ב.י. נ' המוסד לביטוח לאומי

לתובעת ארעה תאונת עבודה, עת נפלה ונחבלה בדרכה ממקום עבודתה לביתה. האם קיים קשר סיבתי בין תאונת העבודה לבין מצב כתפה וקרסולה?

העובדות הצריכות לעניין:

1. ביום 24.11.2016 נתן בית הדין החלטה לפיה אירעה לתובעת תאונת עבודה תוך כדי הליכתה ממקום עבודתה למעונה.

    

2. ביום 5.12.2016 מינה בית הדין את ד"ר יעקב פעילן, מומחה באורתופדיה, כיועץ רפואי מטעם בית הדין לבחינת עניינה של התובעת.

    

3. להלן העובדות שהועברו למומחה:

   • התובעת ילידת 1954, עבדה כפקידה בחברת "לובינסקי".

   • בתום יום העבודה בתאריך 6.10.2011 יצאה מעבודתה, עלתה על אוטובוס, ירדה בתחנה ברחוב רבי עקיבא בבני ברק והחלה לצעוד לעבר ביתה. לאחר מספר מטרים מעדה על מרצפת בולטת, נפלה והשתטחה על המדרכה.

   • התובעת חשה כאבים עזים בכל הגוף ובעיקר בכתף ימין וברגל שמאל. לאחר שהתאוששה שבה לביתה, אך לאחר מספר שעות, משהכאבים החמירו, התפנתה לביה"ח בעזרת בעלה. התובעת שוחררה ללא אשפוז ולאחר מספר ימים פנתה לרופאת משפחה בתלונות על כאבים. מאז ועד היום סובלת התובעת מכאבים עזים בכתף ימין, המגבילים את תנועת ידה ומקשים עליה בביצוע פעולות יומיומיות.

      

4. להלן השאלות עליהן התבקש המומחה להשיב, ותשובותיו:

   • דיון (פרק הדיון נכתב על ידי המומחה בנפרד משאלות של בית הדין)

     הגב' ב.י. נפלה ביום 6.10.11 ונחבלה בכתף ימין ובקרסול רגל שמאל. לפי התיעוד שהובא לעיוני:

     כתף ימין: אין רישומים של תלונות/ממצאי בדיקה/ממצאי הדמיות לפני האירוע הנדון. לדעתי יש לקבל את תביעתה כמצב של גרימה.

     קרסול שמאל: מדובר בחבלה חוזרת "טריה", עם ממצאי בדיקה דומים. בנוסף, כ-3 שבועות לפני הפגיעה הנדונה התלוננה ונבדקה עקב כאבים בקרסול שמאל. להערכתי יש לקבל את תביעתה כמצב של גרימה. לעניין הערכת הנכות – על הוע"ר יהיה להשוות את ממצאי הבדיקות הקליניות וההדמייתיות לאילו שבוצעו לפני הפגיעה הנדונה.

      

   • ממה סובלת התובעת?

     1. חבלה בכתף ימין.

     2. חבלה חוזרת בקרסול שמאל.

         

   • האם יש קשר סיבתי בין האירוע התאונתי מיום 6.10.11 לבין הליקויים בכתפה הימנית ובקרסולה השמאלי של התובעת?

     1. כן. יש קשר סיבתי של גרימה בין הפגיעה מיום 6.10.11 לבין הכתף הימנית.

     2. באופן עקרוני מדובר בחבלה "טריה". לכן יש מקום לקבל את תביעתה לגבי הקרסול השמאלי כמצב של גרימה.

     3. לעניין הערכת הנכות – על הוע"ר יהיה להשוות את ממצאי הבדיקות הקליניות וההדמייתיות לאילו שבוצעו לפני הפגיעה הנדונה.

         

5. להלן שאלות הבהרה מטעם הנתבע שהועברו למומחה ביום 12.4.2017 ותשובותיו להן:

   • בפנייתה של התובעת לטיפול רפואי ביום 11.10.2011, קרי 5 ימים לאחר האירוע החבלתי הנטען, נרשם מפיה: "כאבים בזרוע ימין מזה שני ימים", בלא שנזכרת חבלה. בו ביום נרשמה אבחנה של "כתף קפואה". ביום 23.10.2011 פנתה התובעת פעם נוספת לטיפול רפואי ובביקור זה נרשם: "ייתכן ונחבלה ביד לפני כמה חודשים". ביום 28.10.2011 (עדיין באותו חודש בו אירעה הנפילה) התלוננה התובעת על כאב בכתף ימין מזה כחודש וחצי.

     1. האם תסכים כי הנתונים הנ"ל מורים על פגיעה קודמת בכתף ימין עם מחלה שהתפתחה כתוצאה מכך?

        לשאלה לא צורף תיעוד נוסף. בחוות דעתי כתבתי – "כתף ימין: אין רישומים של תלונות/ממצאי בדיקה/ממצאי הדמיות לפני האירוע הנדון." בגיליון חדר המיון של ביה"ח בילינסון מיום 7.10.11 נכתב בפירוש – נפלה ונחבלה בכתף ימין ובקרסול שמאל... לכן יש לקבל את החבלה כמצב של גרימה. לרישומים אילו חשיבות בעת הערכת הנכות כתוצאה מהחבלה הנדונה ע"י חברי הוע"ר של המל"ל."

         

     2. האם תסכים ש"כתף קפואה" איננה צפויה להתפתח תוך 5 ימים מהפציעה?

        אכן כתף קפואה אינה מאובחנת מספר ימים לאחר חבלה. בד"כ מדובר במצב כרוני. לשאלה לא צורף תיעוד נוסף. בחוות דעתי כתבתי – "כתף ימין: אין רישומים של תלונות/ממצאי בדיקה/ממצאי הדמיות לפני האירוע הנדון." לרישומים אלו חשיבות בעת הערכת הנכות כתוצאה מהחבלה הנדונה ע"י חברי הוע"ר של המל"ל.

         

     3. האם תסכים שהנתונים שהוצגו לעיל, יחד עם שאלה 1 ב' לעיל, מצביעים על כך שהבעיה בכתף איננה קשורה לחבלה, אם הייתה, מיום 6.10.2011?

        לשאלה לא צורף תיעוד/הדמיות לפני יום החבלה הנדונה. לפי הרישום מיום 7.10.11 – יש לקבל את החבלה בכתף הימנית כמצב של גרימה. לרישומים אלו חשיבות בעת הערכת הנכות כתוצאה מהחבלה הנדונה ע"י חברי הוע"ר של המל"ל.

         

   • הבדיקה הסונוגרפית מיום 25.10.2011 איננה מפרטת את הממצאים בכתף שמאל. בכתף ימין נרשם עיבוי גיד הסופרה - ספינטוס, שינוי היפואקוגני והשטחה קלה של הגיד שפורשו כקרע תוך סיבי.

     1. האם תסכים כי בגילה של התובעת, השינויים המתוארים לעיל שכיחים מאוד, לעיתים קרובות לחלוטין אסימפטומטיים, ועשויים להופיע בשתי הכתפיים ללא כל סיפור או אירוע חבלתי?

        עיבוי גיד ו/או השטחתו הינם ביטוי לתהליך כרוני של הגיד.

        קרע תוך סיבי יכול להיות ביטוי לקרע אקוטי או כרוני.

         

     2. האם תסכים שסביר מאוד כי הממצא הנ"ל קשור לגילה של התובעת ולשינוי ניווני שאין לו קשר לאירוע חבלתי?

        הדבר אפשרי. בהתאם לממצאי הבדיקה הקלינית של חברי הוע"ר, ובהתאמה לממצאי בדיקת ה-US וההדמיות הנוספות (כגון צילומי רנטגן שבוצעו ביום הנפילה) – חברי הוע"ר יחליטו מה נגרם מהאירוע הנדון ומה הינו ביטוי לתהליך כרוני אשר אינו קשור לאירוע הנדון.

         

   • רישומים על הפרעה בקרסול שמאל, בשונה מהרישומים אודות כתף ימין, כמעט ואינם קיימים אחר האירוע הנטען. צילומי הרנטגן שבוצעו לתובעת פעמיים, מבחן סנוגרפי ו-CT ולא הדגימו כל ממצא פתולוגי בקרסול, להוציא בצקת סביב הפטישון החיצוני שהודגם ב-CT ביום 25.4.2013 , שנה וחצי לאחר האירוע הנטען, ממצא שוודאי אינו קשור לתאונה הנטענת.

     חוות דעתי ניתנה לעניין הקשר הסיבתי של החבלה בקרסול בלבד ביום 6.10.11, אשר להערכתי אין עוררין על קיומה. על חברי הוע"ר של המל"ל יהיה לעיין ברישומים ובבדיקות ההדמיה מעברה של הגב' ב.י.. בהתאם יחליטו חברי הוע"ר אם הממצאים בצילומי הרנטגן, US ו-CT קשורים לאירוע הנדון או לא.

      

   • ב-1.9.2010 התלוננה התובעת בפני הרופא המטפל על חבלת קרסול שמאל לפני מספר חודשים. היא הופנתה ל-US ולצילום, ונרשמה רגישות לטרלית בקרסול. האבחנה: נקע בקרסול. רישומים נוספים לפגיעה זו מופיעים בתיק הרפואי של התובעת ביום 12.11.201, ביום 14.9.2011 (כאב בקרסול, חבלה לפני שנה) ושוב ביום 20.10.2011 , כאשר רק הרישום האחרון היה אחרי האירוע הנטען מיום 6.10.2011 וגם שם נרשם : "כאב קרסול שמאל, חבלה לפני כשנה".

     1. האם לנוכח כל המפורט לעיל, נכון לומר כי הפגיעה בקרסול שמאל קודמת לאירוע הנטען מיום 6.10.2011?

        הרישומים המופיעים בשאלה מופיעים בחוות דעתי, כולל החבלה הקודמת בקרסול. חוות דעתי ניתנה לעניין הקשר הסיבתי של החבלה בקרסול בלבד ביום 6.10.11, אשר להערכתי אין עוררין על קיומה. על חברי הוע"ר של המל"ל יהיה לעיין ברישומים ובבדיקות ההדמיה מעברה של הגב' ב.י. בהתאם יחליטו אם הממצאים בצילומי הרנטגן, US ו-CT קשורים לאירוע הנדון או לא.

         

     2. האם תסכים כי הרשום מעלה מטיל ספק רב בקשר שבין הכאב בקרסול שמאל לבין האירוע הנטען, ובייחוד על פגיעה באיברים בצד ימין של גוף התובעת (כתף ימין, למשל)?

        הדבר אפשרי. חוות דעתי ניתנה לעניין הקשר הסיבתי של החבלה בקרסול בלבד ביום 6.10.11, אשר להערכתי אין עוררין על קיומה. על חברי הוע"ר של המל"ל יהיה לעיין ברישומים ובבדיקות ההדמיה מעברה של הגב' ב.י.. בהתאם יחליטו אם הממצאים בצילומי הרנטגן, US ו-CT קשורים לאירוע הנדון או לא.

     3. האם תסכים כי היעדר כל ממצא משמעותי בשלוש בדיקות ההדמייה שנערכו לתובעת שולל נזק משמעותי לקרסול שמאל באירוע, בעיקר כשאין עדות שאמנם הקרסול נפגע באירוע הנטען (כפי שעולה מהמסמכים הרפואיים בתיקה של התובעת)?

        מידת הערכת הנזק שנגרם בפגיעה הנדונה, אם בכלל – נתונה להחלטת חברי הוע"ר. חוות דעתי ניתנה לעניין הקשר הסיבתי של החבלה בקרסול בלבד ביום 6.10.11, אשר להערכתי אין עוררין על קיומה.

        טענות הצדדים:

         

6. לטענת התובעת יש לקבל את התביעה נוכח קביעתו החד משמעית של המומחה בחוות הדעת הרפואית.

    

7. לטענת הנתבע יש לדחות את התביעה, לחלופין למנות מומחה נוסף, מכיוון שהמומחה לא דן בקשר הסיבתי בין התאונה שהוכרה על ידי בית הדין לבין הפגימות מהן סובלת התובעת בכתף ימין ובקרסול שמאל. כך, תשובות המומחה היו קצרות מאוד, המומחה לא שם ליבו לכך שצילומי הרנטגן של הכתף הימנית והקרסול השמאלי יום לאחר האירוע לא הדגימו ממצא גרמי חריף (כך לטענת הנתבע). המומחה התבצר בעמדתו וביסס קביעתו אך ורק על הרישום מגיליון חדר המיון מיום 7.10.11, וזאת בניגוד לממצאים הקיימים בתיקה הרפואי של התובע. המומחה אף הסכים עם טענת הנתבע כי "כתף קפואה" לא יכולה להתפתח תוך מספר ימים, ומסקנתו עומדת בניגוד לכך. המומחה בתשובותיו מפנה את חברי הועדה הרפואית של המל"ל להתייחס לשאלה מה נגרם לכתפה של התובעת כתוצאה מהאירוע, בעוד שתפקידו הוא לקבוע את הקשר הסיבתי בעצמו.

    

8. לגישת הנתבע, עצם הנפילה, אף שהוכרה על ידי בית הדין, אינה יוצרת יש מאין את הקשר הסיבתי, שאם היה כך, לא היה טעם במינוי מומחה רפואי מלכתחילה. הקביעה שהתובעת נפלה אינה פוטרת את המומחה מלדון אילו פגימות נגרמו בקרסול שמאל ובכתף ימין ולדון האם נגרמו עקב הנפילה. מכיוון שהלה לא עשה זאת, טוען הנתבע, יש למנות מומחה נוסף תחתיו.

    

    

   דיון והכרעה:

    

9. משנקבע כי התובעת נפלה בדרכה ממקום עבודתה למעונה, משמעות הדבר היא כי לתובעת אירעה תאונת עבודה, על פי סעיף 80(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק"), בו נקבעה "חזקת תאונת עבודה":

   רואים תאונה כתאונת עבודה אף אם –

   (1)  אירעה תוך כדי נסיעתו או הליכתו של המבוטח לעבודה ממעונו או ממקום שבו הוא לן אף אם אינו מעונו, מן העבודה למעונו או ממקום עבודה אחד למשנהו, ועקב נסיעתו או הליכתו זו;

    

10. אל המומחה הרפואי מופנית שאלת הקשר הסיבתי בין תאונת העבודה לפגימות בגופה של התובעת, לצורך סיוע לבית הדין בקביעה האם יועבר עניינה של התובעת לוועדה רפואית לצורך קביעת דרגת נכות, אם לאו.

     

11. כאמור, תפקידה של הועדה הרפואית לקבוע את דרגת הנכות של נפגע עבודה (ר' תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1969. במסגרת בדיקתה, מעיינת הוועדה הרפואית במסמכים רפואיים של התובע, לרבות תיעוד רפואי עובר לתאונת העבודה. ברי כי הועדה הרפואית רשאית לקבוע כי לא נגרמה כל נכות כתוצאה מתאונת העבודה.

     

12. למעשה, מרגע שקבע בית הדין כי אירעה תאונת עבודה, ייתכן בהחלט כי ניתן היה לוותר על שלב העברת עניינו של התובע למומחה רפואי שייתן דעתו בדבר קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לפגימותיו של התובע, משום שהיה ויקבע המומחה שקיים קשר סיבתי, הוועדה הרפואית תיבחן את עניינו של התובע בכל מקרה. אכן ראוי לבחון את האפשרות לקבל את התביעה מבלי להידרש לחוות דעת רפואית בתוך כותלי בית הדין, אך ערכאה זו אינה המקום לכך.

     

13. נכון לעת זו, משמוגש לבית הדין לעבודה ערעור על פקיד התביעות של המל"ל בדבר עצם קיומה של תאונת עבודה, ובית הדין מקבל את טענת המבוטח לפיה אירעה תאונת עבודה, נהוג שלא להסתפק בכך אלא להעביר את עניינו של התובע למומחה רפואי שייתן דעתו בשאלת קיום קשר סיבתי בין התאונה לפגימות התובע. אם ישלול המומחה הרפואי אפשרות לקיומו של קשר סיבתי, ובית הדין יקבל את מסקנת המומחה הרפואי ויידחה את התביעה, עשוי הדבר לחסוך מהתובע זמן רב (אותו כבר השקיע בערעור על החלטת פקיד התביעות), לקצר את התורים לוועדות הרפואיות וייתכן שאף לחסוך בכספי ציבור.

     

14. על פי הפסיקה, כאשר מדובר באירוע תאונתי (בשונה מפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה או פגיעה ספציפית אחרת, כגון בקע מפשעתי או ליקוי בשמיעה) נכונים הדברים הבאים:

     

    "על פני דברים, נוכח העובדה שמדובר ב'אירוע תאונתי' חלה במקרה הנדון הוראת סעיף 83 רישא לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995, שלפיה קמה חזקת הסיבתיות, אך חזקה זו ניתנת לסתירה. ובמלים אחרות: ככל שהמוסד מבקש להפריך את החזקה, ניתן למנות מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע התאונתי לבין הפגיעה, אולם הנטל לסתירת החזקה מוטל על המוסד. כמו כן, השאלות שיש להפנות למומחה הרפואי עניינן בקשר הסיבתי בין האירוע לבין מצבו של המבוטח לאחר האירוע התאונתי והתביעה לדמי פגיעה, דהיינו בענייננו בין האירוע התאונתי לבין הליקויים בכתפיה של המבקשת (דלקות ו/או הסתיידויות ו/או קרעים בשתי הכתפיים). לעומת זאת, שאלת תרומתו של האירוע התאונתי למצבו הרפואי של המבוטח צריכה להידון על ידי הוועדה הרפואית, אשר קובעת את דרגת הנכות גם בהתחשב במצב קודם ועורכת 'חשבון עובר ושב' [ראו לעניין זה: עב"ל (ארצי) 45780-04-12 משה מכנס – המוסד לביטוח לאומי (2.7.2014) והאסמכתאות שם]." (בר"ע 5665-05-16 יעל קינג נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 23.11.2016, פורסם במאגרים האלקטרוניים)

     

15. האמור לעיל נועד להסביר מדוע מקבלים אנו את מסקנתו של ד"ר פעילן, אשר קבע כי קיים קשר סיבתי בין תאונת העבודה לבין הפגימות בקרסולה ובכתפה של התובעת, מבלי לקבוע כיצד מצבה הרפואי קודם לכך השפיע על פגימותיה. תפקידו של ד"ר פעילן, כפי שהבין וכפי שמבינים אותו אנו, הוא לעיין בתיעוד הרפואי מהזמן הסמוך לתאונת העבודה ולחוות דעתו, האם אכן כתוצאה מתאונת העבודה נחבלה התובעת בכתפה ובקרסולה. ד"ר פעילן עשה זאת והגיע למסקנה שאכן, התובעת נחבלה בכתפה ובקרסולה. השאלות האם מצבה של הכתף הושפע ממצב קודם או מה הייתה מידת הפגיעה בקרסול, אינן מעניינו של המומחה, אלא של הוועדה הרפואית אליה תפנה התובעת לצורך קביעת דרגת נכות.

     

16. יצוין כי גם במקרה הפוך, בו שולל המומחה אפשרות לקשר סיבתי, אין הוא מצופה לקבוע מה כן גרם לפגימות בהן לוקה המבוטח: "תפקידו של המומחה הוא להצביע על קיומו או העדר קיומו של קשר סיבתי בין פגיעה לבין אירוע ספציפי ולא לקבוע מהם הגורמים לפגיעה ככל שאלה אינם קשורים לאירוע הנטען (ראו בעניין זה עב"ל 8381-02-14 המוסד - בן חמו, ניתן ביום 22.9.14 והאסמכתאות שם)." (עב"ל זהבה כנפו נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 23.2.2015, פורסם במאגרים האלקטרוניים)

    באותה מידה, אם קובע המומחה כי קיים קשר סיבתי במקרה של אירוע תאונתי, אין הוא צריך להתייחס לגורמים נוספים אפשריים אשר הביאו לפגימה.

     

17. במובן זה מובנת מורת הרוח של הנתבע בענייננו, שכן המומחה הרפואי עמד על קביעתו לפיה קיים קשר סיבתי בין תאונת העבודה לפגימה של התובעת, ונמנע באופן מפורש מלדון בשאלת ההשפעה של מצב רפואי קודם, בהשאירו את העניין לוועדה הרפואית שתדון בעניינה של התובעת. אכן, במקרה זה ניתן היה "לחסוך" את מינויו של המומחה ולקבל את התביעה בשלב בו קבענו כי אירעה לה תאונת עבודה. כאמור, אין זו הדרך שהתוותה הפסיקה במקרים של אירוע תאונתי.

     

    סוף דבר:

     

18. התביעה מתקבלת.

     

19. הנתבע יישא בשכ"ט עו"ד בסך 7,000 ש"ח ובהוצאות משפט בסך 2,000 ש"ח.

     

    ניתן היום, ‏ט"ו תמוז תשע"ז (09 יולי 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

    גב' חנה קפלניקוב, נציגת ציבור (עובדים)		ד"ר אריאלה גילצר-כץ, שופטת סגנית נשיאה		מר אבי ענתבי, נציג ציבור (מעסיקים)