית החולים לגבי תלונות החולה ואי השלמת הבירור הקרדיאלי.

     

53. המדינה הוסיפה וטענה, כי רופאי המשפחה התחלפו להם כמעט בכל בדיקה, מה שהוביל לכך, כי המנוח נפל בין הכיסאות. המנוח הופנה על ידי רופאה אחת לקרדיולוג , בעוד שרופא משפחה אחר הפנהו לניתוח, ולא מן הנמנע כי זה האחרון לא טרח לעיין בתיק הרפואי של המנוח, דבר שהוביל לכך כי במכתב ההפניה לניתוח לא נרשמו מחלות הרקע.

     

54. לאור כל הנטען, המדינה ביקשה לחייב את קופת החולים בתשלום 2/3 מהיתרה המוסכמת לפיצוי.

     

    הכרעה

55. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בתיק המסמכים המשותף, שהוגש מטעם הנתבעות, שוכנעתי כי יש לחייבת את הנתבעת 1 בתשלום 15% מיתרת סכום הפיצוי, בעוד שהנתבעת 2 תישא בתשלום 85% מהיתרה כאמור.

     

56. אשר על כן, אני מחייבת את הנתבעת 1 לשלם לתובעת את הסך של 60,000 ₪, ואת הנתבעת 2 לשלם את הסך של 340,000 ₪.

     

57. הסכומים ישולמו בתוך 30 ימים מהיום, אחרת יישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

     

58. בנסיבות סיום התיק, אני מורה על מתן פטור מתשלום יתרת האגרה.

     

     

     

    ניתן היום, י"א תשרי תשפ"ג, 06 אוקטובר 2022, בהעדר הצדדים.