ע"א 2167/14 מדינת ישראל – משרד הבריאות נ' שירותי בריאות כללית ואח'

1. לפנינו שני ערעורים על פסק הדין החלקי של בית המשפט המחוזי בבאר שבע (השופטת ו' מרוז) בת"א 4340-05 מיום 11.4.2012, במסגרתו נקבע כי המערערת בע"א 2167/14 (היא המשיבה 1 בע"א 2288/14, ואשר תיקרא להלן: המדינה) והמערערת בע"א 2288/14 (היא המשיבה 1 בע"א 2167/14, ואשר תיקרא להלן: קופת החולים) אחראיות בנזיקין כלפי המשיבות 3-2; וכן, נקבעה חלוקת האחריות בין המדינה לבין קופת החולים לנזקים שנגרמו למשיבה 2 (להלן: פסק הדין החלקי).

רקע והליכים

2. המשיבה 2 אובחנה בגיל צעיר כמי שסובלת מחולשה קלה בפלג גופה השמאלי, צליעה קלה ועקמת בגבה. עקב תסמינים אלו, קבע רופא במכון להתפתחות הילד בבית החולים "ברזילי" בעיר אשקלון השייך למדינה (להלן: בית החולים), על יסוד בדיקה קלינית בלבד, כי המשיבה 2 סובלת משיתוק מוחין קל. קביעה זו נרשמה בתיקה הרפואי, ומכאן ואילך ההתייחסות הרפואית אל המשיבה 2 נעשתה בהסתמך על אבחנה זו. המשיבה 2 ניהלה אורך חיים תקין, כאשר התסמינים מהם סבלה נותרו יציבים ככלל – מלבד מספר מקרים בהם הופיעו אצלה סימנים נוירולוגיים ספורדיים, אשר באו והלכו, ויוחסו על ידי הרופאים שטיפלו בה לשיתוק המוחין. באחד המקרים הללו, ביום 2.7.1995, המשיבה 2 סבלה מחולשה מרכזית של אחד העצבים בצד השמאלי של פניה, יחד עם ערות החזרים ופסוידוקלונוס מצד ימין. היא נשלחה על ידי רופא ילדים מקופת החולים אל אורתופד, אשר לא מצא אצלה כל ממצא חריג (להלן: האירוע החריג משנת 1995).

3. ביום 20.10.1999, בהיותה בת 17 שנים וחצי, מעדה המשיבה 2 בבית ספרה ונחבלה בפניה. היא נבדקה בחדר המיון בבית החולים ושוחררה לביתה (להלן: אירוע הנפילה). ביום 21.2.2000, המשיבה 2 נפגעה בתאונת דרכים כהולכת רגל, הובהלה לבית החולים, ולאחר בדיקה קצרה אשר לא גילתה ממצאים מיוחדים, שוחררה לביתה (להלן: אירוע התאונה). מספר חודשים לאחר אירוע התאונה, החלה הידרדרות במצבה של המשיבה 2, אשר התבטאה, בין היתר, בהחמרת הצליעה, בחולשה מוגברת ומנפילות תכופות מהן התקשתה לקום. במהלך החודשים יולי-אוגוסט 2000, פקדה המשיבה 2 מספר פעמים את רופא המשפחה שלה, הפועל במסגרת קופת החולים (להלן: רופא המשפחה). רופא המשפחה לא מצא ממצאים חריפים, והפנה את המשיבה 2 למספר בדיקות דם ושתן, אשר חזרו ללא ממצאים חריגים. ביום 30.8.2000, הוא הפנה את המשיבה 2, לדרישת אמה (היא המשיבה 3), אל פרופ' כהנא, מומחית לנוירולוגיה. המשיבה 2 הגיעה לפגישת ייעוץ פרטית אצל פרופ' כהנא ביום 18.9.2000, והאחרונה מצאה כי המשיבה 2 החלה לסבול מחולשה קבועה בכל גפיה. בשל כך, פרופ' כהנא הפנתה אותה לבדיקת CT מוח ולצילום רנגטן גבי ומותני, אולם, בדיקות אלו חזרו תקינות.

4. ביום 2.11.2000, הגיעה המשיבה 2 לחדר המיון בבית החולים לאחר שנפלה בביתה ונחבלה בשפתה. היא שוחררה לביתה לאחר טיפול מקומי. למחרת היום, פנתה אמה אל רופא המשפחה ודרשה ממנו להגיע מיד לביתה ולבחון את מצבה של המשיבה 2, והרופא נעתר לבקשתה. רופא המשפחה הפנה את המשיבה 2 לחדר המיון, תוך שכתב במכתב ההפניה כי מאז שחרורה מהמיון יום קודם לכן, המשיבה 2 סובלת מנפילות רבות שמקורן אינו ידוע. המשיבה 2 הגיעה אל חדר המיון בבית החולים ונערכו לה בדיקות, כאשר במהלכן הופיע אצלה חום גבוה. הרופא בחדר המיון אבחן כי המשיבה 2 סובלת ממחלה ויראלית בדרכי הנשימה, ובעקבות אבחון זה היא טופלה באנטיביוטיקה ושוחררה מבית החולים לאחר מספר שעות (להלן: האירוע בחדר המיון).

5. מצבה של המשיבה 2 המשיך להידרדר, וביום 14.11.2000 היא הגיעה אל פגישת ייעוץ נוספת אצל פרופ' כהנא. בפגישה זו, פרופ' כהנא חשדה לראשונה כי אבחונה של המשיבה 2 כסובלת משיתוק מוחין קל בילדותה היה שגוי, וכי למעשה היא סובלת מהיצרות מולדת בתעלת השדרה. המשיבה 2 הופנתה על ידי פרופ' כהנא, דרך רופא המשפחה, לבדיקת MRI צווארי, וזו נערכה ביום 21.12.2000. מתוצאותיה, אשר הגיעו לאחר כחודש, עלה חשד לקיומה של ציסטה בחוליות הצוואר. נוכח ממצאים אלו, הפנתה פרופ' כהנא את המשיבה 2 לבדיקה נוספת, וביום 12.2.2001, הועבר הטיפול במשיבה 2 לנוירו-כירורג. ביום 27.3.2001, נערך למשיבה 2 ניתוח שנועד לנקז את נוזלי הציסטה ולהסירה, אך למרבה הצער, ניתוח זה לא צלח – והיא נותרה משותקת בשלוש מגפיה, ובעלת יכולת מוגבלת להניע את יד ימינה. המשיבה 2 הוכרה כנכה בשיעור של 100 אחוז.

פסק הדין החלקי

6. המשיבה 2 ואמה הגישו לבית המשפט המחוזי כתב תביעה, אשר כלל מספר עילות תביעה נגד נתבעים שונים. עילת התביעה העיקרית הייתה רשלנות רפואית נגד המדינה – כבעליו של בית החולים – ונגד קופת החולים, בגין אופן הטיפול במשיבה 2 לאורך השנים. לחלופין, הן תבעו את חברת הביטוח של הרכב אשר פגע במשיבה 2 באירוע התאונה. ביום 11.4.2012, ניתן פסק דינו החלקי של בית המשפט המחוזי, אשר עסק בשאלת האחריות לנזקיה של המשיבה 2. תחילה, בית המשפט המחוזי קבע כי אין קשר סיבתי בין אירוע התאונה לבין החמרת מצבה של המשיבה 2. נמצא כי התאונה הייתה קלה, וכי אין זה סביר שהייתה יכולה להביא להידרדרות במצבה של המשיבה 2, בנסיבות אשר פורטו לעיל. על כן, התביעה נגד חברת הביטוח של הרכב הפוגע נדחתה. ערעור על רכיב זה בפסק הדין החלקי, שהוגש על ידי קופת החולים, נדחה על ידי בית משפט זה ברע"א 4546/12 מיום 14.7.2013, ואין עוד מחלוקת לגביו.

7. באשר לתביעת הרשלנות הרפואית, בית המשפט המחוזי עמד על תוכן חובות הזהירות אשר היו מוטלות על הרופאים השונים שטיפלו במשיבה 2, תוך שהבחין בין חובות הזהירות המוטלות על רופא המשפחה לבין החובות המוטלות על הרופא בחדר המיון, בהתאם למהות תפקידם השונה. בית המשפט המחוזי אף הזהיר את עצמו מפני חוכמה בדיעבד, והטלת חובות זהירות גורפות מדי המבוססות על ידיעה כי הנזק התממש. כן, הדגיש בית המשפט המחוזי כי עריכת בדיקת הדמיה ממוחשבת לצווארה של המשיבה 2 בשלב כלשהו של הטיפולים הרפואיים שנערכו לה, הייתה מביאה לגילוי הציסטה. כאשר קביעות אלו מנחות אותו, בית המשפט המחוזי ניתח בפירוט כל אחת מנקודות המפגש בין המשיבה 2 לבין הרופאים שטיפלו בה, ובחן האם התקיימה בהן התרשלות של הרופאים באופן הטיפול, אשר מנעה את הפנייתה של המשיבה 2 לבדיקה המיוחלת – שבעקבותיה היה מתגלה לאשורו מצבה הרפואי האמתי.

           בית המשפט המחוזי מצא כי הטעות המקורית באבחונה של המשיבה 2 – כסובלת משיתוק מוחין קל – הייתה טעות סבירה לזמנה, שכן התרחשה בתקופה שבה אמצעי הדמיה היו בחיתוליהם, וכי התייצבות תסמיניה של המשיבה 2 בתקופה זו תאמה את המאפיינים של תסמונת שיתוק מוחין. עם זאת, בית המשפט המחוזי הדגיש כי הרופאים אשר טיפלו במשיבה 2 בשנים שלאחר מכן לא היו רשאים להסתמך בצורה "עיוורת" על אבחון זה, וכי מקום שבו הופיעו אצל המשיבה 2 תסמינים שאינם תואמים שיתוק מוחין, היה על הרופאים להרהר באבחון זה מחדש. לפיכך, נמצא כי הופרה חובת הזהירות כלפי המשיבה 2 באירוע החריג משנת 1995, שכן מדובר באירוע שאינו תואם את האבחון המקורי של שיתוק מוחין וחייב את רופאי קופת החולים להפנות את המשיבה 2 לבדיקות נוירולוגיות. על כן, בית המשפט המחוזי קבע כי קופת החולים התרשלה בטיפול במשיבה 2 לראשונה במועד זה. בנוסף, נקבע כי התקיימה התרשלות במספר מקרים שונים מצדו של רופא המשפחה, החל מחודש יולי 2000 ועד למועד התממשותו המלאה של הנזק בחודש מרץ 2001, אשר התבטאה בכמה דרכים: במכתבי הפניה חלקיים לפרופ' כהנא ולחדר המיון, אשר לא תיעדו כראוי את ההידרדרות במצבה של המשיבה 2; בקביעתו כי לא נמצאו ממצאים חריפים במצבה של המשיבה 2 בחודש יולי 2000, חרף ההידרדרות הברורה במצבה; בתיעוד חלקי ולא מספק של פניות המשיבה 2 אליו; בכך שלא דאג לקיום בדיקות ה-MRI אליהן הופנתה המשיבה 2 בדחיפות הראויה, נוכח מצבה; ובכך שלא קיים קשר רציף עם פרופ' כהנא בדבר תוצאות הבדיקות. באשר לבית החולים, נמצא כי הטיפול במשיבה 2 לאחר אירוע הנפילה ולאחר אירוע התאונה היה ראוי, אולם מאידך נקבע כי הטיפול בה במהלך האירוע בחדר המיון הפר את חובת הזהירות כלפיה. זאת, משום שבית המשפט המחוזי מצא, על יסוד חוות דעת המומחים לפניו, כי הרופא בחדר המיון טיפל במשיבה 2 בצורה נמהרת כאשר שחרר אותה לאחר מספר שעות מועט, וכי היה עליו להתייחס לכך שהמשיבה 2 הגיע לבית החולים יום קודם לכן עם תסמינים דומים. בית המשפט המחוזי קבע כי החום שהופיע אצל המשיבה 2 בעת ששהתה בחדר המיון היה "משענת קצה רצוץ", שלא היה מקום להישען עליה באבחונה, וכי היה על הרופא בחדר המיון להיוועץ בנוירולוג לפני ששחרר את המשיבה 2 לביתה.

8. באשר לסוגית הנזק שנגרם למשיבה 2, והקשר הסיבתי בין ההתרשלויות אליו, בית המשפט המחוזי קבע כי אלמלא ההתרשלות במהלך האירוע החריג משנת 1995, הייתה נכותה של המשיבה 2 עומדת על שיעור של 30 אחוזי נכות, וכי קופת החולים אחראית להחמרה במצבה משיעור נכות זה עד לשיעור 100 אחוז, אשר נגרם למשיבה 2 בסופו של דבר. כן נקבע, כי אילו הייתה המשיבה 2 מנותחת במהלך חודש נובמבר 2000, מיד לאחר שהגיעה אל חדר המיון, היה שיעור נכותה עומד על 80 אחוז – ולפיכך, נמצא כי המדינה אחראית להחמרה במצבה משיעור זה ועד לשיעור של 100 אחוזי נכות. בהתאם לאחריות של כל צד על נזקיה של המשיבה 2, בית המשפט המחוזי חילק את האחריות בין קופת החולים לבין המדינה, כך שקופת החולים תישא ב-75 אחוז מכלל הנזק שנגרם למשיבה 2, ואילו המדינה תישא ב-25 אחוז מכלל הנזק שנגרם. מכאן הערעורים שלפנינו.

9. להשלמת התמונה, יצוין כי ביום 12.2.2014, נתן בית המשפט המחוזי תוקף של פסק דין להסכם פשרה בין הצדדים בסוגיית הנזק, על פיו נזקה של המשיבה 2 יועמד על כ-6.5 מיליון ש"ח, וכי סכום זה ישולם לה על ידי קופת החולים והמדינה בהתאם לחלוקת האחריות שנקבעה בפסק הדין החלקי. בין הצדדים הוסכם כי הערעורים שלפנינו נוגעים אך ורק לאחריות בין המדינה וקופת החולים לבין עצמן, וכי בכל מקרה לא תחויב המשיבה 2 בהחזרת כספים ששולמו לה.

טענות הצדדים

10. בערעוריהן, הן המדינה והן קופת החולים טוענות נגד קביעותיו וממצאיו של בית המשפט המחוזי. כל אחת מהן סוברת כי רופאיה פעלו כראוי במהלך האירועים המפורטים, בעוד פעולות רופאיה של רעותה הם אלו אשר גרמו למלוא נזקיה של המשיבה 2.

11. לשיטת המדינה, הרופא לא התרשל בטיפול במשיבה 2 באירוע בחדר המיון, שכן פעל בצורה סבירה ומיומנת, בהתאם למידע אשר ניתן לו במכתב ההפניה על ידי רופא המשפחה ובהתאם לתסמין החום הגבוה שהופיע אצל המשיבה 2 במהלך הטיפול בה. כמו כן, לגישת המדינה, אף אם הייתה המשיבה 2 נותרת לאשפוז, אין כל ראיה כי הייתה מתבצעת לה בדיקת MRI במועד מוקדם יותר. זאת, משום שלטענתה לא נמצאה בבית החולים באותה עת מכונת MRI, ומשום שקופת החולים דרשה משיקולים כלכליים כי בדיקות אלה ייעשו במתקניה. על כן, המדינה סבורה כי יש להטיל את מלוא האחריות לנזקיה של המשיבה 2 על קופת החולים. לחלופין, המדינה גורסת כי לא היה מקום לחייב אותה ב-25 אחוז מכלל נזקה של המשיבה 2. לעמדתה, משנקבע כי התרשלותה גרמה רק להחמרה של 20 אחוזי נכות במצבה של המשיבה 2, בית המשפט המחוזי היה צריך לחייב אותה רק ב-25 אחוז מתוך ההחמרה בשיעור 20 אחוזי נכות.

12. לעמדת קופת החולים, בית המשפט המחוזי שגה בכך שלא הטיל אחריות על בית החולים בגין אבחונה השגוי של המשיבה 2 על ידי רופאי בית החולים, כסובלת משיתוק מוחין קל. לטענתה, אבחון זה הוא היסוד והגורם המרכזי לכך שאבחון מצבה הרפואי האמתי של משיבה 2 נעשה בעיתוי מאוחר מדי – ולפיכך, המדינה נושאת באחריות מלאה לנזקי המשיבה 2. לגישת קופת החולים, רופאיה טיפלו במשיבה 2 בהתאם למצופה מרופאי קהילה ובהתאם לאבחון שנערך למשיבה 2 על ידי רופאים מומחים במכון להתפתחות הילד בבית החולים – ולרופאי קופת החולים לא הייתה סיבה לחשוד באבחון אותו ערך הרופא המומחה ולערער עליו. משכך, קופת החולים סבורה כי הקביעה שרופאיה התרשלו נגועה בחוכמה בדיעבד. בנוסף, קופת החולים טוענת כי בית המשפט המחוזי שגה בכך שקבע כי האופן שבו טיפל בית החולים במשיבה 2 לאחר אירוע הנפילה ולאחר אירוע התאונה היה סביר, שכן לגרסתה, המשיבה סבלה מחבלות ראש אשר חייבו לערוך לה בדיקות מקיפות, ובפרט בדיקת הדמיה – אשר הייתה מגלה את מצבה הרפואי האמתי ומונעת את החמרת הנזק.

דיון והכרעה

13. לאחר שבחנו את טענות הצדדים בכתב ובעל-פה, ואת פסק דינו החלקי של בית המשפט המחוזי, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות – וזאת, מטעמיו ומנימוקיו של בית המשפט המחוזי, מתוקף סמכותנו לפי תקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984. תקנה זו מתירה לערכאת הערעור לדחות ערעור, ובלבד שמצאה כי התקיימו שלושה תנאים: (1) אין מקום לדחות את הממצאים העובדתיים שנקבעו בערכאה הדיונית; (2) הממצאים שנקבעו תומכים במסקנה המשפטית אליה הגיעה הערכאה הדיונית; (3) החלטתה של הערכאה הדיונית אינה מגלה טעות שבדין.

14. במקרה שלפנינו, נחה דעתנו כי שלושת התנאים האמורים התקיימו בפסק הדין החלקי. בית המשפט המחוזי בחן את טענות הצדדים לאורכן ולרוחבן, ולא הותיר אבן שלא נהפכה בפסק דינו. פסק הדין החלקי הוא מפורט, סדור ומנומק כדבעי. כאמור וכמפורט לעיל, בית המשפט המחוזי בחן בזהירות ובשקידה ראויה כל אירוע שבו התקיימה נקודת ממשק בין המשיבה 2 לבין בית החולים או קופת החולים. על יסוד בחינה זו, בית המשפט המחוזי קבע בנוגע לכל אירוע מספר ממצאים: האם הטיפול במשיבה 2 היה סביר, בהתאם למצבה הרפואי באותו מועד ובהתאם למידע אשר היה ברשותו של הרופא המטפל; וככל שהטיפול הרפואי עלה כדי התרשלות, האם טיפול רפואי ראוי וסביר היה מביא לגילוי הציסטה בצווארה של המשיבה 2 ולמנוע את הידרדרות מצבה הרפואי. בית המשפט המחוזי קבע את ממצאיו על יסוד התרשמותו מעדויות הרופאים אשר טיפלו במשיבה 2 במהלך השתלשלות האירועים המפורטת לעיל, ועל יסוד בחינתן של חמש חוות דעת רפואיות אשר הוגשו במסגרת ההליך לפניו. ממצאים אלו מבססים היטב את המסקנות המשפטיות אליהן הגיע בית המשפט המחוזי, בדבר קיומה או היעדרה של התרשלות בעלת קשר סיבתי לנזקיה של המשיבה 2 בכל אחד מהאירועים. בנוסף, בית המשפט המחוזי קבע ממצאים המבוססים על חוות דעת המומחים בדבר נכותה המולדת של המשיבה ובדבר שיעורי הנכות אשר היו נגרמים לה במידה והציסטה הייתה מתגלה בשלבים מוקדמים יותר של השתלשלות האירועים. מממצאים אלו, אכן נגזרת המסקנה כי קופת החולים אחראית להחמרה במצבה של המשיבה 2 מנכות בשיעור 30 אחוז לנכות בשיעור 100 אחוז, וכי בית החולים אחראי להחמרה רק משיעור של 80 אחוז לשיעור של 100 אחוזי נכות. אף חלוקת האחריות בין קופת החולים לבין המדינה משקפת בצורה ראויה את חלקה של כל אחת מהן בנזקיה של המשיבה 2. בעניין זה, לא למותר להזכיר כי חלוקת האחריות מסורה לשיקול דעתה של הערכאה הדיונית, המתרשמת ישירות מהעדים ומחומר הראיות וקובעת את החלוקה לפי מידת האשמה של כל צד בנזק שנגרם, וכי אין זו דרכה של ערכאת הערעור להתערב בחלוקה זו (ראו: ע"א 5666/14 סמעאן נ' מועצה מקומית עילבון, פסקה 5 (15.4.2015); ע"א 7796/13 עיריית רהט נ' המוסד לביטוח לאומי, פסקה 4 (7.2014) והאסמכתאות שם).

15. כמו כן, לא מצאנו כל טעות בדין בפסק הדין החלקי. בית המשפט המחוזי יישם היטב את דיני הרשלנות על המקרה לפניו, והצדדים אף לא טענו לטעות משפטית בפסק הדין. טענות המדינה וקופת החולים מכוונות נגד סוגיות עובדתיות הנוגעות להתרשלות ולקשר הסיבתי לנזקיה של המשיבה 2, אשר, כאמור, נבחנו באופן מלא ומדוקדק בפסק הדין החלקי. לא מצאנו בטענות המדינה וקופת החולים טעם אשר יצדיק התערבות באחריות אשר יוחסה לכל אחת מהן בפסק הדין החלקי. משכך, אנו סומכים את ידינו על פסק הדין החלקי במלואו, ודוחים את הערעורים.

16. סיכומם של דברים, הערעורים נדחים. בנסיבות המקרה שלפנינו, אין צו להוצאות.

           ניתן היום, כ"ה בכסלו התשע"ו (7.12.2015).

_________________________

העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח.   14021670_H10.doc   שצ+עכב

מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט,  www.court.gov.il