פלונים נ' שירותי בריאות כללית הנהלה ראשית ואח'

רקע ותמצית השתלשלות העניינים

1. זוהי תביעה בגין רשלנות רפואית בעילה של "הולדה בעוולה" בשל מעקב הריון רשלני לתובעת מס' 1 (להלן: "התובעת"), אשר כנטען בכתב התביעה הוביל ללידתה של הקטינה ביום 21.12.2015, שאובחנה לאחר הלידה כסובלת מ"תסמונת דאון" (להלן: "הקטינה").

2. התביעה הוגשה על ידי הורי הקטינה, התובעים, כאשר התובעת היא אִמָה של הקטינה, ילידת 20.3.1979 והתובע 2 הוא אביה (להלן: "התובע") (להלן ביחד: "התובעים"). התביעה הוגשה כנגד הנתבעת 1, שירותי בריאות כללית (להלן: "קופת החולים") וכנגד הנתבעת 2, מדינת ישראל המפעילה את בית חולים רבקה זיו (להלן: "בית חולים זיו"), אשר מטעמם פעל הצוות הרפואי שביצע מעקב היריון וטיפל בתובעת בהיריון דנן. התובעים בתביעתם עותרים לתשלום פיצויים בגין נזקיהם עקב רשלנות הנתבעות, ובכלל זה פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה.

3. טענתם העיקרית של התובעים המיוחסת לקופת החולים היא שהצוות הרפואי מטעם קופת החולים לא הסביר לתובעת, שהייתה באותה עת בת 36, אודות הסיכונים הכרוכים בהריון מעל גיל 35 ובכללם הסיכון לתסמונת דאון אצל העובר, ובתוך כך לא הפנה את התובעת לביצוע דיקור מי שפיר (להלן: "הדיקור" או "הבדיקה" בהתאמה). זאת למרות ההתוויה הרפואית לביצוע הבדיקה נוכח גילה של האם, מעל גיל 35, והזכאות לבצע את הבדיקה ללא תשלום ובמימון משרד הבריאות. נטען כי התובעת לא קיבלה הסברים נדרשים בעניין ולא הופנתה לביצוע הבדיקה.

   התובעים אינם מכחישים כי ברשומה הרפואית מיום 12.5.2015, בשבוע 7+5 להריון, נרשם בין היתר כי "הוסבר על בדיקת הריון – מי שפיר בשל הגיל", אולם התובעת טוענת כי בניגוד לתיעוד ברשומה הרפואית היא לא קיבלה הסבר אודות הבדיקה. התובעת טענה עוד כי ככל שהייתה יודעת אודות זכאותה לביצוע הדיקור על חשבון משרד הבריאות, בשל הסיכון לתסמונת דאון לעובר בהריון אצל אישה שגילה מעל 35, לא הייתה כל סיבה מצידה שלא לבצעה. עוד נטען, בין היתר, כי הצוות הרפואי לא בירר ולא תיעד את עמדתה של התובעת ביחס לביצוע או אי ביצוע הבדיקה, לא פנה בשנית לתובעת והציע לה לבצע את הבדיקה, ולא הציע לה חלופות לביצוע הבדיקה. נטען כי לו היו ניתנים לתובעת הסברים אודות הסיכונים לתסמונת דאון בהריון מעל גיל 35 והיו מפנים אותה לביצוע הדיקור, התובעת הייתה נשמעת להמלצות ומבצעת את הבדיקה, ובהתאם לתוצאותיה וככל שהן היו מעידות על קיומה של תסמונת דאון בעובר, הייתה הוועדה להפסקת היריון מאשרת את הפסקת ההיריון והתובעת הייתה פועלת בהתאם ומפסיקה את ההיריון.

4. כבר יצוין כי אין מחלוקת בין הצדדים שהתובעת לא הופנתה על ידי קופת החולים במהלך מעקב ההיריון לביצוע בדיקת מי שפיר וכי לא נמסרה לידיה הפניה לביצוע הבדיקה. כמו כן אין גם מחלוקת כי התובעת לא ביצעה בדיקות מעקב הריון כגון בדיקת סקר שליש ראשון, בדיקת סקירת מערכות מוקדמת, בדיקת סקר שליש שני (חלבון עוברי), ובדיקת העמסת סוכר. התובעת הסבירה בטיעוניה כי לא ביצעה את הבדיקות הנ"ל בגין נסיבות אישיות או בשל אי הבנת חשיבות הבדיקה, אולם לא העלתה כל טיעון לפיו אי ביצוע מי מהבדיקות נבע מחוסר ידיעה אודות הצורך בביצוע הבדיקה, או מחמת אי קבלת הסבר אודותיה, או כי לא הופנתה לביצוע הבדיקה.

5. לצוות הרפואי מטעם בית החולים התובעים ייחסו רשלנות, בין היתר, מאחר ולא בוצע לתובעת ייעוץ גנטי, כאמור בהפניה שנמסרה לתובעת על ידי רופא קופת החולים בהיותה בשבוע 36. התובעים טוענים כי ככל שבבית החולים היה מבוצע ייעוץ גנטי, הרי שבמסגרתו היה מומלץ לתובעת לבצע דיקור, לרבות דיקור מהיר, אשר התובעת הייתה מבצעת גם בשלב זה של ההיריון, ובמקרה של אבחנה כי העובר לוקה בתסמונת דאון הייתה מבקשת את הפסקת ההריון. לטענת התובעים, לו היו פונים לוועדה להפסקת הריון, זו הייתה מאשרת את הפסקת ההיריון והתובעת הייתה מבצעת הפסקת הריון בכל שלב בהריון.

6. התובעים תמכו את תביעתם ביחס לסוגית החבות בחוות דעתו של פרופ' צבי אפלמן מיום 2.4.2020 (להלן: "פרופ' אפלמן") וביחס לסוגית הנזק בחוות דעתו של פרופ' אבינועם שופר, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, מיום 21.6.2020. ביום 22.5.2023 הודיעו התובעים על צירוף מסמך לחוות דעת זו.

7. מנגד טענו הנתבעות כי דין התביעה נגדן להידחות. כתב ההגנה מטעם קופת החולים הוגש ביום 25.8.2020 וכתב הגנה מטעם בית החולים הוגש ביום 18.6.2020, במסגרתם הן הכחישו את כל הטענות לרשלנותן וכן הכחישו את הקשר הסיבתי בין המעשה או המחדל המיוחסים להן לבין הנזקים הנטענים. הנתבעות טענו, בין היתר, כי התנהלותה של התובעת במעקב ההיריון, שבמסגרתו לא ביצעה בדיקות נדרשות ולא הקפידה למלא אחר ההנחיות של הצוותים הרפואיים, הן בקופת החולים והן בבית החולים, מלמדת כי גם אם התובעת הייתה מופנית לביצוע בדיקה פולשנית של דיקור לאחר שהייתה מקבלת הסברים כנדרש, היא לא הייתה מבצעת את הבדיקה.

8. ביחס לסוגית החבות קופת החולים הגישה ביום 18.2.2021 את חוות דעתו של פרופ' יריב יוגב, מומחה במיילדות וגניקולוגיה (להלן: "פרופ' יוגב"), וביום 17.2.2021 הוגשה על ידי בית החולים חוות דעתו של פרופ' שלמה ליפשיץ, מומחה במיילדות וגינקולוגיה (להלן: "פרופ' ליפשיץ"). כמו כן בשאלת הנזק ביום 17.2.2021 הנתבעות הגישו מטעמן את חוות דעתו של ד"ר אלי היימן, מומחה לנוירולוגיה ואפילפסיה ילדים.

9. ביום 30.8.2020 הוגש כתב תשובה לכתב ההגנה מטעם קופת החולים, במסגרתו התובעים הציעו להקדים דיון שבו תישמענה עדויות התובעת ורופאי קופת החולים, בשאלה מה הוסבר לתובעת על ידי רופאי קופת החולים בכל הקשור לביצוע דיקור ציטוגנטי, מחמת היות התובעת מעל גיל 35 בעת ההיריון. בהודעה מיום 3.3.2021 הנתבעות דחו את ההצעה הנ"ל.

10. בישיבת קדם משפט שהתקיימה ביום 22.3.2021, לאחר שהתקיים דיון לא פורמלי בהסכמת הצדדים, ניתנה החלטה בדבר הגשת תחשיבי נזק ותצהירי עדות ראשית הן בשאלת האחריות והן בשאלת הנזק. אלו הוגשו, ולאחר מכן ביום 12.9.2021 התקיימה ישיבת קדם משפט נוספת, במסגרתה ניתנה הצעת בית משפט לסיום ההליך בפשרה. מאחר ולא הושגה הסכמה נשמעו ראיות במהלך ניהול ההליך, לאחר שהוגשו תצהירי עדות ראשית.

11. ביום 2.5.2023 התקיים דיון הוכחות במהלכו נשמעה עדות התובעת ותצהירו של התובע התקבל ללא צורך בחקירתו.

    בישיבת הוכחות שהתקיימה ביום 1.6.2023 נשמעו עדויותיהם של פרופ' אפלמן ושל ד"ר עסאללה.

    בישיבת ההוכחות שהתקיימה ביום 5.6.2023 נשמעו עדויותיהם של פרופ' ליפשיץ, גב' לוי וד"ר שאקי.

    בישיבת יום 3.1.2024 נשמעה עדותו של פרופ' יוגב, ובסיום הדיון נקבע כי תצהירו של ד"ר קורנבלום יהיה חלק מהתצהירים שהוגשו על ידי קופת החולים, כאשר כל צד יהיה רשאי לטעון לעניין הקבילות ומשקל התצהיר, וכי ד"ר קורנבלום לא ייחקר על תצהירו. כמו כן ביחס לשאלת הנזק נקבע כי בית המשפט יפסוק על סמך החומר שהוגש על ידי הצדדים, ללא צורך בשמיעת מומחים נוספים או ראיות נוספות. כמו כן נקבעו מועדים להגשת סיכומי הצדדים.

12. לאחר סיום שמיעת הראיות הוגשו סיכומי טענות הצדדים בכתב.

13. אקדים אחרית לראשית: מצאתי כי אכן נפלו פגמים בהתנהלות מי מטעם קופת החולים בכל הנוגע ליידוע התובעת לגבי בדיקת מי השפיר, ולמרות זאת אני סבורה כי דין התביעה להידחות, משום שלא מצאתי כי הוכח במידה הנדרשת במשפט אזרחי קשר סיבתי בין הפגמים בהתנהלות מי מטעמה של קופת החולים לבין הנזקים הנטענים עקב הולדת הקטינה עם תסמונת דאון.

    כן מצאתי לאחר בחינת כל הראיות שהובאו בפניי כי זכאית התובעת לפיצוי בגין ראש נזק של פגיעה באוטונומיה.

    לטעמי דין התביעה נגד בית החולים להידחות.

    אציין כי בפסק הדין אדון ואכריע רק בטענות הצדדים אשר רלוונטיות למסקנתי, תוך התייחסות לחוות הדעת, לעדויות וליתר הראיות שהונחו בפניי. לא מצאתי צורך להתייחס לכל טיעון שהעלו הצדדים, אלא אם הוא נדרש כדי להובילני להכרעתי. והכול כפי שיפורט להלן.

     

    תמצית התשתית העובדתית ומהלך ההיריון

14. ההיריון בו נולדה הקטינה היה ההיריון החמישי של האם והריונה היחיד לאחר גיל 35. התובעת הייתה בת 36 בתחילת ההיריון. העבר המיילדותי של האם כלל ארבעה הריונות: שני הריונות שהסתיימו בלידת ילודים בריאים ושתי הפלות טבעיות. תאריך וסת אחרון הרלוונטי לענייננו, כפי שנרשם בתיק המעקב, הוא 20.3.2015. לדברי התובעת, היא שקלה תחילה להפסיק את ההיריון, שלא היה מתוכנן (עמ' 25 לעדות התובעת), אך בסופו של יום בחרה להמשיכו.

    מעקב ההיריון של האם בהריון דנן אשר נמשך כ-39 שבועות כלל בסך הכול חמישה ביקורים אצל רופא נשים במסגרת קופת החולים ושלושה ביקורים בבית חולים זיו, כמפורט להלן.

15. ביום 11.5.2015, שבוע 7+4 להריונה, תועד ביקור ראשון של התובעת במרפאת כפר גלעדי אצל אחות ליווי היריון בקופת החולים, גב' אביגיל שרעבי. ברשומה הרפואית נרשם כי מטרת הביקור היא ייעוץ והדרכה בעניין מעקב הריון, כאשר תחת הכותרת "הדרכה בעת ההיריון" צוין בין היתר כי התובעת קיבלה הדרכה לביצוע בדיקות כדלקמן: שקיפות עורפית – לקבוע תור לשבוע 11-12.6; סקירת מערכות מוקדמת – לקבוע תור לשבוע 15; בדיקת סוכר לאיתור סכרת הריונית – תוזמן בשבוע 24; בדיקת סקר למחלות גנטיות על פי מוצא – הופנתה למרכז בריאות האישה (עמ' 15 למוצגי קופת החולים).

16. ביום 12.5.2015, שבוע 7+5 להריונה, פנתה האם למרפאת הנשים של קופת חולים כללית בסניף קרית שמונה. האם נבדקה על ידי ד"ר עסאללה וברשומה הרפואית של אותו ביקור צוין, בין היתר, כי "הוסבר על בדיקת הריון – מי שפיר בשל הגיל" (עמ' 2 לתיק מוצגי כללית). לדברי התובעת, כפי שתועד ברשומה, היא ביצעה בדיקות גנטיות לפני כשנתיים ונוטלת חומצה פולית. בביקור זה ניתנה לתובעת הפניה לבדיקת סקר ביוכימי שליש ראשון (להלן: "בדיקת סקר שליש ראשון"), כאשר על ההפניה נרשם כי "הוסבר על בדיקות בהריון" (עמ' 15 למוצגי קופת חולים) וניתנה הפניה גם לבדיקת שקיפות עורפית.

    התובעת לא ביצעה את בדיקת הסקר שליש ראשון.

17. ביום 14.6.2015, שבוע 12+3 להריונה, פנתה התובעת לבצע בדיקת שקיפות עורפית אצל ד"ר קורנבלום. ברשומה הרפואית צוין כי השקיפות העורפית שנמדדה היא 1.8 מ"מ, ובתוצאות הבדיקה נרשם כי הסיכון לתסמונת דאון לפי גיל האישה במועד הלידה 1:257, והסיכון המשוקלל לתסמונת דאון לפי השקיפות העורפית וגיל האישה ביום הלידה הוא 1:459. על גבי התשובה נרשם שהוסבר לתובעת על האפשרות לבצע בדיקות דם המהוות בדיקות סקר לתסמונת דאון. וכך נרשם:

    "הוסבר לאישה על האפשרות לבצע בדיקות דם המהוות בדיקות סקר לתסמונת דאון ומבוצעות בסוף השליש הראשון להריון. בדיקות אלו בשילוב עם השקיפות העורפית משפרות את הניבוי של תסמונת דאון, בהשוואה לשקיפות עורפית בלבד".

    בסיכום הבדיקה נרשם כך:

    "סיכום

    הסכמה לביצוע הבדיקה

    הוסבר לנבדקת אודות הבדיקה ומגבלותיה:כן

    התרשמתי כי הנבדקת הבינה את אשר הוסבר להכן

    הנבדקת הביעה את הסכמתה וחתמה על גבי טופס "הצהרת נבדקת כן".

    (להלן: "תוצאות בדיקת שקיפות עורפית").

    יצוין כי על גבי טופס "הסכמה לבדיקת שקיפות עורפית – הצהרת הנבדקת" (נ/1) יש מדבקה עם פרטיה של התובעת, וחותמת של ד"ר קורנבלום, כאשר חתימתה של התובעת חסרה במקום המיועד לכך בטופס (להלן: "טופס הסכמה"). בטופס ההסכמה נרשם, בין היתר:

    "הובהר לי שתוצאה המצביעה על רמת סיכון נמוכה אינה מבטלת המלצה לבדיקה פולשנית מסיבות אחרות כמו: גיל האישה, מומים בעובר וכדומה, ובכל מקרה יועץ גנטי הינו הגורם המוסמך ליעוץ, המלצה ולקביעת זכאות האישה לבדיקה פולשנית. כן הובהר לי כי הבדיקה אינה מחליפה בדיקות אחרות, כגון חלבון עוברי כבדיקה סקירה למומים פתוחים במערכת העצבים.

    הובהר לי כי הבדיקת שקיפות עורפית אינה סקירת מערכות.

    הובהר לי כי בכל מקרה עלי לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא מטפל".

18. ביום 17.8.2015, שבוע 21+4 להריונה, נרשם ביקור של התובעת בקופת החולים, במסגרתו ד"ר יעקובי הפנה את התובעת לביצוע סקירת מערכות שנייה וכן לבדיקות מעבדה.

    יצוין כי בין הביקור מיום 14.6.2015 בו הייתה התובעת בשבוע 12+3 לביקור מיום 17.8.2015, שבוע הריון 21+4, במשך 9 שבועות התובעת לא הגיעה לקופת החולים, ולמעשה החמיצה את המועד לביצוע סקירת מערכות מוקדמת, המבוצעת בין השבועות 15-17 להריון, וכן החמיצה גם את המועד לביצוע בדיקת סקר שליש שני – חלבון עוברי, המתבצעת בין השבועות 16-18 להיריון (להלן: "חלבון עוברי"), וזאת בנוסף לבדיקת הסקר שליש ראשון שלא ביצעה התובעת.

19. ביום 30.8.2015, שבוע 23+2 להריונה, ביצעה התובעת סקירת מערכות מאוחרת אשר נערכה ידי ד"ר קורנבלום. מדדי העובר שהודגמו בין היתר הם: BPD 54 מ"מ מתאים לשבוע 22+3, היקף ראש: 202.7 מ"מ מתאים לשבוע 22+3. בטופס הבדיקה בהערות מבצע הבדיקה נרשם כי:

    "הוסבר שבסקירה כללית מתמקדים ב-20 איברים כפי שיפורט במהלך הסקירה. קיימת אופציה לסקירות מורחבות וממוקדות יותר שלא במסגרת הכללית! מעקב גדילה עי רופא המטפל. ביקורת גדילה ומדדים בעוד חודש ובשבוע 31".

    יצוין כי התובעת לא הגיעה לביקורת גדילה ומדדים בחלוף חודש ולא בשבוע 31 כפי שהתבקשה לעשות.

20. ביום 6.9.2015, שבוע 24+2 להריונה, התובעת התקבלה למיון יולדות בבית החולים בשל צירים מוקדמים. התובעת טופלה בנוזלים ושוחררה לביתה לאחר שלא נצפו צירים באמצעות מכשיר המוניטור. במכתב השחרור צוין כי מעקב ההיריון דל, ותחת הכותרת "בדיקות במהלך ההיריון" נרשם כי התובעת לא ביצעה בדיקת סקר ביוכימי ולא בדיקת העמסת סוכר (GCT). בנוסף תחת הכותרת "מהלך ודיון" נרשם "PS/TVS/PV מסרבת", קרי התובעת סירבה לבצע אולטרה-סאונד וגינאלי. בהמלצות בשחרור נרשם בין היתר "תרבית שתן בקופ"ח ביקורת רופא נשים מטפל" (עמ' 53-56 למוצגי קופת חולים).

    ביחס לביקור זה התובעים לא העלו כל טענה לרשלנות.

21. ביום 27.11.2015, שבוע 36+0 להריונה, התובעת נבדקה על ידי ד"ר קורנבלום. ברשומה הרפואית נרשם כי בבדיקת US העובר חיוני ופעיל עם כמות מי שפיר תקינה, במצג ראש והערכת המשקל 2,182 גרם "אחוזון פחות מ-10". בשל חשד להפרעה בגדילה התובעת הופנתה בין היתר לביצוע אולטרסאונד, ייעוץ גנטי טרום לידתי, סרולוגיה זיהומית ולבית חולים זיו למחלקת הריון בסיכון גבוה. על גבי ההפניות נרשם שמטרת הבדיקה היא מעקב הריון בסיכון עקב חשד להפרעה בגדילה (SGA).

22. ביום 2.12.2015, שבוע 36+5 להריונה, התקבלה התובעת ליחידת האולטרה-סאונד במחלקת נשים יולדות בבית החולים בשל חשד להאטה בגדילה. בקבלתה בוצעה לה בדיקת אולטרה-סאונד והיא הופנתה להמשך הערכה במרפאת הריון בסיכון בבית חולים. במכתב סיכום הביקור צוין בין היתר כי התובעת "פנתה ללא מסמכים או תיק מעקב הריון מסודר – מעקב הריון דל". כמו כן נרשם כי התובעת לא ביצעה בדיקות סקר ראשון או שני ולא ביצעה בדיקת העמסת סוכר.

    התובעת נבדקה על ידי ד"ר שאקי ומדדי העובר שהודגמו הם: BPD 84 מ"מ מתאים לשבוע 33+6, היקף ראש: 315 מ"מ מתאים לשבוע 35+2, אורך ירך 65 מ"מ מתאים לשבוע 33+4, היקף בטן 304 מ"מ מתאים לשבוע 34+3 להריון, הערכת משקל 2,366 גרם. בתיק המעקב נרשם כי בוצעה בדיקת סקירת מערכות והערכת המשקל היא באחוזון 7 לפי הדלוק, ואחוזון 28 לפי דולברג. התובעת שוחררה להמשך בירור ובין היתר לביצוע בדיקתTORCH , איסוף שתן לחלבון והיא הוזמנה להמשך הערכה לאחר כשבוע (עמ' 57 למוצגי קופת החולים).

23. ביום 13.12.2015, שבוע 38+2 להריונה, חזרה התובעת לבית החולים להמשך מעקב גדילת העובר. התובעת נבדקה על ידי ד"ר שאקי ובקבלתה נרשם כי התובעת הופנתה בשל חשד ל-IUGR. בוצעה סקירת מערכות ומדדי העובר שהודגמו הם: BPD 84.2 מ"מ מתאים לשבוע 34+0, היקף ראש: 310 מ"מ מתאים לשבוע 34+5, אורך ירך 70.7 מ"מ מתאים לשבוע 36+1, היקף בטן 317 מ"מ מתאים לשבוע 35+6 להריון, הערכת משקל 2,698 גרם, נפח מי שפיר תקין וזרימות תקינות. בסיכום ודיון הקבלה נרשם, בין היתר, כי הערכת המשקל בבדיקה 2,840-2,700 גרם והיקף הראש מצוי בין סטיית תקן אחת לשתיים – "ממצא תקין בתחום הנורמה". כמו כן צוין כי:

    "בימים האחרונים תחושת טפטוף – מסרבת לבדיקה וגינאלית – קיבלה הסבר על סיכונים של ירידת מים ממושכת – אך אינה מעוניינת בדיקה בשום מקרה".

    בנוסף התובעת סירבה לבצע בדיקת שתן לחלבון בסטיק. כמו כן בתוכנית הטיפולית הומלץ לתובעת לחזור לביקורת בעוד 3-4 ימים בקופת החולים או בעוד 4 ימים במסגרת בית החולים ומעקב גדילת עובר בעוד כשבועיים.

    התובעת לא חזרה לביקורת כפי שהומלץ – לא לקופת חולים ולא לבית החולים.

24. ביום 21.12.2015 שבוע 39+0 להריונה, נולדה הקטינה במשקל לידה של 2,800 גרם בלידת בית ספונטנית. לאור סימנים דיסמוגרפיים בוצע קריוטופ ואובחנה טריזומיה 21. כמו כן אובחן אצל הקטינה ממצא של ASD SECUNDUM עם הרחבה קלה במהירות הזרימה במסתם הריאתי ובסעיפי עורק הריאה.

     

    הריונות קודמים

25. להשלמת התמונה יפורט התיעוד הרפואי של התובעת מהריונותיה הקודמים, הרלוונטי לענייננו, כמפורט להלן:

    • הריון ראשון: הסתיים בהפלה טבעית.

    • הריון שני בשנת 2009: הריון ומהלך לידה תקינים, הסתיים בלידת בת. נטען כי מעקב ההיריון בוצע בארה"ב כאשר מעקב ההריון והלידה תקינים.

    • הריון שלישי בשנת 2011: בתאריך 24.10.2011, גיל הריון 7+6, בטופס ההפניה לבדיקת אולטרה-סאונד שבוצע על ידי פרופ' כהן אילן צוין בין היתר כי: "דובר על מי שפיר, סקירה מוקדמת, ושקיפות עורפית. האישה תחליט". ההיריון הסתיים בהפלה טבעית.

    • הריון רביעי בשנת 2012 (להלן: "הריון 2012"): ברשומה רפואית מיום 20.3.2012, גיל הריון 8.3, נרשם כי האם קיבלה הסבר לגבי הבדיקות שניתן לבצע בהיריון דרך המושלם או באופן פרטי, תוך שצוין שבוע ההיריון המומלץ לביצוע הבדיקות. בין היתר נרשם כי הוסבר לתובעת כי קיימת אופציה לדיקור מי שפיר בהתאם לצורך בין שבוע 20-16. כמו כן ניתנו לתובעת הפניות לביצוע בדיקות מעבדה והתובעת הוזמנה לביקורת רופא ואחות בתוך חודש.

      ביום 27.3.2012, גיל היריון 9+2, בוצעה ביקורת רופא נשים בקופת החולים וברשומה הרפואית צוין כי התובעת קיבלה רשימה של כל הבדיקות להיריון.

      ביום 1.5.2012, גיל הריון 14.3, התקיימה ביקורת רופא נשים בקופת החולים וברשומה הרפואית נרשם כי האם טרם ביצעה את בדיקות הרוטינה של השליש הראשון: "אין לה הסבר למה לא עשתה אותן מתכוונת לעשות בהקדם מקבלת הפניה שניה". כמו כן נרשם כי התובעת ביצעה שקיפות עורפית, לדבריה, תוצאותיה תקינות, אם כי "לא מתכוונים לבצע סקירה מוקדמת שיחה על הנושא". יצוין כי בהפניה מיום 1.5.2012 שנמסרה לתובעת לביצוע בדיקת דם לתבחין משולש, בשאלון לנבדקת, נרשם בין היתר "ידוע לי כי אישה מעל גיל 35 (בתחילת ההיריון) זכאית לבצע בדיקת מי שפיר ללא תשלום".

      ביום 29.5.2012, גיל הריון 18+3, בביקורת רופא נשים בקופת חולים נרשם ברשומה הרפואית, בין היתר, "שיחה על סקירה מוקדמת".

      2.11.2012 – לידת עובר תקין.

       

      חוות דעת מומחים רפואיים בשאלת החבות

26. הצדדים הגישו חוות דעת מומחים בתחום המיילדות והגניקולוגיה.

27. פרופ' אפלמן, המומחה מטעם התובעים, סוקר בקצרה בחוות דעתו את מהלך ההיריון וכן את התיעוד הרפואי שבוצע בביקוריה של התובעת הן בקופת החולים והן בבית החולים. על פי חוות דעתו, קיימת חובה ליידע נשים בהריון שגילן מעל גיל 35 בתחילת ההריון לגבי זכאותן, בין היתר, לבצע בדיקת מי שפיר במימון משרד הבריאות במכונים המאושרים לכך. חובה זו לטענתו חלה גם לגבי בדיקת סיסי שליה והיא עוגנה בנוהל טיפול באישה הרה בתחנת טיפת חלב שפורסם ביום 20.10.2014 בחוזר משרד הבריאות – 24/2014 (להלן: "נוהל 2014"). לטענתו בדיקת מי שפיר היא בדיקה אבחנתית מדויקת לגילוי שינויים כרומוזליים כולל תסמונת דאון, ומבוצעת בין השבועות 20-16, או בשלב מאוחר יותר בהריון, ככל שיש אינדיקציה לביצועה. עוד הדגיש המומחה כי מקובל להמליץ על ביצוע הבדיקה לנשים בסיכון גבוה לבעיית כרומוזומים. הבדיקה כרוכה בסיכון קטן להפלה ובאופן נדיר לפגיעה באם או בעובר.

28. פרופ' אפלמן קבע בחוות דעתו כי התרשלות הצוות הרפואי שטיפל בתובעת באה לידי ביטוי, כדלקמן:

    • התיעוד הרפואי מיום 12.5.2015 שבוצע על ידי ד"ר עסאללה הוא רישום לקוני וחסרים בו נתונים רבים הנכללים בהסבר המקובל הניתן לנשים הרות הזכאיות לדיקור אבחנתי (סיסי שליה / מי שפיר) מחמת היותן מעל גיל 35.

    • בניגוד לסעיף 18.6 לנוהל 2014 לא תועדה עמדת האישה לביצוע הבדיקה וסיבת הימנעותה מביצועה ולא הוסברו לתובעת אודות החלופות – מי שפיר / סיסי שליה – העומדות בפניה;

    • התובעת לא הופנתה למכון גנטי לקבלת ייעוץ על ידי גנטיקאי אשר היה מוסר לה את מלוא המידע לצורך קבלת החלטה מושכלת בעניין ביצוע הדיקור בהתאם לנהלי משרד הבריאות.

    • בניגוד לסעיף 18.9 לנוהל 2014 לא ביצעו פניה חוזרת לתובעת באשר לביצוע הדיקור ולא הוצגו בפניה חלופות אפשריות כגון בדיקות סקר ובדיקת NIPT;

    • בניגוד לחוזר ראש שירותי בריאות 24/2014 התובעת לא יודעה על האפשרות לבצע את בדיקת ה-NIPT במימון עצמי.

    • במועד השקיפות העורפית ביום 14.6.2015 ובביקור מיום 17.8.2015 לא התקיים עם התובעת דיון בשאלת זכאותה לבצע דיקור אבחנתי נוכח הסיכונים הכרוכים בהריון מעל גיל 35.

    • בבית החולים לא נערך לתובעת ייעוץ גנטי בהתאם להפניה שקיבלה מד"ר קורנבלום;

    • בבית החולים אין התייחסות לשילוב גיל האישה והפער שנצפה במדדי ראש העובר בין גיל ההיריון למדידות שבוצעו בפועל.

29. בעקבות כל אלו קבע פרופ' אפלמן בחוות דעתו כי ככל שהנתבעות היו פועלות כנדרש, התובעת הייתה מבצעת בדיקת סיסי שיליה בתחילת ההיריון או בדיקת מי שפיר בשלב מאוחר יותר, היה מאובחן כי לעובר יש תסמונת דאון ולתובעת הייתה אפשרות לפנות לוועדה להפסקת הריון, אשר נוכח אבחנה כזו הייתה מאשרת את הפסקת ההיריון בכל שלב.

30. אדגיש כי חרף האמור בחוות דעתו של פרופ' אפלמן, כמפורט לעיל, התובעים בסיכומיהם ובסיכומי התשובה מטעמם טענו כי סוגיית החבות כלפי הנתבעות היא רק בשל הטענה היחידה של התובעת, לפיה במהלך הריונה היא לא יודעה באשר לזכאותה לבצע דיקור מי שפיר במימון משרד הבריאות, בשל הסיכון לתסמונת דאון מחמת היותה מעל גיל 35 בהריון. התובעים לא העלו בסיכומיהם כל טענה באשר לאי קבלת מידע ביחס לבדיקות נוספות, למעט ביחס לבדיקת ה- NIPT שנטען כי הועלתה ביוזמתו של פרופ' ליפשיץ. כמו כן התובעים לא טענו לרשלנות קופת החולים באי הפניית התובעת לייעוץ גנטי, וטענו לרשלנות בית החולים באי ביצוע ייעוץ גנטי בהתאם להפניה שניתנה לתובעת מקופת החולים.

31. פרופ' יוגב, המומחה מטעם קופת החולים, הסביר בחוות דעתו כי התובעת קיבלה הסברים בהריונה באשר לאפשרות ביצוע מבחני סקר לתחלואה גנטית, וכי כבר בביקור מיום 12.5.2015 הוסבר לה על בדיקות בהריון, לרבות דיקור מי שפיר, בשל הסיכון המוגבר לתסמונת דאון בעובר נוכח גילה. לטענתו עניין הבירור הגנטי לרבות דיקור מי שפיר הועלה גם במסגרת הריונותיה הקודמים, והתובעת מכירה את הבדיקות הקיימות במהלך ההיריון, משמעותן וחשיבותן. כמו כן נטען כי התנהלותה של התובעת במהלך ההיריון מלמדת שהתובעת לא הייתה מבצעת בדיקה פולשנית.

    פרופ' יוגב דוחה את טענת פרופ' אפלמן, לפיה כאשר האישה מתלבטת אם לבצע את הבדיקה מחובתו של הרופא להפנותה לייעוץ גנטי, ולדבריו אין זו הפרקטיקה הנוהגת. פרופ' יוגב טוען כי בהעדר אינדיקציה ספציפית, וגם אם האישה היא מעל גיל 35, ככל שהיא מתלבטת האם לבצע דיקור מי שפיר, הרי שאין צורך במתן הפניה למכון גנטי וזאת מאחר ובידי רופא הנשים יש את מלוא האינפורמציה שיש ליתן לאשה על מנת שתקבל החלטה מושכלת. כמו כן לטענתו אם אישה מעל גיל 35 מעוניינת לבצע דיקור מי שפיר מחמת גילה בלבד, אין צורך לקבל הפניה לדיקור מי שפיר, ועל האישה המעוניינת לפנות באופן עצמאי למכונים גנטיים בבתי החולים הציבוריים או לרופאים שמבצעים דיקורים במסגרת פרטית כדי לבצע את הבדיקה. נוהג זה קיים בישראל עשרות שנים והידיעה על האפשרות היא לדבריו בבחינת "Common Knowledge".

    ביחס לאי מתן הסבר אודות בדיקת סיסי שיליה טוען פרופ' יוגב בחוות דעתו כי ידוע שבדיקת סיסי שליה איננה עדיפה על דיקור מי שפיר, ובכל אופן הבדיקה המועדפת במצבים אלו היא דיקור מי שפיר. לטענתו בדיקת סיסי שיליה שמורה למצבים בהם ידועה נשאות גנטית למחלה עם סיכויי הורשה גבוהים, או מצבים בהם מתברר בסקר שליש ראשון או בשקיפות עורפית כי יש חשד לבעיה מבנית/גנטית, ואז ההמלצה היא לא להמתין עד דיקור מי שפיר אלא לבצע בדיקת סיסי שיליה ולאפשר חלון הזדמנויות להתערבות.

32. פרופ' ליפשיץ, המומחה מטעם בית החולים, טען בחוות דעתו כי הצוות בבית החולים פעל על פי הסטנדרטים המקובלים ובהתאם להנחיות משרד הבריאות והאיגודים המקצועיים. לטענתו התובעת נבדקה בבית החולים בשבוע 36+5 ובשבוע 38+2 במרפאת הריון בסיכון גבוה, לאחר שהופנתה על ידי קופת החולים בשל חשד להאטה קלה בגדילה תוך רחמית. על פי הבדיקות שבוצעו לתובעת בביקוריה בבית החולים לא הייתה סיבה להפנות את התובעת בגיל הריון כה מתקדם לייעוץ גנטי לצורך ביצוע דיקור מי שפיר.

     

    המתווה הנורמטיבי – הולדה בעוולה

33. כידוע, כדי להוכיח אחריות בנזיקין בתביעת רשלנות רפואית ולבסס חבות בפיצוי בגין עוולת הרשלנות, על התובעים להוכיח שלושה יסודות: התרשלות, נזק, וקשר סיבתי ביניהם. בפסק הדין בע"א 1326/07 המר נ' ד"ר עמית (28.5.2012) (להלן: "הלכת המר"), ביטל בית המשפט העליון את עילת התביעה הידועה כ"חיים בעוולה", והכיר בעילת ה"הולדה בעוולה", כעילת תביעה יחידה, שהיא תביעת ההורים שהביאו לעולם ילוד, שבשל רשלנות לא התגלו בו פגמים שניתן היה לגלותם במהלך ההיריון, ולו אלו היו מתגלים, הייתה מתבצעת הפסקת היריון.

    במסגרת תביעה בעילת הולדה בעוולה נדרש התובע בשלב הראשון להוכיח כי מעקב ההיריון היה רשלני, באופן שאדם נולד עם מום מולד בשל התרשלות הגורמים המטפלים באם ההרה, ומשום שהמום שגרם למוגבלות לא התגלה במהלך כל ההיריון, לא ניתן היה לבצע הפסקת היריון, וכתוצאה מכך נולד התינוק עם מוגבלות שנובעת מאותו מום שלא התגלה.

    בשלב הבא על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי. כלומר לא די להוכיח כי מעקב ההריון היה רשלני, אלא נדרש להוכיח כי אלמלא ההתרשלות היו הוריו של הילוד בוחרים להפסיק את ההריון באמצעות ביצוע הפלה ובכך היו נמנעים מהבאתו לעולם.

    בחינת הקשר הסיבתי העובדתי בתביעות הולדה בעוולה מעוררת שאלות קשות במיוחד, מאחר ולמעשה בית המשפט נדרש להתחקות אחר תשובת ההורים לשאלה ההיפותטית, האם היו מבצעים הפסקת היריון ונמנעים מהבאתו לעולם של ילדם, אלמלא ההתרשלות הנטענת כלפיהם של גורם רפואי.

    בשל הקשיים שמציבה שאלה זו ועל מנת למנוע מההורים את הצורך להוכיח בדיעבד, ולאחר שילדם נולד, כי אכן היו מבצעים הפסקת היריון, לו ידעו מידע רלוונטי במהלך ההיריון שקדם להולדת ילדם, נקבעה בפסק דין המר חזקה לפיה מקום בו הייתה הוועדה הרפואית מאפשרת את ביצוע הפסקת ההיריון במקרה קונקרטי, יש להניח כי ההורים אכן היו פונים לוועדה הרפואית בבקשה מתאימה (להלן: "חזקת המר"). הנטל לסתור את חזקת המר מוטל על הנתבעת.

    למעשה, בחזקת המר נקבע מבחן דו שלבי, שנועד לסייע להוכחת הקשר הסיבתי-עובדתי הנדרש בתביעות הולדה בעוולה, והוא ייחודי לתביעות אלו.

    מבחן זה קובע כדלקמן: בשלב הראשון, על ההורים להוכיח כי הוועדה הרפואית להפסקת היריון, הפועלת לפי סעיף 315 לחוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן: "הוועדה הרפואית"), הייתה מאשרת את הפסקת ההיריון, ככל שהיה מובא בפניה המידע הרפואי, שבשל רשלנות מוכחת לא הובא לידיעת ההורים במהלך ההיריון הרלוונטי.

    בשלב השני, ככל שהתשובה לשלב הראשון היא חיובית, יש להוכיח כי ההורים אכן היו פונים לוועדה הרפואית לשם קבלת אישור לבצע הפסקת היריון, לו היה נמסר להם המידע הרלוונטי, שלא נמסר בשל רשלנות.

     

    חובת הגילוי לגבי בדיקת מי שפיר

34. החובה המוטלת על רופא להסביר למטופל על מצבו הרפואי ואת אפשרויות הטיפול העומדות בפניו ולוודא כי הסבריו הובנו, היא חלק מחובת הגילוי המוטלת על הרופא. חשיבותה של חובת הגילוי והיקפה נדונו לא אחת בפסיקה, שהכירה בחובת גילוי ויידוע רחבה ביותר ביחס לבדיקות היריון ולאבחון מומים בעובר.

    וכך נקבע לעניין זה בפסק דין בע"א 4960/04סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (19.12.2005) ( להלן: "עניין סידי"):

    "כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא כדי שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אילו בדיקות ברצונו לבצע מלבד הבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת, תוך שקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין, ובהם עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי".

35. אין חולק כי מסירת המידע למטופלת הוא תנאי מהותי הנדרש על מנת שיהיה בידה לקבל החלטה מושכלת. כך גם בהתאם לחוק זכויות החולה תשנ"ו-1996, נקבע כי על מנת שהסכמתו של מטופל תהא הסכמה מדעת, חלה על מטפל החובה להסביר, בין היתר, מה הם הסיכונים והסיכויים של הטיפול הרפואי, קיומם של טיפולים חלופיים אפשריים, המשמעות של הימנעות מהטיפול הרפואי ועוד. אלא שחובת הגילוי של הרופא אינה מתמצית רק בחובתו של הרופא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואפשרויות הטיפול, אלא עליו גם לוודא כי הסבריו הובנו וזאת כחלק מחובת הגילוי. חובה זו נקבעה גם בסעיף 13(ג) לחוק זכויות החולה בקובעו כך:

    "המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות".

36. דברים דומים מופיעים בכללי האתיקה הרפואית של ההסתדרות הרפואית בישראל, בסעיף ו' (2) בפרק העוסק ביחסי רופא-מטופל, אשר קובע כי:

    "הרופא יסביר למטופל, בשפה ברורה ועל פי יכולתו להבינה, את מצבו הרפואי ואת אמצעי הטיפול האפשריים במצבו. הרופא יוודא כי הסבריו אכן הובנו כהלכה על ידי המטופל".

37. חובת הגילוי כפי שעוגנה בחוק ובפסיקה מתעצמת ככל שהפעולה הרפואית בעלת משמעות והשלכות רחבות יותר על חייו של המטופל, אם כי ניתן לראות שהדין והפסיקה אינם מטילים על המטפל חובת גילוי מוחלטת ואינסופית. וכפי שנקבע בפרשת דעקה:

    "אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט, ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשים בלבד, שהנם מהותיים בנסיבות העניין".

    ראו לעניין זה:

    ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית חולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526 (1999) (להלן: "פרשת דעקה");

    ע"א 1355/11 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' קופת חולים מאוחדת (9.2.2015).

38. בית המשפט העליון קבע בפסיקותיו כי בין השיקולים המובאים בחשבון בעת קביעת הגבולות של חובת הגילוי והיידוע בנסיבותיו של מקרה מסוים, יש לשקול שיקולים כגון הפרקטיקה הנוהגת בטיפול הרפואי, שכיחות הסיכון, חומרת הסיכון, זמינות הבדיקה ועלותה, ורצונם של ההורים במידע.

    ראו לעניין זה:

    ע"א 5203/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (30.10.2014) (להלן: "פרשת פלונית"), פסקה 24.

    עוד נקבע כי יש לשקול בין היתר גם שיקולים של רפואה מתגוננת, שכיחות הסיכון ואופיו, דחיפות, יעילות ועוד. שיקולים אלו יש להביא בחשבון, בין היתר, מאחר ולא ניתן לדרוש כי בטרם כל הליך רפואי יידרש הרופא לשטוח בפני המטופל את כל ההשלכות וכל התוצאות שעשויות להיות להליך. מצב זה יכול דווקא לפגוע במטופל אשר ימצא עצמו חשוף למידע רב שיקשה עליו לקבל החלטה.

39. הלכה למעשה התשובה לשאלה באשר להיקף המידע שאותו יש למסור למטופל טמונה בין היתר במבחן "החולה הסביר". מדובר במבחן אובייקטיבי המשלב אלמנטים סובייקטיביים, קרי המידע שיימסר למטופל יהיה כזה שיאזן בין צורכי המטופל למידע המסוים עם ההצדקה הרפואית למידע ושיקולי המדיניות, כאשר היקף המידע משתנה ממטופל למטופל. נקבע כי היקף חובת היידוע תיקבע בהתחשב בקיומם של מטופלים שהשיקולים הרלוונטיים לגביהם שונים ונבדלים. יצוין כי דווקא בשל נגישותם הגוברת של מטופלים למגוון רחב של אמצעי מידע, מהימנים יותר או פחות, מודגשת חשיבותו של הגורם המטפל לספק מידע רלוונטי, אמין ומדויק, שבאמצעותו המטופל יגבש החלטה באשר לטיפול הנדרש. לצורך בחינת השאלה האם הרופא הפר את חובת הגילוי ומה היקף המידע שנדרש היה למסור במקרה הספציפי, בוחן בית המשפט את הסוגיה בהתאם לאמת מידה של החולה הסביר, תוך מתן משקל להנחיות משרד הבריאות, ניירות עמדה של איגודים מקצועיים והפרקטיקה הנוהגת בקרב המטפלים במועדים הרלוונטיים לבחינת השאלה.

    ראו לעניין זה:

    עדי ניב-יגודה, "עקרון ההדדיות במפגש הרפואי – בין חובת הגילוי (מטפל) לאחריות המטופל ו"חובת היידוע"", עלי משפט, יג (אוקטובר 2016) 183, 192-194;

    ע"א 434/94 ברמן נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 (1997);

    ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פסקה 7-8 (5.3.2012);

    פרשת פלונית, שם פסקה 22.

40. בענייננו, אין חולק כי במועד הרלוונטי להריון דנן, התובעת היתה זכאית לבצע בדיקת מי שפיר במימון משרד הבריאות בשל היותה מעל גיל 35. מחוות דעת המומחים כמו גם מעדותם לא מצאתי התייחסות לפרקטיקה המקובלת לגבי יידוע אישה בהריון מעל גיל 35 על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר בהתאם לזכאותה. למעט בחוות דעתו של פרופ' אפלמן במסגרתה הצביע, בין היתר על נוהל 2014 שאוזכר לעיל, כמקור נורמטיבי הקובע סטנדרט ראוי לפיו, לדעתו, היה על הנתבעות לפעול בעניין חובת היידוע ביחס לבדיקת מי שפיר. לא מצאתי בחוות הדעת של מי מהנתבעות הפניה להוראה או הנחיה רפואית לפיה הנתבעות התנהלו בעניין חובת היידוע לאשה הרה בכלל ולנשים מעל גיל 35 בפרט לבצע בדיקת מי שפיר. הנתבעות אמנם טענו כי נוהל 2014 איננו רלוונטי לענייננו, מאחר ועניינו טיפול באישה הרה בתחנת טיפת חלב ולא בקופת חולים, אולם הן לא טענו או הוכיחו לפי איזה נוהל או הנחיה או פרקטיקה נוהגת הן פעלו או היו אמורות לפעול בזמנים הרלוונטיים בעניין זה.

41. פרופ' יוגב הסביר בחוות הדעת מדוע לדעתו כן התקיימה במקרה הספציפי חובת היידוע כלפי התובעת באופן מלא, אולם אין בחוות הדעת, כמו גם בעדותו, פירוט איזו הנחיה או נוהג או נוהל או פרקטיקה נוהגת, באשר לחובת גילוי ויידוע אישה בהריון מעל גיל 35 על האפשרות לבצע את הבדיקה, התקיימו במקרה דנן. כל שנטען בחוות הדעת הוא כי ככל שאישה מעל גיל 35 מעוניינת לבצע בדיקת מי שפיר מחמת גיל בלבד, היא איננה צריכה לקבל הפניה ועליה לפנות למכונים הגנטיים או לרופאים המבצעים באופן פרטי, כאשר נוהג זה קיים בישראל עשרות שנים והידיעה על אפשרות זו היא בבחינת Common Knowledge.

     

    המחלוקות הרלוונטיות

42. בענייננו אין מחלוקת כי החשד לקיומה של תסמונת דאון בעובר במקרה הרלוונטי לא התגלה במהלך ביצוע מעקב ההיריון. כמו כן אין מחלוקת כי מבחינה רפואית, לו התובעת הייתה מבצעת בדיקת דיקור מי שפיר ניתן היה לאבחן כי העובר לוקה בתסמונת דאון, ובשל אבחנה כזו, בכל שלב בהריון, הוועדה להפסקת הריון או ועדת העל להפסקת הריון היו מאשרות את הפסקתו.

    על כן בין הצדדים מחלוקת בשאלות הבאות:

    • האם קופת החולים הפרה את חובתה להסביר בכלל או באופן נדרש את זכות התובעת לבדיקת הדיקור מחמת היותה מעל גיל 35 הזכאית לביצוע הבדיקה על חשבון משרד הבריאות, והפרה את חובתה להפנותה לביצוע בדיקה כזו.

    • האם בית החולים התרשל עת לא ביצע לתובעת ייעוץ גנטי במועד בו הופנתה לייעוץ כזה.

      ככל שתשובה על השאלות הנ"ל היא חיובית, יש לדון בשאלה האם התקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק, קרי האם מתקיים קשר סיבתי בין ההפרה לנזקים שנגרמו עקב לידתה של הקטינה הלוקה בתסמונת דאון.

    • מאחר ואין מחלוקת כי בנסיבות העניין הוועדה להפסקת הריון היתה מאשרת את ביצוע הפסקת ההריון, לו היו מובאים בפניה ממצאי בדיקת מי שפיר המצביעים על קיומה של תסמונת דאון בעובר, נותר עוד לבחון את השאלה בכל הנוגע לבחינת קיומו של קשר סיבתי – האם הוכח במידה הנדרשת כי התובעת הייתה מבצעת את הפסקת ההריון אלמלא ההתרשלות.

      במילים אחרות, האם נסתרה החזקה שנקבעה בפסק דין המר לפיה התובעת הייתה פועלת בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית. לצורך הכרעה בשאלה זו אדון בשאלה האִם, ככל שהתובעת היתה מופנית לביצוע הדיקור, הייתה מבצעת את הבדיקה.

    • האם התובעים זכאים לפיצויים בגין פגיעה באוטונומיה.

       

       

      דיון והכרעה

43. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, בכתבי בית הדין ובחנתי את כל המסמכים והראיות שהוגשו, ולאחר שמיעת העדים מטעם הצדדים, אני סבורה כי לא עלה בידי התובעים להוכיח במידה הנדרשת קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת, בכל הנוגע לתביעה כנגד קופת חולים, לבין הנזק. באשר לתביעה נגד בית החולים נחה דעתי כי לא הוכחה במידה הנדרשת ההתרשלות הנטענת.

    משכך דין תביעת התובעים להידחות, למעט בשאלת הזכאות לפיצוי מקופת חולים בגין פגיעה באוטונומיה. אני סבורה כי התנהלות התובעת בהריון במהלכו, בין היתר, לא ביצעה בדיקות מעקב נדרשות, ובכללן בדיקות סקר ביוכימי שליש ראשון ושליש שני, סקירת מערכות מוקדמת ובדיקת העמסת סוכר, וכן סירובה של התובעת להיבדק בבדיקה וגינאלית בביקור מיום 13.12.2015 בבית החולים בשל חשד לטפטוף מי שפיר, וכן סירובה לבצע בדיקת שתן בסטיק, מספיקים כדי לנתק את הקשר הסיבתי ולסתור את חזקת המר.

    משכך, הנתבעות הוכיחו כי גם אם התובעת הייתה מופנית לביצוע בדיקת מי שפיר, כלל לא ברור כי היא הייתה מבצעת אותה. כמו כן בנסיבות העניין הגעתי למסקנה כי התובעת בהריון זה נשמעה בעיקר להנחיות של מיילדת אשר יילדה אותה בלידת בית, ועל כן ביצעה רק בדיקות שנדרש לבצע כתנאי למתן אישור ללידת בית. גם בכך לטעמי יש כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין הטענות הנטענות נגד הנתבעות והנזק בגינו נתבע פיצוי.

    אשר לפיצוי הנדרש בגין פגיעה באוטונומיה, אני סבורה כי התובעים זכאים לפיצויים מקופת החולים בגין עילה של פגיעה באוטונומיה וזאת בסך כולל של 250,000 ₪.

44. לאור מסקנתי זו, לא מצאתי צורך לדון בשאלת הנזק, כאמור בסיכומי הצדדים.

     

    האם במסגרת הטיפול בקופת החולים התובעת קיבלה הסבר כנדרש ביחס לביצוע בדיקת מי שפיר, נוכח הסיכון לתסמונת דאון בעובר בשל היותה מעל גיל 35

45. בין התובעים לקופת החולים ניטשת כאמור מחלוקת עובדתית בעיקרה, המבוססת על טענת התובעת כי לא יודעה על ידי הצוות הרפואי שהיא זכאית לבצע דיקור מי שפיר בשל היותה מעל גיל 35 ובסיכון מוגבר בשל כך ללדת תינוק הלוקה בתסמונת דאון. לכן אבחן כעת, ביחס לכל אחד מהביקורים בקופת החולים, את השאלה העובדתית הנ"ל ובנוסף האם נדרש היה ליידע את התובעת, במסגרת אותו ביקור, אודות כך. מקורות המידע המונחים לפניי ביחס לשאלה זו הם עדות התובעת, עדויות הרופאים בקופת החולים והתיעוד הרפואי בתיקה של התובעת בקופת החולים.

    ביקור אחות 11.5.2015

46. במועד זה ביקרה התובעת לראשונה במעקב אחות. רשומה זו התייחסה להדרכה וליידוע של התובעת בהריון ונרשם כי האחות הסבירה לתובעת על בדיקות של שקיפות עורפית, סקירת מערכות ראשונה, בדיקת העמסת סוכר ובדיקת סקר למחלות גנטיות לפי מוצא. ברשימת הבדיקות בהדרכת אחות לא נרשם כל תיעוד ביחס לדיקור מי שפיר. כמו כן אין כל תיעוד כתוב כי במועד זה ניתן לתובעת הסבר אודות זכותה לביצוע דיקור מי שפיר, וכן לא צוין ברשומה כי ניתנו לתובעת דפי הסבר הכוללים הסברים בנוגע לבדיקת מי השפיר, או מידע אודות כל הבדיקות הנדרשות לביצוע בהריון.

47. התובעים אינם מתייחסים בטענותיהם לשאלה האם בביקור זה הייתה חובת יידוע כלפי התובעת לגבי בדיקת מי שפיר בהריון בשל גילה. בחוות דעתו של פרופ' אפלמן וכן בסיכומי התובעים נערכה סקירה של אופן מעקב ההיריון של התובעת רק החל מהביקור שנערך בקופת החולים ביום 12.5.2015, ללא כל התייחסות לביקור אצל האחות מיום 11.5.2015. משכך אין מקום לקבוע בנוגע לביקור זה כי אחות קופת החולים סטתה מכללי הטיפול והיידוע הנדרשים בנסיבות העניין. כן ניתן ללמוד מהנעשה בביקור זה כי התובעת קיבלה מידע בנוגע לבדיקות נדרשות לביצוע במהלך ההריון, ולמרות מתן מידע זה לא פעלה לפיו ובחרה שלא לבצע בדיקות שהאחות המליצה לבצע והסבירה את חשיבותן.

    הביקור מיום 12.5.2015

48. בביקור מיום 12.5.2015 תועד ברשומה הרפואית כי ניתן לתובעת הסבר על בדיקות בהריון וכן על בדיקת מי שפיר בשל הגיל. ביחס לביקור זה קופת החולים אינה מתכחשת כי הייתה מוטלת על ד"ר עסאללה חובת יידוע לגבי בדיקת מי שפיר בהריון, ולכן המחלוקת בעניין זה היא בשאלה העובדתית – האם התובעת יודעה על אפשרות לבצע בדיקת מי שפיר בשל היותה מעל גיל 35, ובהתאמה – האם הופרה חובת היידוע.

49. לגרסת התובעים, בניגוד לתיעוד ברשומה הרפואית מיום 12.5.2015 לפיו "הוסבר על בדיקות בהריון – מי שפיר בשל הגיל", במועד הביקור הראשון אצל רופא הנשים ובכל מעקב ההיריון התובעת לא קיבלה הסבר מרופאי נשים אשר ביצעו את מעקב ההיריון לגבי הסיכונים הכרוכים בהריון מעל גיל 35, ובפרט לגבי הסיכון לתסמונת דאון, ולא לגבי זכאותה לביצוע דיקור על חשבון משרד הבריאות בשל היותה מעל גיל 35, ואף לא ניתנה לה הפניה לביצוע הדיקור. וכך העידה התובעת לעניין זה:

    "אני לא זוכרת שהוא הזכיר בכלל מי שפיר" (עמ' 2);

    "אף רופא לאורך כל ההריון הזה לא אמר לי, בשום הקשר, בשום צורה" (עמ' 8);

    "לא יכול להיות שהוא אמר ואני לא זוכרת את זה" (עמ' 27);

50. התובע בתצהירו טען כי לא נכח בביקור זה, אם כי לטענתו מהיכרותו עם התובעת אין סיכוי שרופא הסביר לה על האפשרות לבצע דיקור מי שפיר בגלל שהיא מעל גיל 35 והיא לא הייתה משתפת אותו. התובע טען כי לו ידע שיש סיכון לתסמונת דאון בגלל שהיא בהריון כשהיא מעל גיל 35 הוא היה מעודד את התובעת לבצע את הדיקור.

51. חרף גרסתה זו של התובעת, אשר טוענת במילים אחרות כי התיעוד שבוצע ברשומה הרפואית אודות ההסבר על מי שפיר מחמת גילה, הוא כוזב, לא מצאתי בסיכומי התובעים טענות ביחס לחוסר אותנטיות של הרישום הרפואי. היה מצופה כאשר התובעים סומכים ידם על גרסתה העובדתית של התובעת, אשר סותרת תיעוד רפואי מזמן אמת, כי טענה זו תוכח באמצעות ראיה ממשית ביחס לחוסר אמיתות ונכונות התיעוד הקיים ברשומה הרפואית. תחת זאת הסתפקו התובעים בטענה כי לו התובעת הייתה מקבלת הסבר כנדרש, לא הייתה כל מניעה כי תבצע את הדיקור בשל הסיכון בהריון מעל גיל 35, ואף מבצעת הפסקת הריון, ככל שהיה מתברר כי העובר לוקה בתסמונת דאון, וזאת בכל שלב של ההיריון ובתמיכתו ובהסכמתו המלאה של התובע.

    בהקשר זה התובעים מצאו חיזוק נוסף לגרסתה של התובעת, כי לא קיבלה כל הסבר בקשר לבדיקת מי שפיר, בכך שהתיעוד שבוצע ברשומה הרפואית אינו מקיים את הוראות ונהלי משרד הבריאות ומשכך לטענתם ייתכן שככל שניתן הסבר, כפי שנרשם ברשומה, ההסבר ניתן בצמצום ובלי שהרופא וידא הבנה, ולכן לא נקלט בחושיה של התובעת באופן שהדבר שקול לאי לקבלת הסבר.

52. קופת החולים מנגד סומכת ידה על התיעוד הרפואי שבוצע בזמן אמת בעת הביקור, לפיו הוסבר לתובעת על בדיקות בהריון תוך שצוין "מי שפיר מחמת גיל". נטען כי ככלל, הרישום ברשומה הרפואית הוא תמציתי ולא משקף את מלוא ההסברים שנאמרו בעל פה, כאשר במקרה דנן אין ספק נוכח הרישום הקיים שהרופא המטפל מילא אחר חובתו הראשונית והעלה בפני התובעת את המידע כי בשל גילה עולה הסיכון לתסמונת דאון, ויש באפשרותה לבצע בדיקות אבחנתיות לבדוק זאת.

53. ד"ר עסאללה טען בתצהיר תשובות לשאלון כי אמנם איננו זוכר את פרטי המקרה, אך הרישום כפי שתועד ברשומה הרפואית כולל הסבר אודות הבדיקות השונות הקיימות בהריון, מהותן, מטרתן וחשיבותן, לרבות בדיקת מי שפיר מחמת גילה של התובעת, המהווה סיכון מוגבר לתסמונת דאון. עוד טען כי הסביר לתובעת את המועדים בהן ניתן לבצע את הבדיקות. ביחס לבדיקת מי השפיר נטען כי כן הסביר לה אודות מהות הבדיקה, מטרתה, הדרך בה היא מבוצעת, המועד בו היא מתבצעת וכי קיימת לאישה זכאות לבצעה במימון משרד הבריאות נוכח היותה מעל גיל 35 ובשל הסיכון בהריון מעל גיל זה. לדבריו, זו הפרקטיקה הרפואית בה הוא נוהג. ד"ר עסאללה חזר על גרסה זו גם בעדותו, אשר לא נסתרה, וכך לדבריו:

    "אני הסברתי, כתבתי שהסברתי, אם כתבתי שהסברתי אז ברור שהסברתי מתי ואיפה וכל הדברים האלה" (עמ' 51,57);

54. ד"ר עסאללה פירט בעדותו כי הסביר לתובעת גם על בדיקות הריון אחרות כגון שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת ומאוחרת, תבחין סקר שליש ראשון, חלבון עוברי, צ'יפ גנטי ו-NIPT (עמ' 49,50). על חלקן קיבלה התובעת הסבר גם בביקור האחות. כמו כן לדבריו בנסיבות העניין הוא תיעד באופן תמציתי את ההסברים שנתן לתובעת, וזאת מאחר שהתרשם כי התובעת אישה משכילה, שזה לה הריונה החמישי, והיא מבינה את ההסברים שניתנו לה, ולכן לדבריו לא היה צורך בתיעוד של כל הפרטים (עמ' 47). לגרסתו הוא נוהג לרשום ברשומה הרפואית בפירוט יתר רק כאשר הוא מתרשם שהאישה שבפניו לא מבינה את ההסבר או כאשר היא מביעה התנגדות לביצוע בדיקה כזו או אחרת. במקרה דנן טען כי התרשם שהתובעת הבינה את ההסברים שמסר לה ולכן הסתפק ברישום תמציתי.

55. אומר כבר עתה כי בבואי לקבוע ממצאים לצורך הכרעה בתביעה זו, אני מעדיפה את הרישומים מזמן אמת כפי שתועדו ברשומה הרפואית מיום 12.5.2015, וזאת לאור הקושי להסתמך על גרסתה היחידה של התובעת, אשר נמסרה שנים לאחר מועד אותו ביקור, בוודאי כאשר עדותה נוגדת את האמור בתיעוד הרפואי. מקום בו גרסת התובעת אינה נתמכת בראיות ממשיות, אשר יש בהן לסתור את התיעוד הכתוב, ובהעדר כל טענות מצד התובעים ביחס לפגמים בתיעוד הרפואי, ומאחר ולא מצאתי בגרסת התובעת ובטענות התובעים כדי לסתור את התיעוד הכתוב, הרי שמעמדה של הרשומה הרפואית מיום 12.5.2015 הוא כרשומה מוסדית כמשמעה בסעיף 36 לפקודת הראיות (נוסח חדש), התשל"א-1971 , קרי האמור ברשומה מהווה ראיה לאמיתות תוכנה. בהתאם להלכה הפסוקה, הנטל לסתור את האמור ברשומה המוסדית מוטל על הטוען כנגד הרשום בה, ובענייננו התובעים לא עמדו בנטל זה.

56. מלבד עדות התובעת, שלגביה היא עצמה טוענת, בין היתר, כי איננה זוכרת את תוכן השיחה בביקור זה, אין בפניי כל נימוק שיהיה בו לבסס את טענות התובעת כנגד נכונותו של התיעוד. המדובר בטענה בעל פה של התובעת, בעלת עניין, כנגד מסמך בכתב של רשומה רפואית, אשר עומדת לה חזקת התקינות. התובעת בעדותה אישרה כי למעט התיעוד של ההסבר על מי שפיר מחמת גיל, היא איננה חולקת על האמור ברשומה הרפואית בעניינה, ולכן הטענות כנגד אי נכונות הרישום מתייחסות באופן ספציפי רק להסבר בעניין הסיכון המוגבר בהריונה נוכח היותה מעל גיל 35 ולעניין זכאותה לבדיקת מי שפיר – כאשר אין חולק כי צוין מפורשות בתיעוד שהוסבר לתובעת אודות בדיקת מי שפיר מחמת גילה.

57. כמו כן אני סבורה כי הרישום לפיו "הוסבר על בדיקות הריון – מי שפיר מחמת גיל" מלמד שד"ר עסאללה הסביר לתובעת בין היתר על זכאותה לבצע בדיקת מי שפיר מחמת הסיכון המוגבר לתסמונת דאון בשל גילה. לעניין זה מקובלת עליי עמדתו של פרופ' יוגב, לפיה הפרמטר היחיד שמושפע בבדיקת מי שפיר מהגיל הוא הסיכון לתסמונת דאון (עמ' 20), ולכן אני סבורה כי יש בכך לחזק את גרסתו של ד"ר עסאללה כי הסביר לתובעת הן אודות זכותה לביצוע בדיקת מי שפיר והן את הסיכון המוגבר לתסמונת דאון בהריון מעל גיל 35.

58. גרסת התובעת לפיה לא נמסר לה מידע כאמור נמסרה שנים רבות לאחר ביצוע מעקב ההריון, כאשר מעדותה עלו אי דיוקים לא מעטים אשר עמדו לא אחת בסתירה לתיעוד הרפואי. כך למשל:

    התובעת טענה כי תדירות הביקורים שהגיעה למעקב ההיריון בהריון דנן היה דומה לתדירות הביקורים במעקב ההריון משנת 2012 (עמ' 23), אולם מעיון בתיקים הרפואיים עולה כי בעוד שמעקב ההיריון דנן כלל רק שני ביקורים לרופא נשים ושלוש בדיקות US, בהריון בשנת 2012 התובעת ביקרה 9 פעמים אצל רופא נשים וביצעה שלוש בדיקות US.

    בנוסף בעדותה טענה התובעת כי בהריונות הקודמים נושא דיקור מי שפיר לא הועלה "אף פעם" (עמ' 4), אולם מתיעוד ברשומות הרפואיות מיום 24.10.11 ומיום 20.3.2012 עולה כי התובעת קיבלה הסברים אודות בדיקת מי שפיר. כך בהתאם לתיעוד הרפואי מיום 24.10.2011 עולה כי בהריון זה תועד ברשומת מעקב ההריון כי "דובר על מי שפיר, סקירה מוקדמת, ושקיפות עורפית. האישה תחליט". כמו כן גם ביום 20.3.2012 תועד ברשומה הרפואית כי התובעת קיבלה הסבר כי "קיימת אופציה לדיקור מי שפיר בהתאם לצורך בין שבועות 18-20". כשעומתה התובעת עם רישומים אלו טענה שוב כי איננה זוכרת שיחות כאלה.

59. בהקשר זה אציין כי לא נעלם מעיניי כי בהריונות הקודמים התובעת הייתה מתחת לגיל 35 ולכן לא הייתה בסיכון מוגבר לתסמונת דאון, יחד עם זאת בסיכומי התובעים (ס' 113-114) נרשם כי בהריון 2012 יודעה התובעת על האפשרות לבצע דיקור מי שפיר, ללא התוויה רפואית, כשההריון איננו בסיכון מוגבר לתסמונת דאון, ותשובתה המתועדת הייתה "האישה תחליט". נטען כי רישום זה יש בו להעיד כי כבר בהריון 2012 התובעת לא פסלה על הסף את האפשרות לבצע דיקור מי שפיר, ללא כל התוויה רפואית וכשההיריון איננו בסיכון מוגבר לתסמונת דאון. טענות אלו נטענו כביכול על מנת לבסס את עמדת התובעת, לפיה אכן הייתה מבצעת את בדיקת מי השפיר בהריון דנן שהינו בסיכון מוגבר לתסמונת דאון, אולם אני סבורה כי יש בכך להעיד דווקא כי התובעת בעצמה מאשרת כי בהריון הקודם היא קיבלה מידע אודות בדיקת דיקור מי שפיר ויודעה על האפשרות לבצעה, וזאת בניגוד לעדותה הנחרצת כי נושא דיקור מי שפיר לא עלה אף פעם, גם לא בהריונותיה הקודמים, והיא לא ידעה עליו.

60. מאחר ועדותה של התובעת לא התיישבה עם התיעוד הרפואי, לא בהריון דנן ולא בהריונות קודמים, כאשר מדובר בתיעוד הרפואי שבוצע על ידי גורמים שונים ובמועדים נפרדים, אני סבורה כי לא ניתן להתבסס רק על גרסתה של התובעת, אשר נמסרה שנים לאחר ביצוע מעקב ההריון, לפיה למרות התיעוד ברשומה הרפואית מיום 12.5.2015 לא ניתן לתובעת בכלל הסבר בעניין דיקור מי שפיר. משכך לא נסתרה כנדרש עדות ד"ר עסאללה לפיה בביקור מיום 12.5.2012 הוא הסביר לתובעת, בין היתר אודות זכותה לביצוע בדיקת מי שפיר, נוכח הסיכון בשל היותה מעל גיל 35.

61. מאחר וגרסתה העובדתית של התובעת היא כי לא קיבלה כל הסבר בעניין בדיקת מי שפיר, קיים קושי לבחון האם ההסבר שניתן לתובעת על ידי ד"ר עסאללה מספק בנסיבות העניין, קרי האם הוא מקיים את חובת היידוע הנדרשת בנסיבות העניין. בהקשר זה מקובלת עליי טענת קופת החולים לפיה התובעים בסיכומיהם טענו לגרסאות עובדתיות חלופיות ודי בכך כדי לדחות את גרסתם בעניין.

    בעוד שנטען בכתב התביעה, בתצהיר התובעת ואף על ידי התובעת בעדותה, כי כלל לא הוסבר לתובעת אודות זכאותה לבצע דיקור מי שפיר נוכח הסיכון בשל גילה בהריון, טענו התובעים בסיכומים כי הרישום המצומצם ברשומה הרפואית מלמד כי גם ההסבר שניתן היה מצומצם ולכן לא נקלט בחושיה של התובעת. כלומר בהתאם לנטען בסיכומי התובעים התובעת לא הבינה את ההסבר המצומצם ולכן הוא לא נקלט בחושיה, קרי לא זכרה אותו באופן השקול לאי קבלת הסבר. מדובר, כפי שנטען ע"י ב"כ הנתבעת, בטענות שאינן מתיישבות זו עם זו, קרי טענה לאי קבלת הסבר כלל, ומנגד טענה לקבלת הסבר מצומצם, או כי התובעת איננה זוכרת מה הוסבר ומה לא הוסבר במסגרת הביקור.

    מאחר ולא ניתן לטעון טענות עובדתית חלופיות, הרי שדי בטעם זה כדי לדחות את הטענה באשר להיקף המידע שנמסר לתובעת.

62. יחד עם זאת, מאחר והדיון בשאלה האם ההסבר שניתן לתובעת על ידי ד"ר עסאללה היה מספק, הוא רלוונטי לסוגיית הפגיעה באוטונומיה, אבחן שאלה זו בהתאם לעדותו של ד"ר עסאללה וחוות דעת המומחים בעניין זה.

63. טענתם החליפית של התובעים כלפי ד"ר עסאללה היא כי הוא נתן לתובעת הסבר לקוני ומצומצם, מבלי לוודא הבנה, שלא נקלט כלל בחושיה, באופן המתיישב עם גרסתה כי "לא ייתכן שקיבלתי הסבר שכזה". לעניין זה התובעים הסתמכו על האמור בחוות דעתו של פרופ' אפלמן, שקבע כי התנהלות הצוות הרפואי של קופת החולים חרגה באופן בלתי סביר מנהלי משרד הבריאות כפי שנקבעו בנוהל 2014 לגבי אופן הטיפול באישה הרה מעל גיל 35 המתייצבת למעקב הריון (להלן: "הנוהל"). הנוהל קובע כי כבר בביקור הראשון יש ליידע אישה שגילה 35 ומעלה בתחילת הריונה כי היא זכאית לבצע בדיקת סיסי שיליה או דיקור מי שפיר במימון משרד הבריאות במכונים המאושרים על ידי המשרד (ס' 18.6 לנוהל). במידה ויהיה חוסר היענות של האישה להמלצות, על הצוות לברר את הסיבות להעדר היענותה ולהבהיר לאשה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. הנוהל קובע כי על הצוות לשקול פנייה חוזרת או הצגת חלופות אפשריות, תוך התייחסות למועדים הרלוונטיים, ובנוסף על הצוות לתעד בפירוט את השיחות שהתקיימו עם האישה (ס' 18.9 לנוהל).

64. בענייננו נטען כי די בעובדה שבמסגרת ביקור זה לא דנו עם התובעת ביחס לחלופה של סיסי שיליה, ללא קשר להסבר שנרשם כי קיבלה בעניין מי שפיר, כדי להוכיח כי הופרה חובת היידוע כלפיה. ד"ר אפלמן הוסיף וטען כי הייתה גם חובה לקיים עם התובעת דיון על החלופות שהיו קיימות באותה עת, ובכללן: בדיקת NIPT () (Non Invasive Prenatal Testבדיקת סקר אימהית). כמו כן נטען כי בהתאם לנהלי משרד הבריאות ובזיקה להיותה של התובעת מעל גיל 35 הייתה חובה ליידע את התובעת על אפשרויות לביצוע בדיקות שונות, כגון בדיקת סקר שליש ראשון, בדיקת תבחין משולש, בדיקת תבחין מרובע, ולו היה ניתן לתובעת הסבר סביר ביחס לביצוע הבדיקות בזיקה להיותה אישה הרה מעל גיל 35, התובעת הייתה מבצעת את הבדיקות ובנוסף מבצעת גם את הדיקור.

    פרופ' אפלמן הפנה בחוות דעתו גם לסעיף 3(א)(1) לתקנות בריאות העם (בדיקת אבחנה פולשנית בהריון), תשע"א-2011 לפיהן אחד התנאים המוקדמים לבדיקת אבחנה פולשנית בהריון הוא קבלת הסבר וייעוץ גנטי מאדם המורשה לתת ייעוץ גנטי.

65. נוכח האמור טענו התובעים כי מאחר שאין תיעוד לגבי סירובה של התובעת לביצוע הדיקור בניגוד להוראות נוהל 2014, וגם אין תיעוד כי הופנתה למכון גנטי כמתחייב לפי הפרקטיקה המקובלת במעקב הריון של אישה מעל גיל 35, יש בכך לחזק את טענתם כי התובעת לא יוּדעה אודות הסיכונים הכרוכים בהריון מעל גיל 35 וכן לא יוּדעה אודות הזכאות לבצע דיקור מי שפיר. מאחר והתובעת לא קיבלה כל מידע בעניין, הרי שלטענת התובעים גם לא נתבקשה לנקוט עמדה ביחס לביצוע או אי ביצוע הבדיקה ולכן אין תיעוד ביחס לעמדה בעניין ביצוע או אי ביצוע הבדיקה כנדרש בנוהל 2014.

66. התובעים ציינו בסיכומיהם כי אמנם נוהל 2014 מתייחס לטיפול באישה הרה הפונה למרפאות טיפת חלב, אולם הוא רלוונטי לבחינת התנהלות הרופא הסביר והוא משמש כאבן בוחן בקביעת התרשלות והפרת חובת הגילוי. כמו כן נטען כי גם פרופ' יוגב אישר כי סעיף 18 לנוהל משקף הנחיה רפואית נכונה, כנטען על ידו בעמ' 37 לעדותו. בנוסף נטען כי קופת החולים לא הציגה נוהל אחר לפיו עבדו רופאי כללית בשנת 2015.

67. קופת החולים טענה כי העובדה שעמדת התובעת באשר לכוונתה לבצע דיקור מי שפיר לא תועדה, אין בה ללמד כי התובעת לא קיבלה הסבר כנדרש אודות זכאותה לדיקור מי שפיר נוכח גילה, או כי הסבר זה לא הובן. נטען כי אין חובה לתעד את עמדת האישה מאחר ונוהל 2014 לא מופנה לקופת החולים אלא לטיפת חלב, וכך גם פרופ' אפלמן אישר זאת בעדותו. גם פרופ' ליפשיץ אישר בחקירתו כי אין חובה לתעד את עמדת האישה ביחס לדיקור מי שפיר, ומקובל לתעד את מה שהוסבר בלבד. כמו כן נטען כי סעיף 18.9 לחוזר 24/2014 המופנה לטיפת חלב בלבד קובע כי רק במידה ויהיה חוסר היענות להמלצות הצוות, יש לברר את הסיבה לכך ולשקול פניה חוזרת. בענייננו לא מדובר בחוסר היענות להמלצה שכן אין המלצה לבצע דיקור מי שפיר, אלא יש בהתאם לנוהל רק חובת יידוע. כמו כן בהתאם להוראות ס' 18.2 לחוזר רצוי שההחלטה על ביצוע בדיקה פולשנית תיעשה על בסיס תוצאות בדיקות הסקר, ובענייננו השקיפות העורפית לא הצביעה על סיכון מוגבר, ובנוסף התובעת לא ביצעה בדיקות נדרשות, למשל חלבון עוברי. כמו כן צוין כי לפי החוזר גיל האישה מצריך יידוע בלבד (ס' 18.6).

68. ד"ר עסאללה הסביר בעדותו כי הוא נוהג לתעד את עמדת המטופלת רק כאשר היא מסרבת, מתלבטת או מפחדת מביצוע הבדיקה. לטענתו במעמד ההסבר לתובעת היא טרם גיבשה עמדתה לגבי דיקור ציטוגנטי. לדבריו כאשר מטופלת לא מביעה שום עמדה ביחס לבדיקות שהסביר, קרי "שותקת", אך הוא מתרשם שהיא הבינה את ההסבר, הוא לא נכנס לענייניה הפרטים משום שהוא סובר כי המטופלת תחליט בהתאם לשיקוליה אם לבצע את הבדיקה אם לאו.

    כאשר נשאל כיצד הוא יודע שהמטופלת הבינה את ההסבר, השיב כי ישבה מולו אישה משכילה, מבינת עניין אשר לא הביעה כל התנגדות לביצוע בדיקה כלשהי, ולכן מתוך אמונה במטופלת ובהבנתה, הדברים נרשמו כפי שתועדו.

    כך לדבריו: "יכול להיות שלא נתנה לי בשום תשובה, אני הסברתי היא לא שאלה והיא יצאה, קיבלה את זה ולא התעניינה". כשנשאל האם לא פוסל תרחיש שהסביר על מי שפיר והיא שתקה, השיב: "אני לא, לא פוסל תרחיש. היא לא הביעה שום עמדה שהיא עושה או לא עושה. זהו" (עמ' 64). בהמשך עדותו כשנשאל לו הייתה אומרת לך אני מפחדת לעשות דיקור מי שפיר, האם היית מתעד זאת ברשומה שלך? השיב "בהחלט" (עמ' 64). וכך כשנשאל: לו הייתה אומרת לך "אני מתלבטת אם לעשות כן או לא מי שפיר", האם היית שואל אותה על מה ההתלבטות שלך, השיב "בהחלט" (עמ' 64). וכשנשאל אם הייתה מסרבת לך לביצוע דיקור מי שפיר היית מתעד זאת, השיב גם כן : "בהחלט" (עמ' 68).

69. כמפורט לעיל, החובה המוטלת על רופא היא להפנות או להמליץ על ביצוע טיפול רפואי תוך מתן הסבר מלא למטופל אודות חשיבות הטיפול, מטרתו, יתרונותיו וחסרונותיו, לרבות הסיכויים והסיכונים הנובעים מביצועו.

    ראה לעניין זה:

    ת"א (חיפה) 14962-09-11 נ. ח נ' מדינת ישראל (27.3.2016)

    זאת משום שרק לאחר שרופא יסביר למטופל את מצבו הרפואי, את אפשרויות הטיפול ומשמעויותיהן ויוודא כי הסבריו הובנו, רק אז יתאפשר למטופל לקבל החלטה מושכלת בהתאם למידע הרפואי שהובא בפניו.

70. כך למשל נקבע כי החובה המוטלת על רופא היא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת אפשרויות הטיפול העומדות בפניו ולוודא כי הסבריו הובנו. וידוא הבנת החולה היא חלק מחובת הגילוי, אשר היקפה וחשיבותה בהקשר של בדיקות הריון הוזכרו לא אחת בפסיקה.

    ראה לעניין זה:

    ע"א 1355/11הסתדרות מדיצינית הדסה נ' קופת חולים מאוחדת(9.2.2015).

71. נוכח האמור אני סבורה כי בענייננו המידע שנמסר על ידי ד"ר עסאללה לתובעת איננו מקיים את חובת היידוע. אף שהתובעת יודעה לגבי האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר, הפירוט שמסר לה ד"ר עסאללה לגבי הבדיקה לא עמד בסטנדרט הגילוי הנדרש. מעיון בתצהיר התשובות לשאלון ומגרסתו של ד"ר עסאללה עולה כי בהתאם לפרקטיקה הרפואית בה נוהג, הוא הסביר לתובעת ביחס לבדיקת מי שפיר אודות מהות הבדיקה, מטרתה, הדרך בה היא מבוצעת, המועד בו היא מתבצעת וכי קיימת לאישה זכאות לבצעה במימון משרד הבריאות. גם אם הסבר זה לא נרשם ברשומה הרפואית קיבלתי גרסתו בעניין זה שנתמכה בתיעוד הרפואי, אך עם זאת לא מצאתי כי ד"ר עסאללה הסביר לתובעת את היתרונות והחסרונות של בדיקה זו, כמו גם את הסיכונים והסיכויים בביצוע הבדיקה.

    כמו כן מעדותו של ד"ר עסאללה ניכר כי מלבד מסירת המידע למטופלת הוא לא וידא באופן מספק את הבנתה באשר למידע שמסר לה, ומאחר והניח הנחות שנכונותן איננה ודאית בנסיבות המקרה, כמו למשל שזהו הריונה החמישי של התובעת ולכן יש לה מידע נדרש, או שהיא אישה משכילה ולכן אין להטיל ספק בהבנתה, ומשכך הוא הסתפק בשתיקתה לאחר מתן ההסברים והניח כי הבינה את הסבריו.

    הנחות אלו אינן מספיקות לטעמי כדי לקבוע כי ד"ר עסאללה מילא אחר חובת היידוע במקרה דנן.

72. בהקשר זה אציין כי אני דוחה את טענת קופת החולים לפיה בבוא בית המשפט לקבוע כיצד היה נוהג הרופא הסביר, יש לבחון את השאלה גם מול מטופלת סבירה, ולכן כאשר רופא מסביר לאישה משכילה, אינטליגנטית, בהריונה החמישי על זכאותה לבצע בדיקת מי שפיר נוכח גילה, והיא לא מביעה כל תגובה, הרופא רשאי להניח כי המידע הופנם וכי היא זקוקה לזמן ובמסגרת זו היא תשקול צעדיה ותקבל החלטה בהתאם לשיקוליה. כפי שקבעתי לעיל לתובעת נמסר מידע לא מלא אודות אפשרות ביצוע הבדיקה ולא הוכח כי מידע מהותי באשר לסיכונים והסיכויים בבדיקה זו, כמו גם יתרונותיה וחסרונותיה, נמסר לתובעת.

    כמו כן מאחר ובדיקת מי שפיר היא בדיקה פולשנית אשר בצידה סיכונים מצופה מרופא סביר לאחר מתן הסבר על דיקור מי שפיר לא להסתפק רק במתן הסברים אלא גם לוודא הבנה ולא להניח מתוך שתיקת המטופלת את עמדתה.

    יש לזכור עוד כי כדי למנוע את הפער בין מה שהוסבר בפועל למטופל לבין ההסבר שהובן על ידו, נקבע בפסיקה כי חובת וידוא ההבנה צריכה להיות אקטיבית ולא הנחה פאסיבית, כפי שנעשה במקרה דנן.

    ראו לעניין זה:

    ת"א 34693-03-16 פלוני נ' מרכז אלנור אלטבי בע"מ (29.10.2020).

73. נוכח האמור לעיל אני סבורה כי ד"ר עסאללה אמנם יידע את התובעת על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר במימון מלא, נוכח הסיכון בשל גילה במועד ההריון, עם זאת לתובעת לא נמסר מלוא המידע הדרוש לקיום חובת היידוע ולא בוצע וידוא הבנה עימה.

74. בעניין זה לא מצאתי בטענת ד"ר עסאללה, לפיה בזמנים הרלוונטיים היה נוהג לחלק למטופלות דפי מידע בהם פירוט אודות כלל הבדיקות הנדרשות לבצע בהריון, כדי לשנות ממסקנתי. שהרי ד"ר עסאללה בעדותו ציין כי הוא איננו זוכר האם במקרה הספציפי אכן ניתן לתובעת דף מידע כזה. ברשומה הרפואית אין כל תיעוד אודות דף מידע שנמסר לתובעת במועד הביקור, וד"ר עסאללה גם לא ציין זאת בתצהירו. כמו כן דף מידע זה לא הוצג בפניי, ולא ניתן לברר מה תוכן המידע שנכלל באותו דף מידע, אם בכלל, ביחס לבדיקת מי שפיר.

    ביקורים בפני ד"ר קורנבלום וד"ר יעקובי

75. במועד הביקור מיום 14.6.2015 ביצעה התובעת בדיקת שקיפות עורפית על ידי ד"ר קורנבלום וביום 30.8.2015 בוצעה על ידו סקירת מערכות מאוחרת. מהאמור בתצהירו של ד"ר קורנבלום עולה כי בביקורים בפניו לא ניתן על ידו הסבר אודות אפשרות ביצוע בדיקת מי שפיר.

76. בביקור מיום 17.8.2015 התובעת קיבלה מד"ר יעקובי הפניה לביצוע סקירת מערכות מאוחרת וכן הפניה לביצוע בדיקות מעבדה.

77. התובעת טענה כי בביקורים הנ"ל אין תיעוד כי נערך עימה דיון אודות זכאותה לביצוע בדיקת דיקור מי שפיר ועל הסיכונים הכרוכים בהריון מעל גיל 35 המצדיקים ביצוע בדיקה זו, וזאת כאשר לטענתה הייתה חובה לברר עימה את עמדתה בנוגע לאפשרות ביצוע בדיקת דיקור מי שפיר, לאור האמור בסעיף 18.9 לנוהל משרד הבריאות. נטען כי סעיף זה קובע כי במידה של חוסר היענות להמלצות בקשר לביצוע הבדיקה, על הצוות הרפואי לברר עם האישה את הסיבות להעדר היענותה, ולהבהיר לה את המשמעות של אי ביצוע ההמלצות. בהתאם לנוהל על הצוות לשקול גם פנייה חוזרת או הצגת חלופות אפשריות תוך התייחסות למועדים הרלוונטיים, ובנוסף הצוות יתעד בפירוט את השיחות שהתקיימו עם האישה. על כן טוענים התובעים כי היה על ד"ר קורנבלום ועל ד"ר יעקובי לברר עם התובעת, נוכח חוסר עמדתה המתועדת לגבי ביצוע דיקור מי שפיר, את הסיבות להעדר העמדה. אז היה מתברר שהתובעת לא מודעת כלל לזכאותה לבצע דיקור מי שפיר, וניתן היה בכך לרפא את מחדלו של ד"ר עסאללה.

78. מתצהירו של ד"ר קורנבלום עולה כי במסגרת בדיקת שקיפות עורפית וסקירת המערכות שביצע לא ניתן על ידו הסבר בנושא דיקור מי שפיר, וזאת משני נימוקים:

    הנימוק הראשון, לדבריו לא היה מקום כלל להפנות את התובעת לדיקור מי שפיר לאור ממצאי בדיקת שקיפות עורפית וסקירת המערכות, אשר פורשו כתקינות (ס' 8 לתצהירו). לעניין זה פרופ' יוגב טען בעדותו כי בהתאם לתוצאות שקיפות העורפית בלבד, בשקלול גילה של התובעת, היה סיכון של 1:459 לתסמונת דאון, ובגין סיכון כזה לא היה צריך להפנות לדיקור מי שפיר, מאחר וההמלצה להפנות לביצוע בדיקה כזו היא רק כאשר התוצאה היא מתחת ל-1:380, ולכן המלצה לביצוע בדיקת מי שפיר בגין גיל בשלב זה איבדה את משמעותה.

    הנימוק השני, ד"ר קורנבלום טען כי לא ראה עצמו כרופא האחראי על מעקב ההיריון (ס' 8 לתצהיר). לטענתו שימש כרופא סוקר בלבד אשר ביצע בדיקות שהתובעת הופנתה אליו לבצען, ולא כרופא שביצע מעקב הריון. לכן לטענתו הוא לא היה צריך ליתן הנחיות או ייעוץ בדבר בדיקות עתידיות, לרבות בדיקת דיקור מי שפיר ו/או ליתן הסבר בדבר הסיכונים בהריון מעל גיל 35 המחייבים ביצוע בדיקה כזו, ולא היה עליו לברר מה עמדתה של התובעת לביצוע הדיקור.

79. ביחס לביקור מיום 17.8.2015 טען פרופ' יוגב בחוות דעתו כי גם ד"ר יעקובי לא היה בבחינת רופא מטפל אשר נדרש ליתן הסברים או הנחיות באשר למעקב ההריון. לדבריו, המדובר בביקור שנערך רק לצורך קבלת טופס הפניה לסקירת מערכות – ביקור מנהלי פרוצדורלי, אשר איננו מצריך מפגש פרונטלי בין מטופלת לבין הרופא החותם על טופס ההפניה.

80. בענייננו אני סבורה כי גם אם אקבל את עמדת קופת החולים, לפיה ד"ר קורנבלום וד"ר יעקובי לא היו הרופאים המטפלים של התובעת, ומשכך כביכול "פטורים" מחובת היידוע, או לחילופין אם אקבל את עמדת התובעים, לפיה בביקורים אלו נדרשו הרופאים ליידע את התובעת אודות זכאותה לביצוע בדיקת מי שפיר נוכח הסיכון בשל היותה בעת ההריון מעל גיל 35 – מסקנתי זהה, ולפיה במועד ביקורים אלו קופת החולים הפרה באופן חלקי את חובת היידוע כלפי התובעת.

81. קופת החולים טוענת כי הן ד"ר קורנבלום והן ד"ר יעקובי אינם הרופאים המטפלים של התובעת, וכך גם טען ד"ר עסאללה בעדותו, כאשר לדבריו לא היה רופא הנשים של התובעת (עמ' 45). במצב עניינים זה קופת החולים למעשה טוענת כי אף רופא נשים בפניו ביקרה התובעת לא היה הרופא אשר טיפל בתובעת וביצע מעקב הריון. כמו כן אין תיעוד, מלבד הביקור ביום 11.5.2015 בפני אחות מעקב ההיריון, כי התובעת הייתה במעקב של אחיות הריון. לא אכביר מילים על הבעייתיות בקבלת טיעון זה, לפיו קופת החולים טוענת כי איננה מקיימת מעקב הריון לאישה בהריון, כאשר אין חולק כי מדובר באישה שהיא חברה בקופת החולים, שפנתה לקבל טיפול בקופת חולים בכל הנוגע להריונה, ודי בכך כדי להטיל על קופת החולים אחריות לתביעת גורם אחראי לביצוע מעקב הריון לתובעת, ובהעדרו יש לראות כל אחד מהרופאים שטיפלו בתובעת בנוגע למעקב אחר הריונה כמי שחייבים כלפיה בחובת היידוע בנוגע לצורך בביצוע בבדיקות נדרשות אגב גילה, אשר לא קוימה כנדרש גם ע"י ד"ר יעקובי וד"ר קורנבלום.

82. ככלל, מקובל עליי כי על הרופא אשר מבצע את מעקב ההיריון ובפניו אמורות להיות, בין היתר, כל תוצאות הבדיקות שביצעה המטופלת, חלה חובה גם להסביר לתובעת אודות הבדיקות השונות שהיא נדרשת לבצע או שבאפשרותה לבצע במהלך ההיריון, ובכללן בדיקת דיקור מי השפיר. כן מקובל עלי שכאשר התובעת מופנית על ידי הרופא האחראי על מעקב הריון לרופא מומחה אחר, לביצוע בדיקה מסוימת, תפקיד הרופא המבצע את הבדיקה ליידע את המטופלת אשר בחרה לבצע את אותה בדיקה בין היתר אודות הסיכונים שבביצועה, לקבל את הסכמתה, לבצע את הבדיקה ולהסביר לה על תוצאותיה ולהעביר התוצאות לרופא המטפל האחראי על מעקב ההריון. כך גם מקובל עליי כי לעיתים ייתכנו מצבים בהם מטופל יפנה לרופא הזמין בקופת החולים, גם אם איננו הרופא המטפל או רופא המשפחה האישי שלו או במקרה שלנו האחראי על מעקב ההריון, וזאת רק לצרכים נקודתיים כגון קבלת מרשם רפואי או קבלת הפניה לביצוע בדיקה.

83. אולם אינני סבורה כי סיבת הפניה לרופא ספציפי, בין אם מדובר ברופא מקצועי אליו מופנים לצורך בדיקה ("סוקר") ובין אם מדובר ברופא שבוצעה אליו פניה מנהלית לצורך קבלת הפניה או מרשם, שהוא איננו הרופא המטפל, פוטרת רופא ספציפי מחובותיו כרופא נשים, ובתוך כך הוא יכול להתעלם מנתוניה הקונקרטיים של המטופלת הבאה בפניו או פוטרת אותו מבדיקת תיקה הרפואי. דברים אלה נכונים ביתר שאת כאשר מדובר ברופא נשים הפועל באותה קופת החולים בה האישה מטופלת, וכאשר אין אף גורם רפואי המבצע את מעקב ההריון בעניינה.

    לכן, בנסיבות הספציפיות שהוכחו בפניי, כן היתה מוטלת על ד"ר קורנבלום ועל ד"ר יעקובי חובת יידוע כלפי התובעת אודות זכאותה לביצוע דיקור מי שפיר מחמת הסיכון בשל גילה בעת ההיריון, גם אם אלו לא היו הרופאים המבצעים את מעקב ההריון.

84. באשר לד"ר קורנבלום – כנטען ד"ר קורנבלום שימש רופא מקצועי בקופת החולים, אליו הופנתה התובעת לביצוע שקיפות עורפית וסקירת מערכות. מדובר ברופא הפועל בקופת החולים, כאשר התובעת יכולה הייתה אף לפנות אליו ישירות, כפי שעשתה למשל בביקור מיום 27.11.2015. מאחר וד"ר קורנבלום מבצע את הבדיקות שנדרשת התובעת לבצע במסגרת קופת החולים, אזי הרשומה הרפואית של התובעת פתוחה בפניו, ובמועד ביקוריה של התובעת אצלו הוא יכול היה לעיין בתיעוד הרפואי של התובעת ולהיווכח כי התובעת הגיעה לבדיקת שקיפות עורפית, לאחר שנפקדה מביקורי מעקב שוטפים בקופת החולים למשך חמישה שבועות, ולא הייתה גם במעקב אחיות או בכל מעקב רפואי אחר, וכי היא טרם ביצעה את בדיקת הסקר שליש ראשון.

85. אינני סבורה כי דרישה מרופא מקצועי אליו הופנתה מטופלת לבצע בדיקות ספציפיות, והכול במסגרת הטיפול באותה המרפאה בקופת החולים, לעיין לפני ביצוע הבדיקה ברשומה הרפואית של אותה מטופלת ולהסב את תשומת ליבה הן לבדיקת הסקר שטרם ביצעה והן לעניין האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר, היא חורגת מגדר הסביר. אין מדובר בדרישה מוגזמת שהמערכת הרפואית לא תוכל להתמודד עימה. זאת במיוחד מקום בו מדובר במקרה שבו אף גורם רפואי במרפאה בה מטופלת התובעת הוא הגורם האחראי לביצוע מעקב ההריון. גם לא הוצג בפניי נוהל עבודה שהיה נהוג אצל קופת חולים במקרה כזה.

    חיזוק למסקנתי אני מוצאת בהתנהלותו של ד"ר קורנבלום עצמו. בעוד שב"כ קופת החולים טענה כי הוא תפקד בנסיבות העניין רק כרופא סוקר, וכי התובעת ביקרה אצלו רק לאחר שהופנתה אליו לביצוע בדיקות US, הרי שביום 27.11.2015 התובעת פנתה אליו באופן עצמאי, ללא כל גורם מפנה, וללא פנייה מוקדמת לרופא מטפל, והוא טיפל בה כרופא המבצע מעקב הריון. כמו כן במהלך הבדיקה שביצע ד"ר קורנבלום לתובעת הוא אבחן האטה בגדילה תוך רחמית באופן המעיד על סיכון לעובר, והוא לא הסתפק רק בהסברים אודות תוצאות הבדיקה שביצע או בהפנית התובעת לרופא מטפל להמשך טיפול ומעקב. בהתאם לתוצאות הבדיקה שביצע ד"ר קורנבלום הוא שהפנה את התובעת בין היתר לבית חולים למחלקת הריון בסיכון גבוה, לביצוע בדיקות מעבדה נוספות, לבדיקת אולטרסאונד ולייעוץ גנטי. כלומר התנהלותו של ד"ר קורנבלום בביקור זה עומדת בסתירה לטענת פרופ' יוגב, כי מי שמבצע בדיקת שקיפות עורפית הוא כמו "טכנאי", וכן בסתירה לטענת קופת החולים כי הסבריו של ד"ר קורנבלום היו ממוקדים לבדיקות שביצע בלבד, על פי הפניה שקיבלה התובעת.

86. בדיוק כפי שנהג ד"ר קורנבלום בביקור מיום 27.11.2015 כמתואר לעיל, במסגרתו כן אבחן את הסיכון הקיים במעקב ההריון של התובעת וכן הפנה אותה לגורמים המוסמכים לטפל בבעיה זו, למרות שאיננו הרופא האחראי על מעקב הריון, אני סבורה כי יכול היה וצריך היה ד"ר קורנבלום גם במועד ביצוע בדיקת השקיפות העורפית לעיין ברשומה הרפואית הרלוונטית, לזהות כי הריונה של התובעת בסיכון בשל היותה מעל גיל 35, ולכל הפחות ליידע אותה אודות זכותה לבצע דיקור מי שפיר נוכח גילה. זאת היה עליו לעשות בפרט שהתיעוד הרפואי פתוח לעיונו והוא יכול היה לראות, לא רק את התיעוד המצומצם שנרשם ביחס לבדיקת מי השפיר ברשומה הרפואית מיום 12.5.2015, אלא שההסבר אודות בדיקת מי שפיר ניתן לתובעת כ-5 שבועות לפני מועד הביקור בפניו, כאשר התובעת לא ביקרה לפני כן אצל אף רופא נוסף. לכן היה מצופה כי לכל הפחות ד"ר קורנבלום יעמוד על הסיכון בהריון ויידע את התובעת אודות זכאותה לביצוע מי שפיר מחמת הסיכון שבגילה. כן היה עליו לפעול גם ביחס לביקור ביום 30.8.2015 במסגרתו ביצע לתובעת בדיקת סקירת מערכות. ככל שהיה מעיין בגיליון הרפואי של התובעת היה נוכח לגלות כי בדיקת השקיפות העורפית היא הבדיקה היחידה שביצעה התובעת עד למועד ביקור זה.

87. למסקנה דומה הגעתי גם ביחס לד"ר יעקובי. ברשומה הרפואית של הביקור מיום 17.8.2015, במהלכו בדק את התובעת, נרשם "בת 36, נשואה +2 שבוע 21 מופנית לסקירה שניה" (דף 5 לתיק מוצגי כללית). כמו כן הונפקה הפניה לתובעת לבדיקות מעבדה, על גביה גם צוין כי המדובר ביולדת בת 36. למעשה במועד זה ד"ר יעקובי ידע כי המדובר ביולדת מעל גיל 35 ובמועד הביקור ניתן היה לבצע דיקור מי שפיר בהתוויה של גיל, וזאת לאחר שהתובעת החמיצה את בדיקת החלבון העוברי. בתצהיר תשובות לשאלון, שצורף כנספח ו' לתחשיב התובעים, מודה ד"ר יעקובי כי סוגית מי שפיר כלל לא עלתה לדיון.

88. קופת החולים טוענת כי התובעת פנתה לד"ר יעקובי רק לצורך פרוצדורלי של מתן הפניה לסקירת מערכות, ומשכך הוא לא נדרש ליידע את התובעת בדבר. אין בידי לקבל טענה זו. מעיון ברשומה הרפואית עולה כי מלבד הפנית התובעת לבדיקת סקירת מערכות, ד"ר יעקובי הפנה את התובעת לביצוע בדיקות מעבדה נדרשות, ומשכך הוא לא פעל "באופן טכני" בלבד, כנטען. יש להניח כי לצורך התאמת בדיקות המעבדה, אליהן הפנה ד"ר יעקובי את התובעת, עיין בבדיקות שביצעה התובעת בהריונה, ולכן היה עליו גם להבחין כי בפניו מטופלת הנמצאת בשבוע ה-21 להריונה, כאשר זהו ביקורה השלישי בלבד בקופת החולים, וכי מאז הביקור הקודם של התובעת בקופת החולים, ביום 14.6.2015, חלפו כ-9 שבועות במהלכם התובעת טרם ביצעה בדיקות סקר וסקירת מערכות מוקדמת, וגם לא בדיקת מי שפיר.

    במצב עניינים זה, כאשר מדובר במעקב הריון כל כך דל, כאשר מדובר במטופלת בת 36, והרופא המטפל מודע לגילה של התובעת, כמתועד ברשומה הרפואית – אני סבורה כי היה על ד"ר יעקובי לתשאל את התובעת אודות מהלך הריונה, דלות הבדיקות שביצעה, ולכל הפחות ליידע אותה אודות זכאותה לבדיקת מי שפיר מחמת גילה, ובפרט כאשר במועד זה התובעת הייתה בשבוע 21 להריון, ואת בדיקת מי השפיר ניתן לבצע מחמת גיל עד שבוע 22+6.

89. אציין כי לא סביר בעיניי שהתובעת יוּדעה באשר לזכותה לבצע בדיקת מי שפיר בשל הגיל רק בביקור הראשון בשבוע 7 להריון וכי די בכך כדי למלא את חובת היידוע, וזאת כאשר ניתן לבצע את הבדיקה עד לשבוע 22+6. לטעמי הן ד"ר קורנבלום והן ד"ר יעקובי התעלמו מהעובדה כי מעקב ההריון שביצעה התובעת דל, ובשל כך איננו תקין לא מבחינת תדירות ההגעה לביקורת רפואית ולא מבחינת הבדיקות שהתובעת לא ביצעה, ולא נתנו את הדעת לחשיבות העניין, במיוחד לאור גילה של התובעת, שהם היו מודעים לו. העדר התייחסות לעניין חוסרים אלה במעקב ההריון של התובעת עולה כדי התנהלות לא סבירה.

90. באשר לחובותיהם של רופאי קופות החולים המפנים את מטופליהם לרופאים מומחים, אני מסכימה לנאמר בת"א (י-ם) 776/94 עזבון המנוח ארטו נ' יריב (1.4.1997) מפי כב' השופטת י' צור, כי :

    "מן הראוי כי המוסד הרפואי שלו האחריות הכוללת לטיפול בחולה, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שהחולה יזכה לטיפול המיומן כמו גם המעקב הרפואי הנדרש והראוי. כך, למשל, ראוי לקבוע מנגנון מסודר שיבטיח כי רופא שמפנה את החולה לרופא מקצועי אחר, יביא בהפנייתו את כל המידע הרפואי הרלבנטי לידיעת הרופא האחר ואף ינחה את החולה אם עליו לשוב אליו לאחר הביקור אצל הרופא הנוסף. דברים אלה, הנכונים לגבי כל מוסד רפואי, מקבלים משנה חשיבות בנסיבות המקרה בפני כאשר מדובר בקופת חולים בה המבוטח פונה לעיתים ישירות אל רופא מקצועי וכאשר הוא רשאי לפנות למומחים רפואיים מתחומים שונים, לעיתים ללא כל תיאום ביניהם".

91. נוכח המסקנה אליה הגעתי, מתייתר הדיון ביתר טענות הצדדים וכן בשאלות האם גילה של התובעת או תוצאות הבדיקות שביצעה התובעת הצדיקו הפניה או ביצוע של בדיקת מי שפיר, או האם הופרו הוראות נוהל 2014 בנסיבות העניין.

     

    סיכום ביניים:

92. אני קובעת כי בביקור מיום 12.5.2015 התובעת יודעה אודות זכאותה לבצע דיקור מי שפיר מחמת גילה, אולם לא קוימה כלפיה חובת היידוע באופן מלא, וזאת מאחר ולא נמסרו לתובעת פרטים הכרחיים לגבי בדיקת מי השפיר. כמו כן בביקורים מיום 14.6.2015, 17.8.2015, 30.8.2015 לא יודעה התובעת כלל אודות זכאותה לבצע בדיקת מי שפיר מחמת היותה בסיכון נוכח גילה בהריון, ומשכך הופרה כלפיה חובת היידוע באופן גורף.

    האם בבית החולים נדרש היה לבצע לתובעת ייעוץ גנטי

93. התובעת ביקרה בבית החולים ביום 2.12.2015 וביום 13.12.2015. טענתם העיקרית של התובעים ביחס לביקורים אלו היא כי התובעת הופנתה לבית החולים לצורך ביצוע ייעוץ גנטי, אשר לא בוצע עקב התרשלות הצוות הרפואי. לגרסת התובעים נאמר להם על ידי הצוות הרפואי כי אין צורך בייעוץ גנטי, נוכח העובדה שהפער בין המדדים איננו משמעותי וכי התינוקת בריאה. נטען כי לו היה הייעוץ הגנטי כולל המלצה לבצע בדיקת דיקור מי שפיר, לרבות דיקור מהיר, התובעת הייתה מבצעת בדיקה זו גם בשלב מאוחר זה של ההיריון, והייתה מבקשת את הפסקתו במקרה של אבחנה כי העובר לוקה בתסמונת דאון.

94. מנגד בית החולים טוען כי בנסיבות העניין לא היה מקום להפנות את התובעת לייעוץ גנטי לאחר כל אחד מביקוריה בבית החולים. זאת מאחר והחשד להפרעה בגדילה אצל העובר, שרק בגינו ובעקבותיו התובעת הופנתה לבדיקה בבית החולים, נשלל. נערכו לתובעת בדיקות נדרשות, הערכת המשקל וכמות מי השפיר נמצאו תקינות לגיל ההיריון, זאת בשני הביקורים, והמדדים ביחס להיקף ראש העובר שנמצאו נחשבו בתחום הנורמה. על כן נטען כי החשד בגינו הופנתה התובעת לבדיקה בבית החולים נשלל, ולא הייתה כל התוויה לשלוח את התובעת לייעוץ גנטי. כמו כן לא הייתה כל התוויה המצדיקה, לאחר קבלת התוצאות התקינות לבדיקות שנעשו בבית החולים, להמליץ לתובעת לבצע בדיקת מי שפיר בגיל הריון כה מתקדם.

95. אציין כי התובעים בסיכומיהם זנחו את הטענות ביחס לממצאי הבדיקות שבוצעו לתובעת בביקוריה בבית החולים, אשר חייבו לטענתם הפניה לייעוץ גנטי, ותחת זאת טענו להתרשלות הצוות הרפואי רק בשל החלטת הצוות הרפואי בבית החולים שלא לשלוח את התובעת לייעוץ גנטי, חרף ההפניה של ד"ר קורנבלום בה הופנתה התובעת גם לביצוע ייעוץ גנטי. ד"ר אפלמן טוען כי כאשר רופאי הנשים בבית החולים במחלקה להריון בסיכון גבוה החליטו שאין צורך בייעוץ גנטי, והכול מבלי להתייעץ עם גנטיקאי, הם הגיעו להחלטה בלתי סבירה שהובילה ללידת הקטינה הלוקה בתסמונת דאון. בנוסף בסיכומי התשובה התובעים טענו לרשלונתה של ד"ר שאקי, מאחר ולטענתם היא הפרה את חובתה בכך שנוכח גילה של התובעת היא לא ביררה עימה האם ביצעה דיקור מי שפיר, ואם לא – מדוע לא. כמו כן נטען כי לנוכח הודאתה של ד"ר שאקי כי לו ידעה שהתובעת לא ביצעה בדיקות דיקור מי שפיר NIPT וכי היא מעוניינת עדיין לבצען, נראה לה שכן הייתה מפנה אותה לייעוץ גנטי, הרי שיש לייחס אחריות כנטען בכתב התביעה גם לבית החולים.

    מהאמור עולה כי השאלות הנדרשות להכרעה במחלוקת בין התובעים לבית החולים הן האם נוכח גילה של התובעת במועד ההריון, היה על ד"ר שאקי לברר עם התובעת את עניין ביצוע או אי ביצוע דיקור מי שפיר. קרי האם ד"ר שאקי התרשלה בכך שלא ביררה או גבתה אנמנזה בשאלה האם התובעת ביצעה בדיקת מי שפיר. בנוסף, האם בנסיבות העניין הייתה חובה על הצוות הרפואי בבית החולים להפנות את התובעת לייעוץ גנטי.

96. מעיון בטענות הצדדים ובראיותיהם הגעתי למסקנה כי לאור הראיות שהובאו לפניי, הצוות הרפואי בבית החולים במועד הרלוונטי פעל כנדרש.

97. טענת התובעים לפיה ד"ר שאקי בעדותה אישרה כי ככל שהייתה יודעת כי התובעת לא ביצעה בדיקת מי שפיר וכי היא מעוניינת לבצעה היא כן הייתה מפנה את התובעת לייעוץ גנטי, מתבססת רק על חלק מסוים מעדותה של ד"ר שאקי, תוך התעלמות מעדותה השלמה שנשמעה בפניי. כמו כן נסיבות העניין כפי שהוכחו בפניי לא מתיישבות עם הנחת התובעים בנוגע ל"הודאת" ד"ר שאקי.

98. תחילה אציין כי אני סבורה שיש הבדל באופן שבו רופא יפעל כאשר מטופלת נשאלת על בדיקה מסוימת והיא משיבה כי לא ביצעה אותה, לבין מצב בו מטופלת מציינת בפני הרופא כי היא מעוניינת לבצע את אותה בדיקה. רופא אשר יודע כי מטופל לא ביצע בדיקה מסוימת, אין הכרח שהוא ישלח אותו לבצע את אותה הבדיקה, ככל שהגיע למסקנה כי אין הצדקה רפואית לביצועה. אולם כאשר תעמוד בפניו מטופלת עם הפניה בה רשום במפורש כי המטופלת מעוניינת בביצוע הבדיקה, ההתייחסות של הרופא היא שונה, ויש להניח, כפי שהעידה ד"ר שאקי בפניי, כי ככלל יש לאפשר ביצוע בדיקה מבוקשת על ידי המטופלת, ובפרט כאשר מדובר בייעוץ מקדים לביצוע אותה הבדיקה. ולכן אני סבורה כי כאשר ד"ר שאקי ענתה בעדותה כי ככל שהתובעת הייתה אוחזת בהפניה לייעוץ גנטי, בה היה מפורט כי היא מעוניינת בביצוע בדיקת דיקור מי שפיר, הרי שככל הנראה הייתה מפנה אותה לביצוע הייעוץ הגנטי, אין בכך ללמד כי היתה נוהגת באופן זהה, קרי הייתה מפנה את התובעת לייעוץ גנטי לאחר שהתובעת הייתה משיבה בשלילה לשאלה האם ביצעה דיקור מי שפיר.

99. בענייננו, מאחר ולא רק שהתובעת לא טענה בפני אף גורם רפואי כי היא מעוניינת בביצוע בדיקת דיקור מי שפיר, אלא שגם לא הוכח בפניי כי היא הגיעה לבית החולים עם הפניה לייעוץ גנטי. על כן אני סבורה כי מה שמבקשים התובעים ללמוד מעדות ד"ר שאקי אינו מתיישב עם עדותה הנקראת כמכלול.

100. בענייננו הוכח כי התובעת הגיעה לבית החולים ללא הפניה לייעוץ גנטי, אלא רק עם ההפניות לבדיקה במחלקת הריון בסיכון גבוה ובמחלקת אולטרסאונד, בשל חשש שיש עיכוב בגדילת העובר. משכך ד"ר שאקי הפעילה את שיקול דעתה המקצועי, ולאחר קבלת תוצאות הבדיקות שנערכו לתובעת, החליטה על סמך הבדיקות והממצאים הרפואיים שלא לשלוח אותה לייעוץ גנטי. זאת ללא קשר לשאלה האם התובעת ביצעה בדיקת מי שפיר, אם לאו.

101. מעדותה של ד"ר שאקי עולה כי היא ידעה שהתובעת בהריונה הייתה מעל גיל 35 והיא הסבירה כי באנמנזה שבוצעה לתובעת צוין כי התובעת לא ביצעה את בדיקות הסקר בהריון – בדיקת שליש ראשון וחלבון עוברי, כאשר בעניין בדיקת מי השפיר לא נערך רישום האם בדיקה זו בוצעה על ידה אם לאו. ד"ר שאקי הסבירה כי בדיקת מי שפיר היא בדיקה שהיא בזכאות של נשים אם כי היא איננה בדיקה מומלצת, וזאת לעומת בדיקות סקר ביוכימי ראשון ושני שהן בדיקות המומלצות על ידי משרד הבריאות. על כן טענה כי ברשומה הרפואית ציינה רק את אי ביצוען של הבדיקות המומלצות.

     עוד הסבירה ד"ר שאקי שכאשר מגיעה אליה מטופלת בשבוע 36 להריונה, היא לא מתחקרת אותה, בשלב מתקדם כל כך בהריון, למה עשתה או לא עשתה בדיקות שבזכאות על ידי משרד הבריאות ונמצאות בסל הבריאות. לדבריה, היא לא הייתה ממליצה, במועד בו הגיעה אליה התובעת, הגם שהיא בגיל 36 לעשות דיקור מי שפיר אם אין סיבה שמצדיקה ביצוע, כמו שסברה גם במקרה דנן.

     עדותה של ד"ר שאקי מקובלת עליי ולא מצאתי כל פגם בהתנהלותה כאשר בנסיבות העניין, התובעת התקבלה לבית החולים בהיותה בשבוע 36 וד"ר שאקי לא תשאלה את התובעת אודות ביצוע או אי ביצוע בדיקת מי שפיר, וזאת כאשר בדיקת מי שפיר לא הייתה בדיקה מומלצת, ולהערכתה באותה עת גם לא הייתה כל סיבה שתצדיק את הפניית התובעת לביצועה בשלב כל כך מתקדם של ההריון.

102. כמו כן לא מצאתי גם כל פגם בהתנהלות ד"ר שאקי ובית החולים באי הפניית התובעת לביצוע ייעוץ גנטי. בהתאם לתצהירו של ד"ר קורנבלום (ס' 7), בביקור מיום 27.11.2015 הוא העריך את משקלו של העובר כ-2,182 גרם, הערכה שלדעתו הייתה מתחת לאחוזון 10, ולכן הוא הפנה את התובעת לבית החולים למרפאת הריון בסיכון גבוה בשל חשד להפרעה בגדילה. כמו כן ד"ר קורנבלום הפנה את התובעת לבצע בדיקות מעבדה סרולוגיות, ובנוסף ניתנו לה שתי הפניות נוספות ונפרדות: האחת, לייעוץ גנטי; והשנייה ל"מרפאת אולטרא סאונד – מרגלית". בהקשר זה אציין כי מקובלת עליי עמדת פרופ' אפלמן לפיה ההפניה לייעוץ גנטי ניתנה על מנת שהייעוץ הגנטי יבוצע במסגרת בית החולים ולא כדי שיבוצע במסגרת הקהילה, כטענת פרופ' יוגב. מאחר והתובעת הופנתה לבית החולים בהיותה בשבוע 36 כאשר תור לייעוץ גנטי בקהילה איינו מיידי, אני סבורה כי ההפניה לייעוץ גנטי נועדה לביצוע ייעוץ גנטי במסגרת בית החולים.

103. ד"ר שאקי טענה בעדותה כי בעת קבלת התובעת למחלקה להריון בסיכון גבוה היא לא ראתה הפניה לייעוץ גנטי. וכך הסבירה בעדותה (עמ' 35):

     "אני לא חושבת שידעתי שיש הפניה ליעוץ גנטי אבל אין לי תיעוד כזה או אחר, אני אומרת שדרכי העבודה שלנו הן, שאנו מקבלים את ההפניות שרלוונטיות למרפאה שלנו, הפניה ליעוץ גנטי הולכת למכון גנטי, היא לא מגיעה למכון לבריאות האישה ששם יושבת מרפאת הריון בסיכון ויחידת האולטרסאונד בבית החולים זיו".

104. התובעת בעדותה נשאלה אודות ההפניות שמסרה לבית החולים בעת קבלתה, כאשר לטענתה היא הגיעה לבית החולים עם שתי הפניות בלבד, אף שכאמור ד"ר קורנבלום הנפיק לה שלוש הפניות (עמ' 33). אמנם התובעת העידה, כשנשאלה עם איזה הפניות הגיעה לבית החולים: "1 לבדיקה של השליה באולטרסאונד ו-1 ליעוץ גנטי", אלא שגרסה זו לא מתיישבת עם שאר הראיות שהובאו בפניי, שהרי התובעת התקבלה לטיפול במחלקת הריון בסיכון גבוה, כמו כן בוצע לה בבית החולים אולטרסאונד, ויש בכך כדי להוכיח כי התובעת אכן אחזה בידה שתי הפניות, ואולם אלו יועדו למחלקת הריון בסיכון ולמחלקת אולטרסאונד, ויש בכך להצביע כי התובעת לא הביאה עמה לבית החולים הפניה לייעוץ גנטי. מסקנה זו מתחזקת כאמור נוכח עדותה של ד"ר שאקי, אשר חזרה והדגישה בעדותה כי לא ראתה הפניה לייעוץ גנטי אלא רק את ההפניות הרלוונטיות למרפאה בה היא מטפלת.

     משכך אני דוחה את טענת התובעת לפיה הגיעה לבית החולים עם הפניה לייעוץ גנטי. מסקנה זו מתיישבת גם עם התנהלותה של התובעת במהלך ההריון, אשר בין היתר הופנתה לבדיקות מסוימות אולם נמנעה מביצוען, כמפורט לעיל. גם לא קיבלתי הסבר סביר להתנהלות התובעת שמגיעה לבית החולים עם שתיים מתוך שלוש הפניות שקיבלה מד"ר קורנבלום.

105. אציין כי במסמכי ההפניה שניתנו לתובעת צוין כי "בעת זימון, ביטול, שינוי מועד התור יש לציין בפני נציג השירות את מספר ההפניה הרשום מעלה", משמע על המטופל לקבוע את התור הנדרש לבדיקה אליה הופנה, ובענייננו התובעת גם אישרה כי היא קבעה את התור לבית החולים. וכפי שהעידה: "קבעתי למועד הראשון שהיה בזיו". כלומר היה על התובעת, אשר מלבד ההפניה למחלקת הריון בסיכון גבוה וליחידת האולטרסאונד הייתה לה גם הפניה לייעוץ גנטי, לתאם תור למכון הגנטי בבית החולים, וזאת בנוסף לתור שזימנה למחלקת הריון סיכון גבוה ולביצוע האולטרסאונד. מאחר והתובעת הן בתצהירה והן בעדותה חזרה וטענה לקיומן של שתי הפניות בלבד, כאשר בפועל אין חולק כי בהתאם לתיעוד הרפואי הונפקו לה שלוש הפניות, ורק שתי הפניות מומשו, נראה כי בעת זימון התור מסרה התובעת רק את מספרי ההפניות שניתנו ליחידה להריון בסיכון גבוה ולאולטרסאונד, כאשר לא ברור מה עלה בגורלה של ההפניה לייעוץ גנטי. גם לא ברור מדוע התובעת מלכתחילה לא קבעה תור למכון הגנטי מכוח ההפניה לייעוץ גנטי שקיבלה מד"ר קורנבלום.

106. מאחר ואין חולק כי לתובעת הונפקה הפניה עצמאית לייעוץ גנטי, כאשר בהתאם לעדותה של ד"ר שאקי, אשר לא נסתרה, הייעוץ הגנטי ניתן בבית החולים במכון נפרד מהמכון לבריאות האישה שם המחלקה לסיכון גבוה ולאולטרסאונד, הרי שהיה על התובעת לזמן תור ישירות למכון הגנטי לצורך ביצוע ייעוץ גנטי, והיא הייתה רשאית וזכאית לממש את ההפניה באופן עצמאי ללא כל הפניה נוספת מד"ר שאקי וללא צורך בהפניה מטעמה. כלומר התובעת יכלה לפנות לייעוץ גנטי ללא תלות בהחלטת מי מהצוות הרפואי במחלקת הריון בסיכון גבוה או ביחידת האולטרסאונד. אולם מעת שהתובעת הגיעה לבית החולים עם הפניות למחלקת הריון בסיכון גבוה וליחידת האולטרסאונד – הצוות הרפואי היה מוסמך לקבל את ההחלטות בעניין המשך הטיפול והמעקב של המטופלת במחלקתם. על כן אני סבורה שהתנהלות ד"ר שאקי שקבעה כי בהתאם לנתוני הבדיקות שבוצעו לתובעת אין הצדקה להפנותה לייעוץ גנטי או להמליץ על דיקור מי שפיר, סבירה בעיניי. אם התובעת עצמה, המחזיקה בידיה הפניה לייעוץ גנטי בבית החולים, מחליטה ללא סיבה סבירה שלא לקבוע תור למכון הגנטי ולא להציג ההפניה לייעוץ הגנטי, מדוע יש לבוא בטענות לד"ר שאקי, שלגרסתה, אשר לא נסתרה, כלל לא ידעה על קיומה של הפניה למכון הגנטי, ועדותה בעניין זה סבירה בעיניי.

107. הדבר דומה למצב בו למשל לחולה ניתנת הפניה למיון בבית החולים, כאשר אין חולק כי לרופא במחלקת מיון יש סמכות לקבוע האם המטופל נדרש לייעוץ נוירולוגי או האם נדרשת בדיקת MRI. אולם כאשר מטופל מקבל הפניה מקופת החולים לבצע בבית החולים בדיקת MRI, הוא מזמן באופן עצמאי תור לבדיקה זו והוא זכאי לבצעה ללא כל מעורבות של גורם נוסף מטעם בית החולים. כך גם אם רופא מקופת החולים הפנה את המטופל להתייעצות של רופא נוירולוג – המטופל רשאי וזכאי לקבוע תור ישירות לנוירולוג. וזאת להבדיל כאמור אם המטופל הופנה למיון בית החולים – שם בסמכות רופאי המיון להחליט ולקבוע את אופן הטיפול הנדרש.

108. מצופה היה מהתובעת אשר קיבלה שלוש הפניות, כי תקבע תור לקבלת כל השירותים הרפואיים אליהם הופנתה, ולא רק לחלקם. אלא שהתובעת לא עשתה כן ומסיבות שלא הובררו הגיעה לבית החולים רק עם שתיים מתוך שלוש ההפניות שניתנו לה, כפי שגם הגיעה לבית החולים ללא כל תיעוד אודות מעקב ההיריון שביצעה, וכפי שגם לא ביצעה במהלך ההריון בדיקות נדרשות ולא נשמעה להנחיות רפואיות, ועל כן לטעמי התובעת טופלה במחלקת הריון בסיכון גבוה וביחידת האולטרסאונד בבית החולים באופן סביר, בהתאם להפניות שאחזה בידיה, ואין להשית על בית החולים אחריות כלשהי בגין אי הפנייתה לייעוץ גנטי.

109. לא ברור מה לא סביר בהתנהלות הצוות הרפואי בבית החולים, שסיפק לתובעת שירותים בהתאם להפניות איתן הגיעה, כאשר בהתאם לבדיקות שנערכו לתובעת, בעקבות ההפניות שהיא הציגה בבית החולים, והממצאים הרפואיים, נקבע כי אלו אינם מצדיקים הפנייתה לייעוץ גנטי. וכזכור בין הצדדים צומצמה המחלוקת והתובעים טענו בעצמם כי המחלוקת בשאלת תקינות הממצאים של הבדיקות בבית החולים היא זניחה.

110. בכל מקרה, מאחר ואני סבורה כי התובעת לא אחזה בידה הפניה לייעוץ גנטי, הרי שגם אם ד"ר שאקי היתה יודעת כי התובעת לא ביצעה בדיקת מי שפיר על אף גילה במועד ההריון, זה לא היה משנה ולא אמור לשנות את עמדתה המקצועית, לפיה בנסיבות העניין במועד בו ראתה את התובעת ובהתאם למדדים הרפואיים באותה עת של התובעת, לא היה צורך להפנותה לייעוץ גנטי ועדותה בעניין זה מקובלת עליי.

     סיכום ביניים:

111. התובעת הגיעה לבית החולים ללא ההפניה לייעוץ הגנטי, ומשכך לא הוכח בפניי קיומו של פגם בהתנהלותה של ד"ר שאקי אשר טיפלה בתובעת, ובהתאם לממצאים ולבדיקות הקליניות שביצעה הגיעה למסקנה כי ייעוץ גנטי זה לא נדרש בעניינה של התובעת. משעה שהתובעת הגיעה לטיפול במחלקה להריון בסיכון גבוה בבית החולים, ההחלטה אם לשלוח את התובעת לבצע ייעוץ גנטי או לא היא של הצוות המטפל במחלקה זו ולנוכח מומחיותה ד"ר שאקי היתה רשאית לפעול בהתאם לשיקול דעתה המקצועי, כאשר בנסיבות העניין גם אם הייתה יודעת כי התובעת לא ביצעה דיקור מי שפיר, לא היה בכך לשנות את המסקנה.

     סיכום פרק זה:

112. לאור האמור לעיל נחה דעתי כי קופת חולים והצוות הרפואי מטעמה אשר טיפל בתובעת התרשלו, משום שהוכח כי במקרה דנן בביקור מיום 12.5.2015 הוסבר לתובעת אודות זכותה לבדיקת מי שפיר, ואולם המידע שנמסר לה איננו עונה על חובת הגילוי הנדרשת. כמו כן בביקורים בקופת חולים מימים 11.5.2015 ו-17.8.2015 לא קוימה חובת היידוע כלל בכל הנוגע לצורך לבצע בדיקת דיקור מי שפיר לאור גילה של התובעת.

     יתר טענות התובעים בשאלת ההתרשלות, הן כנגד קופת החולים והן כנגד בית החולים, נדחות, משום שלא הוכחו כנדרש.

     קשר סיבתי

113. לאחר ששקלתי את מכלול הנתונים והתיעוד הרפואי שהונחו בפניי, אני סבורה כי רכיב הקשר הסיבתי בין ההתרשלות, שהוכחה כאמור לעיל, של העוסקים במלאכה מטעם קופת חולים, לבין הולדת הקטינה הלוקה בתסמונת דאון, לא הוכח. עיון ברשומה הרפואית המתייחסת להריון דנן מצביע כי התובעת לא קיימה את ההמלצות הרפואיות לבצע בדיקות רפואיות כנדרש, וזאת גם במועדים בהם תועדו הסברים אודות הסיכון בהתנהלות התובעת.

     כמו כן מעדות התובעת עולה כי מאחר והתובעת בחרה ללדת בלידת בית, מיילדת ליוותה אותה לאורך כל ההריון, כאשר לדבריה אין למיילדת אפשרות ליילד אותה בלי לראות סקירת מערכות תקינה, שקיפות תקינה והערכת משקל, וכלשונה: "...אני סמכתי עליה. כי היא אמרה לי שאני צריכה לעשות שקיפות, סקירה, הערכת משקל. זה מה שצריך". בהתאם להנחיית המיילדת אכן התובעת ביצעה לאורך כל מעקב ההריון רק את הבדיקות שהמיילדת דרשה – שקיפות עורפית, סקירת מערכות והערכת משקל. מלבד בדיקות אלו התובעת לא ביצעה בדיקות מעקב הריון נוספות, קרי התובעת נשמעה להנחיות המיילדת תוך התעלמות מהנחיות שקיבלה על ידי הצוותים הרפואיים.

     משכך הגעתי למסקנה כי בהעדר הוראה מהמיילדת לבצע בדיקת מי שפיר, הרי שגם אם התובעת הייתה מקבלת הסברים ביחס לביצוע בדיקת מי שפיר, נוכח הסיכון בגילה בעת ההריון, היא לא הייתה מבצעת בדיקה זו, כפי שגם לא ביצעה בדיקות אחרות שהתובעת הופנתה לבצען, אולם המיילדת לא הורתה על ביצוען.

114. לאור זאת הגעתי למסקנה כי התנהלות התובעת בהריון וקיומו של גורם שלישי מייעץ – המיילדת – אשר התובעת נשמעה להנחיותיו, תחת הנחיות הצוותים הרפואיים בקופת החולים או בבית החולים, יש בהם לנתק את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות של מי מטעם קופת חולים במסירת מידע מלא אודות נחיצות ביצוע בדיקת מי שפיר, לאור גילה של התובעת, ובין הנזק. לטעמי, גם אם התובעת הייתה מקבלת הסברים מלאים מרופאי קופת החולים כנדרש, אני סבורה כי לא הוכח שהייתה הייתה מתרצה ומבצעת את האיבחון הטרום לידתי הנדרש לאור גילה באמצעות ביצוע בדיקת דיקור מי שפיר / סיסי שיליה / NIPT.

115. התרשמתי כי התובעת לא ביצעה בדיקות שונות וחיוניות מאוד במעקב ההריון ולא בשל אי קבלת הסבר אודותיהן או חוסר הבנתה את חשיבותן, וכן לא הקפידה על ביצוע הוראות הצוות הרפואי שכן ניתנו לה. זאת בין השאר בשל רתיעתה מלבצע בדיקות פולשניות ורצונה ללדת באמצעות מיילדת חיצונית ולהישמע להוראותיה, ומשכך התנהלותה איננה מאפשרת לקבל את טענות התובעים כלפי הנתבעות ולקבוע כי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות שהוכחה לבין הולדת הקטינה במומה.

116. בתצהירה ובעדותה התובעת חזרה שוב ושוב על טענתה כי הייתה מבצעת הפסקת הריון בכל שלב בהריון, לו הייתה יודעת כי קיים סיכון ללידת עובר עם תסמונת דאון. כך טענה התובעת בס' 18 לתצהירה:

     "לו הייתי יודעת שיש סיכון לתסמונת דאון בגלל הגיל ברור שהייתי בוחרת לבצע דיקור".

     ובס' 19 לתצהירה טענה:

     "לו היה נאמר לי שאובחנה אצל העובר תסמונת דאון, הייתי מבקשת הפסקת הריון בכל שלב של ההריון".

     ובס' 30 לתצהירה הדגישה כי:

     "אין לי התנגדות עקרונית לבצע דיקור, או לשקול הפסקת הריון".

     גם בעדותה בעמ' 42 לתמליל פרוטוקול ישיבת יום 2.5.2023 העידה התובעת:

     "ייעוץ גנטי. מה זאת אומרת, אם היא הייתה אומרת לי, כן תלכי עם ההפניה, אז תעשי ייעוץ גנטי, הייתי עושה ייעוץ גנטי. אם במיון היו אומרים לי תשמעי, את בסיכון ככה וככה, תעשי, הייתי עושה ומפסיקה כולל יום לפני, עד הרגע האחרון, אם הייתי יודעת".

117. לחיזוק גרסתה של התובעת כי אכן הייתה מבצעת את הבדיקה ובהתאם לתוצאותיה אף מבצעת הפסקת הריון, התובעים מצביעים על בדיקות שביצעה התובעת בהריון 2012 כולל בדיקות שהיו אז מחוץ לסל הבריאות והיא שילמה עבור ביצוען. בנוסף התובעים מפנים גם לתיעוד ברשומה הרפואית בהריון קודם כאשר בביקור מעקב מיום 24.10.2011 נרשם כי "דובר על מי שפיר, סקירה מוקדמת, ושקיפות עורפית. האישה תחליט", ולטענתם יש בתיעוד זה כדי ללמד כי גם כאשר ההיריון לא היה בסיכון לתסמונת דאון, התובעת לא דחתה את האפשרות לבצע דיקור מי שפיר.

     נוכח האמור התובעים טוענים כי יש להניח, בהתאם לחזקת המר, כי לו התובעת הייתה מקבלת הסבר נדרש בשנת 2015 שבדיקת דיקור מי שפיר בהריון דנן היא בהתוויה רפואית בשל הסיכון המוגבר לתסמונת דאון, בשל היותה מעל גיל 35, חזקה כי הכף הייתה נוטה לכיוון ביצוע הבדיקה ע"י התובעת.

118. כאמור, במקום בו מיוחסת לרופא הפרה של חובת הגילוי והנזק הוא הולדה בעוולה, נדרש להוכיח כי אילו ניתן ההסבר כנדרש למטופלת היא הייתה בוחרת לבצע את הבדיקה, ובעקבות זאת לא הייתה מביאה לעולם את הוולד. בהתאם להלכת המר, כאמור, שאלה זו היא כפולה – האחת, האם הוועדה להפסקת הריון הייתה מאשרת את הפסקת ההריון; והשנייה, האם ההורים אכן היו פונים לוועדה לשם ביצוע הפסקת ההריון.

119. הפסיקה הרלוונטית לשאלת הקשר הסיבתי קובעת כי האפשרות להסתמך על עדות המטופלת אשר נמסרת בדיעבד במסגרת הליך משפטי היא מוגבלת, שעה שהיא עצמה צד להליך וסובלת מתוצאות הטיפול, שנטען כלפיו שהוא רשלני. לכן אין להסתפק רק בעדות התובעת אלא יש לבחון אינדיקציות שונות שעל בסיסן ניתן לקבוע כיצד הייתה נוהגת התובעת אם היה נמסר לה מלוא המידע הנדרש לגבי נחיצות ביצוע הבדיקה של דיקור מי שפיר. שאלה זו נבחנת על פי הנתונים במועד ההתנהגות עצמה, ולא בחינה בדיעבד.

     משכך, גם בענייננו ובהתאם להלכה הנ"ל אין בידי להסתפק בעדות התובעת, כמו גם בעדות התובע, לגבי האופן בו היתה פועלת התובעת בזמן אמת. מדובר בעדות בעלי דין בדיעבד. אין מנוס מלקבוע כי טענת התובעת בעדותה בעמ' 7 לפרוטוקול ישיבת יום 2.5.2023, כי בהריון היא מבצעת את כל מה שהרופאים אמרו לה לעשות, ולדבריה: "בעיקרון מה שהרופאים אומרים לי אני עושה"; וכי היא פועלת כמו "טייס אוטומטי", לא נתמכה במסמכים שהוגשו לי.

     להיפך, מעיון בתיעוד הרפואי עולה כי התנהלותה הייתה רחוקה מכך והתובעת נמנעה מביצוע בדיקות פשוטות אשר היו הכרחיות למעקב הריון וממעקב הריון סדיר, ואפילו לביצוע בדיקות עם הפניות בבית החולים הגיעה עם מידע ומסמכים חסרים.

     כך למשל:

     התובעת לא ביצעה תבחין סקר שליש ראשון

120. בביקור מיום 12.5.2015 ניתנה לתובעת הפניה לביצוע הבדיקה. כמו כן בטופס ההסכמה לביצוע בדיקת שקיפות עורפית יש הסבר בדבר הצורך וחשיבות הבדיקה וצוין בין היתר, כי תוצאה המצביעה על רמת סיכון נמוכה איננה מבטלת המלצה לבדיקה פולשנית מסיבות אחרות כמו: גיל האם. כמו כן הודגש כי הובהר לתובעת שבכל מקרה עליה לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל. בנוסף בסיום הבדיקה התובעת קיבלה לידיה את תוצאותיה כאשר במסמך זה הוסברה האפשרות לבצע בדיקת דם – בדיקות סקר – לצורך שיפור יכולת הניבוי של תסמונת דאון בעובר, תוך שצוין כי הסבר זה נמסר לתובעת גם בעל פה.

121. התובעת בתצהירה טענה כי לא ביצעה את הבדיקה מאחר ולא הבינה את מידת חשיבותה. לגרסתה ד"ר קורנבלום הסביר לה כי עליה לבצע בדיקת דם, ללא כל הסבר נלווה לגבי הקשר בין בדיקות הדם לצורך לשלילת תסמונת דאון, ובשל אי הבנתה את החשיבות של הבדיקה, בזיקה להיותה מעל גיל 35, לא ביצעה את הבדיקה.

122. ביחס לתיעוד הכתוב בתוצאות בדיקת השקיפות העורפית התובעת הסבירה בעדותה כי לא קראה את האמור בתוצאות הבדיקה והסתפקה רק בכך שד"ר קורנבלום אמר לה בסיום הבדיקה שהכול תקין. וזאת בניגוד לתיעוד כמפורט לעיל ובניגוד לגרסתו של ד"ר קורנבלום בתצהירו כי כן הסביר לתובעת אודות חשיבות בדיקת השקיפות העורפית והחשיבות בהשלמת בדיקת דם לצורך שקלול מדויק של הסיכון לקיומה של תסמונת דאון אצל העובר.

123. בעניין זה אני מעדיפה את גרסתו של ד"ר קורנבלום, לפיה הסביר לתובעת אודות האמור בטופס תוצאות בדיקת השקיפות העורפית ביחס לחשיבות ביצוע בדיקות הסקר, ולא רק אמר כי הכול תקין כפי שהתובעת טוענת. גרסתו של ד"ר קורנבלום מתחזקת לאור האמור בטופס תוצאות הבדיקה שנמסר לתובעת, כאמור לעיל. שם צוין מפורשות כי הוסבר לתובעת אודות חשיבות הבדיקה אשר יש בה לשפר את ניבוי הסיכון לקיום תסמונת דאון בעובר וכי התובעת הבינה את ההסבר שניתן לה. גם בעניין זה, למול גרסת התובעת שניתנה בעל פה בחלוף שנים, אני מעדיפה את התיעוד הכתוב בטופס תוצאות הבדיקה, אשר נערך בזמן אמת.

     גרסת התובעת לעניין חוסר הבנה וחוסר ידע איננה עולה בקנה אחד עם הסברים ומידע שקיבלה בהריונות קודמים, ולא ברור מדוע סברה כי מידע זה איננו רלוונטי בהריון זה.

124. גם אם אקבל את גרסת התובעת כי ד"ר קורנבלום רק אמר לה שהכול תקין, ללא כל הסבר באשר לחשיבות בדיקת הסקר, הרי שלא נסתרה הטענה כי טופס תוצאות הבדיקה נמסר לידי התובעת והסברים נדרשים נכללו בו, ואם התובעת בחרה שלא לקרוא את האמור במסמכים אלו, כפי שהעידה כי היא רק "רפרפה" עליהם, הרי אין לה להלין אלא על עצמה בשל העובדה כי לא הבינה את חשיבות הבדיקות הנדרשות וחשיבות עריכת בדיקות נוספות, בפרט ביחס לסיכון לקיום תסמונת דאון אצל העובר, ויש בכך להעיד אודות התנהלות התובעת שמוכנה ליטול סיכונים ולהתעלם מהמלצות רופאיה במהלך ההריון.

125. טענת התובעת בתצהירה, לפיה לא ביצעה את הבדיקה מאחר ולא הבינה את חשיבותה, איננה סבירה בעיניי. התובעת קיבלה את ההפניה לביצוע בדיקה זו ביום 12.5.2015 בהיותה בשבוע 7 להריונה, כאשר את הבדיקה ניתן לבצע עד לשבוע 13+6, קרי עמדו בפני התובעת כמעט חודשיים לברר אודות הבדיקה ולהבין הצורך שבה. ככל שהתובעת לא הבינה את חשיבות הבדיקה מצופה היה ממנה כי מהמועד בו קיבלה את ההפניה לביצוע הבדיקה, ובמידה שאיננה מבינה את הצורך שבה, הייתה מבררת או שואלת אודותיה. במיוחד כאשר התובעת הסתייעה בשירותי מיילדת, ואין כל הוכחה כי התייעצה למשל עימה בדבר הצורך בבדיקה. כך גם במועד ביצוע בדיקת השקיפות העורפית ביום 14.6.2015, שבוע 12+3 להריון, שם כאמור הודגשה בפני התובעת הן בעל פה והן בכתב חשיבותה של הבדיקה ונחיצותה לצורך שיפור הניבוי אודות הסיכון לקיומה של תסמונת דאון אצל העובר.

     ככל שהתובעת החמיצה מועדים אלו, עדיין עמדו בפניה כשבועיים ימים בהם יכלה לפנות לכל גורם רפואי ולהתייעץ בעניין. משהתובעת לא עשתה כן ונמנעה מביצוע הבדיקה, לטענתה רק כי לא הבינה את חשיבותה, וכאשר אין מחלוקת כי כן נמסרה לה הפניה לביצוע הבדיקה וכי כן ניתנו לה הסברים הן בכתב והן בעל פה בדבר הצורך בביצועה, וכי עמד לרשותה די זמן לפנות לקבלת הסברים נוספים אודותיה, והיא לא עשתה דבר בעניין, יש בכך ללמד אודות אדישותה לתוצאות הבדיקה אשר יכלו גם הן להצביע על סיכון מוגבר לקיום תסמונת דאון אצל העובר.

     עניין זה משליך על הקביעה האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות מטעם קופת חולים שתוארה לעיל, לבין הולדת הקטינה, משום שכלל לא ברור שאם הייתה מקבלת התובעת הסברים נרחבים אודות הצורך בביצוע בדיקת דיקור מי שפיר, היא הייתה מבצעת את בדיקת מי השפיר, וזאת כאשר נמנעה מביצוע ביצוע בדיקת תבחין סקר שליש ראשון, שהיא כאמור בדיקת דם פשוטה.

126. יצוין כי לאחר ביצוע בדיקת השקיפות העורפית, התובעת חזרה לקופת החולים רק בחלוף 9 שבועות, ביום 17.8.2015, כשהיא בשבוע 21+4 להריון, כאשר המועד לביצוע בדיקת סקר שליש ראשון חלף ( 11-13+6).

127. עוד אציין כי טענת התובעת לפיה לא ביצעה את הבדיקה מאחר ולא הבינה את חשיבותה, איננה מתיישבת עם גרסתה לפיה הייתה מבצעת כמו "טייס אוטומטי" את כל הבדיקות אליהן היא הופנתה. ככל שהתובעת לדבריה פועלת כ"טייס אוטומטי" הרי שהייתה מבצעת את הבדיקה, ללא קשר למידת הבנתה אודות מהות או חשיבות הבדיקה. לעניין זה אציין כי התובעת כן ביצעה את בדיקת השקיפות העורפית וסקירת המערכות המאוחרת, מבלי שתועד ברשומות הרפואיות כי ניתנו לתובעת הסברים נוספים ביחס לבדיקות אלו, מעבר להסברים שניתנו לה ביחס לבדיקת תבחין סקר שליש ראשון, ולא ברור מדוע בדיקות אלו כן בוצעו על ידה, ואילו בדיקת הסקר שליש ראשון לא בוצעה. אני סבורה כי התובעת לא ביצעה את בדיקת הסקר מאחר וזו לא נכללה ברשימת הבדיקות שהתובעת היתה חייבת להציג למיילדת, שאת שירותיה שכרה, כתנאי לקיומה של לידת הבית.

128. יש בהתנהלות התובעת כמתואר לעיל כדי להצביע כי התובעת ביצעה בדיקות בהתאם לרצונה ובחירתה המושכלת לבצע רק חלק מהבדיקות אליהן הופנתה, תוך אדישות להסברים בדבר הצורך לבצע בדיקות נוספות כדי לברר ולמנוע סיכון כי העובר עלול להיות בעל מום.

     לאור התנהלות זו הרי שלא ניתן לקבוע כי לו הייתה מקבלת התובעת הסבר מורחב בנוגע לנחיצות ביצוע בדיקה פולשנית כמו בדיקת דיקור מי שפיר, היא כן הייתה מבצעת אותה, במיוחד לאור בחירתה שלא לבצע בדיקת דם פשוטה וחששותיה מביצוע בדיקות פולשניות. משכך אין ביכולתי לקבוע שהקשר הסיבתי בין ההתרשלות המוכחת ובין הנזק במקרה דנן, הוכח.

129. יש לציין כי בהתאם לחוות דעתו של פרופ' אפלמן מטעם התביעה, לבדיקה זו רגישות של כ-85% לגילוי עוברים עם תסמונת דאון, והמדובר בבדיקה חשובה המומלצת לביצוע ואף ממומנת ע"י משרד הבריאות, ולכן ככל שהתובעת הייתה מבצעת בדיקה זו, ייתכן וניתן היה כבר במועד זה לאבחן כי העובר לוקה בתסמונת דאון.

     התובעת לא ביצעה סקירת מערכות מוקדמת 

130. בהתאם לרשומה הרפואית הוסבר לתובעת אודות ביצוע הבדיקה על ידי האחות בביקורה אצלה ביום 11.5.2015 אולם התובעת בחרה שלא לבצע סקירת מערכות מוקדמת. כשנשאלה לעניין זה התובעת הסבירה בעדותה כי בהיותה בהריון בארה"ב הוסבר לה שהסקירה השנייה היא החשובה והמשמעותית, ולגרסתה עמדה זו הייתה מקובלת גם על ידי הרופא שביצע את מעקב ההריון שלה בשנת 2012. אלא שמעיון ברשומה הרפואית מיום 1.5.2012 ומיום 29.5.2012 עולה כי, בניגוד לגרסת התובעת, בביקורים אלו כן הוסבר לתובעת אודות הצורך בביצוע סקירה מוקדמת, וצוין כי התקיימה שיחה עם התובעת על נחיצות ביצוע סקירה מוקדמת. ככל שאכן גרסת התובעת בעניין אי נחיצותה של סקירה מוקדמת, הנלמדת מעמדת רופאיה בהריונות קודמים בארה"ב ובשנת 2012 הייתה נכונה, יש להניח כי הרופא המטפל האחראי על מעקב ההריון בשנת 2012 לא היה נדרש לשיחות עם התובעת בעניין זה בשני הביקורים שביצעה בשנת 2012.

131. לא מצאתי לקבל את טענת התובעים בסיכומיהם כי העובדה שהתובעת לא ביצעה סקירה מוקדמת אין בה לסתור את חזקת המר. לטענתם התובעת בחרה שלא לעשות סקירה מוקדמת מתוך בחירה מושכלת כי בארה"ב הסבירו לה שהסקירה השנייה היא החשובה ורואים בה כל מה שרואים בסקירה הראשונה, ולכן עשתה רק את הסקירה השנייה. יצוין כי טענה זו סותרת גם היא את גרסת התובעת לפיה היא פעלה בהריון "כטייס אוטומטי", קרי ביצעה את כל ההנחיות הרפואיות שהיא מקבלת. כמו כן אני סבורה כי העובדה שהתובעת בכל הריונותיה, ובהריון דנן בוחרת שלא לבצע סקירת מערכות מוקדמת, קרי בוחרת בעצמה בהריון איזה בדיקה לבצע ואיזה לאו, כאשר אין מחלוקת כי גם בדיקת סקירת מערכות מוקדמת היא בדיקה העשויה לגלות מומים בעובר, יש בה להצביע כי התובעת נוטלת על עצמה, באופן מושכל, סיכונים שלא לבצע בדיקות שנחיצותן וחשיבותן הוסברו לה. גם בכך יש כדי לחזק את המסקנה כי לא הוכח הקשר הסיבתי הנדרש בין ההתרשלות בנוגע לאי מתן הסבר רחב לגבי נחיצות הבדיקה, לבין הנזק.

     מצופה כי אישה המעוניינת לגלות מומים בעובר, וביניהם תסמונת דאון, כפי שהגדירה עצמה התובעת בעדותה בפניי, תראה נכונות לבצע לכל הפחות את כל הבדיקות אליהן היא מופנית, שנועדו גם הן לשלול אפשרות לקיום מומים בעובר. ככל שלתובעת ספקות בקשר לנחיצות ביצוע או אי ביצוע בדיקה מסוימת, ולאור חלוף הזמן מאז מידע שקיבלה מרופאים בארה"ב בהריון והלידה בשנת 2011, ולנוכח השיחות שרופאים קיימו איתה בהריון 2012, כאמור לעיל, היה עליה לפחות להראות כי קיימה התייעצויות נוספות ובדקה מידע נדרש בטרם החליטה לא לבצע בדיקות שהופנתה לבצע.

     משלא עשתה כן וקיבלה החלטה עצמאית, מבלי לשאול או להתייעץ עם רופא בעניין, הרי שהתובעת קיבלה בעצמה החלטה "מושכלת" אחרת מההמלצות הרפואיות שקיבלה, דבר שהוא לגיטימי ומותר. מאידך יש בכך כדי ללמד כי מדובר בתובעת שאיננה מהססת להחליט החלטות עצמאיות שונות מהמלצות רפואיות שקיבלה, ויש בכך כדי לחזק את המסקנה כי ככל שהתובעת לא הסכימה לבצע בדיקה שאיננה פולשנית לאיתור מומים בעובר, הרי שגם אם הייתה מקבלת את המידע הנדרש לצורך ביצוע בדיקת מי שפיר, לא ברור כי הייתה מבצעת בדיקה פולשנית זו.

     התובעת לא ביצעה בדיקת חלבון עוברי

132. בהריונותיה הקודמים של התובעת, ברשומה מיום 24.10.2011 תועד כי הוסבר לתובעת על נחיצות ביצוע בדיקת חלבון עוברי. גם ברשומה מיום 20.3.2012 נרשם כי הוסבר לתובעת על בדיקות מומלצות בהריון ובכללן בדיקה זו. ביום 27.3.2012 נרשם בטופס שנמסר לתובעת "רשימה של כל הבדיקות להיריון" וביום 1.5.2012 התובעת ביצעה בדיקת חלבון עוברי, כפי שגם תועד ברשומה מיום 29.5.2012.

133. באשר להריון דנן – מעדות ד"ר עסאללה עולה כי במסגרת הביקור מיום 12.5.2015 ניתן לתובעת הסבר אודות חשיבות בדיקה זו, וחיזוק לעדותו היא העובדה שהתובעת טענה כי היא אכן התכוונה לבצע את הבדיקה, אולם בסופו של יום, מסיבות אישיות, הבדיקה לא בוצעה. לגרסת התובעת:

     "הייתי אמורה לבצע בדיקת חלבון עוברי וביום שבו התכוונתי לבצע את הבדיקה, היתה לי מריבה קשה עם גיל ולא הלכתי לבצע את הבדיקה. לאחר מכן הצורך לבצע את בדיקת הדם, פשוט נשכח ממני" (ס' 35-36 לתצהירה).

134. התנהלותה של התובעת גם ביחס לאי ביצוע בדיקה זו יש בה כדי לחזק את המסקנה כי לא ניתן בעניינה להחיל כפשוטה את הלכת המר ולקבוע כי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות של מי מטעם קופת החולים, ובין הנזק. גם אם אקבל את נימוקה של התובעת לאי ביצוע בדיקת חלבון עוברי במועד כסביר, ואינני מקבלת זאת, הרי מי לידנו יתקע כי אותו הסבר או דומה לו לא היה מונע ממנה לבצע בדיקת דיקור מי שפיר, לו היה ניתן לה ההסבר הנדרש המפורט? לנוכח מיעוט ביקוריה של התובעת בקופת החולים או בטיפת חלב לצורך מעקב הריון, לא ניתן היה בזמנים הרלוונטיים לביצוע הבדיקה (שבועות 16-18) להפנותה בשנית לביצועה, לאחר שהיא בחרה לוותר על ביצוע הבדיקה בשל ריב עם בן זוגה.

135. יצוין כי די בעובדה שהתובעת מיעטה בביקורים בקופת החולים לצורך ניהול ומעקב הריון, כדי לחזק את המסקנה כי אופן התנהלותה לא מחייב המסקנה כי אם היו ניתנים לה הסברים מורחבים היא הייתה מבצעת בדיקת דיקור מי שפיר. כך בהריון שנמשך 39 שבועות התובעת הגיעה לביקורים בודדים אצל רופא נשים בקופת חולים ולביקור בודד בפני אחות מעקב הריון. כמו כן בין ביקור לביקור חלף פרק זמן משמעותי וארוך – למשל ממועד הביקור הראשון שהתקיים ביום 12.5.2015 חלפו כ-5 שבועות כאשר רק ביום 14.6.2015 הגיעה התובעת לקופת החולים לצורך ביצוע בדיקת שקיפות עורפית. לאחר מכן רק בחלוף 9 שבועות, ביום 17.8.2015, התובעת הגיעה שוב לקופת החולים לצורך קבלת הפניה לביצוע סקירת מערכות מאוחרת, וכן לצורך ביצוע הסקירה עצמה. במועד זה התובעת כבר הייתה בשבוע 21+4, והמועד לביצוע בדיקת חלבון עוברי (בשבועות 16-18) כבר חלף. הפעם הבאה שהתובעת התייצבה בקופת החולים לצורך מעקב הריון הייתה ביום 27.11.2015, קרי בחלוף 13 שבועות מהמועד בו ביצעה סקירת מערכות, וזאת בהיותה בשבוע 36. בכך תם מעקב ההיריון של התובעת בקופת החולים.

136. יובהר עוד כי התובעת פנתה לקופת החולים בשבוע 36 לא לצורך מעקב שוטף של ההיריון, אלא רק מאחר ולגרסתה היא הרגישה שאיננה עולה במשקל (עמ' 24). יצוין כי תלונה זו של התובעת לא תועדה ברשומה הרפואית, ובהמשך עדותה טענה לגרסה אחרת, לפיה המיילדת המוסמכת, אשר בהמשך יילדה אותה בביתה, ביקשה ממנה לבצע הערכת משקל לפני הלידה, כי התברר שמאז ביצוע סקירת המערכות בשבוע 23 להריון אין הערכת משקל. כלומר גם לביקור מיום 27.11.2015, בהיותה בשבוע 36 להריון, התובעת הגיעה רק לאחר שהונחתה לעשות כן על ידי גורם חוץ-רפואי לצורך לידת הבית המתוכננת, ולא כחלק מהנדרש ממנה על ידי הרופאים והאחות במסגרת מעקב הריון סדיר בקופת חולים.

137. מהאמור לעיל עולה כי:

     • התובעת לא פנתה לקופת החולים לקבל הסברים אודות נחיצות בדיקות שלטענתה לא הבינה כי יש צורך לבצען, כגון בדיקת סקר שליש ראשון, ובחרה על דעת עצמה שלא לבצעה.

     • התובעת לא פנתה לקופת החולים לביצוע סקירת מערכות מוקדמת, ובחרה על דעת עצמה שלא לבצעה על סמך ייעוץ ישן שקיבלה בארצות הברית לפני שני הריונות בשנת 2011.

     • התובעת משבוע 23 עד לשבוע 36 לא פנתה לקופת החולים ולא ביצעה כל מעקב בהריון.

     • למעשה מלבד פנייתה של התובעת בתחילת ההיריון לד"ר עסאללה, ולאחר מכן לביצוע בדיקת שקיפות עורפית וסקירת מערכות, התובעת לא הגיעה למעקב הריון, וזאת עד להיותה בשבוע 36.

138. כל האמור לעיל מחייב בנסיבות העניין כאן לקבוע כי אין מקום להחיל את הלכת המר כפשוטה וכי בנסיבות העניין כאן לא ניתן לקבוע בוודאות הנדרשת במשפט אזרחי כי לו היו התובעים מקבלים הסבר נרחב נדרש בנוגע לביצוע בדיקת דיקור מי שפיר, הם היו מבצעים אותה. בוודאי כאשר טענה זו נשמעת רק בעדות יחידה של בעל דין ונסתרת ממסמכים ועדויות אחרות. משכך אין ביכולתי לקבוע כי הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק.

139. אציין כי אני דוחה גם את טענות התובעים כי לו התובעת הייתה מודעת לסיכון המוגבר לתסמונת דאון בהריון זה מחמת גילה, סביר להניח כי הצורך לבצע את הבדיקה לא היה נשכח ממנה. תחילה יצוין כי מבחינה עובדתית התובעת ידעה או לכל הפחות יכלה לדעת אודות הסיכון המוגבר הקיים בהריונה נוכח גילה וזאת לאור ההסברים שקיבלה בתחילת ההריון ולאור תוצאות בדיקת השקיפות העורפית. בטופס תוצאות בדיקת השקיפות העורפית שנמסר לתובעת בסיום הבדיקה צוין כי הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון לפי גיל והשקיפות הוא 1:459, כאשר הסיכון לתסמונת דאון לפי גיל האישה במועד הלידה הוא כמעט כפול ועומד על 1:257. ד"ר קורנבלום בתצהירו אישר כי אכן הסביר לתובעת את תוצאות הבדיקה, כפי שנכתבו. התובעת מצידה טענה בעדותה כי איננה זוכרת שקיבלה הסבר שהגיל מהווה פקטור בסיכון לתסמונת דאון, וכי היא לא זוכרת שקיבלה הסברים אודות תוצאות הבדיקה. התובעת העידה כי היא כן זוכרת שרק נאמר לה שהכול תקין.

140. גם בעניין זה אני מתקשה לאמץ את גרסתה של התובעת, המהווה עדות יחידה של בעלת דין, הסותרת את האמור במסמך תוצאות בדיקת השקיפות העורפית, שהתובעת איננה מכחישה שקיבלה לידיה. בתצהירה התובעת גם לא העלתה כל טענה כנגד האמור במסמך תוצאות בדיקת השקיפות העורפית, וטענה רק לחוסר הבנה ביחס לחשיבות בדיקת הדם של סקר שליש ראשון, כפי שצוינה בתוצאות בדיקת השקיפות העורפית. כלומר כבר במועד בדיקת השקיפות העורפית התובעת ידעה או לכל הפחות הייתה יכולה לדעת כי בהתאם לתוצאות הבדיקה קיים סיכון גבוה יותר אצלה לאור גילה לקיומה של תסמונת דאון אצל העובר.

141. בכל מקרה, גם אם התובעת לא הבינה את האמור במסמך התשובות של בדיקת השקיפות העורפית, היה מצופה כי תבצע בירורים בעניין בין עם המיילדת שאת שירותיה שכרה או תחזור עם מכתב התשובה לרופא קופת חולים על מנת לקבל הסברים בעניין. בוודאי יכולה הייתה התובעת לעשות כן המשך מעקב ההיריון הרגיל ולא להמתין לחלוף 9 שבועות בטרם תגיע רק לצורך קבלת הפניה לביצוע סקירת מערכות.

142. עוד יש לדון בטענה כי אין להסיק מהעובדה שהתובעת שכחה לבצע בדיקה שהומלץ לה לבצע, כי אין להחיל בעניינה את הלכת המר, כאשר התובעת כן ביצעה בדיקת שקיפות עורפית וסקירת מערכות מאוחרת בהריון הנדון, ובהריונות הקודמים גם ביצעה בדיקת חלבון עוברי ובדיקות דם למחלות גנטיות. נטען כי יש לבחון את החזקה העומדת לזכות ההורים רק לנוכח העובדה כי התובעת לא הייתה מודעת לכך שההיריון דנן, לעומת הריונות קודמים, מצוי בסיכון מוגבר לתסמונת דאון לאור גילה וזאת רק בשל התרשלות רופאי הנתבעת, והתרשלות זו היה בה כדי "להרדים את עירנותו של החולה".

     לא מצאתי ממש בטענה זו. העובדה שהתובעת בחרה לבצע בדיקות מסוימות בהריון דנן ובדיקות אחרות ונוספות בהריון אחר איננה מלמדת בהכרח כי לו קיבלה התובעת הסבר מפורט ומקיף בעניין בדיקת דיקור מי שפיר היא כן הייתה מבצע בדיקה זו, כאשר ההתוויה הרפואית לביצועה היא רק מחמת גילה. כמפורט לעיל, התובעת נמנעה מביצוע בדיקת סקר שליש ראשון ובדיקת סקר שליש שני – חלבון עוברי, שהן במהותן בדיקות דם פשוטות. היא הסבירה שבדיקות פולשניות מבחינתה כוללות גם בדיקות וגינאליות, ולכן סביר להניח שהתובעת גם לא הייתה מבצעת בדיקת מי שפיר, גם לו היה ניתן לה ההסבר הנדרש לדעתה.

     כמפורט לעיל בעניין ביצוע בדיקת שקיפות עורפית ולאחריה, הוסבר לתובעת אודות הסיכון המוגבר לתסמונת דאון מחמת גילה והוסבר לה מפורשות כי בבדיקת הדם של סקר שליש ראשון יש כדי לשפר את יכולת הניבוי לתסמונת דאון בהשוואה לתוצאות של בדיקת השקיפות העורפית. למרות שהתובעת קיבלה הסברים והפניה לבדיקה זו, וקיבלה הסברים בעל פה אודות הבדיקה הן על ידי ד"ר עסאללה והן על ידי ד"ר קורנבלום, ואף ניתן לה הסבר בכתב במסמך תוצאות בדיקת השקיפות העורפית – התובעת נמנעה מביצועה הגם שהוסברה לה החשיבות בביצוע הבדיקה, אשר כאמור משפרת את יכולת האיבחון של תסמונת דאון בהשוואה לבדיקת שקיפות עורפית בלבד.

     לאחר כל אלו אין לקבל את הסברי התובעת בתצהירה כי לא ביצעה את הבדיקה של תבחין סקר שליש ראשון מאחר ולא הבינה את חשיבותה, שהרי כבר נאמר כי אם התובעת אכן לא הבינה במה מדובר, היה עליה לפעול לבירור העניין או להגיע לקופת החולים בסמוך לאחר קבלת ההפניה. אלא שהתובעת לא עשתה כן ורק בחלוף מספר שבועות הגיעה לקופת החולים לצורך ביצוע בדיקת שקיפות עורפית, כאשר גם במועד הבדיקה התובעת לא ביקשה לברר אודות חשיבות הבדיקה ונחיצותה.

     אדישותה של התובעת לעובדה כי היא מחמיצה את מועד הביצוע של בדיקת הסקר שליש ראשון, אליה הופנתה ביום 12.5.2015, בדיקה המיועדת לשפר את החיזוי לאיתור תסמונת דאון בעובר, והקלות שבה היא בחרה לא לבצע בדיקה זו, מבלי להתייעץ עם אף גורם רפואי בעניין, יש בה לתמוך במסקנתי כי לא הוכחה במידה הנדרשת גרסת התובעת, כי ככל שהייתה מודעת לסיכון המוגבר בהריון נוכח גילה, היה בכך לשפר את "עירנותה" ולבצע את בדיקת החלבון העוברי.

143. בהקשר זה אציין כי בהתאם לחוות דעתו של פרופ' אפלמן, לבדיקת החלבון העוברי רגישות של למעלה מ-60% לגילוי עוברים עם תסמונת דאון. לכן ככל שהתובעת הייתה מבצעת בדיקה זו ייתכן וניתן היה כבר במועד זה לאבחן כי העובר לוקה בתסמונת דאון.

     התובעת לא ביצעה בדיקות והנחיות רפואיות נוספות

144. בטופס תוצאות סקירת המערכות שביצעה התובעת ביום 30.8.2015, בהיותה בשבוע 23+2, הומלץ לתובעת לבצע מעקב גדילה בתוך חודש ממועד סקירת המערכות שביצעה, או בשבוע 31, אולם התובעת לא עשתה כן. בנוסף, התובעת ביצעה בדיקות דם אליהן הופנתה ביום 17.8.2015 בהיותה בשבוע 21+4, רק בשבוע 36.

145. התובעת גם לא ביצעה בדיקת העמסת סוכר, למרות שבתיעוד האחות מיום 11.5.2015 היא הונחתה לעשות כן. לא מצאתי כל נימוק מדוע התובעת לא ביצעה בדיקה זו, שהיא הכרחית ושגרתית במעקב הריון וניתן לבצעה בין השבועות 21-28 להריון, והיא איננה פולשנית.

     התובעת סירבה לבצע בדיקות וגינאליות במסגרת ביקוריה בבית החולים

146. בהתאם לרשומה הרפואית מיום 6.9.2015, שבוע 24+2 להריונה, התובעת פנתה למיון בית החולים עקב צירים, טופלה בנוזלים ושחררה. במכתב השחרור נרשם בין היתר "מסרבת PS/TVS/PV", קרי התובעת סירבה לבצע אולטרסאונד וגינאלי, למרות שהתובעת הגיעה לבית החולים בשבוע 24 להריונה בתלונה של צירים מוקדמים. כך ניתן לראות שוב כי התובעת בוחרת את אופן הטיפול בה בכל מצב, ומסרבת לבצע בדיקה וגינאלית, שהיא בדיקה שגרתית בהריון.

147. בנוסף, לאחר שהתובעת הופנתה לבית החולים למחלקת הריון בסיכון גבוה בחשד להאטה בגדילה תוך רחמית של העובר, וביקרה בבית החולים ביום 13.12.15 בהיותה בשבוע 38+2, נרשם בסיכום הביקור כי התובעת שוב סירבה לבדיקה וגינאלית. וכך נרשם:

     "בימים אחרונים תחושת טיפטוף – מסרבת בדיקה וגנאלית – קיבלה הסבר על סיכונים של ירידת מים ממושכת –אך אינה מעוניינת בדיקה בשום מקרה" (השגיאות במקור).

     בנוסף התובעת גם סירבה לבצע בדיקת שתן בסטיק.

148. מהאמור עולה כי גם במועד בו התובעת נמצאה בסוף הריונה, ומבצעת מעקב רפואי במחלקת הריון בסיכון גבוה, וגם כאשר הוסברו לה הסיכונים לעובר הכרוכים בירידת מים ממושכת, התובעת סירבה לבצע בדיקה שלדעתה היא פולשנית, למרות שמדובר בבדיקה שגרתית בהריון שנדרשה על מנת לשלול אפשרות של ירידת מים. התובעת גם סירבה לבצע בדיקת שתן בסטיק, אשר אין חולק כי היא בדיקה פשוטה, לא פולשנית ואין כל מגבלה לבצעה – והכול חרף הסיכון שהיה קיים באותו מועד. כמו כן התובעת הונחתה לחזור לביקורת רפואית תוך 7 ימים, אולם הגיעה לבדיקה ולביקורת באיחור ורק לאחר 11 ימים.

149. אדגיש כי התנהלותה של התובעת כמתואר לעיל בביקוריה בבית החולים, המתרחשת לאחר שהתובעת מקבלת הסברים אודות הסיכונים הכרוכים במצב רפואי בגינו הגיעה לבית החולים, והצורך לבצע בדיקות לרבות בדיקה וגינאלית ולמרות זאת היא מסרבת לבצען, גם היא שוללת את יכולתי לקבוע קיומו של קשר סיבתי נדרש בין ההתרשלות שנמצאה במקרה דנן לבין הנזק, רק מכוח החזקה האמורה בהלכת המר. התובעת הסבירה אמנם כי היו לה סיבות אישיות לסירובה להיבדק, אולם הסברים מספקים לעניין לא ניתנו.

     עולה אפוא כי התובעת בוחרת בעצמה אילו בדיקות לעבור ואילו לא, וזוהי זכותה, ואולם יש בהתנהלות זו כדי לחזק מסקנותיי לעניין אי הוכחת קשר סיבתי.

150. נוכח כל האמור אני סבורה כי התנהלותה של התובעת במהלך ההריון, כמפורט לעיל, מחזקת את המסקנה כי לא הוכח שהתובעת הייתה מבצעת בדיקה פולשנית כדוגמת דיקור מי שפיר, לו קיבלה הסברים מפורטים נדרשים.

151. בהקשר זה אציין כי אין בהפניית ב"כ התובעים לאמור בפסק הדין בת"א (חיפה) 5840-12-08 ה.א (קטינה) נ' שירותי בריאות כללית (24.7.2013) כדי לסייע לקבל התביעה במקרה דנן. בפסק דין הנ"ל נדון מקרה בו מטופלת מיעטה בבדיקות אבחנתיות שלא בעת משבר, ובית משפט קבע כי אדם פועל בעת משבר אחרת מאשר בשגרה, במעקב הריון שגרתי. ב"כ התובעים טוען כי לאור האמור בפסק דין זה וההבנה כי התובעת פועלת אחרת בזמן משבר או בשגרת מעקב הריון, לא נסתרה החזקה לפיה התובעת כן הייתה מבצעת בדיקת דיקור מי שפיר, לו ניתנו לה הסברים נדרשים, וכן הייתה מבקשת הפסקת הריון במקרה שהייתה אבחנה של תסמונת דאון. אלא שבמקרה דנן נבחנה התנהלות התובעת גם במקרה משבר, עת ביקרה בבית החולים ביום 13.12.2015, במהלכו הוסברו לה באופן מפורש הסיכונים של ירידת מים ממושכת. אולם חרף זאת וחרף העובדה שמדובר במקרה משבר, התובעת התנגדה לביצוע בדיקה וגינאלית ואף לבדיקה פשוטה של שתן בסטיק. יש בכך להעיד כי גם בעת משבר, לא ברור שהתובעת לא הייתה ממשיכה לנהוג כפי שנהגה לאורך כל ההריון, ומסרבת לביצוע בדיקה פולשנית של דיקור מי שפיר.

152. לכל אלו יש להוסיף כי בביקור בבית החולים מיום 6.9.2015 בהמלצות בשחרור, נרשם בין היתר "תרבית שתן בקופ"ח ביקורת רופא נשים מטפל", אולם התובעת לא עשתה כן וחזרה למעקב רפואי רק בחלוף 14 שבועות בהיותה בשבוע 36. כמו כן גם לאחר הביקור ביום 13.12.2015 בהמלצות לשחרור התובעת הוזמנה למעקב, אולם לא הגיעה כנדרש.

153. אציין כי לא מצאתי בעובדה שהתובעת בחרה כן לבצע חלק מהבדיקות המומלצות בהריון זה, כגון בדיקת שקיפות עורפית וסקירת מערכות, וכי ביצעה בהריון קודם גם בדיקות שאינן בסל הבריאות, כמצדיקה קביעה כי התובעת כן היתה מבצעת בהריון זה בדיקה פולשנית, דוגמת דיקור מי שפיר, לו קיבלה הסברים מספקים. שהרי לא כל אישה שביצעה סקירת מערכות או בדיקת שקיפות עורפית באופן פרטי מבצעת גם בדיקת מי שפיר, בין באופן פרטי ובין אם זו ממומנת.

     התנהלות התובעת בהריון הנוכחי איננה תואמת את התנהלותה בהריונות קודמים, באופן שאיננו מאפשר לקבוע ממצאים או להניח הנחות על סמך התנהלותה בהריונות קודמים, ובנוסף דווקא בחירה שלא לבצע חלק מהבדיקות שהומלץ לבצע בהריון הנוכחי, למרות שביצעה בדיקות אלו בהריונות קודמים, תומכת בהנחה שכלל לא ברור שהתובעת כן הייתה מבצעת בדיקה פולשנית עם סיכון כמו דיקור מי שפיר, לו הייתה מקבלת מידע מורחב בנושא.

     זאת למשל כאשר הוכח כי במצב משבר בו התובעת נבדקת בבית החולים, ובין היתר מתעורר חשד לטפטוף מי שפיר, היא איננה מאפשרת בדיקה וגינאלית כדי למנוע סיכונים לעובר, ואף מסרבת לבצע בדיקת שתן באמצעות סטיק.

     בנוסף הוכח כי התובעת לא ביקשה לקבל מידע נוסף במקרה שלא הבינה את שהוסבר לה, לא ביצעה בדיקות, לא הגיעה למעקב הריון, בחרה שלא לעיין במסמכים רפואיים שניתנו לה, החליטה על דעת עצמה איזה בדיקה לבצע ואיזה לא – משכך דומני כי העובדה שהתובעת כן ביצעה בשנת 2012 בדיקות שהן מחוץ לסל הבריאות וכי בהריון זה ביצעה מקצת מהבדיקות – אין בה כדי לסייע.

154. ויודגש, התובעת לא ביצעה חלק מהבדיקות המומלצות ולא קיימה הנחיות של הצוות הרפואי, כמפורט לעיל,וזאת גם כאשר לא טענה כי לא ידעה אודות נחיצות ביצוע הבדיקות או כי לא הסבירו לה משמעותן, אלא לא ביצעה בדיקות מתוך בחירה, כמו למשל בדיקת סקירת המערכות המוקדמת. במצב עניינים זה כאשר התובעת בוחרת שלא לבצע את הנחיות הצוות הרפואי וזאת גם במקרה בו כן היה בידיה המידע הדרוש לביצוען, אזי יש בכך להעיד כי גם לו היה הצוות הרפואי פועל כנדרש על ידי התובעים, בכל הנוגע לצורך בביצוע בדיקת מי שפיר לאור גיל התובעת, הרי בשים לב למכלול התנהלותה של התובעת, הכף נוטה למסקנה שלא הוכח במידה הנדרשת הקשר הסיבתי, קרי כי היא הייתה מבצעת בדיקת מי שפיר לו ניתנו לה הסברים נדרשים.

155. מסקנה זו יפה גם לעניין בדיקת צ'יפ גנטי וכן לעניין בדיקת סיסי שיליה ולבדיקת ה-NIPT שאיננה פולשנית. מאחר והתובעת בין היתר לא ביצעה את בדיקת הסקר הביוכימי הראשון, לא ביצעה בדיקת חלבון עוברי ולא ביצעה סקירת מערכות מוקדמת, שהן בדיקות לא פולשניות ופשוטות – הרי שגם אם הייתה מופנית לבדיקת סיסי שיליה, לא הוכח במידה הנדרשת כי היא הייתה מבצעת בדיקה זו. כך גם לעניין המלצה לביצוע בדיקת NIPT. התובעת לא שעתה להסברים והמלצות הצוות הרפואי ולא ביצעה בדיקות שהן לא פולשניות וללא עלות, כגון סקר שליש ראשון ובדיקת סקר שליש שני – חלבון עוברי. משכך שוב לא הוכח במידה הנדרשת כי מקל וחומר התובעת הייתה מבצעת בדיקת סקר שכרוכה בתשלום.

156. משמעות הדבר היא כי לא הוכח כי מתקיים במקרה דנן רכיב הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין התוצאה – לידת הקטינה כשהיא לוקה בתסמונת דאון.

      

     פגיעה באוטונומיה

157. לאור המסקנה אליה הגעתי נותר לדון בשאלה האם קמה לתובעת זכאות לפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה. כפי שנקבע בפסק דין המר, מקום בו הוכח שהוועדה הרפואית הייתה מאשרת ביצועה של הפסקת היריון, הרי שגם אם לא עלה בידי ההורים להוכיח כי הם עצמם היו בוחרים להפסיק את ההיריון – אין בכך כדי לגרוע מאפשרותם לתבוע בגין הנזק שנגרם להם בגין הפגיעה באוטונומיה שלהם.

158. התובעים עותרים לתשלום פיצויים בגין פגיעה באוטונומיה בסך של 1,000,000 ₪, ולעניין זה מפנים לפסק הדין בעניין ה-X השביר, הוא פרשת פלונית שלעיל. התובעים לא נימקו בטיעוניהם כיצד העריכו את גובה הפיצוי בשווי מיליון ₪.

159. קופת החולים טוענת כי אין בסיס לפסיקת פיצויים בגין פגיעה באוטונומיה. לטענתה לא יכולה להיות פגיעה באוטונומיה מקום שניתן מידע להורים והם בחרו על אף המידע שניתן לא לבצע את הבדיקה ולא לקדם בירור טרום לידתי. נטען כי התובעים בהתנהלותם מימשו את האוטונומיה שלהם ובחרו להביא את הילד לעולם חרף הסיכונים שהובאו לידיעתם והם היו מוכנים ליטול אותם על עצמם, דבר שהתבטא באופן ביצוע מעקב ההיריון. משכך התובעים אינם זכאים לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. לעניין זה קופת החולים הפנתה לפסק הדין בע"א 4576/08 ליה עטרה נ' פרופ' יהודה היס (7.7.2011).

160. בית החולים טוען לעניין זה כי לא ניתן לפסוק פיצוי עבור פגיעה באוטונומיה בנוסף לפיצוי בגין הנזק הממוני ולא ממוני שנפסק לנפגע, אולם הוא לא התייחס למצב דברים כמו בענייננו בו התביעה לרשלנות נדחתה והפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה הוא ראש נזק שיורי, במצבים בהם לא נפסקו פיצויים אחרים.

161. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים אני סבורה, לאור מסקנתי בעניין התרשלות קופת חולים, כי על קופת החולים לפצות את התובעת בגין ראש נזק של פגיעה באוטונומיה. אני סבורה כי אכן ברשומה מיום 12.5.2015 הוסבר לתובעת אודות ההמלצה לבצע בדיקת מי שפיר מחמת גילה, אולם כפי שפורט לעיל, היקף המידע שנמסר לתובעת הוא חלקי בלבד ובנוסף נדרש היה גם במועד הביקור מיום 30.8.2015 ומיום 17.8.2015 לערוך תשאול של התובעת בעניין. עם זאת, בבואי לקבוע גובה הפיצוי הנכון אני סבורה כי יש להתחשב גם בהתנהלות התובעת ובעובדה כי זו העידה בפניי כי היא לא ייחסה למסירת המידע במסמכים שנמסרו לידיה חשיבות גבוהה, והסתפקה רק באמירות רופאיה. כך למשל התובעת חזרה וטענה בעדותה כי היא לא נוהגת לקרוא מסמכים רפואיים וכי היא רק מרפרפת בתשובות שמקבלת מרופאיה (עמ' 8, 13, 16 ,21, 22, 41).

     לעניין זה יש לזכור כי במקרה דנן הייתה חשיבות מיוחדת למתן הסברים בעל פה, ואולם נדמה כי לדרוש מהרופא המטפל לדעת ולהתחשב בכך שהמטופלת שבפניו – קל וחומר כשמדובר באישה משכילה ואינטליגנטית – איננה נוהגת לקרוא מסמכים שנותנים לה, איננו סביר בעיניי. כן יש להתחשב בכך שהתובעת בחרה לבצע רק בדיקות שבחרה בהן, למרות הסברים גם בעל פה שקיבלה לעניין נחיצות ביצוע כל הבדיקות.

162. לנוכח האמור לעיל, מצאתי לפסוק לתובעת פיצויים בסכום מדוד של 250,000 ₪ בלבד.

163. אציין כי לאור מסקנתי בשאלת האחריות ביחס לבית החולים, לא מצאתי הצדקה לחייבו בפיצויים בגין פגיעה באוטונומיה.

      

     סיכום

164. אשר על כן, אני מקבלת את התביעה כנגד קופת החולים בחלקה. קופת החולים תפצה את התובעת בגין ראש נזק של פגיעה באוטונומיה בסך של 250,000 ₪.

     הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

165. התביעה נגד בית החולים נדחית.

166. לאור מכלול הנסיבות ומצבם של התובעים והקשיים שהם עומדים בפניהם בשל הצורך לגדל ילדתם ומנגד העובדה כי היה צורך לנהל ההליך עד סופו, ואופן ניהול ההליך ביעילות, התובעים יישאו בשכר טרחת עורך דין והוצאות משפט בסכום מדוד בלבד של 10,000 ₪ לכל נתבע.

167. לאור נסיבות העניין אני פוטרת את התובעים מתשלום יתרת אגרה, אם תשלום כזה יוטל עליהם בשל תוצאת ההליך, וזאת בשל טיב ואופן ניהול ההליך בפניי ותוצאותיו.

168. כספים שהופקדו על ידי התובעים בקופת בית המשפט, לרבות ערבות, יושבו לידיהם באמצעות בא כוחם, לאחר תשלום הוצאות עדים.

169. כספים שהופקדו על ידי הנתבעות, לרבות ערבות, יושבו לידיהן באמצעות באי כוחן.

      

      

      

     ניתן היום, י"ב תשרי תשפ"ה, 14 אוקטובר 2024, בהעדר הצדדים.