פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

לפנינו תביעה מכוח פוליסה לביטוח חיים***, הכוללת בחובה, בין היתר, כיסוי לתגמולי אובדן כושר עבודה.

השאלה המונחת לפנינו בשלב זה היא, האם התביעה התיישנה בכל הנוגע לתקופה עד ליום 21.10.2017, אם לאו. כתבנו בשלב זה, שכן ערב מועד דיון ההוכחות, הודיעה הנתבעת לבית הדין אודות כוונתה לשלם לתובעת תגמולי ביטוח, כסכום שאינו שנוי במחלוקת בגין התקופה שבין יום 22.10.2017 לבין יום 1.12.2019.

רקע עובדתי

1.התובעת בוטחה החל מיום *** בפוליסת ביטוח בחברת "אררט חברה לביטוח בע"מ", במקצועה ובעיסוקה כ***, שכללה בין היתר, כיסוי בגין אובדן כושר עבודה (עיסוק סביר אחר). הפוליסה הגיעה לתום תוקפה ביום 1.12.2019.

2.***.

3.התובעת חלתה במחלת ***. אובדן כושר העבודה התפתח אצל התובעת באופן הדרגתי.

4.ביום 27.6.2018 פנתה ב"כ התובעת, עו"ד עינת לגב' ענבל אלון, סמנכ"ל מנהלת תחום תביעות, חיים ופנסיה בנתבעת בהודעת דוא"ל (להלן- הודעת דוא"ל) שזו לשונה:

"הנדון: גב' *** ת.ז. *** פוליסה ***

מ.ל.ב,

ענבל שלום רב ומה שלומך,

מנצלת את היכרותנו לפנות אלייך בעניינה של מרשתי שבנדון.

מדובר בתביעת אכע בשל מחלת ***

מסמכי התביעה בהכנה, ויוגשו לכם בהקדם.

אבקש אישורכם לארכה להתיישנות התביעה עד לתום 60 יום ממיצוי ההליך של בירור התביעה מולכם, ללא פנייה לבית המשפט.

מצ"ב יפוי כח. לאישורך בהקדם אודה."

המייל הועבר אל "תביעות חיים – תיוק בלבד" (עמ' 19 לתצהיר התובעת).

5.באותו יום השיבה גב' אלון לעו"ד עינת כדלקמן (נספח א' לכתב תשובה)(ע' 12 ש' 32-34; ע' 13 ש' 11-14; ע' 28 ש' 27-29):

"רות שלום, שלומי בטוב...תודה. אעביר תשובה בהקדם האפשרי."

6.ביום למחרת (28.6.2018) השיבה גב' דקלה שומר מתחום תביעות חיים ופנסיה בנתבעת לעו"ד עינת כדלקמן (ע' 14 ש' 14-15):

"הנדון: תביעת אובדן כושר עבודה

פוליסת לביטוח חיים מס ***

שם המבוטח *** ת.ז. ***

1. בפנייתך לא ניתן מידע כלשהו כמו גם לגבי מועד אירוע נטען, לכן לא נוכל להסכים לארכה להתיישנות.

2. ככל שימסרו פרטים ויעלה כי התביעה טרם התיישנה נשוב ונבחן את הבקשה. נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה או הבהרה."

   7.ממועד זה ועד להגשת התביעה בבית משפט השלום לא התקיימה חלופת מכתבים בין התובעת או מי מטעמה לבין הנתבעת (סע' 8 לתצהיר בר).

   עיקרי ההליך

   8.ביום 22.10.2020, ביום 17.1.2021 וביום 31.1.2021 הוגשו, בהתאמה, כתב תביעה, כתב הגנה וכתב תשובה.

   9.ביום 25.5.2021 התקיים דיון קדם משפט בבית משפט השלום בהרצליה, בפני כב' השופט אמיר ויצנבליט. בתום הדיון ניתנה החלטה כי עקב העדר סמכות עניינית התביעה תועבר לבית דין זה.

   10.ביום 22.6.2021 הגישה התובעת כתב תביעה מתוקן על סך של 403,862 ₪, במסגרתה תביעה לתגמולים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה בסך של 375,320 ₪ לתקופה מיום 1.1.2014 ועד ליום 1.12.2019; וכן החזר פרמיות עד מועד הגשת התביעה בסך של 28,542 ₪. התובעת צירפה לכתב התביעה חוות דעת של ד"ר ש.מ. - מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית.

   11.ביום 21.7.2021 הגישה הנתבעת כתב הגנה.

   12.ביום 1.9.2021 הגישה התובעת כתב תשובה.

   13.ביום 11.10.2021 הגישה הנתבעת חוות דעת של פרופ' א.א. - מומחה בתחום הנוירולוגיה וחוות דעת של ד"ר ח.כ.– מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית.

   14.ביום 8.4.2022 הגישה התובעת בקשה לעיכוב הליכים בשל הליך תלוי ועומד (ת"א (הרצליה) 42035-10-20 פלונית נ' מגדל (ע' 11 ש' 14-15)(להלן- תיק מגדל), ביום 3.5.2022 הוגשה תגובת הנתבעת וביום 15.5.2022 הוגשה תשובה לתגובה. יוער, כי בהליך שם מונה מטעם בית המשפט ד"ר ר.ד. - מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית אשר קבע ביום 22.3.2022 כי התובעת איבדה באופן מוחלט את כושר עבודתה החל מחודש ינואר 2014 ועד לחודש אוגוסט 2019.

   15.ביום 13.10.2022 ניתנה החלטה, שלפיה אין לעכב את ההליך שבכותרת וכי על התובעת לגלות מסמכים ספציפיים; וביום 25.12.2022 ניתנה החלטה נוספת בבקשת התובעת למחיקת כתב הגנה שנדחתה וכן הוראה לגילוי מסמכים ספציפי.

   16.בין לבין ביום 25.10.2022 התקיים דיון מוקדם בפני אב בית הדין.

   17.ביום 14.9.2023 הגישה התובעת תצהיר עדות ראשית מטעמה וכן את חוות דעתו של מר זאב בן יצחק- יעץ ביטוחי בענפי ביטוח חיים. עוד ביקשה התובעת לזמן לעדות את ד"ר ר.ד. וכן את מר משה סומך אשר חתם על תצהיר גילוי מסמכים מטעם הנתבעת. ביום 20.10.2023 הגישה הנתבעת את תגובתה, שלפיה אין מקום לזמן את מר משה סומך וד"ר ר.ד. לעדות; וביום 24.10.2023 ניתנה החלטה כי בשלב זה אין מקום לזימונם.

   18.ביום 6.11.2023 הודיעה התובעת כי ד"ר ר.ד. הסכים לנייד את חוות דעתו שניתנה בתיק מגדל כחוות דעת מטעם התובעת ולהיחקר עליה בבית הדין; וביום 18.11.2023 ניתנה החלטה המאשרת את זימונו של מר משה סומך לעדות.

   19.ביום 27.11.2023 הגישה הנתבעת תצהירי עדות ראשית מטעמה- את תצהירו של מר בן בר וכן את חוות דעתו של היועץ הפנסיוני מר דני קהל.

   20.ביום 30.11.2023 נדחתה בקשת הנתבעת לזמן את עו"ד רות עינת כעדה מטעמה, אך בד בבד נקבע כי הנתבעת תהא רשאית להגיש שוב את בקשתה בתום שלב הראיות מטעמה.

   21.ביום 5.12.2023 הגישה התובעת בקשה להוציא את חוות דעתם של פרופ' א.א. וד"ר ח.כ. מתיק בית הדין, שכן לטענתה הנתבעת לא הגישה בקשה לניידן מתיק מגדל ולעשות בהן שימוש כראיות מטעמה.

   22.ביום 7.12.2023 הגישה הנתבעת הודעה לתיק שזו לשונה:

   "1. הנתבעת מתכבדת לעדכן את ביה"ד הנכבד כי על אף שהיא סבורה כי התובעת לא הייתה באובדן כושר עבודה מוחלט בהתאם לתנאי הפוליסה בתק' הנטענת על ידה, ועל אף שהמומחה מטעמה ד"ר ח.כ. עומד על קביעותיו בחוות דעתו, הרי שלאחר התייעצות עימו לקראת ישיבת ההוכחות, משמדובר בתביעת אובדן כושר עבודה בדיעבד אצל התובעת המאובחנת עם *** אשר מצבה כיום קשה, על מנת לקדם את ההליך ולצמצם מחלוקות, היא תשלם לתובעת תגמולי ביטוח, כסכום שאינו שנוי במחלוקת בגין התקופה שבין 22.10.17 לבין 1.12.19 (התקופה שלא התיישנה) בתוספת ריבית משפטית, החל מ-30 ימים לאחר הגשת התביעה ובצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 10% בצירוף מע"מ. הנתבעת מתכבדת לצרף את מכתבו של ד"ר ח.כ. להודעה זו.

   2. הנתבעת מוותרת על חקירת המומחה ד"ר ר.ד. וכן על זימון המומחים מטעמה.

   3. לאור האמור לעיל מתבקש ביה"ד הנכבד להורות על ביטול זימונם של ד"ר ר.ד. וד"ר ש.מ. לעדות.

   4. לאור הודעת הנתבעת נותרה במחלוקת שאלת התיישנות בתק' שבין 1/14 ל-10/17.

   ..."

   23.באותו יום הגישה התובעת את תגובתה, בין היתר:

   "לכל אורך הדרך טענה התובעת כי הנתבעת מנהלת קו של "הגנה טורפנית, וכי למעשה, אין לה כל הגנה כנגד התביעה מלכתחילה. העובדה שהנתבעת "נזכרה" לחזור בה מהגנתה במחלוקת שביסוד התובענה – אכ"ע שנגרם לתובעת עקב מחלה קשה, ערב ההוכחות ממש, ורק בעקבות בקשת התובעת, ובהתחשב בעובדה שחוו"ד ר.ד. נתקבלה לפני למעלה משנה וחצי, הם עדות מוחשית לחוסר תום הלב שנוהגת התובעת ולהפרתה את חובת ההגינות הדיונית...אין בנטען כדי לפגוע ו/או לגרוע מטענות התובעת ומזכויותיה עפ"י דין."

   24.ביום 10.12.2023 התקיים דיון הוכחות במהלכו העידו התובעת, מר סומך, מר בן יצחק, מר קהל ומר בר.

   25.במהלך הדיון הוגש על ידי התובעת חוזר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור מיום 5.7.2016 (להלן- חוזר)(ע' 15 ש' 4).

   26.בתום הדיון נדחתה בשנית בקשת הנתבעת לזמן את עו"ד עינת לעדות (ע' 34 ש' 9-16).

   27.ביום 12.12.2023 פנתה הנתבעת לתובעת במכתב, במסגרתו צוין בין היתר, כדלקמן:

   "2. במסגרת הסדר פשרה אנו עומדים לשלם לך תגמולי אי כושר עבודה בסכום חד פעמי על סך של 164,335 ₪ עבור התקופה שמיום 22.10.2017 ועד ליום 1.12.2019.

   3. כמו כן, בהתאם להסדר הפשרה אנו עומדים לשלם לך בנוסף, סך של 19,228 ₪ בגין שכר טרחת עו"ד כולל מע"מ."

   27.ביום 26.12.2023 הוגשו סיכומי התובעת.

   28.ביום 10.1.2024 הוגשה בקשה דחופה מטעם הנתבעת להורות לתובעת להעביר לנתבעת מסמכים לצורך תשלום הסכום שלדידה אינו שנוי במחלוקת, הוא הסכום הנזכר בסעיף 27(2) לעיל.

   29.ביום 14.1.2024 הגישה התובעת את תגובתה, במסגרתה ציינה בין היתר כי "הודעת הנתבעת אינה מחייבת את התובעת, לא כל שכן כאשר אינה מסכימה לנטען בה או להסדר הכספי הנטען ולא כל שכן שהוא מהווה תשלום התביעה כנטען, ובכלל זה הוצאות התובעת בגינה, ולרבות ריבית מיוחדת שנתבעה."

   30.ביום 15.1.2024 הוגשו סיכומי הנתבעת וביום 25.1.2024 הוגשו סיכומי תשובה.

   31.אתמול (11.2.2024) הגישו הצדדים, במענה לשאלת בית הדין, ביאורים לשני סכומים. התובעת לסכום הנתבע בעד החזר פרמיות והנתבעת לסכום המוצע על ידה במכתבה מיום 12.12.2023 לתגמולי אובדן כושר עבודה. מכאן הכרעתנו.

   טענות הצדדים

   32.לטענת התובעת, הנתבעת מנועה מלהעלות טענות התיישנות, שכן היה ידוע לה על קרות מקרה הביטוח כבר בהודעת דוא"ל, אך הנתבעת סירבה לארכה להתיישנות. סירוב הנתבעת לארכה להתיישנות הנגוע כשלעצמו בחוסר תום לב, איננו פוטר את הנתבעת מלקיים חובותיה על פי דין, ובראשן החובה לפעול לבירור חבותה בהיוודע על קרות מקרה הביטוח וזאת בניגוד לחוזר. גם נימוקה לחוסר מידע על מועד קרות הביטוח נגוע בחוסר תום לב, בהתחשב בעובדה שמדובר באובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלת ***, שהיא עילה מתחדשת. היה על הנתבעת לברר לאלתר את חבותה חלף עצימת עיניה וישיבה בחיבוק ידיים, תוך הימנעות מקיום חובותיה. הדבר אינו מתיישב עם סטנדרט התנהגות ראוי המוטל על הנתבעת אשר נהגה בחוסר תום לב כלפיה. בנוסף, היה על הנתבעת לשמור רזרבות עם פניית התובעת אליה בהודעת דוא"ל.

   33.לטענת הנתבעת, בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן- חוק חוזה ביטוח) תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח הינה שלוש שנים. לפיכך, תביעת התובעת התיישנה. לחילופין בלבד, הנתבעת תטען כי דין כל טענה של התובעת המתייחסת לתקופה שלפני יום 27.6.2018 להידחות מחמת התיישנות. עוד טוענת הנתבעת כי התביעה הוגשה בשיהוי ניכר. שכן לשיטת התובעת היא באובדן כושר עבודה החל מחודש ינואר 2014, אך תביעתה הוגשה לבית הדין רק בחודש יוני 2021. בנסיבות אלה יש לזקוף כל נזק ראייתי שנגרם ו/או ייגרם לנתבעת לחובת התובעת. בנוסף טוענת הנתבעת כי לא היה בהתנהגותה משום חוסר תום לב החוסם אותה מלהעלות טענת התיישנות. כמו כן טוענת הנתבעת כי טענת שמירת הרזרבות היא טענת סרק, נעדרת רלוונטיות וממילא אינה מסייעת לתובעת לתקופת החודשים ינואר 2014- יוני 2015 שהתיישנה כאמור.

   מסגרת נורמטיבית

   34.סימן ה' שעניינו "תגמולי ביטוח" לחוק חוזה ביטוח קובע, בין היתר, לאמור:

   "הודעה על קרות מקרה הביטוח

   22. קרה מקרה הביטוח, על המבוטח להודיע על כך למבטח מיד לאחר שנודע לו, ועל המוטב להודיע למבטח, מיד לאחר שנודע לו, על קרות המקרה ועל זכותו לתגמולי הביטוח; מתן הודעה מאת אחד מאלה משחרר את השני מחובתו.

   בירור חבותו של המבטח

   23.(א) משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו.

   (ב) על המבוטח או על המוטב, לפי הענין, למסור למבטח, תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך, את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות, ואם אינם ברשותו, עליו לעזור למבטח, ככל שיוכל, להשיגם.

   הכשלה של בירור החבות

   24.(א) לא קוימה חובה לפי סעיף 22 או לפי סעיף 23(ב) במועדה, וקיומה היה מאפשר למבטח להקטין חבותו, אין הוא חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו קויימה החובה; הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה:

   (1) החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות;

   (2) אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבוטח את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור.

   (ב) עשה המבוטח או המוטב במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מן המבטח את בירור חבותו או להכביד עליו, אין המבטח חייב בתגמולי ביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו לא נעשה אותו דבר.

   התיישנות

   31. תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואשפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפני תנאי חוזה הביטוח; לעניין זה, "ביטוח חיים- ביטוח שמקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו.

   הודעה על סיום תקופת ההתיישנות ומניינה

   31א(א) מבלי לגרוע מהוראות הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון לעניין זה, הודיע מבוטח או מוטב למבטח על קרות מקרה הביטוח לפי סעיף 22, יודיע לו המבטח במענה על אותה הודעה, ולאחר מכן בכל הודעה הנוגעת לדרישה לתגמולים מאותו מקרה ביטוח, באופן ברור ובולט לעין –

   1. מהי תקופת ההתיישנות לפי סעיף 31;

   2. שמניין תקופת ההתיישנות אינו נעצר בעקבות מסירת התביעה למבטח.

      (ב) הודיע מבוטח או מוטב כאמור בסעיף קטן (א), יתריע המבטח בפני המבוטח או המוטב בכתב, 12 חודשים לפני סיום תקופת ההתיישנות לפי סעיף 31 בהודעה נוספת שלושה חודשים לפני סיום התקופה האמורה, על משמעות סיום תקופת ההתיישנות אף אם מתנהל ביניהם משא ומתן."

      35.החוזר קובע כללים ברורים ליישוב תביעות בין עמית לבין קרן פנסיה ובין מבוטח לבין חברת ביטוח, שכן "דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים של ההליך האמור".

      36.סעיף 2 לחוזר הוא סעיף ההגדרות קובע לאמור:

      "תביעה"- דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות כאמור;

      "תובע" – מי שהציג תביעה לגוף מוסדי, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי הגוף המוסדי להיפרע את הטבת הנזק כאמור.

      37.סעיף 8 לחוזר שעניינו "כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור" קובע לאמור:

      א. מסמכים ומידע בבירור התביעה

      1) פנה אדם בקשר להגשת תביעה לגוף מוסדי או למי מטעמו (בפסקה זו – הפניה), ימסור לו הגוף המוסדי בהקדם האפשרי ממועד הפניה לגוף המוסדי או למי מטעמו, את המסמכים המפורטים להלן, הרלוונטיים לסוג התביעה:

      (א) מערכת הכללים של הגוף המוסדי;

      (ב) מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;

      (ג) הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע; הנחיות אלו יכללו, בין היתר, מידע לגבי זכותו של תובע לקבל שיפוי על הוצאות שהיו לו אשר הגוף המוסדי חייב לשפותו בגינן (כגון שיפוי בשל צעדים שננקטו על ידו לשם הקטנת הנזק, שיפוי בשל תשלום למומחה עבור חוות דעת וכדומה);

      (ד) פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;

      (ה) טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;

      (ו) הודעה על תקופת ההתיישנות לפי סעיף 8ז(1).

      2) המסמכים המפורטים בפסקה (1) יפורסמו באתר האינטרנט של הגוף המוסדי.

      3) על אף האמור בפסקה (1), שלח הגוף המוסדי הודעת תשלום כאמור בסעיף קטן (ג), יהיה פטור ממסירת המסמכים המפורטים בפסקה (1)(ב) עד (ו).

      4) על אף האמור בפסקה (1) הוריד הפונה את המסמכים האמורים שם מאתר האינטרנט של הגוף המוסדי, יהיה פטור הגוף המוסדי ממסירת המסמכים כאמור בפסקה (1).

      5) גוף מוסדי לא ידרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לגוף המוסדי יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

      6) גוף מוסדי ימסור לתובע, בהקדם האפשרי מהמועד שבו נתקבל מידע או מסמך בקשר לתביעה אצל גוף מוסדי או מי מטעמו, הודעה בכתב. בהודעה יצוין המסמך שנתקבל, מועד קבלתו ויפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו על ידי התובע. גוף מוסדי רשאי לשלוח הודעה כאמור במסגרת הודעת המשך בירור לפי סעיף קטן (ו)(2). מצא גוף מוסדי כי דרושים לו מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, ידרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לו הצורך בהם.

      ב. הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

      על גוף מוסדי למסור לתובע, בתוך שלושים ימים מהיום שהיו בידיו כל המידע והמסמכים שהוא דרש מהתובע לשם בירור התביעה או עם תשלום התביעה, הודעה לפי סעיף קטן (ו), אם טרם מסר הודעה כאמור, הודעה לפי סעיפים קטנים (ג) (ד) או (ה), בהתאם לנסיבות העניין. דרש גוף מוסדי כי תביעה תוגש בכתב, באמצעות טופס הגשת תביעה כאמור בסעיף קטן (א)(ו)(ה), תחל להימנות התקופה כאמור בסעיף קטן זה לא לפני שנתקבל הטופס בידי הגוף המוסדי".

      ...

      ז. הודעה בדבר התיישנות התביעה

      (1) הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעה דחייה והודעת המשך בירור ראשונה- תכלול פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לגוף מוסדי, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת התביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות (להלן- פסקת התיישנות).

      ...

      3) לא כלל גוף מוסדי פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות יראוהו כמי שהסכים שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליו לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת הגוף המוסדי בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של הגוף המוסדי.

      ..."

      דיון והכרעה

      38.לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, בחנו את המסכת הראייתית והתרשמנו מהעדים שנשמעו בפנינו, הגענו לכלל מסקנה כי דין התביעה עד ליום 21.10.2017 להידחות מחמת התיישנות, וכי דין התביעה מיום 22.10.2017 ועד ליום 1.12.2019 להתקבל.

      מיהות הודעת דוא"ל

      39.בהתאם להוראות סעיפים 22 ו-23 (א) לחוק חוזה ביטוח, קיים הבדל בין הודעה על קרות מקרה ביטוח לבין תביעה בכתב לתשלום תגמולי ביטוח. שכן בהתאם לסעיף 23 (א) סיפא לחוק, חבותו של המבטח קמה רק "משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו". לדידו של המחבר ירון אליאס "משקיים המבוטח את דרישות החוק בדבר מסירת הודעה על מקרה הביטוח ובדבר הגשת תביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, עובר הנטל אל המבטח לעשות מיד כל הדרוש לבירור חבותו" (אליאס, דיני ביטוח, מהדורה שלישית, 2016 עמ' 889)(להלן- אליאס); ולדידו של המחבר שחר ולר, "בניגוד להודעות אחרות הנדרשות לפי החוק, ההודעה האמורה בסעיף 22 אינה צריכה להימסר בכתב...אם לא די בכל אלו, הרי שסעיף 23 קובע כי על המבטחת לעשות את כל הדרוש לבירור חבותה רק לאחר שנמסרה לה תביעה בכתב לתשלום דמי הביטוח. ברור אפוא שאין בהודעה על התרחשותו של מקרה הביטוח כדי להתחיל את מירוץ הזמן לבדיקת התביעה. ממילא מרוץ זה מתחיל רק לאחר הגשת התביעה למבטחת בכתב, ומכאן שמתייתר הצורך במסירת הודעה בכתב על עצם התרחשותו של מקרה הביטוח...הגשת התביעה בכתב נועדה למתן את בעיית המידע של המבטחת. היא מהווה את הגרסה של המבוטח בדבר הנסיבות שהביאו להתרחשותו של מקרה הביטוח ולשיעור הנזק שנגרם לו. על המבוטח חלה חובת גילוי מלאה, היינו עליו למסור את כל הידוע לו בקשר למקרה הביטוח. ככל שהדבר דרוש, על המבוטח לצרף את כל הראיות התומכות בה..."(ולר, חוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (כרך א' 2005), עמ' 489-490; עמ' 492-493)(להלן- ולר).

      40.כפי שיבואר להלן, הודעת הדוא"ל אינה עולה בגדר תביעה לחברת ביטוח, אלא הודעה, שמא בקשה להארכת מועד להתיישנות. נבאר.

      41.ראשית, הודעת הדוא"ל אשר בכותרתה שלוש פוליסות (אשר רק אחת מהן הובררה כרלוונטית לתביעה שכן אחת מהן כבר סולקה כבר בשנת 1997) ומספר תעודת זהות של התובעת, אינה מפרטת דבר למעט הטענה כי מדובר בתביעת אובדן כושר עבודה בשל מחלת ***, תוך צירוף ייפוי כוח, כאשר נכתב במסגרתה "מסמכי התביעה בהכנה ויוגשו לכם בהקדם".

      42.במילים אחרות, מדובר בהודעה לאקונית נטולת מידע מהותי, מסמכים רפואיים וטפסים, אשר עניינה ותכליתה הודעה על תביעה עתידית שתוגש, תוך בקשת ארכה להתיישנות התביעה עד לתום 60 יום ממיצוי הליך הבירור אל מול הנתבעת. בעניין זה יוער כי ברישא לכתב התשובה טענה התובעת כי "הנתבעת אישרה את קבלת ההודעה ואולם סירבה לארכה להתיישנות ולא פעלה כלל לבירור חבותה", כאשר בעמ' 3 לסיכומיה טענה התובעת לראשונה כי "ביום 27.6.2018 קיבלה סמנכ"ל...גב' אלון מהתובעת הודעה על מקרה הביטוח ותביעה בכתב" (עוד לעניין זה ראה סע' 2 לסיכומי הנתבעת).

      43.שנית, דרך הפנייה באמצעות הודעת הדוא"ל מלמדת, כי באת כוחה של התובעת הבינה בזמן אמת כי אין מדובר בדרך המלך להגשת תביעה, שכן בהודעת הדוא"ל נכתב כי "מנצלת את היכרותינו לפנות אלייך", כאשר הראשונה הופנתה למחלקה הרלוונטית בנתבעת למתן מענה לפנייתה. והנה, כבר ביום למחרת השיבה גב' שומר לפנייתה, שלפיה "בפנייתך לא ניתן מידע כלשהו כמו גם לגבי האירוע הנטען...ככל שימסרו פרטים ויעלה כי התביעה טרם התיישנה נשוב ונבחן את התביעה".

      44.ואכן, שוכנענו מעדויותיהם של מר סומך ומר בר, כמו גם מעדותו של מר קהל אשר עדיפות בעינינו מעדותו של מר בן יצחק, כי הודעת הדוא"ל - הן לנוכח מיהותה (העדר פירוט בדבר קרות ומועד האירוע) והן לנוכח צורתה (ללא טופס תביעה והצהרת מבוטח, טופס וס"ר ומסמכים רפואיים), אינה באה בגדר תביעה כמשמעה וכתכליתה בחוק חוזה ביטוח. נבאר.

      (1)מר סומך טען בפנינו כי "לא התקבל שום מסמך, לא נאמר על איזו תביעה מדובר ועל איזה מועד אירוע ולכן לא הוגשה תביעה...אני מבין שבסמנטיקה כתוב תביעה, אבל בפועל לא הוגש שום דבר. לא הוגש טופס תביעה, מסמכים רפואיים שום דבר שקשור לחוזר תביעות כפי שמדגיש אותו, תיק מלא" (ע' 14 ש' 20-21 ש' 32-36; ע' 15 ש' 1-4; ת/1); ובהמשך "רק באוקטובר 2020 הוגשה לראשונה תביעה עם אירוע...את לא השבת למכתבנו בשום צורה. אנחנו ביקשנו במכתבנו שתצרפי פרטים, מסמכים, הרי ידוע לך שיש קיט תביעה, טופס תביעה, חו"ד, איזשהו מסמך, לא משנה מה, מסמך מסוים מביטוח לאומי שמראה על תאונה/מחלה משהו. כל מה שיש כאן זה מייל מאוד כללי שלא מפרט שום דבר שעליו השבנו וזאת התשובה." (ע' 15 ש' 9, ש' 16-19).

      (2)מר בר טען בפנינו כי "זה הדבר שהכי לא דומה לקרות מקרה ביטוח. הדבר היחיד שאפשר להבין זה המחלה" (ע' 28 ש' 32-33); ובהמשך "כדי לפתוח תביעה צריכים להיות מצורפים מסמכים שמעידים על קרות ומועד האירוע..." (ע' 29 ש' 14-16). מר בר הוסיף וטען כי "אם הוא מגיש תביעה עם מסמכים הוא יכול לברר התיישנות. אם הוא שולח מייל כזה אני לא יכול לברר התיישנות... צריך במכתב כזה פרטים וכו'...ככל שיימסרו פרטים תבורר ההתיישנות. במייל רואים את זה שאת ניצלת את היכרותך עם ענבל במטרה לנסות ולהתחמק מההתיישנות שהייתה באותה שלב והיא כבר הייתה באותה שנה על שנה וקצת... אנחנו לא יכולים לברר חבות בלי מסמכים. איך אני יכול לתת ארכה להתיישנות אם אני לא יודע ממתי התביעה. אנחנו מבקשים תאריך מסודר... כשפונים לברר תביעה פונים עם קיט מסמכים ואנחנו יכולים לאשר ארכה להתיישנות. בפרקטיקה, כשהוגשה תביעה ואנחנו לא מחויבים לכך, מרגע שהוגשה התביעה ניקח שלוש שנים אחורה. רק ההגשה לפה עוצרת. גם בתביעות אחרות אין בעיה לתת ארכה אבל זה צריך להיות במסמכים מסודרים שנדע ממתי אנחנו בוחנים את התביעה. אם היו מוגשים מסמכים שבוע/יומיים אחרי המכתב שמלמדים על מועד האירוע, סביר להניח שהיינו מאשרים את הארכה." (ע' 30 ש' 4-18, ש' 31-36; ע' 31 ש' 1-2). לאחר מכן טען מר בר "אבל קרות ביטוח זה תאריך מועד האירוע. כדי לדעת על קרות ביטוח אני צריך לדעת מתי קרה ואין פה קרות ביטוח. המבוטחת חלתה 30 שנה לפני...לא מדובר בתביעה עם נתונים שאפשר לתבוע...במייל שלך כתבת: מסמכי התביעה בהכנה ויוגשו אליכם בהקדם. גם את מבינה שהתביעה לא הוגשה...את כתבת ולא הגשת תביעה...אין תביעה לא דחינו שום דבר...(ע' 31 ש' 7-8, ש' 34-35; ע' 32 ש' 1-5, ש' 11-14, ש' 22-23). לבסוף "תביעה פותחים כשיש מסמכים שנותנים לנו להכיר בנסיבות ובאירוע, מתי תובעים ומתי הפסיקו לעבוד...גם מסמכים רפואיים. כל אחד יכול לכתוב שהוא חולה...אני בטוח שהייתה באובדן כושר עבודה אבל אין דבר שמלמד על זה...אני לא יכול לפתוח תביעה. לא מאפשרים לפתוח תביעה" (ע' 33 ש' 3-7, ש' 11-12; עוד לעניין זה ראו סעיפים 12-14 לתצהירו של מר בר).

      (3)מר קהל טען בפנינו כי "לדעתי אין פה תביעה כי לא הוגשה תביעה...במסגרתה מגישים כל מיני מסמכים. אני לא מכיר פניות כאלו" (ע' 22 ש' 9; ע' 24 ש' 23-24). לאחר מכן "בתביעה לחברת הביטוח צריך לציין כל מיני נתונים כמו החל ממועד קרות האירוע, מסמכים רפואיים, כתב ויתור סודיות ועוד כל מיני מסמכים שבעצם ממצים את נושא התביעה. פה, אם אני מבין נכון את המשפט האחרון, הוא אומר: אני מבקשת שתקופת ההתיישנות תחל 60 יום ממועד בירור החבות...אי אפשר לברר את החבות חוץ מהנושא של המועד מבלי שיהיו מסמכים רפואיים שאתה תדע איך לבדוק את נושא החבות. לכן, ברגע שמגיעה פניה כזאת במייל... את כותבת לבד שצריך להגיש תביעה" (ע' 24 ש' 27-30, ש' 34-35; ע' 25 ש' 4-5). כאשר נשאל מר קהל "מה נכלל לשיטתך במונח תביעה?", הוא השיב כשהפקיד "מקבל את התביעה הוא צריך לדעת את כל הנתונים לגבי התביעה. מה זה נתונים – יש טופס ואגב הוא באתר האינטרנט, מורידים אותו וכותבים שם את כל מה שמבוקש והתובע מתבקש לצרף מסמכים וכתב ויתור על סודיות רפואית...; ובהמשך עת נשאל "אם נניח הוגש מכתב שחסרים בו 3 מכתבים מתוך ה-5?" הוא השיב "יוצא ריז'קט... יוצאת פנייה מחברת הביטוח שאומרת תביא זה וזה". ולאחר מכן עת נשאל "מדוע זה לא נעשה פה?" הוא השיב "כי לא ידוע כלום. חוץ מהמילה *** לא נאמר דבר/כלום"(ע' 25 ש' 18-19). מר קהל העיד בהמשך כי אמנם לחברת ביטוח יש את מספר הפוליסות "אבל היא לא יודעת מתי קרות האירוע...והמסמכים הרפואיים שמוכיחים שבאותו מועד הייתה בלתי כשירה" (ע' 26 ש' 17-26, ש' 34-35); אך כשנשאל לאחר מכן "אמרת שחברת הביטוח אמורה להוציא ריז'קט? הוא השיב "לא. כי אין לה שום מידע. המידע היחידי זה דוא"ל...נכון שהיא קוראת לזה תביעה...אומר שהתובעת באמצעות עו"ד לא הגישה תביעה. היא רק ביקשה לדון במועד שבו תחול ההתיישנות ושזה יהיה רק 60 ימים לאחר בירור החבות. ולבסוף "אם כל הנתונים היו בידיה זה היה נחשב לתביעה תלויה וזה לא המצב" (ע' 27 ש' 18).

      (4)עת נשאל מר בן יצחק על הודעת הדוא"ל "האם אתה מזהה פה איזשהו תאריך כלשהו שממנו ניתן ללמוד ממתי התובעת נמצאת באובדן כושר עבודה?" הוא השיב בתחילה "בפניה הזו, אין...מזה אי אפשר להסיק (את מועד התביעה- ד.י.)(ע' 19 ש' 1-3, ש' 7-15), אך בהמשך הבהיר כי "זאת תפקידה של חברת הביטוח לברר. היא יכלה לברר...הועברו הרבה נתונים. קודם כל יש תביעה, סיבת התביעה, סכומי הביטוח, מי המבוטחת, הכול קיים בחברה. מה חסר? חסר ממתי הייתי באובדן כושר עבודה...כתוב ***" (ע' 19 ש' 4-6, 34-36; ע' 20 ש' 1-2). כאשר נשאל "כל מי שכתוב כך הוא באובדן כושר עבודה"? על כך השיב "לא בהכרח למרות שהאישה הזו כבר בת שישים ומשהו...מי הפריע לחברה לפנות לחברת הביטוח (צ"ל – לתובעת –ד.י.) ולכתוב מכתב חוזר ולהגיד אין לנו את הנתון...רות אמרה שתביא מסמכים. כתבה במכתבה יומיים קודם. עכשיו הגיעה ידיעה לחברת ביטוח, אתה שואל אותי בתור אחד שעבד, הגיעה ידיעה לחברת הביטוח שיש תביעה. אני נותן למנהל התביעות שהוא אומר יש תביעה בדרך. עובר זמן ולא מגיעים מסמכים. הוא מטפל בזה ופונה למבוטח" (ע' 20 ש' 3-6, 23-27). לבסוף, כאשר נשאל מר בן יצחק "מה המבוטח הסביר אמור לעשות כשהוא מקבל מכתב כזה"? על כך השיב כי "זה לא עניין של מומחה. ברגע שפניתי לעו"ד אני סומך על החלטותיו ועל הפעולות שהוא נוקט כדי לעשות לי את התביעה." (ע' 20 ש' 33; ע' 21 ש' 1-3).

      45.דומה כי גם הוראות החוזר אינן מסייעות לתובעת, שכן לא הוגשה תביעה, שיש ליישבה, אלא נמסרה הודעה לאקונית לנתבעת בכתב, כך שהוראות החוזר אינן רלוונטיות במקרה דנא. אפילו נצא לצורך הדיון בענייננו, מנקודת הנחה, כי החוזר חל בנסיבות העניין, הרי שלנוכח העובדה כי באת כוחה של התובעת ציינה בעצמה כי מסמכי התביעה בהכנה, הרי שניתן ללמוד מכך שלושה. ראשית, כי התובעת מבינה היטב מהו פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מהתובעת לשם בירור ויישוב התביעה. שנית, כי התובעת ערה לסוגיית ההתיישנות כפי שעולה בנקל מהודעת הדוא"ל, כמו גם בתשובה, שלפיה מרוץ ההתיישנות לא נעצר. שלישית, כי הנתבעת לא נדרשה לברר את חבותה, שכן טרם הועברו לידיה כל המידע והמסמכים הנדרשים לעניין. לפיכך אף טרם החלה להימנות תקופת בת 30 יום לבירור חבותה. למעלה מהנדרש יוער, כי דומה שהנתבעת אף לא הפרה את הוראת סעיף 8ז(3) לחוזר שעניינה "הודעה בדבר התיישנות התביעה", זאת הן לנוכח מיהות הפנייה והתשובה והן לנוכח העובדה כי התובעת טענה בכתב התביעה, כמו גם בתצהירה כי היא באובדן כושר עבודה החל משנת 2014.

      46.נוכח כללם של דברים, הנתבעת לא היתה מחויבת לברר את חבותה כלפי התובעת עם פנייתה ביום 27.6.2018, שכן לא הוגשה תביעה כלל, אלא הודעה חסרת פרטים מהותיים לבירור ובכללם מועד קרות האירוע (מועד עליו עמדה התובעת לראשונה בסעיף 5 ובפרק הסעדים בכתב התביעה), טופס תביעה הכולל הצהרות של המבוטחת, פרטים רופאים מטפלים, פרטי מחלה מדויקים (שכן לא כל מי שחולה ב*** מצוי באובדן כושר עבודה, כפי שאף עולה מעדויות התובעת ומר בן יצחק) וטופס ויתור על סודיות רפואית. ויודגש, הנתבעת הבהירה במפורש בתשובתה כי לא ניתן מידע לגבי האירוע הנטען, וכי לא נסגרה בפניה הדלת לבירור חבותה, בכפוף לטענת התיישנות. שכן הנתבעת ציינה בפניה כי "נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה או הבהרה". משכך, טענות התובעת, שלפיהן הנתבעת התנהלה בחוסר תום לב, תוך "הגנה טורפנית' ותוך ישיבה ב'חיבוק ידיים' אינן נכונות כפשוטן. שכן לא ברור מדוע התובעת, אשר היתה מיוצגת לכתחילה על ידי באת כוחה, לא עשתה דבר בעניין עת קיבלה את המענה המהיר מהנתבעת, ולא העבירה כל מסמך על מנת לקדם את עניינה, תוך הגשת תביעה על מנת לברר את החבות הנטענת. הדברים בענייננו מקבלים משנה תוקף, עת מדובר בעילה אובדן כושר עבודה המתחדשת מדי חודשו בחודשו, שכן אפילו הנתבעת סרבה לארכה להתיישנות, התובעת יכלה כמובן להגיש תביעה לגבי התקופה שלא חלה עליה התיישנות.

      47.כך או כך, אפילו נראה בפנייה של התובעת למבטחת כתביעה, ולא כהודעה או בקשה להארכת תקופת התיישנות (ואנו לא רואים בה כתביעה), כידוע, ככלל, מירוץ ההתיישנות נפסק עם עצם הגשת התובענה בבית הדין, במובן זה ש"תובענה חייבת להיות מוגשת תוך שלוש שנים לבית המשפט, אחרת היא מתיישנת" (ע"א 3812/91 ג'רייס נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ, מ"ח (3)(מיום 23.3.1994). כתבנו ככלל, זאת לנוכח הוראות סעיף 8ז לחוזר אשר חלק הימנו הובא לעיל. על כך מיד ובהרחבה.

      התביעה התיישנה

      48.תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים בלבד (עק"ג (ארצי) 51264-12-20 יעקב גרא – מגדל חברה לביטוח בע"מ (מיום 22.8.2022) פסקה 22). ברם, כידוע, עילת אובדן כושר עבודה היא עילה מתחדשת מדי חודש בחודשו (עק"ג (ארצי) 34734-10-20 גבע- מגדל חברה לביטוח בע"מ (מיום 27.7.2021), כך "שמניינה של תקופת ההתיישנות מתחיל מחדש עם התגבשותה של כל עילה נפרדת כאמור" (אליאס, עמ' 1547).

      49.מחמת העובדה כי התביעה לבית הדין הוגשה ביום 22.10.2020, הרי כי דין התביעה הנוגעת לתקופה עד ליום 21.10.2017 להידחות מחמת התיישנות. נבאר.

      50.ראשית, אמנם התובעת טענה בסעיפים 14, 17, 18 -20 לתצהירה כי "אני מחשיבה את עצמי כאדם בעל יכולות אינטלקטואליות ולמרות זאת לא היתה לי שום דרך בעולם להתמודד עם חברת הביטוח; אחרי שנדחתה הפנייה שלי כבר למחרת היום, נותרתי חסרת מילים. לא הבנתי איך חברת הביטוח שביטחה אותי עשרות שנים מבלי שנתבעה פעם אחת, מסרבת לבקשה של בן אדם החולה במחלה ארורה שכזו להאריך את תקופת ההתיישנות עד שתשלים הבירור בעניינו. סירוב זה התקבל אצלי כהכרה בכך שאאלץ לפנות להליך משפטי מורכב שיארך זמן רב ושתגרם לי בשל כך פגיעה בפרטיות וחשיפה של מצבי שמהם רציתי להימנע בכל מחיר; תובנות אלו ריפו את ידי וחשתי חוסר אונים ובחרתי עקב כך בשלב זה לעצור ולהפסיק את ההתנהלות מול כלל...את התביעה הזו לא מיהרתי להגיש שכן היה לי חשוב לשמור על הפרטיות שלי, למרות שמצבי כמובן ניכר וכל מי שהסתכל עלי ראה שמשהו לא בסדר איתי. היה לי חשוב שלא לחשוף שמדובר ב***....ב-27 יוני 2018 פניתי לכלל (לאחר התלבטות ממושכת) באמצעות ב"כ עו"ד עינת, על מנת למצות את זכויותיי על פי הפוליסה. פנייה זו היתה בעידודו של ד"ר ש.מ. ובעלי ולאחר שהשתכנעתי מעו"ד עינת, שלהערכתה יש סיכויים טובים לקיים את הליך בירור זכויותיי מול כלל, מבלי שיהיה צורך בפנייה לבית המשפט- וזאת לאור חששותיי מפגיעה בפרטיותי ומחשיפת מצבי הרפואי, על כל המשתמע מכך וכל ההשלכות כתוצאה מכך אישית, משפחתית ומקצועית. התאכזבתי כאשר מסרה לי עו"ד עינת שפנייתי לכלל נדחתה, כבר למחרת היום 28.6.18 וכי כלל סירב לבקשתי...סירובה...היה מפתיע וקשה עבורי לעיכול...".

      51.דא עקא, לא מצאנו בטענות התובעת אשר היתה מיוצגת באותה עת טעם מבורר המצדיק ארכה להתיישנות ולאי הגשת התביעה. זאת, הן לנוכח העובדה כי הליכים משפטיים בעניינים מעין אלה הם הליכים חסויים אשר נשמרת במסגרתם פרטיות המבוטחים, לרבות מצבם הרפואי, והן לנוכח העובדה כי לא מצאנו במענה של הנתבעת משום 'סגירת דלת' בפני התובעת, אלא בקשה לקבלת פרטים על מנת שתבחן פנייתה, בכפוף לטענת ההתיישנות.

      52.שנית, בעדותה בפנינו טענה התובעת כי "אני לא זוכרת את פרטי המכתב...אני זוכרת שעודכנתי בתשובה... אני זוכרת שזה היה מכתב דחייה וממה שאני זוכרת מתאים להתנהלות שלי באותה תקופה, זה שאמרתי לעצמי אני לא הולכת להיכנס למלחמות על דברים כאלה. בדיוק מה שאמרתי לעצמי כשהנתבעת ביקשה שאגיע לביה"ד, אמרתי עד כאן, אני לא הולכת להילחם על זה...אני חושבת שאני בעצמי לא ידעתי מה אני רוצה לעשות עם זה. זה לא היה בראש מעייני ואני חושבת שאני בעצמי פשוט שאלתי את עצמי מה אני הולכת לעשות עם המצב" (ע' 9 ש' 2-16, 19-22). בהמשך, "שכשעומד בפני נתבעת שהיא חברת ביטוח תיק רפואי מהגיהינום של 30 שנה שברור לגמרי מה מצב השולח כשהייתי במצבי. אני זוכרת, ראיתי בזה סטירת לחי ואת מה שפחדתי ממנו מכל, בדיוק פחדתי מזה שאני אעמוד ואוכיח כמה אני מסכנה אחרי המכה שחטפתי מהחיים והאלף בדיקות והרופאים. בדיוק מה שקרה, הייתי צריכה ללכת לעוד רופא, ועוד רופא וכו'" (ע' 10 ש' 13-17); ולאחר מכן, "לא הבנתי שזה כ"כ פשוט. דווקא מהתשובה של חברת הביטוח, למרות שאני אישה אינטליגנטית לא הבנתי את זה כתשובה שניתנת לבירור...לא היא (באת כוחה- ד.י.) לא אמרה שזה לא מאפשר לי להגיש תביעה אבל שזה החיים ושזה כנראה הולך לכיוון תביעה לביה"ד" (ע' 11 ש' 26-30). ויודגש, כי התובעת אישרה כי נתנה לבאת כוחה גישה לתיקיה הרפואיים עובר לפנייתה לכלל (ע' 10 ש' 28-31).

      53.ברם, שוכנענו כי התובעת הבינה בזמן אמת, כי עליה להגיש תביעה וכי יש באפשרותה לעשות כן, בפרט שנתנה לבאת כוחה גישה לתיקיה הרפואיים, אך היא ביכרה שלא לעשות דבר – לא בהגשת תביעה למבטחת היא הנתבעת ולא בהגשת תובענה לבית הדין.

      54.שלישית, אנו ערים לטענת התובעת כי "למרות שאני חולה יותר מ-30 שנה אני האמנתי שאנצח את זה ולכן לא הגשתי למרות הייתי מאוד מוגבלת..." (ע' 7 ש' 4-8, 10-11); כי "הייתי בעולמנו פשוט עברתי איזשהו תהליך של ייאוש. אני פשוט... הרבה דברים השתנו אצלי. צריך לזכור שבמהלך חיי הרווחתי באופן קונסיסטנטי ***. הרווחתי לא מעט כסף מזה. בשנים שחשבתי שאצא מזה, האמנתי שאני רק צריכה להתאמץ יותר וזאת הייתה המטרה. לצערי המאוד רב, נכשלתי בזה והתחלתי להבין מה שבעלי אומר גם בדומה לך, איך אישה אינטליגנטית לא מצליחה לראות את המצב. לאחרונה הבנתי שלא משנה מה אעשה אני לא אחלים וכמות האנשים שסוחבים אותי ומטפלים בי, בעלויות לא סבירות ששילמתי במהלך השנים, לא סביר שלא אקבל חלק מזה" (ע' 11 ש' 2-8); וכי "הרגשתי שזה מעבר לצורך הכספי, הרגשתי שכל הגאוותנות הזאת שלי של לא להיות מתויגת כנכה היא כבר מתחילה, לא מתחילה, היא כבר פתטית ואני צריכה לעשות מה שאנשים מבוגרים עושים" (ע' 11 ש' 11-13).

      55.עם כל ההבנה למצבה של התובעת ולתהליך אותו עברה, אין בכך כדי להאריך את מועד ההתיישנות. התרשמנו כי התובעת בחרה בחירה מושכלת, בזמן אמת, שלא להגיש תביעה, כך שלא מובנת טרוניית התובעת על המענה לפנייתה בחודש יוני 2018.

      56.רביעית, שוכנענו כי התובעת, אשר היתה מיוצגת על ידי עורכת דין, היתה ערה לאורך כל התקופה כי התביעה התיישנה, הרבה לפני פנייתה למבטחת, שכן עת נשאלה "את כותבת ד"ר ש.מ. עודד אותי להגיש תביעה ביוני 2018" היא השיבה "הוא שוב אמר לי אחרי שאמר לי אינסוף פעמים ואני בטוחה שזה מתועד שאני צריכה לעבור תהליך. דווקא את זה אני זוכרת כי זה הדאיג אותי קצת כי הוא אמר יגיע הרגע שלך שלא תוכלי לעשות דבר...תהליך של להעמיד את עצמי מול הדבר הזה של מיצוי זכויות כי אני זקוקה לזה...אמרו לי במהלך כל השנים האלו שוב ושוב שזה שאני לא מגישה תביעות תהיה על זה התיישנות ואני אאבד את זכויותיי" (ע' 8 ש' 5-13). ואכן, התובעת אישרה כי כבר בחודש יוני 2018 היא הבינה כי קיימת בעיה של התיישנות, ובלשונה "כן, כן, זה ברור, כל שנה שעוברת היא משמעותית לתביעות" (ע' 11 ש' 31-36). ושוב התובעת ביכרה שלא להגיש תביעה מטעמיה היא.

      57.חמישית, בניגוד לנטען על ידי התובעת, הנתבעת לא שקטה על שמריה וכלל לא התמהמהה בתשובתה. אדרבה, חרף הפניה הפוליאידית של התובעת – 'קארט בלאנש' להגשת תביעה מבלי למסור את מועד קרות האירוע על מנת לקבל ארכה להתיישנות, וחרף העובדה כי המקרה בענייננו אינו נכנס לגדר המקרים עליהם עמד אליאס בספרו - שכן הנתבעת לא יצרה כל מצג שווא כי הפנייה מטופלת תוך ויתור על טענת ההתיישנות, לא ניהלה משא ומתן בחוסר תום לב, לא הציעה הצעות פשרה, לא שלחה דרישות להמצאת מידע או מסמכים בעיצומו של הליך בירור חבות ו/או הפנתה למומחה/חוקר ולא הציעה סכומי ביניים (אליאס עמ' 1548-1549 והערות שוליים 123 ו- 125; סע' 12 לסיכומי הנתבעת), הנתבעת הבהירה כי הדרישה לקבלת תגמולי ביטוח אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות, וליתר דיוק כי מאחר שלא ניתן מידע כלשהו כמו גם לגבי האירוע הנטען, אין הסכמה לארכה להתיישנות.

      58.שישית ואחרון, התרשמנו כי התובעת אישה אינטלגנטית המודעת היטב לזכויותיה. כך ש"אין מדובר במבוטח חסר אונים וחסר ידע העומד לבדו, ללא יעוץ משפטי, מול חברת ביטוח, המנצלת את בורותו להסתרת זכויות משפטיות" (ע"א (ת"א) (2426/04 מזל נחום נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ (מיום 27.2.2008)(להלן- עניין נחום).

      59.לסיכום, טרם הוברר מדוע התובעת לא פנתה בתביעה לנתבעת, מיד בסמוך לתשובת הנתבעת, ומדוע לא פנתה לבית הדין למיצוי זכויותיה.

      60.למעלה מהנדרש יוער, שכן לא הוגשה תובענה לבית הדין אלא בחודש אוקטובר 2020, כי אפילו נראה בהודעת דוא"ל כאילו באותו מועד הוגשה התביעה, הרי שבמועד הפנייה כבר חלה התיישנות בכל הנוגע לתקופה שעד לחודש יוני 2015. נבהיר.

      61.ודוק, בסעיף 5 לכתב התביעה, כמו גם בפרק הסעדים, נטען על ידי התובעת כי כבר בחודש ינואר 2014 היא היתה באובדן כושר עבודה. שכן לאחר חודש אוקטובר 2013 העבודה הפסיקה לגמרי למרות העוזרים והיא נכנסה להליך מאומץ יומיומי של טיפולים שונים. בשל כך לדידה גם לא פעלה למיצוי זכויותיה כנכה קשה, שכן תקוותה היתה כי תשוב לאיתנה ולא תאלץ להמשיך בחייה תוך תיוגה כנכה קשה. לפיכך, טענת התובעת לגבי ההחמרה שהובילה אותה להגיש את התביעה לבית הדין, אינה ברורה. כך גם טענה התובעת בעדותה בפנינו כי "ההחמרה קורית בתהליך כל הזמן" (ע' 7 ש' 12-23); וכי החל משנת 2014 היא לא עבדה (ע' 8 ש' 35-36; ע' 9 ש' 1).

      62.לא בכדי נטען על ידי מר בר בסעיף 11 לתצהירו כי "כל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח ו/או לשחרור מתשלום פרמיות בגין תקופה הקודמת ליום 22.10.17 התיישנה זה מכבר...כבר במועד הפנייה הראשונית מחודש 6/18, חלף התיישנות על התביעה שכן כאמור במסגרת כתב התביעה עותרת התובעת לתשלום תגמולי ביטוח החל מ-1/14...".

      63.ממילא במקרה דנא לא נטענה טענה כלשהי להארכת תקופת התיישנות על פי חוק ההתיישנות, שהרי בכל העניינים בהם לא דן סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, חלות הוראות חוק ההתיישנות, תשי"ח- 1958 (עניין נחום; א' ידין, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981, פירוש לחוקי החוזים (המכון למחקרי חקיקה ולמשפט השוואתי ע"ש הרי סאקר, ג' טדסקי עורך, תשמ"ד)עמ' 80, בעמ' 96)(להלן- ידין); ואין בהוראות החוזר כדי לסייע לתובעת בעניין זה.

      64. אשר על כן, מתקבלת טענת הנתבעת בדבר התיישנות התביעה עד ליום 21.10.2017; ולנוכח הודעות הנתבעת מיום 7.12.2023 ומיום 10.1.2024 איננו נדרשים להכריע לגבי התקופה החל מיום 22.10.2017, אלא לקבל את הודעת הנתבעת, אשר הקפידה לציין כי אין מדובר בהודאה מטעמה, כי התובעת זכאית לתגמולי אובדן כושר עבודה והחזר פרמיות החל מיום 22.10.2017 ועד ליום 1.12.2019.

      שאר ירקות

      רזרבות?

      65.התובעת טוענת בסיכומיה כי הנתבעת לא הוכיחה חסר ברזרבות ולמעשה "הנתבעת ייחסה רזרבה עבור התביעה! (קהל ובן יצחק חלוקים רק על מקור הרזרבה- עתודה כללית או עתידת "תביעות תלויות")", כאשר הנתבעת טוענת מנגד בסעיף 15 לסיכומיה כי "בצר לה, ומשלא נותרה כל הגנה מפני ההתיישנות, היא מעלה טענת סרק אודות שמירת רזרבות (פסק הדין היחיד המאוזכר בעניין זה דהאן יעל אינו רלוונטי)".

      66.לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, בחנו את המסכת הראייתית והתרשמנו מהעדויות שנשמעו בפנינו, הגענו לכלל מסקנה כי אין בכוחה של טענת שובת הלב של התובעת בדבר שמירת הרזרבות, כדי להאריך את תקופת ההתיישנות. נבאר את טעמינו לכך.

      67.ראשית, אכן, "למסירת הודעה מיידית על התרחשותו של מקרה הביטוח נודעת חשיבות משורה של נימוקים. היא מאפשרת למבטחת לחקור את נסיבות התרחשותו של מקרה הביטוח בהסתמך על ראיות שנאספו בסמוך לאחר התרחשות הנזק, היא מקשה על הגשת תביעות ביטוח נגועות במרמה, היא מקלה על המבטחת בקביעות שיעור ההתחייבויות העתידיות שלה, היא מאפשרת למבטחת לקבוע את שיעור דמי הביטוח בדייקנות, תוך שמירה על קרנות מילואים בהיקף המתאים לשיפוי המבוטחים; ולבסוף – היא מאפשרת נקיטת אמצעים מידיים למזעור הסיכון של התרחשות נזקים דומים בעתיד" (ולר, עמ' 481).

      68.ואולם, לעמדתנו, ובניגוד לנטען על ידי התובעת, למנגנון הפנימי של הנתבעת בכל הנוגע להיקף התחייבויותיה, אין ולא כלום, ברי שלא במישרין, למסגרת היחסים שבין המבטחת לבין מבוטחיה, וברי כי עניין הרזרבות אינו עניין העומד כשלעצמו. שכן "התיישנות מקוצרת של 3 שנים נקבעה גם בהתחשב בשיקולים נוספים, ובהם: הרזרבות של חברות הביטוח" (בר"ע (י-ם) 716/03 הדר חברה לביטוח בע"מ נ' דהאן יעל (מיום 1.7.2004), כב' השופט דרורי (בדימוס) בדן יחיד)(להלן- עניין דהאן),שכן "אלמלא סעיף זה (סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח- ד.י.) הייתה חלה על התביעה לתגמולי ביטוח תקופת התיישנות הרגילה של שבע שנים. אך תקופה ממושכת כזאת לא זאת בלבד שלא מאפשרת התדיינות ביחס למקרה ביטוח שקשה לעמוד על פרטיהם מפאת הזמן הרב שעבר והעדויות שנחלשו וניטשטשו, אלא שהייתה גם מאלצת חברות ביטוח לשמור למשך זמן רב מדי את הרזרבות הדרושות כדי לקיים תביעות מאוחרות של מבוטחים ומוטבים. מכאן סעיף זה" (ידין, בעמ' 95-96).

      69.ויודגש, בניגוד למקרה דנא בו לא נמסר על ידי התובעת מועד קרות האירוע או המועד ממנו התובעת באובדן כושר עבודה ואף לא בוררה החבות, בעניין דהאן אליו הפנתה התובעת בסיכומיה, בוררה החבות ואף שמאי מטעם חברת הביטוח הציע סכום לפשרה של 50,000 ₪, אגב מקרה קונקרטי של שריפה. לפיכך נקבע שם כי "קשה להעלות על הדעת כי הצעה כזו לא נרשמה כתיעוד המתאים אצל חברות הביטוח ולא הופרש עבודה הסכום הדרוש...בכל המכתבים של חברת הביטוח לב"כ המשיבה...נאמר "נחזור לדון בתביעת המבוטח עם סיום החקירה והמשפט"...אין במכתב כל רמז לטענת ההתיישנות" (פסקאות 23 ו-24).

      70.שנית, התרשמנו כי במקרה דנא, בפועל, הנתבעת לא שמרה רזרבות אגב הודעת דוא"ל מיום 27.6.2018.

      (1)מר בר העיד כי "כל אחד יכול לכתוב מה שהוא רוצה והחברה תפתח תביעות ורזרבות לשמור. זה לא עובד ככה" (ע' 29 ש' 14-16). ובהמשך, במענה לשאלה "איזה נזק היה נגרם לנתבעת אם הייתה מאשרת ארכה להתיישנות ומאשרת לתובעת לברר חבות בלי ערכאה?" הוא השיב "נזק עצום. אם כך הייתה מתנהלת הנתבעת. אם בכל תביעה שהיינו מקבלים היינו פותחים אותה בתאריך שלוש שנים אחורה בגלל ההתיישנות היינו שומרים המון רזרבות שלא נדרשות...אמרתי והסברתי למה ייגרם נזק כי אי אפשר לשמור רזרבה לשלוש שנים על כל תביעה שתפתח כשאנחנו לא יודעים את התאריך" (ע' 31 ש' 9-14).

      (2)מר קהל העיד "לדעתי אין פה תביעה כי לא הוגשה תביעה... דיברתי עם אקטואר (בחודש האחרון –ד.י.) החברה והוא אמר לא הייתה תביעה/לא נרשמה תביעה ולכן לא התבססתי על שום נתונים אקטואריים" (ע' 22 ש' 29-31, ש' 33); בהמשך כי "אבל אם מגיעה פניה בדוא"ל שאין מה לעשות איתה כי המשמעות המעשית של מה שכתוב פה זה שצריך לשמור באותו רגע, להעמיד עתודה, כמו שאגיד בהמשך, צריך להעמיד עתודה על מלוא התביעה, מיום תחילת הביטוח שזה פשוט לא הגיוני" (ע' 25 ש' 1-3); ולאחר מכן "לפחות לפי מה שאני זוכר מהתקופה שעבדתי, לא פותחים תביעה עד שאין את כל הנתונים לגבי התביעה כי אחרת אי אפשר לנהל את החברה" (ע' 27 ש' 10-11).

      (3)מר בן יצחק טען כי "כאשר מודיעים על תביעה, היא הופכת להיות תלויה. אם היא תלויה, צריך להחזיק את הרזרבה בכיס לתביעה תלויה. אני טוען שזה מספיק ב-IBNR. מה זה IBNR זאת רזרבה שראשי התיבות של זה Incurred but not reported – קרה אבל לא דווח בתרגום לעברית. פה יש לנו מקרה שזה דווח. אם זה דווח וצריך ללכת לדעתי, לכיס שנקרא תביעות תלויות בתרגום לעברית" (ע' 16 ש' 21-25). כאשר נשאל "אומר דני: "הפרשת עתודות ביתר, ללא צורך וללא פרק זמן מוגדר, משמעותה העמדת עתודה מיותרת", מסכים? על כך השיב "אם זה ללא צורך, זה מיותר" (ע' 16 ש' 28-30). ואולם בהמשך הוא הבהיר כי "למיטב ידיעתי הן על פי החוק, מהרגע שהובא לידיעתה של חברת ביטוח שעשויה להיות תביעה, מוטלת על חברת הביטוח החובה להתחיל בבירור כל נושא התביעה. מתי התחילה, למה ומדוע. זוהי חובתה של חברת הביטוח. אם היא לא עושה את זה היא לא מקיימת את ההוראות...כבר משנת 2018, ברגע שהחברה קיבלה והיו חסרים לה נתונים הייתה צריכה להודיע לתובעת שחסרים לה הנתונים האלה והאלה, ועל סמך אלו שהייתה מקבלת הייתה יודעת כמה רזרבה להחזיק." (ע' 19 ש' 20-24; 27-29).

      71.שלישית, אנו סבורים כי אין בכוחה של הודעת הדוא"ל הפנימית של גב' אלון אשר העבירה את פניית באת כוחה של התובעת למחלקת "תביעות חיים – תיוק בלבד" (עמ' 19 לתצהיר התובעת; (ע' 13 ש' 11-25; ע' 14 ש' ש' 24-29), כדי לסייע לתובעת, שכן עולה מהודעה זו כי פקידי הנתבעת לא היו צריכים לעקוב או ליישם דבר אלא לתייק בלבד, שכן אין מדובר במסמך זה משום תביעה.

      אין להוציא מסמכים ואין למחוק סעיפים

      72.טענות התובעת בסיכומיה לגבי פסילת עדותו של מר בר, מחיקת סעיפים מתצהירו, כמו גם פסילת מסמכים אשר לא הוגשו באמצעות עורכם ומנסחם (ע' 25 למוצגי הנתבעת) נדחית על ידינו, בנסיבות העניין, נוכח הסוגיה המבוררת, מועד העלאתה, ובעיקר בשל העובדה כי התובעת אינה מתכחשת כי קיבלה את מענה הנתבעת לפנייתה.

      סעדים

      תגמולי ביטוח והחזר פרמיות

      73.לטענת התובעת בכתב התביעה, הפיצוי החודשי המגיע לה, בהצמדה למועד הגשת התביעה בסך של 5,197 ₪; ובכתב התביעה המתוקן סכום זה עלה לסך של 5,286 ₪ לחודש. עוד טוענת התובעת כי היא זכאית להחזר פרמיות בסך של 396 ₪ במכפלה של 83 חודשים; כאשר בכתב התביעה המתוקן סכום החזר הפרמיות הועמד על סך של 28,542 ₪. בסיכומיה עמדה התובעת על מלוא סעדיה.

      74.בכתב ההגנה אין כל התייחסות מצד הנתבעת לעניין החזר הפרמיות. עם זאת, הנתבעת הודיעה לתובעת הן ביום 12.12.2023 והן ביום 10.1.2024 כי סך תגמולי הביטוח לתקופה שמיום 22.10.2017 ועד ליום עומד על סך של 164,335 ₪. במסגרת הודעותיה, כמו גם בסיכומיה אין התייחסות מפורשות לעניין החזר הפרמיה.

      75.בתגובת התובעת מיום 14.1.2023 אמנם לא אושר הסכום הנזכר בסעיף 74 לעיל, אך התובעת התייחסה לעניין הוצאות התביעה ולעניין הריבית המיוחדת שנתבעה בלבד.

      76.בהודעות הצדדים מאתמול הבהירה התובעת כי במועד הגשת כתב התביעה המתוקן הפרמיה החודשית עמדה על סך של 402 ₪; והנתבעת הבהירה כי נכון לחודש דצמבר 2023 עמד סכום הפיצוי החודשי על סך של 5,824 ₪ (הצמדה מחודש ינואר 2014 לחודש דצמבר 2023) ואילו סכום הפרמיה עמד על סך של 444 ₪. לפיכך סכום תשלומי תגמולי הביטוח לרבות שחרור פרמיות החל מיום 22.10.2017 ועד ליום 1.12.2019 עומד על סך כולל של 158,580 ₪ ובתוספת ריבית עד ליום 1.12.2023 על 164,335 ₪.

      77.כאן המקום לציין, כי סעיף 8ו לפוליסה קובע כי "עד התחלת תשלומי הפיצויים החודשיים יש לשלם את הפרמיות בהתאם לפוליסה ונספח זה, כדי שהן הפוליסה והן ביטוח נוסף זה יהיו בתוקף מלא. עם התחלת תשלום הפיצויים תחזיר החברה את הפרמיות העודפות ששולמו לה".

      78.נוכח כללם של דברים מקובל עלינו תחשיב הנתבעת לעניין התגמול והחזר הפרמיה החודשי; ולפיכך אנו סבורים כי התובעת זכאית לתגמולי אובדן כושר עבודה החל מיום 22.10.2017 ועד ליום 1.12.2019, בצירוף החזר פרמיות בסך כולל של 158,580 ₪, בתוספת ריבית והצמדה מיום 22.11.2020 ועד מועד התשלום בפועל.

      ריבית מיוחדת?

      79.נוכח כללם של דברים, ובשים לב למחלוקת שנתגלעה בין הצדדים בעניין ההתיישנות, ומאחר שלא התרשמנו כי הנתבעת התנהגה כלפי התובעת בחוסר תום לב, הרי שמקרה זה אינו נמנה על המקרים החריגים והקיצוניים אשר מצדיק לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת.

      שכר טרחת עורך דין

      80.צודקת הנתבעת כי התובעת לא מיצתה את ההליכים אל מול חברת הביטוח עובר להגשת התביעה, כך שספק בעינינו אם דרך הילוכה של התובעת עולה בקנה אחד עם סעיף 22 לחוק חוזה ביטוח. ברם, אין מדובר במקרה שבו הוגשה תביעה לבית הדין ומיד הנתבעת נעתרה לתביעה ואז מתעוררת שאלת שכר טרחת עורך דין וההוצאות. מדובר בתביעה שהוגשה בחודש אוקטובר 2020, וחרף חוות דעת מומחה ד"ר ר.ד. שהוגשה לבית משפט שלום הרצליה בחודש מרץ 2022, הנתבעת ביכרה להמשיך ולנהל את ההליכים, כמעט עד תום. אנו ערים לעובדה כי התובעת החרתה החזיקה אחר עמדתה בעניין ההתיישנות, וכי ד"ר ר.ד. אינו מומחה מטעם בית הדין בתיק שבכותרת, אך הדבר כמובן לא מנע מהנתבעת להכיר באובדן כושר עבודה למצער לגבי חלק מהתקופה אף קודם לכן.

      81.אשר על כן, ונוכח העובדה כי חלק לא מבוטל מהתביעה נדחתה, לאחר שטענת הנתבעת בדבר התיישנות התביעה נתקבלה, אנו סבורים כי על הנתבעת לשלם לתובעת שכר טרחת עורך דין בסך של 14% בלבד מהסכום הנזכר בסעיף 78 לעיל, בתוספת מע"מ כדין. בסכום זה לקחנו בחשבון גם את העובדה כי הנתבעת הגישה לתיק את חוות דעתו של מר דני קהל.

      סוף דבר

      82.התביעה מתקבלת בחלקה, כך שהנתבעת תשלם לתובעת, תוך 30 יום מהיום, את הסכומים הבאים:

      א.תגמולי אי כושר עבודה בסכום חד פעמי על סך של 158,580 ₪. סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 7.12.2023 וריבית משפטית מיום 22.11.2020 ועד מועד התשלום בפועל.

      ב.שכר טרחת עורך דין בסך של 14% בתוספת מע"מ כדין מהסכום הכולל הנזכר בסעיף א' לעיל (הכולל בחובו הפרשי הצמדה וריבית).

      ג.הוצאות משפט אשר הוציאה התובעת בעד חוות דעת רפואית של ד"ר ש.מ., בהתאם לקבלות שיוצגו לב"כ הנתבעת. למען הסדר הטוב יוער, כי הנתבעת אינה צריכה לשלם לתובעת הוצאות בעד חוות דעת רפואית של ד"ר ר.ד. אשר נוידה לתיק מהתביעה בבית משפט השלום, כמו גם בעד חוות דעתו של מר בן יצחק שכן תביעתה של התובעת לגבי התקופה עד לחודש אוקטובר 2017 נדחתה.

      ניתן היום, י"ב סיוון תשפ"ד, (18 יוני 2024), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

       

      נציגת ציבור (מעסיקים) גב' אידה שפירא		דורון יפת, שופט		נציג ציבור (עובדים) מר יונתן שלם