פלוני נ' מדינת ישראל ואח'

לפניי תביעה לנזקי גוף בעילה לרשלנות רפואית, לאחר שהתובע עבר פרוצדורה רפואית בבית חולים רמב"ם, לנטילת ביופסיה מהערמונית, ובעקבותיה סבל מזיהום שגרם לו נזק תמידי. התביעה מופנית כנגד המדינה כבעלים והמחזיקה של בית החולים רמב"ם, בו התובע ביצע את אותה פרוצדורה, כנגד "ביקור רופא" והרופאה שבדקה את התובע מטעם "ביקור רופא" לאחר ביצוע הפרוצדורה ובטרם פנה להמשך טיפול בשל הזיהום שהתגלה בעקבות הפרוצדורה, וכן כנגד המדינה בכובעה כבעלים של בית חולים בני ציון, בו התובע טופל לאחר גילוי הזיהום. פסק הדין ידון בשאלת האחריות של הגורמים המעורבים וכן בשאלת גובה הנזק.

רקע וטענות הצדדים

טענות התביעה

1.התובע, יליד 8.7.1942, עלה לישראל בשנת 1994 מברית המועצות לשעבר, גרוש ונשוי בשנית ולו 3 ילדים בגירים. ביום 31.1.2005 עבר התובע, במסגרת אשפוז יום, ביופסיה של הערמונית בבית החולים רמב"ם. עם קבלת ההזמנה, נדרש התובע להתחיל בטיפול אנטיביוטי יומיים לפני הביופסיה, ולהמשיכה גם יומיים לאחר הביופסיה, כמקובל בעת ביצוע ביופסיה מסוג זה. התובע שוחרר לביתו בתום הבדיקה, עם המלצה לשתייה מרובה והמשך טיפול אנטיביוטי, המשך מעקב רופא עם קבלת התשובה הפתולוגית.

עוד טוען התובע, כי זמן קצר לאחר הגעתו לביתו, החל לחוש ברע ובעקבות כך הזעיק את בנו, אשר הגיע והעבירו לבית אמו. התובע סבל על פי הנטען מחום גבוה. למחרת וביום 1.2.2005, בשעות אחר הצהריים, הוזמנה הנתבעת 2 (להלן: ד"ר פליי ), רופאה מטעם נתבעת 3 (להלן: ביקור רופא ) לבדוק את התובע בביתו. ד"ר פליי רשמה ברשומה הרפואית כי מדובר בזיהום דרכי הנשימה העליונים והמליצה לתובע על אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן למשך 7 ימים וכן נטילת אקמול. התובע טוען כי במהלך הבדיקה של ד"ר פליי, הוא ובנו ציינו בפניה כי התובע עבר ביופסיה של הערמונית, יום קודם לכן, אלא שזו טענה כי מדובר בווירוס ואין קשר לפרוצדורה שעבר.

עוד נטען, כי כשעה לאחר מכן, החל התובע לסבול מצמרמורות ולאחר קשר טלפוני עם ד"ר פליי, בו ביקשו להתייעץ עמה, הלה השיבה "אין מה לעשות, זה יעבור, מדובר בווירוס, לתת אנטיביוטיקה, אין חשש זה יעבור".

2.התובע נטל את האנטיביוטיקה כפי שהמליצה ד"ר פליי. עוד נטען, כי במשך 5 ימים סבל התובע מחום גבוה שהגיע עד 39 מעלות וצמרמורות. ביום 6.2.2005 נבדק התובע על ידי ד"ר בלה סמולין בקופת חולים מכבי, אשר מיד הפנתה אותו לחדר מיון להערכה וטיפול תוך ורידי.

בעקבות כך, הגיע התובע לחדר מיון, של בית חולים "בני ציון", שם התלונן על חום וצמרמורות, ובמדידת חום נמצא כי הוא סובל מחום של 39.5 מעלות. בגיליון חדר מיון, צוין שהתובע עבר ביופסיה של הערמונית לפני שבוע, ולמחרת החל לסבול מחום וצמרמורות. עוד צוין, כי לפני יומיים הופיע אצל התובע שיעול יבש. בעקבות כך הועבר התובע למחלקה אורולוגית, שם אובחן כסובל מפרוסטטיטיס חריפה (להלן: פרוסטטיטיס או דלקת הערמונית ), שבעקבותיה ניתן טיפול ב-Tarivid (להלן: טריביד ). תרביות דם ושתן שנלקחו במסגרת האשפוז היו עקרות. לאחר השלמת הטיפול התרופתי בטריביד, התובע הרגיש טוב והוא שוחרר לביתו ביום 14.2.2005 עם המלצות לאנלגטיקה במקרה הצורך, מעקב רופא מטפל במסגרת קופת חולים, חזרה לתרביות שתן ואולטרה סאונד בעוד שבוע בקופת חולים. בנוסף הוזמן התובע לביקורת למרפאה אורולוגית וצוין שבמקרה של עליית חום, כאבים, יש לפנות למיון.

3.ביום 14.3.2005 בוצע לתובע מיפוי עצם, אשר הוכיח קליטות מוגברות על רקע שינויים ניווניים או דלקתיים. התובע פנה ביום 20.3.2005 לחדר מיון בבית חולים רמב"ם, בתלונה על כאבי גב מזה חודשיים. בעקבות כך, התובע אושפז במחלקה אורתופדית בחשד לאוסטיאומיאליטיס (דלקת בחוליית עמוד שדרה). הוחל בירור שכלל שקיעת דם שהייתה מוחשת. צילום עמוד שדרה גבי הדגים הנמכה יחסית של חוליה D7 עם אי סדירות של הגבול התחתון. עוד הראה מיפוי העצמות קליטה מוגברת בחוליות T8 ו-L5-S1. נטען כי התובע הגיע לרמב"ם כשהוא מוגבל מאוד ונמנע מלבצע תנועתיות בגלל כאבי הגב.

ביום 24.3.2005 התובע עבר ביופסיה של החוליה, ומחומר שנשלח לתרבית צמח חיידק מסוג Citrobacter עמיד מאוד (להלן: ציטרובקטר ). בעקבות כך הוחל טיפול תוך ורידי ב-Rocephin, לפי רגישות החיידק. בהתייעצות עם זיהומולוג הוחלט על טיפול תוך ורידי למשך 6 שבועות, יחד עם מנוחה במיטה. התובע שוחרר לביתו ביום 11.4.2005.

לאחר שחרור התובע הופנה למוסד שיקומי "נוף הגפן" לצורך ביצוע הליך שיקומי, אך הוא בחר לעבור שיקום בביתו במסגרת קופת חולים מכבי.

4.ביום 26.6.2005 התאשפז התובע שוב בבית חולים רמב"ם והפעם עד ליום 4.7.2005, עקב כאבים בעמוד שדרה גבי שהתחדשו. ב-CT ביקורת אובחנה החמרה בתהליך האוסטיאומיאליטיס. לאחר התייעצות הוחלט לתת לתובע לפי רגישות החיידק ציטרובקטר, שצמח בתרביות מספר חודשים קודם, תרופה אנטיביוטית (Zinnat) למשך 3 חודשים.

ביום 14.7.2005 פנה התובע שוב לבית חולים רמב"ם עקב החמרת הכאבים ובבדיקתו מצב כללי ירוד, עם חום סובפיברילי. על פי הרשומה התובע לא לקח אנטיביוטיקה בצורה מסודרת, לכן הורכב עירוי מרכזי בבית החולים והתובע קיבל טיפול אנטיביוטי אמפירי תוך ורידי ב-Meropenem עד ליום 25.8.2005, מועד בו השתחרר במצב כללי טוב.

5.על פי הנטען, במהלך כל האשפוזים, לאחר הביופסיה של הערמונית שבוצעה ברמב"ם, ואשר נמשכו במשך כ-9 חודשים, סבל התובע מכאבי גב עקב האוסטיאומיאליטיס של החוליות הגביות. כל מהלך האשפוזים לווה בכאב רב ומתמשך.

עוד נטען, כי התובע בברית המועצות עבד כנהג משאית, לאחר מכן נהג אמבולנס. התובע למד עסקים, אך לא סיים את לימודיו. כאשר היה התובע בברית המועצות, עבד בנוסף בניהול מסעדות וכאשר עלה לארץ התחיל לעבוד בקבוצת טקניון ישראל בע"מ, מפעל בו עבד במשך 10 שנים. נטען כי לאחר האשפוזים ועקב היעדרויות רבות, פוטר התובע מעבודתו ביום 15.8.2006 ומאז לא חזר לעבודה כלשהי.

6.תביעה זו היא למעשה גלגול שני של תביעה קודמת שהגיש התובע ונמחקה על ידי בית המשפט. בתביעה הקודמת תמך התובע את תביעתו בחוות דעת של פרופ' ראול רז, אולם בהמשך בשל נסיבות רפואיות של המומחה, התובע הביא חוות דעת אחרות של ד"ר ג'יהאד בשארה בתחום הפנימי ושל ד"ר גד נוימן מומחה ברפואת המשפחה.

טענות הנתבעים

7.הנתבעת 1 (להלן: המדינה) טענה כי התביעה המקורית התיישנה, כאשר הוגשה ביום האחרון של תקופת ההתיישנות, ולפיכך גם התביעה הנוכחית התיישנה. עוד טענה, לחילופין, כי התביעה הוגשה באיחור ובשיהוי בלתי סבירים, אשר יש בהם כדי לפגוע בהגנת המדינה ולגרום לה לנזק ראייתי. בנוסף, כתב הגנתה של המדינה כולל הכחשות כלליות, למעט הודאה בטיפולים שניתנו במסגרת בית חולים רמב"ם ובית חולים בני ציון. נטען, כי לאחר ביצוע הביופסיה בבית חולים רמב"ם, התובע שוחרר עם המלצות לשתייה מוגברת והמשך טיפול אנטיביוטי, המשך מעקב עם קבלת התשובה הפתולוגית. התובע קיבל טיפול אנטיביוטי מניעתי 3 ימים לפני ביצוע הביופסיה והוראות להמשך קבלתה 3 ימים לאחר מכן.

המדינה טוענת כי היא או מי מטעמה נהגו באחריות ובזהירות בטיפול בתובע, וכי נתנו לתובע טיפול רפואי מקובל בהתאם לפרקטיקה, ונהגו בו כפי שמוסד רפואי זהיר בנסיבות העניין היה נוהג.

8.המדינה טוענת כי עובר לאירוע נשוא התביעה סבל התובע ממחלות או הפרעות שאינן קשורות עם האירוע נשוא התביעה, ולכן אין קשר סיבתי בין נזקיו או תלונותיו של התובע לבין הטיפול שקיבל בבתי החולים של המדינה. בנוסף נטען, כי מעשי הנתבעים 2-3 ניתקו כל קשר בין המעשים המיוחסים למדינה והמוכחשים לבין נזקי התובע.

בהמשך טענה המדינה כי התובע אושפז לאחר הביופסיה, בבית חולים בני ציון ושלוש פעמים בבית חולים רמב"ם, ובכל אשפוזיו קיבל את הטיפול הנכון והראוי. בטרם ביצוע הביופסיה בבית חולים רמב"ם, לתובע הוסברו כלל הסיכויים והסיכונים הצפויים מהניתוח, ולאחר מכן התובע חתם על טופס הסכמה לביצוע ביופסיה טרנס רקטלית של הערמונית.

9.ד"ר פליי וביקור רופא אף הם הכחישו בכתב הגנתם אחריות כלשהי לנזקי התובע. כמו המדינה, גם נתבעים אלה טוענים להתיישנות התביעה, ולחילופין, לשיהוי בהגשתה. לחילופין טוענים הנתבעים 2-3, כי אם רובצת אחריות לפתחו של גורם כלשהו, הרי שהיא רובצת לפתחה של המדינה.

הנתבעים 2-3 טוענים כי הטיפול הרפואי אשר ניתן לתובע על ידי ד"ר פליי, על כל שלביו, היה מיומן, יעיל, זהיר, סביר ואחראי, והנתבעים 2-3 לא התרשלו במתן הטיפול. לגופו של עניין, טוענים נתבעים 2-3, כי התובע פנה אל מוקד החירום שלהם בתלונה על חום גבוה ושיעול יבש בלבד ולא מסר על בדיקת הביופסיה מהערמונית שבוצעה לו ביום 31.1.2005. בעקבות כך התובע נבדק בבדיקה פיזיקלית כוללת, לרבות גרון, לב וריאות, אשר העלתה אודם בגרון, כניסת אוויר מופחתת וחרחורים גסים דו-צדדי, שבעקבותיה קיבל מרשם למוקסיפן והפניה להמשך מעקב אצל הרופא המטפל. בכך פעלה ד"ר פליי כפי שנדרש מרופאה סבירה וזהירה, כאשר הפנתה את התובע להמשך מעקב אצל הרופא המטפל בקופת חולים.

הכרעה ודיון

10.לאחר ששמעתי עדי הצדדים, לרבות המומחים שמסרו חוות דעת מטעמם, הגעתי למסקנה כי דין התביעה כנגד המדינה להתקבל ומנגד דין התביעה כנגד ביקור רופא וד"ר פליי להידחות. למרות שקבעתי כי ד"ר פליי וביקור רופא התרשלו מצאתי כי אין קשר סיבתי בין התרשלותם לבין אירוע הנזק, כפי שארחיב ואנמק להלן. בטרם אמנה את הנימוקים, אסקור את הקביעות העיקריות בחוות הדעת הנוגדות שהובאו מטעם הצדדים. סקירת חוות הדעת יעשה לפי תחומי ההתמחות, ולאו דווקא בסדר הרגיל של תובע ונתבעים.

חוות הדעת בתחום האורולוגי והזיהומי

חוות דעתו של ד"ר גד נוימן מטעם התביעה

11.ד"ר גד נוימן, מומחה בתחום האורולוגי, כתב חוות דעת מטעם התובע. בהתאם לאמור בחוות דעתו, ניתן לציין בוודאות שהתובע עבר סבל קשה ומיותר, עם נזק ניכר לעמוד השדרה, אשפוזים ממושכים, טיפול אנטיביוטי רחב טווח וממושך ביותר, נזק אותו ניתן היה למנוע אילו הופנה מידית לטיפול בבית החולים.

לטענתו, האירוע המצער נגרם בשל שרשרת כשלים של הכנה לקויה, לכאורה, של התובע בבדיקת ביופסיית הערמונית, דרך העדר טופס הסכמה לפעולה (ככל שידוע לו), העדר הסבר במכתב השחרור, על הצורך לשוב מידית לחדר המיון במקרה של חום או צמרמורות, טעות קשה באבחון של רופאת ביקור רופא, והתעלמות מכך שהתובע עבר ביופסיית ערמונית יום לפני כן וסבל מחום גבוה. עוד קובע ד"ר גד נוימן, כי הטיפול שניתן בבית חולים בני ציון לאחר מכן, היה ספק טיפול חלקי.

חוות דעתו של פרופ' בשארה מטעם התביעה

12.התובע מסתמך בתביעתו על חוות דעתו של פרופ' ג'יהאד בשארה, מומחה בתחום הפנימי. בהתאם לחוות דעתו, התובע סבל מזיהום קשה של החוליות הגביות שנגרם על ידי חיידק הציטרובקטר. אבחנה זו הוכחה הן מבחינה קלינית, הן מבחינה הדמייתית והן מבחינה מיקרוביולוגית.

כחודש לפני הופעת הסימנים הקליניים והרדיולוגיים של האוסטיאומיאליטיס, התובע עבר ביופסיית הערמונית דרך הרקטום, במסגרת אשפוזו בבית חולים רמב"ם. המחולל האחראי לזיהום בחוליות הוא אותו חיידק ציטרובקטר. עוד קבע פרופ' בשארה, כי יש קשר בין הביופסיה הטרנס רקטלית של הערמונית שעבר התובע, להתפתחות זיהום של דרכי השתן על ידי אותו חיידק. קרוב לוודאי שאותו חיידק חדר למחזור הדם והתיישב בחוליות הגביות, וגרם להתפתחות דלקת והרס של החוליות הנ"ל.

13.עוד קבע פרופ' בשארה, כי העובדה שתרביות השתן והדם היו עקרות, אינה שוללת אפשרות של זיהום דרכי השתן מחיידק זה, מהסיבה הפשוטה שהתובע היה כל הזמן תחת טיפולים אנטיביוטיים (טריביד ומוקסיפן), אשר מיסכו (טשטשו) את הבקטרמיה, על ידי מניעת צמיחת חיידק הציטרובקטר בתרביות השתן והדם, דבר שגרם לאיחור רב באבחון ובטיפול האנטיביוטי המתאים.

פרופ' בשארה קבע בחוות דעתו כי ניתן היה למנוע את התפתחות האוסטיאומיאליטיס ממנה סבל התובע. לטענתו, אילו ד"ר פליי, שבדקה את התובע בשלב כה מוקדם, למחרת הביופסיה, כאשר התחיל לסבול מסימנים של ספסיס, הייתה מאבחנת ומטפלת בו נכון, והייתה מפנה אותו חזרה לבית החולים לבירור וטיפול, קרוב לוודאי שהסיבוך של אוסטיאומיאליטיס היה נמנע. בהקשר זה מפנה המומחה לתצהירי העדות של התובע ובנו, לפיהם הם מסרו לד"ר פליי, כי התובע עבר יום לפני בדיקתה פרוצדורה של ביופסיה. אולם, גם ללא התצהירים, קובע המומחה כי אם ד"ר פליי הייתה לוקחת אנמנזה מינימלית מהתובע, כמצופה מכל רופא סביר, היא הייתה מגלה בעצמה שהתובע עבר ביופסיה וכי הוא מטופל בטריביד.

14.ד"ר פליי טעתה עוד וסתרה את עצמה, כאשר בתצהיר עדות מטעמה היא הסבירה שחשבה שלתובע היה זיהום ויראלי של דרכי הנשימה העליונות (מחלה שנגרמת על ידי ווירוס), אולם הטיפול התרופתי שנתנה היה מוקסיפן, תרופה אנטיביוטית המיועדת לטיפול כנגד זיהום חיידקי. בנוסף, ד"ר פליי כתבה בתצהירה שהיא שמעה חרחורים בשתי הריאות ועל כן חשדה בזיהום חיידקי. אולם אם כוונתה הייתה חשד לדלקת ריאות חיידקית, אז החשיבות ללקיחת אנמנזה במקרה זה היא כפליים נכונה, מאחר ובמיוחד בדלקת ריאות, קריטי להצלחת הטיפול היא האבחנה האם הזיהום נרכש בקהילה (בבית), במסגרת אשפוז בבית חולים, או במסגרת כזו או אחרת של מערכת הבריאות.

15.באשר לטיפול שקיבל התובע בבית חולים בני ציון, חולק פרופ' בשארה על הטענה שהטיפול האמפירי שקיבל התובע היה טיפול טוב וכי טיפול זה "תאם את הרגישות של החיידק". לטענת פרופ' בשארה, אחרי הטיפול בגרמיצין (בנוסף לאמפיצילין) דרך הווריד ולמספר בודד של ימים, החולה שוחרר עם טיפול פומי, אמפירי שוב בטריביד (בכתב התביעה נטען בטעות כי הטיפול במסגרת אשפוז זה היה בטרביד בעוד שהתובע טופל בגרמצין ורק לאחר שחרורו הוחזר הטיפול בטרביד). לטעת פרופ' בשארה זו גישה תמוהה ביותר, שהרי הרופאים במחלקה האורולוגית בבית חולים בני ציון, ידעו שהתובע פיתח ספסיס וזיהום של הפרוסטטה והאשך תחת טיפול בטריביד ומוקסיפן. מאידך הם ראו שיפור במצבו תחת טיפול אמפירי, כאמור, בגרמיצין ואמפיצילין, מבלי לדעת באיזה חיידק מדובר ומה הרגישויות שלו.

לכן הרופאים יכלו לשער שמדובר קרוב לוודאי בחיידק שהוא עמיד לטריביד (ובמוקסיפן שזה שווה לאמפיצילין) וכנראה רגיש לגרמיצין. לכן, המעבר מטיפול בגרמיצין חזרה לטריביד, שנכשל קודם לכן, מבלי לדעת מה המחולל ומה רגישויותיו או עמידותו לאנטיביוטיקה, הייתה החלטה מוטעית וכנראה גם היא תרמה לא מעט להתפתחות הסיבוך של אוסטיאומיאליטיס בהמשך.

16.לבסוף קובע פרופ' בשארה שאם התובע היה מקבל הנחיות ברורות בעת שחרורו מבית חולים רמב"ם, לאחר ביצוע הביופסיה, לחזור לחדר המיון של בית חולים במקרה של הופעת חום, או צמרמורת, או שתן דמי, או הרגשה כללית רעה, או כל סיבוך אחר העלול להיות קשור בביופסיה שעבר זה עתה, הוא היה מאושפז ומקבל טיפול אנטיביוטי מתאים באופן מידי, דבר שקרוב לוודאי היה משנה את מהלך האירועים ומונע את כל הסיבוכים שהתפתחו בהמשך.

חוות דעתו של פרופ' אילן ליבוביץ מטעם המדינה

17.בתחום האורולוגי הגישה המדינה, חוות דעת שנערכה על ידי פרופ' אילן ליבוביץ. בפתח חוות דעתו, ציין פרופ' ליבוביץ כי, על פי המומחים מטעם התביעה אין מחלוקת כי ביופסיית הערמונית, שהייתה המחולל לאירועים המתוארים בתביעה, בוצעה בהתוויה נכונה ומקובלת.

בניגוד לאמור בחוות הדעת מטעם התביעה, התובע קיבל את ההנחיות המתאימות להכנה לפני הביופסיה, לרבות טיפול אנטיביוטי מונע בטריביד ופעולות נוספות. בנוסף, עובר לפעולת הביופסיה, התובע קיבל הסברים מפורטים על תהליך ביצוע הביופסיה וכן על הסיבוכים הפוטנציאליים, ובמיוחד זיהום על השלכותיו, דימום חלחולת, המטוריה ודימום בזרע. לאחר שקיבל את ההסברים והבין אותם, התובע חתם על טופס הסכמה לביצוע הביופסיה. לכן לא מצא פרופ' ליבוביץ ליקוי בכל תהליך קבלת ההחלטות עובר לביופסיה, הכנת התובע לביופסיה ובתהליך ההסכמה מדעת.

בהמשך קבע פרופ' ליבוביץ כי ללא ספק ד"ר פליי, היא האחראית העיקרית לעיכוב באבחנה ובטיפול הנכון, באלח דם אחרי הביופסיה. בנסיבות שתוארו, מצופה מן הרופא הסביר לקשור בין החום הגבוה לבין הביופסיה, ולראות בחום סיבוך מובהק של הפעולה. ההתנהלות הלא סבירה, של ד"ר פליי, חמורה במיוחד לאור העובדה שבני המשפחה, של התובע, הדגישו באוזניה את היות התובע יום לאחר הביופסיה. מתן מוקסיפן אמנם עלול למסך את תרביות הדם והשתן, אך לא ניתן לשלול כי הטיפול האנטיביוטי בטריביד, שהתובע נטל סביב הביופסיה, תרם לא פחות ממיסוך האבחנה הבקטריולוגית. אם לעיכוב זה יש השלכה על התפתחות הסיבוך של אוסטיאומיאליטיס, לד"ר פליי יש אחריות תורמת גם להתפתחות סיבוך זה.

18.פרופ' ליבוביץ מטיל חלק מהאחריות על כתפי התובע, אשר התעכב בפנייה הראשונית לעזרה רפואית לאחר הבדיקה של ד"ר פליי, כאשר השתהה 5 ימים נוספים לפני פנייה חוזרת לרופא. התנהלות התובע ובני משפחתו בנסיבות המתוארות משקפת התנערות מאחריות בסיסית של אדם לגופו ולבריאותו ולכן, ומבלי להפחית מאחריותה של ד"ר פליי, התובע תרם בהתנהלותו לעיכוב באבחנה ובטיפול בסיבוך הזיהומי של ביופסיית הערמונית.

זיהומים בדרגות חומרה שונות אינם נדירים אחרי פעולה של ביופסיית הערמונית. מעריכים כי, זיהום מתפתח כתוצאה ממעבר מחט הביופסיה הדוקרת את דופן הרקטום המזוהמת, ומעבירה חיידקים לערמונית, למערכת השתן ולכלי הדם. טיפול אנטיביוטי מונע, מפחית את שכיחות הסיבוכים הזיהומיים אחרי ביופסיית הערמונית, ולכן מתן אנטיביוטיקה לפני הביופסיה היא חובה מוחלטת. לעומת זאת, אין הסכמה על פרוטוקול המניעתי (לא על התכשיר האנטיביוטי ולא על משך הטיפול).

לאור זאת, עצם האירוע של סיבוך זיהומי, לרבות אלח דם אצל התובע, שאובחן על פי כל הכללים, אינו מהווה ביטוי של רשלנות כלשהי ויש לראות בסיבוך לא נדיר, אשר הובא לידיעתו במהלך ההסכמה מדעת לפעולה. מאידך, הסיבוך של אוסטיאומיאליטיס הוא סיבוך נדיר ביותר. בניגוד לעמדת פרופ' רז, אבחון וטיפול מוקדמים לא בהכרח היו משנים את מהלך האירועים ומונעים את הסיבוכים שהתגלו בהמשך.

19.התובע אושפז בבית חולים בני ציון, וטופל במהלך אשפוזו בשילוב אנטיביוטי תוך וורידי אמפירי שכלל גרמיצין ופנבריטין. בהעדר תרביות דם או שתן חיוביות התובע שוחרר אמנם עם טיפול אמפירי בטריביד, למרות שהתפתחות הזיהום תחת הטיפול בטריביד מעלה חשד לזיהום עמיד ל-QUINOLONES, יש להניח כי בחירה זו נבעה מאבחנות, העבודה שכללו דלקת הערמונית (PROSTATITIS) ו-EPIDYDIMITIS, שני מצבים זיהומיים המטופלים על פי רוב ב-QUINOLONES.

חוות הדעת בתחום רפואת המשפחה

חוות דעתה של פרופ' טבנקין

20.ביקור רופא הגישו חוות דעת של פרופ' חווה טבנקין, מומחית ברפואת המשפחה. בהתאם לחוות דעתה, חלקה פרופ' טבנקין מכל וכל על טיעוניו של פרופ' רז, אשר מבוססים לטענתה על הנחות לא נכונות ולא על עובדות המקרה בזמן אמת.

לשיטתה, על פי הרישום בדוח ביקור רופא התלונן התובע על חום גבוה ושיעול יבש מזה יום. כלומר - מקרה פשוט של חום ושיעול של יום אחד. אין כל סיבה לשיטתה להעמיק ולחקור אם החולה עצמו איננו מדווח. הייתה זו אחריותם של התובע ומשפחתו לדווח על ביצוע הביופסיה, על כך שכבר נוטל אנטיביוטיקה ולהציג בפני הרופאה את מכתב השחרור מרמב"ם. משלא עשו זאת - אין מקום להעביר את האחריות לרופאת ביקור רופא שבדקה אותו פעם אחת בלבד. אין גם לקבל את הדיווח בעל-פה של בנו של התובע, אשר דיווח לרופאה על ביצוע הביופסיה. אם הדבר היה מדווח - הוא היה נרשם כמו כל התלונות האחרות ועוד בפועל ובזמן אמת אין כל ביטוי לכך ברישום הביקור.

20.עוד קובעת פרופ' טבנקין, כי אם חולה נוטל אנטיביוטיקה מסוג אחד ומקבל מרופא אחר ביום למחרת אנטיביוטיקה נוספת - אחריותו לדווח על כך. על פי דו"ח ביקור רופא, אין לכך כל ביטוי, דבר המלמד שבזמן אמת לא נמסר כל מידע לד"ר פליי בדבר הביופסיה שעבר התובע והאנטיביוטיקה שנוטל.

פרופ' טבנקין אינה מסכימה שהרופא חייב תמיד להיות רופא חוקר - אחריות החולה הבא עם 39 מעלות חום יום לאחר ביצוע פרוצדורה לדווח על כך. ד"ר פליי לא התעלמה - היא פשוט לא ידעה -על הפרוצדורה שעבר התובע, והוא לא הציג בפניה את מכתב בית חולים רמב"ם.

יתכן גם שהתובע עצמו לא נטל את הטריביד לפי המלצת האורולוגים, לפני ואחרי ביצוע הביופסיה, ולכן לא דיווח שלוקח אנטיביוטיקה. מהרשומה הרפואית לאחר מכן עולה שגם בהמשך, כאשר התבקש התובע על ידי רופאי בית חולים רמב"ם ליטול אנטיביוטיקה להמשך טיפול בבית, הוא לא נטל אותה והיה צריך לאשפזו שוב.

21.פרופ' טבנקין איננה מסכימה עם הקביעה לפיה לא הייתה הצדקה למתן מוקסיפן. בפועל ובזמן אמת, התובע התלונן בפני ד"ר פליי על שיעול יבש ובבדיקה היו ממצאים מעל הריאות. לכן בהחלט הייתה הצדקה למתן מוקסיפן, גם אם נכתבה אבחנה של UPPER RESPIRATORY INFECTION, ממצא שבדרך כלל נובע מזיהום ויראלי ולא חיידקי. מדובר בחום גבוה וחרחורים גסים מעל הריאות - במצב זה סביר לתת אנטיביוטיקה ולכן אין כל פסול או רשלנות בהחלטתה של ד"ר פליי.

פרופ' טבנקין קובעת שתפקידו של רופא ביקור רופא, הוא לטפל בחולה מחוץ לשעות העבודה וכמקרה דחוף, אך החולה צריך לחזור לרופא המשפחה, בביקור קרוב להמשך הערכה וטיפול. במקרה שלפנינו התובע נבדק על ידי ד"ר פליי ביום 1.2.2005 ולמרות שהמשיכו לטענתו החום והצמרמורת, פנה לרופאת המשפחה רק לאחר 5 ימים וביום 6.2.2005. אין ספק שאם היה פונה קודם, היה מופנה מוקדם יותר לאשפוז, ומשלא עשה זאת אין לו להלין אלא על עצמו.

22.אין ממש בקביעת פרופ' רז לפיה התובע סבל מאלח דם. על פי סיכום האשפוז מבית חולים בני ציון, כל התרביות שנלקחו לתובע היו שליליות, האבחנות שנרשמו בסיכום המחלה היו דלקת של הערמונית וזיהום בדרכי השתן. לכן אין כל ממש בקביעה שהתובע לקה באלח דם ואבחנה זו כלל לא נרשמה בסיכום האשפוז.

פרופ' טבנקין קובעת, שאין כל היגיון בטענה לפיה, אם ד"ר פליי הייתה מפנה את התובע לאשפוז ביום 1.2.2005 הייתה נמנעת התפתחות אוסטיאומיאליטיס. בפועל אושפז התובע 6 ימים לאחר הביקור של ד"ר פליי, על פי האנמנזה והבדיקות נרשמו אבחנות של זיהום בדרכי השתן ודלקת ערמונית, וניתן טיפול אנטיביוטי לווריד לשבוע, ובסוף שוחרר התובע לביתו להמשך טיפול אנטיביוטי בבית. אם היה מתאשפז התובע שבוע קודם, הרי היה מקבל אותו טיפול, ובוודאי לא טיפול מחמיר, מזה שקיבל לאחר שבוע, זיהום בבלוטת הערמונית. אותו מהלך היה קורה אם היה מתאשפז שבוע קודם לכן, ואין כל קשר סיבתי בין תפקוד ד"ר פליי והתפתחות האוסטיאומיאליטיס במרץ 2005.

23.פרופ' טבנקין טוענת כי, כאשר ניתנה לתובע המלצה לנטילת אנטיביוטיקה בבית, על ידי רופאי בית חולים רמב"ם, הוא לא לקח את האנטיביוטיקה בצורה מסודרת. יתכן מאוד שלאחר האשפוז בבית חולים בני ציון, לא המשיך התובע בטיפול האנטיביוטי כפי שהומלץ בפניו, ובשל כך התפתחה דלקת בחוליה. בכל מקרה, האשפוז והטיפול בבית חולים בני ציון קטעו את הקשר הסיבתי, בין הביקור של ד"ר פליי והתפתחות הדלקת בחוליה.

לבסוף, קובעת פרופ' טבנקין כי התפתחות אוסטיאומיאליטיס הוא נדיר ביותר, וכלל לא ניתן לצפות התפתחות כזו. התובע שוחרר מבית חולים בני ציון ללא חום או תלונות אחרות, הבדיקות היו תקינות, וכך גם מצבו הכללי, ובכל מקרה, אין כל קשר בין מועד אשפוזו של התובע והתפתחות האוסטיאומיאליטיס. אין גם מקום לטעון שבגלל המוקסיפן טושטשה התלונה. בכל מקרה, התובע קיבל טריביד, לפני ביצוע הביופסיה ואחריה, כמקובל בעת ביצוע פרוצדורה מסוג זה, ובעת האשפוז בבית חולים בני ציון טופל באנטיביוטיקה לווריד, החלים ולא היה כל טשטוש במצבו.

חוות דעתו של פרופ' יאיר יודפת מטעם התביעה

24.בתחום רפואת המשפחה הגיש התובע את חוות דעתו של פרופ' יאיר יודפת. פרופ' יודפת תוקף את הנחת העבודה, של ההגנה, לפיה התובע, שעבר יום לפני כן בדיקה חודרנית ומשמעותית לבריאותו בדמות ביופסיה, לא היה מספר לד"ר פליי על בדיקה זו מיום האתמול, ולא היה מראה לה את מכתב השחרור מבית החולים, אינה עולה בקנה אחד עם השכל הישר.

שנית, גם אם היינו יוצאים מההנחה המוטעית שהתובע לא סיפר לד"ר פליי, על בדיקת הביופסיה יום לפני, אין ספק שהרופאה כשלה באי נטילת אנמנזה בסיסית, שהיא הפרקטיקה הרפואית הבסיסית ביותר, שכל רופא צריך לבצעה. פרקטיקה בסיסית זו מעוגנת כבר בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 6/96 "הרשומה הרפואית" מיום 10.3.1996 (להלן: חוזר המנכ"ל ), בה מתואר הליך נטילת אנמנזה מחולה. על פי הוראות חוזר המנכ"ל, על רופא הבודק מטופל לשאול אותו שאלות מנחות, על מנת לקבל את מלוא התמונה הרפואית הנכונה, לצורך קביעת הדיאגנוזה ובחירת אמצעי הטיפול, ויש להקפיד על נטילת ורישום מדויק של כל הפרטים האנמנסטיים הרלבנטיים, שכן פרטים אנמנסטיים מסוימים יכולים להתברר בדיעבד כבעלי חשיבות מכרעת, מבחינה דיאגנוסטית או טיפולית.

25.פרופ' יודפת יוצא חוצץ כנגד קביעת פרופ' טבנקין, שמציינת בסעיף 1 לחוות דעתה שאין כל סיבה להעמיק ולחקור, אם החולה עצמו איננו מדווח. עוד קבעה, כי הייתה זו אחריותם של התובע ומשפחתו לדווח על ביצוע הביופסיה, ולהציג את המסמכים הרפואיים, ומשלא עשו זאת - אין מקום להעביר את האחריות לד"ר פליי, שבדקה אותו פעם אחת.

פרופ' יודפת שואל בהתאם לפרקטיקה הרפואית, האם פרופ' טבנקין, לו הייתה נקראת לביקור בית אצל חולה שאינו מטופל שלה וסובל מחום כל כך גבוה של 39.2, לא הייתה שואלת אותו שאלות אנמנסטיות פשוטות והכרחיות, וביניהן ממתי הוא חש ברע? האם הוא סובל מבעיה או מחלה כרונית כלשהי? האם עבר בדיקות כלשהן בגלל אותה בעיה? איך מצבו הבריאותי בדרך כלל? שאלות שכולן ביחד ולחוד היו מובילות למידע כי עבר ביופסיה רק ביום האתמול.

בניגוד למצוין בחוזר המנכ"ל, ברשומה של ד"ר פליי אין כל אזכור לגבי עברו הרפואי של התובע קודם לבדיקתו. חוסר ברישום זה יש לו משמעויות משפטיות ברורות לחובת הרופא שהתרשל ברישום כפי שחוזר המנכ"ל קובע.

26.עוד קובע ד"ר יודפת, שאם ד"ר פליי הייתה מתשאלת את התובע ובנו כאמור לעיל, הייתה לכל הפחות מציגה אבחנה מבדלת של UROSEPSIS ואז במקום מוקסיפן, בתשאול נכון היא הייתה אף מגלה שהתובע קיבל טריביד, שהיא אנטיביוטיקה בעלת ספקטרום הרבה יותר רחב ממוקסיפן, ושתחת טיפול זה פיתח ספסיס, והייתה שוקלת מיד להעבירו לבית החולים. פרופ' טבנקין מרחיקת לכת, ואף מציעה באופן סתמי שיתכן שהתובע, לא נטל את הטריביד שנרשם לו במכתב השחרור, ללא כל סימוכין לכך.

עוד קובע פרופ' יודפת, כי ד"ר פליי התרשלה במתן הטיפול התרופתי בדמות מוקסיפן, כאשר תרופה זו מתאימה לטיפול בחולים עם זיהום חיידקי ולא נגיפי. מכאן, שהרופאה לא רק שלא אבחנה את מחלתו, אלא גם נתנה לו טיפול אנטיביוטי מיותר, שאינו תואם את הערכתה הדיאגנוסטית, שגם במידה מסוימת גרם לטשטוש של התמונה ומנע בצורה זו צמיחת חיידקים בתרביות דם ושתן, שנלקחו בהמשך. בנוסף, מניח פרופ' יודפת שגם פרופ' טבנקין, בהגינותה, אינה חושבת שאותם חרחורים גסים על פני הריאות שתיארה ד"ר פליי (ואינו בטוח שהיו קיימים או שהיו נעלמים לאחר שהתובע היה מתבקש להשתעל) מצדיקים טיפול אנטיביוטי למשך 7 ימים.

27.פרופ' יודפת מתייחס לקביעת פרופ' טבנקין, שהייתה זו אחריותו של התובע שלא פנה לרופאת המשפחה לאחר שהחום והצמרמורות לא חלפו במשך 5 ימים ושמצבו לא היה קריטי, היות והאבחנה שנעשתה באשפוז בבני ציון הייתה רק של דלקת בערמונית. פרופ' טבנקין למעשה בוחרת שלא להאמין לגרסת התביעה, ששעה לאחר ביקורה של ד"ר פליי, התובע החל לסבול מצמרמורות, ובנו התקשר אליה, סיפר לה על כך ושהיא אמרה שזה ווירוס והחליטה שאין מקום לשנות מהמלצותיה. פרופ' יודפת קובע שזכותה של פרופ' טבנקין לא לצדד בגרסה עובדתית זו, אלא שהדבר סותר לחלוטין את התנהלותם של התובע ובנו בהתאם לתיעוד הרפואי. ניתן לראות שהתובע ובנו אינם אנשים פסיביים אשר "יושבים בשקט", אלא נוקטים יוזמה במידת הצורך ואינם "ביישנים" בכל הנוגע לקידום הבירור הרפואי. כך, כאשר החמיר מצבו של התובע לאחר ביצוע הביופסיה, דאגו להביא רופאה הביתה במסגרת ביקור רופא, וכשמצבו של התובע נשאר בכי רע ואף החמיר, דאגו לפנות לרופאה בקופת חולים לקבלת טיפול, אף ללא נוכחות התובע. התבצרות הרופאה בעמדתה גם לאחר שיחת הטלפון בין הצדדים והסתמכות המשפחה על דבריה, הובילה למעשה לעיכוב של מספר ימים להפנייתו של התובע למיון. אולם כל זאת אינו מסביר מדוע לא נטלה ד"ר פליי כל אנמנזה הכרחית בביקור אצל התובע.

28.פרופ' טבנקין יוצאת חוצץ כנגד העובדה שהתובע סבל מאלח דם, כאשר אושפז בבית חולים בני ציון. בהמשך היא טוענת שאין כל קשר סיבתי בין תפקוד רופאת ביקור רופא והתפתחות אוסטיאומיאליטיס. פרופ' יודפת קובע כי הוא ופרופ' טבנקין אינם מומחים למחלות זיהומיות, אורולוגיה או אורתופדיה, ועל כן ניתן להסתמך על המומחים שנתנו חוות דעת מטעם הצדדים. בנוסף על חוות הדעת מטעם התביעה ניתן לצטט את פרופ' דן, מטעם ההגנה בתחום הזיהומי, אשר קבע כי התובע חלה בספסיס, אחר ביצוע ביופסיה של הערמונית. ניתן גם להפנות לפרופ' ליבוביץ מטעם ההגנה, אשר קבע שללא ספק ד"ר פליי היא האחראית העיקרית לעיכוב באבחנה ובטיפול הנכון באלח דם אחרי ביופסיה. גם מומחה בית המשפט בתחום האורתופדי, פרופ' יורם פולמן, כתב כי בהמשך לפעולת הביופסיה סבל התובע מאלח דם.

חוות הדעת המשלימה של פרופ' טבנקין – מטעם ביקור רופא

29.מטעם ביקור רופא הוגשה חוות דעת מגיבה, שנערכה על ידי פרופ' טבנקין, לחוות דעתו של פרופ' יודפת. פרופ' טבנקין מתייחסת לקביעה לפיה ד"ר פליי לא לקחה אנמנזה. לשיטתה, טענה זו פשוט אינה נכונה. התובע התלונן על חום ושיעול יבש, דהיינו נלקחה אנמנזה, ואלה היו התלונות עליהן דיווח. כאשר נשאלות שאלות שבתשובה עליהן אין כל ממצא חיובי פתולוגי, הדבר לא נכתב. מדובר ברופאה של ביקור רופא, תפקידה לאבחן אם מדובר במקרה דחוף, המצריך הפניה לבית חולים, או שיכול לפנות למחרת להמשך טיפול רופא המשפחה. לכן נשאלות באנמנזה שאלות בסיסיות, והללו נשאלו על פי תצהיר עדות ראשית של ד"ר פליי.

פרופ' טבנקין קובעת עוד כי ד"ר פליי איננה קוראת מחשבות, לא הייתה לה סיבה ולא הייתה יכולה לשאול דווקא על אשפוז או בדיקה מיוחדת שהתובע עבר אם אינו מדווח על כך, ואין כל ממש בטענות על תשאול לגבי בדיקה ספציפית או אשפוז. מדובר באדם ללא בעיות קוגנטיביות שאמור למסור את מלוא המידע הרפואי כאשר מזמין ביקור בית.

30.טענת פרופ' בשארה, כי החולה לא אמור לנדב אינפורמציה על הביופסיה, משום שלא מודע לחשיבות ולרלבנטיות, היא טענה מוזרה מפי רופא, ומקוממת במיוחד משום שהחולה המבקש טיפול רפואי אמור וחייב למסור לרופא את מלוא המידע הרלבנטי לתלונותיו. לא זו אף זו, אלא שחל איסור על המטופל להסתיר מידע, ועל אחת כמה וכמה, אם אינו מודע לחשיבותו על המטופל לדווח על כל בעיות הבריאות שלו ולספק את מלוא המידע לרופא המגיע לביקור בית בעקבות הזמנתו.

31.פרופ' טבנקין חוזרת על הקביעה, שאין ביטוי ברשומה הרפואית לכך, שהתובע ובנו דיווחו לד"ר פליי על הביופסיה שעבר יום לפני. לגבי ההחלטה למי להאמין, האם לד"ר פליי או לתובע ובנו, בוחרת פרופ' טבנקין להאמין לד"ר פליי, מאחר והתובע מונע מאינטרס, של קבלת פיצוי כספי. עוד קובעת פרופ' טבנקין, כי אין לה כל ספק שאם בזמן אמת התובע היה מדווח לד"ר פליי על כך, שעבר ביופסיה טרנס רקטלית של הערמונית יום קודם, לא הייתה לה כל סיבה (ולהיפך) להתעלם מכך והדבר היה נרשם. בנוסף, רופאה מזדמנת של ביקור רופא איננה הרופא המטפל ולא מתקשרים אליה לאחר הביקור. על התובע היה לנהוג על פי ההנחיות שנתנה וכתבה ד"ר פליי וכבר למחרת הביקור לפנות לרופאת המשפחה במכבי ולא לחכות 5 ימים.

32.לגבי האבחנה של זיהום בדרכי הנשימה העליונות וטיפול אנטיביוטי, מוסיפה פרופ' טבנקין כי רופא ביקור רופא עובד בתנאים של אי וודאות, לא עומדים לרשותו אמצעי אבחון. נכון כי הוא יכול להפנות כל נבדק לחדר מיון, אך זו לא המטרה. מצבו הכללי של התובע בעת הבדיקה לא הצדיק הפניה לבית חולים. חום וחרחורים מעל הריאות אינם בהכרח הוריה להפנות לבית חולים כפי שמציע פרופ' בשארה.

פרופ' טבנקין איננה מקבלת את טיעונו המוזר, של פרופ' יודפת, שצריך היה לבקש מהחולה להשתעל והחרחורים היו עוברים, שכן תלונתו הייתה שיעול והבדיקה נערכה כאשר התלונן על שיעול ולכן קשה מאוד ללא בדיקות דם והדמיה לקבוע בוודאות אם מדובר בזיהום ויראלי או חיידקי, במיוחד נוכח העובדה שהיו ממצאים ברורים מעל הריאות, בעוד שכאשר מדובר בזיהום ויראלי אין בדרך כלל כל ממצא מעל הריאות ולכן לא היה כל פסול בעובדה שניתנה אנטיביוטיקה המתאימה לדרכי הנשימה ליתר ביטחון. טיפול זה הוא מקובל ביותר וניתן על ידי רופאים רבים ואין בכך כל רשלנות.

33.פרופ' טבנקין חוזרת על הטענה שאין קשר סיבתי בין העדר אבחון נכון לבין התפתחות דלקת הערמונית. היא מוסיפה עוד, שאיננה מומחית למחלות זיהומיות, אך התייעצה עם מומחית למחלות זיהומיות ויש לה היגיון רפואי המבוסס על ניסיון של 40 שנות עבודה כרופאה. טיעונו של פרופ' בשארה שמתן אנטיביוטיקה שהחיידק עמיד לה ממסכת, איננה חד משמעית. אם מדובר בחיידק עמיד למוקסיפן, אין כל סיבה שלא יצמח גם בתרבית דם במעבדה. לגבי הטריביד, התובע צריך היה ליטול תרופה זו על פי המלצת רמב"ם, ולכן אם היא מיסכה את התרבית אין להטיל זאת על רופאת ביקור רופא. במקרה זה כאשר אושפז התובע בבית חולים בני ציון באף שלב לא נקבעה אבחנה של אלח דם, אלא רק של דלקת הערמונית וזיהום בדרכי השתן, כך שברור שלא הייתה תמונה קלינית המצביעה על פעילות של חיידקים בדם.

כמו כן, חיידק הציטרובקטר אינו רגיש למוקסיפן ואם אכן היה בדם צריך היה לצמוח בתרבית ובפועל התרביות היו עקרות ואין להטיל כל אחריות על ד"ר פליי בשל כך.

התחום האורטופדי

34.בעניין הנזק התובע הגיש חוות דעת של ד"ר עאוני יוסף, אשר קבע כי התובע סובל משינויים בעקומה הפיזיולגית של עמוד השדרה על רק האוסטיאומיאליטיס, ועל כן נכותו הצמיתה היא בשיעור 30%, מתוכם 5% בגין מצב תחלואתי בשל גילו ו- 25% מהזיהום שחווה.

המדינה הגישה חוות דעת נגדית שנערכה על ידי פרופ' יגאל מירובסקי, לפיה לתובע נכות צמיתה בשיעור 10%, בגין הגבלה קשה בתנועות עמוד שדרה גבי, מתוכם 5% קשורים בזיהום והיתרה נובעת ממצב תחלואתי. עוד הוסיף פרופ' מירובסקי בשאלת האחריות, שגם אם הרופאים המטפלים היו מטפלים באנטיביוטיקה שונה הזיהום לא היה נמנע, שכן הוא נגרם בשל זן חיידקי נדיר, שהאנטיביוטיקה המניעתיות השונות לא היו מדכאות אותו. הזהים התגלה בזמן, טופל כיאות , ספק אם הוא קשור לביופסיה או שמא חדר החיידק בשלב מאוחר יותר, אולי מדרכי הנשימה.

35.מטעם בית המשפט מונה ד"ר יורם פולמן. מינויו של ד"ר פולמן הוגבל רק לשאלת הנכות. ד"ר פולמן קבע בחוות דעתו כי לתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור של 5% בגין הגבלה קשה בתנועות עמוד שדרה גבי וכן 2.5% בהתייחס לזווית קיפוטית קלה על רקע הרס לוחית קצה תחתונה של גוף חוליה 7 D.

הצדדים השלימו עם קביעתו של ד"ר פולמן ואף אחד לא ביקש לחוקרו על חוות דעתו.

טענת התיישנות

36.בפתח סיכומיה עומדת המדינה על טענת ההתיישנות. המדינה מפנה לכך שהתביעה הראשונה הוגשה ביום 30.1.2012, יום לפני תום מועד ההתיישנות. בהמשך ובשל אי יכולת להגיש חוות דעת חדשה, במקום חוות דעתו של פרופ' ראול רז שנבצר ממנו להעיד בשל בעיות בריאותיות, התביעה נמחק. נטען כי חידוש התביעה נעשה לאחר 102 ימים. עוד נטען כי לא עומדת לטובת התובע הוראות סעיפים 15 ו- 16 לחוק ההתיישנות, תשי"ח – 1965 (להלן: חוק ההתיישנות ), המאריכות תקופת ההתיישנות לשנה, שכן לדידה הארכה כזו היא רק במקרים המנויים בסעיף 11 לחוק ההתיישנות, קרי במקרה בו מצבו הנפשי של התובע אינו מאפשר הגשת התביעה.

37.דין טענת המדינה להתיישנות להידחות. סעיף 15 לחוק ההתיישנות קובע

"הוגשה תובענה לפני בית משפט, לרבות בית דין דתי, והתובענה נדחתה באופן שלא נבצר מן התובע להגיש תובענה חדשה בשל אותה עילה, לא יבוא במנין תקופת ההתיישנות הזמן שבין הגשת התובענה ובין דחייתה."

סעיף 16 לחוק ההתיישנות מוסיף וקובע:

"נתעכב מנין תקופת ההתיישנות כאמור בסעיפים 10 ו-12 עד 15, לא תסתיים התקופה לפני שעברה לפחות שנה אחת מן היום שבו חדל העיכוב; נתעכב מנין התקופה כאמור בסעיף 11 – לא תסתיים לפני שעברו לפחות שנתיים מן היום שבו חדל העיכוב."

שילוב שני הסעיפים הנ"ל, מוביל לשתי מסקנות: התקופה בה הייתה התביעה תלויה ועומדת לא תבוא במניין הימים, לצורך תיחום תקופת ההתיישנות. שנית, במידה והתביעה הראשונה נמחקת, תעמוד לרשות התובע תקופה מוארכת של לפחות שנה מיום המחיקה, ורק במקרה בו עוסק סעיף 11 לחוק ההתיישנות – מקרה בו התובע לוקה בנפשו – לא תסתיים התקופה לפני שחלפו שנתיים מן היום שבו חדל העיכוב, קרי התקופה שבה התובע לא יכל לדאוג לענייניו, מחמת ליקוי שכלי או נפשי. לכן אין ממש בטענה לפיה סעיף 16 חל רק במצב בו התובע לוקה בנפשו או בשכלו.

לאור זאת, לאחר מחיקת התביעה הראשונה, עמדה לרשות התובע תקופה של שנה להגיש את תביעתו, ומאחר והוא הגישה לאחר 102 ימים, תביעתו לא התיישנה.

שיהוי בהגשת התביעה

38.ד"ר פלי וביקור רופא טוענים כי התביעה הוגשה בשיהוי. כך התביעה המקורית הוגשה ביום האחרון לפני ההתיישנות. בהמשך נדרש לתובע תקופה נוספת של 102 ימים להגיש את התביעה.

ההלכה הפסוקה קבע כי לא בנקל יקבל בית משפט טענת שיהוי וישלול בכך סעד מבעל דין. כדי שבית משפט יעשה כך, דרושים תנאים מסוימים הקשורים בנסיבותיו המיוחדות של המקרה ואלה טעונים הוכחה לפני שבית משפט ימצא יסוד לדחיית התביעה מחמת שיהוי (ראה: ע"א 656/79 גרינפלד נ' קירשן ואח', פ"ד לו(2) 309, 317). על מנת שבית משפט יכיר בטענת שיהוי על טוען הטענה להוכיח כי התקיימו שני תנאים עיקריים, כפי שנקבע בע"א 5793/96 חיים חיים ואח' נ. אהרון חיים, פ"ד נא(5) 625, 635:

"שני התנאים העיקריים שאותם על בית^-המשפט לבחון במסגרת שיקול^-דעתו כאשר מועלית טענת שיהוי הם: א. אם יש בשיהוי משום ביטוי לוויתור על הזכות; ב. אם הורע מצבו של הנתבע עקב השיהוי." 

39.בענייננו מוכן אני לקבל את הטענה כי מצבה של ד"ר פליי הורע, שכן התובע טוען טענות עובדתיות אודות דברים שמסר לה ולא תועדו ברשומה. ככל שאנו מתרחקים מהאירוע יקשה מטבע הדברים על ד"ר פליי להיזכר בנסיבות המקרה. מאידך, לא ניתן לפרש את השתהותו של התובע בהגשת תביעתו – יום לפני תום תקופת ההתיישנות המקורית – כוויתור על התביעה. אין די באיחור בהגשת התביעה, ועל ההגנה היה להוכיח דבר מה נוסף בהתנהגות התובע, שתעיד על ויתור מצידו על הזכות לתובע.

במאמר מוסגר אעיר כי, נפסק לאחרונה שהשתהות בהגשת תביעה, עשוי לפעול לחובת תובע בכל הקשור להעלאת טענה לנזק ראייתי, בגין אי שמירת רשומה, במקרה בו הנתבעת לא יכולה להעיד את הרופא שייתן הסברים מתאימים לחוסר הרשומה, כאשר דוקטרינת הנזק הראייתי תופעל לחובת התובע. בע"א 7255-19 פלונית נ' מדינת ישראל נידונה תביעה לרשלונת רפואית בגין הולדה בעוולה, שהוגשה בחלוף 20 שנה ממועד הלידה. המשיבה לא הצליחה לאתר את תיק טיפת החלב, מאחר ובחלוף הזמן הוא בוער. מאידך אותר כרטיס המעקב, שאמורה אימה של המערערת לשאת ולהגיע עימו לחדר הלידה. בכרטיס המעקב נמצאו רישומים לאקוניים ומצומצמים, לעומת הרישום שאמור להיות בתיק. הרופאה שטיפלה באם בטיפת חלב אותרה, אך לא ניתן היה להעידה בשל גילה ומצבה הבריאותי. נפסק כי המערערת לא המציאה טעם מוצדק לשיהוי הרב בהגשת התביעה, ולכן גם אם ביעור התיק הרפואי לא היה מוצדק, השיהוי גרם למשיבה נזק, בכך שלא היה באפשרותה להעיד את הרופאה מטעמה ולכך יש לתת משקל. בענייננו ד"ר פליי העידה והתגוננה בפני הטענות. אך בשל חלוף הזמן הממושך מאז בדיקתה נשוא התביעה ועד מועד עדותה, יש לתת לכך משקל, ואתייחס לכך בהמשך.

אחריות בית חולים רמב"ם –הסכמה מדעת

40.לאחר ששקלתי טענות הצדדים הגעתי למסקנה כי בית חולים רמב"ם התרשל, באי מתן הסברים נאותים לתובע, הנוגעים לפרוצדורה של ביופסיית הערמונית.

כזכור הטענות כלפי בית חולים רמב"ם שהתובע לא הוחתם על טופס הסכמה לניתוח. עוד נטען כי התובע לא הוכן כיאות לבדיקת הביופסיה, לא הוחתם על טופס הסכמה ולא הוסבר לו שאם יפתח חום הוא אמור לחזור לבית החולים.

התובע בתצהיר עדות ראשית טוען בסעיף 8 כדלקמן:

"8.בתאריך 31/01/2005 הגעתי לבד לבית החולים רמב"ם לבצע את הביופסיה לא הבאתי איתי אף אחד שיהיה איתי. הרופא שקיבל אותי דיבר איתי בעברית אני לא הבנתי שום דבר ממה שאמר לי. אף אחד לא טרח לתרגם לי לרוסית או להסביר לי. גם כאשר נדרשתי לחתום על טופס פשוט הגישו לי את הטופס ונתנו לי ביד עט סימנו לי עם האצבע איפה לחתום. אני לא יודע על מה חתמתי ומה היה כתוב שם. כל השיחה שלי עם הרופאים היתה בסימנים 'תשב' 'תקום' 'בוא' 'תשכב'. ו'הביתה'

9.בשחרור אמרו לי לשתות הרבה והמשיך אנטיביוטיקה. נתנו לי מכתב שחרור ושלחו אותי הביתה. אף אחד מהצוות הרפואי לא הזהיר אותי שמדובר בבדיקה מסוכנת או שיכולים להיות בה סיבוכים. אף אחד לא הסביר לי מה כתוב בטופס עליו חתמתי, אף אחד לא דיבר איתי בשפתי ואף אחד גם לא טרח לברר איתי אם אני מבין לקראת מה אני הולך. אף אחד גם לא אמר לי ולא הסביר לי שאם אחרי הבדיקה ארגיש לא טוב שאלך מיד לבית חולים או אם יהיה לי חום."

התובע בסיכומיו חוזר על הטענות העובדתיות כפי שהובא בתצהירו. לטענתו אם היה מבין את ההסברים, היה חוזר לבית החולים עם עליית החום, והיה מקבל טיפול אנטיביוטי מתאים. עוד נטען כי התובע הוחתם על טופס לאקוני שלא כלל הסברים. בנוסף ד"ר גנסין, שביצע את הפרוצדורה, לא החתם על טופס ההסכמה כאישור למתן הסברים לתובע. אין לקבל את הסבריו של ד"ר גנסין לפיהם הוא החתים את התובע רק לאחר שנתן את מלוא ההסברים ודבריו תורגמו על ידי המזכירה שלו, דבורת השפה הרוסית. עדה זו לא הבואה לעדות. שמה של המזכירה לא צוין בטופס ההסכמה כמי שתרגמה. בעדות ד"ר גנסין נפלו סתירות ולא ניתן לתת אימון בעדותו. לבסוף בטופס השחרור אין שום הנחיה מה לעשות במידה ולא ירגיש טוב.

41.ד"ר גנסין מסר בתצהיר כי מאחר ומדובר באירוע משנת 2005 אין לו כל אפשרות לזכור את פרטי האירוע. על פי התיעוד התובע עבר ביופסיה של הערמונית, רק לאחר שהסביר לו על מהלך וביצוע הבדיקה וסיבוכיה בעזרת המזכירה (דוברת רוסית). יומיים לפני הפרצדורה התובע קיבל אנטיביוטיקה מסוג טרביד, אותה אמור היה ליטול פעמיים ביום למשך 5 ימים עוקבים. במכתב הסיכום הומלץ לתובע להמשיך את נטילת הטרביד לעוד יומיים, המלצה לשתייה מרובה והמשך מעקב אצל האורולוג המטפל עם התשובה הפתולוגית.

42.סעיף 14 (ב) לחוק זכויות החולה, תשנ"ו – 1996 (להלן: חוק זכויות חולה ) קובע:

"הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל."

התוספת לחוק זכויות חולה קובעת, כי אחד הטיפולים שיש להחתים בגינם הסכמה בכתב הוא ניתוח, למעט כירורגיה זעירה. על פי עדות ד"ר גנסין ביופסיה של הערמונית נופלת לגדר הטיפולים, שיש להחתים בגינם טופס הסכמה, ואין המדובר בכירורגיה זעירה (עמ' 16 ש' 27 - 28).

43.בע"א 470/87 אלטורי נ. מדינת ישראל, פ"ד מז(4) 146 דן בית משפט העליון בין היתר בהיקף חובת הגילוי המוטלת על הרופא. וכך נפסק בעמ' 153:

"במועד הרלוואנטי לחיסונה של המערערת דבר הסיכון הכרוך במתן החיסון לא היה ידוע כלל, ודי בכך כדי להוביל למסקנה, שלא היה בידי רשויות המדינה להזהיר איש מהורי המחוסנים מפני קיומו."

באשר לסיכונים רחוקים נאמר:

"הלוא הסיכון הכרוך בקבלת החיסון, אף שהוא עקרונית קיים, הינו רחוק ונדיר ביותר, בעוד שתועלתו וחיוניותו של החיסון לבריאותו של הילד אינם מוטלים בשום ספק. בנסיבות אלו, חיוב המדינה להתריע לפני הורים מראש מפני סיכון כה רחוק אינו בבחינת דין רצוי, שכן השמעתה של התרעה כזאת הייתה אך זורעת בהלה בקרב הורים רבים ומאלצת אותם לקבל החלטה פרטית, הנוגעת לבריאות ילדם, כשאין לרשותם (וגם אין כל דרך לספק להם) הכלים הדרושים לגיבושה."

44.בע"א 1303/09 קדוש נ. בית חולים ביקור חולים [פורסם בנבו] חזר בית משפט העליון על מספר כללים שהתגבשו במרוצת השנים לגבי היקף חובת הידוע:

א. מידע רלוונטי לעומת מידע מירבי: חובת הגילוי איננה מוחלטת ואינה משתרעת על כל פרטי המידע האפשריים בנוגע לטיפול או הסיכונים והסיכויים;

ב. המידע שעל הרופא לספק למטופל הוא זה הדרוש לו על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול;

ג. כפועל יוצא מכך, יש לערוך איזון בין מידע מספק לצורך קבלת החלטה מודעת לבין מידע אשר "יציף" את המטופל באופן שיקשה עליו לקבל החלטה;

ד. חובת הגילוי אינה כוללת סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים.המשוואה היא שיעור הסיכון וחומרתו או שיעור הסיכוי מול התועלת הסגולית בגילוי;

ה.ידיעה כללית של מטופל בדבר סיכונים הכרוכים בטיפול אינה פוטרת את הרופא המטפל מלחזור ולהציגם בפני המטופל. עם זאת, לידיעת המטופל עשויה להיות השלכה לגבי היקף החובה;

ו. לא די להציג בפני המטופל את "השורה התחתונה" מבלי לנמק ולהסביר את השיקולים שהביאו אליה. זאת, בסייג הנזכר לעיל ולפיו אין להציף את המטופל במידע שלא יוכל להתמודד עימו;

ז. חובת הגילוי נועדה להשיג הסכמה מדעת של המטופל, ולכן המידע הנמסר צריך להיות כזה שנדרש לצורך גיבוש ההסכמה.

45.בכללי האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל פרק ד', סעיף ז' (אבינעם רכס עורך, 2009) נקבע:

"ז. הסכמה מדעת

1.הרופא ימסור למטופל, בשפה ברורה ומובנת, פרטים על האבחנה הרפואית שלו ועל המהלך הצפוי של מחלתו, לרבות מהות הטיפול המוצע, הסיכויים, הסיכונים ותופעות הלוואי האפשריות. הרופא יציג למטופל את הטיפולים החלופיים האפשריים, על מנת לאפשר לו לקבל החלטה מושכלת בדבר המשך הטיפול שיינתן לו."

עוד נקבע באותם כללי אתיקה בסעיף ז2':

"הרופא ימסור למטופל את המידע הרפואי בשלב מוקדם ככל האפשר ובאופן שיאפשר לו מידה מרבית של הבנת המידע, לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון חופשי ועצמאי."

כללי האתיקה הם מקור נורמטיבי אשר מבהיר ומבאר את מהותה של אותה הסכמה מדעת.

46.בחינת טופס ההסכמה, עליו הוחתם התובע (נספח א' לתצביר ד"ר גנסין), מעלה כי מדובר בטופס הסכמה לאקוני, שלא כולל ומונה את הסיכונים אליהם חשוף המטופל. על פי עדותו של ד"ר גנסין הסיכונים העיקריים של המטופל בפרוצדורה של ביופסיית הערמונית, כוללים דימום או התפתחות זיהום (עמ' 6) . להלן אצטט את תוכן טופס ההסכמה לביופסיה עליו חתם התובע:

"שם החולה___________ ת"ז ______________

הנני מאשר בזה שלאחר שקבלתי הסבר מלא מד"ר גנסין מס' רישיון 13381 על מהלך וביצוע הבדיקה וסיבוכיה, מסכים לביצוע הבדיקה.

אני מסכים לכך שהתהליך הנ"ל וכל הכרוך בו, יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנוהלים."

לגבי פרטי התובע הודבקה על אותו טופס מדבקה עם פרטיו. לא צוין בטופס זה בכתב מה הם הסיכונים העיקריים הנשקפים לתובע. לא הייתה מחלוקת כי התובע אינו שולט בשפה העברית, וד"ר גנסין טען בתצהיר כי מידע לגבי הסיכונים נמסרו על ידו כאשר מזכירתו תרגמה. בטופס לא צוין כי המידע תורגם, ועל ידי מי תורגם. אותה מתרגמת לא הובאה לעדות על ידי המדינה, ולכן אינני יודע מה כלל התרגום ואם אכן המתרגמת מסרה את המידע כהווייתו, אודות הסיכונים הנשקפים מאותה פרוצדורה רפואית. ד"ר גנסין לא יכול לאשר, וגם בפועל לא אישר, כי המתרגמת אכן תרגמה ומסרה את המידע המדויק, ועדותו כי דבריו תורגמו היא עדות שמיעה שכן הוא אינו שולט בשפה הרוסית. יתרה מכך, במהלך עדותו של ד"ר גנסין, הוא כבר לא היה בטוח כי אותה מזכירה תרגמה, כאשר מצא לנכון להוסיף, כי עובד אתו גם אח שיכול להיות שתירגם (עמ' 5 ש' 13 – 14). לא זו אף זו, ברשומה הרפואית אין כל רישום איזה הסברים נמסרו לתובע אודות הסיכונים מביצוע הביופסיה.

47.בע"א 9636/10 אברהם ניסנבאום נ' ד"ר יצחק זיסמן [פורסם בנבו] (להלן: עניין ניסנבאום ), נידון מקרה בו התובע לקה באירוע מוחי, בעקבות הליך אבחנתי של צינתור לב. התובע הוחתם על טופס הסכמה לניתוח, על ידי רופא קופת חולים, שבו לא הוסבר אודות סיכון חמור אך נדיר. אותו רופא בקופת חולים, הוא שביצע את הניתוח בבית חולים אסף הרופא, ולפני הניתוח הוא הוחתם על טופס הסכמה פעם נוספת. באותו שלב של בירור התביעה, הרופא בעדותו כבר לא יכל לזכור באופן פרטני, את השיחה עם התובע. גם התובע לא יכל להעיד בשל מצבו הרפואי, ובית משפט המחוזי קבע כי ניתנה הסכמה מדעת. בית משפט העליון התערב בקביעה זו וקבע כי לא הייתה הסכמה מדעת בשני השלבים. לגבי החתימה בקופת החולים נקבע:

"כאמור, בית המשפט המחוזי קבע כי ניתנה הסכמה מודעת בעת ההפניה במרפאת קופת החולים, וזאת בניגוד לגרסתו של המערער. קביעה זו קשה עלינו במקרה זה, שכן, כאמור, הרופא העיד כי אינו זוכר באופן פרטני את השיחה עם המערער והוא אף נמנע מלפרט את פרטי השיחה ונמנע מלהתייחס בגליון הרפואי לשאלה האם הוסברו לחולה הסיכונים החמורים – הנדירים – שבפעולה. החולה עצמו, בשל עצם הטיפול, לא היה מסוגל להעיד על נסיבות אותה שיחה ובנסיבות אלה לא היה מקום לקביעה נחרצת כי הרופא עמד בחובת הגילוי במהלך הביקור במרפאה."

ובהמשך על הפירוט הנדרש והחובה לבצעו נקבע:

"יוער עם זאת, כי הטענה שנשמעת לא אחת כי הרופא במרפאה אינו יכול לבצע רישומים מפורטים באשר לדברים שנאמרים בינו לבין המטופל, בשל לחץ העבודה, אינם מקובלים עלינו. דווקא בשל המספר הרב של מטופלים אותם פוגש הרופא במרפאות קופת החולים, ראוי כי יערוך רישומים מספיקים בתיק הרפואי שכן אחרת אין הוא יכול לזכור, כעבור שנים, מה היה תוכן הדברים שנאמרו מפיו לאחד מן החולים האלה – והמקרה הזה יוכיח, שכן כפי שציין בית המשפט, הרופא 'העיד ביושר כי אינו זוכר באופן פרטני את השיחה עם התובע'."

בענייננו, ובדומה לעניין ניסנבאום, אין ברשומה כל פירוט להסבר שניתן לתובע אודות הסיכונים. לכן הגעתי למסקנה כי התובע הוכיח שלא הוסברו לו כדבעי הסיכונים.

ד"ר גנסין נשאל למה אין בטופס ההסכמה הסבר לגבי הסיכונים, ועל כך השיב באופן מפתיע כי התובע קיבל דף הסבר שהוא נלווה לטופס ההסכמה. על פי עדותו, אותו דף מסביר את הפרוצדורה (עמ' 14 – 15). אולם משום מה ומטעמים השמורים עם המדינה, לא צורף דף ההסבר הנטען לתצהיר או למוצגי המדינה. ד"ר גנסין גם לא אמר שבאותו דף מוסברים הסיכונים אלא כל שטען שיש הסבר על הפרצדורה. מכל מקום אי הצגת הדף כראיה פועל לחובת המדינה ומקים את החזקה שאילו הוצג לא היה נמצא בו הסבר על הסיכונים.

48.להבדיל, וכאשר התובע ביצע ביופסיה לעמוד השדרה בהנחיית CT, בבית חולים רמב"ם ביום 20.3.2005, כחודש ו- 20 יום לאחר ביופסיית הערמונית, הוא הוחתם על טופס הסכמה לניתוח מסודר יותר ומפורט, אם כי גם הוא לא כלל פירוט מה הם הסיכונים באותה ביופסיה. יחד עם זאת, על גבי אותו טופס חתם הרופא ד"ר רז, על אישור לפיו הוא הסביר בעל פה לחולה, את כל האמור לעיל (לרבות בנוגע להסברים על סיכונים סבירים) בפירוט הדרוש, וכי החולה חתם על ההסכמה לאחר שהרופא שוכנע כי החולה הבין את ההסברים במלואם. לא רק זאת, על טופס ההסכמה צוין שתוכן הדברים תורגם לרוסית על ידי סייעת בשם אירה טילוק. בעניינו טופס ההסכמה נעדר חתימה של ד"ר גנסין, לפיו הוא מאשר שהסביר לתובע את הסיכונים, וכי התובע הבין את ההסבר. הטופס נעדר אישור שהדברים תורגמו לתובע ומי תירגם אותם.

49.יתרה מכך, ולמעלה מהצורך, לא ניתנו לתובע הסברים אודות הסיכונים והסיבוכים האפשריים, זמן מספיק לפני ביצוע הפרוצדורה, כמתחייב מכללי האתיקה כפי שהבאתי לעיל. ד"ר גנסין העיד לפני כי אותם הסברים נמסרו כמה דקות לפני ביצוע הפרוצדורה (עמ' 4 ש' 5 לעדותו), ואני רואה בעניין זה כהפרה של חובת הידוע. להיבט זה, נמצא התייחסות בעניין ניסנבאום, עת בית המשפט קבע כי גם בבית החולים הופרה חובת הידוע, עת נקבעו קביעות היפות לענייננו:

"הפגיעה באוטונומיה של המערער לא נסתיימה בביקורו במרפאה, ונמשכה גם בעת ביצוע ההליך בבית החולים. סעיף 14(ב) לחוק זכויות החולה מונה, בין הטיפולים המחייבים מתן הסכמה מראש בכתב מצד המטופל, גם את פעולת הצנתור. אין ספק כי דרישת הכתב במקרה זה היא דרישה מהותית והפרתה אינה עולה בקנה אחד עם הוראות החוק. אין ספק כי החתמת המטופל, סמוך לפני תחילת הטיפול עצמו, משהושלמו ההכנות לטיפול, הן מצד הרופאים והן מצד המטופל, כשהוא מצוי כבר בשלב בו קיימת מצידו השלמה פיזית ונפשית עם הטיפול, היא חסרת נפקות. זהו מצב בו החולה ניצב חסר אונים (ובמקרה זה גם חסר יכולת לקרוא את הכתוב), כשהוא מעבר לנקודת האל-חזור. בשלב זה נדרשות תכופות תעצומות נפש כדי לאפשר הימנעות מהטיפול. בנסיבות המקרה הזה הפרו המשיבים את הוראות החוק. הפגיעה ביכולת הבחירה האמיתית היא פגיעה ברורה באוטונומיה, ופגיעה זו מצטרפת לפגיעה הנוספת באוטונומיה, שאירעה שלושה שבועות קודם לכן בעת הביקור במרפאה."

50.לגבי מסירת מידע אודות ביצוע ביופסיה למטופל, כשהוא בחדר הניתוח תחת השפעת תרופות, כהתרשלות בטיפול, עמד בית משפט העליון בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526 עת נאמר:

"כאמור, אף אני – כבית-המשפט המחוזי – סבורה כי יש לבחון את עניינה של המערערת במסגרת עוולת הרשלנות, אולם מסקנתי לעניין זה שונה היא מזו של השופט קמא. לדעתי הוכח כי הרופאים בבית החולים התרשלו בכל הנוגע להליכים שקדמו לביצוע הביופסיה. התרשלות זו התבטאה בכך שמלכתחילה לא קוימה החובה להעמיד את המערערת על הצורך בעריכת הביופסיה במסגרת אשפוזה הנדון. למערערת לא נמסר מבעוד מועד כי יש כוונה לדחות את הניתוח ברגלה, והפרטים הנוגעים לניתוח שעליה לעבור הוצגו לה רק כשהייתה בחדר הניתוח, לאחר שקיבלה תרופות הרגעה וטשטוש וכאשר הייתה נתונה במצב שאיננו מתאים לקבלת החלטה."

כמו בעניין דעקה, מסירת מידע לתובע מספר דקות לפני הפרצדורה, איננה מקיימת אחר פרקטיקה רפואית סבירה ומקובלת, ומפרה את חובת הרופאים, לאפשר למטופל לשקול את הסיכונים והסיכויים של הפרצדורה בניחותא. מדובר בטיפול אלקטיבי ולא דחוף, אליו הוזמן התובע מבעוד מועד, ועל כן הנתבעת לא הניחה טעם מבורר אודות ההתנהלות, לצורך קבלת הסכמה מדעת של התובע. מדובר בתובע שאינו שולט בשפה העברית. לכן אני קובע כי בית חולים רמב"ם התרשל בנקודה זו.

51.בכך לא תם חלקו של בית חולים רמב"ם. גם הנחיות השחרור היו לקויות, עת לא נכתבה הוראה כי במידה והתובע יפתח חום, עליו לחזור לבית חולים. עיון בגיליון השחרור נמצא כי הומלץ לתובע שתיה מרובה, והמשך טיפול אנטיביוטי. עוד ניתנה הוראה להמשך מעקב אצל הרופא המטפל עם קבלת התשובה הפתולוגית.

אי מתן הוראה בדמות חזרה לבית החולים עם הופעת חום, שהוא יכול להיות סימן להתפתחות זיהום, מהווה רשלנות. עובדה שהתובע לאחר שפיתח חום, לא חזר לבית החולים רמב"ם, אלא הזמין שירותי של ד"ר פליי וביקור רופא.

פרופ' לייבוביץ, המומחה מטעם המדינה, העיד כי יש לכלול המלצה בתעודת השחרור, לפיה במידה ומתפתח חום יש לפנות לבית החולים. על פי עדותו מוסד רפואי המשחרר חולה לאחר פעולה שיש בה סיכון להתפתחות זיהום, יבהיר למטופל מה הם הסיכונים הבולטים ומה יש לעשות במקרה שהם מתממשים. עוד אישר כי מקובל לרשום זאת בתעודת השחרור (עמ' 37 ש' 8 – 15).

אחריות ביקור רופא וד"ר פליי

52.לאחר ששקלתי טענות הצדדים, הגעתי למסקנה כי ד"ר פליי התרשלה בנטילת האנמנזה מהתובע.

אלמלא עדותם הבעייתית של התובע ובנו, הייתי נוטה לקבל את טענת התביעה לפיה התובע ובנו מסרו לד"ר פליי כי התובע עבר ביופסיה אך היא התעלמה מכך. נקודת המוצא שאין זה הגיוני שאדם שעבר פרוצדרוה רפואית של ביופיסה, ולאחר מספר שעות החל לפתח חום, שלא ימסור עובדה זו לרופא הראשון שבודק אותו. חיזוק לכך נמצא ברשומה מיום 6.2.2005, שהיא הפניה לחדר מיון, שנערכה על יד ד"ר סמולין, בה נרשם "לפני 5 ימים לאחר ביופסיית ערמונית חום עד 39" (עמ' 374 למוצגי המדינה) . גם בחדר מיון דבר ראשון שמסר התובע היה "ביופסיה של הערמונית". אולם, בשל השתהות התובע בהגשת תביעתו, כאשר מקובל עליי שהשתהות זו הקשתה מאוד על ד"ר פליי להגיב על טענות עובדתיות הנוגעות לדברים שנמסרו לה על ידי התובע ובנו במהלך בדיקתה, ובשל עדותו הבעייתית של התובע, שלמרבית השאלות השיב שאינו זוכר וכמפורט בהרחבה בסכומי ד"ר פליי וביקור רופא (עמ' 11 – 13), לא אבסס את קביעתי על התרשלות נטענת זו.

53.התרשלותה של ד"ר פליי התבטאה לטעמי באי הפנית שאלות יזומות לתובע, לצורך נטילת האנמנזה. על קביעה עובדתית זו, לפיה ד"ר פליי לא שאלה שאלות יזומות, אני נסמך על גרסתה העובדתית של ד"ר פליי.

בטרם אפרט את נימוקי, אציין כי המומחים מטעם שני הצדדים – פרופ' יודפת ופרופ' טבנקין – גלשו מעבר לנדרש בחוות דעתם לתחומים שאינם במומחיותם, ובעיקר לתחום של מדעי ההתנהגות, עת חוו את דעתם בשאלה, כגון האם זו התנהגות סבירה, שמטופל שעבר פרוצדורה יום לפני זימון רופא ממוקד רפואי, יספר לו אודות אותה פרוצדורה. מעבר לחוסר מומחיותם של מומחים אלו במדעי ההתנהגות, יש בהתייחסות למחלוקת זו פלישה לסמכותו של בית המשפט, אשר אמון על קביעת עובדות וקביעת מהימנות עדים, הכבדה על בית המשפט במחלוקות שאינם אמורים להתעסק בהן, ופגיעה ביעילות הדיונית. עדיף אם המומחים המכובדים, היו נמנעים מהעלאת טיעוניהם במישור זה, וכניסה לנושאים שאינם במומחיותם.

54.אחריותה הנטענת של ד"ר פליי, נוגעת להיבט של נטילת אנמנזה ממטופל. על חשיבות נטילת אנמנזה מפורטת עמד בית משפט העליון בע"א 2910/14 בן דואניאס נ. מרכז רפואי "שיבא" תל השומר ואח' [פורסם בנבו] (להלן: עניין דואניאס ). באותו מקרה הדגיש בית המשפט שנטילת אנמנזה אינה מתמצה ברישום מפי המטופל, כאשר הרופא בעניין זה הוא גורם פאסיבי. על הרופא לגלות יוזמה, לתחקר את המטופל על מנת לגבש תמונה מלאה אודות מצבו. בית משפט עמד על תפקידו וחובתו של הרופא לחקור את המטופל :

"החשיבות שבתיחקור החולה על אודות ההיסטוריה הרפואית שלו אינה מוטלת בספק: 'חשיבותם הרבה של ביצוע אנמנזה תוך גילוי יוזמה מצד הרופא בכל הקשור לחקירה, בירור ודרישה אודות קיומם או קיומן של תופעות מסוימות שמהן סובל החולה, הודגשה פעמים רבות גם בהלכה הפסוקה'... לא אחת נפסק, כי רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה בהתאם לממצאים הגלויים לו בלבד, ועליו לחקור ולגלות יוזמה על-מנת לברר ממצאים נוספים הנדרשים לקבלת ההחלטה... במצבים רבים, הבנה ראויה של מצבו של החולה, פרטי תלונתו וההיסטוריה הרפואית שלו, הם המאפשרים להגיע לאבחון הנכון ומתוך כך גם לטיפול שעשוי להציל את חייו, או לרפּאו."

עוד עמד בית משפט העליון על הבדל בנטילת אנמנזה כאשר מדובר בחדר מיון לעומת נטילתה בנסיבות אחרות כגון במחלקה לפני האשפוז. וכך נאמר לעניין זה:

"עם זאת, היקפה של האנמנזה ואופיה משתנה כמובן בהתאם לנסיבות...יכול שיהיה הבדל בין אנמנזה הנעשית במחלקה בבית החולים, לבין אנמנזה הנעשית בדחיפות בחדר המיון. חדר המיון נבדל מביקור אצל רופא בשני עניינים. ראשית, לעתים מצוי חדר המיון בעומס רב ובלחץ עבודה. רופאי המיון מדלגים מחולה לחולה והם נדרשים לעשות את מלאכתם בדייקנות וביעילות. בנסיבות אלו, הם נאלצים ליטול מן החולה את המידע הרפואי הרלבנטי בלבד, מבלי להתעכב על מידע שאינו נראה להם חיוני באותה שעה לאבחון הבעיה. שנית, מטרת האבחון בחדר המיון, כשמו, הוא מיון ראשוני של החולה – אם הוא נזקק לטיפול רפואי מעמיק יותר בבית החולים, או שניתן לטפל בו באופן נקודתי בחדר המיון ולשלחו לביתו. גם בשל היבט זה, מתמקדת האנמנזה הנערכת בחדר המיון באבחון הבעיה הקונקרטית של המטופל, ולאו דווקא במכלול ההיסטוריה הרפואית שלו."

55.אני מקבל את טענת ביקור רופא וד"ר פליי, כי תפקידו של רופא, העובד במוקד רפואי, כגון ביקור רופא, הוא לתת מענה ראשוני ולמיין את המטופל: האם צריך להפנותו לבית חולים והאם מקרהו הוא דחוף או חירום, המחייב טיפול מידי שם, או שמא אין דחיפות בעניינו וניתן להפנות להמשך טיפול בקהילה. עוד אני מסכים שאין להשוות באופן מלא – בכל הקשור לסטנדרט ההתנהגות - בין רופא העובד בביקור רופא, לרופא בחדר מיון. רופא העובד במוקד רפואי, כמו ביקור רופא, אינו חדר מיון, במובן זה שאין ברשותו כלי טיפול או כלים אבחנתיים (כגון צילומים הדמייתיים למיניהם או בדיקות מעבדה או ארסנל של תרופות) העומדים לרשות רופא בחדר מיון. אולם דווקא הבדלים אלו, לפיהם הכלים שבידי רופא העובד במוקד רפואי הם מצומצמים, כאשר ובעיקר הכלי המרכזי שנמצא בידו, הוא נטילת אנמנזה מפורטת וכן ביצוע בדיקות פשוטות וראשוניות (כגון לחץ דם, דופק וחום), מחייב אותו לקבל אנמנזה מעמיקה יותר. מאידך בכל הקשור להמשך הטיפול, אני מסכים שאפשרויותיו של רופא מטעם מוקד רפואי, מצומצמות יותר: או הפניה להמשך טיפול בבית חולים באופן מידי, או הפניה להמשך טיפול אצל רופא בקהילה, לצד המלצה לקבלת טיפול תרופתי בגין מחלות פשוטות (כגון מתן אנטיביוטיקה לדלקת גרון או משככי חום וכאב).

56.בית משפט העליון בעניין דואניאס חידד, כי עצם העובדה כי חדר מיון פועל תחת לחץ, ואינו מאפשר נטילת אנמנזה מעמיקה, אינו מבטל קליל את החובה ליטול אנמנזה בצורה נאותה לרבות הפנית שאלות יזומות, להביע סקרנות ולחקור. וכך קבע:

"על-אף הערה זו, צמד המילים "חדר מיון" אינו מתפקד כלחש-קסמים שבכוחו לבטל את חובתו של הרופא ליטול אנמנזה כראוי. "גם ביודענו את עומסי חדר המיון, על רופא להידרש לחולה אשר לפניו תוך 'סקרנות מקצועית' המעוגנת בחובות מקצועיות, 'לדעת מה זה ועל מה זה' (אסתר ד', ה')" (עניין לוביאנקר, פסקה נז). בנדון דנן לא הוכח כי היה עומס חריג בחדר המיון, והיה מצופה אפוא מהרופא לתחקר את החולה על אודות מצבו הרפואי ככל הנדרש על-מנת לאבחן את הבעיה ממנה הוא סבל. האם דבר זה נעשה?"

כך גם בכל הקשור לטיפול ראשוני שניתן על ידי רופא מטעם מוקד רופאי. צמד המילים מוקד רפואי, אינו מבטל את חובתו של הרופא, ליטול אנמנזה כראוי. מוטלת עליו חובה להעמיק חקר, לגלות סקרנות ולשאול שאלות. דומני כי ד"ר פליי לא פעלה בהתאם לסטנדרט התנהגות זה.

57.ד"ר פליי בעצמה מאשרת קביעה זו. בתחילה ולגבי נטילת אנמנזה בצורה רוטינית היא מציינת שהיא צריכה לשאול שאלות, אך בסוף התשובה משנה פתאום מטעמה וטוענת לגבי המקרה הספציפי שהמטופל צריך לספר לה. כאשר נשאלה על טיב האנמנזה שהיא נוטלת ממטופל באופן כללי השיבה (עמ' 2 ש' 28 – 35):

"במסגרת ביקורי בית הייתי צריכה לשאול למה הוא הזמין רופא הביתה, על מה הוא מתלונן זה דבר ראשון תלונות אז אחר כך ממה הוא סובל בכלל אמנזיה קצרה כי זה צריך לדעת את המחלות רקע שלו וטיפול תרופתי שהוא מקבל, כמובן האנמנזה כוללת את כל הפעולות שהוא עבר למשל ניתוחים לא יודעת טיפול קודם שהוא קיבל למשל או היה כבר נבדק על ידי רופא קודם וקיבל טיפול, אז הוא היה צריך לספר לי את זה ואני בדרך כלל הייתי מציינת את זה בתעודה שאני ממלא את התעודה, אבל לא היה מידע חוץ מתלונות על חום גבוה שיעול וכאבים בגרון."

לכן קביעת פרופ' טבנקין לפיה הרופא אינו צריך להיות רופא חוקר או שהיא מטילה את האשמה על התובע לאי מסירת מידע אין בה ממש, נוגדת את ההלכה הפסוקה ואת הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

58.על מנת לא להלאות בהקשר זה, מקובלות עלי כל קביעות פרופ' יודפת, כיצד לרשום אנמנזה והחובה לחקור ולתשאל את המטופל. ד"ר פליי לא טוענת בתצהירה כי שאלה את התובע שאלות יזומות. כל שהיא טוענת שהתובע לא מסר לה אינפורמציה זו, ואילו היה מוסר לה אינפורמציה זו, היא הייתה מתייחסת לכך ברשומה והייתה אף מפנה אותו לחדר מיון, מאחר והיא מודעת לסיבוכים האפשריים לאחר ביופסיה של הערמונית. מאידך בחקירתה לפני טענה כי היא שואלת מה המטופל מתלונן כעת, ממה הוא סובל בכלל, מחלות רקע שלו, הטיפול התרופתי הקבוע ואנמנזה קצרה על המקרה וממתי הוא חולה (עמ' 15 ש' 31 – 36).

עוד נשאלה ד"ר פליי האם שאלה את התובע אודות מחלות רקע או טיפול תרופתי קבוע ועל כך השיבה: "שאלתי כנראה לא קיבלתי תשובה אם אני לא כתבתי." על פי חוות הדעת שהונחו לפני, התובע סובל מבעיות כרוניות של יתר לחץ. אני מוצא את עדותה, לפיה היא שאלה ולא קיבלה תשובה, כלא סבירה. סביר יותר שאם הייתה שואלת, התובע היה מוסר לה שהוא סובל מיתר לחץ דם והיא הייתה רושמת זאת. לכן העדר רישום מוביל אותי למסקנה כי היא לא שאלה את התובע.

יתרה מכך, במהלך עדותה לפני מסרה כי לא תמיד היא רושמת את כל הבדיקות שביצעה למטופל וכלשונה: "תקשיבי אני בטופס צריכה לצין את הדברים החשובים שמשהו חריג בבדיקה, בממצאים של בדיקה גופנית, ועל סמך מה אני נותנת טיפול אנטיביוטי, זה הכל מה שאני יכולה להגיד לך כל היתר כנראה היה תקין." (עמ' 14 ש' 36 – 38). כשנשאלה האם בדקה לחץ דם השיבה: "זה אי אפשר להגיד שאני לא בדקתי יכול להיות שאני בדקתי ולא רשמתי, עכשיו אי אפשר לדעת." (עמ' 14 ש' 33 – 34). תשובות אלו מלמדות כי ד"ר פליי לא הקפידה לרשום את כל הממצאים: התקינים והלא תקינים. בניגוד לכך בתצהירה סעיף 7 טענה: "...הקפדתי לקחת מכל מטופלי אנמנזה, לרשום את כל הפרטים הנמסרים לי במסגרתה, בכרטיס הרפואי...".

הדים לגישתה של ד"ר פליי, לפיה היא לא כתבה מידע על העדר מחלות רקע אם אין מחלות, ניתן למצוא בחוות דעת פרופ' טבנקין, לפיה לא צריך לרשום ממצאים חריגים. אולם אינני מסכים עם אמרה זו. אם למשל התובע נשאל בצורה יזומה האם יש לו מחלות רקע והוא משיב בשלילה אז נהוג לרשום "בריא בדרך כלל" או "שולל מחלות רקע" ועוד ביטויים דומים. אמרות כגון אלו לא נמצא באותה רשומה.

בשים לב לאמור לעיל אינני נותן אמון בגרסה המאוחרת והכבושה, שלא הועלה בתצהיר, לפיה ד"ר פליי שאלה את התובע שאלות יזמות על עברו הרפואי והאם עבר ניתוחים או פרוצדורות לאחרונה. עוד אני קובע כי משלא הפנתה ד"ר פליי שאלות יזומות לתובע התרשלה והפרה את חובת הזהירות בנטילת אנמנזה.

אחריות בית חולים בני ציון

59.גם לגבי בית חולים בני ציון הגעתי למסקנה כי התרשל בטיפול בתובע.

בטרם אמנה את הנימוקים, אתייחס תחילה לתצהיר שהובא מטעם בית חולים בני ציון ונערך על ידי ד"ר גיל מאייר, מומחה באורולוגיה החל משנת 2008 ועובד בבית חולים בני ציון החל 2001. תצהירו נערך על סמך הרשומה הרפואית. בסעיף 2 לתצהירו נטען כי הוא מוגש "מהיכרות קרובה עד סדרי העבודה והפרקטיקה שהיו נהוגים במחלקה באותה עת ואף לפי המסמכים השונים לא טיפלתי בתובע באופן אישי."

אין ספק בעיני כי מדובר בחוות דעת שהוגשה לתיק בלבוש של "תצהיר". מדובר בנוהג פסול של נתבעות, שאינו חיזיון נדיר בתיקי רשלנות רפואית, הבא למעשה לחזק חוות דעת שמוגשות מטעמן. ההלכה הפסוקה ברורה בעניין זה. ברע"א 8401/09 זלצבורג נ' קופת חולים לאומית [פורסם בנבו] נפסק כי כחריג למתן עדות בתצהיר שהיא עדות סברה "יש לאפשר לרופא-הנתבע להסביר את מעשיו, במסגרת תצהיר העדות הראשית מטעמו, ולא ניתן למנוע ממנו להבהיר את הפעולות שביצע או שנמנע מלבצע ואת השיקולים שעמדו בבסיס החלטותיו המקצועיות." אולם מדובר ברופא שטיפל בתובע ולא ברופא שלא הייתה לו כל נגיעה לתובע. חריג נוסף הוא עדות של מנהל מחלקה שבא להעיד על הפרקטיקה המקובלת או על נוהלי המחלקה.

בחקירתו הנגדית של ד"ר מאייר הודה בפה מלא, כי תצהירו אינו עוסק בפרקטיקה או בנוהלי עבודה אלא הוא למעשה תיאור השתלשלות העניינים על פי התיעוד הרפואי וכן חיווי דעה אם הרופאים פעלו נכון (עמ' 24 – 26 לחקירתו). עם כך אין להשלים. לכן תצהירו לא ישמש ראיה בתיק זה ובמיוחד האמור בסעיף 7 לתצהיר לפיו "מאחר והקליניקה לא הייתה ספציפית לזיהום שמקורו בדרכי השתן ומאחר ותרביות שתן בקבלתו היו שליליות לא הייתה מניעה להמשיך טיפול בטרביד על אף שתכשיר זה ניתן סביב הביופסיה."

דא עקא, טענת ד"ר מאייר אף סותרת את חוות הדעת של פרופ' לייבוביץ. על פי חוות דעתו של פרופ' לייבוביץ, התובע סבל מדלקת חמורה בערמונית. בנוסף קבע פרופ' לייבוביץ לפיה החזרה לטרביד, לאחר האשפוז בבית חולים בני ציון, הייתה בשל האבחנות של דלקת חמורה בערמונית ודלקת האשך (ראו עמ' 5 – 6 לחוות הדעת), ולא תחת ההנחה שהתובע סבל מזיהום כללי שאינו ספציפי לדרכי השתן כפי שכתב ד"ר מאיר.

פרופ' בשארה התייחס בחקירתו לטענת בא כוח המדינה, לפיה ד"ר מאייר (על אף שאני סבור כי תצהירו אינו כביל כראיה) סבר שהזיהום לא מתאים לקליניקה של זיהום בדרכי השתן, כאשר היא מפנה לסעיף 7 לתצהירו. בתשובה לכך השיב ד"ר בשארה כי בסיכום האשפוז של בית חולים בני ציון צוינה האבחנה של דלקת אקוטית בפרוסטטה (עמ' 9 ש' 31 – 40). גם התרופה שניתנה לתובע , אליבא דד"ר בשארה, במהלך האשפוז מתאימה לזיהום בדרכי השתן (עמ' 10 ש' 10 – 11).

לא זו אף זו, למעט ד"ר מאייר, שלא טיפל בתובע, לא הובא לעדות שום רופא שטיפל בתובע בבית חולים בני ציון, שיעיד ויעמוד אחר ההחלטות הרפואיות שהתקבלו בעניינו של התובע דבר האומר דרשני. לכן במקרה כזה, מתקיימת החזקה שאילו הובאו אותם רופאים הם היו מעידים לחובת בית החולים.

60.טענת התובע, כלפי התנהלות בית חולים בני ציון, כפי שעלה מחוות הדעת של ד"ר בשארה, היא שלאחר הטיפול בתרופה אנטיביוטית אימפירית דרך הוריד, הומלץ לו לחזור לטיפול בטרביד לאחר השחרור, כאשר היה ידוע שהטריביד אינו אפקטיבי כנגד החיידק הספציפי. בחקירתו הנגדית של פרופ' לייבוביץ הוא נשאל רבות על נקודה זו כאשר תשובתו הייתה כי חזרה לטרביד היה סוג של פשרה, מאחר ולא ניתן לתת את אותה תרופה שניתנה לו באשפוז דרך תרופות בליעה, בעוד שטרביד היא תרופה הניתנת על ידי כדור. כפי שהעיד בעמ' 39 ש' 6 – 12:

"...הייתה לי בעיה לבחור אנטיביוטקיה, מכיוון שאני לא יכול להמשיך בחוץ, אלה תרופות שניתנות הזרקות לתוך הוריד, אני צריך תרופה שניתנת דרך הפה. אם אני לוקח בחשבון שלך...אז אני אומר שנכון....בהחלט אפשר להשאיר את המטופל עוד כמה ימים בבית החולים ולתת לו טיפול ממושך יותר דרך הוריד."

פורפ' לייבוביץ נשאל בהמשך אם לא היו משאירים את התובע עוד מספר ימים איזה אנטיביוטיקה הוא היה בוחר והאם יש אנטיביוטיקה דרך הפה דומה לזו שניתנה במהלך האשפוז ועל כך השיב "לא אין" (עמ' 39 ש' 21). לכן המשיך והעיד: "מראש הגענו פה למצב בעייתי מאוד שאין לי אפשרות לבחור בצורה מושכלת, אני צריך לעשות איזה שהיא פשרה, צריכה להיות החלטה...בהנחה שאני לא משאיר אותו באשפוז, אני רוצה לשחרר אותו, אז אני צריך לבחור משהו שהוא רחב טווח במידה המקסימלית...אז הבחירה של טרביד היא בחירה מקובל מאוד במחלקות האלה." (עמ' 39 ש' 21 – 28).

דברים נוספים אלו, לפיהם היה צריך לשקול השארת התובע לעוד מספר ימים, וכי מתן הטרביד היה פשרה, כי אין תרופה מקבילה לגרמצין דרך הפה, כלל לא נזכרו בחוות דעת. הסבר זה ואפשרות זו כלל לא הועמדו בפני התובע בעת שחרורו. לא היה הגיון לשחרר את התובע ולהחזיר אותו לטיפול בטרביד מקום שטיפול זה לא היה יעיל בפני החיידק הספציפי. אינני מקבל את הטענה של המדינה, לפיה הטענה שלא היה צריך לשחרר את התובע, מהווה הרחבת חזית, שכן מדובר בנגזרת לטענה שהתובע שוחרר מבלי להמשיך טיפול באותה אנטיביוטקה וכי היה צריך להמשיך את הטיפול בגרמצין. היא מהווה תשובה לטענה, שאותה אנטיביוטיקה ניתנת דרך הוריד, ואין לה תחליף בדמות תרופות לבליעה. לכן המשך מתן גרמצין מחייב המשך אשפוז . משכך, הטענה כי היה צריך להמשיך ולאשפז את התובע היא תשובה לאותה טענת הגנה ואין לכבול את ידי התובע בהעלאתה.

לקראת סוף עדותו של פרופ' לייבוביץ, אף הסכים שאם התובע שוחרר, היה צורך להמשיך ולעקוב אחר מצבו במסגרת המרפאות (עמ' 41 ש' 5 – 7). מסקנה זו נכונה, על אחת כמה וכמה, מקום בו הרופאים לא ידעו באיזה חיידק מדובר, נוכח העובדה כי בתרביות לא צמח חיידק, בשל אפקט המיסוך שנוצר בשל נטילת הטרביד והמוקסיפין לפני האשפוז ברמב"ם.

61.בחקירתו של ד"ר בשארה האיר צדדים נוספים בשאלת האחריות של בית חולים בני ציון, וחוות דעתו ועדותו מקובלים עליי. ד"ר בשארה התייחס לטיפול המוטעה בבית חולים בני ציון בעמ' 9 ש' 1 – 3 :

"וראו שהוא הגיב לגרמצין ולפנפטרין. אז איך אתה... משחרר אותו עם טרביד כשאין לו שום קשר עם גרמצין? זה לא הגיוני, זה טעות, וחבל שלא התייעצו עם זיהומולוג, היו מתייעצים עם זיהומולוג היה אומר להם אחרת."

פרופ' בשארה המשיך והסביר כי היה אף עדיף שלא לתת בימים הראשונים אנטיביוטיקה, לתקופה של לפחות 5 – 7 ימים, על מנת לנטרל את אפקט המיסוך שיצרו הטרביד והמוקסיפין, ואז לבצע תרביות ולבדוק איזה חיידק צומח (עמ' 9 ש' 4 – 21). פרופ' לייבוביץ מסכים בחוות דעתו כי הן המוקסיפין והן הטרביד יכולים למסך את קיומו של החידק ותרביות השתן יהיו עקרות (עמ' 4 לחוות דעתו). ממשיך פרופ' בשארה וטוען כי, משבחרו הרופאים בבני ציון לטפל "על עיוור", כלשון פרופ' בשארה, בוודאות לא היה צריך לחזור לתרופת הטרביד. וכפי שהעיד:

"...אם החולה באמת מצבו לא מאפשר אז נותנים אמפירית כמו שנתנו גרמצין ופנפרטין ואתה רואה שהוא הגיב לגרמצין ופנפרטין תמשיך, תמשיך עם רמצין ופנפרטין אין לך חיידק ביד, אתה לא חייב לחזור לתרופה הקודמת שעליה הוא פיתח את הסיבוך, זה לא הגיוני."

62.בהקשר זה יש להתייחס לטענה לפיה התובע לא נטל את תרופת הטרביד, לפני אשפוזו בבית חולים בני ציון, ועל כן לא ניתן לטעון כי החיידק היה עמיד לטרביד. על פי עדות התובע לפני, הוא טען שלפני הביופסיה, הוא לא קיבל טיפול אנטיביוטי ורק לאחר הביופסיה הרופא הורה לו לקבל טיפול אנטיביוטי. לכן עולה מעדות התובע כי קיבל רק אחרי הביופסיה טיפול בטרביד, וההנחה של פרופ' בשארה כי הטיפול בטרביד לא היה יעיל יש לה על מה לסמוך. מכל מקום הנתבעים לא הניחו תשתית ראייתי, ממנה אוכל לבסס קביעה, לפיה התובע לא נטל את הטרביד בכלל. יתרה מכך, יש לזכור כי תרביות השתן, לאחר קבלת התובע לבית חולים בני ציון, היו עקרות, ולכן ניתן להסיק מכך כי בטרם קבלתו נטל אנטיביוטיקה. לבסוף גם לאחר שחרורו מבית חולים בני ציון, התובע נטל טרביד אך תרופה זו לא מנעה את התפתחות האוסטיאומיאליטיס ומצבו שוב התדרדר.

לסיכום אני סבור כי בית חולים בני ציון התרשל עת שחרר את התובע והחזיר אותו לתרופה הקודמת של טירביד. הוא התרשל עת לא המשיך לטפל בתובע בתרופות של גרמצין ופנפטרין, בכל מסגרת שהיא, בין אם על ידי המשך אשפוז או במסגר אחרת המאפשרת נטילת אותן תרופות. בית חולים בני ציון התרשל עוד עת לא המשיך את המעקב אחר התובע במסגרת המרפאות.

קשר סיבתי

63.לאחר ששקלתי טענות הצדדים הגעתי למסקנה כי מתקיים קשר סיבתי בין התרשלות בית חולים בני ציון לבין הנזק. מאידך ועל אף התרשלות בית חולים רמב"ם, ד"ר פליי וביקור רופא, הקשר הסיבתי בין הנזק לבין ההתרשלות נותק, כפי שאנמק להלן.

"הימנעות רשלנית ממתן טיפול רפואי, לבין נזק שנגרם לחולה, נקבע באמצעות 'מבחן הסיבה בלעדיה אין'. לפי מבחן זה השאלה שעל בית המשפט לשאול את עצמו בטרם יקבע אם התקיים הקשר הסיבתי היא האם אלמלא התנהגותו הרשלנית של המזיק היה נגרם נזקו של הניזוק. רק אם התשובה לשאלה זו היא שלילית, יש לקבוע כי התקיים הקשר הסיבתי." [ראו: ע"א 44/08 שירותי בריאות כללית נ' אריה קסלר [פורסם בנבו] (19.5.2009) (להלן: עניין קסלר ); ע"א 23/61 סימון נ' מנשה, פ"ד יז(1) 449, 464 (1963)). בעניין קסלר נקבע כי על אף שהמערערת התרשלה באי זימון התובע לבצע ניתוח לבבי, לא התקיים קשר סיבתי עובדתי, מאחר ונקבע שהתובע לא היה מסכים לבצע את הניתוח, בשל הסיכונים הכבירים שהיו כרוכים בו.

64.באשר לקשר הסיבתי בין התרשלות בית חולים בני ציון לבין הנזק, מתקיים בענייננו הן קשר סיבתי רפואי – עובדתי והן קשר סיבתי משפטי. אם התובע היה ממשיך בטיפול בתרופות הגרמצין ופנפטרין סביר להניח כי הנזק היה נמנע, נוכח העובדה כי התובע הגיב לתרופות אלו בצורה טובה. מאידך החזרתו לטרביד, כאשר הוא פיתח זיהום תחת טיפול זה, גרמה בסבירות המתבקשת לאירוע הנזק. גם קשר סיבתי משפטי מתקיים שכן היה זה בגדר הצפיות שאם תינתן אנטיביוטיקה שהחיידק אינו רגיש לה הזיהום יחזור.

נשאלת השאלה האם התרשלות בית חולים בני ציון מנתקת את הקשר הסיבתי בין התנהגות בית חולים רמב"ם או ביקור רופא וד"ר פליי, לבין אירוע הנזק? האם פניית התבע לבית חולים בני ציון כשלעצמה מנתקת קשר סיבתי בין התנהגותם של הנ"ל לבין הנזק? על שאלה זו עליי להשיב בחיוב.

ראשית, מבחינת הקשר הסיבתי העובדתי, על מנת שתקום אחריות בית חולים רמב"ם , ד"ר פליי וביקור רופא, צריך להתקיים תרחיש שבעקבות אי מתן המלצה לפנות לבית חולים במקרה של התפתחות חום (במקרה של בית חולים רמב"ם) או בשל אי הפנית התובע לבית חולים (במקרה של ד"ר פליי וביקור רופא), התובע לא פנה לבית חולים ובעקבות כך הנזק אירע. או לחילופין שהאיחור בפניה לבית החולים- שבענייננו היה איחור של 6 ימים – גרם לנזק בלתי הפיך והוביל להתפתחות האוסטיאומיאליטיס. אולם בענייננו מה שאירע בפועל, הוא שהתובע פנה ביום 6.2.2005 לבית חולים בני ציון. זאת על אף אי הכללת המלצה, על ידי בית חולים רמב"ם לפנות לבית חולים במקרה של הופעת חום, ועל אף אי הפנית ד"ר פליי את התובע לבית חולים באופן מידי.

65.שנית, לא הוכח על פי הראיות שהונחו לפני, כי האיחור של שישה ימים, שנגרם בשל התנהלותם של בית חולים רמב"ם וד"ר פליי, גרם לנזק בעמוד השדרה של התובע, בבחינת הסיבה שבלעדיה אין או בבחינת הסיבה המכרעת. על פי עדות פרופ' בשארה, הטיפול שניתן לתובע בבית חולים רמב"ם, מבחינת אופן ביצוע הפרוצדורה וכן ההמלצה ליטול טרביד לפני הביופסיה ולאחריה, היו סבירים ומקובלים ובכך לא נפל מתום (עמ' 7 ש' 8 – 9). עוד העיד פרופ' בשארה כי עצם התפתחות הזיהום והופעת זיהום בדרכי השתן, אינו בגדר רשלנות, שכן מדובר בסיכון שיכול להתממש (עמ' 6 ש' 9 – 11). פרופ' בשארה העיד עוד כי הנזק בגין אוסטיאומיאליטיס יכול להופיע בין ימים לשבועות (עמ' 5 ש' 30). בעניינו החיידק שזוהה ציטרובקטר אינו אלים ויש חיידקים יותר אלימים, זאת בתשובה לשאלה תוך כמה זמן יכול הנזק בעמוד שדרה להופיע (עמ' 5 ש' 33 – 38). אם נצרף עדות זו, לעובדה שבבית חולים בני ציון, התובע לא התלונן על כאבי גב, ואין אינדיקציה ברשומה הרפואית לבעיה בעמוד שדרה, הקביעה שההרס לחוליה התפתח לאחר שהתובע שוחרר מבית חולם בני ציון, היא קביעה סבירה. לכן אין זה סביר בעיני, שהנזק לחוליה נגרם בגין אותם 6 ימים איחור בפניה לבית החולים. לאור זאת, ההתרשלות של בית חולים רמב"ם, או של ד"ר פליי וביקור רופא, לא גרמו לאירוע הנזק, ולא מתקיים קשר סיבתי רפואי עובדתי, בין ההתרשלות לבין הופעת הנזק.

בענייננו הנזק נגרם בשל החזרת התובע לטיפול התרופתי הקודם בטרביד ולא בשל העדר פניה לטיפול או פניה מאוחרת לטיפול, ועל כן אין קשר סיבתי בין התנהגות בית חולים רמב"ם, ד"ר פליי וביקור רופא, לאירוע הנזק.

רשלנות תורמת

66.לאחר ששקלתי טענות הצדדים, אני סבור כי יש להטיל על התובע אשם תורם. מצאתי כי התובע תרם לכך, שתקופת ההחלמה תהיה ממושכת. על פי סיכום האשפוז של בית חולים רמב"ם המתייחס לאשפוזו מיום 26.6.2005 ועד ליום 4.7.2005, הומלץ לתובע ליטול את התרופה ZINAAT. ביום 14.7.2005 שב התובע לבית חולים רמב"ם והוא אושפז בשל החמרה בכאבים, כאשר נרשם כי התובע לא לקח את האנטיביוטיקה בצורה מסודרת.

בעניין קסלר, ייחס בית משפט העליון אשם תורם לתובע, על אי נטילת תרופת הקומודין שתכליתה למנוע קרישי דם, מאחר והיה מועמד לניתוח. אך לאחר שלא זומן לניתוח התובע נהג באדישות במשך שנתיים, למרות שהוא היה מודע לחיוניות התרופה והוא הצהיר כי רופא אמר לו שאסור לו להפסיק את התרופה. לכן נפסק:

"אין זה מתקבל על הדעת כי חולה המודע לחיוניותה של תרופה אותה הוא נטל בקביעות ואשר רופאיו הורו לו על הפסקת נטילתה באופן זמני, יימנע ולו מהסבת תשומת לבם לכך שחרף העובדה שהסיבה להפסקה הזמנית בנטילת התרופה חלפה עברה לה מן העולם, הטיפול בתרופה לא חודש."

בשל התנהלות התובע בעניין קסלר יוחס לו אשם תורם בשיעור 25%. אשמו התורם של התובע כאן מתון יותר. הרישום בנוגע לאי נטילת התרופה, מתייחס לתקופה לאחר האשפוז של יוני 2005, ולא לגבי כל תקופות האשפוז. לכן בהביאי בחשבון עניין זה אני מייחס לתובע אשם תורם בשיעור 15%. אין מקום ליחס לתובע אשם תורם בשל נטילת הטרביד באופן חלקי שכן כפי שקבעתי לעיל ממלא החיידק לא היה רגיש לתרופה זו, ולכן גם אם היה נוטל את התרופה הנזק לא היה נמנע.

גובה הנזק

כאב וסבל

67.למרות שנכותו של התובע הצמיתה היא בשיעור 7.5%, אין ספק כי התובע עבר סבל רב, בשל הפגיעה וההרס שנגרם לחוליה בעמוד שדרה גבי. התובע אושפז מיום 14.3.2005 ושוחרר ביום 11.4.2005. ביום 26.6.2005 התאשפז שוב בבית חולים רמב"ם בשל כאבים בעמוד שדרה ושוחרר ביום 4.7.2005. ביום 14.7.2005 אשפז התובע שוב בבית חולים רמב"ם עקב החמרת כאבים והוא שוחרר ביום 25.8.2005. לכן בשל התקופה הממושכת בה היה התובע מאושפז אני פוסק בגין כאב וסבל סך של 100,000 ₪ נכון למועד פסק הדין.

הפסד שכר מלא לעבר

68.להוכחת השתכרותו של התובע הוא צירף דו"ח רציפות בעבודה. מאותו דו"ח עולה כי התובע השתכר בממוצע סך של 4,800 ₪ לחודש, עובר לביצוע הביופסיה. התובע מבקש לפצות בגין הפסד שכר מלא לתקופה של 3 שנים, ואילו הנתבעים טוענים כי הפסד שכר המלא הוא לתקופה של 7 חודשים בלבד.

חישובי הנתבעים בעניין זה הגיוניים וסבירים ואילו טענות התובע מוגזמות ומופרזות. אשפוז אחרון של התובע הסתיים לקראת סוף חודש אוגוסט 2005. אין הצדקה לפצות את התובע מעבר לתקופה זו בגין הפסדי שכר מלאים. כמו כן, בשל התנהלותו של התובע בהגשת תביעתו אני מוצא לנכון להוסיף על הפסדי השכר הפרשי הצמדה אך לא הפרשי ריבית. קביעה זו אף תואמת את קביעת המוסד לביטוח לאומי ענף נכות כללית שהעניק אי כושר מלא לתובע בשל הדלקת בחוליה גבית עד ליום 31.8.2005 (ראו: עמ' 519 למוצגי המדינה).

שכרו של התובע בתוספת הפרשי הצמדה מיום 31.1.2005 ועד היום מסתכם לסך של 6,432 ₪. לכן בגין 7 חודשים של אי כושר מלא מגיע לתובע סך של 45,024 ₪.

הפסד שכר חלקי לעבר

69.התובע הגיע לגיל 67 ביום 8.7.2009. לכן יש לחשב את הפסדי השכר החלקיים עד לאותו מועד.

בנוסף על ההגבלה בתנועות עמוד שדרה גבי, התובע סבול מהגבלה בתנועות עמוד שדרה מותני וכן הגבלה בכתף ימין. התובע הגיש תביעה לנכות כללית ועדה רפואית קבעה לתובע נכות בשיעור 15% בגין הגבלה בתנועות כתף ימין, 10% בגין הגבלה בתנועות עמוד שדרה מותני ו- 10% בגין הגבלה בתנועות עמוד שדרה גבי. בדו"ח הועדה נרשם שהתובע מנוע מהרמת משאות כבדים וללא מאמצים פיזיים ביד ימין (ראו עמ' 515 למוצגי המדינה). התובע סובל ממגבלה קשה בעמוד שדרה גבי. התובע היה מבוגר ולכן יקשה עליו למצוא באותה תקופה עבודה אחרת, בשל המגבלה בעמוד שדרה ובכתף. אני סבור עוד כי נכותו התפקודית עולה על הנכות הרפואית של 7.5%. לכן בהתחשב בכל הנ"ל אני פוסק לתובע בגין הפסדי שכר חלקיים לעבר סך של 30,000 ₪.

עזרה והוצאות

70.אין ספק כי בתקופה בה היה מאושפז התובע נזקק לעזרת בני משפחתו בביצוע מטלות יומיומיות. לכן עדות בנו של התובע כי עזר לאביו היא בהחלט סבירה, והיא בגדר עזרה היוצאת מגדר הרגיל. כן אני מקבל כי נגרמו הוצאות בתקופה זו בל שהותו הממושכת של התובע בבית חולים. לכן בגין עזרה והוצאות לעבר, לתקופה בה היה התובע מאושפז אני פוסק לתובע סך של 25,000 ₪.

לאחר התייצבות מצבו של התובע לא הוכח כי התובע מצב זה מצריך עזרה. יחד עם זאת, התובע כיום בן 81, וייתכן כי בשל מצבו הכולל (לא רק עמוד שדרה גבי) הוא יזדקק לעזרה. לכן אני פוסק על דרך האומדנא בגין עזרה לעתיד והקשורה לעמוד שדרה גבי סך של 8,000 ₪.

פגיעה באוטונומיה

71.התובע מבקש לפסוק לו במסגרת הסיכומים בגין פגיעה באוטונומיה, בשל אי קיום חובת הידוע, זאת בנוסף על הנזק שנגרם כתוצאה מההתרשלות. השאלה שעולה בהקשר זה האם ניתן לחייב את בית חולים רמב"ם בגין פגיעה באוטונומיה, משקבעתי כי אין קשר סיבתי בין התרשלותו לבין הנזק, לצד חיוב בית חולים בני ציון בנזקי התובע הקשורים בהתרשלותו?

מחלוקת פוסקים התגלעה בדבר היחס בין עילת התביעה של היעדר הסכמה מדעת לבין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה וסיווגם הראוי. עיקר המחלוקת התגלעה בשאלת סיווג ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה: האם להכיר בפגיעה באוטונומיה כראש נזק נוסף ועצמאי, במקרה של קיום עילת תביעה בשל היעדר הסכמה מדעת, שהסבה נזק הקשור בקשר סיבתי למעשה העוולתי - או שמא במקרה כזה - הפגיעה באוטונומיה נכללת בראש הנזק של נזק בלתי ממוני ולא ניתן לפסוק בנוסף פיצוי נפרד בגין פגיעה באוטונומיה (לסקירת המחלוקת ראו: ע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל (פורסם בנבו, 12.3.2018), להלן: עניין פלונית).

בעניין פלונית החליט בית המשפט כי הגיעה העת להכריע במחלוקת. כבוד השופט עמית קבע, כפי שאף קבע בפסיקותיו הקודמות, כי אחת שנקבע שיש להעניק פיצוי בגין היעדר קבלת הסכמה מדעת, אין לפסוק פיצוי נפרד בגין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה. עוד קבע כי פסיקת פיצוי בגין ראש נזק של פגיעה באוטונומיה, נוסף על הפיצוי שנפסק בגין הנזק הבלתי ממוני הכולל, מהווה כפל פיצוי. אין זה אומר כי אין לתת ביטוי לרכיב זה ולתחושות השליליות של הנפגע, אלא משמעות הדבר היא כי רכיב זה מגולם במסגרת פסיקת הפיצוי עבור הנזק הבלתי ממוני הכולל. השופט עמית אף מנמק סיווג זה ומציין כי "בכך תושג התוצאה הרצויה של "מתן שם" לפגיעה בניזוק ושל הדגשת החשיבות החברתית והמוסרית שבבסיס הזכות לאוטונומיה." (ראו: עמ' 22, פס' 23 לעניין פלונית).

הכללים שהונחו בעניין פלונית היו כדלקמן: ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה הוא ראש נזק שיורי, מקום בו לא ניתן להעניק פיצוי לתובע בגין התרשלות בטיפול או בגין העדר הסכמה מדעת; בכל מצב של העדר הסכמה מדעת כלולה בה מניה וביה ההכרה בפגיעה באוטונומיה; לכן אין לפסוק בגין פגיעה באוטונומיה בנפרד מראש הנזק הלא ממוני, אלא אם לא ניתן לקבל את התביעה בשל העדר הסכמה מדעת בשל העדר קשר סיבתי.

72.בענייננו, אמנם הפרדנו בין מעשי בית חולים רמב"ם לבין בית חולים בני ציון, אך בשניהם האישיות המשפטית, שעומדת מאחורי בתי החולים, היא המדינה. לכן משפסקנו את נזקי התובע כנגד המדינה בשל מעשי בית חולים בני ציון הכוללים את ראש הנזק כאב וסבל, לא ניתן לפסוק בנוסף פגיעה באוטונומיה בשל התרשלות המדינה בכל הקשור לטיפול בבית חולים רמב"ם. אם היה מדובר בשני מזיקים שונים לא הייתה מניעה לעשות כן. לכן יש לדחות את התביעה בכל הקשור לפגיעה באוטונומיה.

סיכום

73.לסיכום נזקיו של התובע מסתכמים לסך של 208,024 ₪. סכום זה בניכוי אשם תורם מתקבל סך של 176,820 ₪. לכן אני מורה כדלקמן:

אני מקבל את התביעה כנגד המדינה ומחייבה לשלם לתובע סך של 178,820 ₪. לסכום זה יתווסף שכר טרחת עו"ד בשיעור 20% בתוספת מע"מ כדין. כן יתווספו הוצאות משפט בסך של 40,000 ₪.

התביעה כנגד נתבעים 2 – 3 נדחית. אני מחייב את התובע בהוצאות נתבעים אלו בסך של 20,000 ₪.

מזכירות בית המשפט תמציא העתק מפסק הדין לבאי כוח הצדדים.

ניתן היום, ה' אדר תשפ"ג, 26 פברואר 2023, בהעדר הצדדים.