- לפנינו תביעה כנגד החלטת הנתבע מתאריך 28/04/2021, לדחות את תביעת התובע להכיר במחלת ריאות/אסטמה בה לקה לטענתו, כפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה.
- ביום 21/03/2022, התקיימה ישיבת הוכחות במסגרתה נחקר התובע על תצהיר עדותו הראשית, וכן נחקרו העדים מטעם התובע והעד מטעם הנתבע. לאחר דיון ההוכחות, הצדדים הודיעו על הסכמתם למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין, על מנת שייתן את חוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין המחלה לה הוא טוען.
- הצדדים נותרו חלוקים באשר לרשימת העובדות אשר יש להניח לפני המומחה שימונה מטעם בית הדין. בדיון נוסף שהתקיים בתאריך 24/10/2022, הצדדים הסכימו כי בית הדין יכריע במחלוקת העובדתית אשר נותרה ביניהם, זאת לאחר שיגישו סיכומים בכתב, וכי לאחר מכן ימונה מומחה רפואי מטעם בית הדין, בתחום הרפואה התעסוקתית.
- בהחלטה מתאריך 19/01/2023, הכריע בית הדין במחלוקת העובדתית שנותרה בין הצדדים, ובאותו יום ניתנה החלטה נוספת במסגרתה מונתה ד"ר דורית וינברג כמומחית רפואית מטעם בית הדין, בתחום הרפואה התעסוקתית (להלן – המומחית).
- העובדות הרלוונטיות אשר הונחו לפני המומחית:
א. התובע יליד 1965 .
ב. התובע עבד כעובד ייצור במפעל סטיל רולינג קורפוריישן טיקו בע"מ, אשר עוסק בייצור פנלים ואלמנטים מבודדים, במשך כ- 32 שנים, מיום 01/03/1987 עד ליום 15/04/2019 .
ג. התובע עבד 5-6 ימים בשבוע, בממוצע יום עבודה של 9-10 שעות.
ד. בכל תקופת עבודתו, התובע עבד בייצור פנלים ואלמנטים מבודדים בתוך אולם הייצור. החל משנת 2014 או בסמוך לכך, בנוסף לעבודה באולם הייצור, התובע עבד במשך שעה-שעה וחצי ביום, באופן לא רצוף, על מלגזה פתוחה בחצר המפעל.
ה. בכל תקופת עבודתו, התובע עסק בעבודות ייצור פנלים ואלמנטים מבודדים, נחשף לאיזוציאנאטים, חומר פוליאוריטן, פוליסטירן, ISOCYANATE, צמר סלעים, דבקים, ואבק כתוצאה מעבודות הייצור, שימוש בחומרי הדבקה, חיתוך קלקר, צמר סלעים, אבק מתכת, חומרי ניקוי ועוד.
התובע עבד בייצור פנלים במילוי והזרקת פוליאוריטן, יצור פנלים במילוי צמר סלעים, הזרקת פוליאוריטן, והדבקת פולסטירן, נחשף לחומר כימי וגזים של החומרים הנ"ל.
כמו כן, התובע נחשף במסגרת עבודתו לאבק מחיתוך פנלים, קלקר, צמר סלעים, אסכורית ומתכת ועוד.
ו. חשיפת התובע לחומרים הנ"ל היתה במגע ו/או בנשימה .
ז. במפעל לא הייתה מערכת אוורור תקינה או מספקת, ולא סופקו ולא נעשה שימוש באמצעי מיגון אישי ומסכות או נשמיות.
ח. רצ"ב דו"ח בדיקות סביבתיות תקופתיות אשר בוצעו במפעל סטיל רולינג קורפוריישן טיקו בע"מ, אשר התקבל מזרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה, וכן דו"חות הניטור אשר צורפו להודעת הנתבע מיום 30/01/2022 .
- להלן השאלות אשר הופנו למומחית, כאמור בהחלטה מיום 19/01/2023:
- מהו הליקוי ממנו סובל התובע בריאות?
- האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל? גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.
- ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית וקיים לדעת המומחית קשר סיבתי בין העבודה לבין הליקוי - האם בעיקרו של דבר ניתן לומר כי הליקוי של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקוי (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).
- ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית, המומחית מתבקשת להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמים האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על הליקוי בו לקה (השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).
- חוות דעתה של המומחית נתקבלה ביום 15/03/2023, בה סקרה את הנתונים העולים מכרטיסיו הרפואיים של התובע, ובהמשך השיבה לשאלות אשר הופנו אליה. בהתייחסה לשאלה הראשונה השיבה המומחית כדלקמן:
"על פי התיק הרפואי התובע, יליד 1965, פנה למיון בתאריך ה- 11/08/2019 עקב חולשה כללית, קוצר נשימה ושיעול יבש, צוין עישון כבד ברקע. סוכם כ- acute bronchitis טופל באינהלציות וסטרואידים... עקב השיפור לאחר מתן ונטולין עלה החשד לאסטמה.
על פי סיכום רופא ריאות ד"ר יונס מה- 11/08/2020 עבר מבחן תגר מטכולין והודגמה תגובתיות יתר חזקה. לאור זאת והשיפור לאחר ונטולין מדובר על אסטמה... באשפוז מפברואר 21 צוין כי מדובר על אסטמה קשה מתמשכת לא מאוזנת...
לסיכום התובע אובחן כלוקה אסטמה אאוזינופילית קשה ועמידה לטיפול. ברקע ידוע על עישון כבד, דום נשימה בשינה והשמנת יתר ניכרת.
אסטמה אוזינופילית של גיל המבוגר מתחילה לרוב בעשור הרביעי או החמישי של החיים, חולים אלו סובלים בדרך כלל מאסטמה הקשה לטיפול ושליטה. מרכיב אופייני הינו התלקחויות חוזרות, שליטה מעטה, דלקת אאוזינופילית והתפתחות מוקדמת של חסימה קבועה של דרכי הנשימה. מספר גורמי תחלואה מקבילים מתוארים, כולל מחלות אאוזינופיליות אחרות, מבחינת גורמי סיכון אישיים השמנת יתר הינה גורם סיכון להתפתחות אסטמה...".
בהתייחסה לשאלה השנייה, אשר עניינה שאלת הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין האסטמה ממנה סובל התובע, המומחית הפנתה תחילה לחומרים אליהם נחשף התובע, בהתאם לעובדות אשר הונחו לפניה, וכן התייחסה לממצאי דו"חות הניטור הסביבתי אשר צורפו להחלטת המינוי, והשיבה כדלקמן:
"... ניתן לפיכך לראות כי היה ניטור אחד לא תקין בשנת 2005, שאר הניטורים היו תקינים.
כאמור התובע היה חשוף שנים רבות לאיזוציאנטים, איזוציאנטים הינם חומרים בעלי משקל מולקולרי נמוך שהינם בין גורמי האסטמה המשמעותיים. לפיכך כמובן עולה החשד לאסטמה תעסוקתית.
עם זאת, בשקלול העובדות אני בדעה כי לא מדובר על אסטמה תעסוקתית.
על פי ספר המחלות המקצוע האירופאי הסימפטומים של אסטמה אמורים להיות בקשר ישיר לזמני העבודה. התקפי אסטמה יכולים להתחיל מספר דקות עד מספר שעות לאחר החשיפה... בהמשך מצוין כי התקופה הלטנטית בין החשיפה והסימפטומים הינה מקסימום 48 שעות. וכי מחלת האסטמה חייבת להתחיל תוך כדי תקופת העבודה...
לפיכך אף כי אסטמה תעסוקתית לא חייבת לחלוף לאחר הפסקת החשיפה, היא חייבת להתחיל תוך כדי החשיפה.
במקרה שלפנינו תלונות התובע החלו מספר חודשים לאחר הפסקת העבודה. באסטמה תעסוקתית הייתי מצפה לתלונות חוזרות ונשנות במהלך העבודה ולא כך הדבר. מחלתו התלקחה באוגוסט 2019 והלכה והחמירה לאחר מכן והצריכה אשפוזים מרובים למרות שלא היה חשוף כלל בזמן זה במסגרת תעסוקתית. לאור סדר זמנים זה אני בדעה כי אין סבירות של 50% לפחות לקשר בין מחלת האסטמה בה לקה וחשיפתו התעסוקתית.".
- בהחלטה מיום 16/06/2023, התקבלה בקשת התובע, בעיקרה, להפניית שאלות הבהרה. בנוסף, בהחלטה מיום 14/07/2023, המומחית נתבקשה לתת את התייחסותה לחוות דעתו של פרופ' דניאל ויילר אותה הגיש התובע לאחר הגשת בקשתו להפניית שאלות הבהרה (יצוין כי בין החומר הרפואי אשר הועבר למומחית היתה גם חוות דעתו של ד"ר גובר אלכסנדר, אותה צירף התובע לכתב התביעה).
- להלן יפורטו שאלות ההבהרה ותשובות המומחית להן:
- בחוות דעתך ציינת כי היה ניטור אחד לא תקין בשנת 2005, ושאר הניטורים היו תקינים. הנך מופנית לבדיקה רפואית של התובע (נספח 2) שנערכה ע"י המעסיק ביום 24/08/2005, תקופה קצרה לפני בדיקת הניטור במפעל מיום 20/09/2005 אשר העידה על רמות מתילן ביספניאל איזוציאנט – MDI מעל לרמת הפעולה המותרת. בממצאי בדיקתו התובע אובחן כסובל "מהפרעת תפקודי ריאות חסימתית קלה". נא תשובתך לשאלות הבאות:
- האם בממצא זה יש כדי לשנות מדעתך ולהעיד על נזק בריאות כתוצאה מחשיפה לאיזצאנאט וחומרים כימיים ו/או חומרים תעסוקתיים אליהם נחשף התובע במסגרת עבודתו? נא לנמק.
שימת ליבך כי בשנת 2005 התובע היה צעיר ולא הייתה לו אבחנה של השמנת יתר ולא מדובר בנזקי עישון כפי שהוכח ע"י הרופא המטפל והמומחה הרפואי מטעם התובע ד"ר גובר אלקסנדר.
תשובת המומחית:
"בבדיקה רפואית שנערכה על ידי רופא תעסוקתי ד"ר נודלמן מתאריך 24/08/2005 הודגמה בספירומטריה הפרעה חסימתית קלה. ד"ר נודלמן ציין כי ייתכן על רקע עישון כבד. לא בוצעה הערכה נוספת האם קיימת הפיכות לאחר מתן ונטולין, המתאימה לאסטמה, או שאין הפיכות, מה שמתאים ל- COPD. לא היו תלונות נשימתיות המתאימות לאסטמה, ללא שיעול כרוני, פליטת כיח, קוצר נשימה או תלונות אחרות. לציין כי בבדיקת סקר ספירומטריה לא ניתן לשלול גם ביצוע לקוי טכנית שעלול להשפיע על תוצאות הבדיקה, בוודאי שמדובר על ליקוי קל, כך שלא ניתן להסתמך על בדיקה אחת. לו התובע היה מתחיל לסבול מאסטמה כבר אז הייתי מצפה לתסמינים הולכים וגוברים ותוצאות ספירומטריה חוזרות לא תקינות במהלך השנים, ואין עדות לכך. לפיכך תוצאות בדיקה זו אינה משנה את חוות דעתי.".
- האם ממצא של "הפרעת תפקודי ריאות חסימתית קלה" אינו מעיד על קיומה של אסטמה/מחלת ריאות ולו קלה, אשר החמירה עם הזמן בשל חשיפה ממושכת עם השנים אז? נא לנמק.
תשובת המומחית: "ראה תשובתי הקודמת.".
- בחוות דעתך ציינת "כאמור התובע היה חשוף שנים לרבות לאיזציטנאטים, איזציטנאטים הינם חומרים בעלי משקל מולקולרי נמוך שהינם גורמי האסטמה המשמעותיים", וכי "הסימפטומים של אסטמה אמורים להיות בקשר ישיר לזמני העבודה וכי מחלת האסטמה חייבת להתחיל תוך כדי תקופת העבודה". עוד ציינת :
"במקרה שלפנינו תלונות התובע החלו מספר חודשים לאחר הפסקת העבודה. וכי באסטמה תעסוקתית היית מצפה לתלונות חוזרות ונשנות במהלך העבודה ולא כך הדבר".
הנך מופנית לרשימת המסמכים רפואיים ותלונות של התובע מתיקו הרפואי, שהופיעו בתקופת העבודה, כמפורט להלן:
- סיכום אשפוז מרכז רפואי בני ציון מיום 15/7/2012 עד 16/7/2012, התובע הובהל באמבולנס ממקום העבודה למרכז הרפואי בני ציון בשל "לחץ בחזה וקוצר נשימה", "לאחר שחזר למקום העבודה הופיע לחץ בחזה, מלווה קושי נשימה והזעה", ובבדיקת הריאות הופיעו "צפצופים אינספירטורים ואקספיטוריים". (נספח 3).
- סיכום ביקור מיום 18/7/2012 אצל ד"ר דטנה אנטולי, בבדיקתו אובחן התובע: קולות לב צלולים וסדירים, צפצופים מעל בריאות (נספח 4).
- סיכום ביקור מיום 4/8/2014 אצל ד"ר פרנסיס עדי, עקב אירועים חוזרים של כאבים בחזה ללא קשר ברור למאמץ, ובבדיקתו אובחן ללא גודש או צווארי קולות לב תקינים, ריאות עם צפצופים קלים אקספירטוריים (נספח 5).
- ביום 31/8/2014 התלונן התובע על כאבים בחזה (נספח 6).
- סיכום אשפוז מיום 21/3/2018 עד 22/3/2018 בבית חולים נצרת, אושפז התובע לאחר שהיה בחו"ל וחזר ישירות לעבודה, פנה למיון בשל שיעול, קוצר נשימה שהתחיל משעות הערב. בבדיקת בית החזה והריאות אובחן: כניסת אוויר מופחתת דו צדדית, חרחורים, אקספיריום מאורך (נספח 7).
- ביום 22/3/2018 פנה התובע בשל קוצר נשימה פתאומי ואי נוחות בחזה, בבדיקתו אובחן מתנשם, אקספריום מוארך וצפצופים ע"פ שתי הריאות, קוצר נשימה, בהאזנה חסום, טופל באינהלציות ופרידניזון 40 מ"ג ועוד (נספח 8).
- ד"וח ניפוק תרופות לפיו התובע התחיל בטיפול אסטמה בתקופת העבודה ובקשר ישיר עם זמני העבודה (נספח 9).
- א. האם הממצאים העולים מהרישומים הרפואיים הנ"ל, מהווים סימפטומים בקשר ישיר לזמני ותקופת העבודה? והאם סדר הזמנים יש בו כדי לקבוע סבירות של 50% לפחות לקיומו של קשר סיבתי ישיר בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל, או האם יש בכך כדי לגרום להחמרת מצב הליקוי?
נא התייחסותך לכל מסמך ומסמך.
- ב. האם קיימת השפעה משמעותית של חשיפה לאיזוציאנטים וגורמים סביבתיים אחרים שפורטו בהחלטת המינוי על הליקוי בו לקה התובע במהלך תקופת העבודה?
תשובות המומחית לשתי השאלות הנ"ל:
"עברתי על המסמכים הרפואיים הנוספים שהועברו אלי:
- בתאריך ה- 15.7.12 אושפז עקב לחץ בחזה, מלווה בקושי בנשימה והזעה בזמן מאמץ גופני, מלווה בנימול בקצות באצבעות ביד שמאל ושפה תחתונה. בבדיקת הריאות היו צפופים אינספירטוריים ואקספירטוריים. צויין כי מעשן 50 שנות קופסא. עבר בירור בחשד לאירוע לב שנשלל. שוחרר להמשך מערב קרדיולוגי.
- בתאריך ה- 18.7.12 נבדק על ידי קרדיולוג. בבדיקה קולות לב תקינים. צפצופים מעל הריאות. הופנה למיפוי טליום. (לאיסכמיה לבבית).
- ב- 4.8.14 נבדק על ידי קרדיולוג אשר ציין השמנת יתר, מעשן כבד. אירועים חוזרים של כאבים בחזה. בבדיקה ריאות עם צפצופים קלים אקספירטוריים, הופנה לבדיקת מאמץ, הומלץ על הפסקת עישון.
- בתאריך ה- 21.3.18 פנה למיון עקב שיעול, קוצר נשימה, ללא חום ללא צמרמורות, ללא כאבים בחזה, שהתחילו משעות הערב. במיון היה בהכרה מעורפלת. רושם להתרגשות יתר בנוסף. מציין כאבי בטן, קוצר נשימה למרות סטורציה שמורה באויר חדר. ללא אגירת 2CO. אקג תקין. בצילום חזה חשד לתסנין מימין. מעבדה תקינה. טופל באינהלציות, נוזלים, סולומדרול בהשפעה טובה מבחינה נשימתית. רושם של מחלה ויראלית בנוסף להתרגשות יתר.
- ניתן לראות כי בכל הארועים מלבד האירוע האחרון בשנת 2018 החשד היה למחלת לב, ולא למחלה ריאתית, לא ניתן כל טיפול הקשור לריאות והתלונות חלפו. סביר שהצפצופים המפוזרים על פני הריאות היו קשורים לעישון.
האשפוז של 21.3.18 יכול להתאים בדיעבד להתקף אסטמתי, וגם קיבל טיפול המתאים לאסטמה. יתכן גם שמדובר היה על דלקת ריאות שכן היה גם חשד לתסנין בריאה אשר יכול להיות סימן לדלקת ריאות וטופל גם אנטיביוטית.
על פי ניפוק התרופות קיבל חד פעמית ב- 22.3.18 מרשם לכדורי פרדניזון, אינהלציית ונטולין ואנטיביוטיקה – רוליד לדרכי הנשימה. מעבר לכך לא היה ניפוק נוסף של תרופות הקשורות לאסטמה.
הייתי מצפה שאם התקף זה היה הסימן הראשון לאסטמה המושרית על ידי האיזוציאנטים, הרי שעם חזרתו לעבודה בחשיפה יומיומית היו נגרמים התקפים נוספים עם החמרה הדרגתית מה שלא ארע במשך כל השנה בה המשיך לעבוד. לציין שכאשר לאדם יש אסטמה מושרית על ידי איזוציאנטים מספיקה חשיפה קטנה מאוד על מנת לגרום להתקף.
- הנך מופנית למסמכים הרפואיים הנוספים הבאים:
- סיכום רפואי מיום 26/7/20 - ד"ר נזאר לחאם מבית חולים המשפחה הקדושה (נספח 10) אשר בדק את התובע וקבע : באנמנזה – סיפור של חשיפה תעסוקתית. אין לשלול תמונה של OCCUPTIONAL ASTHAM סיפור של חשיפה ל- isocyanate שלפי הספרות הינם גורם סיכון ל OCCUPTIONAL ASTHAM ומחלה ריאתית אינטציאלית. וקבע כי מדובר בתמונה של מחלה ריאיתית ע"ר חשיפה תעסוקתית – תמונה משולבת של מחלת ריאות אינסטציאלית ו- OCCUPTIONAL ASTHAM.
- מסמך אשפוז בבי"ח משפחה קדושה מיום 23/12/2022 עד 28/12/2022 (נספח 11) בו נקבע כי מדובר באסטמה כ"כ OCCUPTIONAL ASTHAM, החולה בעברו עבד בחומרים אשר גרמו לאסטמה.
האם יש בקביעות המומחים הרפואיים של בית חולים, כדי לשנות דעתך? נא לנמק.
תשובת המומחית:
"אין בקביעות המומחים הרפואיים של בתי החולים כדי לשנות את דעתי. בוודאי שנכון להעלות חשד לאסטמה תעסוקתית כאשר יש אנמנזה של חשיפה לאיזוציאנטים שכן כפי שכתבתי בחוות הדעת איזוציאנטים הינם חומרים בעלי משקל מולקולרי נמוך שהינם בין גורמי האסטמה התעסוקתיים המשמעותיים. עם זאת, כפי שציינתי, לא סביר שבמקרה של אסטמה תעסוקתית כל עוד היה חשוף המשיך לעבוד ללא התקפים תכופים וללא צורך בטיפול קבוע, ודווקא לאחר הפסקת החשיפה החלה ההחמרה עד כדי צורך בקווי טיפולים מתקדמים לאיזון המחלה.".
- האם נכון כי אבחנה של הפרעה אוורירית חסימתית בדרכי הנשימה תיעשה כאשר היחס בין FVC/ FEV1 יהיו נמוכים מ- 75% מהערך מהצפוי?
תשובת המומחית:
"תלוי על איזו הפרעה מדובר, גיל החולה ועוד. לרוב הערך בו משתמשים הוא FEV1/FVC מתחת ל 70%, אולם במטופלים צעירים ובריאים הערך יכול להיות גבוה יותר.".
- הנך מופנית לבדיקה רפואית מטעם המעסיק משנת 2012 (נספח 12), היינו במהלך תקופת העבודה, לפיה היחס בין FVC/ FEV1 הראה ערך בשיעור של 0.66% בבדיקת תפקוד הריאות, קרי נמוך מהערך הצפוי.
א. האם ניתן ללמוד מבדיקה זו על קיומה של הפרעה תפקודית חסימתית קלה עד בינונית?
שימת לב המומחית לכך שבאותה שנה התובע הובהל באמבולנס ממקום העבודה ובבדיקתו בבית חולים אובחנו אצלו ממצאים חריגים המעידים על מחלת ריאות, לחץ בחזה, קוצר נשימה וכן צפצופים אינספירטוריים ואקספיטוריים.
תשובת המומחית:
"תוצאות הבדיקה מה- 27.1.12 אכן מתאימות להפרעה חסימתית קלה אולם ללא כל קליניקה המתאימה לאסטמה. כפי שציינתי בתשובה לשאלה 1 בבדיקת סקר ספירומטריה לא ניתן לשלול גם ביצוע לקוי טכנית שעלול להשפיע על תוצאות הבדיקה, בוודאי כשמדובר על ליקוי קל, לו התובע היה מתחיל לסבול מאסטמה כבר אז הייתי מצפה תסמינים הולכים וגוברים של קוצר נשימה בעבודה ולאחריה ותוצאות ספיטומטריה חוזרות לא תקינות במהלך השנים, ואין עדות לכך. לפיכך תוצאות בדיקה זו אינה משנה את חוות דעתי. לציין כי העובדים החשופים לאיזוציאנטים עוברים בדיקות ספירומטריה אחת לחצי שנה ותשאול לגבי סימפטומים אחת לשנה. האם רק 2 הבדיקות שהוצגו בפני היו לא תקינות מבין כל הבדיקות שעבר? האשפוז היה 7 חודשים אחרי ואינו קשור לבדיקה זו.".
ב. האם יש בממצאים אלו יש כדי לשנות מדעתך ולהעיד על נזק בריאות כתוצאה מחשיפה לאינצאנאט וחומרים כימיים ו/או חומרים תעסוקתיים אליהם נחשף התובע במסגרת עבודתו? נא לנמק.
תשובת המומחית: "לא, כפי שפירטתי בסעיף א'.".
- ג. האם ממצאים של "הפרעת תפקודי ריאות חסימתית קלה" "קוצר נשימה" "לחץ בחזה" "צפצופים אינספירטוריים ואקספיטוריים", אינם מעידים על קיומה של אסטמה/מחלת ריאות ולו קלה, אשר החמירה עם הזמן בשל חשיפה ממושכת עם השנים אז? נא לנמק.
תשובת המומחית:
"לא. לו הממצאים היו של התקפים שחומרתם עולה עם המשך החשיפה היה סביר קשר תעסוקתי. במקרה הנוכחי יותר סביר שמדובר על צפצופים על רקע עישון, והתקפי האסטמה החמורים שהצריכו טיפול קבוע ושהחלו לאחר סיום העבודה אינם קשורים לחשיפה.".
- נא לפרט בדיוק מה הוא הליקוי ממנו סובל התובע, כאשר בתיעוד הרפואי קיימות אבחנות שונות ומושגים רפואיים שונים, בין היתר התלקחות אסטמה/מחלת ריאות אינטרסטיציאלית/מחלת ריאיתית ריסטרקיטיבית עם מרכיב אסמטי/מחלת ריאות ריסרטרקיבי עם מרכיב חסימתי.
- נא לנמק, האם מדובר במחלת אחת או שילוב של מחלות בריאות?
- האם מחלות אלו נגרמו ע"י חשיפה לחומרים תעסוקתיים בענייננו, וככל והתשובה: האם החשיפה לחומרים התעסוקתיים הנ"ל גרמה נזק בריאות או להחמרה במצב?
תשובת המומחית:
" - על פי התיק הרפואי התובע סובל מאסטמה.
- כפי שפירטתי קודם לכן, לא סביר שאסטמה המושרית על ידי חומר שהאדם היה חשוף אליו מידי יום בעבודתו לא תתבטא בהתקפים תכופים בזמן העבודה, ולפיכך אני בדעה שבמקרה זה האסטמה לא נגרמה על ידי החשיפה התעסוקתית.".
- 7. האם לדעתך אסטמה יותר שכיחה לאנשים שסובלים מהשמנת יתר, האם קיימת הוכחה מדעית שהשמנת יתר גורמת לאסטמה?
תשובת המומחית:
"כן. על פי האתר של ה- CDC האמריקאי לדוגמא השמנת יתר קשורה בצורה משמעותית בהתפתחות אסטמה, החמרה בסיפטומים של אסטמה וקושי בשליטה במחלה, צריכת יתר של תרופות ואשפוזים...
גם במטא אנליזה שצויינה בחוות דעתי נסקרו 7 מאמרים, נמצא סיכון יתר בעל מובהקות סטטיסטית להתפתחות אסטמה בקרב אנשים שסבלו מהשמנת יתר בהתאמה למידת ההשמנה. בקרב אנשים שהוגדרו - OBESE BMI> 30 נמצא סיכון יתר של פי 1.92 בעל מובהקות סטטיסטית לאסטמה לעומת משקל תקין, 1.43-2.59, CI 95%; 1.92, OR.".
- האם נכון לומר כי בהפרעה בתפקוד הריאות לאנשים שסובלים מהשמנת יתר, הערכים אמורים להיות מעל הערך הצפוי 75%? נא לנמק.
תשובת המומחית:
"נוסח השאלה אינו ברור לי. בהשמנת יתר תתכן הפרעה רסטריקטיבית חיצונית שאינה קשורה לרקמת הריאות, שתעורר חשד למחלה אינטרסטיציאלית, אולם דיפוזיה תהיה תקינה.".
- בחוות דעתך קבעת כי התובע לוקה באסטמה אאיזונופילית. הנך מופנית למאמר רפואי (נספח 13) אשר מעיד כי קיימת עליה בהיקפי האאזונופילים בדם אצל הנבדקים עם תגובות אסמטיות מאוחרות, שנגרמו על ידי איזוציאנטים וכי באסטמה מאוחרת שנגרמה ע"י חשיפה לאיזוציאנאטים מלווה עליה ברמת איזנופילים בדם, דבר שבפועל עונה על הגדרת אסטמה אאזונופילים.
האם לאור המאמר שלעיל יש לדעתך מקום לקבוע כי המחלה בה לקה התובע קשורה לחשיפתו לאיזצונאטים ו/או משנית לחשיפה לאיזוציאנאטים?
תשובת המומחית:
"המאמר משנת 1991... המאמר אינו קשור לענייננו. הוא מדבר על מנגנון הריגוש לטולואן דיאיזוציאנאט (TDI). מצוין כי אסטמה תעסוקתית הנגרמת על ידי טולואן דיאיזוציאנאט חולקת מספר מאפיינים עם אסטמה אלרגית, אך מנגנון הפעולה אינו מובן היטב. נבדקו עשרה נבדקים בעלי רגישות, אשר הוכחו בעבר כמפתחים תגובה אסתמטית כפולה או מאוחרת לאחר שאיפת TDI. לאחר מבחן תגר של שאיפת TDI הנבדקים פיתחו תגובות אסתמטיות ובמקביל נבדקו אחוזי תאים שונים, בין היתר אאוזינופולים. הודגמה עליה באאוזינופילים שנמשכה עד 48 שעות מההתקף. (בחשיפה ל- TDI תתכנן תגובה אסתמטית מיידית לאחר החשיפה, תגובה מאוחרת לאחר מספר שעות או שתיהן. כאשר המאמר מציין תגובה מאוחרת הוא מדבר על תגובה לחשיפה לאחר מספר שעות).
המסקנה היא שתוצאות אלו מצביעות על כך שהתגובות אסתמטיות מאוחרות הנגרמות על ידי TDI עשויות להיות קשורות לגובה אימונולוגית ל- TDI או למוצריו.".
- רצ"ב מאמר נוסף (נספח 14), אשר מראה ומוכיח כי לאאזונופילים תפקיד חשוב להתפתחות דלקת סמפונות, והאוזונופילים לא רק בדם אלא גם שכיח בקרב הנבדקים אשר נחשפו לאיזוציאנאטים.
על כן, מדוע לא היה מקום לקבוע כי המחלה בה לקה התובע קשורה לחשיפתו לאיזוציאנאטים ו/או גרמה להחמרה במצבו על רקע חשיפה ממושכת?
תשובת המומחית:
"המאמר משנת 2015... סקר את המשמעות של אאוזינופולים בכיח בעת האבחנה של אסטמה תעסוקתית אצל נבדקים שהוכחו כי סובלים מאסטמה תעסוקתית והמשיכו לעבוד בחשיפה תוך כדי טיפול במשאפי סטרואידים. המסקנה הייתה שייתכן שאאוזינופיליה של כיח בעת האבחנה היא אחד הסמנים לירידה מואצת ב- FEV1 כאשר המטופלים עדיין בעבודה. נדרשים מחקרים ארוכי טווח נוספים האם טיפול אינטנסיבי בסטרואידים עשויים לעזור. שוב, לא ברור לי איך המאמר קשור לענייננו. נוכחות אאוזינופילים בכיח אינה מעידה על כך שמדובר על אסטמה תעסוקתית.".
- הנך מופנית למאמרם של פרופ' שמואל קויתי וד"ר ישראל טרייבר (נספח 15), אשר לפיו הודגש כי חולה אשר נחשף לאלרגן תעסוקתי לתקופה ממושכת, עלול להופיע בפני רופא עם קצרת בלתי הפיכה גם מחוץ לעבודה כאשר אינו חשוף עוד לאלרגן התעסוקתי?
האם בשקלול העובדות בחוות דעתך נלקח בחשבון כי קיימים מקרים בהם החולה מופיע עם קצרת תעסוקתית כאשר אינו חשוף עוד לאלרגן תעסוקתי?
תשובת המומחית:
"אני מסכימה עם המאמר כי חולה אשר נחשף לאלרגן תעסוקתי לתקופה ממושכת עלול להופיע בפני רופא עם קצרת בלתי הפיכה גם מחוץ לעבודה כאשר אינו חשוף עוד לאלרגן התעסוקתי. הדבר ידוע ומוכח. עם זאת על מנת להוכיח אסטמה תעסוקתית צריכה להיות תגובה לחומר קודם כל בזמן העבודה. מה שלא נמצא במקרה זה.
- האם יכול להיות מצב בו כי לאדם/עובד/מטופל קיים מרכיב חסימתי קל ולא יפנה לרופא מאחר והוא סבר כי התלונות הינן על רקע עייפות ולחץ העבודה, לחץ החיים והגיל וכד', ורק פונה לאחר שקיימת החמרה במצבו?
תשובת המומחית:
"אסטמה אינה מתבטאת רק במרכיב חסימתי קל אלא בהתקפים חוזרים של קוצר נשימה, שיעול ועוד. בעובד אשר מגיע יום יום למקום העבודה בו הוא חשוף לחומר הגורם לו אסטמה במשך שנים רבות, לא סביר שלא יהיו סימפטומים המצריכים טיפול קבוע, וכי ההחמרה עקב חומר זה אשר תצריך טיפול תופיע דווקא לאחר הפסקת החשיפה.".
באשר להתייחסות המומחית לחוות דעתו של פרופ' דנאיל ויילר, כאמור בהחלטה מיום 14/07/2023, המומחית השיבה כך:
"קראתי גם את חוות הדעת של ד"ר ויילר אשר צורפה לשאלות ההבהרה. חוות הדעת עוסקת בעיקר באחוזי הנכות. ד"ר ויילר מציין כי איזוציאנטים גם בכמויות זעירות ידועים כמחוללי אסטמה ולכן מעריך כי מחצית מהנכות הינה תעסוקתית ומחצית על רקע תחלואה טבעית עקב עישון כבד. ד"ר ויילר אינו מציין את סדר הזמנים של הפסקת העבודה לעומת פריצת המחלה ואיני יודעת אם היה מודע לו במלואו.".
- בתאריך 14/08/2023, הגיש התובע בקשה למינוי מומחה רפואי נוסף, מתחום מחלות הריאה. לאחר שנתקבלה תגובת הנתבע, ניתנה ההחלטה מתאריך 22/11/2023, במסגרתה נעתר בית הדין לבקשת התובע למינוי מומחה רפואי נוסף כאמור, ובין היתר נקבע כדלקמן:
"22. בבחינת חוות דעת המומחית ותשובותיה לשאלות ההבהרה עולה כי לטעמה תנאי עבודתו של התובע בחשיפה לחומרים כמפורט בהחלטת המינוי, יכולים להוות הגורם להתפתחות האסטמה ממנה הוא סובל, אך הואיל והמחלה אובחנה ב- 8/2019, לאחר שהתובע הפסיק את עבודתו, ולאור התנהלות המחלה אשר החמירה לאחר הפסקת העבודה/החשיפה, לדעת המומחית אין סבירות של 50% לפחות לקיומו של קשר סיבתי בין החשיפה לבין המחלה. בנוסף, לפי עמדת המומחית, על אף קיומן של שתי בדיקות משנת 2005 ומשנת 2012 (במועדים בהם התובע עבד בחשיפה לחומרים) מהם עלו אבחנות המתאימות להפרעת תפקודי ריאות חסימתית קלה, מדובר בבדיקות אשר ייתכן ולוקות בכשל טכני, ומכאן לא ניתן להסתמך עליהן. בנוסף, ועל אף שלדעת המומחית אשפוז התובע בחודש 03/2018 (בזמן שעבד בחשיפה) יכול להתאים להתקף אסטמתי ועל אף שהוא קיבל טיפול המתאים לאסטמה, לעמדת המומחית ייתכן ומדובר היה בדלקת ריאות ולא בהתקף אסטמה, שכן לטעמה ככל ומדובר היה בהתקף אסטמה, עם חזרת התובע לעבודה צפויה היתה החמרה הדרגתית והתקפים נוספים, דבר שלא אירע במשך השנה בה המשיך התובע לעבוד.
- בנסיבות העניין, ולאור קביעות המומחית ביחס לממצאים שעלו בזמן שהתובע עבד בחשיפה (בשנים 2005, 2012 ו- 2018), ולצדם קביעתה לפיה לא ניתן לשלול כשל טכני בביצוע שתי בדיקות, קביעה אשר לא פורטה וההסתברות שלה אינה ברורה, וכן לאור העובדה לפיה מונחות לפנינו שתי חוות דעת של מומחי ריאות - האחד מומחה מטעם התובע (ד"ר גובר) והשני מומחה מטעם מעסיקו של התובע (פרופ' ויילר) אשר האינטרס שלו דווקא נוטה לשלילת קשר בין תנאי העבודה למחלה – ושניהם בדעה לפיה קיים קשר סיבתי בין החשיפה למחלה, עניינו של התובע מתאים לסטייה מהכלל לפיו ימונה מומחה אחד לפגימה אחת, וזאת כאמור גם לאור העולה ממסקנותיה של המומחית וגם לאור המדיניות אשר הותוותה ביחס לסעיף 17 להנחיות כב' הנשיאה בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים, אשר מקנה לבית הדין שיקול דעת רחב ביותר למנות מומחה רפואי נוסף.
- אנו סבורים כי לאור קביעות המומחית ובטרם הכרעה בתיק, נכון יהיה להעביר את עניינו של התובע למומחה בתחום הריאות, זאת לאור קיומן של בדיקות ספציפיות ואשפוז ממועדים בהם התובע היה עדיין חשוף לחומרים, אשר ייתכן ולמומחה הריאות תהיה השקפה אחרת לגביהם, לרבות לעניין הכשלים אשר לטעם המומחית ייתכן ונפלו בשתי הבדיקות משנת 2005 ו- 2012. אנו סבורים שלאור קביעות המומחית יהיה נכון שתונח לפנינו חוות דעת רפואית נוספת, בתחום הריאות, על מנת שיהיה ניתן להכריע בתיק.
- נדגיש כי איננו מקבלים את טענת הנתבע לפיה יש להעדיף למנות מומחה מתחום הרפואה התעסוקתי בכל תיק של פגיעה על דרך המיקרוטראומה. לטעמנו, כל תיק נבחן לגופו ולפי נסיבותיו, ואף מעיון בהחלטות ובפסקי דין של בתי הדין אנו למדים כי בתיקים של חשיפה תעסוקתית וליקוי מסוג מחלות ריאה/אסטמה, ממונים גם מומחים מתחום מחלות הריאה.".
- מכאן, בהחלטה נוספת מתאריך 22/11/2023, מונה ד"ר שבתאי ורסנו, כמומחה רפואי נוסף מטעם בית הדין, בתחום מחלות הריאה (להלן – המומחה הנוסף).
- למען הסדר הטוב, להלן יפורטו השאלות אשר הופנו למומחה הנוסף בהחלטת המינוי מתאריך 22/11/2023, וכן תשובותיו כפי שנתקבלו בתאריך 07/12/2023:
א. מהו הליקוי ממנו סובל התובע בריאות?
"התובע סובל מאסתמה, ללא מרכיב של COPD כהגדרתו. הבסיס לאבחנת אסתמה במקרה הנדון הם תפקודי ריאה שלעיתים מדגימים חסימה ולעיתים פחות, לעיתים מודגמת הפיכות לאחר מתן ונטולין. תגר מטאוכלין מ- 2.2020 נמצא חיובי עם PC-20=0.937MG.
ב. האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל. גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.
"כן. התובע נחשף על פי סיכום העובדות למגוון רב של חומרים כולל איזוציאנטים, דבקים (לא צויין האם הפוקסיים או לא), וגם לאיריטנטים נשימתיים שונים. בדיקות הניטור הסביבתי שהוצגו בפניי מהשנים 2009- 2012 ומ- 2015 לא הדגימו חריגות של מזהמים נשימים ובכלל זה גם לא של איזוציאנטים. יחד עם זאת, לאור העדר היסטוריה קודמת של אסתמה, אין מנוס מהמסקנה שקיימת סבירות של מעל 50% לקשר סיבתי בין חשיפותיו התעסוקתיות לבין מחלתו. איזוציאנטים (גם דבקים הפוקסיים) מוכרים כמחוללי אסתמה על קרע סנסיטיזציה. בהקשר זה יש לציין כי עישון כבד, כגון זה של התובע, כ- 35 שנות חפיסה, הינו גורם לסיכון לאסתמה בכלל ולאסתמה תעסוקתית בכלל זה.".
ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לבין הליקוי - האם בעיקרו של דבר ניתן לומר כי הליקוי של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקוי (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).
"מדובר במנגנון של סנסיציטזיה לחומרים בחשיפה מתמשכת.".
ד. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית, המומחה מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמים האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על הליקוי בו לקה (השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).
"אף כי התובע הינו מעשן כבד, הרי שהשפעת עבודתו על מחלתו בעיניי בשיעור של 20% ומעלה. בחישוב נכותו יש להביא גם את העישון כגורם סיכון להופעת מחלתו.".
- בהחלטה מתאריך 29/01/2024, ולבקשת הנתבע, הופנו למומחה הנוסף שאלות הבהרה. להלן יפורטו שאלות ההבהרה ותשובות המומחה הנוסף להן, כפי שנתקבלו בתאריך 03/03/2024:
- האם אתה מסכים כי עפ"י הספרות הרפואית אסטמה אאוזינופילית של הגיל המבוגר מתחילה לרוב בעשור הרביעי או החמישי לחיים, כאשר גורם סיכון משמעותי הינו השמנת יתר ( BMI>30)?
האם אתה מסכים כי התובע עומד בקריטריון זה?
"אאוזינופיליה באסתמה מופיעה בסוגים/פנוטיפים שונים של אסתמה, החל מאסתמה על רקע אלרגי, עובר לאסתמה על רקע סנסיטיזציה תעסוקתית, וכלה באסתמה שאינה אלרגית ואינה על רקע תעסוקתי והמאפיין היחידי שלה מבחינת מעבדתית היא אאוזינופיליה. השמנה ואסתמה יכולה לכלול את כל הפנוטיפים המוכרים גם באנשים רזים. אסתמה הקשורה במיוחד להשמנה כגורם סיכון היא יותר בנשים, מופיעה לאחר הילדות, ודווקא איננה מאופיינת באאוזינופיליה, אלא בדלקת נויטרופילית של הסמפונות [1]. אאוזינופיליה באסתמה איננה מצביעה על הגורם לאסתמה, אלא על המכינזם התאי דלקתי המעורב בה, שאיננו ספציפי לפנוטיפ יחיד של אסתמה. לפיכך, הנקודות המועלות בשאלת ההבהרה הזו אינן שוללות אפשרות של אסתמה תעסוקתית בתובע.".
- האם אתה מסכים כי עפ"י הספרות הרפואית חשיפה לאיזוציאנטים ידועה כגורם סיכון להיווצרות אסטמה, אך הסימפטומים של אסתמה אמורים להיות בקשר ישיר עם זמני החשיפה בעבודה: התקפי האסטמה מתחילים מספר דקות עד מספר שעות מתחילת החשיפה?
"די-איזוציאנטים, וגם דבקים אפוקסיים, הם חומרים בעלי משקל מולקולרי נמוך. כשהם גורמים לאסתמה המנגנון לרוב הוא אימונולוגי, כלומר החומר בעל המשקל המולקולרי הנמוך נקשר לחלבון בדם החולה ומייצר ניאו – אנטיגן הגורם למערכת האימונית להגיב כנגדו [2]. במנגנון זה מאופיין בתגובה לטנטית, כלומר התגובה איננה מידית אלא חולף זמן בין תחילת החשיפה התעסוקתית לבין הופעת הסימפטומים [2]. תקופת הלטנטיות בין תחילת החשיפה התעסוקתית לבין ההופעה הקלינית במקרים כאלו יכולה להמשך בין שבועות לשנים רבות [3,4,5]. כמו כן כשהאסתמה כבר מופיעה בעובדים אלו, התגובה האינדיבידואלית לחשיפה המידתית הינה שונה בעוצמתה ובמשך זמן עד להופעת סימפטומים [5,6]."
- האם אתה מסכים כי במקרה הנדון התקפי האסטמה התחילו רק מספר חודשים לאחר הפסקת העבודה, המחלה התלקחה באוגוסט 2019 הלכה והחמירה לאחר מכן עד כדי צורך באשפוזים?
"עקרונית מהלך כמתואר לא סותר את הסבירות לקשר סיבתי במקרה הנדון. ראו תשובה 2 למעלה.".
- האם אתה מסכים כי מהלך המחלה במקרה זה אינו אופייני לאסטמה תעסוקתית? במידה ואינך מסכים – נא לנמק ולהפנות לספרות.
"אינני מסכים. לאור הנתונים, כפי שציינתי בחו"ד ולמעלה, קיימת סבירות של מעל 50% לקשר תעסוקתי.".
- בתאריך 15/05/2024 הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה רפואי אחר או נוסף (שלישי בתיק), בתחום מחלות הריאה. לאחר שנתקבלה תגובת התובע לבקשה זו, והתקיים בתאריך 15/07/2024 דיון בבקשת הנתבע הנ"ל, הנתבע הודיע כי הוא עומד על בקשתו האמורה (הודעת הנתבע מתאריך 25/07/2024).
- יצוין, בין לבין שני נציגי הציבור אשר נטלו חלק בשמיעת העדויות בתיק, סיימו את כהונתם. אי לכך, התיק הועבר לכב' הנשיא (בתוארו דאז) מירון שוורץ, אשר מינה את נציגות הציבור במותב זה. לאחר שנתקבלה עמדת הצדדים, המותב, בהרכבו החדש הנ"ל, החליט שיש להמשיך ולדון בתובענה מהשלב בו היא מצויה.
- בהחלטה מתאריך 18/08/2024, נדחתה בקשת הנתבע מתאריך 15/05/2024 למינוי מומחה רפואי אחר או נוסף, ונקבע כי הצדדים רשאים להגיש את סיכומיהם. ההחלטה הנ"ל מהווה חלק בלתי נפרד מפסק דין זה, ולמען הסדר הטוב, להלן עיקרי הכרעתנו במסגרתה:
"19. כאמור, בבסיס הבקשה עומדת טענת הנתבע לפיה המומחה לא השיב על השאלות אשר הופנו אליו, הן בהחלטת המינוי מיום 22/11/2023 והן בהחלטה על הפניית שאלות ההבהרה מיום 29/01/2024, באופן ברור וחד משמעי, עד כדי כך שאין בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה כדי לשמש בידי בית הדין לצורך הכרעה בתובענה.
- מעיון בחוות דעתו של המומחה עולה כי המומחה קבע כדלקמן:
- התובע סובל מאסטמה.
- חשיפת התובע לחומרים אשר פורטו בהחלטת המינוי, לרבות איזוציאנטים, דבקים ואיריטנטים נשימתיים שונים, בשילוב העדר היסטוריה רפואית קודמת של אסטמה, מקיימת סבירות של מעל 50%, לקיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה בחשיפה לחומרים האמורים לבין האסטמה.
- איזוציאנטים מוכרים כמחוללי אסטמה על רקע סנסיטיזציה – היינו, על רקע רגישות להם.
- התובע מעשן כבד, ומדובר בגורם סיכון לאסטמה ולאסטמה תעסוקתית.
- מנגנון הפגיעה אשר גרם למחלתו של התובע הוא מנגנון סנסיטיזציה - רגישות לחומרים כתוצאה מחשיפה ממושכת.
- על אף קיומו של גורם סיכון של עישון כבד, השפעת תנאי העבודה על הופעת המחלה הינה בשיעור של 20% ומעלה.
- כאמור, הנתבע הגיש בקשה להפניית שאלות הבהרה ובית הדין נעתר לבקשה זו, בעיקרה. אין משמעות קבלת בקשה להפניית שאלות הבהרה, שבחוות הדעת נפלו פגמים, כפי שעולה מטענות הנתבע בבקשה. מטרתן של הפניית שאלות ההבהרה הוא להבהיר דבר הטעון הבהרה בעיני השואל, וכאשר השואל עובר את הרף, הנמוך יחסית, ומשכנע את בית הדין שיש מקום להפניית השאלות, בית הדין נעתר לבקשתו, זאת גם, ואולי בעיקר, לאור מדיניותו הליברלית בנוגע להפניית שאלות הבהרה, אשר מחליפות את חקירתו הנגדית של המומחה, כפי שגם הודגש בהחלטה מיום 29/01/2024. מכאן, אנו דוחות את טענות הנתבע לפיהן עצם משלוח שאלות הבהרה משמען קיומן של פגמים כלשהם בחוות הדעת.
- בניגוד לטענות הנתבע, כבר בחוות דעתו המומחה פירט כיצד נגרם הליקוי, שכן המומחה קבע כי מדובר במנגנון פגיעה של סנסיטיזציה – רגישות התובע לחומרים אליהם נחשף, ואשר פורטו בהחלטת המינוי.
- מעיון בתשובותיו של המומחה לשאלות הבהרה, עולה כי המומחה השיב עליהן בצורה מלאה וממצה, תוך שנתן תשובות ברורות. יש לציין כי הנתבע לא פירט בבקשה לאיזה שאלה בדיוק המומחה לא השיב, והעלה טענות בכלליות.
בתשובתו לשאלת ההבהרה הראשונה, אשר עניינה גורמי סיכון של גיל והשמנת יתר, המומחה השיב כי גורמי סיכון אלה אינם שוללים אפשרות של אסטמה תעסוקתית בתובע, תוך שתמך את תשובתו בהסברים רפואיים והפנה לספרות רפואית רלוונטית.
בתשובתו לשאלת ההבהרה השנייה, אשר עניינה פרק הזמן שבין החשיפה לבין ההופעה הקלינית של המחלה, המומחה השיב כי הואיל והתובע נחשף לחומרים שהם בעלי משקל מולקולרי נמוך, התגובה אינה מידית אלא חולף זמן בין תחילת החשיפה התעסוקתית לבין הופעת הסימפטומים, תוך שהפנה למקור מקצועי נוסף. המומחה לא הסכים עם הנחת הנתבע בשאלה, לפיה הסימפטומים אמורים להופיע תוך מספר דקות עד מספר שעות, וקבע כי ההופעה הקלינית יכולה להמשך בין שבועות לשנים רבות.
בתשובתו לשאלת ההבהרה השלישית, המומחה השיב כי לאור תשובותיו לשאלת ההבהרה השנייה, מהלך של הופעת התקפי אסטמה מספר חודשים לאחר הפסקת החשיפה, אינו שולל את קביעתו בדבר קיומו של קשר סיבתי בין החשיפה למחלה, בסבירות שהיא מעל 50%.
בתשובתו לשאלת ההבהרה הרביעית והאחרונה, המומחה לא הסכים עם ההנחה לפיה מהלך מחלתו של התובע אינו אופייני לאסטמה תעסוקתית, תוך שהפנה למסקנותיו בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה הקודמות, אשר בהן התייחסות גם לסוגיית הופעת הסימפטומים לאחר הפסקת החשיפה.
- בבחינת תשובות של המומחה לכל השאלות אשר הופנו אליו, בשני הסבבים, לא ניתן להגיע למסקנה אותה מבקש הנתבע שנקבל. המומחה היה מודע לגורם הסיכון של עישון כבד, הפנה אליו וסבר כי אין בו על מנת להביא לשלילת הקשר הסיבתי, או להשפיע על קביעתו באשר למידת ההשפעה של 20% לפחות. המומחה הופנה לגורמי סיכון נוספים של גיל והשמנת יתר, התייחס אליהם בפירוט, וקבע שאין בהם כדי לשלול את מסקנותיו בנוגע לתובע, בהינתן החשיפה לחומרים הספציפיים אשר פורטו בהחלטת המינוי. המומחה לא השתמש במונחים מעורפלים כלל, ומצאנו כי קביעותיו ברורות ומבוססות על העובדות אשר הונחו לפניו, ועל נתוניו האישיים של התובע.
- המומחה אינו נדרש להציג חישוב מתמטי באשר לסוגיית מידת ההשפעה, וקביעתו לפיה מדובר בהשפעה משמעותית של לפחות 20%, מבוססת על ניסיון וידע רפואי מקצועי בנסיבותיו של מקרה זה.
- מהבקשה עולה כי הנתבע אינו מקבל את עמדתו הרפואית-מקצועית של המומחה, אך עמדתו זו של הנתבע לא נתמכה כלל. שוכנענו כי מסקנות המומחה נתקבלו לאחר בירור מעמיק בנתוניו האישיים-רפואיים של התובע, תוך מתן הסבר מפורט ומנומק לאותן מסקנות.
- כאמור, הכלל הוא מינוי מומחה אחד לפגימה אחת. בענייננו, כבר מונו שני מומחים רפואיים, אחת מתחום הרפואה התעסוקתית ואחד מתחום מחלות הריאה. לא מצאנו שהבקשה מעלה הצדקה כלשהי לפסילת המומחה, משהוא לא סטה מהעובדות אשר הונחו לפניו והשיב על כל השאלות בפירוט ובהנמקה, ואין לפנינו מקרה חריג ו/או נדיר אשר בו ייטה בית הדין לקבל בקשת פסלות. עניינו של התובע אינו מעלה "צורך" כלשהו במינוי מומחה רפואי נוסף בתחום מחלות הריאה, כאמור בהנחיה 17 להנחיות, שכן לא מדובר במקרה בו אנו סבורות כי נכון יהיה לשמוע השקפה רפואית נוספת ו/או אחרת בנושא השנוי במחלוקת במדע הרפואה. ולבסוף, מקרה זה אינו מהווה מקרה חריג ויוצא דופן למינוי מומחה שלישי בתיק, כאמור בהנחיה מס' 19, הגם ששני המומחים שכבר מונו הם מתחומים שונים.".
- עיקר טענות התובע בסיכומיו – התובע טען, בין היתר, כי יש לאמץ את חוות דעתו של המומחה הנוסף, לפיה קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת האסטמה ממנה הוא סובל. התובע הוסיף כי לצד חוות דעתו של המומחה הנוסף, קיימות חוות דעת רפואיות מטעם מומחים נוספים: חוות דעת ד"ר גובר אלכסנדר – מטעם התובע, חוות דעת פרופ' ויילר אשר מונה מטעם המעסיק בתביעה הנזיקית, וחוות דעתו של ד"ר גרשון פינק אשר מונה מטעם בית המשפט בתביעה הנזיקית. בנוסף, הפנה התובע לקביעות הרופאים המטפלים בקהילה ובבית חולים, תוך שטען שכל המומחים הנ"ל קבעו קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלת הריאות/האסטמה.
- עוד טען התובע כי חוות דעתו של המומחה הנוסף מנומקת ברורה וממצה, וכי מדובר במומחה בכיר בתחום מחלות הריאה, שהוא התחום הספציפי בו לקה התובע, כך שיש לייחס לחוות דעתו משקל גבוה יותר מחוות דעתה של המומחית, שהיא מומחית בתחום הרפואה התעסוקתית. לטענת התובע, חוות דעת המומחית אינה מפורטת, לוקה בחסרים, וכוללת הנחות לקיומן של כשלים טכניים בבדיקות או לקיומה של דלקת ריאות. קביעותיה לא פורטו וההסתברות לקיומן של אותן הנחות/כשלים, אינה ברורה. לעומתה המומחה הנוסף הציג תמונה רפואית מלאה ונתן מענה ברור לשאלות אותן נשאל.
- התובע הפנה להלכה הפסוקה שעה שמונחות לפני בית הדין שתי חוות דעת, לפיה יש להעדיף את חוות הדעת המטיבה עם המבוטח, ושב ועתר לאימוץ חוות דעתו של המומחה הנוסף וקבלת התביעה.
- עיקר טענות הנתבע בסיכומיו – הנתבע חזר על בקשתו למינוי מומחה רפואי נוסף, וטען, בין היתר, כי חוות דעתו של המומחה הנוסף אינה נותנת מענה מספק ומניח את הדעת, כך שיש לאמץ את חוות דעתה של המומחית שהיא ברורה ומפורטת יותר. לטענת הנתבע, המומחה הנוסף השתמש במונחים מעורפלים ולא חד משמעיים כגון "אינן שוללות", "לרוב" ו- "לא סותר", ולא התייחס למאזן ההשפעות. הנתבע עתר לדחיית התביעה, לאור חוות דעתה של המומחית, תוך שהפנה לגיל התובע וקיומו של גורם סיכון משמעותי – השמנת יתר, וטען שאין בעניינו של התובע הוכחה לרגישות אלרגית לאיזונציאנטים או קשר זמנים מתאים בין החשיפה לבין המחלה, וכי מהלך המחלה אינו מתאים לאסטמה תעסוקתית. לבסוף, הנתבע ביקש לאמץ את חוות דעת המומחית ולדחות את התביעה.
- המסגרת הנורמטיבית – הלכה פסוקה היא כי יש להעדיף את חוות הדעת שלטובת המבוטח, אך זאת בהינתן שתי חוות דעת שוות משקל [עב"ל (ארצי) 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי – צמח, מיום 28/07/2014].
- בעב"ל (ארצי) 43538-12-22 מהרי – המוסד לביטוח לאומי (מיום 03/07/2023) נפסק: "אכן, הכלל הוא כי עת מונחות לפני בית הדין שתי חוות דעת, הנטייה היא להעדיף את חוות הדעת שלטובת המבוטח. אולם, האמור חל רק עת מדובר בשתי חוות דעת שוות משקל [עב"ל (ארצי) 59128-01-21 שלום שמעון אלמקייס - המוסד לביטוח לאומי (20.10.2022); עב"ל (ארצי) 52478-06-19 צורי תשובה - המוסד לביטוח לאומי (30.9.2020)]."
- דיון והכרעה – לאחר שבחנו ושקלנו את מלוא החומר המונח לפנינו, לרבות סיכומי הצדדים, חוות דעתם של המומחית ושל המומחה הנוסף, ותשובותיהם לשאלות ההבהרה, הגענו למסקנה לפיה דין התביעה להתקבל, וזאת מן הנימוקים אשר יפורטו להלן.
- נציין כי טענות הנתבע בסיכומיו, בעיקרן, הן הטענות אותן העלה במסגרת בקשתו מתאריך 15/05/2024 למינוי מומחה נוסף או אחר. טענות אלה נדחו, אחת אחת, בהחלטתנו מתאריך 18/08/2024, ואין לנו אלא לחזור על האמור באותה החלטה, כפי שכבר קבענו לעיל.
- אנו דוחות את טענת הנתבע לפיה חוות דעתה של המומחית ברורה ומפורטת יותר, שכן המומחה הנוסף הניח לפנינו מסקנות ברורות ומקיפות, במסגרת שתי חוות דעת בהן השיב באופן מפורט ומנומק לכל השאלות אשר הופנו אליו. במקרה הטוב מבחינת הנתבע, מדובר בשתי חוות דעת שוות משקל, ובבואנו להכריע ביניהן אנו מצוות, בהתאם להלכה הפסוקה, להעדיף את חוות דעתו של המומחה הנוסף אשר מסקנותיו לטובת התובע.
- אך לעמדתנו שתי חוות הדעת אינן שוות משקל, אלא חוות דעתו של המומחה הנוסף עולה במשקלה על חוות דעתה של המומחית, ומכאן היא עדיפה עלינו. כפי שכבר נקבע בהחלטה מתאריך 22/11/2023, מסקנותיה של המומחית נסמכות, בין היתר, על סברה/הנחה לפיה בבדיקות אשר נערכו לתובע בשנת 2005 ובשנת 2012 – בזמן עבודתו תוך כדי חשיפה, ומהן עלו אבחנות המתאימות להפרעת תפקודי ריאות חסימתית קלה, "לא ניתן לשלול" כשל טכני בביצוע הבדיקות האמורות. המומחית לא פירטה על מה נסמכת הסברה/ההנחה האמורה, כשלא ברור מהי ההסתברות לאירוע כשל טכני בשתי הבדיקות האמורות, במרחק שנים לא מבוטל. בנוסף, כשהמומחית הופנתה לאשפוז שהיה לתובע בשנת 2018 – שוב, בזמן שעבד והיה חשוף לחומרים, ולכך שבאשפוז זה התובע קיבל טיפול המתאים לאסטמה, המומחית קבעה כי "ייתכן" ומדובר היה בדלקת ריאות ולא באסטמה. לטעמנו, קביעותיה הנ"ל של המומחית, מערערות את משקל חוות דעתה, שכן נראה היה כי לאחר שהמומחית עומתה עם נתונים/תיעוד רפואי, אשר יש בו כדי להביא אותה לשקול את עמדתה כפי שעלתה בחוות דעתה הראשונה, בתשובותיה לשאלות ההבהרה התבצרה בעמדתה, מבלי שנימקה את קביעותיה.
- מנגד, בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה המומחה הנוסף קבע, באופן ברור מנומק ומפורט, כי העובדה לפיה אין לתובע היסטוריה קודמת של אסטמה, ולאור חשיפתו למגוון רב של חומרים, כולל איזוציאנטים, קיימת סבירות של מעל ל- 50% לקיומו של קשר סיבתי בין החשיפה לבין המחלה. המומחה הנוסף התייחס גם לגורמי הסיכון כגון עישון, השמנת יתר וגיל וקבע שאין בהם, בנסיבות העניין, כדי לשלול אסטמה תעסוקתית. באשר לשאלת הקשר בין הופעת הסימפטומים של המחלה לבין החשיפה – המומחה השיב בהרחבה, במסגרת תשובתו לשאלת ההבהרה השנייה, והדגיש כי התגובה האינדיבידואלית לחשיפה שונה מאדם לאדם, כך שהעובדה לפיה הופעת התקף האסטמה בחודש 08/2019, מספר חודשים לאחר הפסקת העבודה, אין בה כדי לסתור את מסקנתו לפיה קיימת סבירות של מעל 50% לקיומו של קשר סיבתי כאמור, וכן קבע כי בנסיבות העניין מהלך המחלה אצל התובע הוביל אותו למסקנתו האמורה.
- כמפורט לעיל, הלכה פסוקה היא כי בית הדין יעדיף לסמוך את ידו על חוות דעתו של המומחה אשר מסקנותיו נוטות לטובת המבוטח. כפי שקבענו לעיל, איננו סבורות כי חוות דעתו של המומחה הנוסף פחותה במשקלה מחוות דעתה של המומחית, אלא נהפוך הוא. אך גם אם מדובר בשתי חוות דעת שוות משקל, אנו מעדיפות לקבל את חוות דעתו של המומחה הנוסף, אשר קבע קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין המחלה בה לקה, כאשר לא מצאנו כי קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לסטות ממסקנותיו של המומחה הנוסף, אשר התבססו על העובדות אשר הונחו לפניו, החומר הרפואי הנוגע לתובע ונבעו משיקול דעתו המקצועי.
- לאור כל המפורט לעיל, התביעה מתקבלת.
בנסיבות העניין, על הנתבע לשלם לתובע שכ"ט עו"ד, בסך של 7,500 ₪, אשר ישולם תוך 30 ימים מהיום.
- במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, וזאת בתוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין.
ניתן היום, ט"ז חשוון תשפ"ה, (17 נובמבר 2024), בהעדר הצדדים