א.ש. נ' ד"ר זאב אורמינר ואח'

רקע וטענות הצדדים

בפני תביעת נזיקין בעילת רשלנות רפואית (שיניים) מכוח פקודת הנזיקין [נוסח חדש].

התובעת, ילידית 1946, טוענת שטופלה בצורה רשלנית על ידי הנתבע וכתוצאה מכך נגרמו לה נזקים בלתי הפיכים.

הטיפול הרשלני (להלן: "הטיפול") תוצאותיו בכשל השתלים שביצע בכל הלסת העליונה, כשל במספר שתלים בלסת התחתונה, וכן אובדן 9 שיניים טבעיות. זאת למרות שבפיה בוצעו שתלים שנקלטו בפיה בשנת 2004 והחזיקו שנים רבות. כלל הנזקים שהתובעת טוענת לגביהם מפורטים בסעיף 50 לכתב התביעה ומגובים בחוות דעת המומחה מטעמה של פרופ' שלמה ברק, מומחה לכירורגיית פה ולסת, המצביע על כך שהטיפול היה רשלני.

ההגנה הגישה את חוות הדעת המומחה מטעמה של ד"ר יואב גרוסמן, מומחה בשיקום הפה, אשר קבע כי לא נפל כל דופי בטיפול בתובעת. מדובר במקרה נדיר ביות של סיבוך ומצבה הנוכחי שך התובעת אינו באחריות הנתבע. כמו כן עלות הטיפול העתידי שהוא ממליץ לתובעת יעלה רק 34,500 ₪.

הצדדים הגישו תחשיבים ובית המשפט הציע הצעה אשר לא השתכללה לכלל הסכם פשרה וגם בדיון קדם משפט מיום 09.05.22 אחרי שיחה מחוץ לפרוטוקול. הגעתי למסקנה שתיק זה מיועד להכרעה על פי דין ולא בדרך של פשרה והתיק נקבע להוכחות.

דיוני ההוכחות התקיימו ביום 22.03.23 בו העידו המומחה מטעם התובעת פרופ' שלמה ברק והתובעת, וביום 15.02.24 בו העידו הנתבע והמומחה מטעמו ד"ר יואב גרוסמן.

התביעה הגישה סיכומיה ביום 10.04.24 והנתבעת ביום 09.07.24.

לטענת התובעת, עולה מחוות הדעת של פרופ' ברק כי הנתבע לא ביצע את ההדמיות והבדיקות הנדרשות לאבחון מצב החניכיים של התובעת בתחילת הטיפול, לא עקב אחר מצב החניכיים במהלך הטיפול, ולא ביצע טיפולי חניכיים נדרשים למרות שרשם בתיקה הרפואי כי התובעת סובלת מדלקת חניכיים כרונית וזקוקה לטיפול בחניכיים, עד שדלקת החניכיים גרמה לקריסת הטיפול כולו.

לטענת ב"כ התובעת המלומד, אין לקבל את טענת הנתבע והמומחה מטעמו, כאילו מדובר במצב של Claster failures נדיר, שהיא טענה כללית שגם אינה מופיעה ברשומה הרפואית, בעוד ישנו קשר סיבתי ברור בין מחלת חניכיים לשתל כשלים.

הנתבע ביצע שתלים נוספים בשיניים קדמיות בלסת התחתונה, שלא היו בתוכנית הטיפולים. לטענתו דהשתלים נוספו בשל סיבה אסטתית אך התובעת לא באה לטיפול למטרה אסטתית, ואף לא נאמר לה סיבה זו במהלך ולפני הטיפול אלא ש"אין מנוס" מלבצע גם כתרים אלו.

התובעת מחשבת את נזקיה לכל הפחות ב 511,200 ₪.

ההגנה כופרת בחבות והגישה חוות דעת מטעמה, של ד"ר יואב גרוסמן, ממנה עולה כי הרשומה הרפואית תקינה ומפורטת דיה ולא נפל כל דופי בטיפול שקיבלה התובעת. לתובעת נקבעה תוכנית טיפול ובפיה הותקנו שתלים כמקובל. לא נמצא הסבר לכישלון השתלים וגם המומחה מטעם התובעת לא הצביע על קשר סיבתי בין דלקת החיניכיים לכשל השתלים.

לא הוכח כי הטיפול בחניכיים או ע"י שיננית היה בהם למנוע אובדן השתלים והנתבע פעל לכל אורך הטיפול לגלות מה מקור להעדר הצלחתם וקליטתם של השתלים ופעל בהתאם להמלצת המומחים הרפואיים.

דיון והכרעה

עוולת הרשלנות

לשם הטלתה של חבות בנזיקין בגין רשלנות רפואית כלפי מטופל, יש להוכיח קיומם של יסודות העוולה, לפי סעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין: חובת זהירות מצד המזיק כלפי הניזוק, הפרתה של החובה ונזק הנוצר כתוצאה מההפרה האמורה. יסודות העוולה שזורים זה בזה:

"35. עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות, או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות — הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה".

"36. החובה האמורה בסעיף 35 מוטלת כלפי כל אדם וכלפי בעל כל נכס, כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף".

בקביעת אחריות בעוולת הרשלנות מתעוררות שלוש שאלות: האם המזיק חב חובת זהירות לניזוק, האם הפר את אותה חובת זהירות, והאם הפרת החובה היא זו שגרמה נזק? התשובה לשאלת קיומה של חובת זהירות מצויה במבחן הצפיות, הכולל בחובו שני היבטים: ההיבט העקרוני, ובו ניתנת תשובה לשאלה אם ביחס לסיכון מסוים קיימת חובת זהירות מושגית. וההיבט הספציפי, בו ניתנת תשובה לשאלה אם ביחס לניזוק פלוני בנסיבותיו של אירוע קיימת חובת זהירות קונקרטית. קיומה של חובת הזהירות המושגית נקבע על-פי מבחן הצפיות. המבחן הוא, אם אדם סביר "צריך היה" לצפות את התרחשות הנזק (ע"א 145/80 שלמה ועקנין נ' המועצה המקומית) בעניינו האם הרופא הסביר היה צריך לצפות את קרות הנזק. 

חובת הזהירות וההתרשלות

במסגרת השיקולים להם נזקק ביהמ"ש כעניין של מדיניות שיפוטית עליו לאזן בין האינטרסים השונים ובהם הצורך להבטיח חופש פעולה לבין הצורך להגן על הרכוש והגוף. יש אף להתחשב בסוג הנזק ובדרכי התרחשותו, ואת השפעת ההכרעה על דרכי התנהגותם של הבריות בעתיד. כמו כן, יש לשקול את המעמסה הכספית, אשר תוטל על סוג מסוים של מזיקים או ניזוקים בעקבות הטלתה או אי הטלתה של האחריות. (ראה למשל עקרונות שבכלכלה ומשפט שהותוו על ידי השופט הנד במשפט האמריקאי).

בענייננו, ביהמ"ש העליון קבע בפסיקה ענפה ועקבית, כי קיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה המצוי בטיפולו (ראה: ע"א 552/66 לויט נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד כב (2)480; ע"א 744/76 שרתיאל ואח' נ' קפלר ואח' פד לב(1)114; ע"א 705/78 רמון נ' מאוטנר , פד ל"ד(1)550; ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פד נ' (3) 784).

בעוד ששאלת חובת הזהירות המושגית נבחנת במנותק מעובדותיו של המקרה, הרי ששאלת הזהירות הקונקרטית מתייחסת לנסיבות נשוא הדיון. המבחן לקיומה של חובת זהירות הינו מבחן הצפיות. גם חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת על פי מבחן הצפיות וכפי שצויין בע"א 145/80 שלמה ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש היא האם אדם סביר יכול היה לצפות בנסיבותיו המיוחדות של המקרה את התרחשות הנזק.

במקרה דנן הנתבע חב גם בחובת זהירות קונקרטית. הנתבע יכול לצפות או צריך היה לצפות את התרחשות הנזק בנסיבות הספציפיות של המקרה, דהיינו להיות ער לסיכונים הכרוכים בניסיון ליישם שתלים, בנסיבות המקרה.

חשוב לציין, שלא בכל מקרה תוטל אחריות על המזיק, אף אם בית המשפט הגיע למסקנה כי חלה חובת זהירות מושגית וקונקרטית. חובתו של המזיק היא לנקוט באמצעי זהירות סבירים, והאחריות מוטלת רק באם לא נקט אמצעים אלה.

בית משפט אמור לשקול מה הם האמצעים הדרושים למניעתה של אותה סכנה, בהתחשב בטיבה, וזאת על רקע האינטרס הציבורי תוך איזון בין האינטרס של הפרט הניזוק לביטחונו האישי, לבין האינטרס של המזיק לחופש פעולה.

בענייננו, נשאלת השאלה מה הם אותם אמצעי זהירות, שהיה על הרופא הסביר לנקוט על מנת להבטיח את הטיפול הראוי, שמהווה את הסיכון המועט ביותר במקסימום טיפול רפואי כנדרש.

חוות הדעת מומחה התובעת פרופ' שלמה ברק

• רשומות רפואיות

  1. הרשומות הרפואיות שנהל ד"ר אורמינר חלקיות, לקויות ואינן מבטאות את מהלך הטיפול כפי שבוצע בפועל.

  2. אין רישום מה היו תלונותיה של התובעת כאשר פנתה לטיפול.

  3. אין רישום של הממצאים הקליניים והרנטגניים.

  4. אין תכנית טיפול מסודרת ואין חלופות לתוכנית הטיפול.

  5. אין כל רמז לתלונותיה המרובות של התובעת לגבי הטיפול, הכאבים, הנפיחויות ואי הנוחות.

  6. אין רישום מדוע הוחלט לבצע כתרים על גבי השיניים התחתונות.

  7. אין רישום מדוע הוחלט לעקור את השתלים.

  8. אין רישום לסוג וכמות זריקות ההרדמה בהן עשה שימוש הרופא, לרבות האם הכילו אדרנלין או לא.

  9. על אף שהמטופלת סבלה ממחלת חניכיים, אין רישום של בדיקות קליניות המתחייבות ממצבה לרבות בדיקת ניידות ובדיקת עומק כיסים.

  רשומות רפואיות כה חלקיות וכה לקויות הינן בניגוד למקובל אצל רופא סביר, בניגוד להנחיות משרד הבריאות ובניגוד לחוק זכויות החולה.

  ב. הסכמה מדעת

  1. לפי חוק זכויות החולה התשנ"ו 1996, יש לקבל הסכמה מדעת לטיפול רפואי.

  2. לפני הניתוחים להחדרת 7 שתלים ללסת העליונה ו-3 שתלים ללסת התחתונה ד"ר אורמינר לא הסביר לתובעת על מהות הניתוחים, לא דיבר אתה על סיכויי קליטת השתלים ללסתות, לא דבר אתה על כאבים ונפיחויות שעלולים לנבוע כתוצאה מהניתוחים, ולא דבר אתה על סיכונים וסיבוכים שצפויים בעקבות הניתוחים.

  3. ד"ר אורמינר החתים את התובעת על טופס הסכמה כללי לטיפול שיניים ולא על טופס ייעודי להסכמה לביצוע השתלות בו קיים הסבר מפורט לגבי הניתוח, סיכוייו וסיכוניו. טופס ייעודי כזה מסופק ע"י החברה לניהול סיכונים המבטחת את רופאי השיניים בביטוח אחריות מקצועית.

  ד"ר אורמינר נהג בניגוד לרופא סביר ובניגוד לחוק זכויות החולה ולא קבל את הסכמתה של התובעת לביצוע הניתוחים.

  ג. ביצוע הכתרים בלסת העליונה

  1. ד"ר אורמינר ביצע 12 כתרים בלסת העליונה על גבי 9 שתלים - 7 שתלים שהוחדרו על ידו, ו2 שתלים שהיו בפיה של התובעת קודם לטיפולו.

  2. מיד לאחר הדבקת הכתרים התובעת התלוננה על חוסר יכולת לתפקד, הכתרים לחצו על החניכיים היו גבוהים ולא נוחים ושאריות מזון חדרו אל מתחת לכתרים. כל תלונותיה על כך לא זכו לכל התייחסות של ייר אורמינר.

  3. לפי צילומי הרנטגן שבוצעו לאחר הדבקת הכתרים על גבי השתלים בלסת העליונה נראית חוסר ההתאמה בין הכתרים למבנים שעל גבי השתלים ונראה שהכתרים נבנו עם אמברזורות סגורות. מצב זה גרם לגירוי של החניכיים, לדחיסת מזון בין הכתרים לחניכיים ולהתפתחות של דלקת בחניכיים שחלחלה לתוך העצם וגרמה לדלקת מתקדמת ביותר סביב כל השתלים העליונים ("פריאימפלנטיטיס"), עד לשלב שבו היה צריך לעקור את כל תשעת השתלים העליונים.

  4. מן הראוי לציין כי לפני טיפולו של ד"ר אורמינר היו בלסת העליונה שני שתלים 15 16 במשך שנים רבות ובעצם סביב שתלים אלה לא הייתה כל דלקת. רק לאחר שד"ר אורמינר בצע כתרים לקויים על כל השתלים בלסת העליונה גם שתלים 15 16 נעקרו.

      

     עקירת כל השתלים מהלסת העליונה נגרמה עקב טיפולו הלקוי של ד"ר אורמינר בביצוע לקוי של הכתרים.

     ד. ביצוע הכתרים בלסת התחתונה:

     1. לאחר ביצוע הכתרים על גבי השתלים בלסת העליונה התובעת לא יכלה לסגור את השיניים, והשיניים התחתונות החלו לכאוב. ד"ר אורמינר אמר לה שאין מנוס מלבצע 7 כתרים על השיניים התחתונות. ביצוע כתרים 34- 43 לא היה חלק מתוכנית הטיפול המקורית שכן שיניים 43-34 היו תקינות ללא כל ממצא פתולוגי בכותרותיהן ולשורשי השיניים הייתה תמיכת עצם סבירה- כדי מחצית מאורך השורשים.

     2. ד"ר אורמינר השחיז את השיניים 34 - 43 ובצע עליהן כתרים קבועים. מדובר בטיפול יתר בלתי נחוץ שפגע מאוד בשיניים אלו וקיצר את תוחלת חייהן. השחזת השיניים הינו טיפול בלתי הפיך - יש לתחליף את הכתרים כל 10 שנים בממוצע, וטיפול מיותר זה חושף את המטופלת לסיכונים נוספים בשל הצורך בביצוע טיפולי שורש עקב פגיעת ההשחזה במוך השן.

     3. הכתרים המיותרים והבלתי נחוצים בוצעו בצורה לקויה כפי שכתב פרופ' גולדשטיין - מומחה למחלות חניכיים: "קשיי נגישות סביב הכתרים על השיניים בלסת חתונה". פרופ' גולדשטיין המליץ: "להסיר את הכתרים הקבועים ולבצע כתרים זמניים עם אמברזורות רחבות יותר, שוליים דקים ומלוטשים יותר.

     4. לא ניתן להסיק מממצאיו של ד"ר גולדשטיין, אלא שהכתרים נבנו ללא מרווחים (אמברזורות) מתאימים ועם שוליים עבים, גורמים שתרמו או גרמו לדלקת החניכיים ואובדן העצם מהם סבלה המטופלת.

     5. ד"ר אורמינר הסיר את הכתרים המיותרים והלקויים שבצע, ובצע כתרים זמניים. עקב הכתרים הלקויים 43-34, התפתחה דלקת חניכיים מתקדמת סביב השיניים וכיום ישנה ספיגת עצם סביב השיניים האלה והשיניים ניידות דרגה 2.

     6. פרוגנוזת שיניים 43-34 לא טובה ויש צורך לעקור אותן ולשקם חוסר שיניים אלו באמצעות 4 שתלים 41 43 32 34 שיתמכו 4 מבנים ושבעה כתרי חרסינה על בסיס זירקוניה.

     7. ד"ר אורמינר ביצע גשר בן 3 כתרים על שיניים 35,37, אשר ככל הנראה היה לקוי, ועל כן הרופא חזר עליו אך גם בגשר החדש התגלתה דחיסת מזון והשיניים המאחזות סבלו מדלקת חניכיים וספיגת עצם (כפי שניתן לראות בצילום), ולבסוף נעקרו בשל כך על ידי ד"ר אורמינר עצמו. הגשר הודבק בדבק זמני תקופה ארוכה מהמקובל ועל כן השתחרר מאחיזתו בשן 35 מה שתרם לנזק לשן הכתרים בלסת התחתונה בוצעו ללא כל הצדקה רפואית ובוצעו בצורה לקויה בניגוד למקובל אצל רופא סביר.

        ה. ביצוע השתלים:

        1. בלסת העליונה נעקרו כל השתלים שביצע ד"ר אורמינר, ואחרונים נעקרו גם השתלים שבוצעו באיכילוב לפני כ-14 שנים. מממצאו הרופאים אשר בדקו את התובעת, כמו למשל פרופ' ארצי, מומחה למחלות חניכיים, עולה כי כל השתלים סבלו מדלקת חניכיים- פריאימפלנטיטיס, אשר נגרמה בסבירות גבוהה ביותר על ידי הליקויים בכתרים שפורטו לעיל. ד"ר אורמינר החדיר גם 3 שתלים ללסת התחתונה האחורית מימין 46 45 44. כיום יש בעצם גם סביב השתלים האלה דלקת מתקדמת ביותר, קרוב לוודאי לאחר שהועברה מהשתלים בלסת העליונה. כיום יש צורך לעקור את השתלים 44 45 46.

        2. שיעור ההצלחה של שתלים עומד על כ-50%, וכאשר מתברר כישלון של כל כך הרבה שתלים מחובתו של הרופא לאבחן ולרשום בזמן אמת את הסיבה לכך ולהסביר אותה למטופלת. אין להוציא מן הכלל, לנוכח שיעור כה גדול של כשלון, כי ד"ר אורמינר אשר אינו מומחה בכירורגיית פה ולסת גם החדיר את השתלים באופן לקוי, אם זה ללא קירור מתאים או ללא שמירה על כללי חיטוי כנדרש. לעניין זה אעיר כי החדרת שתלים אסורה במקום בו קיימים בפיו של המטופל מוקדי דלקת, ובמקרה של מטופלת עם מחלת חניכיים פעולה יש לבצע הכנה פריודונטאלית ולהרחיק את מוקדי הדלקת לפני החדרת השתלים, שכן מוקדי דלקת אלו מהווים מקור להדבקה חוזרת של השתלים בזיהום הגורם לפריאימפלנטיטיס, ולכישלונם. דלקת פריאימפלנטיטיס ניתנת לטיפול במידה והיא מאובחנת בשלב מוקדם בשיעורי הצלחה גבוהים של 90.5%, וסביר כי השתלים של התובעת היו משמשים אותה עוד שנים רבות לו הדלקת הייתה מאובחנת ומטופלת במועד, לרבות הסרת הכתרים הלקויים אשר גרמו או תרמו לה.

            

           • חוסר טיפול בחניכיים

              

             1. לפני ובמהלך כל הטיפול השיקומי הנרחב דר' אורמינר לא הפנה את התובעת לבדיקה וטיפול אצל מומחה לחניכיים כפי שמקובל בפרקטיקה הסבירה.

             2. על פי הקווים המנחים (קווים מנחים לטיפול במחלות חניכיים - המועצה המדעית הרייש פברואר 2006, לפני טיפול שיקומי נרחב שכולל כתרים על שיניים תחתונות חובה לבצע בדיקות מוכוונות לחניכיים, כמו מיפוי ומדידת עומק כיסי חניכיים, בדיקת ניידות ובדיקת גובה עצם באמצעות צילום סטטוס מקבילית. ללא ממצאים אלה לא ניתן לקבוע מה היה מצב החניכיים של המטופלת לאשורו בתחילת הטיפול. מחלת החניכיים הינה מחלה אשר אינה בהכרח גורמת לכאבים אך גורמת לנזקים קשים על פני זמן, וזהו תפקידו של רופא השיניים לזהות, לאבחן ולטפל במחלה, או לחילופין להפנות את המטופל למומחה למחלות חניכיים, כפי שרופא סביר היה נוהג במקרה זה. מקום בו הרופא אינו נוהג כך הוא מסכן את המטופל הן בהידרדרות מצב שיניו הטבעיות והן בכישלון השתלים שביצע (והטיפול בכלל) כפי שארע במקרה זה.

           • לאחר הרכבת הכתרים ד"ר אורמינר לא הדריך את התובעת בשימוש בעזרי הניקוי המיוחדים, אשר מתחייבים מהיות מרבית הכתרים מחוברים ביניהם, אך לנוכח המרווחים הלא מספקים וחוסר ההתאמות של הכתרים ספק אם עזרים אלו היה בהם כדי להועיל, אף אם התובעת הייתה מודרכת ומשתמשת בהם. ד"ר אורמינר לא ביצע טיפולי תחזוקה במהלך הטיפול (הארוך) ואף לאחר מסירת הכתרים לא ניתנה הדרכה ושימוש בעזרים המתחייבים, והשתמש בפריוצ'יפים רק כשהשתלים היו אבודים. ד"ר אורמינר לא הפנה את המטופלת לטיפולה של שיננית, לא נתן לה הסבר על שמירת היגיינת הפה ובכך נהג בניגוד לרופא סביר.

              

             חוות דעת מומחה מטעם ההגנה ד"ר יואב גרוסמן

             • רשומה רפואית

               1. מטרת הרשומה הרפואית לסייע לרופא בתהליך העבודה ע"יי כך שהרשום ישמש אותו ואת הצוות הרפואי במרפאה או במרפאה אחרת, במהלך הטיפול או בעתיד, לצורך תזכורת למצב שהיה ותיעוד הטיפולים שבוצעו, הרשומה שעמדה בפני עומדת בהגדרת מטרות הרשומה ונראה כי נוהלה בהתאם להנחיות משרד הבריאות לניהול רשומה רפואית במרפאת שיניים ("ניהול רפואי של מרפאת שיניים-נוהל בריאות השן 2.1"נספח ב"): נלקחה אנמנזה מסודרת ומולא שאלון בריאות עליו חתמה המתרפאה עובר לטיפול, סיבות פנייתה של התובעת לטיפול ברורות, תכנית הטיפול נרשמה (1/8/2017) סדר הביקורים נרשם, הטיפולים שבוצעו נרשמו, בוצעו צילומים עובר לטיפול, במהלך הטיפול, ולאחר הטיפול צילומי הרנטגן הינם חלק בלתי נפרד מהרשומה הרפואית. הצילומים מדברים בעד עצמם ומדגימים את מצב חסר השיניים ומצב השיניים של התובעת לפני הטיפול ואת הבעיות שהציגה התובעת ובגינן בוצע הטיפול. על כן במקרה כזה אין משמעות לרישום הפיזי של הממצאים שכן מדובר בכפל רשומה.

               2. ברשומה הרפואית קיים רישום מפורט של טיפול התקנת השתלים, הכולל תכנון ממוחשב עובר להתקנתם בלסת העליונה ואת כל מדבקות השתלים הכוללים את כל פרטי השתלים, כמו כן, ד"ר אורמינר הפנה את התובעת לבדיקה אצל מומחים רפואיים בניסיון לתן מענה לתלונותיה ולהעניק לה את הטיפול הרפואי הטוב ביותר.

               3. ד"ר גרוסמן חולק על הטענה כי אין תכנית טיפול מסודרת. טענה זו, מעבר להיותה חסרת בסיס, עומדת בסתירה גמורה לתיעוד. בפני עמדה תכנית טיפול שנקבעה לתובעת (מסמך3 1/8/2017), כך שלא ניתן לטעון שבפני התובעת לא הוצגה תוכנית טיפול, אציין כי התובעת חתמה על פרוט תכנית הטיפול ועל טופס הסכמה לביצועה בו נרשם: "אני נותן את הסכמתי לביצוע הטיפול כאמור לעיל לאחר שקיבלתי הסבר מפורט על הצורך בביצוע טיפול שיניים לפי פרוט תכנית הטיפול הוסבר לי ואני מבין כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הטיפול העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו וכיו"ב".

                  מסקנת ד"ר גרוסמן כי הרשומה הרפואית ממרפאת ד"ר אורמינר ממלאת את מטרתה, עומדת בכל הנחיות משרד הבריאות ומהרשומה וצילומי הרנטגן ניתן ללמוד על מצב פיה של התובעת עובר לטיפול ועל הטיפולים שבוצעו.

                   

             • ההסכמה מדעת

               1. בסעיף 6 בי טוען פרופ' ברק כי "למעשה לא התקבלה הסכמתה של התובעת לביצוע הניתוחים" ועל כן טופלה כביכול התובעת ללא הסכמה מדעת. ד"ר גרוסמן מציין כי התובעת עצמה לא העלתה כל טענה שכזו בפגישתה עימו. שנית, ברשומה הרפואית מופיעה תכנית הטיפול בצורה מפורטת על כל שלביה כפי שהוסברה ונמסרה למתרפאה. הצגת הדברים המתוארת בחוות דעתו של פרו' ברק כאילו טופלה התובעת ללא הסכמתה או הבנתה את ההליך הטיפולי נראית כחסרת כל-בסיס.

               2. התובעת הגיעה למרפאה בגיל 71 עם ניסיון קודם בטיפולי שיניים, בוצעה לה בדיקה קלינית ובדיקות ההדמיה המתאימות ביותר לקביעת תוכנית הטיפול (העתק צילום סטטוס פריאפיקלי מיום 7/4/2017 וצילומי סיטי דנטלי מיום 4/6/2017 מסמך 15 בי לעיל) ורק לאחריהם הוכנה לה תוכנית טיפול, ניתנו ההסברים הנדרשים ולאחר הסכמתה בוצע הטיפול על דעתה. זאת כאשר לתובעת ניסיון קודם בטיפולי שיניים, וכבר עברה צילומי סיטי במטרה להעריך את העצם הקיימת להתקנת שתלים למני פנייתה לטיפול במרפאת ד"ר אורמיינר (מסמך 15 א'). לפיכך, לא סביר שהתובעת לא ידעה מה היקף הטיפול, פרוגנוזה של מצבה, מהות ההליך והתועלת והסיכויים של הטיפול שביצעו לה. זאת ועוד בטופס ההסכמה עליו חתמה התובעת ב 1/8/2017 מצוין במפורש כי יותקנו שתלים וכי התובעת מודעת ל"סיכונים הסבירים...לרבות הסיכויים והסיכונים בכל אחד מהליכים האלה".

               3. פרופ' ברק לא נכח במקום בזמן קבלת ההסכמה ואינו יודע מה נאמר בין הרופא למתרפאה, המתרפאה אינה טוענת שלא הסכימה לטיפול ולא הייתה מודעת לסיכוניו. בכלל, קבלת או אי קבלת הסכמה לטיפול הינה שאלה משפטית ולא מקצועית גרידא.

                   

             • הגשר בלסת העליונה

               על פי הרשומה הרפואית, בחודש ספטמבר 2017 הותקנו למתרפאה השתלים בלסת העליונה שהייתה מחוסרת שיניים לחלוטין עובר לטיפול. כעבור כשנה (אוגוסט (2018) שוחזרו השתלים בגשר קבוע טוטאלי, המשתרע ביחידה אחת וקושר את כל 9 השתלים שהיו בקשת. בצילומי הרנטגן דצמבר 2018 (מסמך 15 די) נראית ספיגת עצם סביב השתלים בלסת העליונה בדרגות שונות אך יחד עם זאת התאמת המבנים לשתלים והכתרים למבנים נראית תקינה. מסמיכות הזמנים, ממסירת הגשר הקבוע ועד גילוי מצב העצם סביב השתלים, ברור כי ספיגת העצם לא נגרמה בשום פנים ואופן מליקוי כלשהוא הנעוץ בגשר עצמו. בשל עובי רקמת החניכיים פעמים רבות אין כל ביטוי קליני לספיגת העצם סביב השתלים ועל כן לא יכול היה ד"ר אורמינר להעריך לאשורו את מצב העצם לפני מסירת הגשר. זאת ועוד, הגשר שיחזר לסת בה היו מחוסרות השיניים לחלוטין לפחות שנה עובר לטיפול ואשר הייתה משוחזרת בתותבת חלקית להוצאה. בלסת שכזו החניכיים מושטחות ונעלמות הפפילות (קצוות החניכיים שאיכלסו את המרווחים בין השיניים הטבעיות). מכאן שלא סביר לחלוטין שהגשר "לחץ על החניכיים" או ש"האמברוזורות היו סגורות" כטענת פרופ' ברק, ולא אפשרו למתרפאה לנקות כיאות. ככלל, יש להבהיר כי רקמה רכה אינה מודגמת כלל בצילומי הרנטגן, ועל כן אין אפשרות מהימנה להעריך את מיתאר הגשר ביחס לרקמת החניכיים בהתבסס על צילומי רנטגן כפי שעושה פרופ' ברק בחוות דעתו. הייתי מצפה מפרופ' ברק להסתייג בחוות דעתו ולציין במפורש כי לא ניתנה לו כל אפשרות להעריך קלינית את הגשר שביצע ד"ר אורמינר מה גם שכל טענה לפיה ד"ר אורמינר לא נתן התייחסותו לתלונות התובעת אינן עולות בקנה אחד עם הרשומה הרפואית, והניסיונות החוזרים ליתן מענה למצבה הדנטאלי של התובעת. גם המומחים אליהם פנתה התובעת לא מצאו בעיה בגשר שבוצע ופרופ' זלצר אף מציין שהסגר יציב עם מגעים מלאים לאורך כל הקשת ואיזון מלא ושהגשר עייג השתלים יציב.

               מסקנתו: הגשר שביצע ד"ר אורמינר על גבי השתלים היה נראה תקין רנטגנית ואין שום ראיה או הוכחה לכך שספיגת העצם סביב השתלים ושהביאה לעקירתם, נגרמה מבעיה שיקומית. גם המומחים אליהם פנתה התובעת לא סברו כי יש בעיה בשיקום שבוצע.

             • ביצוע כתרים בלסת התחתונה

                

               כל השיניים הנותרות בלסת התחתונה הדגימו בצילומי הרנטגן אובדן תמיכה גרמי פריודונטלי. בכל השיניים נותרה תמיכה גרמית של פחות ממחצית אורך השורש ובחותכות (42-32) נשארה תמיכה גרמית של כ 1/3 מאורך השורשים בלבד. ד"ר אורמיינר שאף לשמר את השיניים במצבן מבלי להכתירן כלל. לדברי הרופא, במהלך הטיפול ולאחר הערכה מחדש, לפני שלב השיקום הסופי העלתה המתרפאה דרישה אסטטית לשיפור מראה החותכות התחתונות. על כן החליט ד"ר אורמינר לקבע את השיניים בלסת התחתונה 43-34 בגשר אחד שישפר את התוצאה האסטטית, יתרום לשרידות השיניים לאורך זמן ויאפשר קיצור השיניים בכדי ליצור מישור סיגרי אחיד (רשומה רפואית (27/3/2018) אל מול הלסת העליונה. משכך הוכתרו השיניים על ידי הרופא וצורפו לגשר אחד. יש לציין שבניגוד לטענתו של פרופ' ברק השיניים לא נזקקו לביצוע טיפולי שורש. פרוגנוזת שיניים אלה מוטלת בספק לא בגלל טיפולו של ד"ר אורמינר אלא בשל מצבן הבסיסי הקשה עובר לטיפול. מצבן הפריודונטלי ואבדן תמיכת העצם סביבן הביא גם לצורך בעקירת שיניים 37-135. פרוגנוזת השיניים הקידמיות התחתונות היתה אמורה להשתפר עם תוכניתו של ד"ר אורמינר לשפר את התמיכה האחורית על ידי תוספת שיניים. גם כיום, כשלוש שנים ללא ביצוע תוכנית הטיפול והוספת שיניים אחוריות עדיין השיניים נמצאות בפה. דבר המעיד על נכונות תוכנית הטיפול בשעתו. מכאן, אין מדובר בטיפול יתר או בטיפול שפגע בשיניים.

               מסקנתו: אין בממצאיו של פרופ' גולדשטיין כדי להעיד על רשלנות בטיפול אלא הצעה לפתרון למצבה של התובעת, מצב שאינו קשור לטיב ביצוע הטיפול אלא למצבה הבסיסי. גם פרופ' זלצר מציין שיש עדות לדלקת חניכיים בגשר, דלקת חניכיים שמקורה בגהות ירודה וגנטיקה של התובעת.

                

                

                

             • התקנת השתלים

               ידוע כי אחוזי ההצלחה של שתלים דנטליים הינם גבוהים אולם גם לטכניקת טיפול זו אין הצלחה אבסולוטית. כישלון של שתלים דנטליים או ספיגת עצם סביבם עלולה להופיע בכל אחד משלבי הטיפול: הכירורגי, השיקומי או לאחר תום השיקום בזמן תפקוד השתל בחלל הפה. הכישלונות נוטים בדרך כלל להופיע כמקבץ במתרפאים להם פרופיל סיכון משותף (גיל מבוגר, סוכרת לא מאוזנת, היגיינה אורלית לקויה, לסת עליונה, עישון, מחלת חניכיים עובר לטיפול, גורמים גנטיים). תופעה המוכרת בספרות כ: (1,2) "Cluster failure patients" והמרמזת על קיום גורם סיכון לקליטת שתלים במתרפא עצמו ולא בעצם הפרוצדורה הכירורגית.

                

               אובדן העצם סביב השתלים מתווך במנגנון דלקתי הקרוי פרי-אימפלנטיטיס. מחלות סביב שתלים נגרמות בתגובה לנוכחות חיידקים פריופתוגניים על פני שטח השתל, בדומה להתיישבותם על פני שטח שן. הצטברותם מביאה לגירוי והפעלת מדיאטורים דלקתיים שמהווים חלק ממערכת החיסון המולדת והנרכשת של המטופל וזו גורמת לתגובה של הרס רקמות התאחיזה של השתל. קיימים מספר גורמי סיכון להתפתחות והתקדמות פרי אימפלנטיטים הכוללים היגיינה אורלית לקויה, היסטוריה של מחלה פריודונטלית, עישון, עומס סגרי, גורמים גנטיים ועוד. יש לציין כי בחלק גדול ממיקרי ספיגת העצם סביב השתלים לא מזוהה בוודאות הגורם לכישלון השתלים וידוע כיום כי ישנם פקטורים גנטיים המשפיעים על תופעה זו, מבלי שניתן לעמוד עליהם לפני הטיפול.

                

               בניגוד מוחלט לחוות דעתו של פרופ' ברק ובדעה אחת עם כל המומחים שבדקו את התובעת לאחר טיפולו העיקרי של ד"ר אורמינר (מסמכים 5-8) ניתן לקבוע כי הגשר אותו התקין הרופא בלסת העליונה לא תרם לכישלון השתלים. לראיה יש לציין שגם 3 השתלים בלסת התחתונה בימין לא נקלטו וזאת על אף שכלל לא שוקמו ולא עמדו כלל בעומסי מערכת הלעיסה. ד"ר גרוסמן לא מצא כל לקוי בהתקנת השתלים עצמם, כך גם המומחים הנוספים שבדקו את התובעת, ולשיטתו ד"ר אורמינר התקין השתלים לפי כל כללי הפרקטיקה המקובלים.

                

                

                

             • טיפול החניכיים

               עובר לטיפול סבלה המתרפאה ממחלת חניכיים כרונית שגרמה לאבדן תמיכה גרמי נרחב סביב כל המשנן השארי בלסת התחתונה. ד"ר אורמינר מציין אבחנה זו עם קבלת המתרפאה לטיפול (מסמך 3 18/7/2017).עם קבלתה של התובעת לטיפול לא היה צורך בביצוע הכנה ראשונית פריודונטלית בהעדר כיסי חניכיים משמעותיים סביב השיניים ולא היה ניתן לצפות בכל דרך כישלון כזה של השתלים כפי שגם עולה מבדיקות המומחים אליהם פנתה התובעת לאחר הטיפול. גם לפי המומחים שבדקו אותה, טיפול בחניכיים לא היה מסייע לתובעת וכישלון השתלים מקורו בגהות הפה ובגנטיקה הקשורה למחלת החניכיים. יש להדגיש כי התובעת, כמו מתרפאים רבים בגילה, סבלה ממחלת חניכיים כרונית ואיטית שלא לוותה בכיסים עמוקים, הפרשת מוגלה, זיהומים חוזרים ונשנים אלא מאובדן עצם סביב השיניים המתקדם בצורה איטית לאורך שנים רבות ללא מצבים חריפים.

                

               עמדת בית המשפט

               לעניין הרשומה הרפואית סבורני כי יש לקבל את חוות דעתו של פרופ' ברק. הנתבע לא רשם את ממצאי בדיקת החניכיים שביצע ולמרות שהעיד כי הוא נוהג לבצע בדיקת כיסים (ע' 10 ש' 10,11 בפרוט' הדיון מיום 15.02.24).

                

               הנתבע ציין ברשומה הרפואית כבר בבדיקה מיום 18.07.17 שלתובעת דלקת חניכיים, אך לא פירט מה חומרתה, לא ביצע בדיקות ההדמיה הנדרשות שמהן ניתן היה לאבחן את מצב החניכיים ובהתאם לכך להמליץ על הטיפול המתאים.

                

               גם במהלך הטיפול, לא בוצע רישום כדבעי ומעקב בנוגע למצב החניכיים של התובעת. זאת למרות שהודה בחקירתו כי בודקים את החניכיים אם לא חלה הדרדרות (ע' 11 ש' 18-24 בפרוט' הדיון מיום 15.02.24).

                

               לא מצאתי רישום מה היו תלונותיה של התובעת כאשר פנתה לטיפול, אין רישום של הממצאים הקליניים, אין תכנית טיפול מסודרת ואין חלופות לתוכנית הטיפול, אין רישום מדוע הוחלט לבצע כתרים על גבי השיניים התחתונות, אין רישום לסוג וכמות זריקות ההרדמה בהן עשה שימוש הרופא, לרבות האם הכילו אדרנלין או לא.

                

               אני סבור שהרשומה הרפואית שניהל הנתבע אינה עונה על הדרישה בקיום רשומה רפואית של רופא סביר, ולפיכך נטל ההוכחה כי לא התרשל מוטל על הנתבע.

                

               אין מחלוקת שהסיבה שבעטיה נאלצה התובעת להוציא את השתלים, היא נסיגת עצם נרחבת ודלקת החניכיים פריאימפלנטיטיס.

                

               מומחה הנתבע ענה בחקירתו לשאלת ב"כ התובעת בדבר מניעת מחלת הפריאימפלנטיטיס: (עמ' 32 ש' 6 בפרוט' הדיון מיום 15.02.24):

                

               "עו"ד קורן מידן: מה לגבי מניעה?

               העד, ד"ר גרוסמן: לגבי מניעה, לגבי מניעה של פריאימפלנטיטיס הטיפול העיקרי מתמקד בשיפור ההיגיינה האורלית של המתרפא ותחזוקות פריודונטליות לאורך זמן וזה כדי לנסות למנוע את אובדן העצם סביב השתלים.

               עו"ד קורן מידן: אמרת שזאת מחלה של הרקמה הרכה וגם של העצם נכון?

               העד, ד"ר גרוסמן: פריאימפלנטיטיס בהגדרתה בניגוד לפרימוקוזיטיס, פרימוקוזיטיס הינה מחלה סביב שתלים המוגבלת לרקמה הרכה בלבד סביב השתל ואילו פריאימפלנטיטיס היא שלב מאוחר יותר שבה נפגעת העצם התומכת בשתל עצמו.

               עו"ד קורן מידן: אז אני רוצה פשוט להבהיר את זה יש כדי שזה יהיה ברור. פריאימפלנטיטיס זה שלב מתקדם יותר של פרימוקוזיטיס, זה מה שאתה אומר.

               העד, ד"ר גרוסמן: בדרך כלל כן, הוא יכול לעבור בלי, הוא יכול, המחלה יכולה להתחיל מיד בביטוי של פריאימפלנטיטיס מבלי לעבור דרך פרימוקוזיטיס וגם לא כל פרימוקוזיטיס בהכרח תתפתח לפריאימפלנטיטי"

                

               אם כך עולה שגם לדידו של מומחה הנתבע ישנו טיפול מניעתי למחלה.

                

               פרופ' ברק הפנה למאמר התומך בחוות דעתו, ולפיו מחקר הראה כי גם במקום בו נוצרה פריאימפלנטיטיס ניתן באמצעות גילוי וטיפול מוקדם למנוע את אובדן השתלים. לפי מאמר זה אחוזי ההצלחה של הטיפול הינם 90.5%. (סעיף ה' בחוות הדעת, עמ' 11 לראיות התובעת).

                

               ד"ר גרוסמן ציין מנגד, כי מאמר זה טוען שאין שום קונצנזוס בספרות היום שטיפול לא כירורגי שמרני או טיפול כירורגי מסייע לשמירה על שתלים שלקו בפריאימפלנטיטיס.

                

               נראה כי די לי בכך שהיה מצופה מרופא סביר שיבוצע טיפול כל שהוא בדלקת החניכיים שאבחן, בניסיון למנוע את גרימת הפריאימפלנטיטיס וכשל שתלים בטרם יחל בהשתלות.

                

               הנתבע ציין ברשומה הרפואית כי יש להפנות את התובעת לשיננית אך לא עשה זאת, והחל לטפל בתובעת ללא כל טיפול בדלקת החניכיים. סופו של הטיפול בכישלון כל השתלים. לפיכך אני סבור שבמאזן ההסתברויות הנדרש, הוכח כי היה נדרש טיפול בדלקת החניכיים, הטיפול לא בוצע, וגם במהלך הטיפול לא בוצע כל מעקב בעניין מצב החניכיים, ובהסתברות גבוהה נגרמה בשל כך מחלת החניכיים המתבטאת בנסיגת עצם שגרמה בתורה לכשל השתלים והצורך בשליפתם.

                

               אם הנתבע עומד לבצע טיפול נרחב הכולל יישום שתלים, וקיימת בפיה של התובעת דלקת חניכיים המצריכה טיפול, והטיפול לא נעשה, ובסופו של יום מתפתחת מחלת חניכיים הגורמת לספיגת עצם וכישלון השתלים, והנתבע אינו מסוגל לספק תשובה מהי הסיבה לכישלון הנרחב, לדידי לא ניתן להסתפק בתשובה של Claster failures נדיר.

                

               לפיכך אני סבור שהנתבע התרשל בטיפול שהעניק לתובעת בכך שלא ביצע איבחון, רישום, מעקב וטיפול נאותים בדלקת החניכיים שהייתה לתובעת, דבר שגרם בסבירות גבוהה לדלקת חניכיים חמורה שביטוייה נסיגת עצם שגרמה לכישלון השתלים והוצאתם.

                

               לעניין השתלים בלסת התחתונה סבורני כי הצעת מחיר בכתב יד שאינה מפרטת את הסיבה, ואינה מפורטת כטופס הסכמה מדעת אינה יכולה לספק את הדרישה של הפסיקה שהובאה לעיל.

                

               דיון בעניין הנזק

                

               כאב וסבל 

                

               הלכה פסוקה מימים ימימה היא ש:

                

               "שום כסף שבעולם אינו מפצה על ייסורי גוף ונפש, על הפחתת הסיכויים להקים קן משפחתי, או על אבדן הנאות חיים נורמליים. ברם, כיון שמה שנלקח – נלקח, ומה שאבד – אבד, ואין להחזיר את המצב לקדמותו, והפיצוי צריך להתבטא בכסף, הרי שהכסף צריך איך שהוא לענות על השאלה " (ע"א 541/63 רכס נ' הרצברג, פ"ד יח(2) 120, 126).

                

               ויפים למקרה דנן גם דבריו של פרופ' אהרון ברק:

                

               " השבת המצב לקדמות" – כך נכתב – "אינה אפשרית במובן זה שהסבל שנסבל אין למחקו, ותוחלת החיים שקוצרה אין להאריכה. אך דבר זה אינו שולל השבת המצב לקדמותו במובן מסוים".

                

               (א' ברק, דיני הנזיקין – תורת הנזיקין הכללית (בעריכת ג' טדסקי, מהדורה שניה).

                

               התביעה דרשה פיצוי בגין ראש נזק זה סך 200,000 ₪, בהתאם לסעיף 75 לסיכומי התביעה. ההגנה כפרה בחבות אך חישבה פיצוי בגין ראש נזק זה בסך 25,000 ₪ .

               מאחר וקבלתי את טענות התביעה כי לא התקיים דיון בדבר הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול, וכי הנתבע התרשל, על הנתבע לשלם לתובעת פיצוי בגין ראשי נזק אלו בסך של 100,000 ₪.

                

               עלות טיפולים

                

               לאור האמור לעיל, יש לקבל את חוות דעת התביעה ולהעמיד את הפיצוי בגין ראש נזק זה על סך 270,400 ₪.

                

               לעניין טענת הנתבעת בדבר עלות ההשתלות בלסת תחתונה בסך 24,400 ₪ משקבעתי שלא התקבלה מהתובעת הסכמה מדעת כדין, יש לשלם לה גם על נזק זה.

                

               לעניין ההוצאות הרפואיות שהוציאה הנתבעת בחוות דעת עוד בטרם התביעה הנתבעים ישלמו לתובעת סך מעוגל של 15,000 ₪.

                

               הפסדי שכר ונסיעות

                

               התביעה דורשת סכום גלובלי בגין הפסדי השתכרות ונסיעות (סעיפים 76-78 לסיכומי התביעה) . מדובר בנזק שיש להוכיחו והתובעת לא הגישה כל אסמכתא בעניין. משכך אני סבור כי אין לשלם בגין ראשי נזק אלו.

                

                

                

                

                

                

               סוף דבר

                

               לדידי, לא נהג הנתבע לפי הפרקטיקה הנהוגה המקובלת ולא הסביר לתובעת את סיכויי וסיכוני הטיפול. עדותו של מומחה התביעה היתה קוהרנטית, מקצועית ואמינה בעיני. התובעת הוכיחה התרשלות, קשר סיבתי ואת הנזקים הנטענים.

               משכך ולאור כל האמור לעיל, התביעה מתקבלת בסכומים שצויינו לעיל, ובנוסף הנני מחייב את הנתבעים בתשלום הוצאות משפט וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% מהסכומים דלעיל.

                

                

                

               המזכירות תמציא פסק דין זה לצדדים בדואר רשום

                

                

                

                

               ניתן היום, כ' אב תשפ"ד, 24 אוגוסט 2024, בהעדר הצדדים.