כספי נ' המוסד לביטוח לאומי

לפניי ערעור על החלטת הוועדה לעררים (נפגעי עבודה) מיום 08.06.23 (להלן - הוועדה) אשר דחתה את הערר שהגיש המערער על החלטת הדרג הראשון.

רקע עובדתי

1. המערער יליד 1949, סובל מליקוי שמיעה וטנטון עקב חשיפה רבת שנים לרעש במסגרת עבודתו כמוסיקאי. פגיעת המערער הוכרה כפגיעה בעבודה, בתחולה מיום 19.09.17.

2. בשנת 2019 נקבעה למערער נכות משוקללת יציבה בשיעור 30%: 17.5% בגין ליקוי שמיעה לפי פריט ליקוי 72(1)(9), 10% בגין טנטון לפי פריט ליקוי 72(4)(ד)(II) ו-5% בגין תגובה דיכאונית, לפי פריט ליקוי 34(א)(1) לתוספת הראשונה לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז- 1956 (להלן - התקנות).

3. המערער הגיש תביעה להחמרת מצב בשל החמרה במצבו הנפשי בהתאם לתקנה 36 לתקנות. ועדה מדרג ראשון שהתכנסה ביום 02.04.23 העלתה את שעור הנכות הנפשית ל- 10% לפי פריט ליקוי 34(ב)(2) לתקנות. בהתאם, נכותו המשוקללת של המערער הועמדה על 34%.

4. המערער הגיש ערר על החלטה זו וטען כי שגתה הוועדה מדרג ראשון בכך שלא התאימה לו נכות נפשית בשיעור גבוה יותר ובכך שלא הפעילה את תקנה 15 בעניינו בשל הירידה הניכרת בהכנסותיו.

5. הוועדה אשר התכנסה ביום 08.06.23, האזינה לתלונות המערער ולדברי בא כוחו ורשמה את הדברים כך:

    

   "לקוח:

   אני נוהג כיום. אני נוהג טוב ולאט. אני רואה ג'ונגל. אני משתדל להזהר ולהתרחק מנהגים אחרים. אני כיום כמעט לא עושה שום דבר. אני בבית. מחכה שיקחו אותי לעבודה, להופעה. על הבמה אני עושה תפקיד. לוקחים אותי לקראת הערב להופעות. אני בקושי יוצא מהבית. אוכל קצת. לא עושה כלום. אני חושב שיש ירידה במשקל בשנים האחרונות. בימים שאני לא עובד אני הולך לישון בשעה 11 בערך. אני מתעורר במשך הלילה. מעירים אותי כל מיני מחשבות על החיים, פרנסה. ביום אני לא ישן הרבה. לא משלים שעות שינה. מרגיש עייף במשך היום. ביום שאני לא מופיע אני כל הזמן בבית. אני לא רואה אנשים. לא מבקרים אצלי. כשאני מופיע זה עושה לי טוב. המוסיקה זה החיים שלי וגם פרנסה ואני צריך להעמיד פנים כי אני לא רוצה שידעו איך אני מרגיש. אני מעמיד פנים שהכל טוב. ומשתדל שכל עוד אני על הבמה להיות הכי טוב שאני יכול אבל כשאני נכנס למונית אני חוזר למצב הקודם. המצב הנפשי שלי השתנה כבר הרבה שנים. כל השנים הייתי בחובות ואנשים נצלו את האופי שלי ודאגו להתפרנס ממני יותר מאשר אני מהם. הבעייה של השמיעה הייתה כל הזמן אבל לפני 4-5 שנים זה החמיר. ואני מפחד שאני לא אשמע. אני נוסע לחו"ל. אני לא כל כך מרגיש שם אחרת. כי חוץ משפה ונוף אחרים השמיעה מפריעה לי. אני לא משתמש במכשירי שמיעה. אני מתרגל לשמוע שפתיים. אני לא משתמש באלכוהול וסמים. אין כוונות לפגוע בעצמי או באחרים. אני לא בן אדם אלים. אני דואג לפרנסה של המשפחה וזה מה שמדאיג אותי. אין לי שאני יכול להשאיר כרגע למשפחה. אני חייב לעבוד. לכן אני בחשש אלא אם כן יהיה לי מזל אבל אני לא רואה אותו. אין הבדל בין שעות היום לגבי ההרגשה שלי. לפעמים אני מחכה שהערב יגיע.

    

   עורך דין

   מדובר בזמר מפורסם שהשמיעה היא קריטית למקצוע שלו. כתוצאה מהעבודה סובל מפגיעה ניכרת בשמיעה וטנטון שפגעה באופן ישיר בכישורי עבודתו ויכולתו המקצועית ובתפקודו היומיומי. ולראייה קיימת ירידה של כ 70% בהכנסותיו. פגיעתו משפיעה על שמחת חייו וגורמת לדכאון, תסכול, חוסר אונים, חוסר סבלנות וגורמת דאגה לעתידו המקצועי. מפנה לתיעוד רפואי מ-27/3/19 ומיום 4/11/20 המעידים על החמרה במצבו. נבקש מהועדה להתאים נכות נפשית גבוהה יותר ולאמץ את הערכת הנכות של ד"ר עוזי שי מיום 20/12/22 נוכח הפגיעה הניכרת בתפקודו החברתי, הרגשי והתעסוקתי. נבקש להפנות לועדת רשות לצורך הפעלת תקנה 15 נוכח הירידה בהכנסותיו".

    

6. לאחר מכן המערער נבדק על ידי הוועדה, אשר סיכמה את ממצאי הבדיקה ואת מסקנותיה, כך:

    

   "בדיקה

   בבדיקה – נראה מבוגר מגילו. יושב עם ראש מורד עיניים עצומות בזמן שעו"ד מציג את בעיותיו. בהמשך התקרב לבודק. מישיר מבט. מבט לא משתנה. עייף. מצב רוח ירוד. אפקט דיספורי מתאים לתוכן תלונותיו הקשורות לפגיעה בשמיעה ולקשיים כלכליים. דיבור ברור, רציף. ללא הפרעות בארגון החשיבה. שיפוט ובוחן מציאות שמורים. נוהג ללא בעיות. שולל שימוש בסמים ואלכוהול. שולל כוונות לפגוע בעצמו ובאחרים.

   מסקנות:

   בן 73. זמר מפורסם. מופיע בארץ. סובל מירידה במצב הרוח שהחמיר לדבריו עם החמרת השמיעה. הועדה עיינה בחו"ד של ד"ר שי מ-20/12/22 ודו"חות רפואיים של ד"ר פורטנוי מ-4/11/20 ומ-27/3/19. מדובר באדם שפתח תגובה חרדתית דכאונית למצבו.

   הועדה דוחה את הערר מאחר שמדובר בתגובה חרדתית דיכאונית ולא מצב של דיכאון מג'ורי כמו שמצוין בחו"ד הרופאים. מתפקד.

    

   החלטה:

   הוועדה הרפואית החליטה לדחות את הערעור על דרגת נכות, תקנה 15 הועדה דוחה את הערר".

    

7. על החלטה זו הוגש הערעור שלפניי.

    

   טענות הצדדים

8. לטענת המערער, שגתה הוועדה בקביעתה שלפיה המערער אינו סובל מהפרעה דיכאונית מג'ורית, חרף אבחנתו של ד"ר עוזי שי והכרת פקיד התביעות. עוד טען כי הוועדה שללה בהחלטתה את הקשר הסיבתי שנקבע על ידי פקיד התביעות ללא הנמקה מספקת. בדיון הערכה מוקדמת הוסיף המערער כי נפל פגם נוסף בהחלטת הוועדה בכך שלא התייחסה לטענות המערער בפני הוועדה לגבי התסמינים שהוא סובל מהם והמתועדים בחומר הרפואי, המעידים על קשיים תעסוקתיים וחברתיים.

9. לעניין תקנה 15 טען המערער, כי הוועדה לא ערכה דיון בשאלת השפעת הנכויות התפקודיות של המערער, לא הפנתה את עניינו לוועדת רשות למרות שהתבקשה לעשות כן וחרף הוראות חוזר המשיב המטיל חובה על הוועדה להיוועץ בוועדת רשות עת מדובר במבוטח עם נכות מעל 20% ולא נימקה החלטתה שלא להפעיל בעניינו את התקנה. כל זאת, כאשר קיימת ירידה ניכרת בהכנסות המערער עקב הפגיעה.

10. המשיב טען מנגד, כי הוועדה פעלה בהתאם לכללים שגובשו בפסיקה, עת הסבירה כי בבדיקתה לא נמצאה הפרעה דיכאונית מג'ורית ועל כן היא דוחה את מסקנות המומחה בחוות הדעת שהגיש המערער. עוד טען כי כאשר הוועדה נוקבת בפריט ליקוי, חזקה שהיא סבורה כי ממצאיה בבדיקה הקלינית אשר פורטה בגוף הפרוטוקול תואמים את התבחינים בפריט הליקוי. כן ציין שאין יסוד לטענה שפקיד התביעות הכיר בפגימה מסוג דיכאון מג'ורי – שכן זה הכיר בפגימה בגין ליקוי שמיעה וטנטון והראיה לכך היא שנקבעה למערער נכות בשיעור 5% בשל תגובה דיכאונית קלה.

11. אשר לאי הפעלת תקנה 15 טען המשיב, כי המערער לא הציג תיעוד התומך בירידה הנטענת בהכנסותיו שלא לזמן מוגבל ועקב הנכות הרפואית היציבה. בהקשר זה הוסיף כי במסגרת דיוני הדרג הראשון חודשיים קודם לכן, טען המערער שלא חלה ירידה בהכנסותיו ולכן לא ברור הכיצד בטווח זמן כה קצר חל שינוי כה דרמטי בהכנסות.

12. אשר לטענת המערער בדבר החובה להיוועץ עם ועדת הרשות הודיע ב"כ המשיב בדיון ההערכה המוקדמת כי הוא מבקש לבדוק את הנושא, אולם בהודעה שהגיש לאחר מכן לא התייחס לעניין זה כלל, אלא טען כי התיעוד שהוצג על ידי המערער במהלך הדיון ביחס לירידה הנטענת בהכנסותיו לא נמסר לוועדה הרפואית לעררים וכי המדובר בתיעוד חלקי שלא מלמד על הגבלות תעסוקתיות הנובעות מהנכות המוחמרת וירידה בהכנסות שלא לזמן מוגבל במועדים הרלבנטיים.

    דיון והכרעה

13. לאחר שעיינתי בכלל החומר שבתיק ושקלתי את טענות הצדדים, מצאתי כי דין הערעור להתקבל ולהלן נימוקיי.

14. אשר לטענות הנוגעות לתחום הנפשי - טענת המערער בדבר טעות באבחנת הוועדה כי הוא אינו סובל מהפרעה דיכאונית מג'ורית היא טענה המופנית כנגד שיקול דעתה המקצועי של הוועדה, המבוסס על ממצאי בדיקתה הקלינית. הוועדה התייחסה בהחלטתה לחוות הדעת של ד"ר עוזי שי מטעם המערער והבהירה כי היא לא מסכימה לאבחנה המופיעה בה. בהתאם להלכה הפסוקה, "אם הממצאים הרפואיים שמצאה הוועדה שונים מאלה שבחוות הדעת, תהא המסקנה שונה גם היא, ולכן די בקביעה נחרצת בדבר השוני כדי לעמוד בחובת ההנמקה" (בר"ע (ארצי) 66060-06-23 אמיר גולן - המוסד לביטוח לאומי (31.07.23)). אבהיר, כי אין המדובר בקביעה המנוגדת להכרת פקיד התביעות הואיל ובהחלטה חלוטה מיום 26.09.19 קבעה ועדה רפואית לעררים כי המערער סובל מ"תגובה דיכאונית קלה" (נספח 2 לכתב התשובה).

15. עם זאת, צודק המערער בטענתו שלפיה שגתה הוועדה בכך שלא התייחסה לטענות המערער בדבר הקשיים התעסוקתיים והחברתיים מהם סובל. אמנם הוועדה שללה את אבחנתו של ד"ר עוזי שי וקבעה שהמערער סובל "מתגובה חרדתית דכאונית" ואולם הוועדה לא נימקה מדוע מצבו הנפשי של המערער מתאים לפריט ליקוי 34(ב)(2) לתקנות הקובע נכות בשיעור 10% בשל: "רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית בכושר העבודה".

16. בהחלטתה, הוועדה הסתפקה בציון כי המערער "מתפקד". אלא, שלנוכח הקשיים התפקודיים עליהם עמד המערער בדבריו בפני הוועדה (בקושי יוצא מהבית, לא רואה אנשים) וכן אלו המתועדים בחוות הדעת מטעם ד"ר עוזי שי (מסתגר בבית, נמנע מלהיפגש עם חברים, נמנע מקשרים, בעל קושי בהתמדה תעסוקתית), לרבות הצורך בטיפול תרופתי, לא ניתן להתחקות אחר הלך מחשבתה של הוועדה בהתאמת פריט הליקוי.

17. אשר לאי הפעלת תקנה 15 - עיון בפרוטוקול הוועדה מלמד כי נטען בפניה לירידה של כ- 70% בהכנסות המערער, וכי היא התבקשה באופן מפורש להפנות את המערער לוועדת רשות. חרף האמור, הוועדה לא התייחסה לבקשת המערער, לא התייעצה עם ועדת הרשות ולא נימקה כלל את החלטתה לדחות את הערר בהיבט זה.

18. בהתאם לנפסק בבר"ע (ארצי) 19314-12-15 המוסד לביטוח לאומי - חלול אילי (21.06.16) בכל מקרה בו עולה נכותו של מבוטח על 20% חלה על הוועדה החובה להיוועץ עם ועדת הרשות. המשיב לא התייחס כלל לעניין זה ומשעל פניו חובה זו לא קוימה, הרי שדי באמור על מנת להשיב את עניינו של המערער לוועדה לבחינה נוספת.

19. ודוק, לא נעלמה מעיני טענת המשיב שלפיה התיעוד שצורף לתמיכה בטענה לירידה בהכנסות לא הונח בפני הוועדה. אכן בפרוטוקול הוועדה לא מופיע תיעוד בדבר רשימת המסמכים שעמדו בפניה למעט כתב הערר, אולם אין מחלוקת כי הטענה בדבר ירידה בהכנסות נטענה בפני הוועדה, במסגרת הערר ובעל פה. כמו כן, על אף שהדבר לא מצוין בפרוטוקול, הרי שמהחלטת הוועדה עולה כי עמדו בפניה מסמכים נוספים – כגון חוות הדעת מטעם ד"ר עוזי שי. משכך והואיל ובהתאם לפסיקה ספק בדבר המצאת מסמכים צריך לעמוד לזכות המבוטח (בר"ע (ארצי) 18768-12-17 מישקין אירנה נ' המוסד לביטוח לאומי (16.07.18) ומאחר שהוועדה לא קיימה דיון כלל בשאלת הפעלת תקנה 15 ולא נועצה בוועדת הרשות, הרי שלא מצאתי לשנות ממסקנתי שלפיה נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה.

20. אשר לטענת המשיב כי בעת התכנסות הוועדה מדרג ראשון ביום 02.04.23 הצהיר המערער כי אין ירידה בהכנסותיו – הדברים אכן נרשמו בפרוטוקול (נספח ג' לכתב הערעור, עמ' 4), אם כי לא בפרק פירוט התלונות, שם דווקא נטען כי יש פגיעה בכישורי עבודתו ובתפקודו. מכל מקום, עניין זה וכן טענות המשיב בהודעתו מיום 24.06.24 ביחס למסמכים שהציג המערער מקומם להתברר לגופו של עניין במסגרת הדיון בהפעלת תקנה 15 על ידי הגורם המוסמך.

    סוף דבר  

21. עניינו של המערער יוחזר לוועדה בהרכבה מיום 08.06.23, על מנת שתשקול ותנמק עמדתה בשנית ביחס לשיעור הנכות הנפשית של המערער ותדון בטענת המערער כי יש מקום להפעיל את תקנה 15 בעניינו בשל ירידה ניכרת בהכנסותיו שנגרמה עקב פגיעתו.

    הוועדה תערוך היוועצות עם ועדת הרשות ותנמק החלטתה.

    המערער ובא כוחו יוזמנו להופיע בפני הוועדה.

    החלטת הוועדה תהיה מנומקת ומפורטת.

     

22. המשיב ישתתף בהוצאות המערער ובשכ"ט עו"ד בסך של 4,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

     

23. על פסק דין זה ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 ימים ממועד קבלתו.

     

     

     

    ניתן היום, כ"ד אב תשפ"ד, (28 אוגוסט 2024), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.