פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

בפנינו עדין עומדת השאלה: האם חשיפת התובע לגזים רעילים וחומציים במסגרת עבודתו גרמו לסרטן שלפוחית השתן, בו לקה?

ביום 22.8.2021 ניתן פסק דין, על פי קיבלנו את חוות הדעת של המומחית הרפואית שמונתה, דר' קרין ציקל שלום, קיבלנו התביעה והשבנו בחיוב לשאלה שעמדה לפנינו (להלן – פסק הדין).

במסגרת ערעור על פסק הדין אשר הוגש על ידי הנתבע (עב"ל 35941-10-21), הגיעו הצדדים להסכמה בדבר החזרת התיק לבית הדין לצורך מינוי מומחה נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית ולהוסיף לרשימת החומרים המופיעים בהחלטת המינוי החומר: טריכלוריאתילן. בהתאם לכך, מונתה דר' דורית וינברג, מומחית בתחום הרפואה התעסוקתית (להלן – המומחית), לחוות דעתה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין חשיפת התובע לחומרים מסוכנים וגזים רעילים לבין המחלה בה לקה, סרטן בשלפוחית השתן (ראו החלטה מיום 2.2.2022). התשתית העובדתית והשאלות אשר הופנו לדר' ציקל שלום – הועברו והופנו גם למומחית (ראו בפסק הדין).

ביום 28.3.2022 הוגשה לתיק חוות דעת המומחית ובמסגרתה פירטה את השכלתה וניסיונה המקצועי והשיבה לשאלות שנשאלה בהחלטת המינוי כדלקמן:

"א.על פי התיק הרפואי, התובע יליד 1960. אובחן בשנת 2016, בהיותו כבן 56, כלוקה בסרטן שלפוחית השתן מסוג TCC. לא מעשן ולא עישן בעברו. על פי UPTODATE סרטן שלפוחית השתן הינו סוג הגידול התשיעי בשכיחותו. זהו סרטן של הגיל המבוגר. גיל אבחון החציוני בגברים הינו 69 והארעיות הגידול עולה עם הגיל. זהו גידול המושפע מאוד מגורמים סביבתיים כולל עישון. גורמי הסיכון הסביבתיים לסרטן שלפוחית השתן הינם:

עישון – גורם הסיכון החשוב ביותר, הנחשב כגורם למרבית מקרי סרטן שלפוחית השתן בעולם. עישון גם נמצא בקורלציה לגידול אלים יותר. סיכון היתר בקרב גברים מעשנים לעומת לא מעשנים עומד על כ-פי 4.

עישון סביל

שימוש באופיום הינו מסרטן מוכח על פי IARC לסרטן שלפוחית השתן.

חשיפה תעסוקתית – נחשבת כתורמת 10-20% ממקרי סרטן שלפוחית השתן. עיסוקים אשר נקשרו לסיכון מוגבר לסרטן השלפוחית הינם עובדים בתעשיית המתכת, צבעים, תעשיית הגומי, תעשיית העור, טקסטיל, עובדים בחשמל, כורים, עובדים במלט, עובדי תעבורה, יצור שטיחים, צבעים, פלסטיק, כימיקלים תעשייתיים ועוד. כמו כן סיכון יתר לסרטן שלפוחית השתן נקשר לחשיפה לרכיבי צבע, פחמימנים ארומטיים רב טבעתיים – PAH'S, פליטות דיזל ורכיבים של צבעי שיער.

...

ב.על פי עובדות המקרה התובע עבד בחברת החשמל בין השנים 1987 – 2017. עבד כמפעיל עד לשנת 2004 והחל משנת 2004 ועד לסיום עבודתו עבד כתורן מים. נחשף לחומרים הבאים: הידרזין, פוספט, אסבסט, היפוכלוריט, חומצה מלחית, סודה קאוסטית, אניסקלנט, סולר, מזוט וטריכלורואתילן. כמו כן היה חשוף לתחמוצות גופרית ותחמוצות חנקן. אין פירוט לגבי רמות החומרים אליהם נחשף, התדירות ודרכי החשיפה. עבד במשמרות וגם במשמרות כפולות בכל ימות השנה. ניתן לראות שאף אחד מהחומרים המוזכרים בחשיפתו של התובע אינו מופיע ברשימת המסרטנים המוכחים או החשודים כגורמים לסרטן שלפוחית השתן. ברשימה של IARC מופיע כגורם חשוד פליטת מנועי דיזל. על פי עובדות המקרה התובע היה חשוף לסולר עצמו ולא לתוצרי השריפה שלו. במונוגרף מספר 45 משנת 1989 שדן בדיזל מצויין כי במחקרים עלה חשד לסרטן הריאה ויתכן לסרטן הערמונית אולם לא נערכה הפרדה בין חשיפה לדיזל עצמו ובין חשיפה לתוצרי השריפה שלו.

...

סולר (דיזל) מסוג marine הינו מסרטן אפשרי על פי IARC בדרגה 2B סולר דיסטילאט הינו בקבוצה 3 – לא מסווג כמסרטן. בכל מקרה לא מדובר על סרטן שלפוחית השתן.

לסיכום: גילו הצעיר יחסית של התובע בעת גילוי מחלתו והעובדה שלא עישן העלו חשד לסיבה תעסוקתית. עם זאת החומרים אליהם נחשף על פי עובדות המקרה אינם חשודים כגורמים לסרטן שלפוחית השתן ולפיכך איני מוצאת סבירות של 50% לפחות לקשר בין מחלתו לחשיפתו התעסוקתית".

לבקשת התובע הופנו למומחית שאלות הבהרה אשר יובאו להלן ובצדן תשובותיה כדלקמן:

שאלה א':

בעמוד 3 לחוות דעתך (פסקה ב') ציינת כי אין פירוט לגבי רמות החומרים אליהם נחשף תדירות ודרכי החשיפה. מצורף לעיונך מכתב מאת המעסיקה, חברת החשמל, מיום 12.5.2021 המפרט את אופי חשיפתו של התובע לטריכלורואתילן.

1. האם נכון לומר כי טריכלורואתילן הוא ממשפחת הפחממנים ההלוגניים?

2. מצורף לעיונך מאמר רפואי אשר התפרסם בעיתון הרפואי The Lancet Oncology – "Carcinogenicity of trichloroethylene, tetrachloroethylene, some other chlorinated solvents' and their metabolites" (המאמר מצ"ב). האם נכון כי המלצת החוקרים במאמר היא כי יש לסווג את החומר טריכלורואתילן בקבוצת המסרטנים לבני אדם 1 GROUP?

   תשובת המומחית: "קיבלתי את פירוט תפקידיו של התובע כפי שהתקבלו מהמעסיק. על פי תיאור התפקידים במסמך שהתקבל ממשאבי אנוש עבד בחשיפה לטריכלורואתילן בין השנים 1987 ל-1992, לאחר מכן הופסק השימוש בטריכלורואתילן בתחנה. באופן כללי עיקר חשיפתו התעסוקתית היתה בין השנים 1987 – 1998. בשנת 1998 התקדם לתפקיד תורן ראשי בתחנת כח, צויין כי לרוב אין חשיפה לחומרים בתפקיד זה. בשנת 2001 החל לשמש גם כתורן מים, החשיפה בתפקיד זה הינה במקרים של תקלות ונזילות בלבד להיפוכלוריד, חומצת מלח וסודה קאוסטית.

   1. נכון

   2. המאמר למעשה פורסם ב-LANCET ONCOLOGY בשנת 2012 (הפרסום באתר academia הינו מ-2021). המאמר מסכם את ההמלצות של IARC לגבי הקרצינוגניות של הממיסים ההלוגניים. אכן טריכלורואתילן הינו מסרטן מוכח מקבוצה 1 על פי IARC אולם לא לסרטן שלפוחית השתן אלא חשוד כקשור לסרטן הכבד, דרכי המרה ולימפומה שאינה הודגקין ומסרטן מוכח לסרטן הכליה – סוג גידול שהינו שונה מהגידול בדרכי השתן. כפי שציינתי בחוות דעתי, החומר אינו בין הגורמים המוכחים או החשודים בגרימת סרטן דרכי השתן".

       

      שאלה ב':

      המומחית מופנית לסעיף 2(ד) בהחלטת המינוי, לפיה: "במסגרת עבודתו התובע היה מפעיל את המדליקות שאחראיות לבערה של הדוד לצורך חימום המים ויצור הקיטור להפעלת הטורבינות ובנוסף הוא היה מנקה גם את המדליקות מסתימות של מזוט וסולר, סגירת ברזים ושסתומים, הוספת חומרים כימיים שונים כתוספת למים." (הדגשה לא במקור. א.ה).

      בהתאם להחלטת המינוי, נחשף התובע לאדי פליטת סולר ומזוט מהמדליקות והדוודים. האם נכון לומר כי החשיפה לאדי שריפת הסולר והמזוט הינה מסרטן לסרטן שלפוחית השתן?

      תשובת המומחית: "בהתאם להחלטת המינוי סעיף ד' "במסגרת עבודתו התובע היה מפעיל את המדליקות שאחראיות לבערה של הדוד לצורך חימום המים ויצור הקיטור להפעלת הטורבינות ובנוסף הוא היה מנקה גם את המדליקות מסתימות של מזוט וסולר, סגירת ברזים ושסתומים, הוספת חומרים כימיים שונים כתוספת למים". בהמשך מצויין בסעיף ו' "במסגרת עבודתו של התובע היומיומית הוא היה חשוף לחומרים המסוכנים הבאים: הידרזין, פוספט, אסבסט, היפוכלוריט, חומצה מלחית, סודה קאוסטית, אנטיסקאלנט, סולר, מזוט. בנוסף התובע היה חשוף לגזים רעילים וחומציים מסוגים שונים כמו תחמוצות גופרית ותחמוצות חנקן לדוגמא CO2, SO4, SO2, CO, NOX". כפי שציינתי בחוות הדעת, אדי המזוט והסולר אינם מסרטנים חשודים או מוכחים לסרטן שלפוחית השתן. קיים חשד לקשר בין חשיפה לתוצרי שריפת מנועי דיזל וסרטן שלפוחית השתן ולא לאדים של החומרים עצמם".(הדגשה במקור. א.ה).

       

      שאלה ג':

      מצורפת לעיונך חוות דעתה של דר' קרין ציקל אשר מונתה כמומחית רפואית בתיק זה. בשים לב לאמור בחוות הדעת ובהתחשב בחשיפה המשולבת לטריכלורואתילן ואדי פליטת דיזל, האם יש בכך כדי לתרום משמעותית להתפתחות סרטן שלפוחית השתן אצל התובע?

      המומחית השיבה: "קראתי את חוות דעתה של דר' קרין ציקל. עם זאת כפי שציינתי טריכלורואתילן אינו מסרטן מוכח או חשוד לסרטן שלפוחית השתן, ומעובדות המקרה לא עולה כי התובע היה חשוף לפליטות שריפה של מזוט וסולר (פליטות המשתחררות מהארובות) אלא לחומרים עצמם טרם השריפה. לפיכך אין שינוי בחוות דעתי".

       

נוכח תשובות המומחית, התבקש התובע להודיע מבוקשו להמשך ההליך (החלטה מיום 30.8.2022). התובע ביקש לקבל את חוות הדעת המטיבה עמו, קרי: זו של דר' ציקל שלום. לחילופין ביקש להפנות אל המומחית שאלת הבהרה נוספת, המבקשת מהמומחית להתייחס לשאלת הבהרה ב' כלשונה ולא לפרש את העובדות באופן המנוגד לשאלה (ס' 6 לתגובתו מיום 6.9.2022). בקשתו החלופית נדחתה משקבענו כי המומחית התייחסה לתוצר שריפת דיזל והבהירה כי התובע לא חשוף לפליטות שריפה אלא לחומרים עצמם טרם השריפה (ראו החלטה מיום 8.9.2022).

לאחר מכן סיכמו הצדדים טענותיהם בכתב. בטרם ניתנה החלטה וביוזמת בית הדין, הופנתה למומחית שאלת הבהרה נוספת כדלקמן (החלטה מיום 12.11.2022):

"המומחית מופנית לסעיף ד' בהחלטת המינוי לפיה "במסגרת עבודתו התובע היה מפעיל את המדליקות שאחראיות לבערה של הדוד לצורך חימום המים ויצור הקיטור להפעלת הטורבינות ובנוסף הוא היה מנקה גם את המדליקות מסתימות של מזוט וסולר, סגירת ברזים ושסתומים, הוספת חומרים כימיים שונים כתוספת למים".

בהתאם להחלטת המינוי, נחשף התובע לאדי פליטת סולר ומזוט מהמדליקות והדוודים. האם נכון לומר כי החשיפה לאדי שריפת הסולר והמזוט הינה גורם מסרטן לסרטן שלפוחית השתן?

תשומת לב המומחית כי התובע נחשף לחומרים הן בהפעלת המדליקות והן בניקוי המדליקות לאחר הבערה.

האם בכך התובע לא נחשף לתוצרי שריפה של מנועי דיזל?"

המומחית השיבה כדלקמן: "אדי פליטת סולר ומזוט מהמדליקות והדוודים אינם תוצרי שריפה של מנועי דיזל. אלו שתי חשיפות שונות. אדים נפלטים מסולר ומזוט בצורתם הגולמית ואילו עשן של מנועי דיזל נוצר בעת תהליך השריפה של החומרים ואמור להיפלט מהארובות. איני יודעת איך בנוי מקום העבודה ואיך מבוצע תהליך ההדלקה של המדליקות והדוודים, והאם העובד נמצא במקום בו יש פוטנציאל חשיפה לתוצרי שריפה. הסתמכתי על עובדות המקרה, שם צויין כי היה חשוף לסולר ומזוט ולא לתוצרי השריפה שלהם. כפי שציינתי בחוות הדעת, אדי המזוט והסולר אינם מסרטנים חשודים או מוכחים לסרטן שלפוחית השתן. לציין כי גם לגבי תוצרי שריפה של מנועי דיזל הקשר הקיים בין חשיפה לסרטן שלפוחית השתן הינו בדרגת חשד, ולא קשר מוכח. כפי שניתן לראות בטבלה של IARC המופיעה בחוות דעתי, תוצרי שריפה של מנועי דיזל הינם ברשימת החומרים המוגדרים כבעלי עדות מוגבלת – Agents with limited evidence in humans לגבי סרטן שלפוחית השתן".

לאחר מכן סיכמו הצדדים טענותיהם בכתב.

השאלה בה חלוקות המומחיות היא במצב הצבירה של הסולר והמזוט, בשעה בה נחשף להם התובע. דר' ציקל שלום קבעה בחוות דעתה, כי מדובר בסולר ומזוט שהם פליטות ממנועי דיזל. דהיינו, התובע נחשף לתוצרי שריפה של סולר ומזוט. דר' וינברג קבעה בחוות דעתה כי התובע נחשף לאדי הסולר והמזוט בצורתם הגולמית, ולא לעשן שלהם אשר נוצר בתהליך השריפה ונפלט מהארובות. עם זאת ציינה כי היא לא יודעת איך בנוי מקום העבודה והאם העובד מצוי במקום בו יש פוטנציאל חשיפה לתוצרי שריפה.

השאלה אפוא שעומדת לפנינו היא: באיזה מצב היו הסולר והמזוט בשעה שהתובע נחשף אליהם?

בין העובדות אשר הועברו בהחלטות המינוי לשתי המומחיות, כלולה עובדה כדלקמן: "במסגרת עבודתו התובע היה מפעיל את המדליקות שאחראיות לבערה של הדוד לצורך חימום המים ויצור הקיטור להפעלת הטורבינות ובנוסף הוא היה מנקה גם את המדליקות מסתימות של מזוט וסולר, סגירת ברזים ושסתומים, הוספת חומרים כימיים שונים כתוספת למים". משמע, בעת הפעלת המדליקות וניקיונן – נחשף התובע גם לתוצרי השריפה של המזוט והסולר, אשר נותרו במדליקות ולא רק לאדים של חומרים אלה.

לכן אנו מעדיפים בענין זה את חוות דעתה של דר' ציקל שלום.

המומחית קבעה עוד כי גם כאשר מדובר במזוט וסולר במצב של "תוצרי שריפה של מנועי דיזל הקשר הקיים בין חשיפה לסרטן שלפוחית השתן הינו בדרגת חשד, ולא קשר מוכח. כפי שניתן לראות בטבלה של IARC המופיעה בחוות דעתי תוצרי שריפה של מנועי דיזל הינם ברשימת החומרים המוגדרים כבעלי עדות מוגבלת – agents with limited evidence in humans – לגבי סרטן שלפוחית השתן" (ראו תשובתה מיום 20.11.2022 אשר הוגשה לתיק ביום 13.2.2023).

התובע טען בסיכומיו כי קביעה זו של המומחית אינה נכונה וכי על פי חוות דעתה שלה, החשיפה למזוט וסולר כתוצרי שריפה מסווגת כקבוצה 2A וכי על פי ה-IARC קבוצה זו היא של מסרטנים לבני אדם ולא רק חשודים (ס' 28 – 30 לסיכומיו). אלא שהציטוט המובא בס' 30 לסיכומיו הוא מעמ' 3 בחוות הדעת של דר' ציקל שלום וגם היא קובעת כי תוצרי הפליטה של מנוע דיזל הם גורמים לא וודאיים ברמת וודאות של הוכחות מוגבלות בבני אדם (עמ' 4 לחוות הדעת של דר' ציקל שלום).

עם זאת, לאחר שעיינו שוב בשתי חוות הדעת שבפנינו ובסיכומי הצדדים, הגענו למסקנה כי דין התביעה להתקבל וזאת משני נימוקים:

הנימוק האחד הוא, שעסקינן בתביעה על פי תורת המיקרוטראומה והטענה היא שהתובע נחשף מידי יום, במשך כ-365 ימים בשנה, כאשר מידי יום הוא עובד לפחות משמרת אחת בת 8 שעות ועל פי התשתית העובדתית הוא גם עבד 2 משמרות ביום עבודה, והכל לפחות משנת 1987 עד 2004 (ראו ס' ב' לחוות דעת המומחית) (ס' 2(ב) להחלטת המינוי) לתוצרי שריפה של סולר ומזוט. כאשר בכל פעם, החשיפה גורמת לנזק קטן עד להופעת המחלה של סרטן שלפוחית השתן (דר' ציקל שלום אישרה את קיום מנגנון המיקרוטראומה בתשובתה לשאלה ג' בעמ' 6 לחוות דעתה).

בבל(חי) 19029-04-18 שמעון מנדיל – המוסד לביטוח לאומי (24.8.2020) קבעה המומחית כי PAH היא "קבוצה של 100 כימיקליים שונים שנוצרים בעקבות שריפה לא מלאה של חומרים שונים כגון דלק, גז, פחם, זבל וחומרים אורגניים כמו בשר. חלק מה-PAH ידועים כמסרטנים וודאיים וחלקם חשודים כמסרטנים" ועוד קבעה כי ה-PAH גורם לסוגי סרטן כמו סרטן עור, סרטן ריאה, סרטן שלפוחית השתן וגידולים של מערכת העיכול. מהויקיפדיה עולה כי PAH הוא פחמימנים ארומטיים רב-טבעתיים, אשר נגרמים מבעירה של, בין היתר, דיזל וחלקם נחשבים לקרצינוגנים (גורמים מסרטנים).

הנימוק השני, הוא שבפנינו שתי חוות דעת המגיעות למסקנות שונות, כאשר ההבדל ביניהן הוא שדר' ציקל שלום מתייחסת לתנאי העסקת התובע ולמאפייניו האישיים: מדובר באדם צעיר שאינו מעשן ובמובן זה אין לו גורמי סיכון אחרים. בנסיבות אלה אנו מוצאים הצדקה להעדיף את חוות הדעת המטיבה עם התובע (עבל(ארצי) 61433-06-21 נתן כהן - המוסד לביטוח לאומי (1.3.2022)) ולכן אנו מקבלים את חוות דעתה של דר' ציקל שלום.

התביעה מתקבלת.

הנתבע ישא בהוצאות התובע בסך 2,500 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 יום ולאחר מכן ישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית עד מלוא התשלום בפועל.

לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי בירושלים בתוך 30 יום ממועד קבלתו.

ניתן היום, כ' ניסן תשפ"ג, (11 אפריל 2023), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.