להלן העובדות הרלוונטיות:
א.התובע הינו עצמאי בעל עסק לעבודות מסגרות ומתכת.
ב.הנתבעת הינה חברה לביטוח בע"מ רשומה כדין.
ג.החל מחודש אפריל 2012, ובכל הזמנים הרלוונטיים לתביעה, ביטחה הנתבעת את התובע בפוליסת ביטוח חיים הכוללת בין היתר פיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
ד.בתאריך 17.01.09 עבר התובע תאונת עבודה בה נפגע בברך רגל ימין ובגינה נותרה לו, בהתאם לקביעת המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל"), נכות בשיעור של 10% החל מיום 01.01.11.
ה.בתאריך 15.03.12 מילא התובע, באמצעות הסוכן שלו, הצעת ביטוח במסגרתה ביקש, בין היתר, כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה (להלן: "הצעת הביטוח") (נספח א' לתצהיר הגב' פדובה).
ו.יחד עם הצעת הביטוח מילא וחתם התובע על הצהרת בריאות בדבר מצבו הרפואי הקודם (להלן: "הצהרת הבריאות") (נספח ב' לתצהיר הגב' פדובה).
ז.התובע מילא באותו מעמד גם שאלון להשלמת פרטים רפואיים (להלן: "השאלון המשלים ו/או שאלון יד") (נספח ג' לתצהירה של הגב' פדובה) שעניינו מחלות ואו הפרעות מערכת השלד והשרירים (כולל גב ועמוד שדרה).
ח.בהתאם להצעת הביטוח עליה חתם התובע ולהצהרת הבריאות הנלווית, בהם הוא הצהיר על בעיה קודמת בברך ימין סויג הכיסוי הביטוחי של אובדן כושר עבודה כך שלא יחול על גב, ע"ש וברך ימין סיבוכיה והשלכותיה (נספח ד' לתצהירה של גב' פדובה)
ט.בתאריך 29.03.12 חתם התובע על תנאי החיתום לרבות הצהרה כי לא חל כל שינוי במצבו הבריאותי מאז חתימתו על הצהרת הבריאות. ובהתאם הונפקה עבורו פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט מעיסוקו ו/או מעיסוק סביר אחר (נספח ה' לתצהיר גב' פדובה).
י.ב- 21.01.15 הגיש התובע תביעתו זו, מבלי שפנה קודם לכן בדרישה כלשהי לנתבעת, לתשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה החל מחודש דצמבר 2012 עקב מחלת ניוון שרירים מסוג FSHD.
יא.בתאריך 20.05.15 ועדה רפואית של המל"ל קבעה כי לתובע נכות רפואית צמיתה בשיעור של 80% עקב חולשת שרירים קשה ודרגת אי כושר של 100% החל מינואר 2014.
יב.התובע היה מבוטח בעבר בפוליסה דומה לזו שרכש אצל חברת מנורה וזו בוטלה בשל אי תשלום פרמיה בחודש 11/2011.
4.להלן המחלוקות בהן עלינו להכריע-
א.מה היה מצבו הבריאותי של התובע בעת החתימה על הצהרות הבריאות והאם הוא הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בטרם כריתת חוזה הביטוח וככל שכן מה השלכות הדבר?
ב.ככל שייקבע ש-התובע לא הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו, נצטרך להכריע בשאלה - האם התובע איבד את כושר עבודתו בהתאם להגדרתו בפוליסה? ובמידה וכן -מה גובה תגמולי הביטוח להם הוא זכאי?
5.מה היה מצבו הבריאותי של התובע בעת החתימה על הצהרות הבריאות והאם הוא הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בטרם כריתת חוזה הביטוח וככל שכן מה השלכות הדבר?
התובע טען, כי-
א.הוא לא ידע על המחלה ממנה סובל, וכי ידע עליה רק עת אובחן בדצמבר 2012.
ב.לאחר פגיעת הברך ובמחצית שנת 2012 החל להרגיש חולשה בגפיים תחתונות ובאי יציבות פיזית. בעקבות כך פנה, שוב ושוב, לבדיקות רופאים כאשר ההתמקדות, שלו ושל רופאיו, היתה במישור האורתופדי, כך שהוא הופנה לטיפולי פיזיותרפיה והידרותרפיה אך אלו הסתיימו ללא שיפור במצבו הבריאותי.
ג.לבסוף, בתאריך 10.09.12 הוא נבדק על ידי פרופ' זוהר ארגוב שהעלה חשד לקיומה של מחלת שרירים - FSHD, וזאת לפי התסמינים של חולשת שרירי הפנים ומנח הכתפיים שלו.
ד.הוא נשלח להיבדק על ידי מומחה לגנטיקה, פרופ' בורוכוביץ צבי (להלן: "פרופ' בורוכוביץ"), שקבע, בתאריך 18.10.12, כי אכן קיים חשד לקיום המחלה אצלו וכי ישנה הצדקה רפואית לבצע בדיקת דם מולקולרית.
ה.בתאריך 23.12.12 קבע פרופ' בורוכוביץ כי מתוצאות בדיקת הדם המולקולרית עולה כי קיים מקטע בגודל 25K שתומך באבחנה הקלינית של FSHD, וקבע כי הוא אכן סובל מהמחלה.
הנתבעת הכחישה טענותיו של התובע והמסמכים שצירף, וטענה מצידה כי-
א.התובע העלים ממנה מידע מהותי באופן הפוטר אותה מכל חבות.
ב.התובע הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בכך שעובר לכריתת חוזה הביטוח לא נתן תשובות מלאות וכנות, בין היתר, לגבי מצבו הבריאותי.
ג.התובע לא גילה לה כי סימני המחלה ו/או הבעיות הרפואיות, בכל הנוגע למחלת ניוון השרירים החלו להופיע עוד לפי תחילת הביטוח וההפרה נעשתה אשר לשאלות בעניינים מהותיים לביטוח ו/או בכוונת מרמה.
ד.היא וכל מבטח סביר אחר לא היו מתקשרים עם התובע בחוזה הביטוח אפילו לא תמורת דמי ביטוח מרובים לו ידעו את מצבו לאמיתו.
ה.לחילופין ובמידה והעובדות היו נמסרות לה כדין, עובר לכריתת חוזה הביטוח, היא היתה דורשת בדיקות מקיפות ולא היתה מקבלת את התובע כלל לביטוח.
ו.היא התקשרה עם התובע עקב הטעיה שנעשתה על ידו בכל הנוגע לגילוי עובדות כוזבות ו/או אי גילוין של עובדות, אשר היה עליו לגלותן.
ז.התובע הפר את חובת תום הלב ביחסים חוזיים וטרום חוזיים בינו לבינה ויצר מצב כוזב ולא מצא לנכון לתקן את המצב הכוזב שהוצג.
ח.התובע נמנע מלגלות עובדות מהותיות באשר למצבו הבריאותי עובר לכריתת חוזה הביטוח.
התובע, ובתשובה לכתב ההגנה, טען, כי
א.טענות הנתבעת בכתב הגנתה מנותקות מהאמור בכתב התביעה ומחוסרות כל ביסוס עובדתי ומשפטי כאחד והן אף גורמות להטעיית בית הדין.
ב.הנתבעת טוענת טענות סרק של אי גילוי ו/או העלמת מידע ו/או הפרת חובת גילוי ו/או בפעל בכוונת מרמה ו/או הכשלה של בירור החבות ללא כל סימוכין ואסמכתאות לכך ובעצם היא מוציאה דיבה ולשון הרע.
ג.טענות הנתבעת לפיהןהוא נתן לכאורה תשובה לשאלה שנשאל בכתב בעניין מהותי בכוונת מרמה וכפועל יוצא היא זכאית לכאורה לתרופות האמורות בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוחו/או החוק") הינן טענות חסרות כל שחר וביסוס עובדתי ומשפטי.
ד.לחילופין, מפאת הזהירות בלבד, כי ע"פ לשונו ותכליתו של סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח ישנם ארבעה מקרים נפרדים - כל אחד לחוד ולא מצטברים בהם נשללות תרופות המבטחת לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, לעניין זה מפונה בית המשפט הנכבד ל- ע"א 897/95 גיל- הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ, בו קבע בית המשפט העליון כי במידה ואין קשר סיבתי בין העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא הייתה מלאה וכנה לבין מקרה הביטוח אין המבטחת זכאית לתרופת העומדות לה בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח לפיכך, אין בטענות הנתבעת המנוגדות והסותרות את לשון החוק, תכליתו ופסיקת בית המשפט העליון בעניין כל בסיס משפטי ועובדתי כאחד ויש לדחותן על הסף.
6.המסגרת הנורמטיבית-
פוליסת הביטוח הינה חוזה - פשוטו כמשמעו, התחייבות דו צדדית של המתקשרים. מצד אחד המבטח ומצד שני המבוטח. המבוטח מבטח סיכונים שהוא מייחל שלא יקרו ולא יתממשו, תוך שהוא קונה באמצעות תשלום פרמיה את התחייבות המבטח לקבל פיצוי במקרה של התממשות הסיכון, ואילו המבטח מעריך את הסיכונים הצפויים ואת ההסתברות שסיכון כזה או אחר יתממש, ועל סמך זאת הוא קובע את גובה הפרמיה, תוך שהוא מביא בחשבון את ההסתברות הסטטיסטית שמכלל המבוטחים עלול הסיכון להתממש רק אצל חלק מהמבוטחים. למותר לציין כי ככל שמתממש הסיכון אצל חלק קטן יותר מהמבוטחים - רווחיו של המבטח גבוהים יותר, וזה התחשיב הכלכלי שחזקה על המבטחים המיומנים בעריכת חישובים אלו, שהם דואגים לעשותו כראוי ולנוחותם (ש' ולר ,פירוש לחוקי החוזים - חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (מיסודו של ג' טדסקי; בעריכת א' זמיר, א"מ ראבילו, ג' שלו; כרך א'; תשס"ה), בעמ' 45).
חוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981 (להלן:"חוק חוזה הביטוח"), קובע את הכללים ואת ההתחייבויות של כל אחד מהמתקשרים על פי חוזה ביטוח, תוך שמחד נלקחו בחשבון פערי הכוחות בין הצדדים, והיתרון של המבטח כגוף מקצועי בעל מומחיות ואיתנות פיננסית, ומאידך נלקחה בחשבון תלותו של המבטח במבוטח, בכל הנוגע למידע ביחס לסיכון המבוטח, מידע הקיים אצל המבוטח (רע"א 104/08 דוד כהן - מנורה חברה לביטוח בע"מ, מיום 02.02.11 (להלן: "פס"ד כהן"). בהתאם, מטיל החוק חובות שונות על המבוטח, ובפרט חובות הקשורות בגילוי המידע הרלוונטי למבטח לצורך קבלת החלטה האם להתקשר בחוזה הביטוח אם לאו.
היקפה של חובת הגילוי החלה על מבוטח בשלב המשא ומתן לכריתת חוזה ביטוח הוסדר בהוראת סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, הקובע כדלקמן:
"6. חובת גילוי
(א)הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.
(ב)שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.
(ג)הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה"
החוק מבחין בין החובה החלה על מבוטח להשיב באופן מלא וכן לשאלות המבטחת בעניין מהותי (סעיף 6(א)), לבין החובה החלה על מבוטח שלא להסתיר בכוונת מרמה עניין מהותי (סעיף 6(ג)). כאשר מדובר באי מתן תשובה מלאה וכנה לשאלה שנשאל המבוטח, אין הכרח כי תתלווה לכך כוונת מרמה (יסוד נפשי) מצד המבוטח כדי לפטור המבטחת מתשלום תגמולי הביטוח.
אשר לתכלית העומדת בבסיס חובת הגילוי, עיקרה צמצום פערי המידע בין המבטחת למבוטח, העלולים לגרום להקצאה בלתי יעילה של משאבים ואף לפגוע במנגנון הביטוחי כולו. בהתאם, נקבע בהלכה הפסוקה כי בגדר 'עניין מהותי' "יבוא כל מידע העשוי להשפיע על סיווגו של המבוטח, על גובה הפרמיה שלו ועל נכונותו של המבטח לבטח את המבוטח, בתנאים מיוחדים או בלעדיהם." (ע"א 1809/95 הלמן - לה נסיונאל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 77, 85-84 (1996); פס"ד כהן; ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ - עיזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל, פ"ד ס(4) 375, 399-390 (2006) (להלן: "פס"ד פיאמנטה")).
תוצאותיה של הפרת חובת הגילוי הקבועה בסעיף 6 האמור מעוגנות בסעיפים 8-7 לחוק חוזה הביטוח שעיקרן הזכות לבטל את חוזה הביטוח ולפטור המבטחת מחבותה על-פי פוליסת הביטוח.
7.מן הכלל אל הפרט
במקרה שלפנינו, אנו עוסקים בשאלת תחולתו של סעיף 6(א) לחוק שכן טענות הנתבעת מכוונות כנגד אי גילוי פרט שנכלל בשאלה שהופנתה לתובע מפורשות בהצעת הביטוח.
בפסיקה נקבע, כי: "על מנת להיכנס בגדרו של סעיף 6(א) על המבטח להראות, ראשית, כי הוצגה שאלה למבוטח לפני כריתת החוזה; שנית, כי המדובר בשאלה בעניין מהותי, כלומר, בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרתו בתנאים שבו; ולבסוף, על המבטח להראות שהמבוטח לא השיב תשובה מלאה וכנה (בכתב)" (ע"א 1845/90 רוני סיני - מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(5), 661 בעמ' 671-672) "להלן: "פס"ד סיני").
על רקע אמור נפנה לבחון אם אמנם היו תשובותיו של התובע תשובות מלאות וכנות כנדרש;
להלן, נביא תחילה את השאלות והתשובות שמסר התובע בהצהרת הבריאות ובשאלון המשלים ושלגביהן טוענת הנתבעת כי לא נמסרו תשובות מלאות וכנות:
לשאלה אם קיימות "מחלות ו/או הפרעות אצל קרובי משפחה ביולוגיים- אם כן פרט בשאלון... " השיב "לא" (שאלה מס' 2 בשאלון מס' 1).
לשאלה "האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לביטוח מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים כלשהם כלהלן": "במערכת העצבים והמוח- לרבות אפילפסיה, חבלת ראש, אירוע מומחי, פרקינסון, טרשת נפוצה, ניוון שרירים, שיתוק, סחרחורות, התעלפויות" השיב: "לא". (שאלה מס' 1 בשאלון מס' 2)
לשאלה האם "מצוי בבירור רפואי כלשהו/ קיימים אצלך סימנים ו/או סימפטומים שלא פורטו לעיל" השיב גם "לא" (שאלה מס' 7 בשאלון מס' 3)
מצבו הרפואי של התובע עובר לחתימה על הצעת הביטוח ושאלון הבריאות?
בפתח הדברים, ובטרם נדון בטענות הצדדים לגופן, נתייחס לטענת התובע בסיכומיו, בעמ' 4, לפיה טענת הנתבעת לבירור או למעקב רפואי שלא הצהיר עליהם הינה בגדר הרחבת חזית אסורה; הנתבעת העלתה בכתב הגנתה, במסגרת סעיף 18, טענה לאי גילוי באופן כללי ביחס לסימני המחלה ו/או הבעיות הרפואיות, בין היתר בנוגע למחלת ניוון השרירים . בהמשך ובמסגרת תצהירה של הגב' פדובה ישנה התייחסות מפורטת ביחס לטענותיה של הנתבעת לרבות בעניין הבירור והמעקב שלא הצהיר עליהם התובע(בסיפא של סעיף 10) משכך, לא מצאנו לנכון לקבל את טענות התובע להרחבת חזית אסורה בהקשר זה.
התובע , בתצהיר עדותו הראשית, העיד, בין השאר, בסעיפים 4 ו- 7, כי "... ב- 17/1/09 עברתי תאונת עבודה בה נפגעתי בברך רגל ימין..." "עקב אירוע התאונה עברתי ניתוח "מניסקוס" בברך רגל ימין ולאחר מכן הופניתי לעבור טיפול פיזיוטרפי במטרה לחזור לשגרת חיים רגילה. לאחר כל טיפול היה מצבי הרפואי מורע והתחלתי להרגיש חולשה וכאבים ברגל ימין אשר עלה מבדיקות הרופאים כי קיים דלדול שרירים ברגל ימין". התובע ממשיך ומצהיר בסעיפים 8-10 לתצהירו אודות הטיפולים שעבר: "המשכתי בטיפול פיזיוטרפי לתקופה נוספת אשר לא הטיב את מצבי הרפואי. לאחר מכן התחלתי להרגיש נימולים באגפיים עליונות שהעלה חשד כי מדובר בהשפעה ישירה של דיסק צווארי שאובחן קודם לכן אצלי" ו- "בטיפול הפיזיוטרפי שעברתי, כלל מתיחת עמוד שדרה צווארי אשר הטיב את מצבי והפסיק את הנמנום שהרגשתי בגפיים עליונות".וכי "המשכתי בטיפולים נגד דלדול השרירים ברגל ימין בעיקר על ידי טיפולים פיזיוטרפיים כאשר מצבי לא השתפר והדבר הוביל לעריכת בדיקות רפואיות מחוץ לתחום האורטופדי".
התובע מוסיף ומצהיר, בסעיף 11, כי "עברתי בדיקות רפואיות שונות ובין היתר צילומי רנטגן, CT ו- MRI ואובחנו בעיות של פגיעה שורשית בחוליות הגב, שינויים ניווניים לאורך עמוד השדרה והיצרות פורמינלית במרווח חוליות הגב" והוסיף כי "... בעיותי האורטופדיות ובמיוחד הגב אובחנו מאז שנת 2002 אם כי הלכו והתרחבו והחריפו עם השנים"
לגרסתו, כפי שפורטה בסעיפים 12-13 לתצהירו, "מאמצע שנת 2012 התחיל מצבי להחמיר והרגשתי חולשה באגפים (כאשר הכוונה היא לגפיים ראה עדות התובע עמ' 58 שורות 23-28 לפרוטוקול הישיבה הראשונה) "ובאי יציבות פיזית. פניתי שוב ושוב למומחים רפואיים אשר לא חסכו מאמץ לטפל בי אם כי עיקר ההתעניינות היתה בתחום האורטופדי עד שבחודש ספטמבר 2012- הופניתי לבדיקה בתחום אחר בפני פרופ' זוהר ארגוב מבית חולים הדסה עין כרם בירושלים אשר בדק אותי והעלה השערה כי מדובר במחלת שרירים וזאת על פי התסמינים של חולשת שרירי הפנים ומנח הכתפיים שלי". (ההדגשה אינה במקור - א"י) "כן אני הופניתי לבדיקה רפואית בפני פרופ' בורוכוביץ צבי, מומחה בגנטיקה ביום 18/10/12 אשר קבע עם סיום בדיקותיו כי אכן קיים חשד למחלת שרירים וכי קיים צידוק לעריכת בדיקת דם מולקולארית לאבחון המחלה.
בדיקת הדם המולקולרית בוצעה והעברה ממצאיה לפרופ' בורוכוביץ אשר קבע כי תוצאות בדיקת הדם המולקולרית העלו כי קיים מקטע גדול של K25 התומך באבחנה הקלינית של מחלת FSHD וקבע כי אכן אני סובל ממחלת ניוון שרירים וזה לאחר קבלת תוצאות הבדיקה המולקולארית שעברתי" .
התובע הוסיף והצהיר בתצהירו, בסעיף 14, כי "לאורך כי תקופת תלונותי הגופניות ובעיקר מאז אירוע התאונה מינואר 2009 עברתי בדיקות רבות ומגוונות שבין היתר בגלל חשד לבעית שרירים אשר לא הוכחה כלל וכלל ולא אובחנה מחלה כזאת." ועוד כי " בתעודה הרפואית של ד"ר אלקיש פארס- מומחה בתחום האורטופדי - מיום 27/3/09 הוא מציין בפרק "בדיקה גופנית"- אטורופיה של שרירים מישרים... חולשה ביישור של שרירים"
"סיכום דיון והמלצות: "מומלץ פיזיוטרפיה וחיזוק שרירים ותרגול עצמי לחיזוק VASTUS MEDIALIS במיוחד וחיזוק ארבע הראשים בברך ימין".
עוד הצהיר התובע בסעיף 15 - ובמענה לטענות הנתבעת, כי "... בשנת 2000 ובהתאם לתיעוד הרפואי שנתקבל עקב טענת הנתבעת 2 כי מחלה זו ידועה אצלי מאז שנת 2000 בפני ד"ר רואשדה- מומחה בתחום הנוירולוגי עלה מהתיעוד כי טענת הנתבעת והמומחה שלה אינה נכונה ונשלל אבחון המחלה מסוג FSHD" על כן, כך מוסיף ומצהיר התובע, בסעיף 16 , כי: "... היתה ידועה בעיה אורטופדית ושרירים במסגרת הבעיה האורטופדית ללא אבחנה של בעיה עצבית כלשהי ו/או ניוון שרירים אם כי בהתאם לתיעוד הרפואי התברר לי בדיעבד כי היו חשדות של רופאים למחלת ניוון שרירים אם כי אף פעם לא ידעתי על החשדות של ניוון שרירים ולא ידעתי כלל שאני עובד בדיקות שונות בקשר למחלת ניוון שרירים אלא כל ידיעתי היתה על בדיקות והשערות הקשורות לבעיות האורטופדיות שלי והחולשה ממנה אני סובל הקשורה לבעיה הארטופדית" .
משכך מסביר התובע בסעיף 17 לתצהירו ,כי "... הצהרתי על הבעיות האורטופדיות שסבלתי מהן וידעתי עליהן וכן נתתי פירוט איפוא שהתבקשתי לתת פירוט כזה הן בהצהרת הבריאות והן על ידי סוכן הביטוח".
בהמשך תצהירו ובהתייחסו להצעת הביטוח ולתצהיר הבריאות שמלא הצהיר, בסעיף 29, כי: "במסגרת הצעת הביטוח שמולאה על ידי סוכן הביטוח היה צורך למלות הצהרת בריאות ששאלותיה קבועים בטופס מודפס ובמסגרת מתן התשובות לשאלון נתנו בין היתר התשובות לשאלות כדלקמן:
בפרק שאלון מבוא כללי :
השאלה- 6. נותחת ו/או אתה צפוי לעבור ניתוח- אם כן פרט מהו הניתוח ומועדו
התשובה- מיניסקוס בברך ימין ב- 2/09.
בפרק שאלון מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים:- האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לביטוח מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים כלשהם, כלהלן? על כל תשובה חיובית יש למלא, גם, את השאלון המתאים.
שאלה- 1. במערכת העצבים והמוח- לרבות אפילפסיה, חבלת ראש, אירוע מוחי, פרקינסון, טרשת נפוצה, ניוון שרירים, שיתוק, סחרחורות, התעלפויות.
תשובה- לא
שאלה- 13. במערכת השלד ו/או השרירים: לרבות כאבי גב, פריצת דיסק, ליקוי בעמוד השדרה, שבר, נקע פריקה ו/או קטיעה.
תשובה- כן.
בפרק שאלון מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים שלא פורטו לעיל: האם יש ו/או היו למישהו מבין המועמדים לביטוח מחלות ו/או הפרעות ו/או מומחים כלשהם, כלהלן? על כל תשובה חיובית יש לפרט בהמשך, נא לרשום את שם המועמד מספר השאלה.
שאלה- 1. הוגשה תביעה ו/או אתה מצוי בהליכי הגשתה ו/או אתה מתעתד להגיש תביעה בביטוח אובדן כושר עבודה ו/או נכות ו/או בריאות ו/או סיעוד בשל מחלה ו/או הפרעה ו/או מום שלא פורט לעיל.
תשובה- כן
שאלה- 5. קיימת נכות ו/או מצוי בהליכי הגשת תביעה להכרה בנכות ו/או מתעתד להגיש ת תביעה לנכות בשל מחלה ו/או הפרעה ו/או מוום שלא פורטו לעיל.
תשובה- כן
בפרק פירוט לשאלות להן ניתנה תשובה חיובית
מספר שאלות שם המועמד תיאור
1 + 5 מ. ב. מצוי בהליך לקביעת נכות בברך ימין."
לפיכך התובע טען בתצהירו, בסעיף 30, ותמך טענתו בחוות דעת חיתומית של ד"ר בראון (מוצג 13 לתצהירו): "...כי אין כל רבב בהצהרה וכי חתם חברת הביטוח היה עליו וככל שבעית השרירים חשובה ומהותית לחברת הביטוח לבקש בדיקות ו/או תיעוד ו/או נתונים נוספים ממני".
המסמכים הרפואיים שנאספו אודות התובע צורפו, בין היתר, לתצהירה של הגב' פדובה וזו גם ריכזה את האירועים הבולטים בהם בסעיף 11 לתצהירה, וכן לחוות דעת המומחים השונים ומהם עולים ממצאים אלו (ההפניה הינה למספרי העמודים במוצגי הנתבעת - תוך הדגשת הממצאים והנתונים המרכזיים הרלוונטים לענייננו ואשר אינם מודגשים במקור):
בכרטסת קופת חולים מיום 12.10.09 תיעד ד"ר חוארי תלונותיו של התובע: " כאבי ראש חלש כאבים וקושי בפתיחת כף יד ימין, מצב אחרי תאונת עבודה בעבר, לדבריו דברים נופלים." ורשם כי בבדיקה נמצא: "חולשה בכוח גס בגפה עליונה ימנית עקב בעיה שרירית כוללת יופנה ללקיחת ביופסיה או הפניה לראומטולוג" (עמ' 88-89 למוצגי הנתבעת).
בכרטסת קופת חולים מיום 02.02.10 מציין ד"ר חוארי תחת הכותרת אבחנות: "MUSCULAR DYSTROPHY, CONGENITAL HEREDITARY" (תרגום מילולי לעברית "ניוון שרירים, תורשתי מולד") (הנתבעת, בסעיף 51 לסיכומיה, תרגמה ל:"חולשת שרירים תורשתית מולדת")ותחת הכותרת תלונות רשם: "חולשה בגפה עליונה ימנית. ידוע על מחלת דושהן" והוא הופנה לביצוע בדיקת "אלקטרומיוגרפיה ממוחשבת כמותית" (הכוונה לבדיקת EMG ) (להלן: "בדיקת ה- EMG") (עמ' 88 למוצגי הנתבעת).
בדו"ח וועדה רפואית מטעם המל"ל מיום 01.07.10 שהתקיימה בעקבות פגיעתו של התובע בתאונה מיום 18.05.09 בה נפלה עליו דלת ברזל נרשם, בין היתר, תחת ממצא רפואי: "יש לציין שלתובע כנראה סוג של muscle dystrophy מולד ולכן סובל מהגבלה ניכרת בתנועות הכתפיים... חשוב לציין דיפורמציות מולדות בבית החזה וידיים, winging ניכר של השכמות..." ובאבחנות צויין: "מלא חבלה ... שמאל ובאיזור עצם הבריח משמאל על רקע של כנראה סוג של muscle dystrophy" (עמ' 192-193 למוצגי הנתבעת).
ביום 27.06.11 התובע התלונן בפני ד"ר חוארי כי:"... סובל מאטרופיה בחגורת שרירי הכתפיים והרגליים שגורם לו לנפילות רבות" באבחנות נרשם: "MUSCULAR DYSTROPHY, CONGENTIAL HEREDITARY " (עמ' 92-93 למוצגי הנתבעת)
בבדיקת ה- EMG שעבר התובע ביום 18.07.11 נרשם בסיכום הבדיקה: "תמונה נוירופיזיולוגית יכולה להתאים לתהליך מיאופטי תסמונת לכידה אולנרית במרפק מימין בצורה קלה" (עמ' 91 למוצגי הנתבעת).
בכרטסת קופת חולים בביקור מיום 19.07.11 אצל ד"ר אלקיש פארס ,כירורג אורתופד, צויין כי התובע התלונן בפניו על: "כאבים בכתף ימין כאבים וחולשה בידיים בכתפיים" בבדיקה גופנית נמצא: "רגישות מעל רוב הפרקים חולשה ברוב הפרקים כתפיים..." ובאבחנות "MUSCULOSKELETAL DEFORMITY OF OTHER SPECIFIED SITE, ACQUIRED". (עמ' 94 למוצגי הנבעת).
בכרטסת קופת חולים מיום 27.09.11 נרשם:" אבחנות MYOPATHY, UNSPECIFIED" (תרגום מילולי לעברית מיופתיה בלתי מוגדרת) ותחת תלונות נרשם: "לפי EMG תמונה מתאימה למיופטיה" (עמ' 92 למוצגי הנתבעת)
לפי כרטסת קופת חולים מיום 06.10.11 ביקר התובע אצל ד"ר נג'אר יוסף, נוירולוג בתלונות התובע נרשם: "בן 44, הגיעה עקב חולשה בארבעת הגפיים יותר בידיים בעיקר פרוקסימאלית. כמו כן מציין דילדול שרירים. יש סיפור משפחתי של מחלת שריר אצל דוד מצד האמא. שאר האחים שלו והילדים שלו ללא מחלות שריר. בדיקת EMG מיופאתיה. ש"ד לא מוחשת. TSH תקין, ANCA שלילי" באבחנות נרשם: "MYOPATHY' UNSPECIFIED CHRONIC MUSCULAR DYSTTROPHY, CONGENITAL HEREDITARY CHRONIC " (ובתרגום מילולי לעברית: "מיופטיה בלתי מוגדרת כרונית. דיסטרופיה שרירית, תורשתית מולדת כרונית" (עמ' 90 למוצגי הנתבעת).
המסמכים הרפואים שצורפו בנוגע למצבו של התובע מצביעים על כך שהחל משנת 2009 הוא התלונן על חולשה בשרירים, דלדול שריר, נפילות רבות על דברים שנופלים לו מהידיים ועוד. וכי הוא ביקר אצל רופאים ומומחים שונים וביצע בדיקות שונות בנוגע לבעיות אלו ולתלונותיו, כאשר עיקר הממצאים העלו כי הוא סובל מ- מיופטיה, דיסטרופיה שרירית, מיופתיה כרונית דיסטרופיה מוסקולרית (ניוון שרירי) מולד.
כך יוצא, כי התובע ובמשך למעלה משנתיים וחצי התלונן בפניי רופאיו על חולשה בשרירים בגינה נפלו לו דברים מהידיים והיו לו נפילות רבות ובשל כך היה בטיפול ובמעקב והופנה לבירורים ובדיקות , כך שאף אם נניח, בשלב זה, כטענתו, כי מצבו הרפואי הנ"ל לא הוסבר לו, הרי הוא ידע, לכל הפחות, שישנה "בעיה" רפואית וכי הוא נמצא בבירור לגביה אך בחר לא לציין זאת בעת מילוי הצהרת הבריאות .
מסקנה זו נתמכת בעדותו של ד"ר בראון, החתם מטעם התובע, שאישר בעדותו כי מטופל המתלונן על חולשה בשרירים, על נפילות רבות על דברים נופלים לו מהידיים הוא יודע כי קיימת אצלו בעיה רפואית , וכך נשאל והשיב:
"ש.ועכשיו אני שואל על מה שלא כתבת בחוות דעתך - מציג לך מטופל שלא יודע במרץ 2012, שהוא לא יודע על אבחונה הסופי של המחלה אבל הוא יודע שיש לו בעיה של חולשת שרירים, הוא יודע שהוא נופל הרבה, הוא יודע שדבירם נופלים לו מהידיים אז תסכים איתי שהוא במרץ 2012, הוא לא יודע על אבחון המחלה או על שמה, אבל הוא יודע שקיימת בעיה רפואית אצלו?
ת.נכון, הוא גם הצהיר עליה וציינתי את זה בחוות דעתי." (עמ' 14שורות 23-28 לפרוטוקול הישיבה הראשונה (ההדגשות אינן במקור - א"י).
יתרה מכך, מעדותו של ד"ר עאבד, הנוירולוג מטעם התובע, עולה אף, כי כבר בחודש אוקטובר 2011, הרקע המשפחתי של התובע, תלונותיו בהצטרפותם לתוצאות בדיקת ה- EMG שביצע התובע, העלו חשד שמדובר במחלת שריר על רקע גנטי, וכך העיד בעניין זה:
"ש.זה נכון שבבדיקה שהתובע עשה של הemg, רק אם אתה יודע נמצא עדות למיופאתיה?
ת.ממה שאני זוכר היה בדיקה אחת שלא הראתה כלום ובדיקה אחרת שהראתה חשד לזה, לא זוכר את התאריכים מתי נעשתה כל בדיקה.
ש.אתה מכיר את ד"ר נגאר
ת.בטח
ש.ד"ר נגאר כותב בעמוד 8 למוצגי התובע- "בדיקת emg מיופאתיה", זאת אומרת שאת המיופאתיה של התובע גילו בעזרת בדיקת emg
ת.כן, זה מה שכתוב, תלוי איך אתה מתייחס לזה
ש.ואת האבחנה של המיופאתיה שאובחנה באמצעות בדיקת emg ד"ר נגאר ידעה כבר באוקטובר 11?
ת.זה מה שרשום
ש.ד"ר נגאר הוא נירולוג מומחה?
ת.כן
ש.באוקטובר 11, ד"ר נגאר כותב באבחנות הוא כותב מיופאתיה לא מאובחנת, זה נכון שמיופאתיה לא מאובחנת היא דורשת המשך בירור?
ת.נכון
ש.התובע הוא לא יודע בדיוק את האבחון הסופי של המחלה הסופי שלו בזמן שד"ר נגאר כותב מיופאתיה לא מאובחנת
ת.נכון
ש.וזה נכון יהיה לומר, ככה ראיתי בחוות הדעת שלך שהסוף של הבירור היה אצל ארגוב וברכוביץ ברבעון האחרון של 2012?
ת.כן
ש.האנמנזה זה בעמוד 2 לחוות דעתך, וזה בעצם הסיפור מפי התובע?
ת.כן
ש.אם הבנתי נכון, יכול להיות שלא, התובע מסר לך באנמנזה כי עקב חולשה ספציפית בשרירי הכתפיים והידיים הוא שם לב בירידה הדרגתית בכושר העבודה?
ת.נכון
ש.ביטוי לחולשה בשרירי הידיים והכתפיים זה למשל שדברים נופלים לך מהידיים?
ת.לא חייב, אבל יכול להיות
ש.דוגמא נוספת לסימפטום של חולשה בשרירי הידיים הרגליים והכתפיים זה למשל נפילות?
ת.גם יכול להיות
ש.עוד דבר שהוא מסר לך באנמנזה, שהסימנים האלה הלכו והחמירו וכשהצטרפה להם מודעות לרקע המשפחתי אז עלה החשד שמדובר במחלת שרירים על רקע גנטי?
ת.נכון
ש.שאתה אומר החמרה, זה יכול להיות שבהתחלה זה היה רק גפיים עליונות שדברים נופלים מהידיים, ויותר מאוחר אתה מרגיש ברגליים נופל הרבה?
ת.או בכוח של השרירים עצמם
ש.זאת אומרת ברגע שהתחילה ההחמרה והצרוף המודעות של הרקע הגנטי עלה החשד למחלת שרירים גנטית?
ת.כן
ש.אני חוזר לעמוד 8, למוצגי התובע - כשכתוב פה "מסקולה דיסטרופי .."זה מתחת למיופאתיה לא מאובחנת - התרגום שזה מחלת שריר תורשתית מלידה?
ת.לא נכון.
ש.אז איך אתה מתרגם את זה?
ת.זה מחלת שריר מלידה וגנטי.
ש.זה בדיוק מה שאמרתי.
ת.התכונתי שזו לא הגדרה למחלה שיש לתובע
ש.אבל זה היה ההשערה
ת.נכון" (עמ' 25 שורות 18-26 לפרוטוקול ישיבה ראשונה עמ' 26 ועמ' 27 שורות 1-21 שם) (ההדגשות אינן במקור - א"י).
הנה כי כן, מהמסמכים הרפואיים ומהעדויות עולה כי עובר לחתימת הצהרת הבריאות התגבש, לכל הפחות, חשד כי תלונותיו של התובע לעניין חולשת השרירים והנפילות קשורות למחלה נוירולוגית ואף היה חשד כי הוא סובל ממחלת ניוון שרירים גנטית מלידה (שאובחנה אצלו באופן סופי בדצמבר 2012) מחלה אשר אין לה שום קשר לתחום האורתופדי.
ועכשיו נשאלת השאלה מה ידע התובע? האם המצב הרפואי הנ"ל הוסבר לו והוא ידע את מצבו או שמא כטענתו לא הוסבר לו מצבו הרפואי על ידי רופאיו ורק בדיעבד התברר לו כי היו להם חשדות למחלת ניוון שרירים -
התובע נחקר על תלונותיו ועל מצבו הרפואי תוך הצבעה על הנתונים והממצאים שתועדו במסמכי קופת חולים ובוועדת המל"ל והתשובות שהוא נתן לשאלות שהופנו אליו היו לא ענייניות ונראו לנו כניסיון להתחמק מהתמודדות ישירה עם הנתונים המופיעים במסמכים הרפואים בטענה שהוא לא מקור המידע ולא יודע מאיפה הביאו אותו, וכך העיד:
"ש.אתה באוקטובר 2009, היית אצל ד"ר עלי-רופא המשפחה שלך בביקור?
ת.כן
ש.זה נכון שבביקור זה אתה התלוננת בין היתר על דברים שנופלים לך מהידיים?
ת.מהיד, לא מהידיים.
ש.באותו ביקור הוא גם בדק אותך נכון?
ת.נכון
ש.ובבדיקה נמצאה חולשה בגפה עליונה ימנית עקב בעיה שרירית?
ת.כן
ש.אתה ידעת באותה עת גם על דלדול שרירים?
ת.דלדול שריר ולא שרירים, זה לא היה בכל הגוף אלא התמקד בנקודה מסוימת
ש.אני נמצא איתך על ציר הזמן מ2010-2011, נכון שבתקופה הזאתי ידעת שסבלת מדלדול שרירים?
ת.ידעתי על דלדול שריר" (עמ' 60 שורות 22-28 לפרוטוקול הישיבה הראשונה ועמ' 62 שורות 1-6 שם)
ובהמשך -
"ש.אתה בפברואר 2010, שוב פונה לרופא המשפחה שלך- ד"ר עלי ומתלונן על חולשה בגפה עליונה?
ת.נכון
ש.שד"ר עלי העיד פה נכחת באולם?
ת.כן
ש.כתוב פה, באותו מסמך ידוע על מחלת דושהן- זה לא אתה מסרת לרופא?
ת.נכון
ש.אתה יודע אם הוא כתב את זה מיוזמתו או על סמך מה?
ת.עד היום אני לא יודע למה כתב, ומאיפה הביא את זה.
ש.באותו ביקור בפברואר 2010, הוא שלח אותך לemg נכון?
ת.כן" (עמ' 61 שורות 27-28 לפרוטוקול הישיבה הראשונה ועמ' 62 שורות 1-9 שם) (ההדגשה אינה במקור - א"י).
ובאותו הקשר העיד התובע בחקירתו הנגדית:
"ש.אני חוזר איתך לתאונה של מאי 2009
...
ש.ואתה עמדת בפני וועדה של הביטוח הלאומי בגין אותה תאונה?
ת.נכון
ש.אני מקריא לך מתוך הוועדה שעמדת בפניה יש לציין שלתובע יש סוג של חולשת שרירים, מאיפה הם ידעו על זה? ממך או מהמסמכים?
ת.היו שתי תביעות לביטוח לאומי מאותה תקופה ...
ש.חוזר על השאלה כי לא ענית לי
ת.זה מהטיפולים שעברתי ליד. אני אישית לא האמנתי שיש לי מחלה, אני לא מסרתי להם את זה כי לא ידעתי את זה
ש.אז הם ידעו את זה מהמסמכים הרפואים כי אין אפשרות אחרת?
ת.אני לא צריך לחשוב אם הם כתבו את זה הם הביאו את זה מאזשהו מקום אני בטוח שלא אני המקור. (עמ' 62 שורות 20-28 לפרוטוקול ישיבה ראשונה ועמ' 63 שורות 1-2 שם).
ועוד:
"ש.ד"ר עלי הפנה אותך לנירולוג ד"ר נג'אר?
ת.נכון
ש.והוא הפנה אותך לבדיקת EMG נוספת?
ת.כן
ש.והתוצאות של הבדיקה הזו העלו תמונה שמתאימה למיופאתיה?
ת.זה רשום אבל אני לא מבין מה זה, ועד היום לא יודע להסביר את זה." (עמ' 63 שורות 24-28 לפרוטוקול ישיבה ראשונה ועמ' 64 שורה 1 שם).
ובהמשך -
"ש.אני רואה שגם בספטמבר 2011, הופעת אצל ד"ר עלי?
ת.כן, הייתי מבקר אצלו כל 3-4 חודשים.
ש.הוא כתב מפיך, אחרי שבאת אליו אחרי הבדיקה של הemg, והוא כתב תלונות לפי EMG מיופאתיה?
ת.אתה מצפה ממני להגיד כזה משפט לרופאים שלמדו רפואה, עוד דבר נוסף אני עברתי תאונה שברתי את הרגל, שנכנסתי לבית חולים שאלו אותי אם יש לי מחלה, ואמרתי להם כן יש לי FSHD והרופאים שם שאלו אותי מה זה אז איך אתה מצפה שאני אדע להגיד את מה שאמרת לי קודם, לרופא המשפחה שלי?" (עמ' 64 שורות 2-13 לפרוטוקול ישיבה ראשונה).
משכך, ובהתחשב במסמכים הרפואיים הללו, המצביעים בבירור על טיפול ועל מעקב אצל רופאים ומומחים שונים, בקשר לבעיית השרירים, נשאל התובע ובצדק רב, "אף רופא שבדק אותך לא ד"ר עלי, ולא ד"ר נג'אר אתה אומר פה אחרי שאחד מהם היה פה שאף אחד מהם לא אמר לך מה זה?" והוא השיב , כי: "כל הזמן התמקדנו על העניין של הדיסקים והכאבים מהשריר מהדיסק, איך מפרשים את הבעיה הזו במינוח הרפואי אני לא יודע." (עמ' 64 שורות 2-4 לפרוטוקול הישיבה הראשונה) אלא שלטענתו זו של התובע אין תימוכין בתיעוד הרפואי ממנו עולה כי הבעיה בשרירים הינה נוירולוגית ובהתאם הופנה לתחום הנוירולוגי ולא האורטופדי, מה גם, שהבדיקה האחרונה במועד הסמוך ביותר למועד בו הוא מילא את הצעת הביטוח, הצהרת הבריאות והשאלונים (15.03.12) היתה ביום 06.10.11 אצל ד"ר נג'אר יוסף נוירולוג (עמ' 90 למוצגי הנתבעת).
וכשהתבקש התובע בחקירתו להסביר: "אם שניכם סברתם שזה בגלל הבעיה האורתופדית, למה היה צריך ללכת לנוירולוג מומחה לעצבים?" ענה באריכות יתרה אך לא לעניין ולא סיפק הסבר המניח את הדעת: "אתה כנראה לא קורא את התיק שלי מא' עד ת' , אתה לא מציין שיש לי פריצות דיסק בגב, בצוואר, שהיו לוחצים לי על השריר של היד היה לי נמנום ביד הייתי מרגיש סבל שאי אפשר להתמודד איתו, אפילו בזמן נהיגה הייתי מרגיש כאבים שהייתי חייב לעשות תנועות ביד ולכן, שפניתי לד"ר עלי הוא כל הזמן היה אומר לי שבגלל הדיסקים שיש לי בצוואר זה מה שגורם לעניין. ידוע גם שדיסק בגב גורם לבעיות ברגליים ובצוואר, זה גורם לבעיות בידיים, ולי היו לא מעט פריצות דיסק. לכן הייתי פונה ומתלונן בפניו, הוא היה מפנה אותי גם לפיזיותרפיה וגם לנירולוג לראות אם יש אפשרות למצוא את שורש הבעיה." (עמ' 63 שורות 14-23 לפרטוקול ישיבה ראשונה).
גם תשובותיו של התובע ביחס למקור הנתונים המופיעים בסיכום הביקור אצל ד"ר נג'אר מאוקטובר 2011 שם צויינו תלונותיו והרקע התורשתי, ולסיבה שבגללה רשם ד"ר נגאר את אשר רשם לא הניחו את דעתנו ורק הוסיפו ספקות ביחס לאמינות דבריו ועדותו בכלל, וכך העיד:
ש.אחרי זה בספטמבר חזרת שוב לד"ר עלי כמו שרואים פה?
ת.כן
ש.אחרי זה באוקטובר באת שוב לד"ר נג'אר?
ת.כן
ש.אני רוצה להגיד לך מה אתה התלוננת באוקטובר אצל ד"ר נג'אר יוסף, כדי שתאשר לי האם אכן זה מה שאמרת לו, אני מפנה לעמוד 8, למוצגים שלך. וכתוב מפיך "בן 44, הגיע עקב חולשה בארבעת הגפים, יותר בידיים, בעיקר פרוקסימיאלית. כמו כן מציין דלדול שרירים, יש סיפור משפחתי אצל דוד מצד האימא, שאר האחים שלו והילדים שלו ללא מחלת שריר. בדיקת EMG מיופאתיה". אז אני שאלתי אותך זה נכון כל מה שכתב פה ד"ר נג'אר?
ת.יש לי תלונות שידועות 3-4 שנים
ש.אני שואל על מה שמפיך?
ת.אני כל הזמן מתלונן על הדברים האלה, הנושא של הדוד מצד האימא- ד"ר נג'אר שאל אותי אם יש סיפור במשפחה, ואני אמרתי לו שיש לי דוד שכתפיו דומות לשלי, ואפילו בפרצוף אנחנו דומים.
ש.כתוב פה מציין דלדול שרירים, מי מציין?
ת.הוא כתב הרבה דברים שאני לא יודע עליהם.
ש.האם את המילים מציין דלדול שרירים אתה ציינת או הוא?
ת.הוא רשם מה שהוא רשם, מקבל מב"כ את המסמך כדי שאוכל להתייחס משפט משפט. הגיע עקב חולשה בארבעת הגפים - כל הזמן אני מתלונן על זה לגבי אותו ביקור, הגעתי אליו אחרי שהפנה אותי ד"ר עלי כדי לבדוק את תוצאות ה - EMG, כי יש לי את כל הבעיות כשאני עולה על סולמות ועוד בעיות, אז לשאלתך - הגיוני שהתלוננתי לפניו על הדבר הזה. באתי עם תוצאות הבדיקה כדי לדעת מה עלה שם פה רשום "דלדול שרירים" - הוא כתב את הזה, את יודע כמה שנים יש לי את הבעיה ברגל? הוא אמר לי במפורש שיש לי דיסקים.
ש.אז למה לא כתב את זה?
ת.לא יודע" (עמ' 65 שורות 12- 27 לפרוטוקול הראשון ועמ' 66 שורות 1-14 שם).
אלא שתשובותיו של התובע לא התקבלו על דעתינו כהגיוניות והן למעשה גם לא נסמכו על דבר, כאשר הוא לא הביא כל ראיה לכך שד"ר נג'אר אמר לו "במפורש שיש לו דיסקים". ואם אכן הוא אמר לו את זאת, מדוע לא טרח והביאו כעד מטעמו?. כשנשאל על כך "למה לא הזמנת את ד"ר נג'אר לעדות?" ניסה להמעיט, ולא בכדי, מחשיבות עדותו ומחשיבות התעודה הרפואית וענה: "פעם או פעמיים הייתי אצלו, תזמין אותו אין לי בעיה, הייתי אצל פרופסור ארגוב והוא מעל כולם" (עמ' 66 שורות 15-17 לפרוטוקול הישיבה הראשונה). שכן בנקודת זמן זו (אוקטובר 2011), מכלול הנתונים הנוגעים לעניין: הפניית התובע לנוירולוג, שהפנה אותו לבדיקת ה- EMG, תוצאות הבדיקה, הפנייתו שוב לנוירולוג, הרישום והנתונים המופיעים בסיכום הביקור אצל ד"ר נג'אר כל אלו לא היו אמורים להתיר כל ספק באשר לקשר בין בעיית השרירים לתחום הנוירוגולי/ עצבים ולכך שאין מדובר בחשד סתם.
לסיכום נקודה זו - המסמכים הרפואים שהוצגו לפנינו מצביעים בבירור על טיפול ועל מעקב מחמת בעיית השרירים שקשורה לתחום הנוירולוגי ולכן איננו מקבלים את גרסת התובע לפיה הוא לא היה מודע למצבו ו/או לאבחנות הרפואיות שנשקלו ונרשמו בעניינו. בנוסף לא מצאנו שניתן לקבל את טענתו כאילו אינו יודע מהיכן שאבו הרופאים והועדה הרפואית של המל"ל את המידע שציינו במסמכיהם וכן איננו מקבלים את גרסתו כאילו אף אחד מהרופאים שביקר אצלם לא הסביר לו את הממצאים, האבחנות והסיבה בגינה הוא מופנה לבדיקת EMG ולנוירולוג וזאת גם בגלל שהסבירות לכך הינה נמוכה וגם לנוכח העובדה שהרופאים שהעידו מטעמו כשהכוונה הן ד"ר חוארי והן ד"ר עאבד, עמדו בעדותם על חשיבות ניהול הרשומה הרפואית, התיעוד הנרשם במסגרתה ומסירתו למטופל, כך למשל העיד ד"ר חוארי בנושא זה:
"ש.יש חובה לנהל רשומה רפואית נכון?
ת.נכון
ש.רשומה רפואית זה תיעוד מהלך רפואי על ידי הרופא
ת.נכון
ש.והיא צריכה לכלול בין היתר מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שניתן, עבר רפואי כפי שנמסר על ידי המטופל, לציין את אבחון המצב הרפואי הנוכחי
ת.הכול נכון
ש.וגם את הוראות הטיפול?
ת.נכון, וזה מה שאנחנו עושים
ש.המוסד הרפואי שאתה עובד בו מייחס חשיבות לרישום עדכני שוטף ומדויק של הרשומה הרפואית?
ת.נכון
ש.באופן כללי, את הממצאים את האבחון והראות הטיפול צריך למסור למטופל?
ת.אם יש משהו למסור אז כן
ש.אני מניח שכרופא אתה מקפיד למלא אחר הכללים של הרשומה הרפואית?
ת.כן" (עמ' 43 שורות 17-28 לפרוטוקול הישיבה הראשונה ועמ' 44 שורות 1-4 שם)
ועוד בהמשך:
" ש.זה נכון שאתה משתף את המטופל בממצאי הבדיקה?
ת.בטח
ש.זה נכון שאתה הפנת את התובע לראומטולוג?
ת.אם כתוב אצלך שהפנתי אז כן, איך אני יוכל לזכור תיק של 200 דף.
ש.נכון שההפניה זו הייתה לאור התלונות של התובע?
ת.כן באותו זמן של התלונות
ש.האם אתה גם מסביר למטופל למה אתה שולח אותו לרופא מקצועי?
ת.כן" (עמ' 45 שורות 7-14 לפרוטוקול הישיבה הראשונה).
וגם ד"ר עאבד העיד באופן דומה:
"ש.כרופא, אתה מכיר את החובה לנהל רשומה רפואית
ת.כן
ש.נכון שזה לתעד מהלך רפואי על ידי רופא
ת.נכון
ש.הרשומה הרפואית כוללת הרבה דברים ואני אגיד חלק, תאשר שזה בתוכו – מידע רפואי על הטיפול שניתן
ת.נכון
ש.העבר הרפואי כפי שמוסר המטופל
ת.נכון
ש.אבחון המצב הנוכחי והוראות טיפול
ת.נכון
ש.ובמוסד רפואי קיימת חשיבות רבה לניהול רשומה רפואית עדכנית ומסודרת
ת.נכון, כך צריך
ש.באופן כללי את הממצאים, האבחון את הוראות הטיפול, צריך למסור למטופל?
ת.חייבים" (עמ' 27 שורות 23-28 לפרוטוקול הישיבה הראשונה ועמ' 28 שורות 1-9 שם).
בנקודה זו נציין כי גם אם נניח כטענת התובע ובניגוד לדברים שעלו מעדויותיהם של עדיו - ד"ר חוארי וד"ר עאבד, שאף אחד מרופאיו לא טרח להסביר לו את האבחנות ואת מצבו הרפואי, טענה שכאמור לעיל, אנו סבורים שהיא לא נכונה, תמוהה מאוד ואף בלתי הגיונית, הרי שתמוהה לא פחות, העובדה שהתובע עצמו שסבל מחולשה בשרירים, מדלדול, מנפילות רבות, מהפלת דברים מידיו לא ביקש לדעת את ממצאי הבדיקות שעבר, את האבחנות ואת הסיבה בגינה הוא מופנה לנוירולוג דווקא ולבדיקת EMG ומה היו תוצאות הבדיקות והממצאים.
נוכח כל האמור לעיל, אנו בדעה כי התובע ידע שיש חשד לכך שהוא סובל ממחלת שרירים על רקע גנטי משכך ולמרות שהמחלה טרם אובחנה באופן פורמאלי ו/או באופן סופי וברור, היה עליו לגלות, לכל הפחות, את התסמינים מהם סבל וכן לציין כי הוא מצוי בבירור רפואי בהקשר לעניין זה. כך יוצא שהתשובות שנתן ביחס לשאלות שהפנתה אליו הנתבעת ביחס לבעיה במערכת העצבים והמוח לרבות ניוון שרירים (שאלון מס' 2 שאלה מס' 1) והאם הוא מצוי בברור רפואי כלשהו או האם קיימים אצלו סימנים או סימפטומים שלא פורטו בהצהרת הבריאות (שאלון מס' 3, שאלה מס' 7) וכן תשובתו לשאלה אם קיימות מחלות או הפרעות אצל קרובי משפחה ביולוגיים (שאלון מס' 1 שאלה מס' 2) אינן עולות בקנה אחד עם המציאות העובדתית אודותיה הוא ידע ולכן הרינו קובעים כי הוא לא ענה תשובה/ות מלאה/ות וכנה/ות לשאלות אלו.
חשוב לציין שלטעמנו לא די בתשובות החיוביות שנתן התובע בתצהיר הבריאות לשאלות: "נותחת ו/או צפוי לעבור ניתוח- אם כן פרט מהו הניתוח ומועדו" השיב: "כן" ו- "מיניסקוס בברך ימין ב- 2/09" . לשאלה 13 שעניינה מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים "במערכת השלד ו/או השרירים לרבות כאבי גב, פריצת דיסק, ליקוי בעמוד השדרה, שבר, נקע, פריקה ו/או קטיעה בכרטב" ולשאלות 1 ו- 5 בהצהרת שעניינן הגשת תביעה והליכים משפטים בגין אובדן כושר עבודה ו/או אם מצוי בבירור רפואי כלשהו וקיימים סימנים שלא פורטו לגביהן גם השיב בחיוב ופרט כי "מצוי בהליך לקביעת נכות בברך ימין". כדי להחשיבו כמי שהצביע על הבעיה בשריריו באופן כן ואמיתי. כפי שהעיד על כך בפנינו חתם מטעמו, ד"ר בראון, וכך נשאל והשיב:
"ש.נכון שבשאלון הזה התובע נתן פירוט לגבי תשובה 13?
ת.הוא ציין בחיוב, על פי השאלה הוא לא נתן פירוט אקטיבי מבחינתו אבל כן השיב בחיוב.
ש.הוא התבקש לתת פירוט והוא נענה לכך ועשה מה שביקשו ממנו ?
ת.נכון
ש.נכון שבתשובה שהוא נתן בשאלון להשלמת פרטים רפואיים, לא עולה ממנו בעיה לגבי שרירים נכון? ואם כן אז תראה לי היכן זה מצויין?
ת.לא עולה באופן ישיר, עלולה בהחלט לעלות באופן עקיף.
ש.אז תראה לי איפה עשויה לעלות באופן עקיף
ת.בעיות בחוליות למשל, או בעיות בגב- פריצת דיסק יכולה ללמד על בעיה בשרירים, בעיות בעמוד השדרה יכולות לגרום לחולשה בשרירים" (עמ' 19 שורות 4-14 לפרוטוקול הישיבה הראשונה).
ועוד בהמשך ובאותו הקשר העיד:
ש.מפנה אותך לאותו עמוד 8 לראיות הנתבעת לשאלון להשלמת הפרטים הרפואיים, בשאלה 18, נכון שאם הייתה כוונה לשרירים כאן המקום היה לציין שוב את המונח כן לא את המונח לא? כי עד עכשיו לכאורה לא ציין שום דבר לשרירים, נכון שפה היית מצפה שירשום משהו על השרירים?
ת.ייתכן, אבל לפי דעתי התשובה שלו על שאלה 15.4, עשויה בהחלט לכלול את האינפורמציה
ש.אבל בשאלה 13 שהוא ענה כן, שלד או שרירים -גב, עמ"ש יש רשימה. והרשימה הזו, הוא באמת ענה בשאלה 15 - גב, פריצת דיסק, ואם היה מתכוון לשרירים היה צריך לענות כן על שאלה 18
ת.זו בעיה כי מבוטח לא תמיד יודע את זה
ש.את מה - את מצבו הרפואי או את האפשרות לענות על שאלה 18 בחיוב
ת.את מצבו הרפואי
ש.מפנה אותך לעמוד השני של הצהרת הבריאות
ת.מעיין
ש.תסתכל על שאלה 7, בפרק 3, מצוי בבירור רפואי כשלהו קיימים אצלך סימנים או סימפטומים שלא פורטו , נכון שפה היה צריך להיות תשובה חיובית לאור הבירור שהתחיל ב2011, והסתיים בשלהי 2012, תהיה כן עם עצמך - הרי היה בבירורים, היו לו סימפטומים - היה צריך להגיד כאן כן
ת.אפשרות, אבל הוא ציין שהוא בהליך בירור נכות."(עמ' 20 שורות 17-28 לפרוטוקול ישיבה ראשונה ועמ' 21 שורות 1-7 שם) (ההדגשות אינן במקור - א"י).
אכן, כפי שהעיד ד"ר בראון התובע ציין "שהוא בהליך בירור נכות" אלא שציטוט מלא של הדברים שנרשמו שם על ידי התובע הוא: "מצוי בהליך לקביעת נכות בברך ימין". כך שטענותיו של ד"ר בראון לעניין גילוי בעיית השרירים על ידי התובע, בין אם בעקיפין בין אם במשתמע ולא באופן אקטיבי כיוצא באלה דרכים וכי התובע גילה כי הוא נמצא בהליך בירור נכות - אינן מקובלות עלינו בהיותן לא נכונות כלל או למצער בלתי מדוייקות בעליל לדעתנו - התשובות שנתן התובע אינן מתיישבות עם עקרון תום הלב ועם חובת מתן תשובה מלאה וכנה, מה גם שהתובע אינו יכול לטעון כי גילה את בעיית השרירים במסגרת שאלה 13 ו/או 15.4 שעה שהוא טען שלא ידע על אודות בעית השרירים לפני דצמבר 2012 וזו וכי "... היתה ידועה בעיה אורטופדית ושרירים במסגרת הבעיה האורטופדית ללא אבחנה..." ובכך לטעון כי יצא יד חובת הגילוי ולהשליך מחדל הבירור והבדיקה לפתחה של הנתבעת.
בהקשר זה נציין, כי איננו מקבלים גם את טענת התובע, שלפיה, שאלה 13 בהצהרת הבריאות הינה שאלה הכורכת עניינים שונים, שלד ושרירים, ללא אבחנה ביניהם וזאת בניגוד להוראות סעיף 6(ב) לחוק חוזה הביטוח וזאת מהטעם הפשוט כי מדובר בטענה שנטענה לראשונה בשלב הסיכומים ואשר לא בא זכרה בכתב התביעה, בכתב התשובה לכתב ההגנה ו/או בתצהירי התובע ומכאן שהיא מהווה הרחבת חזית אסורה ודי בזה כדי לדחותה. למעלה מן הצורך נוסיף ביחס לטענתו של התובע, בסיכומי התשובה שהגיש, כי המדובר בטענה משפטית ולא בטענה עובדתית, כך שאין מדובר בהרחבת חזית -לדידנו אין מדובר בטענה משפטית טהורה, אלא בטענה המערבבת אלמנטיים עובדתיים ומשפטיים ולראיה, העובדה שהתובע בעצמו נסמך על עדותה של הגב' פדובה וד"ר בראון בניסיון להוכחתה.
מכל האמור לעיל עולה וכפי שיפורט גם להלן כי התובע הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו;
התובע נשאל שאלות מפורשות המתייחסות לעניינים ספציפיים הן אשר לבעיה במערכת העצבים והמוח לרבות ניוון שרירים, הן אשר להימצאותו בבירור ובמעקב רפואי או האם קיימים אצלו סימנים וסימפטומים שלא פורטו והן אשר למחלות והפרעות אצל קרובי משפחה ועל כל אלה השיב תשובות שאינן עולות בקנה אחד עם המציאות אותה ידע היטב.
יש לשים לב שכל השאלות הנ"ל הינן שאלות מפורשות המתייחסות לעניינים ספציפיים כלומר "עניין מהותי" כמובנו בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח כאשר "ענין מהותי" הוגדר בסעיף זה ככל עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח בכלל או בתנאים שבו. המבחן לעניין זה הוא אובייקטיבי, ויקבע על פי נתוניו האישיים של כל מבוטח, תוחלת הנזק וסיכויי התממשותו.
עניין יחשב כנכנס בגדר "עניין מהותי" אם "לפי אופיו וטיבו, רלוואנטי לסיכונים שאותם באה הפוליסה לכסות... אם העובדות שהיו בידיעתו של המבוטח במקרה המסוים היו עלולות להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את חוזה הביטוח אילו נתגלו לו... יובאו בחשבון לעניין זה גם שיקולים כמו מידת רצינותו של הסיכון הצפוי המצוי בידיעתו של המבוטח, לרבות מידת הסיכוי שהסיכון יתממש..." (ע"א 1809/95 הלמן ואח' - לה נסיונל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 77, 83; ענין פיאמנטה, ע"א 1845/90 סיני - מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(5)661 ((1993))
בהקשר זה יודגש כי סעיף 6(א) מסתפק בתשובה לא מלאה נוכח מכלול הנסיבות, כאמור ב- ע"א 770/81 רגומי בע"מ - אררט חברה לבטוח בע"מ ,פ"ד לט(1) 617 (1985)):
"הגישה בסוגיה זו איננה פורמאליסטית אלא מבוססת על השכל הישר וההיגיון הבריא. חייב בית המשפט להציג לעצמו את השאלה, האם התשובה שניתנה, כאשר מסתכלים עליה בשלמותה, לאור נוסח השאלה ויתר נסיבות הלוואי, עונה בצורה כנה על השאלה, או האם מציירת היא למעשה תמונה עקומה ומטעה. במקרה האחרון, הרי העובדה, שהתשובה אינה מכילה דבר שקר בעליל, אין בה כדי להטות את כפות המאזניים לטובת המבוטח".
הפוליסה שרכש התובע עניינה, בין השאר, ביטוח אובדן כושר עבודתו ומכאן שלא יכול להיות חולק לגבי רלוונטיות ומהותיות מתן תשובות מלאות וכנות בעניין חולשת השרירים ותסמינים מהם סבל התובע וקיום חשד למחלת ניוון השרירים בכל הנוגע לביטוח מפני אובדן כושר עבודה, כפי שכל בר דעת יודע וכפי שאישר ד"ר בראון בעדותו לפנינו (עמ' 12 שורות 17-21 לפרוטוקול הישיבה הראשונה ועמ' 13 שורות 17-20 שם). במיוחד ובשים לב לעיסוקו של התובע הכרוך בעבודה פיזית והכוללת, על פי חוות דעתו של ד"ר עוזי נווה, המומחה התעסוקתי מטעם התובע, "מאמצים גופניים, צורך בהפעלת כוח בידיים, צורך בהפעלת מכשירים שונים בידיים, עמידה, הליכה ממושכת, הרמת והובלת משאות כבדים..." (עמ' 5 שורות 33-35 לחווה"ד), הרי שסביר והגיוני יהא להניח כי אילו התובע היה נותן תשובה נכונה על השאלות עליהן נשאל ומוסר מידע מלא על מצבו הבריאותי לנתבעת שיקוליה לקבלו היו נשקלים באופן אחר לעומת אלה שנשקלו בהתבסס על המידע שהוצג בפניה, כפי שהעיד ד"ר בראון:
"ש.בהנחה שכזאת, שהיה מגלה לך את הנפילה מהידיים, חולשת שרירים, נפילות - אתה כחתם שהיית מגלה אחר כך את מה שאנחנו רואים פה היית דוחה או מחריג לאובדן כושר עבודה?
ת.הייתי מבקש חוות דעת של נירולוג ועל סמך חוות דעת זו הייתי יכול למצוא.
ש.חוזר על שאלה?
ת.בהחלט, הייתי מחריג או ממתין לבירור. לזה נועד השאלון הרפואי.
ש.זה נכון שאחת האפשריות של חתם להגיש שאלון משלים לאותו עניין שגולה כקצה חוט?
ת.בהחלט. זהו חלק מהליך החיתום." (עמ' 18 שורות 4-12 לפרוטוקול הישיבה הראשונה).
וגם בהמשך -
"ש.בהנחה שמבוטח מגיע אלייך לקבלה לביטוח ומדווח לך על מסקולה דיסאטרופיה אז זה נכון שבהנחה הזאתי שהצגתי בפנייך החיתום על אי הכושר הייתה החרגה, דחייה?
ת.אני כבר ציינתי כבר קודם שהמונח הזה הוא מונח מאוד כללי, והייתי מבקש, כמו שציינתי, חוות דעת של נירולוג על מנת למקד את העניין. כלומר הייתי משהה את הבקשה שלו לביטוח עד שהייתי מברר את הענין כי אי אפשר לקבל את המידע הזה מיד
ש.מה שברור שלא היית מקבל את המועמד לביטוח כמו שהוא, מבלי לברר את הענין
ת.נכון, הייתי משהה עד לבירור הענין" (עמ' 20 שורות 7-15 לפרוטוקול הישיבה הראשונה).
התובע ידע, כפי שקבענו, לעיל, אודות חשדות רופאיו בנוגע לקינון מחלת ניוון השרירים בגופו ואילו היה מוסר מידע זה ו/או דבר התסמינים מהם סבל קרוב לוודאי ששיקוליה של הנתבעת אם לבטחו היו נשקלים באופן אחר, כפי שהעיד ד"ר בראון, וכפי שגם העיד - בהחלט יש מקום להניח שמבטח סביר היה רוצה לדעת נתונים ומידע זה ולדעתנו היה חובה על התובע ליידעו.
תוצאות אי הגילוי - טענת הנתבעת, כי בנסיבות אלו, התובע אינו זכאי לכל פיצוי שכן מבוטח סביר לא היה מתקשר עימו בחוזה ביטוח לו ידע את העובדות לאושרן, אפילו תמורת דמי ביטוח גבוהים יותר. כך שלמעשה, הנתבעת טוענת לתחולתו של סעיף 7(ג)(2) לחוק חוזה הביטוח שכותרתו "תוצאות של אי גילוי" והקובע: "... (ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה: (1) ...(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח."
לפי חוות דעת חיתומית של ד"ר פרלוק שהוגשה מטעם הנתבעת - התובע הסתיר פרטים ובעיות רפואיות מהותיות מהם סבל כאשר בין היתר התייחס ד"ר פרלוק לכך שהוא אובחן כסובל מ-
MUSCULAR DYSTROPHY , CONGENITAL HEREDITY CHRONIC, FACIOSCAPULOHUMERAL MESCLE DYSTROPHY זאת למרות שנשאל מפורשות וידע על הבעיות הרפואיות עליהן נשאל והיה מודע להן.
בסיכום חוות הדעת כותב ד"ר פרלוק כי "לו ידע כל מבטח סביר את הפרטים הרפואיים המהותיים אשר עולים מתיקו/ה הרפואי של המבוטח/ת ואותם הסתיר/ה מפני חברת הביטוח, הרי שתנאי קבלתו/ה לביטוח היו:
לביטוח מסוג אובדן כושר עבודה: דחייה
לביטוח מסוג מחלות קשות: דחייה." (עמ' 23 לחווה"ד)
ד"ר פרלוק נחקר בחקירה נגדית על חוות דעתו והחקירה זו לא פגמה בעמדתו ולא מוטטה אותה או את מסקנותיו, כאשר הוא נותר איתן בעמדתו כפי שמצאה ביטוי בחוות דעתו, כאשר מסקנותיו לפיהן " לא היה ויכוח בין הרופאים עוד משנת 00' כאשר החלו להיות אבחנות בתיק למחלת ניוון שרירים שלבסוף אובחנה כמולדת ותורשתית עם תורשה במשפחה, כאשר במשך השנים הקבוצה שנקראת ניוון שרירים הלכה והתפתחה לתתי מחלות לאורך השנים וכמובן עם התקדמות הרפואה גם פותחו בדיקות יותר ספציפיות. אין חילוקי דעות בין הרופאים לאורך השנים בתיק, על עצם קיום המחלה של מוסקולהדיסקוליה - כלומר ניוון שרירים, כאשר באותה משפחה, אותה קבוצת מחלות של ניוון שרירים, יש תתי מחלות. שהמשמעות שלהם מבחינת חיתומית לא רלוונטית והבאתי לבית הדין אם בית הדין ירשה לי להראות דפי חיתום של רוב מבטחי המשנה הגדולים בעולם שכותבים שניוון שרירים מוסקולהדיסקוליה דחיה מכל כיסוי ביטוחי גם חברות הביטוח הגדולות ביותר שאני ציין כעת. כי מחלת ניוון שריר, בטח מולדת ותורשתית, ברור לחלוטין מהי תוצאתה הסופית, הווה אומר, אובדן כושר עבודה." (עמ' 58 שורות 24-28 לפרוטוקול הישיבה השלישית ועמ' 59 שורות 1-7 שם).
משכך, לא מצאנו כל טעם שיצדיק את דחיית מסקנותיו של ד"ר פרלוק, ומנגד מצאנו כי בהתאם לחוות דעת זו, אשר לא נסתרה, כאמור לעיל, והתואמת את מכלול הראיות שלפנינו, לרבות התיעוד הרפואי - יש קשר ישיר בין מחלת ניוון השרירים שהוסתרה על ידי התובע ובין מקרה הביטוח.
8.המסקנה המתבקשת ממכלול הראיות
המסקנה אליה הגענו על סמך מכלול הראיות שהוצגו לפנינו, היא, כטענת הנתבעת, שחברת ביטוח סבירה לא היתה מבטחת את התובע, ואף לא תמורת דמי ביטוח גבוהים יותר. שכן כידוע מחלת ניוון השרירים ממנה הוא סבל הינה מחלה כרונית פרוגרסיבית כפי שציין, ד"ר פרלוק בחוו"ד דעתו "מר ב. לוקה במחלת שריר גנטית - שביטוייה בעיקר חולשה פרוקסימלית בגפיים העליונות והתחתונות וחולשה של שרירי הפנים.
המדובר במחלה כרונית פרוגרסיבית." (עמ' 16 לחווה"ד).
9.סוגיית זכאות הנתבעת לתרופות
אשר לטענת התובע כי זכאות הנתבעת לתרופות הקבועות בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח נשללת מכוח סעיף 8 לאותו חוק,בגלל שחתמת הנתבעת - הגב' פדובה, טענה ל "כוונת מרמה" (סעיף 12 לתצהירה) ולא חזרה בה מטענה זו, אשר כלל לא הוכחה.
בהתאם לסעיף 8 לחוק חוזה הביטוח חברת הביטוח לא תהיה זכאית לתרופות הנקובות בסעיף 7 לחוק זה, אם התשובה הלא מלאה והבלתי כנה ניתנה בהעדר כוונת מרמה, בכל אחד מהמקרים הבאים: חברת הביטוח ידעה או היה עליה לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהיא גרמה לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה; העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על התרחשותו, על חבותה או על היקפה.
במקרה דנן, הגב' פדובה הצהירה בתצהירה בסיפא סעיף 12, כי "... למיטב הבנתי מהות המידע שהוסתר, כמותו המידע, למרות שאלות מפורשות שנשאלו, מעלים כי במידע הוסתר בכוונת מירמה". מבלי להביע עמדה אשר להצהרתה זו של הגב' פדובה, שכן במקרה דנן הוכח לפנינו, כי היא לא ידעה ולא היה עליה לדעת על קיומו של חשד למחלה במערכת העצבים (חשד לניוון שרירים) בעת כריתת חוזה הביטוח, ובוודאי שהיא לא גרמה לתובע להשיב בשלילה על שאלות ישירות וברורות בעניין זה ובעניין הסימפטומים והתסמינים מהם סבל ו/או בעניין הרקע המשפחתי שלו.
ב ת.א. (מחוזי ת"א) 24088-08-13 ליבוביץ אפולו בית השקעות וניהול פיננסי בע"מ, מיום 11.07.17, נקבע:
"אינני רואה מקום לטענה כי יש להטיל על חברת הביטוח לבצע בדיקות וחקירות עצמאיות, מבלי שמתעוררת לכך סיבה לאחר שחברת הביטוח מקבלת את התשובות לשאלון. מסקנה זו עולה, למעשה, מהטלת חובת הגילוי על המבוטח בעת כריתת חוזה הביטוח... ...האמור לעיל [הפסיקה בעניין פיאמנטה וכהן - ב.ש.] אינו עולה בקנה אחד עם טענת התובעים ונתן, לפיה יש להטיל על חברת הביטוח לבצע בדיקות עצמאיות משלה, על מנת לגלות מידע אותו היה על המבוטח לגלות על פי ההוראות השונות של סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח במסגרת המענה על השאלון, זאת במיוחד כאשר מדובר בעובדות אשר היו ידועות באופן אישי למי שענה על השאלון בשם המבוטח."
משקבענו, כי בהצהרת הבריאות בשאלון ובשאלון המשלים, לא היו אינדקציות ישירות (כפי שצטטנו לעיל בהרחבה מעדותו של החותם ד"ר בראון) שחייבו את הנתבעת לבדיקות עצמאיות ומשלא היה באינפורמציה הכלולה בהם כדי לעורר, על פניו, את הצורך בחקירה ובדרישה נוספות במיוחד לא בתחום הנוירולוגי. והואיל והתובע לא נתן לנתבעת תשובות ישירות אשר למחלת שרירים בתחום הנוירולוגי כך שהיא לא ידעה ולא היה עליה לדעת על מחלה ניוון השרירים בעת כריתת חוזה הביטוח, ובוודאי שהיא לא גרמה לתובע להשיב בשלילה על שאלות ישירות וברורות שהופנו אליו שהיו יכולות להוות אידיקציה למחלה, משכך איננו רואים לנכון לשלול התרופות הקבועות בסעיף 7 לחוק מהנתבעת.
10.לסיכום
התוצאה של כל האמור לעיל הינה כי התובע לא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות מהותיות שנשאל בהצהרת הבריאות בנוגע למצבו הבריאותי והואיל ומבטח סביר לא היה מקבל את התובע לביטוח מהסוג שרכש לו ידע את המצב העובדתי ביחס לבעיית השרירים שלו ולחשד למחלת ניוון השרירים, הרי שהתביעה נדחית, והנתבעת פטורה כליל מחבותה החוזית על פי פוליסת הביטוח.
11.הוצאות ושכר טרחת עו"ד -
בשים לב, מחד ,בתוצאה אליה הגענו ובמכלול ההליכים שהיו כרוכים בניהולה של תביעה זו, ומאידך בהתחשב במצבו הבריאותי של התובע, הרינו מחייבים אותו לשלם לנתבעת את הסכומים הבאים:
א. סכום של 4,000 ₪ בגין הוצאות משפט.
ב. סכום של 6,000 ₪ בגין שכ"ט עו"ד.
הסכומים הנ"ל יישאו הפרשי ריבית והצמדה כחוק מהיום אם לא ישולמו בתוך 30 יום.
12.זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, בתוך 30 יום מקבלת פסק הדין.
ניתן היום, ב' בסיון תש"פ, (25 במאי 2020), בהעדר הצדדים.
|
|
|
|
|
|
|
מר אדהם פלאח
נציג ציבור (עובדים)
|
|
יעקבס אורית,
שופטת בכירה
|
|
מר אריה להב
נציג ציבור
(מעסיקים)
|