פלונית נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות

1.לפניי תביעה לפיצוי התובעת בגין נזקי גוף שנגרמו לה עת טופלה במרכז הרפואי חיים שיבא בתל השומר, אשר בבעלות הנתבעת, בשל מחלת האנדומטריוזיס. לטענת התובעת, התרשלה הנתבעת הן בבחירת הטיפול הרפואי והן באופן ביצועו. עוד טוענת התובעת כי התרשלות הנתבעת הותירה בה נזקים, רפואיים ונפשיים.

רקע עובדתי

2.התובעת ילידת יום X.X.1972. התובעת הנה מורה בתחום ה**** בהכשרתה ובעלת תעודת הוראה (ע' 14, ש' 5). בשנת 2001 עברה התובעת תאונת דרכים, וממועד זה אינה עובדת (ע' 12, ש' 24-25). נכון להגשת כתב התביעה הייתה התובעת רווקה וללא ילדים. ביום XX.X.2016 נישאה התובעת ובשנת 2017 הייתה מצויה בהליכי פונדקאות (ע' 14, ש' 29).

3.החל משנת 2001 סובלת התובעת מכאבי בטן, אשר החריפו בתקופת המחזור החודשי. עם הזמן, גברו הכאבים והתווספו בחילות, הקאות ושלשולים דמיים (סעיף 2 לתצהיר התובעת).

4.ביום 14.10.2006 אושפזה התובעת בבית החולים זיו בצפת, למשך 4 ימים, עקב כאבים. התובעת שוחררה בהמלצה להמשך בירור גסטרואינטסטינלי.

ביום 22.10.2006 אושפזה התובעת בבית חולים רמב"ם, שוב עקב כאבי בטן חזקים, מלווים בשלשולים דמיים, כן דווח כי התובעת ירדה 15 ק"ג במהלך 4 חודשים. ביום 26.10.2006, במהלך אשפוזה, בוצעה לתובעת בדיקת קולונוסקופיה, בה נמצאה רירית לא סדירה ברקטום. בנוסף, במהלך הבדיקה נמצא כי אזור המעי הגס העקול (הסיגמה), בגובה 30 ס"מ מפי הטבעת, הוצר עד שלא ניתן היה להחדיר את מכשיר הקולנוסקופיה מעבר לאזור המוצר. בדיקת CT בטן שנערכה ביום 27.10.2006 הדגימה מלאות ברקטום. בדיקת סונוגרפיה (בדיקת TRUS) העלתה חשד לגידול בתוך חלל הרקטום בגובה של מעל 10 ס"מ מעל לפי הטבעת (רקטום עליון). הממצאים הרפואיים העלו חשד כי המדובר במחלת האנדומטריוזיס. לאחר בירור עם גניקולוג הוחלט כי התובעת תשוחרר לביתה עד לקבלת תוצאות הביופסיה שנלקחה וקבלת החלטה ביחס להמשך הטיפול. התובעת שוחררה לביתה ביום 2.11.2006 (מכתב סיכום אשפוז מיום 2.11.2006 צורף נספח ב' לכתב התביעה).

5.חיפושי התובעת אחר רופא מומחה בטיפול במחלת האנדומטריוזיס, הובילו אותה לד"ר דוד סוריאנו, מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס בבית החולים שיבא. ביום 8.11.2006 נבדקה התובעת על-ידי ד"ר סוריאנו במרפאתו הפרטית. ד"ר סוריאנו אבחן כי התובעת סובלת ממחלת האנדומטריוזיס. לדברי התובעת הפנה אותה ד"ר סוריאנו לקבל זריקה לדיכוי הורמונלי. התובעת אכן קיבלה את הזריקה, אולם הכאבים והעצירות התגברו. התובעת התקשרה לד"ר סוריאנו, תארה בפניו את ההחמרה במצבה, והוא הורה לה להגיע לחדר המיון של בית החולים תל השומר על-מנת להתאשפז במחלקת נשים (סעיף 5 לתצהיר התובעת).

6.יצוין כי אנדומטריוזיס הינה מחלה גינקולוגית בה תאי רירית הרחם (אנדומטריום) נודדים מחוץ לרחם, ומתמקמים באברים סמוכים. תאים אלו מגיבים לשינויים הורמונליים כפי שמגיבים תאי רירית הרחם. לפיכך, בתקופת המחזור מתגברים כאבי הבטן עקב דימומים בחלל הבטן (ע' 4, חוות דעתו של פרופ' א' דורסט). אצל התובעת, התמקמו תאי הרירית באזור המעי (הדק והגס) ופי הטבעת, בגובה של כ- 10 ס"מ וכ- 30 ס"מ מפי הטבעת (בהגדרה הרפואית ממצאים רקטו-וגינליים עם מעורבות הרקטום והסיגמה (המעי הגס העקול), מכתב ד"ר סוריאנו מיום 8.11.2006, צורף כנספח ג' לכתב התביעה).

7.ביום 16.11.2006 אושפזה התובעת במחלקה הגניקולוגית בבית החולים שיבא, עקב כאבים בבטן התחתונה, עצירות כרונית, יציאות דמיות מלוות בקרישי דם והקאות. התובעת שוחררה מבית החולים ביום 22.11.2006 עם המלצה להמשך טיפול בעצירות על-פי המלצות תזונאית, וכן ביצוע בדיקת US פרינאלי (PUS) תוך 3 שבועות. עוד נקבע כי התובעת תבוא לביקורת במרפאת אנדומטריוזיס תוך 3 שבועות (מכתב שחרור מיום 22.11.2006 צורף כנספח ד/1 לכתב התביעה).

8.בבדיקת הסונוגרפיה (= בדיקה הנערכת על-ידי מכשיר המשדר גלי קול בתדר גבוה) אשר בוצעה ביום 26.12.2006 אובחן אצל התובעת גידול בגודל 3.8 * 3.5 ס"מ, במרחק של 10-14 ס"מ מהרקטום (אזור ה- Douglas). עוד צוין בדו"ח הבדיקה כי נמצאו גבולות לא רגילים בשחלה הימנית, עם ציסטות קטנות, בגודל של 3 * 4 ס"מ, הקרובות אך לא חודרות את המעי העקול (sigmoid) (סיכום ממצאי הבדיקה מיום 26.12.2006 צורף כנספח ה' לכתב התביעה).

ההליכים הרפואיים

הניתוח הראשון

9.לאחר בחינת מצבה הרפואי הומלץ לתובעת על-ידי הצוות הרפואי של המרכז הרפואי שיבא לערוך ניתוח לפרסקופי, לצורך איתור וגילוי התהליכים החוסמים והסרתם. ביום 5.2.2006 אושפזה התובעת במרכז הרפואי שיבא לשם ביצוע ניתוח אנדומטריוזיס. בין הרופאים בצוות הניתוחי נמנו ד"ר דוד סוריאנו והכירורג ד"ר דני רוזין. בו ביום חתמה התובעת על הסכמה מדעת בדבר ההליך הרפואי אותו עומדת לעבור, כמו גם הסיכונים הטמונים בו.

10.ביום 6.2.2007 בוצע ניתוח לפרוסקופי, בהרדמה מלאה, לטיפול באנדומטריוזיס באזור הרקטו-סיגמה (להלן: "הניתוח הראשון"). במהלך הניתוח נצפה גוש חוסם חלקית את המעי, במעי העקול (סיגמה), בגובה של 25 ס"מ מפי הטבעת (להלן: "החלק העליון"), בנוסף נצפה גוש בקוטר 4 ס"מ באזור התחתון, במרחק של 10 ס"מ מפי הטבעת, באזור שבין הרקטום לנרתיק (Douglas) (להלן: "החלק התחתון"). כעולה מדו"ח הניתוח מיום 6.2.2007 (נספח ו' לכתב התביעה) מהלך הניתוח כלל את הפעולות הבאות:

"בוצעה פתיחה של רטרופריטונאום משמאל ומימין זיהוי אורטרים כניסה לפאראקטל ספייס בידוד המוקד לאחר הפרדתו מהכלים הרחמיים הפרדתו מהרקטום וכריתתו המלאה. ביצוע בדיקת ניפוח אויר לשלילת נקב.

הוצאת לולאת סיגמה וכריתה סיגמנטרית. סגירת החתך בבטן בשכבות מונוקריל בתת עור.

ביצוע סקירה חוזרת וידוי הומוסטאזיס קפדני ללא עדות למוקדים אגן תקין.

שטיפות מרובות על-ידי ADAPT.

מהלך תקין לא הושאר נקז.

שטיפות ווידוי הומוסטאזיס קפדני.

תפרים בתת עור.

בגמר הפעולה שתי השחלות בגודל ומראה תקין".

11.הדגימות אשר נלקחו מהמעי הגס ומהקשריות במהלך הניתוח, העלו כי רקמות אלו היו נגועות בתאי אנדומטריוזיס (ממצאי הבדיקה צורפו כנספח ז' לכתב התביעה). לאחר הוצאתה של התובעת מחדר הניתוח הועברה לאשפוז במחלקה הגניקולוגית.

הניתוח השני

12.ביום 11.2.2007 הומלץ על שחרורה של התובעת (ואף הוכן מכתב השחרור) לאור מהלך ההחלמה התקין. בשל המרחק לביתה של התובעת (אשר התגוררה בA ), ביקש אביה כי תאושפז יום נוסף. ד"ר סוריאנו נעתר לבקשה (סעיף 13 לתצהיר התובעת; דו"ח אשפוז מיום 11.2.2007 שעה 14:30, נספח ז'2 לכתב התביעה). בו ביום, 11.2.2007, בשעה 20:30, החלה התובעת להתלונן על כאבי בטן עזים מלווים בחילות והקאות. במהלך הלילה נבדקה התובעת על-ידי מספר רופאים תורנים אשר הורו על בדיקות דם, עירויי נוזלים, צילום בטן וצילום חזה. כן נבדקה התובעת על-ידי הצוות הסיעודי. מהרישומים עולה כי במהלך הלילה חלה ירידה בלחץ הדם ועליה בדופק. לדברי התובעת אף שלחה במהלך הלילה לד"ר סוריאנו הודעת טקסט ובה המילה "הצילו" (סעיף 15 לתצהיר התובעת).

13.להלן פרוט הבדיקות שנערכו לתובעת במהלך 12 השעות שבין 11.2.2007 שעה 20:30 עד בוקרו של יום 12.2.2007:

א.בשעה 20:55 נבדקה התובעת על-ידי רופא תורן, אשר רשם "הורכב עירוי ונלקחו בדיקות מעבדה, תקבל הידרציה + פרמין. נמשיך במעקב".

ב.בשעה 20:58 נרשם לתובעת אופטלגין ועירוי נוזלים.

ג.בשעה 21:07 שבה התובעת ונבדקה על-ידי רופא תורן, אשר הורה על בדיקות דם, הרכבת עירוי נוזלים בתוספת פרמין.

ד.בשעה 21:49 שבה ונבדקה התובעת. הרופא ציין כי בדיקות המעבדה טרם חזרו והורה על צב"ס (= צילום בטן סקירה) ומתן וולטרן נגד כאבים. כן צוין – נמשיך בהערכה.

ה.בשעה 00:24 (יום 12.2.2007) נבדקה התובעת על-ידי רופא אחר (ד"ר ירושלמי), אשר רשם לאחר עיון בצילום הבטן שבוצע לתובעת כי – "ללא פרפורציה ללא הרחבת לולאת מעי. לסיכום צב"ס ללא ממצא".

ו.בשעה 00:58 נבדקה התובעת שוב על-ידי ד"ר ירושלמי, אשר רשם: "מעבדה תקינה פרט לעליה קלה בקריאטנין. מדווחת על שתן בכמות תקינה. צב"ס תקין ללא עדות לחסימה או פרפורציה. בשלב זה תקבל טיפול סימפטומטי, נוסיף מיקרולקס. נעקוב אחר מאזן נוזלים במידה וחלה החמרה נשקול CT."

ז.ברישום משעה 4:05 (ביום 12.2.2007) צוין כי הצב"ס נראה בלי ממצא פתולוגי.

ח.בשעה 5:15 נרשם כי התובעת דיווחה על קושי נשימתי בעת ניסיון לקום, לחץ הדם שלה נפל והדופק הוגבר. התובעת שבה ונבדקה על-ידי רופא תורן, נלקחו דגימות דם, בוצע א.ק.ג. ונשלח לפענוח. הרופאים הורו על צב"ס וצל"ח (= צילום חזה).

ט.ברישום משעה 5:59 נכתב כי "נלקחו דם לגזים ס"ד ת כולל D-DIMER, א.ק.ג., נמתין לתוצאות מעבדה בשאלה של PE. צילום חזה למחלקה" (= D-DIMER הוא פפטיד המהווה תוצר לוואי של תהליכי קרישה. הבדיקה נועדה לשלול פקקת בווריד עמוק, תסחיף ריאתי או קרישה תוך כלית מפושטת).

י.בשעה 6:52 רשם הרופא התורן כי דיווח על מצבה של התובעת לד"ר סוריאנו ולתורן כירורגיה אשר יידע את ד"ר רוזין. עוד נכתב "בשלב זה נמתין לתוצאות מעבדה שלמות, הדמיה ולפענוח א.ק.ג. בשלב זה אין צורך ב-CT ANGIO. יגיע לראותה הבוקר" (= CT אנגיוגרפיה כולל סקירה של עורקים וורידים בגוף).

יא.בשעה 08:05 (12.2.2007) נרשם כי התובעת חיוורת מאד, מזיעה ומתלוננת על כאבים בחזה, מקבלת עירוי נוזלים, לחץ דם נמוך, טכיקרדית (= קצב לב העולה על הנורמה בשעת מנוחה). התובעת חוברה לחמצן והועברה לחדר התאוששות למעקב.

14. ד"ר סוריאנו הגיע למחלקה בסביבות השעה 08:00. בסיכום דיון שרשם ד"ר דוד סוריאנו ביום 12.2.2007 בשעה 08:18 נכתב:

"חשה צמרמורת הזעה ותחושת מלאות בבטן תחתונה. חשה תחושת קוצר נשימה.

לדבריה עד אתמול בלילה ללא כל תלונה, שיפור משמעותי בכל המדדים כולל יציאה תקינה. החל מ-20:00 חשה כאבי בטן עזים והרגשה כללית רעה.

נתחיל ב: תרביות דם, הפסקת כלכלה אנטיביוטיקה רחבת טווח, CT בטן אגן, תכנית נוזלים, בדיקות דם, הוראות לתרופות ...." (נספח ז'4 לכתב התביעה)

15. בשעה 09:32 נרשם כי התובעת כאובה מאד, מקבלת נוזלים, הוכנס קטטר, הוכנסה זונדה, הורכב וונפלון, נלקחו בדיקות דם ותרביות דם, הוחל בהכנה ל-CT עם אורוגרפין דרך הזונדה, בטן תפוחה, נמצאת באי שקט, מתלוננת על קושי נשימתי, אינה מסוגלת לשבת, טכיקרדית, מקבלת חמצן. לפי הוראת ד"ר סוריאנו ניתנה לתובעת זריקת וולטרן. נוכח ההתדרדרות במצבה הובהלה התובעת לחדר הניתוח (סעיף 7 לתצהיר אבי התובעת, וסעיף 5 לתצהיר אם התובעת).

16.גם ניתוח זה (להלן: "הניתוח השני") נערך בשיטה לפרוסקופית. גם ניתוח זה נערך על-ידי ד"ר סוריאנו וד"ר דני רוזין. במהלך ההליך הלפרוסקופי נמצאה תמונה של פריטוניטיס (= דלקת בחלל הצפק (פריטנאום)). נמצאה מוגלה בחלל הבטן של התובעת וכן דלף בנקודת ההשקה באספקט המזנטריאלי (באזור המעי העקול, בגובה של 25 ס"מ מפי הטבעת). במהלך הניתוח נותקה ההשקה והוצאה דרך פתח בבטן שמאלית תחתונה, תוך ניתוקה מהחלק התחתון של המעי המחובר לרקטום, אשר נותר לא פעיל. למעשה בוצע פיום של המעי הגס (= קולוסטומה) בהליך הקרוי "הליך ע"ש הרטמן". להלן פרוט הפרוצידורה כעולה מדו"ח הניתוח השני (נספח ח' לתצהיר התובעת):

"כניסה בטבור בעזרת קנולת חסן. טרוקרים נוספים 5 מ"מ בבטן ימנית ושמאלית. סקירה, שאיבה מוגלה ושטיפות רבות בכל חלקי הבטן. זיהוי הדלף בהשקה (דליפת פולידין מחור אחורי קטן).

הוצאת ההשקה דרך פתח בבטן שמאלית תחתונה, ניתוקה, החלק הדיסטלי היה מעט במתח ולכן נסגר על-ידי TA והושאר בבטן כהרטמן.

מטורציה של המעי הפרוקסימלי. חזרה ללפרוסקופיה, שאיבות, השארת נקז JP10 מ"מ באגן.

סיום הלפרוסקופיה, סגירת פציה בטבור וויקריל 0 ועור במונוקריל 3/0."

17.לאחר הניתוח הועברה התובעת ליחידה לטיפול נמרץ כשהיא מונשמת ומורדמת ומצבה מוגדר קשה עקב הלם ספטי (= אלח דם) חריף. במהלך אשפוזה ביחידה לטיפול נמרץ אף פיתחה התובעת מורסה בבית החזה הימני אשר טופלה בניקוז ובאנטיביוטיקה. עוד אובחנו אצל התובעת תפליטים בבית החזה ומורסות (אבצסט) במעיים.

18.ביום 23.2.2007, לאחר הטבה במצבה, הועברה התובעת למחלקת כירורגיה ב', בתאום עם ד"ר רוזין (מכתב השחרור מהיחידה לטיפול נמרץ צורף כנספח ט' לתצהיר התובעת). ביום 19.3.2007 שוחררה התובעת מבית החולים (מכתב שחרור מהמחלקה הכירורגית צורף כנספח י' לתצהיר התובעת).

הניתוח השלישי

19.ביום 20.6.2007 שבה התובעת והתאשפזה במרכז הרפואי שיבא לשם ביצוע ניתוח אלקטיבי לסגירת קולוסטומי (= פיום מעי גס). ביום 21.6.2007 בוצעה סגירת הקולוסטומה ושחזור מערכת העיכול (להלן: "הניתוח השלישי"). במהלך הניתוח נצפתה הצרות משמעותית ברקטום העליון שם נמצא גוש, ככל הנראה אנדומטריוטי. האזור המוצר הורחב במהלך הניתוח והסיגמה (מעי הגס) חוברה ישירות לרקטום לאחר שחרור הקולוסטומיה וכריתת קטע רקטו סיגמה עד לאזור ההצרות. בבדיקת ההשקה שבין הסיגמה לרקטום נצפה דלף לכיוון הדופן הימנית של הרקטום (בנקודה נמוכה לנקודת ההשקה, ככל הנראה עקב ביצוע ההרחבה). הדלף נתפר ובבדיקה חוזרת לא נמצא דלף. למען הזהירות הוחלט על ניקוז האזור והגנה נוספת על ההשקה באמצעות פיום מעי חוזר לדופן הבטן (Protective Ileostomy), הפעם בטן ימנית (דו"ח הניתוח מיום 21.6.2007 ומכתב השחרור מיום 1.7.2007 צורפו כנספח י"א לכתב התביעה). טבעות ההשקה (הפרוקסימלית והדיסטלית), כמו גם קטע מעי באורך 5.5 ס"מ נשלחו לבדיקת מעבדה (הדוח צורף כנספח יא1 לתצהיר התובעת).

20.ביום 24.9.2007 אושפזה התובעת לשם ביצוע סיגמואידוסקופיה (= בדיקה של דרכי העיכול התחתונות). במהלך הבדיקה שנערכה בו ביום נכרת פוליפ אשר נצפה בגובה 15 ס"מ מפי הטבעת (= פוליפקטומיה). ביום 25.9.2007 שוחררה התובעת (סיכום האשפוז צורף כנספח י"ב לתצהיר התובעת והדו"ח הפתולוגי צורף כנספח י"ב1 לתצהיר התובעת).

הניתוח הרביעי

21.ביום 14.11.2007 אושפזה התובעת לשם ביצוע ניתוח לסגירת איליאוסטומה (= פיום המעי הדק). ביום 15.11.2007 בוצע הניתוח (להלן: "הניתוח הרביעי"). המהלך הניתוחי והבתר ניתוחי היו תקינים. ביום 23.11.2007 שוחררה התובעת לביתה (מכתב השחרור צורף כנספח י"ג לתצהיר התובעת).

הניתוח החמישי

22.ביום 5.8.2008 אושפזה התובעת בבית החולים זיו בצפת, לאחר הקאות וכאבי בטן. התובעת קיבלה טיפול שמרני כולל עירוי נוזלים, זונדה לקיבה, קטטר שתן, אנלגטיקה ואנטיביוטיקה, עברה צילומי בטן עם תמונה של חסימת מעי דק. ביום 6.8.2008 הועברה התובעת, לבקשתה, לבית החולים תל השומר. CT בטן שבוצע הועלה חשד לפרפורציה של המעי הדק. ביום 7.8.2008 בוצע ניתוח דחוף באבחנה של התנקבות המעי הדק, יתכן ועקב כליאה בבקע. במהלך הניתוח זוהה ונתפר נקב במעי הדק כ-10-15 ס"מ מהמסתם האיליאוצקלי (להלן: "הניתוח החמישי") (סיכום אשפוז מבית חולים צפת צורף כנספח י"ד לתצהיר התובעת, מכתב שחרור מהמרכז הרפואי שיבא מיום 15.8.2008 צורף כנספח ט"ו לתצהיר התובעת).

טענות הצדדים

טענות התובעת

23.ואלה טענות התובעת:

א.רופאי הנתבעת התרשלו בכך שלא הפנו את התובעת לניתוח דחוף עת אושפזה במחלקה הגניקולוגית של המרכז הרפואי שיבא ביום 16.11.2006. בהקשר זה טוענת התובעת כי התמונה הקלינית ביחס לבעיה ממנה היא סובלת הייתה ברורה כבר בשלב זה. לעניין זה מפנה התובעת לתוצאות בדיקות ה-CT (מיום 27.10.2006) והקולונוסקופיה (מיום 26.10.2006), המעידות בברור על הצורך בניתוח. למרות אלה בוצעה ההתערבות הכירורגית רק ביום 6.2.2007, באיחור רב.

ב.נוכח מצבה המתקדם של המחלה, היה על רופאי הנתבעת לבצע כריתה מלאה של דופן הרקטום הנגוע במחלה, בחלק התחתון של המעי, מבלי להשאיר רקמת אנדומטריוזיס (ANTERIOR RESECTION). לשם כך, היה על הרופא המנתח לשלוח, במהלך הניתוח, דגימות (חתך קפוא) מתוך הרקמות אשר הוסרו, עד שגבולות הכריתה ימצאו נקיים מהמחלה. פעולה זו לא בוצעה במהלך הניתוחים אשר בוצעו בתובעת.

ג. בגיליון הניתוח לא פורט באיזה אופן חוברו קצוות המעי באזור העליון (באזור הסיגמה). על נקודת החיבור להיות מחוזקת בשכבת תפרים נוספת, כדי לאבטח את החיבור, זאת במיוחד לנוכח הפגיעה האפשרית ברקטום במהלך הניתוח אשר עשויה לגרום להיווצרות לחץ באזור שמעליו. ככל הנראה, ומאחר ולא תועד בגיליון הרפואי, לא בוצע חיזוק לתפרים באזור ההשקה כנדרש. אי תיעוד אופן ביצוע החיבור פוגע ביכולת הבנת הסיבה בשלה חדר זיהום דרך החיבור לחלל הבטן 6 ימים לאחר הניתוח הראשון, והתפתח שוק זיהומי.

ד.במהלך הניתוח הראשון (וביתר הניתוחים שלאחר מכן) בעת ביצוע כריתה מחלקים מהמעי, לא הושארו שוליים של לפחות 2.5 ס"מ רקמה בריאה כפי שנדרש. הכריתה אשר בוצעה באזור הנגוע בחלק התחתון עברה דרך התהליך מבלי לדעת מה עובי דופן הרקטום אשר נותר. מאחר ונותרה ברקטום רקמת אנדומטריוזיס, נפגעה יכולת תפקודו.

ה. על אף שהצפי לסיבוכים היה מוחשי, אושפזה התובעת במחלקה הגניקולוגית ולא במחלקה הכירורגית של בית החולים, כנדרש.

ו.למרות הופעת סימנים המעידים על דלף מהמעי ביום השישי לאחר הניתוח הראשון (11.2.2007), נותחה התובעת רק יום לאחר מכן, כאשר הייתה שרויה בהלם ספטי. מצבה של התובעת התדרדר לכדי סכנת חיים ממשית, והוביל לאשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ (עד יום 23.2.2007) ולאחר מכן במחלקה הגניקולוגית (עד יום 19.3.2007).

ז. במהלך הניתוח השני לא הצליחו רופאי הנתבעת לחבר את הסיגמה למעי הגס ולבטל את הפיום בשל היצרות האזור. ניסיונות הרחבת האזור המוצר גרמו לקרע באזור התחתון במעי. על אף שההליך המתאים במקרה זה הינו כריתה של החלקים הנגועים בשני האזורים, בחר הצוות הרפואי לתפור את אזור החתך בלבד ולבצע פיום מעי נוסף. הבדיקה ההיסטולוגית אשר בוצעה לאחר הניתוח, מאזור התהליך הגבוה, הראתה כי נשארו עקבות של תאי אנדומטריוזיס בשוליים, ממצא המעיד על כך כי במהלך הניתוח הראשון לא הקפידו על השארת שוליים של 2.5 ס"מ לפחות של רקמה בריאה.

ו.עקב התהליך המוגלתי שנוצר בחלל הבטן בשל הדלף, נותרה לתובעת נכות נשימתית ומורסות בחלל הבטן.

ז.כתוצאה מהניתוחים המרובים באזור הרחם, נפגעה יכולתה של התובעת להרות באופן טבעי, והתובעת מצויה בסיכון מיילדותי גבוה.

ח.עקב הטיפול הרשלני של רופאי הנתבעת, התובעת אינה מצליחה לחזור למעגל העבודה.

ט.למרות הניתוחים הרבים שעברה נותרה התובעת כשהיא סובלת מכאבי בטן המלווים בהפרעות במערכת העיכול, עוד סובלת התובעת מהשמנת יתר חולנית, בעיות נשימתיות ופגיעה בפוריותה. התובעת נותרה עם צלקות ניתוחיות רבות, ובקע רגיש בבטנה בקוטר 17 ס"מ.

י.לפני הניתוח לא הוסבר לתובעת כי ההליך שנבחר לא ירפא אותה ממחלתה. אף לאחר הניתוח לא הוסבר לתובעת כי היא עדיין נושאת בגופה רקמות נגועות במחלת האנדומטריוזיס, וכי כלל הרקמות הנגועות לא הוסרו.

24.בחוות דעתו העריך המומחה הרפואי מטעם התובעת (ד"ר אברהם היינריך) את נכותה כתוצאה מהטיפול הרשלני על: 60% עקב ניתוחי מעיים ואנדומטריוזיס עם חסימה חלקית של המעיים (סעיף 14(1)(ה) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: "תקנות הביטוח הלאומי"); 20% עקב ניתוחי בטן עם בקע ונטורלי גדול אשר מצריך חגורת בטן (סעיף 20(ג) לתקנות הביטוח הלאומי); 20% עקב ליקוי חסימתי ורסטריקטיבי בדרכי הנשימה (סעיף 8(1)(ג) לתקנות הביטוח הלאומי).

עוד טוענת התובעת כי אין לקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, בשל הטייתו האישית כנגד ד"ר היינריך, אשר השפיעה על חוות דעתו.

25.ואלה טענות הנתבעת:

א.מחלתה של התובעת הינה מחלה חוזרת, אשר אינה ניתנת להסרה מלאה או לריפוי. אצל התובעת התבטאה המחלה בפיזור התאים האנדומטריאליים באברי האגן, באופן בו לא ניתן לכרות את כל התאים הנגועים. בנסיבות אלה יש להסתפק במתן מענה לסיבוכים מקומיים, כפי שנעשה במקרה זה.

ב.ההחלטה על הפרוצדורה הרפואית שתינקט נעשית במהלך הניתוח עצמו, והיא נתונה לשיקול דעתו של המנתח בזמן אמת.

ג.הבדיקות שבוצעו לתובעת בטרם הניתוח היו נחוצות לשם הערכת היקף הניתוח שיידרש. לא הייתה דחיפות בביצוע הניתוח הראשון, מחד גיסא, והייתה חשיבות להערכת היקף הניתוח שעליה לעבור, מאידך גיסא. מאחר והתובעת סבלה מעצירות ושלשולים לסירוגין הותוותה לה דיאטה וטיפול בעצירות עד לביצוע הניתוח הראשון.

ד.הפרוצדורה שננקטה במהלך הניתוח הראשון היא המקובלת בניתוחים המבוצעים במקרי אנדומטריוזיס.

ה.הדליפה מההשקה טופלה מיד עם גילויה (ביום 12.2.2007). בטרם נקבעה האבחנה כי אכן מדובר בדליפה מרקמת החיבור, נערכו לתובעת הבדיקות הנדרשות. במהלך השעות שחלפו מהמועד בו החלה התובעת להתלונן על כאבים ועד לביצוע הניתוח הייתה התובעת במעקב של שני רופאים.

ו.דליפה ברקמת ההשקה במעי הגס הינה תופעה מוכרת, המופיעה בשכיחות של 4%-23% של ניתוחי מעי גס. עם אבחון הדליפה, יש לבצע ניתוח לניתוק החיבור ויצירת סטומה אותה ניתן לסגור בהמשך, כפי שנעשה במקרה זה (ניתוח על שם הרטמן).

ז.במהלך הניתוח שבוצע לסגירת הקולוסטומיה זוהה דלף ליד החיבור אשר תוקן במספר תפרים. על מנת להגן על האזור אשר תוקן, הוצאה סטומה נוספת, זמנית, של לולאת מעי דק, כפי שמקובל במקרים אלו. הליך זה מאפשר ריפוי טוב יותר של המעי הגס. התובעת הבריאה וחזרה לניתוח סגירת האיליוסטומיה ביום 15.11.2007, וזו עברה ללא סיבוכים. בצלקת האיליוסטומיה התפתח בקע אשר גרם לחסימת המעי הדק על ידי כניסת לולאת מעי לבקע וכליאתו. התובעת עברה ניתוח נוסף לתיקון המעי הפגוע והבקע שנוצר.

ח.כלל הטיפולים אשר קיבלה התובעת היו כמקובל במחלתה. הסיבוכים אשר ליוו את הניתוחים, הדלף מחיבור המעי הגס וכן הופעת הבקע, שכיחים הם, ואינם נובעים מרשלנות רפואית.

ט.הנכות היחידה אשר נותרה לתובעת הינה צלקת ניתוחית וכן מספר צלקות בדופן הבטן. הבקע בצלקת הניתוחית הנו תופעה שכיחה אצל אנשים בעלי משקל עודף, ומופיעה בשכיחות של 9%-20% לאחר ניתוחי בטן, ללא קשר לרשלנות רפואית.

י.גם ההידבקויות בין לולאות המעי אינן תוצאה של רשלנות רפואית. כל פעילות כירורגית אשר הייתה נעשית בגופה של התובעת הייתה מובילה להידבקויות מעין אלו.

ההליך

26.ביום 1.2.2016 מונה פרופ' יורם קלוגר כמומחה מטעם בית המשפט (להלן: "המומחה"). במסגרת חוות דעתו התבקש המומחה להתייחס לשאלות הבאות:

א.האם נותרה לתובעת נכות בעקבות האירועים נשוא כתב התביעה;

ב.אם קיימת נכות, לאיזה תקופה, מה שיעורה, איזה חלק מן הנכות נגרם כתוצאה ישירה של האירועים מושא כתב התביעה ואיזה חלק מן הנכות קיים כמצב קודם או נגרם כתוצאה מגורמים אחרים;

ג.האם נגרמו לתובעת נכויות זמניות כתוצאה מהאירועים מושא כתב התביעה ולאילו תקופות;

ד.האם יש לצפות לשיפור או להחמרה במצבה של התובעת בעתיד;

ה.האם תזדקק התובעת לטיפולים רפואיים בעתיד ו/או לסיוע של מכשור בקשר עם הנכות שנגרמה לה כתוצאה מהאירועים מושא כתב התביעה, ואם כן, מהם סוגי הטיפולים והמכשור ומה עלותם המשוערת (סעיף 9 להחלטה מיום 14.6.2016 ברע"א 20802-06-16 פלונית נגד מדינת ישראל / משרד הבריאות).

יצוין כי פרופ' קלוגר מונה במסגרת בקשת רשות ערעור שהוגשה על החלטת בית המשפט מיום 6.12.2015 למנות את פרופ' איתן שילוני (רע"א 59936-12-15 פלונית נגד מדינת ישראל / משרד הבריאות). הבקשה הוגשה לאחר שבית המשפט דחה את בקשת התובעת לשנות את זהות המומחה שמונה על-ידי.

27.ביום 4.4.2016 הוגשה חוות דעתו של פרופ' יורם קלוגר לתיק בית המשפט. בחוות דעתו קבע פרופ' קלוגר את הממצאים הבאים:

א.הטיפול אשר ניתן לתובעת על ידי הצוות הרפואי הינו טיפול ראוי.

ב.בחירת הצוות הרפואי לשמר ככל הניתן את איבריה הפנימיים של התובעת, ולהשתמש בטכניקה של "גילוח" הרקמות הפתולוגיות מאיברי הבטן, במטרה להימנע ככל הניתן מכריתת איברים, הינה הגישה המקובלת בספרות המקצועית.

ג.דלף מהשקה במעי הגס אינו תופעה נדירה, ומופיע בניתוחי מעי גס בשכיחות של 1.5% - 23%. ככל שנקודת ההשקה הינה באזור נמוך יותר במורד המעי הגס, גובר הסיכון לדליפה. סיבוך הדליפה יכול לנבוע מגורמים רבים, אינו מוגדר חריג, רשלני, או כזה הנובע מחוסר מקצועיות.

ד.הדליפה גרמה לדלקת בחלל הבטן, ומצבה הרפואי הקשה של התובעת לאחר הניתוח נגרם מאותה הדליפה. ההתערבות הרפואית אשר בוצעה לאחר גילוי הדליפה, הניתוח עש' הרטמן ופיום המעי, היו נכונים והביאו להחלמתה של התובעת מהאירוע.

ה.בחירת הצוות הרפואי בניתוח לפרוסקופי לשחזור מערכת העיכול הינה מקובלת, תיקונה של ההשקה בתפרים במהלך הניתוח השני הייתה הבחירה הנכונה, כמו גם הבחירה ביצירת פיום של המעי הדק ליצירת הגנה על ההשקה החדשה. פיום המעי הדק נוצר על מנת להקל על נקודת ההשקה במעי הגס, ולאפשר לו להחלים ללא עומס צואה וחיידקים אשר היו עוברים דרכו.

ו.החלמתה של התובעת מניתוח זה הייתה תקינה, כמו גם החלמתה מהניתוח לסגירת הפיום.

ז.כליאת המעי בבקע בצלקת הפיום של המעי הדק אשר גרמה לנקב במעי, הינה חלק מהמשך המחלה. בקע בצלקת הניתוח הינו תופעה שכיחה ומגיעה לכדי 20% מהמקרים.

ח.לסיכום, הטיפול אשר נבחר לתובעת היה הטיפול הראוי, הפעולות הרפואיות אשר בוצעו בתובעת היו נכונות. הסיבוכים אשר נגרמו לתובעת שכיחים במקרים מעין אלו, ואין ליחסם לרשלנות רפואית.

ט.נכותה של התובעת על פי חוות דעת המומחה הינה 10% בגין צלקות (סעיף 75(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי), 10% (נכות זמנית) בגין התרופפות דופן הבטן (סעיף 20(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי); 10% בגין הידבקויות ריאתיות לאחר אמפיאמה (לפי סעיף 8(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי).

י.במסגרת חוות דעתו, הביע המומחה את מורת רוחו מחוות הדעת אשר הוגשה מטעם התובעת, וכן מהידע המקצועי של מגיש חוות הדעת, ד"ר אברהם היינריך.

28.לאחר שהוגשה חוות דעתו של פרופ' יורם קלוגר לתיק בית המשפט הגישה התובעת בקשה להוצאתה מהתיק בשל חריגה מכתב המינוי וכן הפרת הקוד האתי המחייב מומחים רפואיים בעת עריכת חוות דעתם. באופן מיוחד התנגד ב"כ התובעת לדברים שנכתבו בסוף חוות הדעת (ע' 7) כדלקמן:

"אין לי אלא לסכם כי חוות דעתו של ד"ר היינריך נכתבה במגמה מאד מוגדרת ועיקרה הכפשת הצוות הרפואי שטיפל בתובעת ופעל לאורך כל החלמתה להיטיב את מצבה תוך שיקול דעת מקצועי ומסירות".

בהחלטתו מיום 22.5.2016 קבע בית המשפט כי לא נפלו פגמים בחוות הדעת אשר יצדיקו את הוצאתה מתיק בית המשפט - "לא חריגה מהקוד האתי, ולא חריגה מסמכות". משכך, הגישה התובעת בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי וזו נדונה ברע"א 20802-06-16 פלונית נגד מדינת ישראל / משרד הבריאות.

29.בהחלטה מיום 14.6.2016 דחה בית המשפט המחוזי (כב' השופטת ב' טאובר) את הבקשה, (סעיפים 18-22 להחלטה). התובעת הגישה לבית המשפט העליון בקשה לערור כנגד החלטתו של בית המשפט המחוזי. בקשתה נדונה ברע"א 5511/16 פלונית נגד מדינת ישראל / משרד הבריאות. בהחלטתו מיום 10.8.2016 דחה בית המשפט העליון את הבקשה (כב' השופט צ' זילברטל) תוך שקבע:

"עינינו הרואות, כי פרופ' קלוגר התבקש להתייחס גם לקשר הסיבתי שבין הטיפול הרפואי שניתן למבקשת על-ידי צוות בית החולים לבין שיעורי נכותה, ומשכך אין לשלול את האפשרות שלצורך כך היה עליו להידרש בצורה זו או אחרת גם לעניינים המשיקים לדיון בשאלת החבות (השוו: רע"א 1138/12 אי.די.איי חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני, פסקה 10 (9.4.2012)). .... במקרה דנא פרופ' קלוגר לא הועמד במפורש על כך שהוא מתבקש שלא להתייחס לנושא החבות. במצב זה, גם אם המומחה 'גלש' לסוגיות שאינן בתחום הצר של העניינים שנמסרו לו לשם מתן חוות דעת (ויש לזכור כי המומחים אינם משפטנים האמונים על דקויות ואבחנות שהן מנת חלקם של משפטנים), ודאי שאין הדבר צריך להביא לפסילה גורפת של חוות דעתו, כפי שביקשה המבקשת בבקשתה העיקרית. אשר למחיקת חלקים מחוות הדעת – לטעמי די בכך שבית המשפט המחוזי הבהיר כי על בית משפט השלום יהיה להפריד בין סוגי הקביעות שבחוות הדעת. לשם כך אין הכרח למחוק בפועל חלקים מחוות הדעת וחזקה שבית המשפט ישכיל לערוך את האבחנות והמיונים הנדרשים. אכן, אין לשלול את האפשרות שניתן היה להגיע לתוצאה שונה, בגדרה תינתן הוראה על מחיקת אותם חלקים בחוות דעתו של פרופ' קלוגר בהם יש התייחסות ישירה לסוגית החבות; אך סבורני כי גם אם היה נעשה כן, לא היה בכך כדי לשנות באופן מהותי את מצב הדברים ולפיכך אין כל מקום להידרש לנושא בגדר 'גלגול שלישי'. בסופו של דבר, עסקינן בנושאים הנתונים במידה רבה לשיקול דעתה של הערכה הדיונית."

30.כמו כן, מונתה בהחלטה מיום 6.12.2015 הפסיכיאטרית ד"ר איילה שיינקמן, כמומחית בתחום הפסיכיאטרי מטעם בית המשפט. גם ד"ר שיינקמן התבקשה לחוות דעתה בשאלת נכותה הנפשית של התובעת כתוצאה מהניתוחים שעברה. ביום 2.3.2016 הוגשה חוות דעתה של ד"ר איילה שיינקמן לתיק בית המשפט. בחוות דעתה קבעה ד"ר שיינקמן כי:

"מדובר באישה בת 43 אשר לה בעיות פסיכולוגיות בגיל צעיר עם ניסיונות טיפוליים ובעיות גופניות נלוות. למרות הקשיים הללו התרשמתי שעד לתאונת דרכים בשנת 2001 תפקודה היה שמור למרות הקשיים. מאז התאונה ירד התפקוד, הופיעו סימפטומים פוסט-טראומתיים והחמירו קשיים אשר היו גם קודם עם צורך בטיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי. עם זאת קיימת התייצבות במצבה הנפשי בתקופה שלפני הניתוח בשנת 2007 כולל עבודה לא קבועה בתחום העיסוק שלה.

בשנים 2007-8 כתוצאה מבעיות גופניות נוספות אחרי הניתוחים אשר עברה, היא פתחה הפרעה נפשית מסוג ADJUSTMENT REACTION DUE TO PHISICAL DAMAGE (החמרה בדימוי עצמי ירודה, חוסר ביטחון, פגיעה בנשיות עקב חוסר יכולת ללדת, רגשי נחיתות). אמנם רוב התחושות היו קיימות גם לפני 2007 התרשמתי מהחמרה במצבה. לאור האמור אני מעריכה את נכותה הנפשית של התובעת כתוצאה מניתוחים 2007/2008 בשנתיים הראשונות ב-10% לפי 34ב'(2). בהמשך נכותה הנפשית היא 5% לפי 34ב' (1-2) של ביטוח לאומי לצמיתות."

31.ביום 1.10.2017 נשמעו עדי התובעת: התובעת (ת/1), ד"ר היינריך אברהם (ת/2), הורי התובעת - גב' נוגה פלונית ומר עוזי פלונית (ת/3, ת/4). ביום 2.10.2017 נשמעו עדי הנתבעת: פרופ' אריה דורסט (נ/1), ד"ר דוד סוריאנו (נ/6) וד"ר דני רוזין (נ/7). ביום 7.2.2018 נשמעה עדותו של פרופ' יורם קלוגר (במ/1).

חוות דעת המומחה

32.בסיכומיה, טענה התובעת כי אין להסתמך על חוות דעתו של המומחה, שכן זו "הוכתמה" בשל דעה קדומה שמחזיק המומחה כלפי ד"ר היינריך, המומחה מטעם התובעת. מוסיפה התובעת כי טענתה מוצאת חיזוק נוכח תשובותיו של המומחה לשאלות שהופנו אליו במסגרת חקירתו הנגדית (ראו פרוטוקול עמ' 51 ש' 30-33; עמ' 52 ש' 8-9).

33.מסכימה אני עם התובעת כי דבריו של המומחה ביחס לד"ר היינריך וחוות דעתו אינם במקומם, אולם לא מצאתי כי חוות דעתו המקצועית-רפואית של המומחה ביחס לשאלה שהופנתה אליו הושפעה מביקורתו הקשה כלפי ד"ר היינריך. חוות כעולה מחוות הדעת ומתשובותיו של המומחה במהלך חקירתו הנגדית, מבוססת חוות דעתו על הידע הרפואי הקיים והעדכני ביחס לטיפול במקרי אנדומטריוזיס והיא נתמכת במאמרים המתארים את הטיפול הרפואי המתאים במקרים אלה (בין היתר בהתבסס על מאמרים מובילים בתחום אשר נכתבו על ידי OLIVERA ו- BLUMETTI). לאחר ששמעתי את עדותו של המומחה, שוכנעתי כי חוות דעתו מבוססת על שיקול דעת מקצועי וכי לא הייתה משתנה לו זהות המומחה מטעם התובעת הייתה שונה (ראו לעניין זה עדותו של המומחה בעמ' 53 ש' 19-21; ע' 54, ש' 1-6). למותר לציין כי אמירותיו האישיות של המומחה כנגד ד"ר היינריך לא הובאו במניין שיקוליי והחלטתי התבססה על הטענות לגופו של עניין בלבד (ולא לגופו של אדם), אשר במקרה זה נקל להפריד ביניהן (באשר התייחסותו של המומחה לחוות דעתו של ד"ר היינריך מצויה בקטע נפרד של חוות הדעת, תחת הכותרת "הערה לחוות הדעת של בא כוח התביעה ד"ר היינריך").

דיון והכרעה

34.לטענת התובעת התרשלו רופאי הנתבעת עת טיפלו בה בשל מחלקת האנדומטריוזיס. לטענתה, ההתרשלויות עוברות כחוט השני לאורך כל הטיפולים הרפואיים אשר קיבלה התובעת. עוד טוענת התובעת כי התרשלויות אלו הביאו לנזקים מהם סבלה וסובלת עד היום. אדון בטענות התובעת כסדרן -

(א) הטיפול במהלך האשפוז הראשון

35.טוענת התובעת כי התרשלו רופאי הנתבעת עת החליטו שלא לנתחה עם אשפוזה ביום 16.11.2006. חלף זאת שוחררה התובעת ביום 22.11.2006, תוך הפנייתה לטיפול אצל דיאטנית לטיפול סימפטומטי בעצירויות ושלשולים מהם סבלה עקב החסימה במעי (עדותו של ד"ר היינריך עמ' 22 ש' 30-31; נספח ד' לתצהיר התובעת וכן נספחים 148-151 לתצהירו של ד"ר דוד סוריאנו).

36.איני מקבלת טענה זו. אכן, הטיפול עליו הורו רופאי הנתבעת במהלך אשפוזה הראשון של התובעת הנו טיפול סימפטומטי. דא עקא, לא מדובר בטיפול רשלני, באשר לא הייתה כל דחיפות בביצוע הניתוח לאלתר, מחד גיסא, ונדרשו בדיקות לשם בירור מצב המחלה וקבלת החלטה בדבר הטיפול המיטבי בתובעת, מאידך גיסא. ודוק: הייעוץ התזונתי לא ניתן כתרופה למחלה אלא כטיפול בסימפטומים מהם סבלה התובעת, עד להשלמת הבירור באשר למצב מחלתה והחלטה בדבר הטיפול המיטבי. בהקשר לכך, אני מקבלת את דברי פרופ' א' דורסט בעמ' 4 לחוות דעתו:

"בדיקות אלה היו חשובות להערכת היקף הניתוח שעליה לעבור. לא הייתה שום דחיפות לבצע מידית את הניתוח והיה מאד חשוב להעריך את היקף מחלתה. מאחר והתובעת סבלה מעצירות ושלשולים לסירוגין ניתנה לה דיאטה וטיפול בעצירות לתקופת הביניים עד הניתוח".

וכן בהמשך, בעמ' 5 לחוות דעתו:

"ברצוני להתייחס לטענותיו של ד"ר היינריך אבי. לדעתו, בהגיעה לטיפולו של ד"ר סוריאנו במרכז הרפואי שיבא, הייתה צריכה לעבור מיד את הניתוח של אנדומטריוזיס ולא היה מקום לדעתו לבירור נוסף. הוא גם מתח ביקורת על הטיפול השמרני והדיאטה שניתנה לתובעת. עלי לציין כי מחלתה של התובעת נמשכה די הרבה זמן ללא שינוי דרמטי במצבה, ולאור התמונה המורכבת של אנדומטריוזיס היה בהחלט מקום לבירור ובדיקות נוספות בטרם הוחלט לבצע את הניתוח. בתקופת הביניים קיבלה טיפול בדיאטה וטיפול שמרני שגם מקובל במחלתה."

37.במכתב השחרור מיום 22.11.2006 צוין כי התובעת משוחררת להמשך טיפול תומך בעצירות. בד בבד נקבעו מועדים לבדיקת US פרינאלי (PUS) ולביקורת במרפאה בתוך 3 שבועות (נספח ד/1 לכתב התביעה). בבדיקות ה-PUS אשר נערכו לתובעת ביום 26.12.2006 התבררו גודלם, מיקומם ואופיים של גושי התאים החוסמים (נספח ה' לכתב התביעה), מידע חיוני לצורך החלטה בדבר הפרוצידורה הרפואית המתאימה.

(ב) בחירת הפרוצדורה לטיפול במחלה (הניתוח הראשון)

38.טוענת התובעת, כי ההליך הכירורגי אשר נבחר לעריכת הניתוח הראשון אינו הטיפול המיטבי. לעניין זה מסתמכת התובעת על חוות דעתו של ד"ר אברהם היינריך, הקובע כי מצבה הרפואי של התובעת הצריך כריתה מלאה של כל חלק המעי שבין החלקים הנגועים וביצוע השקה אחת לחיבור בין החלקים (ראו עדותו של ד"ר היינריך, עמ' 20 ש' 3-5). לדעת ד"ר היינריך, רק כריתה מלאה של המעי הנגוע הייתה מביאה לריפוי של המחלה, אשר ההתוויה הטיפולית בה היא כבמחלה סרטנית. ד"ר היינריך הסכים כי מדובר בגידול שפיר, אולם לדבריו המחלה מתנהגת כמו גידול סרטני והטיפול המתאים בה צריך להיות בהתאם (ראו עדותו של ד"ר היינריך, פרוטוקול מיום 1.10.2017 עמ' 16 ש' 21-25; ש' 34-35; עמ' 23 ש' 34). ד"ר היינריך דחה את טענת הנתבעת כי חיבור ישיר מהמעי העקול לרקטום עשוי היה, בהסתברות גבוהה, לפגוע בהמשך תפקוד הסוגרים (עמ' 21 ש' 33-35), תוך שקבע כי כריתה מלאה של קטע המעי הנגוע, ורק כריתה מלאה, הייתה מביאה לריפוי של המחלה (עמ' 21 ש' 17-20; עמ' 19 ש' 13-25).

בחוות דעתו התבסס ד"ר היינריך על מאמרו של Duepree, "Laparoscopic Resection of Deep plavic Endometriosis with Rectosigmoid Involvement" שם, בעמ' 757 נכתב –

"Surgical management of intestinal involvement of plavic endometriosis requires complete excision of all visible and palpable disease for maximal pain relief and return of fertility"

וכן –

"It is essential that the dissection continue until the soft yellow fat within septum is identified to insure that the entire rectum has been freed from the posterior va-gina and that all the disease has been removed"

וכן מאמרו של Fleich אשר נכתב בשנת 2005 –

"Radical resection of invasive endometriosis with bowel or bladder involvement – Long term results"

39.לדעת ד"ר היינריך מטרת הטיפול הכירורגי הנה ריפוי המחלה. לשם ריפויה היה על הרופאים לבצע כריתה רדיקלית של המעי (ע' 16, ש' 21-22; ע' 19, ש' 34 – ע' 20, ש' 5), תוך נטילת ביופסיות (חתך קפוא) (ע' 16, ש' 12-14; ע' 21, ש' 10-15) מהמעי במהלך הניתוח ושליחתן לבדיקה, עד שמתקבלת תשובה לפיה הרקמה בריאה. עוד טוען ד"ר היינריך כי גילוח האזור התחתון של המעי פגעה ברקמת המעי הגס ותפקודו ואף תרמה לדלף, שכן הפגיעה בתפקוד המעי הגס התחתון גרמה ללחץ על נקודת ההשקה. לעומת זאת, חיבורו של קצה המעי (הרקטום) לקטע מעי בריא הייתה מאפשרת, לדעת ד"ר היינריך, את המשך פעילותו התקינה של המעי הגס כרגיל.

40.לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי רופאי הנתבעת לא התרשלו בבחירת הפרוצדורה הרפואית עליה החליטו בניתוח הראשון, וזאת מכמה טעמים:

א.אני מקבלת את קביעת המומחה לפיה האסכולה בה נוהג עולם הרפואה בכל הנוגע לניתוחי אנדומטריוזיס הינה האסכולה השמרנית, המשמרת איברים (ראו עדותו של פרופ' י' קלוגר בישיבת יום 7.2.2018, עמ' 64 ש' 13-22).

ב.אני אף מקבלת את עדותו של פרופ' א' דורסט, לפיה מחלת האנדומטריוזיס אינה מחלה גידולית המסכנת חיים, ולפיכך משתדלים שלא לפגוע למעלה מן הנדרש באברים (פרוטוקול מיום 2.10.2017 עמ' 12 ש' 25-28). עוד מקובלת עלי עדותו של פרופ' א' דורסט כי לא ניתן לרפא את מחלת האנדומטריוזיס באמצעות הליך כירורגי וכי ההליך הכירורגי הנו סימפטומטי בלבד, דהיינו נועד לטפל סימפטומטית בחסימות מעיים וכאבים הנובעים מדימום של התאים.

אכן, בשים לב לחוסר הבהירות באשר לגורמיה של המחלה ואפשרות חזרתה (עדות ד"ר היינריך בע' 21, ש' 16-20, ולעומת זאת עדותו של פרופ' א' דורסט בע' 13, ש' 19-29), מחד גיסא, ופיזור התאים האנדומטריוטיים בחלל הבטן, מאידך גיסא (עדותו של פרופ' א' דורסט בע' 13, ש' 1-14), באופן המונע אפשרות הוצאה של כולם בצורה כירורגית (עדות פרופ' א' דורסט בע' 14, ש' 1-6), אני מקבלת כי אין ניתוח אשר יכול להרחיק את כל התאים (עמ' 13, ש' 1-13; עמ' 14, ש' 7-9; עמ' 15 ש' 19-20; עמ' 15 ש' 25). נוכח היותה של המחלה מחלה שפירה, אני אף מקבלת כי אין צורך בטיפול רדיקלי כל עוד לא גורמת המחלה לסימפטומים הפוגעים באיכות חיי המטופלת, כגון כאבים או חסימות (ע' פרופ' א' דורסט בע' 13, ש' 6-13). כך מעדותו של פרופ' דורסט –

"אנחנו צריכים להבין שמדברים על מחלה שכירורגיה היא לא הפתרון שלה והטיפול הוא סימפטומטי, זאת אומרת לצורך בעיה מסוימת שמתעוררת" (ע' 15, ש' 19-20).

"אני לא חושב שמישהו יגיד שהוא יכול לרפא אנדומטריוזיס בניתוח, אין דבר כזה" (ע' 15, ש' 25).

וכן בעמ' 4 לחוות דעתו:

"מאחר שמדובר בפיזור באגן של תאים אנדומטיאליים שנדבקים לאברי האגן לא ניתן באופן כירורגי לכרות את כל המחלה אלא להסתפק בכריתת חלקים של אברי הבטן שגורמים לסיבוכים מקומיים כגון כריתת קטע מעי שחסום על-ידי גוש אנדומטריוזיס. ההחלטה הסופית על היקף הניתוח נעשית תוך כדי הניתוח כאשר המנתק סורק את אברי הבטן ומחליט מה היקף הניתוח שעליו לבצע, כאשר ברוב המקרים אין אפשרות להוציא או לכרות את כל תאי האנדומטריום המפוזרים באגן."

ג.לדברי רופאי הנתבעת כרוך הטיפול הרדיקלי, עליו המליץ ד"ר היינריך, בסיכון של פגיעה ביכולת השליטה על הסוגרים והחלשת שרירי פי הטבעת. ד"ר היינריך חולק על קביעתם זו. בין אם כך ובין אם כך, ברי כי כריתה של קטע ארוך של המעי כרוכה בסיכונים, ואלה אינם סבירים נוכח העובדה כי לא מדובר בהליך מציל חיים (ראו הסברו של פרופ' א' דורסט בדבר הסיבוכים האפשריים בניתוח המוצע על-ידי ד"ר הינרייך בעמ' 9 ש' 31-35; עמ' 10 ש' 1-18).

בהקשר זה יצוין כי לדעת ד"ר היינריך היה על רופאי הנתבעת לכרות את כל קטע המעי בין הנקודות הנגועות באנדומטריוזיס (בין גובה 10 ס"מ מעל הרקטום ועד לגובה 30 ס"מ). כלומר מדובר במעי באורך 20 ס"מ – ולא 15 ס"מ כפי שציין ד"ר היינריך בעדותו (ע' 20, ש' 11-18). לזאת יש להוסיף 2.5 ס"מ של רקמה נקיה מכל צד, לדברי ד"ר היינריך, כלומר הגענו למעי באורך 25 ס"מ. ועוד, ד"ר היינריך העיד כי היה על הרופאים לשלוח חתך קפוא לבדיקה עד להגעה לרקמה בריאה. משכך, אורך המעי שנכרת עשוי היה להגיע לאורך גדול יותר. ברי כי אין צורך בביצוע פעולות כירורגיות מיותרות, הן בשל הסיכונים הכרוכים בכל פעולה כירורגית והן בשל הפגיעה במעי נוכח כריתה רדיקלית שאינה נדרשת.

ד.כריתה מלאה של האזור הנגוע הייתה גורמת לכך כי נקודת ההשקה (החיבור) תהא נמוכה יותר במעי (בגובה 7.5 ס"מ מהרקטום או אף פחות), באופן המגביר את הסיכון לדליפה (עדותו של פרופ' א' דורסט, ע' 10, ש' 9; עדותו של ד"ר סוריאנו עמ' 30 ש' 25-34, עמ' 35, ש' 18-20; עדות ד"ר היינריך ע' 27, ש' 17-18; ע' 29, ש' 6-7). לעניין זה ראו גם עמוד 5 לחוות דעתו של פרופ' א' דורסט:

"טענתו הנוספת של ד"ר היינריך כי בניתוח המעי היה צריך לכרות גם את הרקטום. לדעתי, כריתה נמוכה של הרקטום LOW ANTERIOR RESECTION היא ניתוח רדיקלי מסובך ומיותר במצבה של התובעת אשר לא סבלה ממחלת הסרטן אלא מאנדומטריוזיס שהנה מחלה שפירה. כריתת רקטום נמוכה עלולה הייתה להסתיים בפגיעה בסוגר פי הטבעת ואי שליטה על מתן צואה. במחלת האנדומטריוזיס מקובל לטפל במחלה באופן מקומי על ידי כריתת הגידולים או צריבתם ולהימנע מכריתת אברים במידת האפשר."

ה.וחשוב מכל, בפועל מתברר כי לא היה צורך בכריתה רדיקלית, שלא בוצעה. למרות שנכרת רק החלק הנגוע במעי העקול (סיגמה) וגולח החלק התחתון של המעי הגס, לא עברה התובעת במהלך עשר השנים שחלפו ממועד הניתוח אפיזודה חוזרת של היצרות מעיים בשל הצטברות תאים אנדומטריוטיים. אף המומחה לא קבע לתובעת כל נכות בשל מחלת האנדומטריוזיס (למרות שלא הוסרו כל התאים והמחלה לא נרפאה).

איני מקבלת את טענת ד"ר היינריך בעדותו (ע' 28, ש' 18-22) כי במהלך הניתוחים הבאים נכרתו חלקים נוספים של המעי עד לכריתה מלאה, שהיה צריך לבצע מלכתחילה, ולפיכך נרפאה המחלה. גם אם נכרת קטע קטן נוסף במהלך הניתוחים הבאים, לא מדובר בכריתה של קטע בסדר הגודל עליו הצביע ד"ר היינריך (6 ס"מ ע' 20, ש' 1-2).

41.כאמור, עמדת ד"ר רוזין, ד"ר סוריאנו ופרופ' א' דורסט כי הטיפול במחלה אינו כירורגי, כי ההליך הכירורגי הנו סימפטומטי בלבד, וכי משנדרשת התערבות כירורגית הטיפול המקובל הינו טיפול שמרני, נתמכת בחוות דעת המומחה, פרופ' י' קלוגר, אשר הדגיש בעדותו כי המדובר במחלה שפירה, ואין צורך בכירורגיה אונקולוגית (עמ' 53 ש' 26-27). בחוות דעתו קבע פרופ' י' קלוגר כי:

"הגישה הלפרוסקופית והמשמרת איברים בטיפולים במחלת האנדומטריוזיס היא הגישה המקובלת בספרות. הגישה השמרנית מעודדת 'גילוח' הרקמה הפתולוגית מאיברי הבטן במטרה לשמר איברים ולהימנע ככל שניתן מכריתות נרחבות."

בחוות דעתו הפנה פרופ' י' קלוגר למאמרו של Oliveira MA, Periera TR, Gibilbert A et al. Bowl complication in Endometriosis surgery, Best Pract Res Clin Obstet Gyn. 2015, s1521-6934(15)00203-5.. בעדותו הסביר פרופ' י' קלוגר את חוות דעתו (עמ' 62 ש' 3-7) -

"בניתוחים של אנדומטריוזיס אנחנו מקלפים ומשמרים את האיברים ורק במקרה של חסימה, היצרות קשה של מעי, נכרות אותו וגם אז הכריתה היא מאד מוגבלת כדי לחשוף מעיים. בוודאי ובוודאי אין צורך להגיע לרקמה בריאה בכריתה, אלא בד"כ הטיפול הוא באמצעות גלולות נגד הריון שמרגיעות את המחלה. רק החולות הסימפטומטיות מועדות לניתוח"

עוד ציין פרופ' י' קלוגר כי מאמרו של Fleich אליו הפנה ד"ר היינריך בתמיכה לטענתו כי במקרה של כריתה רדיקלית ניתן לצפות לריפוי מלא ב- 73.9% מהמקרים, מתייחס למקרים בהם תאי המחלה חדרו לשלפוחית השתן, ואין אינדיקציה לכך שנתונים אלו רלבנטיים לתובעת.

42.מכלל האמור לעיל עולה כי הפרוצדורה הרפואית אליה הפנה ד"ר היינריך, כריתה מלאה של המעי בין הנקודות הנגועות, אינה השיטה הרווחת, אלא מדובר באסכולה של טיפול רדיקלי, הכרוכה בסיכונים, מחד גיסא (התרופפות שרירי פי הטבעת ואי שליטה על סוגרים), ואינה נחוצה כאשר מדובר במחלת האנדומטריוזיס, מאידך גיסא. בנסיבות אלה אין לומר כי החלטת הצוות הרפואי לבחור בשיטה זו לוקה בהתרשלות. אף מקובלת עליי קביעתו של המומחה, לפיה אין צורך לבצע חתך קפוא במהלך הניתוח, או להשאיר שוליים של רקמה בריאה באורך 2.5 ס"מ מנקודת הכריתה. מסקנה זו נתמכת בקביעתי לעיל, כי הטיפול במחלת האנדומטריוזיס הינו טיפול שמרני, כי ההליך הכירורגי הנו סימפטומטי ואינו מתיימר לרפא את המחלה.

איני מקבלת את טענות התובעת, כי פעולת הגילוח של תאי המחלה בחלק התחתון של המעי הגס פגעה ברקמת המעי ובכושרו לבצע את תפקידו. בהקשר זה מקובלת עליי עדותו של פרופ' א' דורסט, כי גילוח תאי המחלה מהמעי עשוי לפגוע בשריר, אולם כל עוד לא נפגעה שכבת ציפוי הרירית, אין בכך כדי לפגוע בפעולת הרקטום (פרוטוקול עמ' 20 ש' 11-13 וכן ס' 4 לתצהיר ד"ר דורסט). אני אף מקבלת כי יש לפעול במתינות, וברי כי עדיף, לפחות בשלב ראשון, לגלח את הרקמה החולה ולא לכרות את המעי כליל – בחירה שאף היא אינה נקייה מסיכונים כמפורט לעיל.

43.אכן, קיימת אסכולה רדיקלית הגורסת כי יש לבצע כריתה מלאה של המעי. ואולם, ברי כי אין בקיומה של אסכולה כאמור בלבד בכדי להצביע על רשלנות בבחירת הפרוצדורה הרפואית עליה החליטו רופאי הנתבעת. כלל הוא כי אמת המידה לבחינת התרשלות בטיפול הרפואי היא שיקול דעתו של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות המיוחדות של המטופל והנורמות המקובלות באותה העת בעולם הרפואה. זהו הכלל גם כאשר הטיפול הנבחר אינו הטיפול היחיד האפשרי, אלא הטיפול המתאים ביותר לדעת הרופא המטפל. יפים לעניין זה דבריו של כב' השופט בייסקי בע"א 323/89 פכרי קוהרי נגד מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, בעמ' 151:

"'המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות' (ע"א 280/60, בעמ' 1977).

לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

(ראו בהקשר זה גם ע"א 280/60 אסתר פרדו נגד אסתר פלדמן-חפץ בתור יורשת, פ"ד טו(3) 1974; ע"א 916/05 שרון כדר נגד פרופ' הרישנו (28.11.2007)).

45.סיכומם של דברים: אני קובעת כי לא נפל פגם בשיקול דעתם של רופאי הנתבעת בכל הנוגע לבחירת ההליך הכירורגי, וכי שיקול דעת זה התייחס לנסיבות המיוחדות של התובעת, מחד גיסא, ולידע הרפואי העדכני באותה עת, מאידך גיסא. קיומה של אסכולת טיפול רדיקלית אינה מבססת, כשלעצמה, את טענת ההתרשלות של הצוות הרפואי בבחירת הטיפול לתובעת. אף תוצאות הפרוצדורה שנבחרה, בכל הנוגע למחלת האנדומטריוזיס, תומכות במסקנה כי לא נדרשה כריתה רדיקלית של המעי לשם טיפול במחלה וכי די היה בהסרת החסימות שפגעו באיכות חייה של התובעת. משכך, אני קובעת כי הפרוצדורה הרפואית שנבחרה על-ידי הצוות הרפואי הנה נכונה, ובוודאי סבירה, ואין בה לבסס טענה להתרשלות.

(ג) אופן ביצוע ההשקה ובדיקתה

46.טוענת התובעת כי לא ניתן ללמוד מדו"ח הניתוח הראשון שנערך ביום 6.2.2017 (נספח ו' לתצהיר התובעת) מהו האופן בו בוצעה ההשקה של המעיים במוקד הכריתה (המעי העקול, הסיגמה) והאם נבדקה נקודת ההשקה (החיבור) להעדר דליפות. לפיכך, טוענת התובעת, חל הכלל המורה על העברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעת. מנגד, טוענת הנתבעת כי אופן ביצוע ההשקה הינו זהה בכל ניתוח וזה מבוצע על ידי מכשיר הידוק (= סטמפלר). עוד טוענת הנתבעת כי ניתן ללמוד מהרישום בדו"ח כי בוצעה בדיקה להעדר דליפות כראוי. בסיכומיה טוענת הנתבעת כי התובעת לא הוכיחה כי התקיימו התנאים להחלתו של הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין.

47.דו"ח הניתוח הראשון שנערך ביום 6.2.2007 נכתב על-ידי ד"ר סוריאנו (ראו סעיף 10 לפסק הדין, נספח ו' לכתב התביעה). בעדותו הסביר פרופ' א' דורסט את מהלך הניתוח:

"... אחרי שהוא זיהה את השופכנים כדי לא לפגוע בהם, הוא פתח את החלק האחורי מסביב לרקטום כדי שהכל יהיה חופשי ואז הוא הוציא את המוקד הגידולי שאנחנו ידענו עליו בגובה מס' סנטימטרים. אחרי שהוא גמר להפריד את הגידול הזה והוציא אותו, הוא רצה לדעת אם הוא לא פגע במעי, אז הוא הכניס אויר לתוך המעי דרך פי הטבעת לשלילת נקב, הוא רצה לדעת אם הוא לא עשה חור במעי – זה לגבי החלק התחתון.

בהמשך הוא כותב : 'הוצאת לולאת סיגמה'. זה הקטע היותר גבוה במעי, בו הייתה היצרות, אז הוא עשה כריתת הסיגמה הזאת וסגר את הבטן ..." (פרוטוקול מיום 2.10.2017 עמ' 17 ש' 3-10).

48.מעדותו של פרופ' א' דורסט ניתן ללמוד כי בדיקת חיבור ההשקה יכולה להיעשות באחת משתי דרכים:

"כמו שבודקים פנצ'ר של גלגל. ממלאים את הבטן במים ואז חוסמים את המעי מעל ההשקה ומזריקים דרך פי הטבעת אוויר. אם יוצאות בועות, משמעות הדבר שיש חור וההשקה לא תוקנה. המטילן בלו זה צבע כחול שמזריקים אותו, אותו הדבר, במקום אוויר מזריקים מטילן בלו, בלי למלא מים בבטן. אם רואים צבע כחול, אז סימן שההשקה לא שלמה. יש עוד דבר שאנחנו עושים לפני הבדיקה הזאת: כשאנחנו עושים את ההשקה הסרקולרית, במכשיר שאנחנו מוציאים מתקבלות שתי טבעות – הטבעת של המעי הפרוקסימלי והטבעת של המעי הדסטלי. הדבר הראשון שבודקים, ובד"כ מסתפקים רק בזה, זה לבדוק שהטבעות שלמות ואז זה אומר שההשקה מלאה. בהשקות היותר תחתונות, ברקטום הנמוך, שם עושים גם את הבדיקה עם מטילן בלו, זו בחירה של הרופא, יש כאלה שאצלם זו בדיקה שגרתיות, זה לא נותן דיוק של מאה אחוז כי לפעמים הדליפות לא קורות בזמן הניתוח אלא לאחר מכן, בד"כ בין 4 ל-7 ימים זה השיא, תלוי מה הסיבה לדליפה." (עמ' 60 ש' 1-11).

49.בדו"ח הניתוח נרשם כי בדיקת ניפוח האוויר נעשתה לאחר גילוח תאי האנדומטריוזיס מהמעי התחתון (אזור הדוגלאס), אולם בכל הנוגע לשלב השני של הניתוח, כריתת החלק המוצר במעי הסיגמטי, לא מצוין כי נערכה בדיקה לעמידות החיבור (ההשקה), ולכך שאין חדירת אויר במעי מנקודת ההשקה. מהרישום בדו"ח לא ניתן, אם כן, ללמוד האם בוצעה בדיקה של החיבור העליון (הסיגמטי) להיעדר דליפות כנדרש. איני מקבלת את עדותו של ד"ר סוריאנו לפיה בדיקת הניפוח נערכה לאחר ביצוע ההשקה (ע' 37, ש' 8-15). פרשנות זו אינה מתיישבת עם דו"ח הניתוח, העוקב בסדר כרונולוגי אחר הפעולות שבוצעו, או עם תאורו של פרופ' דורסט לגבי מהלך הניתוח (מתוך קריאת הדו"ח). גם עדי הנתבעת (מלבד ד"ר סוריאנו) לא שללו את האפשרות כי לא בוצעה בדיקת של ההשקה הסירקולרית – הגם שעדותם בעניין זה ממילא אין בה לעמוד מול החסר בדו"ח הניתוח. פרופ' א' דורסט אישר בעדותו כי הדו"ח אינו מפרט את אופן ביצע ההשקה ובדיקתה (עמ' 17 ש' 22-23). גם ד"ר דני רוזין לא ידע לומר בעדותו האם בוצעה בדיקה להשקה ואיזו בדיקה. ד"ר רוזין אף לא שלל את האפשרות כי לא בוצעה בדיקה כלל:

"ש. אם אני לא רואה בגיליון הניתוח שביצעתם את הבדיקה להשקה, אז אתה מאשר לי שיכול להיות שלא ביצעתם פה בדיקה של ההשקה?

ת. יכול להיות, אבל זה לא אומר בהכרח שלא ביצענו. מאחר והדו"ח נכתב על-ידי ד"ר סוריאנו, יכול להיות שהוא לא פירט את כל הפרטים הטכניים של ההשקה שאני ביצעתי" (עמ' 43 ש' 18-19).

50.בכל הנוגע לצורך בביצוע בדיקה של השקה סירקולרית להעדר דלף מקובלת עלי עדותו של פרופ' א' דורסט, לפיה מדובר בבדיקה נדרשת:

"... המכשיר הוא שדכן שמחבר את המעיים אחד לשני ומה שחשוב לדעת אם אין דליפה צריך לבדוק את זה אחרי זה" (ע' 21, ש' 5-6)

"ש. .... אתה ממילא מסכים אתי שחשוב לבצע את הבדיקה הזאת, לוודא שאין דלף.

ת. כן, בוודאי" (ע' 21, ש' 13-15)

בהקשר זה יצוין כי מעדותו של ד"ר רוזין עולה כי יש לבצע בדיקה להעדר דלף כאשר ההשקה אינה "מתחת לעיניים ומתחת לידיים", אולם כאשר ההשקה גלויה לעיני המנתח ובמיקום שאינו בעייתי, אין חובה לבצע בדיקה:

"זה נכון בחלק מהמקרים, נכון בעיקר להשקות בקצוות המעי, ברקטום ומעבר השני באזור הוושט והשקות שמבוצעות חופשי בחלל הבטן, מתחת לעיניים לא תמיד אנחנו בודקים למשל השקות של מעי דק" (ע' 43, ש' 15-17)

וכן עדותו בעמ' 43, ש' 25-43, ביחס לניתוח השלישי:

"ש. אתה באמת חתום על גיליון הניתוח מה-21/6. בוצעה השקה וגם בדיקה של ההשקה.

ת. בדיקה של ההשקה במופע הרקטלי, הפעם הייתה השקה נמוכה, באגן ולכן התנאים השתנו. בניתוח סגירת הסטומה של יוני ההשקה הייתה יותר נמוכה, היא הייתה השקה אגנית, לא מתחת לעיניים ומתחת לידיים, ולכן יש צורך לבדוק אותה. מעבר לזה, הדו"ח הזה נכתב על-ידי כאשר יש לי יותר אוריינטציה כירורגית לכתוב כל מה שנעשה במעי."

יש להניח כי גם כאשר ההשקה מבוצעת "מתחת לעיניים ומתחת לידיים" נעשית בדיקה, הגם שייתכן שבמקרה כזה די בבדיקה ויזואלית של שלמות הטבעות (הטבעת של המעי הפרוקסימלי והטבעת של המעי הדסטלי), כפי שציין המומחה בעדותו (עמוד 60, ש' 1-11 וכן בעמוד 61, ש' 30-33):

"השקה צרקולרית לא מחייבת חיזוק בתפרים נקודה. לכשנבדקה ההשקה ונמצאה בעיה, התיקון הוא בחיזוק תפרים ובד"כ גם סטומה מגנה. זה מה שנעשה בניתוח השלישי. האם באופן רוטיני בודקים השקות – התשובה היא לא. בודקים טבעות. אם הטבעות שלמות, מסתפקים בכך. בחלק מהמקרים כך ייעשה."

51.בין אם כך ובין אם כך, בין אם די בבדיקה ויזואלית ובין אם יש צורך בבדיקה נוספת של שלמות ההשקה, מדובר בבדיקה חשובה ונדרשת, אשר דבר ביצועה לא נרשם בדו"ח הניתוח. בין אם דו"ח הניתוח חסר והנטל עובר לכתפי הנתבעת להוכיח כי בוצעה בדיקה של ההשקה (נטל בו לא עמדה הנתבעת) ובין אם לא בוצעה בדיקה של ההשקה הסירקולרית, ולו בדיקה ויזואלית, התוצאה היא כי הנתבעת התרשלה בכל הנוגע לבדיקת ההשקה העליונה. למסקנה בדבר העברת הנטל לכתפי הנתבעת ניתן להגיע הן מכוח ההלכות הנוגעות לנזק ראייתי והן מכוח הוראות סעיף 41 לפקודת הנזיקין, כפי שיפורט להלן.

52.חובת ניהול רשומות רפואיות מעוגנת בסעיף 17(א) לחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"), המטיל על רופאים חובה לתעד, ברמת פירוט סבירה, את ההליכים הרפואיים אשר בוצעו, בזמן הקרוב למתן הטיפול. התיעוד נדרש לצורך מעקב רפואי שוטף, קבלת החלטות נאותות, ועל מנת שהרישומים יהוו ראיה בעלת משקל לפעולות אשר בוצעו במהלך הטיפול. היעדר רישום כנדרש עשוי לבסס טענה לנזק ראייתי ולהעברת נטל הראייה לכתפי הנתבעת. לעניין זה ראו דברי בית המשפט בעא 8693/08 ‏ יצחק הרמן נגד ד"ר עמוס שטרנברג (24.3.2011) והאסמכתאות המובאות שם:

"על רופאים ואנשי צוות רפואי מוטלת חובה לתעד ממצאים וטיפולים רפואיים שנכתבו בזמן אמת כדי שאלה ישמשו ראיה אותנטית ובעלת משקל. באין תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, יועבר במקרים מתאימים הנטל לכתפי הרופאים להוכיח את העובדות שיכולות היו להתברר מן הרישום הרפואי (ראו ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721 (1992); ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3) 117, 127-125 (2001); עניין הולין, פסקה 28)). נזק ראייתי עלול להתרחש גם באין מחדל רישומי. כך, במצבים שבהם לא בוצעה בדיקות נדרשות במועד, ובעטיו של מחדל זה – קיימת עמימות, בין היתר, בנוגע לסיבה שגרמה לנזק, הרי שיש באי ביצוע הבדיקה כדי להסב לתובע נזק ראייתי. נזק זה עשוי להביא בנסיבות מסוימות להעברת נטל השכנוע לעבר הנתבע (ראו רע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321, 333 (2002)). ברם, העברת הנטל לא תיעשה בכל מקרה שבו אירע איזה משני התרחישים שצוינו. אין מדובר בהעברה כללית של נטל ההוכחה מן הנתבע אל התובע, אלא בהעברה לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית. אשר על-כן, יש להראות כי החסר הראייתי נוגע לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, וכי אילולא החסר – ניתן היה לפתור את הפלוגתא."

(כן ראו לעניין זה פסק הדין בע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, נה(3) 117, 125)

53.הרציונל להעברת נטל השכנוע לידי הנתבעת נטוע ביחסי הכוחות הבלתי שוויוניים השוררים בין הרופא המטפל לבין המטופל. לעניין זה ראו דברי כב' השופט אור בע"א 6948/02 אדנה נגד מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535, בעמ' 542 -

"הרופא המטפל הוא שיודע ומבין את טיב הטיפול הניתן למטופל ואת משמעותו הרפואית של טיפול זה. לעומת זאת, המטופל לא תמיד מסוגל לבדוק ולהבין את אלה לפרטיהם, אפילו לאחר הסבר שניתן לו. וגם זאת, חלק מהטיפולים ניתן למטופל כשהוא במצב מיוחד שבו הוא אינו מסוגל לראות או להרגיש את הקורה עמו, כמו לדוגמא בזמן ניתוח".

54.אולם, היקף העברת הנטל אינו מוחלט, אלא יחסי, קונקרטי, ונגזר מהיקפו של הנזק הראייתי. כך, בע"א 1/01 מרדכי נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, הבהירה כב' השופטת ט' שטרסברג-כהן, את היקף העברת הנטל, באופן הבא -

"בית-משפט זה שב ופסק כי כאשר לא נעשה רישום נאות, מועבר אל הנתבע נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, אשר יכלו להתברר מתוך הרישום. אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה מן התובע אל הנתבע, אלא העברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית. עמד על כך חברי השופט ריבלין בע"א 8151/98 שטרנברג נגד ד"ר צ'צ'יק (להלן – פרשת שטרנברג), בעמ' 552-551:

'נראה לי כי הבחירה בעניין זה צריך שתיגזר מהיקפו של הנזק הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את 'מלוא מתחם הנטל'. ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי. ובמילים אחרות, על-פי התפרסותו של החסר הראייתי נגזר 'היקפו' של הנטל המועבר'".

(לעניין זה ראו גם דברי כב' השופט גולדברג בע"א 5128/90 כהן נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית (28.2.1993) )

משכך, נטל השכנוע יועבר לנתבעת ביחס לאותן עובדות לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותה, ואך ורק ביחס אליהן (ע"א 8279/02 גולן נגד עזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל על-ידי דורה מנחם (14.12.2006); עא 8382/04, 9123/04 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד רויטל מזרחי (2.2.2006); ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נגד יעל פינטו (2.9.2002)). ומכאן חזרה לענייננו.

55.בדו"ח הניתוח לא נרשם באיזו טכניקה נקטו רופאי הנתבעת לשם ביצוע ההשקה, האם בוצעה בדיקה להיעדר דלף בנקודת ההשקה הסיגמתית, וככל שבוצעה בדיקה כזאת, לא צוין איזה סוג של בדיקה בוצעה (על ידי ניפוח או בדיקה ויזואלית של הטבעות לאחר הוצאתן) - למרות שבכל הנוגע לנקודה התחתונה נרשמו הן ביצוע הבדיקה והן מהותה.

הגם שאין בכך שישנה טכניקה אחת מקובלת בביצוע השקה גבוהה (השקה סירקולרית הנעשית באמצעות שדכן וסיכות סטנדרטיות, לעניין זה ראו עדותו של ד"ר רוזין, עמ' 48 ש' 1-2 ש' 8-9), כדי לפטור את רופאי הנתבעת מחובתם לפרט את הטכניקה בה נקטו לביצוע ההשקה בפועל במסגרת הרישומים הרפואיים (ראו בקשר לזה עדותו של המומחה לפיה נהוג לציין בדו"ח הניתוח באיזה מכשיר משתמשים לביצוע ההשקה (עמ' 50 ש' 29)), אני מקבלת את עמדת רופאי הנתבעת והמומחה, לפיה אין משמעות לקוטר המכשיר הסרקולרי באמצעותו בוצעה ההשקה (עדותו של פרופ' קלוגר, עמ' 49 ש' 10-127-9), וכי אין משמעות לציון סוג המכשיר בו השתמשו במסגרת דו"ח הניתוח או אורך הסיכות (עמ' 50 ש' 21-22).

56.שונה הדבר בכל הנוגע להיעדר רישום ביחס לביצוע בדיקה להיעדר דלף בהשקה הגבוהה (בסיגמה). בהיעדר רישום בדבר ביצוע הבדיקה, ולו בדיקה ויזואלית של הטבעות, עובר הנטל לכתפי הנתבעת להוכיח כי בוצעה בדיקה לנקודת ההשקה העליונה. בנטל זה לא עמדה הנתבעת. כאמור, עדי הנתבעת (למעט ד"ר סוריאנו) לא שללו את האפשרות כי לא נערכה בדיקה להיעדר דלף. איני מקבלת את עדותו של ד"ר סוריאנו כי בדיקת הניפוח נערכה לאחר ביצוע ההשקה. אף איני מקבלת את עדותו של ד"ר סוריאנו כי קיים דו"ח ניתוח נוסף, אשר נכתב על ידי ד"ר רוזין, ובו פירוט בדבר אופן ביצוע ההשקה והבדיקה שנערכה להשקה (עמ' 36 ש' 2 לפרוטוקול; עמ' 36 ש' 24-22), שכן ד"ר רוזין העיד כי לא סביר כי קיים דו"ח נוסף כאמור (ע' 42, ש' 18-20). יתר על כן, דו"ח זה לא צורף לתיק, וככל שאכן קיים דוח זה, אי הגשתו מהווה ראיה לחובת הנתבעת.

אשר על כן, אני קובעת כי הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקה של ההשקה הגבוהה (הסיגמתית) להיעדר דלף. משהתקיים הסיכון אותו נועדה הבדיקה לשלול (קיומו של דלף), קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק והנתבעת חבה בפיצוי התובעת בגין נזקיה.

57.לאותה מסקנה ניתן להגיע אף מבחינת הוראות סעיף 41 לפקודת הנזיקין. על הטוען לתחולת הסעיף להוכיח שלושה תנאים מקדמיים ומצטברים כתנאי להחלתו:

א.התובעת לא ידעה ולא יכלה לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע הנזק;

ב.הנזק נגרם על-ידי נכס שהיה בשליטתה המלאה של הנתבעת;

ג.אירוע הנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת התרשלה מאשר עם המסקנה שנקטה זהירות סבירה.

רק לאחר הוכחתם של שלושת התנאים המקדמיים, עובר הנטל לכתפי הנתבעת להוכיח כי אין לייחס את אירוע הנזק לרשלנות מצידה (ע"א 8151/98 שטרנברג נגד צ'צ'יק, פ"ד נו (1) 539, 555). בענייננו, הוכחו שלושת התנאים: התובעת אינה יודעת ואף אינה יכולה לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לדלף (כך גם מומחי הנתבעת), השליטה במהלך הניתוחי הייתה בידי רופאי הנתבעת ואירוע הדלף מתיישב יותר, בנסיבות העניין ונוכח היעדר רישום בדבר ביצוע בדיקה של נקודת ההשקה, עם המסקנה כי הנתבעת התרשלה בביצוע הבדיקה (לעניין זה ראו דברי בית המשפט בפסק דינו בע"א 3577/08 ‏ ‏פיה קוריאבסקי נ' מדינת ישראל (9.2.2010)).

58.ביחס לגורמים האפשריים לדלף ציין המומחה כי אי אפשר לדעת מה היה הגורם במקרה הנדון:

"לסיבוך הדליפה מרכיבים רבים וקשה מאוד להצביע על גורם אחד מהגורמים הללו במקרה שלפנינו (מתח בהשקה, חוסר בהספקת הדם, חולשת הרקמות וכו')".

(לעניין זה ראו גם עדותו בע' 63, ש' 15-17)

עוד אישר המומחה כי הסיגמואיד הוא אזור בעל סיכון יתר למתח בהשקה יחסית לאזורים אחרים (ע' 63, ש' 7-9). פרופ' א' דורסט ציין כי הגורמים לדלף הם בדרך כלל העדר אספקת דם מספקת (ע' 11, ש' 1-3) או מתח של החיבור, כדבריו:

"החיבור בין המעיים צריך להיות מבוסס על זה שתהיה אספקת דם למעי. אם הוא מקבל מעי בלי אספקת דם, תוך כדי שהוא ניתח הוא פגע באספקת דם, אז הוא מחבר מעי בלי אספקת דם. דבר שני זה מתח. אסור שיהיה מתח. אסור בכוח לחבר. הוא צריך לשכב שם חופשי, נוח. מתח ופגיעה באספקת דם" (ע' 20, ש' 31-35)

ד"ר היינריך הסכים עם עמיתיו, והוסיף גורם נוסף – רקמה לא בריאה:

"... שלמות ובריאות המעי תלויים באספקת דם טובה לאותו קטע מעי, בחוסר מתח על ביצוע החיבור ולדאוג שהכלים שאתם אני תופר או משיק בצורה אוטומטית עם סיכות, יהיו הכלים המתאימים לניתוח הזה" (ע' 26, ש' 10-13)

"ברגע שאתה מחבר מעי לקטע רקטום שאינו בריא: מצולק, מסונן עם רקמה גידולית של אנדומטריוזיס, כל הסיכונים של ה-23 אחוז ויותר מרוכזים לדלף" (ע' 26, ש' 27-28)

"כל הספרות הכירורגית העולמית מציינת שלושה עקרונות חשובים לשלמות השקה של מעיים גסים: שוליים בריאים, אספקת דם טובה והיעדר מתח בין שולי הכריתה. כל שלושת הדברים האלה לא היו קיימים בניתוח הזה" (ע' 26, ש' 31-33).

ד"ר רוזין, לעומת זאת, הפנה לביולוגיה של הליכי הריפוי:

"יש סוגים שונים של דליפות: חלקן יכולות לקרות יום אחד מסיבה טכנית לחלוטין, כמו תפירה לא נכונה, זה מיעוט המקרים. ברוב המצבים מדובר על תהליכי ריפוי שיש להם ביולוגיה וקצב משלהם. מהיכרות עם הנושא, ידוע שזה הזמן הסביר שבו אנחנו בד"כ רואים בעיות. אולי תהליך הריפוי לא הושלם כמו שצריך, אולי בגלל בעיות מקומיות, זיהום שמתפתח, מערכת חיסון" (ע' 45, ש' 3-31).

59.הנתבעת לא הרימה את הנטל להוכיח מה היה הגורם לדליפה אשר אירעה מנקודת ההשקה העליונה ולא שללה את האפשרות כי נבעה מהיעדר בדיקה של אותה השקה – אשר זו תכליתה. האפשרות הסטטיסטית לאירוע דלף גם בהיעדר רשלנות בביצוע ההשקה (4% - 23%) אין די בו בכדי להרים את הנטל בדבר היעדר רשלנות, מה עוד שלא מן הנמנע כי לפחות בחלק מן המקרים הנכללים בסטטיסטיקה ניתן היה למנוע את הדלף לו נערכה הבדיקה בפועל ולחלופין לו בוצעה ההשקה כנדרש, תוך אבטחת אספקת דם למקום, העדר מתח של המעיים המושקים וחיבור רקמה בריאה (כעולה מעדותו של פרופ' דורסט לפיה אחוזי הדלף נמוכים יותר בבתי חולים בהם מנתחים רק רופאים מומחים ברמה גבוהה, כדבריו (ע' 19, ש' 14-34)). אכן, דלף הנו אחד מהסיכונים הטבעיים של ניתוח כגון זה שעברה התובעת ואין בו כשלעצמו בכדי להעיד על רשלנות (לעניין זה ראו דברי בית המשפט בפסק הדין בעא 8693/08 ‏ יצחק הרמן נגד ד"ר עמוס שטרנברג (24.3.2011)). דא עקא, משלא נערכה בדיקה של ההשקה הועבר הנטל לנתבעת להראות כי הדלף לא נגרם עקב רשלנות. בנטל זה לא עמדה הנתבעת.

(ד) הטיפול בתובעת במהלך התדרדרות מצבה הבריאותי לאחר הניתוח הראשון

60.לאחר הניתוח הראשון הועברה התובעת להמשך אשפוזה במחלקת נשים. ביום 12.2.2007 הוכנסה התובעת לניתוח חירום, בשל הדלף אשר גרם להתדרדרות במצבה.

טוענת התובעת כי רופאי הנתבעת התרשלו בכך שלא זיהו את הדלף במועד, באופן אשר גרם לנזקים ולהתדרדרות במצבה. טוענת התובעת כי זיהוי מוקדם של הדלף עשוי היה לחסוך את פיום המעי אשר נעשה לתובעת (פרוצדורה על שם הרטמן), שכן ניתן היה לסגור את הדלף באמצעות מספר תפרים (עדותו של ד"ר היינריך בעמ' 34 ש' 1-6). עוד טוענת התובעת כי אשפוזה במחלקת נשים ולא במחלקה הכירורגית גרם לכך שנבדקה על-ידי רופאים שתחום מומחיותם אינו מתאים, להתמשכות הבדיקות ולכך שהדלף לא זוהה במועד (ראו עדותו של ד"ר היינריך עמ' 30 ש' 2-4).

61. טענותיה של התובעת לפיהן אבחון הדלף היה מאוחר ייבחנו לאורם של הדוחות הסיעודיים והרפואיים אשר צרפה התובעת לכתב התביעה (נספח ז/2 לכתב התביעה), כדברי בית המשפט בפסק הדין בעניין פיה קוריאבסקי:

"השאלה המתבקשת היא מה הייתה חומרת התלונות והאם הצוות הרפואי פעל בתשומת הלב הנדרשת ובמהירות ראויה אל-מול התלונות ההולכות וגוברות."

בענייננו, קיימים דוחות מפורטים המתעדים את הבדיקות, ממצאיהן, הוראות הרופאים וממצאיהם. עיון בדוחות אלה מלמד כי התובעת התלוננה לראשונה על כאבים, בחילות והקאות ביום 11.2.2007 שעה 20:30. לאורך הלילה נבדקה התובעת על-ידי מספר רופאים ונערכו לה בדיקות שונות, כמפורט בסעיף 13 לפסק הדין, עד לדיווח שנמסר לד"ר סוריאנו בשעה 06:52 בבוקר.

62.הגם שדומה כי טוב היה לו תורן כירורגיה היה רואה את התובעת לפנות בוקר או לו היה התורן במחלקת נשים מודיע לד"ר סוריאנו על ההידרדרות במצבה של התובעת קודם לשעה 6:52, איני סבורה כי רופאי הנתבעת התרשלו בטיפולם בתובעת בלילו של 11.2.2007 או כי נזקיה של התובעת היו נמנעים לו נותחה מספר שעות קודם למועד בו נותחה.

63.ברי כי לא די בתלונה על כאבי בטן בכדי להבהיל את התובעת לחדר ניתוח והיה על רופאי הנתבעת לבצע בדיקות כדי לאבחן את מצבה ולהחליט על הטיפול המתאים. במהלך הלילה נבדקה התובעת בתכיפות גבוהה, נלקחו מדדים, בוצעו בדיקות דם, צילומי בטן וחזה, אקג, הוכנס עירוי נוזלים ועוד. תלונות התובעת וממצאי הרופאים והאחיות תועדו. הצוות הרפואי היה קשוב לתלונות התובעת וערך את הבדיקות הנדרשות לצורך ביצוע אבחנה מבדלת. צילום הבטן שנערך לא גילה דלף, נבחנה אפשרות של תסחיף ריאתי (D-dimmer, צילום חזה, טיפול תרופתי בקריש דם, עדות פרופ' דורסט בעמ' 22 ש' 13-24), ללא כל ממצאים. במקביל, המשיך מצבה של התובעת להידרדר, לחץ הדף ירד והדופק הואץ, עד למסקנה המתבקשת כי מדובר בדלף.

כזכור, אין לבחון את התנהלות רופאי הנתבעת תוך מבט בדיעבד אלא על בסיס אשר היה בידם במועד הרלבנטי. במועד הרלבנטי היה צורך בביצוע בדיקות ולהתקדם בטיפול באופן הדרגתי. לעניין זה יפה עדותו של פרופ' א' דורסט, לפיה הבדיקות צריכות להיערך כל הזמן, אולם באופן הדרגתי -

"קודם כל צריך לבדוק את החולה, דבר ראשון בבדיקה קלינית, לוחצים על הבטן, רואים אם יש רגישות או לא. זה לוקח זמן, זה לא מידי, מתחילים בצילום חזה, אח"כ לוקחים בדיקות דם לבדוק המוגלובין, עד שמגיעים למסקנה שמשהו פה לא בסדר ומגיעים ל-CT. ברגע שאתה ניגש לחולה ולחץ הדם טיפה יורד זה לא אומר שיש דימום, יכול להיות שהוא לא שתה מספיק אחרי ניתוח. כשהמצב הולך ומחמיר החשדנות הולכת ועולה" (פרוטוקול עמ' 22 ש' 31-35).

"ש. אז מה הנקודה בה היה צריך להתחיל בירור יותר רציני?

ת. את ה- CT אפשר היה להקדים קצת. לא עזבו אותה ולא עקבו אחריה, בדקו אותה, בדקו את הנשימה, לקחו דם, עשו צילום בטן ריק, זה תהליך". (עמ' 23 ש' 1-3).

"ת. האבחנה היא לא כ"כ פשוטה. בדיעבד אנחנו יודעים שהיה צריך לקחת אותה לחדר ניתוח, אבל האבחנה היא הדרגתית ולוקחת זמן". (עמ' 23 ש' 17-20).

ככלל, על רופא לברר ולחקור אחר ממצאים נוספים הנדרשים לקבלת ההחלטה על הטיפול הנדרש, וכל זאת בשקידה ובמאמץ סביר (ראה ע"א 5586/03 ד"ר לארי פרימונט נגד פלוני (29.3.2007)). הגם שדומה כי ניתן היה לזרז מעט את הבירור, אין בעצם קיומו או אף באורכו, בנסיבות העניין, כדי לעלות כדי רשלנות.

64.אף איני מקבלת את טענות התובעת כי באשפוזה של התובעת במחלקת נשים לאחר הניתוח הראשון התרשלה הנתבעת.

טענתה של התובעת כי היא המנותחת הראשונה אשר אושפזה במרכז לאנדומטריוזיס נטענה בעלמא וללא תימוכין. אמנם המרכז לאנדומטריוזיס פועל משנת 2005, אולם בחמש השנים שקדמו להקמתו ריכז ד"ר סוריאנו את מרבית הניתוחים של חולות הסובלות מאנדומטריוזיס ועיקר עיסוקו היה בניתוחים גניקולוגיים אנדוסקופיים (עדות ד"ר סוריאנו בע' 27, ש' 10-18). יתר על כן, גם אם המקרים בהם נדרשו רופאי המחלקה הגניקולוגית לכריתת מעיים בשל מחלת האנדומטריוזיס לא היו רבים, ניתוחים גניקולוגיים רבים אחרים דורשים ביצוע השקה או שכרוך בהם סיכון לדלף (עדות פרופ' א' דורסט בעמ' 18, ש' 22-24, 32-33; ע' 19, ש' 1-2, ש' 9). לעניין זה ראו גם עדותו של ד"ר רוזין (ע' 44, ש' 27-30) כי הטיפול בתובעת לא היה שונה גם לו הייתה מאושפזת במחלקה הכירורגית. אכן, התובעת לא הוכיחה כי אשפוזה במחלקת נשים הוביל לכך שהדלף לא זוהה בזמן, או כי הרופאים במחלקה זו אינם מסוגלים לזהות מקרים של סיבוך בניתוחי בטן. בנקודה זו אני מקבלת את עדותו של פרופ' א' דורסט כי לרופאים במחלקת נשים יש הידע והיכולת לזהות מקרים של דלף -

"אנחנו מדברים על דלף, זאת אומרת חור במעי, נוצר פה דלף, אבל דלף יכול להיווצר גם ללא חיבור. עצם כריתת רחם ופגיעה במעי הגס עושה אותו הדבר יש זיהום וכל הדברים האלה שמתוארים פה, קורים הרבה במחלקה גניקולוגית .... הצוות של המחלקה הגניקולוגית המנתחת צריך להכיר את הסיבוך הזה. זה לא משנה אם הדלף הוא מהחיבור או דלף מחור במעי, מבחינת ההתנהגות של החולה זה אותו הדבר, הצואה נכנסת לבטן ויש בעיה" (ע' 18ש' 22-33 וכן בע' 19, ש' 1-2)

(ראו גם עדותו בעמ' 17 ש' 33-34 ועמ' 18 ש' 1-11, עמ' 18 ש' 22-24; 31-32 וכן עדותו של המומחה בע' 58, ש' 6-10 ועדותו של ד"ר רוזין בע' 44, ש' 27-30).

65.התובעת אף לא הוכיחה את הקשר הסיבתי הנטען בין מועד אבחון הדלף והכנסת התובעת לניתוח השני (12.2.2007) לבין ביצוע הפרוצדורה על שם הרטמן (על נזקיה הנלווים). איני מקבלת את עדות ד"ר היינריך בנקודה זו, כי לו היה הניתוח מתבצע בשעה-שעתיים להתפרצות הדלף, ניתן היה להסתפק בסגירת החלק הדולף במעי בתפירה, והיה נמנע הפיום על נזקיו (ע' 34, ש' 1-5). ראשית, אין בתלונותיה של התובעת על כאבים, או אף מועד עליית חום הגוף, כדי להוות אינדיקציה לשעה בה פרץ הדלף, אשר ייתכן וארע אף יממה קודם (עדות המומחה בע' 58, ש' 19-21; עדות ד"ר רוזין בע' 45 ש' 14-17). שנית, היה על רופאי התובעת לברר את הגורם לתסמיניה, בטרם הבהלת התובעת לחדר הניתוח, גם אם הצדדים חלוקים בשאלת היקפו של בירור כזה (עדות פרופ' א' דורסט בע' 22 ש' 12 – ע' 23, ש' 3).

66.עוד מקובלת עליי עדותו של המומחה לפיה הפרוצדורה הרפואית אשר בוצעה (ההליך ע"ש הרטמן) הינה הפרוצדורה המתאימה למקרים של דלף מנקודת השקה, ואין מקום לתיקון הדלף בתפרים בלבד, גם אם מבוצע הניתוח לאלתר (ראו עדות המומחה עמ' 59 ש' 17-21). בחקירתו הנגדית נשאל המומחה בדבר פרוצדורות אחרות, רדיקליות פחות, לטיפול בדלף שהתגלה בתובעת (בהתבסס על הטיפולים האפשריים אשר צוינו במאמרו של בלומנטי אשר עליו התבסס ד"ר היינריך בחוות דעתו). טוענת התובעת בסיכומיה כי כלל הפרוצדורות אשר הוצעו על-ידי בא כוחה (נקז טראנס אנאלית; ניקוז דרך העור; ניקוז עם סטנט; אטימה מתוך הדליפה על-ידי שימוש בסטנט, פרוטוקול עמ' 55-57) נשללו על ידי המומחה משום שהתובעת הייתה במצב ספטי בלתי יציב, אשר היה נמנע לו התגלה הדלף במועד מוקדם יותר.

איני מקבלת טענה זו. ראשית, עיון בעדותו של המומחה מעלה כי מנה טעמים נוספים השוללים את הפרוצידורות שהוצעו, מלבד מצבה הבלתי יציב של התובעת (ע' 59 ש' 22-27 ). שנית, טענתה של התובעת כי המצב הספטי היה נמנע לו הוקדם הניתוח (תוך ביצוע הבדיקות הנדרשת ועריכת אבחנה מבדלת) לא הוכחה. שלישית, מקובלת עליי עדותו של פרופ' א' דורסט, כי בנסיבות העניין (דלף שמתגלה שישה ימים לאחר הניתוח), הפרוצידורה המתאימה הנה פיום, בין השאר משום חשש שהרקמה לא בריאה וקיים חשש מוגבר לדלף חוזר (ע' 24 ש' 23 – ע' 25, ש' 3). עוד העיד פרופ' דורסט כי ברגע שהחל הדלף ארע הנזק ועל הצוות להניח כי ארע זיהום, וכי ההבדל היחיד בין התערבות כירורגית מוקדמת למאוחרת יותר (בגבולות ידועים) הוא סבל של החולה (ע' 25, ש' 2-19).

67.אזכיר את הידוע כי אין מקום לקבוע כי רופאי הנתבעת התרשלו, גם אם הוכח כי ישנה אסכולה נוספת המקובלת בקהילת הרופאים, כל שכן כאשר הפעולה הרפואית אשר בוצעה היא המקובלת בפרקטיקה הרפואית. עוד אציין שוב את שהובא לעיל, לפיו אין למדוד את הטיפול המתאים לחולה בראיה שבדיעבד, אלא יש לבחון את סבירות ההחלטה לביצוע ההליך הרפואי בעת קבלת ההחלטה (ראו לעניין זה פסק הדין בעניין קוהרי). בענייננו, שוכנעתי כי הפרוצידורה שנבחרה לביצוע הניתוח השני היא הפרוצידורה שהייתה מקובלת אותה עת וכי בעת בחירתה הפעילו רופאי הנתבעת שיקול דעת מקצועי, אשר התחשב בנסיבות המיוחדות שבפניו, לרבות חשש מדלף חוזר ומזיהום. מנגד, התובעת לא הוכיחה כי ההחלטה לבצע קולוסטומה (פיום) במסגרת הניתוח השני לא הייתה סבירה או כי הייתה נמנעת לו אובחן מצבה מוקדם יותר. התובעת אף לא הוכיחה כי טיפול חלופי היה בו כדי לקצר את משך ההחלמה או למנוע חלק מהנזקים (עדות פרופ' דורסט בע' 24, ש' 12 – ע' 25, ש' 13).

(ה) הניתוח השלישי

68.בסיכומיה זנחה התובעת את הטענה כי התרשלו רופאי הנתבעת כאשר בחרו לתפור את המעי הדק לאחר כריתת הקטע הנגוע וביצוע פיום נוסף (הפעם איליוסטומה), עת התגלה דלף במהלך הניתוח השלישי (שנועד לסגור את הקולוסטומה). למעלה מהדרוש אציין כי התובעת לא הוכיחה כי הטיפול אשר ניתן לה בניתוח זה היה שגוי, ובהקשר זה מקובלת עליי עדותו של המומחה כי הרופאים פעלו כראוי וכנהוג עת תקנו את הדלף שהתגלה במהלך הניתוח על ידי חיזוק התפרים וביצוע פיום נוסף. מקובלת עליי עדותו של המומחה בעמ' 61 ש' 4-8 -

"מה היה בניתוח עליו אתה מדבר ששמו תפרים? עשו השקה סרקולרית, בדקו דלף ומצאו שיש דלף, אז יש לנו השקה שמאחורה היא נפרדה. מה האופציות העומדות בפני המנתח? לכרות את הכל ולעשות השקה מחודשת או לתקן את אזור ההשקה בתפרים וכדי להגן על החיבור הזה, משום שהייתה בעיה טכנית, לעשות פתח נוסף לצואה, הפעם של המעי דק, כדי להגן על התיקון שנעשה להשקה".

ובהמשך -

"השקה צרקולרית לא מחייבת חיזוק בתפרים נקודה. לכשנבדקה ההשקה ונמצאה בעיה, התיקון הוא בחיזוק תפרים ובד"כ גם סטומה מגנה. זה מה שנעשה בניתוח השלישי" (עמ' 61, ש' 30-31).

(ו) העדר הסכמה מדעת עקב הפרה של חובת הגילוי ופגיעה באוטונומיה - מבוא

69.משקבעתי כי הנתבעת התרשלה באי בדיקת ההשקה הגבוהה (הסיגמתית) להיעדר דלף, מתייתר למעשה הצורך לדון בתביעה לפיצוי עקב הפרת חובת הגילוי ופגיעה באוטונומיה. לעניין זה ראו דברי של כב' השופט עמית בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נגד בית החולים ביקור חולים (5.3.2012) (להלן: "פסק הדין בעניין קדוש"), סע' 12 לפסק הדין):

"כתב תביעה הנסב על רשלנות רפואית כולל לרוב שלושה ראשי תביעה והם: רשלנות בטיפול, היעדר הסכמה מדעת עקב הפרה של חובת הגילוי ופגיעה באוטונומיה (לסקירה נרחבת ראו: אסף יעקב 'גילוי נאות והסכמה מדעת' עיוני משפט לא 609 (2009) (להלן: יעקב, גילוי נאות)). רשלנות, היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה לא חד-הם, אך בפרקטיקה, שלוש העילות מוציאות זו את זו. כאשר מוכחת רשלנות בטיפול הרפואי (על רכיבי הנזק והקשר הסיבתי) ממילא אין טעם לדון בהפרת חובת הגילוי והיעדר הסכמה מדעת. אם לא הוכחה רשלנות בטיפול הרפואי עובר בית המשפט לבחון את העילה של הפרת חובת הגילוי והיעדר הסכמה מדעת (על רכיב הנזק והקשר הסיבתי). משלא הוכחה עילה של היעדר הסכמה מדעת, או-אז נדרש בית המשפט לבחון קיומה של פגיעה באוטונומיה (ע"א 7952/08 חכם נ' קופת חולים כללית (24.2.2010), בפסקה 6 לפסק דיני (להלן: עניין חכם))."

ואולם, למען השלמת הדיון אדון אף בטענות התובעת לעניין הפרת חובת הגילוי ופגיעה באוטונומיה.

70.טוענת התובעת בסיכומיה כי לא עודכנה בדבר הסיכונים הכרוכים בניתוח או היעדר ניסיונם של המנתחים בביצוע סוג הניתוח אותו נדרשה לעבור, כי ד"ר סוריאנו פסל את הצעתה לפנות למרפאה בחו"ל, כי לא יודעה בדבר חלופות טיפוליות, כי לא הוסבר לה שגם לאחר עריכת הניתוח תישאר בגופה רקמת אנדומטריוזיס, או כי מטרת הניתוח הנה הסרת החסימה מאזור הסיגמה ולא ריפויה מהמחלה. מנגד, טענה הנתבעת כי הוסבר לתובעת מהלך הניתוח והסיכונים הכרוכים בו וכי התובעת הסכימה מדעת לביצועו.

טענותיה של התובעת נוגעות, אם כן, להיעדר הסכמה מדעת עקב הפרה של חובת הגילוי וכן לפגיעה באוטונומיה.

(ז) הסכמה מדעת עקב הפרה של חובת הגילוי

71.חובת הגילוי (מולה עומדת זכות המטופל להסכמה מדעת) נגזרת מזכותו של אדם לכבוד ואוטונומיה, ומהתפיסה לפיה לכל אדם הזכות לשלוט בחייו ובגורלו (ראו דבריו של כב' השופט ת' אור בע"א 2781/93 דעקה נגד בית החולים כרמל, חיפה, פ"ד נג(4) 526). חובת הגילוי מחייבת את הרופא להסביר למטופל את מלוא המידע הרלוונטי בדבר ההיבטים השונים של הטיפול. אי גילוי מידע רלוונטי לטיפול, מקעקע את ההסכמה אשר ניתנה לביצועו (ראו דבריו של כב' השופט עמית בפסק הדין בעניין קדוש, סע' 12 לפסק הדין). הסכמה מדעת נדרשת בכל טיפול רפואי, כל שכן כאשר המדובר בניתוח רפואי, שכן "ניתוח רפואי מהווה פגיעה בגופו של אדם, ויש להשאיר לאדם אוטונומיה על גופו להחליט אם הוא חפץ בפגיעה זו" (ע"א 4837/92 אליהו חב' לביטוח נגד בורובה, פ"ד מט (2) 257, בעמ' 261).

72.חוק זכויות החולה מסדיר את הכללים על פיהם על הרופא לנהוג על מנת לשמור על זכויותיו של המטופל, לרבות זכותו להכיר את ההליכים הרפואיים אותם יעבור. חוק זכויות החולה אינו נושא בחובו הסדר או מנגנון פיצוי תרופתי, ועל כן, תביעה להפרת החובה הקבועה בחוק זכויות החולה תתבסס על הוראות סעיף 63 לפקודת הנזיקין (הפרת חובה חקוקה). בפסיקה פורש כי "גם במסגרתה של העוולה של הפרת חובה חקוקה, נדרש התובע להוכיח גרם נזק וקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין נזק זה" (כב' השופט א' ריבלין בעמ' 86 בפסק הדין בעניין קדוש). לפיכך, על התובעת להוכיח גם קשר סיבתי במובן של סיבתיות ההחלטה. במילים אחרות, על התובעת להוכיח כי לו ידעה את הסיכונים הטמונים בהליך, הייתה נמנעת מלעבור את ההליך הרפואי (ראו ע"א 434/94 ברמן נגד מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, 215; וכן פסק הדין בעניין קדוש בפסקה 22, ובעמ' 23). במאמרה, הסבירה נילי קרקו – אייל את הרציונל בדרישות אלו -

"אין חולק כי אם סבל המטופל נזק גוף או נזק ממשי אחר, יעלה בידו להוכיח קיומו של 'נזק' כמשמעו בסעיף 2 לפקודת הנזיקין וכך יסוד ה'נזק' הנדרש כתנאי להטלת אחריות בעוולת הפרת חובה חקוקה. עם זאת, מאחר שעל התובע בעוולת הפרת חובה חקוקה להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הפרת החיקוק לנזק שלו הוא טוען, הרי שעל מטופל המבקש לקבל פיצוי על נזק גוף שסבל עקב הפרת זכותו לאוטונומיה להוכיח, בדומה למטופל התובע פיצוי על נזק גוף מכוח עוולת הרשלנות, קיומה של 'סיבתיות פגיעה' וקיומה של 'סיבתיות החלטה'".

נ. קרקו- אייל, דוקטרינת "ההסכמה מדעת"- עילת התביעה הראויה, הפרקליט מ"ט תשס"ז, עמ' 209- 210.

73.בכל הנוגע להיקף הגילוי הנדרש לצורך קבלת הסכמה מדעת נקבע בפסק הדין בעניין קדוש כי אין המדובר בחובה מוחלטת, המשתרעת על כל פרטי המידע, או פירוט כלל הסיכונים והסיכויים בהליך הרפואי. השאלה שיש לבחון היא האם גולה לחולה המידע הרלוונטי לצורך קבלת החלטה מושכלת בדבר הטיפול, ובכלל זה, האם הוסברו למטופל הסיכונים הצפויים מההליך (ובאשר לכך לא מדובר בסיכונים רחוקים). המבחן אשר אומץ בפסיקה הינו מבחן "החולה הסביר", תוך איזון בין הבנתו, צרכיו, וציפיותיו של המטופל, אל מול מניעת הרתעת יתר של הרופאים המטפלים (בדעת המיעוט בעניין קדוש הציע כב' השופט עמית את מבחן "החולה המעורב בעיני הרופא הסביר", הכולל בחינה של מאפייני החולה הספציפי יחד עם החולה הסביר, כל זאת בעיני הרופא הסביר. עמדה זו לא התקבלה, ובהקשר לזה ראו דעת השופט ריבלין באותו עניין).

74.חובת הגילוי בניתוחים אלקטיביים הינה רחבה במיוחד, שכן ניתוחים אלקטיביים אינם מצילי חיים, ויכול המטופל לבחור שלא לעשותם כלל. כך נקבעו הדברים ע"א 6153/97 שטנדל נגד פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו(4), 746:

"... הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד אחר. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עמו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוונטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר ..." (שם, עמ' 757).

(ראו גם - ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נגד מחמד דיראווי (28.6.2005))

75.הפסיקה אף הרחיבה את חובת היידוע, וקבעה כי יש חובה ליידע את המטופל בדבר אסכולות טיפול שונות אפשריות. כן הוטעם בפסיקה כי כאשר קיימת אסכולה טיפולית עיקרית חלופית, אשר תוחלת הסיכון הכרוך בטיפול (מכפלת הסתברותו ושיעורו) והסיכוי הצומח ממנו הם משמעותיים, קיימת החובה ליידע את המטופל בקיומה (ראו לעניין זה (ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590, 601 (2005)). חובה זו חלה גם במקום בו בית החולים נוהג בפרוטוקול רפואי אחר. חובת הגילוי משתרעת אף על אסכולות חליפיות, במיוחד "כאשר תג המחיר הנלווה לבחירה באחת מן האסכולות עשוי להיות גבוה ביותר" (לעניין זה ראו דברי כב' השופט א' ריבלין בע"א 6936/09 טל יוחאי יהודה נגד כללית שירותי בריאות (5.3.2012)). ומכאן לענייננו.

76.בעניינינו, אין חולק כי הניתוח הראשון אשר בוצע בתובעת היה אלקטיבי (כך עולה מרישומי הנתבעת כפי שעולים מהדוחות הרפואיים, למשל בדו"ח הניתוח מיום 6.2.2007 תחת האמור ב"אופי הניתוח" (נספח ז' לכתב התביעה)). דא עקא, הגם שלא מדובר בניתוח מציל חיים, מדובר בניתוח שהיה הכרח לבצעו, בין אם בשל חסימת המעי ובין אם נוכח סבל התובעת.

עוד אין חולק כי התובעת טופלה במסגרת המרכז לאנדומטריוזיס במשך מספר חודשים עובר לניתוח הראשון (נובמבר 2006 – פברואר 2007). במהלך תקופה זו נפגשו התובעת ואביה מספר פעמים עם ד"ר סוריאנו (עדות ד"ר סוריאנו, ע' 29, ש' 17 – ע' 30, ש' 13; ע' 32, ש' 11-18; ש' 20-30; ע' 33, ש' 9-13). במהלך הפגישות הללו הסביר ד"ר סוריאנו לתובעת ולאביה את מהלך הניתוח ואף הדגים במסגרת שרטוט את הפעולות הכירורגיות שבכוונתו לבצע במסגרת הניתוח (עדות התובעת, ע' 8, ש' 28; סעיף 3 לתצהיר אבי התובעת, סומן ת/5). מעדויות אלה אנו למדים, כי בין התובעת (ואביה) לבין רופאי הנתבעת נערכו שיחות מוקדמות במהלכן הובהר לתובעת מהלך הניתוח, לרבות כריתת קטע מעי וביצוע ההשקה.

77. במהלך תקופה זו אף לוותה התובעת על-ידי גורמים נוספים במערך רפואי התומך של המרכז לאנדומטריוזיס, לרבות יעוץ נפשי לצורך התמודדות עם המחלה והשלכות הניתוח. כך עולה מהדו"ח הסוציאלי מיום 16.11.2006 הנוגע לתובעת (נספח 164 לתצהיר ד"ר סוריאנו)-

"שיחה שניה עם המטופלת. התובעת מבקשת מידע נוסף לגבי אופן ההתמודדות עם המחלה ומעבדת חלק מחוויותיה הקשות כתוצאה מחודשים רבים של בדיקות ואבחונים. בנוסף לשיחה היא קיבלה מקורות של מידע לגבי המחלה והכוונה לתמיכה מנשים שסובלות גם הן מהמחלה".

באשר לניתוח אשר הייתה התובעת צפויה לעבור צוין בדו"ח (נספח 169 לתצהיר ד"ר סוריאנו) "גם הניתוח שתצטרך לעבור מדאיג אותה מאוד. עם זאת היא מאוד מעוניינת לשפר את איכות חייה".

78. איני מקבלת את טענת התובעת כי לא יודעה חלופות טיפוליות. ראשית, לא הוכח כי קיימות חלופות טיפוליות מקובלות, והצעתו של ד"ר היינריך אינה חלופה מקובלת לצורך כך. ודוק: חובת היידוע משתרעת רק על אלטרנטיבות טיפוליות הסבירות (ראו לעניין זה כב' השופטת בייניש בעניין דעקה בעמ' 548 וכן דבריו של כב' השופט ס' ג'ובראן בע"א 718/06 סתחי נגד מדינת ישראל (30.10.2007). לא הוכח כי הטיפולים הרדיקליים הכוללים כריתה מלאה של המעי, כמוצע על-ידי ד"ר היינריך, נופלים בגדר אסכולה אלטרנטיבית מקובלת, או אף אסכולה לפיה נוהג העולם הרפואי כיום בטיפול במחלת האנדומטריוזיס (בהקשר זה ראו עדותו של פרופ' א' דורסט עמ' 64 ש' 13-22, כן השווה לתוצאת פסק דינו של כב' השופט ריבלין בעניין יוחאי יהודה). עוד לא הוכח כי תוחלת הסיכון הכרוך בטיפול, והסיכוי הצומח ממנו – הם משמעותיים (הלכת סידי). להיפך, הוכח כי הסיכונים בטיפול החלופי עולים על הסיכויים, וכי עולם הרפואה בוחר בטיפול השמרני כעניין שבהגדרה. אין בחוות דעתו של ד"ר היינריך או המאמרים שצורפו לה בכדי לבסס די את המסקנה כי מדובר באסכולה נגדית אשר עולם הרפואה פועל על פיה, או לשלול את הטענה כי המדובר באסכולה רדיקלית, אשר עולם הרפואה אינו פועל על פיה, נוכח הסיכונים הרבים הטמונים בה. נטל ההוכחה בהקשר זה מונח לפתחה של התובעת.

שנית, גם לו מוכנה הייתי לקבל את הטענה כי המדובר באסכולה נגדית, אשר יכולה הייתה להוות טיפול חלופי לתובעת, מצאתי כי התובעת ממילא ידעה על קיומה של שיטת טיפול זו, ובדבר הסיכונים הטמונים בה. כך עולה מעדותה של התובעת, כפי שהובא בסעיף 8 לתצהירה -

"באחת מפגישותיי עם דר' סוריאנו בביה"ח שיבא לפני הניתוח מפברואר 2007, שאלתי אותו על מנתח גרמני או שוודי, שקיבלתי המלצות עליו מפורום של נשים על אנדומטריוזיס. דר' סוריאנו ממש הפחיד אותי ואמר לי 'מה פתאום', שלא אעז לפנות אליו כי הוא 'אוהב לחתוך', וכי 'אנחנו' בתל השומר יודעים 'מספיק טוב' לטפל במצב כמו שלי".

79.מוכנה אני לקבל את טענת התובעת כי היא אשר העלתה בפני רופאיה את השאלה האם הטיפול החלופי בחו"ל מתאים יותר לטיפול במצבה, אולם לידיעת התובעת ישנה השלכה לגבי היקף החובה (ראו גם עניין קדוש, בעמ' 40 לפסק הדין), ככל שידיעת המטופל בפועל גבוהה יותר – רמת היידוע המחייבת את הרופא - תפחת. ובעניינינו, מצאתי כי התובעת ידעה כי קיימת שיטת טיפול חלופית, שכן היא אשר העלתה אותה בפני ד"ר סוריאנו. כך גם עולה מעדותה של התובעת, כי בחנה ובדקה בפורומים שונים שיטות טיפול שונות, והייתה מעורה באפשרויות הטיפוליות הקיימות. עוד למדתי מעדותה של התובעת כי הוסבר לה ששיטת הטיפול הנהוגה על ידי הרופאים מחו"ל הינה רדיקלית, ואינה הכרחית במצבה. לתובעת הובהר כי רופאי הנתבעת יכולים לטפל במחלתה, וכי אין צורך לפנות לטיפול רדיקלי הטומן בחובו סיכונים.

מכלל דברים אלו, טענות התובעת כי הרופאים הפרו את חובת היידוע בדבר טיפול אלטרנטיבי אפשרי הטומן בחובו כריתת המעי - נדחות.

80.אין חולק כי התובעת חתמה על טופס ההסכמה מדעת, הכולל פירוט של הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח ביום 5.2.2007. לטענת התובעת יודעה בדבר הסיכונים הכרוכים בניתוח רק ביום 5.2.2007. ד"ר סוריאנו, לעומת זאת, העיד כי במהלך השיחות הרבות שניהלו במהלך התקופה שבין נובמבר 2006 עד פברואר 2007 נדונו גם הסיכונים הכרוכים בניתוח, למרות שרישום בנוגע למתן הסבר ביחס לסיכונים נעשה רק בסיכום מסמך "ביקור רופא" מיום 5.2.2007 (נספח 189 לתצהירו של ד"ר סוריאנו):

"חשד למעורבות של סיגמה עברה בירור כולל הערכת כירורג הערכת גסטרו והוסבר בפרוטרוט על מהלך הניתוח סיבוכים אפשריים ואופציה לפתיחת בטן ו/או כריתת מעי כולל האפשרות לסטומה. תיבדק שוב אצל ד"ר רוזן היום לקראת הניתוח כולל הסכמה מדעת".

ביום 5.2.2007 אף חתמה התובעת על טופס הסכמה לביצוע הניתוח הראשון (נספח 190 לתצהיר ד"ר סוריאנו) בו נכתב, בין השאר:

"... כמו כן הוסברו לי הסיבוכים האפשריים לרבות זיהום ... אשר יתכן ויצריכו מעבר ל'שיטה הפתוחה', דהיינו, פתיחת הבטן לצורך ביצוע הפעולה המתקנת או לצורך השלמת הניתוח העיקרי... כמו כן, הוסברה לי האפשרות שהסיבוכים האמורים לא יאובחנו במהלך הניתוח העיקרי ויהיה צורך בניתוח מתקן בשלב מאוחר יותר ..."

לטופס ההסכמה מדעת צורף מסמך נוסף, אשר נכתב בכתב ידו של ד"ר סוריאנו (נספח 191 לתצהיר ד"ר סוריאנו). במסמך זה נכתב בין היתר כי קיימת -

"אפשרות לכריתת מעיים כולל אפשרות לפתיחת בטן או סטומה".

81.בד בבד עם החתימה על טופס ההסכמה מדעת, הוסבר לתובעת שוב על-ידי ד"ר סוריאנו ההליך על דרך של שרטוט הדמיות באשר לאופן עריכת הניתוח (השרטוט צורף כנספח 192 לתצהיר ד"ר סוריאנו). השרטוט כולל 3 הדמיות – האחת נמצאת בחלקו העליון של דף, שם שורטט המעי התחתון ובו סומן מקום התאים הנגועים בעיגול (בהדמיה ניתן לראות במפורש כי הכוונה היא להוצאת התאים הנגועים בלבד, ולא להוצאת מקטע המעי התחתון, אשר נותר במקומו), כן שורטט המעי העקול (הסיגמה), ביחס למיקום הרחם ושלפוחית השתן, ובו סומנו ב- "X " 2הנקודות אשר יחוברו זו לזו לאחר הסרת החלק המוצר. ההדמיה התחתונה בדף כוללת שני שרטוטים, המדמים בהגדלה את החלק המוצר, אשר יוסר בניתוח, וכן את נקודות החיתוך בסיגמה.

82.הלכה היא כי מתן הסכמה מדעת ייעשה כאשר המטופל מבין את הסיכונים בביצועו, בשלב בו המטופל מצוי במצב אשר יאפשר לו לבחור אם נוכח הסיכונים מעוניין הוא בביצועו של ההליך, ולא ברגע האחרון. על הצוות הרפואי ליתן למטופל זמן נאות על מנת שהסכמתו תינתן "מדעת" ולא תושפע מלחצי הזמן או המקום (ראו סעיף 13(ג) לחוק זכויות החולה). יפים לעניין זה דבריו של כב' השופט ריבלין בע"א עא 9636/10 אברהם ניסנבאום נגד ד"ר יצחק זיסמן (2.4.2012)), בעמ' 5 לפסק הדין –

"אין ספק כי החתמת המטופל, סמוך לפני תחילת הטיפול עצמו, משהושלמו ההכנות לטיפול, הן מצד הרופאים והן מצד המטופל, כשהוא מצוי כבר בשלב בו קיימת מצדו השלמה פיזית ונפשית עם הטיפול, היא חסרת נפקות. זהו מצב בו החולה ניצב חסר אונים (ובמקרה זה גם חסר יכולת לקרוא את הכתוב), כשהוא מעבר לנקודת האל-חזור. בשלב זה נדרשות תכופות תעצומות נפש כדי לאפשר הימנעות מהטיפול."

83.כפי שקבעתי, אני מקבלת כי התובעת ואביה קיבלו הסבר מפורט, מספר פעמים, ביחס למהלך הניתוח במהלך החודשים שחלפו בין אשפוזה הראשון (בנובמבר 2006) לבין אשפוזה לצורך עריכת הניתוח (ביום 5.2.2007). שוכנעתי כי החתמתה של התובעת על הטופס עם אשפוזה ביום 5.2.2007, יום קודם לעריכת הניתוח, כמו גם מתן ההסבר הנוסף באשר לאופן ביצועו של הניתוח, בוצעו לצורך פורמלי בלבד, ולאחר שהתובעת כבר הייתה מודעת היטב להליך הרפואי אותו צפויה הייתה לעבור, לרבות הסיכונים הכרוכים בו. התנהלות מעין זו תואמת את נוהל משרד הבריאות, כעולה מעדותו של המומחה, לפיה ניתן טופס ההסכמה למטופל במעמד המרפאה, עם קבלת ההסבר על ההליך הניתוחי, והוא מוחתם כאשר הוא מתאשפז לשם ביצוע הניתוח (לעניין ע' 63, ש' 23-26). אף איני מקבלת את טענת התובעת כי היה על רופאי הנתבעת להסביר לה כי אין בהליך הכירורגי כדי לרפאה ממחלת האנדומטריוזיס. משלא נטען כי רופאי הנתבעת אמרו לה כי ההליך ירפאה מהמחלה ומששוכנעתי כי הוסברה לתובעת מטרתו של ההליך הכירורגי (כריתת החלק המוצר והסרת הגוש במעי התחתון) עמדה הנתבעת בחובתה ליידע את התובעת בדבר ההליך.

84.איני מקבלת אף את הטענה כי התובעת הייתה נמנעת מביצוע הניתוח לו הייתה מיודעת בשלב מוקדם יותר לסיבוכים הכרוכים בביצועו. ראשית, התובעת סבלה סבל רב עקב החסימות (שהוסרו במהלך הניתוח) ואף התאשפזה תכופות, כמפורט בפתח פסק הדין. שנית, מהכתובים אף עולה כי התובעת הייתה חדורת מוטיבציה להקטין את סבלה. לא למותר להפנות בהקשר זה לדו"ח הסוציאלי, בו הועלו על הכתב סבלה המתמשך ותסכולה נוכח שנים בהן לא אובחנה ותלונותיה נדחו על-ידי הרופאים השונים(ע' 41-42 לתצהיר ד"ר סוריאנו): "עד שהגיעה לכאן חלפו שנים רבות ללא אבחון. במהלך שנים אלו סבלה מיחס מזלזל מצד רופאים שלא האמינו ... וגם כאשר עלתה האופציה שזה אנדומטריוזיס טענו בפניה שאין פתרון ולא ניתן לעזור לה." לא למותר לציין בהקשר זה כי טענתה של התובעת כי הייתה בוחרת בדרך רדיקלית פחות עומדת בסתירה לטענתה כי היה על רופאי הנתבעת לבצע כריתה רדיקלית של המעי במלואו, חרף הסיכון המוגבר הכרוך בהליך כזה. מדברים אלו, אין מקום לחייב את הנתבעת לפצות את התובעת בשל הפרת חובת היידוע.

(ח) פגיעה באוטונומיה

85.מטופל אשר נגרם לו נזק, יכול ויתבע בגין נזקיו, כמו גם בגין פגיעה בזכותו לקבל החלטה מדעת בדבר הטיפול המוצע לו (כאמור בחוק זכויות החולה). על מנת להוכיח את רכיב תביעתו זה, נדרש התובע להוכיח נזק וכן קשר סיבתי, במובן של סיבתיות ההחלטה. לא כך הדברים כאשר המדובר בתביעה לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. בתביעה כזו, הנזק הוא הפגיעה באוטונומיה עצמה, ואילו אין צורך להוכיח את הקשר הסיבתי בין אי ההסכמה לבין הנזק שנגרם בטיפול.

בעניין דעקה נקבע כי ראוי להכיר בפגיעה זו כ"ראש נזק עצמאי", אשר עומדת בגינה זכות לפיצוי בגין הפרת החובה למסירת המידע הנדרש. במאמרו, ובפסקי דין שונים, דייק כב' השופט י' עמית וקבע כי המדובר בראש נזק ולא עוולה עצמאית העומדת על רגליה שלה (עיין י. עמית, "סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה" ספר שטרסברג-כהן 465 (2017), בעמ' 472-475; ע"א 2278/16 פלונית נגד מדינת ישראל (ניתן ביום 12.3.2018) בעמ' 20 לפסק הדין; וכן האמור בסעיף 72 לפסק דין קדוש). עוולה עצמאית הנוגעת לפגיעה באוטונומיה אף תוכל להתברר במסגרת עוולה חוקתית (כב' השופט ריבלין, בע"א 8126/07 עזבון צבי נגד בית החולים ביקור חולים (3.1.2010)).

86.יחד עם זאת נקבע בעניין פלונית כי פיצוי בראש הנזק של פגיעה באוטונומיה הנו שיורי, וייעשה רק שעה "שלא ניתן להעניק לתובע פיצוי בגין התרשלות בטיפול או בגין אי הסכמה מדעת לטיפול (בשל העדר קשר סיבתי להחלטה, קרי, לא הוכח שאילו ניתן ההסבר הראוי החולה היה מסרב לקבל את הטיפול)" (סעיף 23 לפסק דין פלונית).

משמצאתי כי התובעת זכאית לפיצוי בגין התרשלות בטיפול, אני דוחה את תביעתה של התובעת ברכיב זה. למסקנה זו ניתן להגיע על בסיס קביעתי כי התובעת יודעה בדבר ההליך וסיכוניו, בהתאם לדרישות החוק והפסיקה.

גובה הנזק

נכות רפואית

87.מומחית מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטרי, ד"ר אילה שנקמן, קבעה לתובעת את הנכויות הבאות בעקבות הניתוחים שעברה:

א.שנתיים ראשונות – 10% לפי סעיף 34(ב)(2) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי;

ב.נכות צמיתה – 5% לפי סעיף 34ב' (1-2) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי.

88.המומחה, פרופ' י' קלוגר, קבע כי התובעת סובלת מהנכויות הבאות בעקבות הניתוחים שעברה:

א.צלקות מכערות בבטן – 10% לפי סעיף 75(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי;

ב.התרופפות דופן הבטן (בקע באורך 17 ס"מ) – 10% זמני לפי סעיף 20(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי. זמני עד לתיקון הבקע;

ג.הידבקויות ריאתיות לאחר אמפיאמה (מורסה) – 10% לצמיתות לפי סעיף 8(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי.

נכות תפקודית

89.נוכח הכשרתה של התובעת ומקצועה, אני קובעת כי הנכות בגין הצלקות אינה תפקודית. אשר להתרופפות הבטן (הבקע), אמנם מדובר בנכות זמנית אשר ניתנת לתיקון על-ידי ניתוח, אולם אני מקבלת את עמדתה של התובעת (לה הסכים גם המומחה) כי היא מבקשת להימנע מניתוחים שאינם מצילי חיים נוכח עברה (עדות התובעת, ע' 10, ש' 15-16, ש' 28, ש' 30; ע' 11, ש' 1-2; עדות המומחה ע' 62, ש' 28-29). יחד עם זאת, לא ברור אם ועד כמה הבקע פוגע בתפקוד. לאחר שקלול כלל הנסיבות אני קובעת כי לתובעת נכות תפקודית בשיעור 5% בגין הבקע. לפיכך, נכותה התפקודית הכוללת של התובעת הנה כדלקמן:

א.למשך שנתיים ראשונות: 10% (נפשי) + 10% (הידבקויות ריאתיות) + 5% (בקע) = 23%;

ב.לצמיתות: 5% (נפשי) + 10% (הידבקויות ריאתיות) + 5% (בקע) = 19%, ובמעוגל 20%.

כאב וסבל

90.בתא (נצ') 33611-06-12‏ ‏ סיון הרוש נגד מדינת ישראל - המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה (23.11.2015) פרש בית המשפט את השיקולים הרלבנטיים לצורך הכרעה בשאלת גובה הפיצוי בגין כאב וסבל בתביעה לרשלנות רפואית:

"הלכה היא, כי פסיקת פיצוי בגין נזק לא ממוני נעשית על דרך האומדן בהתחשב בנסיבות המקרה הספציפי. במסגרת זו בתי המשפט מציינים מספר גורמים שיש להתחשב בהם: גילו של הנפגע בעת הפגיעה, מהות הפגיעה, תוצאות הפגיעה, מבחינת הטיפול הרפואי שהנפגע זקוק לו, כולל תקופות אשפוז של הנפגע וניתוחים שעבר , הסבל שהנפגע סבל ממנו בעבר וזה הצפוי לו בעתיד, ונסיבות מיוחדות אחרות במקרה המסוים."

בשים לב לגילה הצעיר של התובעת במועד הניתוחים, מספר האשפוזים שעברה, משכם (כחודשיים וחצי) ואופיים (אשפוז ממושך בטיפול נמרץ), אני קובעת פיצוי בראש הנזק של כאב וסבל בסכום כולל של 200,000 ₪.

הפסד השתכרות לעבר

91.אין חולק כי התובעת אינה עובדת משנת 2001, עת החלה לסבול מכאבים (עדות התובעת, ע' 12, ש' 24-25). לאחר הניתוחים שעברה חזרה התובעת לעבוד תקופה קצרה (מאי עד אוגוסט 2008, סעיף 27 לתצהיר התובעת), וחדלה עקב מצבה הבריאותי.

בסיכומיה תבעה התובעת נזקיה בראש נזק זה על פי חישוב אריתמטי המבוסס על שכר מינימום:

לעומתה טענה הנתבעת כי אין כל קשר סיבתי בין הפסקת עבודתה של התובעת לבין הטיפול.

92.אין להתעלם מכך כי התובעת לא עבדה משנת 2001, ללא קשר לאירועים מושא התביעה. אף אין להתעלם מכך כי פיצוי בגין נזק לעבר טעון הוכחה, שבענייננו לא הובאה. בנסיבות אלה דומני כי חישוב אריתמטי אינו מתאים. יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם מכך כי הניתוחים שעברה התובעת הותירו בה צלקות, לא רק פיזיות (לעניין זה ראו לדוגמא עדותו של פרופ' א' דורסט בעמ' 15, ש' 2-20, ביחס לנזקי הניתוחים) ויש להניח כי תרמו, במידה לא מבוטלת, לחוסר יכולתה לצאת לעבודה (לעניין זה ראו עדותה של התובעת בעמ' 12, ש' 22 – ע' 13, ש' 33). התובעת אף הייתה מאושפזת תקופה כוללת של כחודשיים וחצי, בגינם היא זכאית לפיצוי מלא, בתוספת תקופת התאוששות. בנסיבות אלה אני קובעת פיצוי בגין הפסד השתכרות בעבר בסכום כולל של 50,000 ₪.

93.לסכום זה יש בגין פנסיה וזכויות סוציאליות החל מיום 1.1.2008, בהתאם לשיעורים ההדרגתיים המפורטים בסעיף 6 לצו ההרחבה (נוסח משולב) לפנסיה חובה לפי חוק הסכמים קיבוציים, התשי"ז-1957 (ילקוט הפרסומים 6302, כ"ח באלול התשע"א) (תא (חי') 16951-04-10 ע.מ.מ. נ' ע.מ.ר (31.12.2013)). ההפרשות הפנסיוניות לשנת 2008 עמדו על סך 1.667% והגיעו ביום 1.1.2014 ל-12%. לפיכך אני קובעת תוספת בגין הפסדי זכויות סוציאליות ופנסיה פיצוי בסכום כולל של 3,000 ₪.

סך הכל פיצוי בגין הפסד השתכרות לעבר – 53,000 ₪.

פגיעה בפוטנציאל השתכרות

94.הפיצוי בגין פגיעה בפוטנציאל ההשתכרות יתבסס על שכר המינימום, העומד היום על 5,300 ₪. כן יבוסס החישוב על 19% נכות תפקודית לחודש, סך הכל 1,007 ₪ לחודש (20%* 5,300 = 1,060 ₪). הפסד השכר עד גיל 67 (עד יוני 2039 – 250 חודשים) עומד על סך 196,874 ₪, לפי החישוב הבא: 1,060 * 185.73 = 196,874 ₪. לסכום זה יש להוסיף הפסד זכויות סוציאליות בשיעור 12.5% מיום 1.1.2017 (צו הרחבה בדבר הגדלת ההפרשות לביטוח פנסיוני במשק לפי חוק ההסכמים הקיבוציים, התשי"ז-1957), בסך 24,609 ₪.

סך הכל זכאית התובעת לפיצוי בגין פגיעה בכושר ההשתכרות בסך 221,483 ₪.

נסיעות והוצאות רפואיות (עבר ועתיד)

95.התובעת לא הציגה קבלות המעידות על הוצאות שהוציאה לצורך נסיעות או הוצאות רפואיות, וצודקת הנתבעת כי היא זכאית לתרופות וטיפולים רפואיים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הנתבעת מציעה לפצות את התובעת בראש נזק זה בסך 20,000 ₪.

נוכח מקום מגוריה של התובעת, ההיסטוריה הרפואית משופעת הטיפולים הרפואיים שעברה והצורך לשמור על דיאטה מאוזנת אני קובעת כי התובעת זכאית לפיצוי בראש נזק זה (לעבר ולעתיד) בשיעור 25,000 ₪.

עזרת צד ג' (עבר ועתיד)

96.התובעת לא העסיקה עוזרת או מטפלת בשכר. אמה של התובעת, העידה כי נעדרה מעבודתה במשך חודשיים (ע' 35, ש' 14), אולם תלושי שכר לא הוצגו. הנתבעת הציעה לפצות את התובעת בסכום כולל של 25,000 ₪.

לאחר שקלול תקופת אשפוזה הממושכת, כמו גם המצב הקשה בו הייתה במהלך אשפוזה, אני קובעת פיצוי בראש נזק זה (לעבר ולעתיד) בשיעור 40,000 ₪.

ניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי

97.בהתאם למסמכי המוסד לביטוח לאומי (נספח י"ח לתצהיר התובעת) נקבעו לתובעת 84% נכות. סעיפי הנכות הם: שינויים בברך ימין (10%), חרדה (20%), מחלת ראות כרונית (20%), מצב אחרי ניתוח בטן ואנדומטריוזיס (60%), תת פעילות בלוטת התריס (10%), בריחת שתן (20%), מחלה פפטית (0%), עודף משקל (10%).

98.בפסק-הדין בעניין פרלה עמר (רע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350 (2003)) נקבע העיקרון לפיו מנכים את תגמולי המוסד לביטוח לאומי מסכום הפיצויים שפוסק בית המשפט בתביעת הנזיקין כדלקמן:

"כללו של דבר: את שיעור תגמולי המוסד שננכה מתביעת הפיצויים מקום שלא יוחדו בו התגמולים למעשה הנזיקין נושא המשפט, נשום בכל מקרה על פי שיעור הנכות שנקבעה בבית המשפט בגין מעשה העוולה. בית המשפט חייב במקרים כאלה לקבוע לא רק את שיעור הנכות שהוסב לתובע במעשה הנזיקין. הוא חייב גם לקבוע את שיעור הנכות הכוללת של המזיק [צ"ל הניזוק] על מנת לעמוד על היחס בין השתיים. התוצאה תוכפל בסכום התגמולים המשתלמים על ידי המוסד, והסכום שיתקבל ינוכה מן הפיצויים (שם, בעמ' 362)."

(מובא בבר"ע רעא 1459/10 ‏ המוסד לביטוח לאומי נגד כלל חברה לביטוח בע"מ, פ''ד סה(1) 1, להלן: "פסק הדין בעניין כלל")

99.בפסק הדין בעניין כלל סקר כב' השופט א' ריבלין את התפתחות הפסיקה לאחר פסק הדין בעניין פרלה, ושיטות החישוב השונות שאומצו בפסקי הדין השונים, ולבסוף קבע כי:

"אף לא אחת משלוש השיטות שנבחנו לעיל מתיישבת עם מדע המתמטיקה; ממילא אין הן מתיישבות עם הריאליה; ואף לא אחת מהן משקפת כראוי את שאירע לנפגע, לאמור את שנשתנה במצבו הרפואי בעקבות התאונה. על-מנת לעמוד על השינוי, יש צורך בראש ובראשונה לקבוע שתיים אלה: ראשית, מה היה מצבו הבריאותי של הנפגע אלמלא התאונה, לאמור מאילו נכויות הוא סבל בלא קשר אל התאונה, ושנית, באיזה מצב נתון הוא היום. הפער היחסי שבין שני המצבים האלה, לאמור מצבו היום ומצבו אלמלא התאונה, הוא הנתון שעלינו לחלץ מן הנתונים המוכחים במשפט. בה בעת עלינו לזכור כי בעולם האמיתי אין קומולציה של פריטי נכות, שהרי הנכות אינה יכולה לעלות על 100%. כאשר סובל הנפגע ממספר נכויות, לא ניתן לחבר את הנכויות בחיבור אריתמטי מצטבר רגיל שכן דרגת הנכות הכוללת לעולם אינה יכולה לעלות על 100%.... " (סעיף 17 לפסק הדין)

בסעיף 18 לפסק הדין מדגים כב' השופט ריבלין את אופן עריכת החישוב (הפחתה של הנכות המשוקללת של הניזוק לאחר התאונה מנכותו המשוקללת לפני התאונה וגזירתה כאחוז מהנכות המשוקללת הכוללת). ומכאן לענייננו.

100.המומחה מטעם בית המשפט לא התייחס לנכותה הכוללת של התובעת לפני האירועים מושא התביעה.

ב"כ התובעת חילץ את הנכויות בסעיפים שהוכרו הן על-ידי המוסד לביטוח לאומי והן על-ידי המומחה (נכות ריאתית, מצב אחרי אנדומטריוזיס ונכות נפשית), חישב את היחס בין הנכויות 38.44% מתוך 84% - המהווים יחס של 46%, והציע להפחית מתגמולי המוסד לביטוח לאומי חלק בשיעור זהה (46%), המהווים 313,483 ₪. הנתבעת טענה כי יש להפחית את מלוא תגמולי המוסד לביטוח לאומי, מבלי שנתנה טעם לטענתה זו או הציעה חישוב אלטרנטיבי.

101.בנסיבות אלה אני מאמצת את חישוב ב"כ התובעת עם תיקון אחד, והוא כי הנכות המשוקללת שהוכרה על-ידי המומחה אינה 38.44% אלא 31%, שכן המומחה קבע 10% בגין הפגיעה הריאתית ולא 20% כפי שקבע המוסד לביטוח לאומי. בנסיבות אלה עומד היחס על 37%, המהווים 251,500 ₪.

סופו של דבר

101.סך הכל 539,483 ₪ , בניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי בסך 251,500 ₪ = 287,983 ₪.

אשר על כן, הנתבעת תשלם לתובעת את הסכומים הבאים:

א.פיצויים בסך 287,983 ₪.

ב.החזר הוצאות בסכום כולל של 10,000 ₪.

ג.שכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 35,000 ₪.

הסכומים ישולמו תוך שלושים יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

המזכירות תשלח את פסק הדין לבאי כוח הצדדים ותסגור את התיק.

ניתן היום, י"א תשרי תשע"ט, 20 ספטמבר 2018, בהעדר הצדדים.