פלונית נ' קצין התגמולים-משרד הבטחון-אגף השיקום

האם הוכיחה המערערת קשר סיבתי בין ליקוי ממנו היא סובלת בעמוד השדרה המותני לבין אירוע שהתרחש במהלך שירותה הצבאי?

זוהי השאלה העיקרית העולה במסגרת הערעור המונח לפנינו, שהוגש מכוח חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (להלן – "חוק הנכים"), ואשר עליה, כך אנו סבורים, יש להשיב בחיוב.

כללי

1. המערערת ,ילידת 1998, התגייסה לשירות סדיר ביום 17.1.17 וזאת לתפקיד מדריכת סימולטורים בחיל האוויר, בפרופיל 97 וללא אינדיקציה לבעיה רפואית קודמת.

   יום למחרת גיוסה, עת עסקה בהרמת "קיטבגים" במסגרת הטירונות, היא חשה כאב גב תחתון חזק במהלך הרמת אחד הקיטבגים, עם הקרנה לרגל שמאל.

   על רקע זה פנתה המערערת ימים ספורים לאחר מכן לחדר המיון, ובהמשך נבדקה במסגרת הצבאית.

    

2. בסוף שנת 2017 סיימה המערערת קורס הכשרה לתפקיד מדריכת סימולטורים, והחלה לעסוק בכך במסגרת שירותה.

    

3. בחודש ינואר 2019 פנתה המערערת לחדר המיון, והתלוננה על כאבי גב תחתון עם הקרנה לרגל שמאל, כשהיא מזכירה כאבים "דומים" מלפני שנתיים.

   בעת ביקור זה בוצעה למערערת בדיקת CT שגילתה שלושה בלטי דיסק/פריצות דיסק בחוליות עמוד שדרה מותני.

   בהמשך הדברים, ועל רקע בעיית גב כאמור, הורד הפרופיל הרפואי של המערערת ל- 45, אך היא המשיכה לשרת בתפקידה משך כמה חודשים עד השחרור.

    

4. לאחר שחרורה הגישה המערערת תביעה להכרת זכות מכוח חוק הנכים, בה טענה לקשר בין בעיות הגב הנ"ל לבין האירוע מחודש ינואר 2017 וכן תנאי שירותה.

   המשיב דחה תביעה זו, בהסתמכו על חוות דעת של מומחה מטעמו (ד"ר בעז ליברמן), שסבר כי כאביה ובעיותיה אינם קשורים לשירות אלא לבעיה "התפתחותית ניוונית".

   על החלטה זו מונח הערעור שבפנינו.

    

5. המערערת הסתמכה בהליך הערעור על חוות דעת של מומחה מטעמה (ד"ר דוד קרת) אשר סבר כי קיים קשר מובהק בין בעיות הגב לבין האירוע משנת 2017 וכן תנאי השירות והמשך המאמצים להם היתה חשופה המערערת במהלך שירותה.

    

6. נוכח הפער בין חוות הדעת הנ"ל מונה ד"ר מיכאל רייכל, אורתופד המתמחה בעמוד השדרה, כמומחה מטעם הוועדה.

   בחוות דעתו ציין המומחה כי הרמת משקל כבד יכולה לגרום לנזק חריף בעמוד השדרה המותני, ואולם במקרים כאלה "קיים רצף של תלונות, מוגבלויות, תיעוד על מעקב רפואי כולל הדמיה וטיפולים", מה שלשיטתו לא נמצא במקרה דנן, כאשר התיעוד מלמד על החלמה מהכאבים בתוך חודש לאחר האירוע המדובר, ואילו הממצאים המשמעותיים התגלו בחודש ינואר 2019, כך שלא ניתן לקשור בינם לבין האירוע הנדון.

   מסקנת המומחה היתה אפוא שאין קשר סיבתי בין בעיית הגב לבין האירוע והשירות.

    

7. המערערת לא השלימה עם מסקנת המומחה וביקשה לחקור אותו.

   ביום 8.6.23 התקיימה ישיבה בה שמענו תחילה את חקירת המערערת (בנוכחות המומחה), וכן את חקירת המומחה ואת סיכומי טענות הצדדים.

    

   דיון והכרעה

    

8. לאחר שמיעת הראיות ושקילת טענות הצדדים מצאנו כי דין הערעור להתקבל.

    

9. נקודת המוצא היא שהאירוע מיום 17.1.17, כפי שתואר מפי המערערת, אכן התרחש.

   הדבר עולה היטב מעדותה של המערערת, וממסמכים המצויים בתיקה, הכוללים אישור של מפקדים בדבר התרחשות האירוע (ראו למשל נספחים "ב2" ו- "ב3" לכתב הערעור המתוקן), כאשר למעשה עצם התרחשות האירוע לא היה שנוי במחלוקת.

   עוד חשוב להוסיף, כבר בשלב זה, כי המערערת הותירה אצלנו רושם אמין ביותר, דבר העולה בקנה אחד, בין היתר, עם הרושם שהיא הותירה אצל המומחה מטעם הוועדה.

    

10. גם תנאי שירותה של המערערת, אשר כללו הכשרה למשך כשנה ושירות בתנאי ישיבה ממושכת בסימולטורים, לעיתים קרובות למשך כמה שעות רצופות ביום, עולים היטב מהמסמכים המצויים בתיקה.

     

11. אין ספק כי המערערת סובלת כיום מבעיה בעמוד השדרה המותני, הבאה לידי ביטוי בכאבים ומגבלות בגב התחתון.

    בעיה זו נובעת, בפן הפיזיולוגי, ממספר בלטי דיסק ופריצות דיסק, כעולה מבדיקת CT שבוצעה ביום 20.1.19, לרבות פריצה משמעותית בגובה L4-L5.

     

12. השאלה העיקרית שעלתה בפנינו נגעה לקשר הסיבתי-רפואי בין מצב עמוד השדרה המותני לבין האירוע משנת 2017 ותנאי השירות לאחר מכן.

    הואיל ודובר בשאלה המעלה סוגיה רפואית מובהקת לגביה היתה מחלוקת בין מומחי הצדדים, מונה מומחה רפואי מטעם הוועדה, אשר השיב עליה בשלילה.

     

13. הלכה היא כי לחוות דעת של מומחה מטעם הוועדה יש משקל עודף ביחס לחוות דעת המוגשות מטעם הצדדים, בהיות מומחה הוועדה גורם מקצועי ובלתי תלוי, המשמש זרועה הארוכה של הוועדה.

    עם זאת, הוועדה היא בעלת הסמכות לקבוע בענייני רפואה, והיא רשאית לסטות ממסקנות המומחה מטעמה, ואולם הדבר ייעשה במשורה, כאשר מתגלים ליקויים היורדים לשורש הדברים, ואינם מאפשרים קבלת מסקנות המומחה.

     

14. במקרה שבפנינו קיימת הצדקה לסטות ממסקנת המומחה מטעם הוועדה בדבר העדר קשר סיבתי.

    ודוקו. החלטתנו להתערב במסקנת המומחה אינה נובעת מחוסר מקצועיות של המומחה, אותו מצאנו כמומחה מקצועי, יסודי והגון, או מליקוי מהותי/מקצועי בחוות דעתו, אלא מדברים שהמומחה אישר במהלך חקירתו הנגדית, כפי שיפורט להלן.

     

15. בכדי להבין במה דברים אמורים, ראוי תחילה לעמוד על עיקרי התיעוד הרפואי כפי שעלה מהמסמכים שהונחו לפנינו.

    אלה עיקרי הדברים:

     

    • כאמור, המערערת התגייסה ביום 17.1.17.

    • ביום 21.1.17 הגיע המערערת במהלך סוף השבוע לחדר המיון, שם נרשם כי היא סובלת מכאבי גב תחתון עם הקרנה לרגל שמאל מזה 3 ימים, וזאת לגביה לאחר שהרימה קיטבג.

      בבדיקה נמצא מבחן לסג ו- SLR חיובי (בדיקה קלינית המבוצעת ע"י הרמת רגל ישרה), ובעת שחרורה הומלץ על פטור מהרמת משקל וביצוע בדיקת CT במידה של החמרה.

    • יום למחרת (22.1.17) נבדקה המערערת במרפאה צבאית, על רקע ביקורה הנ"ל במיון, כאשר שם צוין מפיה כי במיון "לא ידעו להגיד אם זה פריצת דיסק או משהו אחר אך יש חשש לפריצת דיסק"

    • ביום 23.1.17 נבדקה המערערת במרפאה צבאית, אז צוין כי מדובר בכאבי גב המופיעים לראשונה בחייה, וזאת לאחר הרמת קיטבג;

    • בתאריך 5.4.17 נבדקה המערערת (כנראה לקראת קליטה רפואית ביחידה), ובאותו מועד צוין כי הוא סובלת מכאבי גב "ממושכים";

    • בתאריך 2.1.18 נבדקה המערערת במרפאה צבאית על רקע כאבי גב מזה מספר ימים, וקיבלה טיפול תרופתי;

    • בתאריך 10.10.18 נבדקה המערערת לאחר שנחבלה בברך שמאל, כשהיא מציינת "החמרה בגב";

    • בתאריך 20.1.19 פנתה המערערת לחדר המיון על רקע כאבי גב עם הקרנה לרגל שמאל.

      בתעודת חדר המיון צוין כי היא סובלת מכאבי גב מזה 3 שבועות עם החמרה בימים האחרונים, וכן כי "מציינת סיפור דומה לפני כשנתיים". בעקבות כך בוצעה בדיקת CT שהעלתה ממצאים של בלטים/פריצות דיסק בשלושה גבהים, עם עדות לפריצה משמעותית במיוחד בגובה L4-L5.

    • ביום 23.1.19 צוין במסמך של היחידה לניתוחי עמוד שדרה כי המערערת סובלת מזה מספר חודשים מכאבי גב תחתון עם "כאב במגמת החמרה מתמדת".

    • בחודש מרץ 2019 הוחלט על הורדת הפרופיל הרפואי של המערערת על רקע בעיות גב, ואולם המערערת המשיכה לשרת בתפקידה במשך מספר חודשים לאחר מכן.

16. מומחה הוועדה אישר, הן בחוות דעתו והן בעדותו, כי הרמת משקל כבד יכולה לגרום לנזק חריף בעמוד השדרה המותני.

    עוד אישר המומחה כי הממצאים בעקבות האירוע מיום 18.1.17 העידו שלא דובר באירוע של מה בכך, אלא באירוע שגרם לכאבי גב משמעותיים (אם כי לשיטתו כאלה שחלפו לאחר חודש ימים). נציין בנדון כי האמור עולה בקנה אחד עם העובדה שהמערערת פנתה, ימים ספורים לאחר גיוסה, לחדר המיון, שם נמצאו ממצאים של ממש (לרבות "לסג" חיובי) ואף הומלץ על שקילת ביצוע CT.

     

17. הטעם העיקרי ששימש את מומחה הוועדה לשלילת קשר סיבתי בין האירוע לבין מצב הגב כפי שהתגלתה מחודש ינואר 2019 ואילך, היה העדר רצף פניות לטיפול רפואי או תלונות על כאבים מחודש ינואר 2017 ואילך.

    במילותיו של המומחה (אותן ציטטנו לעיל) "במקרים כאלה קיים רצף של תלונות, מוגבלויות, תיעוד של מעקב רפואי כולל הדמיה וטיפולים".

    המומחה הסביר בעדותו כי ככל שהאירוע משנת 2017 היה גורם לפריצת דיסק, הוא היה מצפה לראות תמונה דומה לזו שרואים בחודש ינואר 2019, לרבות רצף של תלונות וביקורים רפואיים, וכן הפניה לביצוע בדיקת הדמיה.

     

18. אלא שלמערערת היה הסבר טוב ומשכנע, כך אנו סבורים, להעדר קיום רצף של טיפולים ופניות בעקבות האירוע משנת 2017.

    המערערת הסבירה שהיא רצתה בכל מאודה לשמש כמדריכת סימולטורים (ובמילותיה היא היתה "מורעלת" בהקשר זה), וכי היא חששה שתלונות על בעיות גב, ופניות לטיפולים רפואיים, היו מובילות להפסקת השתתפותה בקורס ולאי קבלת התפקיד הנחשק.

    המערערת סיפרה כי למן האירוע משנת 2017 היא סבלה מכאבי גב משמעותיים, אם כי דובר בכאבים לסירוגין, שלא היו באותה רמת עוצמה כל הזמן, ואשר לעיתים הוחמרו כתוצאה מאירועים שונים, כגון האירוע בו נחבלה בברך בחודש אוקטובר 2018, אשר צוטט לעיל.

    המערערת הוסיפה כי היא כה חששה לאבד את התפקיד הנ"ל, עד שבבדיקה שנערכה לה ביום 17.9.17, בה נבחנה כשירותה לטיסת התנסות, היא ציינה שאינה סובלת מכאבי גב, אף שהדבר לא היה נכון.

    כאמור, מצאנו את המערערת כמהימנה ביותר. התרשמנו מאישה צעירה שהתגייסה עם מוטיבציה גבוהה במיוחד, ורצתה בכל מאודה לשמש כמדריכת סימולטורים בחיל האוויר, ומשכך חששה שאם תרבה בפניות בעניין כאבי גב ובעיות גב, היא עלולה לאבד את התפקיד.

19. בהקשר זה תהה ב"כ המשיב בדבר השינוי שחל מחודש אוקטובר 2018 (מועד בו התלוננה המערערת על החמרה בכאבים בעקבות אירוע החבלה בברך) ואילך, כאשר בתקופה זו רואים תדירות הולכת וגוברת של פניות עד לביצוע בדיקת CT בחודש ינואר 2019.

    אלא שבאותו פרק זמן המערערת כבר סיימה את קורס ההדרכה (אותה סיימה עוד בסוף שנת 2017), וכבר שירתה מספר חודשים בתפקיד, כך שמובן שהחשש שלה להתלונן על כאבי גב הלך ופחת.

    עוד נציין בהקשר זה כי דווקא העובדה שלאחר גילוי פריצת הדיסק בתחילת שנת 2019 והורדת הפרופיל ל- 45 בהמשך, המשיכה המערערת לשרת בתפקיד משך מספר חודשים אף שיכולה היתה להשתחרר, מחזקת את אמינותו (במיוחד בהקשר של המוטיבציה הגבוהה שהיתה לה לשרת), ושוללת אפשרות שתלונותיה היו על רקע רצון להתחמק משירות או לצורך קבלת הקלות.

     

20. הנה כי כן, המערערת סיפקה הסבר מניח את הדעת להעדר קיום תיעוד בדבר רצף תלונות על בעיות גב ופניות לגורמי רפואה בהקשר זה, חרף העובדה שהיא כן סבלה לאורך כל התקופה (אמנם לא באותה עוצמה), מכאבי גב ומבעיות בגב.

     

21. בעדותו בפנינו אישר המומחה, כי לו היו מניחים בפניו במקרה דנן רצף של רישומים רפואיים, למן חודש ינואר 2017 ועד ינואר 2019, בדבר תלונות על כאבי גב אחת לכמה שבועות, הוא לא היה שולל קשר סיבתי בין האירוע משנת 2017 לבין 2019.

    אמירה זו, שנאמרה לפחות פעמיים בעדות המומחה לפנינו, מובילה במקרה דנן למסקנה משפטית בדבר קיום קשר סיבתי בין האירוע לבין הבעיות בגב.

    המומחה שלל קשר סיבתי נוכח חסר הנוגע לרצף כאבים ותלונות מאז תחילת ינואר 2017 ואילך, ואולם עדות המערערת בפנינו, המשתלבת היטב בחומר הראיות, משלימה חסר זה, ומספקת הסבר שיכול לגשר על הפער שהוביל את המומחה לשלילת קיום קשר סיבתי.

     

22. ודוקו. המומחה לא שלל אפשרות רפואית של קשר בין האירוע משנת 2017 לבין הממצאים משנת 2019, אלא ציין כי לו היה קשר שכזה, הוא היה מצפה לראות רצף של תלונות על כאבים ומגבלות, ופניות לגורמי רפואה.

    עדות המערערת מבססת קיום רצף כאמור, כאשר המערערת מספקת הסבר משכנע לאי פניה לגורמי רפואה בתקופה זו, למעט במקרים בודדים בהם לא יכולה היתה לשאת את הכאב.

    עוד יודגש, כי הדברים הנ"ל לא עולים רק מעדות המערערת, אלא נתמכים בתוכן המסמכים מזמן אמת.

    כך, ברישום מחודש אפריל 2017 (עליו עמדנו לעיל), מצוין כי המערערת סובלת מכאבי גב ממושכים, ללמדך שלא דובר בכאבים שנפסקו לאחר חודש, כפי שהניח מומחה הוועדה בחוות דעתו.

    בחודש אוקטובר 2018, בעקבות החבלה בברך, דובר בתיעוד על "החמרה" בכאבי הגב.

    בנוסף, בעת שפנתה לבית החולים בחודש ינואר 2019 וגם לאחר מכן, מסרה המערערת על כאבים מזה חודשים הנמצאים במגמת החמרה מתמדת, וקשרה בין אופי וסוג הכאבים לבין מה שהיה בשנת 2017.

     

23. הואיל ומומחה הוועדה אישר כי לו היה בנמצא רצף של תיעוד בין 2017 ל- 2019 הוא לא היה שולל קשר סיבתי, ומכיוון שהמערערת סיפקה הסבר משכנע ומניח את הדעת להעדר קיום רצף שכזה, די בכך כדי לקבוע קיומו של קשר סיבתי, ברמת ההוכחה הנדרשת מהמערערת.

     

24. ב"כ המשיב סבר כי החסר עליו דיבר מומחה הוועדה בדבר העדר רצף תלונות וטיפולים, אינו ראייתי גרידא אלא שמדובר בחסר מהותי, שכן לשיטתו מומחה הוועדה שלל אפשרות רפואית לפיה פריצות הדיסק שהתגלו בשנת 2019 קשורות לאירוע משנת 2017.

    איננו סבורים כך.

    ראשית, המומחה אישר כי די לו היה מוצג תיעוד בדבר תלונות נמשכות על כאבי גב, בכדי לקשור בין הממצאים משנת 2019 לאירוע משנת 2017, ומשכך ברור כי הוא לא סבר שאין היתכנות רפואית לקשור בין הדברים.

    שנית, מעדות מומחה הוועדה לא עלתה מסקנה בדבר שלילת אפשרות שהמערערת סבלה כבר בשנת 2017 מפריצות הדיסק שנמצאו בשנת 2019, והמשיכה לתפקד כרגיל.

    המומחה אמנם אמר כי קשה להניח שאדם עם פריצה דיסק כה מרשימה, כפי שנמצא בשנת 2019, ימשיך לתפקד כרגיל וללא תלונות או פניות לטיפול רפואי, ואולם במקרה דנן מצאנו שהמערערת אכן סבלה מכאבים לאורך התקופה, וכי היא "נשכה שפתיים" מתוך מוטיבציה גבוהה לשמש בתפקיד בו שירתה.

    עוד נוסיף ביחס לכאבים שמומחה הוועדה אישר כי כאבי גב, גם כאלה על רקע פריצת דיסק, יכולים להיות לסירוגין, כפי שאכן תואר על ידי המערערת.

    לבסוף בהקשר זה נציין כי מעדות מומחה הוועדה לא נשללה אפשרות של החמרה בהיקף פריצת הדיסק שנמצאה בשנת 2019, לעומת מצב שהיה קיים בשנת 2017.

     

25. ב"כ המשיב הפנה לעדות מומחה הוועדה לפיה ממצאי בדיקת ההדמיה משנת 2019 מאפיינים שינויים ניווניים.

    לא מצאנו בכך כדי לשנות מהמסקנות לעיל.

    המומחה ציין כי תהליך ניווני הוא ביטוי לשינויים המתחוללים ומתפתחים עם הזמן, וכי במקרה דנן מסקנתו בדבר היות ממצאי הדימות משנת 2019 בגדר שינויים ניווניים, נסמכת על כך שמדובר בפריצות דיסק או בלטי דיסק במספר גבהים, ללא סיפור של אירוע אקוטי.

    אלא שבאותו עניין ציין המומחה כי לא היתה לו נקודת יחס בכדי להשוות בין הממצאים בשנת 2019 לבין המצב הקודם (לרבות בדיקת הדמיה קודמת), והוא הוסיף כי לו היה מוצג בפניו רצף תלונות ופניות משנת 2017, הוא לא היה שולל קשר סיבתי בין האירוע משנת 2017 לממצאים משנת 2019 (על אף שאפיין אותם כממצאים ניווניים).

    עוד נוסיף בעניין זה כי לקראת סוף חקירתו הנגדית בידי ב"כ המערערת לא שלל המומחה אפשרות לפיה גם אם דובר היה בתהליך ניווני-התפתחותי שגרם לפגיעה בחוליות עמוד השדרה המותני, ייתכן שהאירוע משנת 2017 היווה טריגר להתחוללות פריצת דיסק או בלט דיסק, וכן הוא לא שלל אפשרות לפיה האירוע הנדון הפך מצב א-סימפטומטי שהיה קודם להן, למצב סימפטומטי, וגם על אמירות אלה ניתן לבסס קביעת קשר סיבתי.

     

26. בסופו של יום גם מבחן השכל הישר עולה בקנה אחד עם מסקנה בדבר קיום קשר סיבתי.

    המערערת התגייסה כשהיא בריאה לחלוטין, ללא כל בעיה קודמת בגב, וכבר למחרת הגיוס, בעת שהרימה משא כבד, סבלה מכאבי גב שהקרינו לרגל שמאל, והובילו אותה לחדר המיון עם ממצאים שהעידו שאין מדובר באירוע של מה בכך.

    המערערת המשיכה לסבול מכאבי גב, לעיתים יותר ולעיתים פחות, ולבסוף התגלו אצלה, בשנת 2019, פריצות דיסק, אחת משמעותית במיוחד, מבלי שקדם לכך אירוע מיוחד, והכל בגיל בהיותה בת 21.

    בהינתן האמור; לאור קיומו של אירוע חד וברור של הרמת משא כבד וקיום כאבי גב מתמשכים בעקבותיו שגם לשיטת המומחה יכול לגרום נזק משמעותי בעמוד השדרה; ולאור הופעתה לראשונה של בעיה בעמוד השדרה במהלך שירות צבאי קצר, ניתן לומר כי בהחלט מתקבל על הדעת קיום קשר בין האירוע לבין הבעיה בעמוד השדרה.

     

27. מומחה הוועדה ציין אמנם כי ייתכן שפריצות דיסק מהסוג שהתגלה בשנת 2019 יופיעו ללא קשר לאירוע טראומטי אלא משינויים ניווניים, גם אצל אדם בגילה הצעיר של המערערת, ואולם הוסיף ואישר כי הופעת ממצאים כאלה אצל אדם בגילה של המערערת אינה שכיחה מאוד.

    בשים לב לכך שנטל ההוכחה המוטל על המערערת הוא שווה ערך לנטל של מאזן הסתברויות (ואינו דורש וודאות או אפילו קרוב לכך), ובשים לב לתכלית הסוציאלית המונחת בבסיס חוק הנכים, אנו סבורים כי במקרה דנן יש הצדקה להכיר בקיום קשר סיבתי בין האירוע משנת 2017 לבין הליקוי בעמוד השדרה המותני אצל המערערת.

     

28. לאור האמור לא מצאנו צורך להידרש לטענת המערערת בדבר קיום קשר בין המצב בעמוד השדרה המותני לבין תנאי השירות (בין כגורם בלעדי או עיקרי, ובין כגורם מחמיר לצד האירוע משנת 2017), כאשר נציין שמומחה הוועדה שלל קשר שכזה.

     

    סוף דבר

     

29. לאור האמור לעיל אנו מורים על קבלת הערעור, וקובעים שמן הדין היה להכיר בקיום קשר סיבתי בין האירוע משנת 2017 שהתרחש בשירות לבין נכות בעמוד השדרה המותני, אשר שיעורה (אם בכלל) ייקבע ע"י ועדה רפואית מוסמכת מכוח חוק הנכים.

     

30. אנו מחייבים את המשיב לשלם למערערת שכ"ט עו"ד בסכום כולל של 10,000 ₪, וכן להשיב לה את שכר המומחה מטעמה; את חלקה בשכר מומחה הוועדה עבור הכנת חוות דעתו; ואת הסכום ששילמה עבור שכר המומחה בגין עדותו בפני הוועדה; והכל בתוך 30 ימים, אחרת ישאו הסכומים הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד התשלום בפועל.

     

    ניתן היום, כ"ב סיוון תשפ"ג, 11 יוני 2023, בהעדר הצדדים.

     

    אמיר סלאמה, שופט יו"ר הוועדה		עו"ד באדי חמדאן חבר הוועדה		דר' דני קירשנר חבר הוועדה