האם מותו של המנוח מזכה את יורשיו בפיצוי לפי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים?
זו השאלה הטעונה דיון והכרעה.
האירוע
1.אירוע מצער שבו נגדעו חייו של בנם של התובעים, בעודו בן 16 שנים, הוביל לתביעה דנן.
המנוח היה מבוטח בפוליסת ביטוח קבוצתית אצל הנתבעת, היא פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים.
ביום 24.04.21, לאחר שהמנוח סיים את לימודיו בבית הספר, בשעות הצהריים, צעד המנוח עם חבריו בדרך לביתו. למרבה הצער בשלב מסוים החלה התקהלות של ילדים, עימות מילולי והרמות ידיים. בשלב מסוים אחד מהנערים הכה את המנוח בעורפו והחלה קטטה המונית. בחלוף כדקה ומחצה מתחילת האירוע הנראה בסרטון, התמוטט המנוח לאחר שנדקר ולאחר מכן נקבע, למרבה הצער, מותו (דוח צפייה – נספח ה' למוצגי הנתבעת).
על פירוש הסכם הביטוח והגדרת "תאונה"
2.פירוש הסכם הביטוח צריך להיעשות בזיקה לתכלית שההסדר נועד להשיג, למטרתו בעיני הצדדים, לסבירות ולהיגיון העסקי שבו (ע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ נ' קדוש פ"ד סב (2) 573).
הסכם הביטוח מושא התביעה נובע מהוראות סעיף 6(ד) לחוק לימוד חובה, התש"ט-1949, הקובע חובה לרשות המקומית לבטח את התלמידים ברשות בביטוח תאונות אישיות. חובה זאת נגזרת מהחובה לספק שירותי חינוך חינם (רע"א 5695/20 עיריית נצרת עילית נ' מדינת ישראל – משרד החינוך ואח' (28.02.22)).
בענייננו מטרת הפוליסה היא לתת מענה ביטוחי למקרים של תאונות אישיות שנגרמות לתלמידים.
"כאשר עניין לנו בפוליסה סטנדרטית שאינה משמשת בסיס למשא ולמתן אישי- יש לקבוע את תכליתו העסקית של החוזה על פי תכליתו האובייקטיבית. תכלית אובייקטיבית זו עניינה התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים על צדדים הוגנים ליחס החוזי. היא נלמדת מסוג ההסכם ומהטיפוס אליו הוא שייך. היא נגזרת מהגיונו. היא מוסקת מלשונו" (ע"א 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ פ"ד מח(1)221, 228).
מאחר שמטרת החוק היא גם חברתית - סוציאלית, לא הייתה כוונה לערוך ביטוח מקסימאלי, אלא ביטוח שיוכל להעניק ביטחון מסוים ומינימאלי לתלמידים ולמשפחותיהם במקרים של פגיעה או מוות. כפועל יוצא מכך שיעור דמי הביטוח המשולם אינו רב וזאת על מנת שהנטל על כלל האוכלוסייה לא יהיה כבד, יתאפשר מענה ושירות אחיד לכלל האוכלוסייה וללא יצירת פערים חברתיים בעניין זה (ראו והשוו: ת"א 23451-05-15 פלונים נ' עיריית ירושלים ואח' (07.03.16) והאסמכתאות שם).
מכאן שאין ציפייה סבירה של מבוטח שבקרות אירוע יהיה זכאי לפיצוי בגין כל נזק שיגרם לו ופרמיית הביטוח המשולמת בעניין זה משקפת אף היא את העדר הכיסוי המוחלט לכל פגם שהוא (ראו והשוו: ע"א 4179/20 בסט קאר חב' לשירותי רכב בע"מ נ' אי. די. איי חברה לביטוח בע"מ (18.11.20); תא"מ 63135-02-20 פלונית נ' איילון חברה לביטוח בע"מ (27.10.22)).
3.בפוליסה הוגדרה תאונה, המזכה בפיצוי, כהאי לישנא :"אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני".
השאלה שיש לבחון האם האירוע הוא תאונה כהגדרתה בפוליסה אם לאו.
הפסיקה דנה לא אחת בשאלת הגדרת "תאונה", בפוליסת תאונות אישיות לתלמידים ובחנה גם מקרים שהוחרגו מהגדרת "תאונה", כאירוע ביטוחי מזכה בהתאם להגדרה המיוחדת בפוליסה.
באחד המקרים הכה תלמיד, תלמיד אחר בפנימייה לאחר ויכוח וגרם לו לנזקים, נקבע שאירוע תקיפה בנסיבות ביצוע עבירה, אינו בגדר תאונה שגרתית לתלמידים וכי האירוע גם לא היה בלתי צפוי, מאחר שהאירוע החל לאחר שהתובע שתה לשכרה, הכה נער אחר, התגרה באחרים, הוזהר ע"י התוקף ומטעמים נוספים (ת"א (שלום חיפה) 9427-09-12 פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (30.04.15)).
ברוח זאת נדחתה גם תביעה לפיצוי, לאחר שנקבע כי המנוח נטל חלק פעיל מאד במסכת האירועים שהביאה לדקירתו וכי מותו של המנוח אירע כתוצאה מהשתתפות פעילה בפעילות אלימה ובלתי חוקית תוך הסתכנות מדעת של המנוח שהשתתף בתגרה האלימה ולמעשה אף יזם אותה (רע"א 2704/19 עזבון המנוח פלוני נ' AIG חברה לביטוח בע"מ (23.05.19)).
באחד מהמקרים נקבע כי רצח של תלמיד אינו בא בגדרה של תאונה כהגדרתה בפוליסה. באותו עניין גם נקבע כי מאחר שהמנוח נקט בפעילות עבריינית בעת שהניף סכין בצורה מאיימת כלפי אחרים, הוא יכול היה לצפות שהאחרים ינקטו כלפיו בפעילות עבריינית דומה שתלווה בפגיעה פיזית בו וממילא האירוע לא היה בלתי צפוי (ת"א (חדרה) 3799/07 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (04.05.09)).
למען שלמות התמונה יצוין שנקבע כי אין להרחיב את הגדרת התאונה בפוליסה מהסוג דנן, למקרה של מחלה, שאף הוחרגה בפוליסה (רע"א 4339/08 עזבון המנוחה מונא סלים ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (24.07.08)).
מן הכלל אל הפרט
4.בתיק העידו שני שוטרים אשר היו קשורים לחקירת האירוע, אך לא נכחו באירוע, מנהל בית הספר שבו למד המנוח ואביו של המנוח. המנהל והאב לא היו במקום האירוע בעת ההתרחשות וממילא עדותם בנדון היא עדות שמועה.
"נטלי ההוכחה של תביעת הביטוח מוקצים באופן הבא: על המבוטח, התובע תגמולי ביטוח, רובץ הנטל להוכיח את התרחשותו של מקרה הביטוח, בעוד שעל המבטח, הטוען לפטור מאחריות, הנטל להוכיח כי מתקיים אחד הסייגים לאחריות החוזית או להיקפה" (ירון אליאס דיני ביטוח (מהדורה שלישית, תשע"ו) 683).
5.כנגד הממית נוהל הליך פלילי. הממית הודה, במסגרת הסדר טיעון בכתב אישום מתוקן (נספח ב2 לתצהיר הנתבעת) בעבירות של המתה בקלות דעת, עבירה לפי סעיף 301(ג) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן: "חוק העונשין") ובעבירה של החזקת סכין שלא כדין, עבירה לפי סעיף 186 לחוק העונשין.
אמנם עדים ישירים לאירוע לא העידו. עם זאת, הוגשו מסמכים מתיק המשטרה, כולל סרטון המתעד את האירוע ודוח הצפייה בו, כמו גם כתב האישום ופסק הדין ועוד, שדי בהם כדי להניח תשתית ראייתית מספקת לבחינת הגדרת האירוע כביטוחי אם לאו.
בכתב האישום המתוקן נכתב כי הממית הבחין בעימות, מילולי בעיקרו, בין ניצים קטינים שלא הכיר ובין היתר המנוח, עימות שלא היה לממית כל קשר אליו. "בשלב כלשהו התערב הנאשם בעימות המילולי האמור אשר נמשך עוד כ-10 ד', ונטל בו חלק. במהלך העימות התפתח דין ודברים בין הנאשם והמנוח. בשלב מסוים, מסיבה שאינה ידועה למאשימה, הפך העימות המילולי לקטטה פיזית בה היו מעורבים מספר קטינים, במהלכה ספג גם הנאשם מכות.... בשלב מסוים במהלך הקטטה האמורה, שלף הנאשם מכיס מכנסיו את הסכין ואחז אותה בידו הימנית. תוך שהוא אוחז בסכין, רץ הנאשם לכיוון המנוח בכוונה לדוקרו באמצעות הסכין. המנוח מצידו ניסה להכות בידו את הנאשם והנאשם נהדף לאחור, ומיד אח"כ הניף הנאשם את ידו האוחזת בסכין פעם נוספת לכיוון פלג גופו העליון של המנוח כדי לדוקרו. מיד בסמוך הופל הנאשם אל הקרקע ע"י... קם מיד על רגליו, התקרב שוב לעבר המנוח והניף את ידו האוחזת בסכין פעם נוספת לכיוון פלג גופו העליון של המנוח ולאחר מכן פסע לאחור מספר צעדים. בתגובה, רץ המנוח לעבר הנאשם, תפס אותו בידו השמאלית בכובע ה'קפוצון' שלבש הנאשם, והחל להכות אותו נמרצות בראשו ובגבו באמצעות ידו הימנית, כאשר כל אותו הזמן הניף הנאשם את ידו הימנית שהמשיכה ואחזה בסכין, וניסה באמצעותה מספר פעמים לדקור את המנוח בפלג גופו העליון, עד שלאחר מספר שניות נפרדו הנאשם והמנוח זה מזה. אחת מהנפות הסכין... פגעה בגופו של המנוח... המנוח החל להתרחק מהמקום... ולאחר הליכה של כמה עשרות מטרים וכתוצאה מפציעתו נפל המנוח על הכביש, כי אז, פונה באמצעות מד"א לבית החולים הדסה הר הצופים. כתוצאה מדקירת הסכין בליבו של הנאשם, איבד המנוח דם בכמות גודלה בתוך פנים הלב ומתחת לקרום הלב, עד כי בשעה 15:10, לאחר מתן 6 מנות דם למנוח וביצוע ניסיונות החייאה לרבות מכת חשמל, וכתוצאה מהדקירה האמורה, מת המנוח מפצעיו בבית החולים..."(הדגשות לא במקור- מ"ב).
מהאמור עולה כי האירוע התמשך במשך זמן קצר, במקום תחום אחד, אשר תחילתו בעימות מילולי, המשכו בקטטה פיזית וסיומו במאבק של הממית והמנוח שבסופו חייו של המנוח נגדעו באיבם. כל האירוע מסתכם אפוא בדקות ספורות בלבד, שהיו קטלניות למרבה הצער.
6.התאונה מוגדרת כאמור בפוליסה כך: "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני".
האירוע היה פיזי, חיצוני וגלוי לעין וגרם לנזק גופני.
לא יכולה להיות מחלוקת שנזק גופני נגרם עקב אירוע פיזי, חיצוני.
נותר לבחון האם יסוד ה"בלתי צפוי" - האקראי היה במקרה דנן והאם נסיבות המקרה באות בגדר המקרה הביטוחי מושא הפוליסה, שהצדדים התכוונו כי יבוטח ויינתן לו כיסוי ביטוחי.
"המרכיב החשוב בביטוי 'מקרה ביטוח' הוא היותו 'מקרה', היינו, לא ניתן לצפות מראש אם יתרחש...לטענת העדר המקריות זיקה הדוקה לאופן התנהגותו של המבוטח. כאשר המבוטח גורם במכוון להתרחשות מקרה הביטוח אין לומר שמדובר בנזק אקראי. אולם רשלנות גרידא של המבוטח אינה שוללת את אופיו האקראי של הנזק. חשיבות התנהגותו וידיעותיו של המבוטח באה לידי ביטוי גם במונח 'תאונה'. בדיני הביטוח יש למונח זה משמעות סובייקטיבית ואובייקטיבית. סובייקטיבית – תנאי לכך שמדובר באירוע תאונתי הוא, שהמאורע אינו תוצאה של התנהגות או מחדל של המבוטח; אובייקטיבית – התאונה צריכה להוות חריגה ממהלך העניינים הטבעי והרגיל" (שחר ולר חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (תשס"ה) 182-185).
7.בחינת מכלול נסיבות העניין מובילה למסקנה לפיה האירוע הוא בלתי צפוי ובגדר אירוע תאונתי מזכה.
ראשית, מדובר באירוע קצר ביותר שהתנהל בזירה אחת. דהיינו, המקריות נובעת הן מהזירה התחומה שבה היה האירוע, הן מהזמן הקצר שבו התרחש האירוע, הן מכך שהמנוח לא היה מיוזמי האירוע, הן מהעובדה שכעולה מהסרטון חלק מהאירוע היה תוך כדי התרחקות של המנוח ורדיפה של המעורבים אחריו תוך כדי ריצה. זאת בניגוד למקרים אחרים שפורטו לעיל בפסקה 3, בהם האירועים היו מתמשכים במספר זירות והתנהלות המנוח הייתה שונה מהתנהלות התובעים במקרים האמורים. כך למשל, המנוח לא נקט בענייננו בפעילות עבריינית, המנוח לא החל בעימות הפיזי, המנוח לא שתה לשכרה ולא התגרה בממית.
שנית, המנוח שהיה בדרכו חזרה מבית הספר לא יכול היה לצפות את ההתנהגות העבריינית של הממית. האירוע בלתי צפוי, גם במובן זה שלמנוח לא הייתה אפשרות להימלט מהמקום.
שלישית, המנוח לא נטל חלק פעיל ודומיננטי במסכת האירועים שהביאה לדקירתו, אלא בעיקר התגונן והדבר מעיד גם על העדר הצפיות.
רביעית, לא הוכחה היכרות מוקדמת בין המנוח לממית, בניגוד למקרים אחרים שנדונו בפסיקה, אשר על רקע יחסים קודמים ניתן היה לצפות התנהגויות כאלה או אחרות.
חמישית, אמנם במספר מקרים נקבע שרצח אינו בגדר אירוע תאונתי כמשמעו בפוליסה. עם זאת, הממית הורשע בענייננו בעבירה של המתה בקלות דעת. בנוסף ובכל הכבוד, דעתי שונה. הפוליסה מכסה תלמיד בגין אירוע תאונתי מכל סוג שהוא, ללא שהיא מחריגה רצח. ודוק! בסעיף 3 לפוליסה מוחרגים מכיסוי אירועים שנגרמו כתוצאה ממלחמה, פלישה, מעשה איבה, פעולה מלחמתית.
מעשי רצח או הריגה, שלא בנסיבות אלה, אינם מוחרגים. מכאן שמנסח הפוליסה ידע ידוע היטב להחריג מקרים מהפוליסה. פרשנות התאונה כמשמעה בפרק התנאים בצירוף העדר חריג תומכים במסקנה שהמתה יכולה לבוא בגדר תאונה כמשמעה בפוליסה.
סייג לכיסוי הביטוחי?
8.הנתבעת טענה לחריג לפוליסה בסעיף 3ו לפיו "המבטח לא יחויב בתשלום תגמול תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה לנפגע שגילו במועד התאונה 14 שנים ומעלה כתוצאה ישירה מהשתתפותו הפעילה בביצוע מעשה עבירה בדרגת פשע".
"אחד מעקרונות הפרשנות המרכזיים בתחום הביטוח מורה כי תנית פטור בפוליסה תפורש באופן מצמצם" (ירון אליאס שם 102)).
המנוח היה תלמיד מצטיין, נעדר עבר פלילי. אמנם המנוח השתתף בעימות מילולי, אך העימות האמור אינו בגדר ביצוע מעשה עבירה בדרגת פשע. בנוסף, המנוח התגונן, כאשר הממית אחז בסכין ולמנוח לא נותרה ברירה אלא להתגונן הגנה עצמית ומכאן שלא מדובר בהשתתפות פעילה בביצוע פשע. התנהגותו של המנוח לא עלתה כדי פשע או מעשה עברייני, בנסיבות העניין.
הנתבעת לא העידה כל עד שהיה במקום ולא הניחה תשתית עובדתית מספקת לכך שהמנוח השתתף בביצוע מעשה פשע.
גרימה במתכוון?
9.סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 קובע: "נגרם מקרה הביטוח בידי המבוטח או בידי המוטב במתכוון, פטור המבטח מחבותו".
"סעיף 26 לא נועד להסדיר את כל קשת ההתנהגויות הכרוכות בהתרחשות מקרה הביטוח, ותכליתו היא אך לתת ביטוי לעיקרון שלפיו מבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח בגין גרימה מכוונת של נזק. משנשללת כוונתו של המבוטח לגרום למקרה הביטוח, השאלה אם יש כיסוי ביטוחי תלויה בפרשנותה של הפוליסה הספציפית העומדת לדיון" (רע"א 6204/15עו"ד טל שחם נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ(19.10.15)).
הנתבעת טענה כי מקרה הביטוח נגרם בידי המבוטח במתכוון ומכאן שהיא פטורה מחבות.
דין הטענה להידחות.
ראשית, הטעמים לשלול תגמולי ביטוח עקב גרימה במתכוון מלמדים שיסוד זה לא התקיים בענייננו. הטעמים הם שלא יצא חוטא נשכר וכי ראוי להרתיע מבוטחים מביצוע מעשים אסורים שעלולים להסב נזק לצדדים שלישיים (ע"א(ת"א) 4110/04 יצחק וייצמן נ' ביטוח אישי ישיר בע"מ ואח' (17.09.06)). בענייננו, המנוח לא היה חוטא ומכלול מעשיו אינם עולים כדי מעשים אסורים העלולים להסב נזק לצדדים שלישיים.
שנית, לא הונחה תשתית ראייתית לעניין הגרימה במתכוון וממילא הנתבעת אף לא הרימה את נטל השכנוע בעניין זה.
שלישית, מכלול נסיבות העניין שפורטו מלמדות על העדר כוונה, שכן המנוח לא צפה שיומת ומעשיו של הממית מנתקים יסוד זה. בנוסף, הפתאומיות שפורטה לעיל, העדר היכרות מוקדמת בין הצדדים, התנהלותו של המנוח, שוללים את יסוד הכוונה.
לפני חיתום
10.למעלה מן הצורך יוטעם כי "בתחום דיני הביטוח מצוי כלל פרשני משני שכזה. כלל זה קובע כי במקום שהחיפוש אחר תכלית חוזה הביטוח - כפי שניתן ללמוד עליה מכוונתם של הצדדים, מלשון הפוליסה וממקורות חיצוניים - אינו מביא לתוצאה חד-משמעית, יש לבחור באותה תכלית המיטיבה עם המבוטח (ראה ד' מ' ששון, דיני ביטוח (שוקן, תשמ"ט) 20). מבין שתי תכליות אפשריות - המעוגנות במקורות שמהם למד הפרשן על תכליתו של חוזה הביטוח - יש לבחור באותה תכלית שתוצאתה פועלת למען המבוטח. ודוק: לא די בכך שללשון הפוליסה יש יותר ממשמעות לשונית אחת, כדי להפעיל את הכלל הפרשני המשני. כלל זה אינו פועל במישור הלשוני. פעולתו היא במישור המשפטי. אפילו יש לה לפוליסה מספר משמעויות לשוניות - דבר שהוא תדיר למדיי לאור חוסר הדיוק שבלשון - ניתן לרוב לבחור במשמעות (משפטית) אחת ויחידה באמצעות הכלל הפרשני בדבר תכלית הפוליסה, ואין תחולה לכלל הפרשני המשני בדבר פירוש לטובת המבוטח. אכן, "כלל זה יפה, בדרך כלל, כאשר ניצבות לפני הפרשן שתי משמעויות סבירות במידה שווה פחות או יותר, שאז יש להעדיף אותה משמעות, שהיא נוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך"... (השופט ד' לוין בע"א 631/83 [11] הנ"ל, בעמ' 572). רב-משמעות הניסוח - המאפשרת החלתו של הכלל הפרשני המשני - היא רב-משמעות הנשארת לאחר שהפרשן בחר באותה משמעות לשונית המגשימה את תכליתה של הפוליסה" (ע"א 779/89שם 230).
מכאן שמבין המשמעויות השונות והתכליות השונות האפשריות, ייתכנו מקרים בהם יש לבחור בתכלית המיטיבה עם המבוטח. גם אם היה מי שסובר שקיים ספק האם הגדרת הפוליסה מכסה מקרה דנן, הרי שעד להבהרת המאסדר אשר קובע את הוראות הפוליסה, יש להעדיף את הפרשנות המיטיבה עם המבוטח הקובעת כי נסיבות המקרה דנן עולות כדי תאונה כהגדרתה בפוליסה.
סוף דבר
11.המנוח נפגע בתאונה כמשמעה בפוליסה והוריו זכאים לתגמולים בגין הכיסוי הביטוחי שבפוליסה.
התביעה מתקבלת אפוא.
מחייב הנתבעת לשלם לתובעים את סכום התביעה בסך 148,125 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה ועד התשלום המלא בפועל ממש.
מחייב הנתבעת לשלם לתובעים הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 20,000 ₪ כולל מע"מ.
ניתן היום, כ"א אייר תשפ"ד, 29 מאי 2024, בהעדר הצדדים.
