פלוני ואח' נ' בית חולים אלי"ן - מרכז לשיקום ילדים ונוער

1. מדובר על תביעת עזבון בטענה לרשלנות רפואית. התובעים 1 ו-2 הם הוריו ויורשיו של בנם המנוח, יליד 1986.

2. המנוח (שיכונה לחלופין גם " ר' ") היה רווק וסבל בחייו ממחלת ניוון שרירים ע"ש דושן. למרבית הצער, מדובר על מחלה קשה וחשוכת מרפא, ההולכת ומתקדמת עם השנים.

3. המנוח היה מילדות במעקב תקופתי בביה"ח הנתבע, והיה מגיע מידי מס' חודשים לביצוע בדיקות מעקב. במהלך בדיקות המעקב, היה מונשם ומנוטר.

4. המנוח נפטר בגיל 25, ביום 27.9.11, עת שהה בביה"ח הנתבע, במסגרת אשפוז שלצורך ניטור מצבו, וכיול מכשיר ההנשמה לפי התוצאות שתתקבלנה בלילה. הוא היה אמור להיות מונשם באמצעות מכונת ההנשמה: הן לאור הצורך בהנשמה שהיה קיים ממילא, והן לאור העובדה שאשפוזו היה כאמור לצורך ניטור תוצאות ההנשמה. תביעה זו הוגשה לאור העובדה שהמנוח נמצא מת במיטתו בבוקר בעודו מחובר למכשיר ההנשמה (שנמצא פועל), כאשר לפי הרישום אף מכשיר הניטור צפצף. לשיטת הוריו מדובר בהתרשלות של ביה"ח הנתבע, בו טופל מילדות.

אקדים ואציין כי ראיתי לקבל התביעה ולטעמי האחריות ברורה בנתוני המקרה, כפי שיפורטו. מאידך, לאור מחלתו המתקדמת ונתוניו הרפואיים של המנוח עת נפטר, הרי שאלמלא ההתרשלות שגרמה לפטירה , עמדה תוחלת חייו לעת מותו על 5 שנים (כפי שהסכימו הצדדים). נתון זה מקרין בהכרח ואף ממשית, על גובה הנזק הלא ממוני.

5. העדויות הראשיות נשמעו בע"פ. התובעים הגישו מסמכים מתיקו הרפואי של המנוח בביה"ח הנתבע. ביה"ח הנתבע ציין כי אף הוא מסתמך על תיקו הרפואי של המנוח אשר צורף לתיק מוצגי התובעים.

במהלך ישיבת ההוכחות הראשונה התבקש צו שיורה לבית החולים להמציא הגיליון הסיעודי, ופרוטוקולי ועדת בדיקה של בית החולים (ודאי מסקנות) , ככל שהתקיימה. ניתנה הסכמה מן העבר שכנגד, וניתן הצו. הודע כי לא נמצאה אסמכתא לכך שהתקיימה ועדת בדיקה.

6. הצדדים הגישו חוות דעת מטעמם: התובעים הגישו חוות דעת של פרופ' פרוכטר והנתבעים של פרופ' קרמר. התובע 1 העיד מטעם התביעה. התובעת 2 ביכרה שלא להעיד מטעם התביעה. ב"כ הנתבעת חקר אותה כעדה מטעמו. חקירת ההורים לא הוסיפה הרבה על הידוע, כפי שעולה מן החומר הרפואי. בהסכמת הצדדים, לאור אילוצי מומחה הנתבעת, הוקדמה חקירתו, כך שנחקר לפני מומחה התובעים.

אפתח בהצגת עיקרים רלבנטיים בסדר כרונולוגי, מתוך הראיות, שעיקרן תיקו הרפואי של המנוח :

7. לדברי אבי המנוח, אובחנה המחלה כשהיה המנוח לערך בגיל 7 או 8. המחלה הלכה והחמירה לאורך השנים כפי שאישר גם האב , וכפי שעולה באופן ברור מהתיעוד הרפואי. בהערכה מיום 30.11.98 , כשהיה ר' בן 12 נרשם שמציג מחלת שרירים מתקדמת, מטופל בסטרואידים וקלציום, הולך ונחלש תפקודית, לא יכול לקום בצורה עצמאית, הפרעות נשימה בשינה. לומד בכיתה מקדמת, בלב לא נמצאו איוושות, כניסת אוויר טובה לשתי ריאות. חולשה פרוקסימלית יותר מדיסטלית. מצליח עדיין ללכת על קצות האצבעות תפקודי ריאה ערך FVC 80%. בהערכה הפיזיותרפית צוין כי מתהלך עצמאית, ומתחילים קיצורים בעיקר בירכיים ובגיד אכילס. הילד מתנגד לשימוש בסדין הומלצה פעילות ספורטיבית מסוימת. צויין הצורך בהתאמת גישה לבית.

8. בהערכה רפואית מיום 23.5.99 מציין ד"ר גליק שר ' בן 13 ומציג ניוון שרירים מתקדם על שם דושן. לומד בכיתה מקדמת עם סייעת. יש הסעה עם כיסא גלגלים. ההורים נושאים אותו בידיים. איבד יכולת הליכה, נזקק לעזרה באמבולציות אין דיווח על הפרעה נשימה בשינה, חולשת גוף קיצונית, דלדול שרירי העדר רפלקסיים גידיים. מוכר למרפאה מ1996 וכבר אז התבקש לערוך שינויים בבית כדי שיוכל לקבל טיפול מותאם בנכות של 100 וחוסר אפשרות ללכת. שיתוק מושלם. לא התבצעו המלצות לשינויים כאשר האב לפי ההבנה בנה או הרחיב את ביתו בהמלצת המרפאה, אך בלי רישיון (הכוונה – בלא היתר בניה – י.פ). ד"ר גליק מבקש להעביר מכתבו זה לשופט שדן בעניין הבנייה הלא חוקית או הרשות המקומית כדי להקל על המשפחה מוכת הגורל, ולמרות שהאב עבר עבירת בנייה, מבקש לאפשר לו להוציא רישיון מתאים ולא להרוס התוספת, כי בכך יפגע קשה הילד הנכה והמשפחה כולה.

9. בהערכה מיום 26.12.99 צוין שמדובר בבן 13.5 המציג מחלה ניוון שרירים מתקדמת על שם דושן, ומתנייד רק בכיסא גלגלים שכור. אין דיווח על זיהומי ריאה או הפרעת נשימה בשינה.

המסגרת הלימודית הנוכחית לא מתאימה לו מבחינה מבנה ואופי ביה"ס גב ישר כניסת אוויר טובה בשתי ריאות, בדיקת תפקודי ריאות FVC נתנה ערך של 65% הומלץ מעקב בעוד חצי שנה.

10. במסמך הערכה רפואית מ-14.8.2000 מציין ד"ר גליק (מנהל המרפאה הרב צוותית הנוירומוסקולרית לילדים בבית החולים הנתבע) , שמדובר בבן 14 המוכר לביה"ח היטב. הטיפול בסטרואידים שקיבל בעבר הופסק. עומד לעבור לביה"ס לחינוך מיוחד בליווי סייעת מטעם המועצה, אין דיווח קליני על הפרעות נשימה ושינה או עדות לצבר דו תחמוצת הפחמן. מבחינה קלינית המצב סטטי ונזקק לעזרת הזולת בכל תפקודי היום יום. תפקודי הריאה עמדו על 60.6% בבדיקת FVC. נקבע מעקב לעוד חצי שנה.

בהערכה מיום 28.3.01 כשהיה ר' כבן 15, אין דיווח על הפרעות נשימה ושינה או עדות קלינית בצבר דו תחמוצת הפחמן, אין זיהומי ריאה. זקוק לעזרה בכל תפקודי היומיום ולשינויי תנוחה מס' רב של פעמים בלילה. מתקשה לקבל הנכות, עצבנות ואי שקט. בדיקה תפקודי ריאה ערך FVC 69.3% סטורציה באוויר חדר בדם קפילרי 97%. ניתנו המלצות אורטופדיות והתאמות נוספות בכיסא. ולתרופה לשני השינה. הופנה למעקב עוד חצי שנה.

בהערכה רפואית של ד"ר גליק מיום 13.11.01 צוין כי מאז הביקור האחרון ב-3/2001 מציג עקמת מתקדמת במהירות. אין זיהומי ריאה אין דיווח על הפרעת נשימה בשינה או עדות קלינית בצבר דו תחמוצת הפחמן נזקק לעזרת הזולת בכל תפקודי היומיום ולשינויי תנוחה מס' פעמים בלילה, מתלונן על כאבים ברגל ימין וישיבה לא נוחה. תפקודי הריאות עמדו על 56% ונשימות 16. צוין שהעקמת מתאימה לניתוח איחוי חוליות והופנה למרפאת גב.

11. בהערכה מיום 11.4.02 צוין שכיום יושב על כיסא גלגלים קל משקל שאינו מסוגל להניע בכלל. זקוק להערכה מלאה בהעברות וברוב תפקודי יומיום. מסוגל להזיז ידיים להפעיל מתגים, מחשב מותאם וכו'. ניתנו המלצות בהתאמת הכיסא בהתאם לצורך לאחר הניתוח לאיחוי החוליות שעבר. בבדיקת תפקודי ריאות נמצא ערך FVC 56% סטורציה באוויר חדר ודם ורידי 97% קיבל מנת דם בשל אנמיה. צוינו נתונים נוספים, לאחר ניתוח איחוי החוליות שעבר בעמוד שידרה.

12. בהערכה מיום 10.9.02 עודכן על ידי ד"ר גליק, כי ר' עבר ניתוח איחוי חוליות לפני כחצי שנה בהצלחה. אין דיווח על הפרעת נשימה בשינה או זיהומי ריאה. לא נמצא במסגרת לימודית. תפקודי ריאות עמדו על 59%. צוינו נתונים החשובים כרגע פחות (בפן האורתופדי ועזרים).

13. בהערכה נוספת של ד"ר גליק מ 13/4/03צויין שר' בן 16 והוא לאחר ניתוח SF . סה"כ מצב סביר ללא הדרדרות מצב נשימתי טוב. מעט נסיגה בתיקון העקמת. הופנה לביצוע אקו לב ומעקב מרפאה בעוד חצי שנה.

14. בהערכה מ 19.10.03 כשהיה ר' בן 17, מצוין כי טופל בסטרואידים עד גיל 13 ומאז מוגבל לכיסא גלגלים. מטופל בתרופות בגין קרדיומיופטיה. מאז ביקור אחרון לא הציג מחלה ריאתית אין דיווח על הפרעת נשימה בשינה, או עדות לצבר דו תחמוצת הפחמן. מתנייד בכיסא גלגלים ממונע, רזה, חולשת שרירים ניכרת בכל שרירי הגוף. העדר רפלקסים גידיים. כניסת אוויר טובה לשתי ריאות, תפקודי ריאות עמדו בבדיקת FVC על 43%. תלונות על כאבים בעכוז שמאל יושב גרוע. הומלצו תוספות לכיסא הממונע, כאשר ההושבה לא תקינה. צוין שעבר לביה"ס לחינוך מיוחד במגזר הערבי לומד עד שעה 15:00.בשעות אחה"צ והערב יוצא עם חברים וקרובים .

15. בהערכה מיום 6.6.04 צוין דלדול שרירים ניכר, חולשת שרירים, העדר רפלקסים גידיים עבר ניתוח איחוי חוליות, בדיקת תפקודי ריאות נתנה ערך FVC של 42% התלונן על עייפות בישיבה ממושכת בכיסא הגלגלים, ניתנו המלצות להתאמת הכיסא להחלפתו.

16. בהערכה מיום 29.11.04 היה ר' בן 18 . צוינה שוב הקרדיומיופטיה והבדיקה ללא שינוי לעומת בדיקה קודמת בתפקודי ריאות ערך FVC 39% ניתנה המלצה לטיפולי הידרותרפיה והמלצה למעקב עוד חצי שנה .

17. בהערכה מיום 22.5.05 היה ר' בן 19. צוין שלא הייתה דלקת ריאות מביקור קודם, הומלץ להתחיל עם סופלציות ומעקב מרפאה בעוד חצי שנה. בדיקת תפקודי נשימה נתנה ערך FVC של 41% סטורציה של 97% . צוין שהאב לא עובד ומתקיימים מהבטחת הכנסה, ויש עוד ילדים עם פיגור שכלי בינוני.

18. בהערכה מיום 30.1.06 היה ערך FVC 31.1% צוין שנמצא בתהליך רכישת כיסא ממונע דרך משרד הבריאות עם מערכת של הטיית המושב, וניתנו המלצות לגבי הכיסא. צוין דלדול שרירים ניכר, אך יושב היטב. צוין שזוכה לגמלת ניידות, שירותים מיוחדים ונכות.

19. בהערכה מיום 6.11.06 כאשר מלאו ל ר' 20 ציין ד"ר גליק, כי כעת הוצגה בנוסף למחלת הדושן גם קרדיומיופטיה. לא הציג זיהומי ריאה לאחרונה ואין קליניקה של הפרעת נשימה בשינה. לומד, מתנייד בכיסא גלגלים חשמלי, נמצא כשיר ביחס למסוגלות לנהיגה. רזה, דלדול שרירים, תפקודי ריאות עמדו על 30% , הריאות נמצאו נקיות. הופנה למעקב בעוד שנה והומלץ לשקול אז מעקב לילה. צוין שיושב בכיסא גלגלים ידני בלי התאמות ותלוי בו לחלוטין, למרות שבביקור הקודם קיבל המלצה לכיסא ממונע שמתאים לו. כיסא ממונע ישן – מקולקל ולא בשימוש כבר כשנה.

20. בהערכה מיום 23.7.07 היה ר' בן .21 צוין שלא הציג מחלות ריאה ואין דיווח על הפרעות נשימה בשינה. אקו לב הדגים תפקוד חדר שמאל גבולי ירוד, חולשה שריר ניכרת. רזה, יושב טוב, סטורציה עמדה על 98%, ערך FVC בתפקודי ריאה 28%. הורים לא עובדים. ר' סיים את ביה"ס לחינוך מיוחד נמצא מסגרת מתאימה בכרמיאל, ויש חשיבות גדולה מאוד שיהיה במסגרת. הרבה ריבים עם האב בגלל שר' מעשן. ר' לומד תיאוריה ומתכוון להתחיל ללמוד נהיגה בקרוב.

21. הערכה מיום 25.2.08: עיקרה נגע להערכה הסוציאלית. בדיקת תפקודי הריאה נתנה ערך FVC של 25% סטורציה 100.

22. בהערכה מ-1.9.08 , כאשר ר' בן 22, מציין ד"ר גליק, שסה"כ מצב יציב, אשפוז לפני 4 חודשים בביה"ח פורייה עקב דלקת ריאה. למד נהיגה ועומד לקבל מכונית מותאמת אקו לב הדגים ירידה בתפקוד חדר שמאלי, בלי בעיה מסתמית משוחח קוהרנטית רזה יושב בכיסא גלגלים. הייתה דלקת ריאות לפני 5 חודשים והריאות נקיות, בדיקת תפקודי ריאה עמדה על 20% משתמש באניסופלציות באמבו כל יום.

צוין שהאב והאם עקרת בית כאשר להורים, 5 ילדים ויש ילד נוסף עם צרכים מיוחדים. צוין לגבי ר' שהוא ממשיך להיות בבית ולא משולב במסגרת למרות החיפושים למסגרת מתאימה. קיבל רישיון נהיגה. צוין הקושי בניידות ובנגישות לאור העובדה כי מדובר בדירת מגורים בת 2 קומות.

23. בהערכה מיום 15.6.09 כאשר ר' בן 23: תפקודי הלב משמאל יורדים בצורה איטית, אינו מטופל תרופתית בגינה, ומעשן נרגילה כל יום – ניתנה המלצה להפסיק. נוהג עצמונית. לא אוכל טוב, רזה מאוד חלש מאוד, חולשת שרירים משמעותית. בבדיקה מצוקה נשימתית והתקשה לדבר היטב, ריאות נקיות כניסת אוויר ירודה מאוד ושווה משני הצדדים. סטורציה 94% . בדיקת תפקודי ריאות FVC עמדה על 8% וצוין שלפני 9 חודשים FVC עמד על 24%. הרושם הוא לאי ספיקה נשימתית כרונית , שמתחילה להידרדר לאי ספיקה אקוטית. קצב ההידרדרות בערכי CO2 סטורציה ו FVC מהווים אינדיקציה לתחילת תמיכה נשימתית באופן מידי עד כמה שאפשר תוך שבוע שבועיים, לפני שיפתח תמט או דלקת ריאות אקוטית (מה שיכול להיות קטלני במצב נשימתי נוכחי). צוין שמצבו מתאים במיוחד להנשמה בשיטה לא חודרנית, שכוללת שימוש במכשיר "משעל", עקב אי יכולתו לפנות הפרשות, הנשמה בשעות היום לפי הצורך עם מכשירי הנשמה באחד מהסוגים שצוינו דרך פייה, והנשמה לילית דרך מסכת אף עם אותו מכשיר במרפאה. נעשה ניסיון של הנשמה דרך מסכת אף ודרך פייה וחל שיפור מידי בסטורציה שעלתה ל99% ובתחושת המצוקה הנשימתית.

24. בהערכת ריפוי ועיסוק צוין שהגיע בשל הצורך בשינויים בכיסא הממונע, עייף מהר יותר בישיבה בחודשים האחרונים, ונזקק להעברה למיטה כל שעה וחצי בערך. לשם כך התבקש להוסיף מנגנון שיאפשר שכיבה בכיסא בלי עזרת מטפל. צוינו נתונים קשורים בהתאמת הכיסא הממונע למצבו.

במכתב עדכון מיום 9.9.09 ממליץ ד"ר בארי מנהל היחידה לשיקום נשימתי, להחליף את מכשיר הltv במכשירELYSEE. הוא מציין שמדובר בבחור בן 22 עם ניוון שרירים מתקדם ומחלת ריאה רסטרקטיבית קשה, שמתבטאת באי ספיקה נשימתית כרונית, שעכשיו מידרדרת לאי ספיקה אקוטית, מה שנותן אינדיקציה להתחלה הנשמתית מיידית. מכשיר הltv לא הצליח להנשים ביעילות ולא מתאים להנשמה לא חודרנית בפרמטרים שר' זקוק להם. ניסיון הנשמה על ידי המכשיר המומלץ היה מוצלח מאוד, והוא הצליח להרדם ולישון 8 שעות תוך כדי הנשמה דרך מסכת אף ושמר על סטורציה תקינה, (מעל 95%) כל הלילה.

25. בהערכה מיום 15.3.10 מציין ד"ר גליק, שר' מונשם בלילה ומידי פעם ביום, מצבו יציב משקלו 38 קילוגרם, חולשה משמעותית פרוקסימלית יותר מדיסטלית. צויינו נתונים ומגבלות תנועה מבדיקה אורטופדית. הריאות נמצאו נקיות ומבדיקת תפקודי נשימה FVC נמצא ערך של 8% נרשמו המלצות לגבי אביזרים. הופנה למרפאת קרדיומיופטיה .

בהערכה מיום 24.1.11 כשהיה ר' בן 24.5 , מציין ד"ר גליק שהוא הולך ונחלש, מונשם בלילה ובשבוע האחרון סבל מדלקת מערכת הנשימה העליונה שבגינה הוחרף מצבו הנשימתי. רתוק לכיסא גלגלים ומצוקה נשימתית בינונית עם כניסת אוויר ירודה לשתי הריאות . צוין שר' קחקטי. צוין שהבדיקה קוצרה היום בהמלצה להמשך הנשמה יום ולילה שוב הייתה דלקת ריאות לפני חודש צוין שר' משתמש בהנשמה דרך פיה וגם כמה שעות משך היום. בדיקת תפקודי נשימה נתנה ערך של 5% FVC. זקוק להנשמה מלאה 24 שעות וגם כן מעקב לילה. חזר לבדוק אם יש לשנות פרמטרים. מתנייד בכיסא גלגלים ממונע, שליטת הראש והגב חלקיות, היו מס' פעמים בהם היטה הגוף לפנים ואיבד שליטה על המינח והג'ויסטיק. הומלצו התאמות של הכיסא הממונע ואביזרים נוספים. משך היום נמצא בביתו ולא מעוניין במסגרת תעסוקתית. הופנה למעקב חוזר בעוד 10 חודשים.

הערה שלי – י.פ. : הערכה זו ממחישה כי אין ממש בתיאור האב במהלך עדותו כי המנוח, עובר לאשפוזו האחרון בו נפטר, נשם טוב יחסית ונזקק להנשמה רק בלילה.

באותו שלב בו ניתנה ההערכה ב – 24.1.11 , 8 חודשים לפני פטירתו בבית החולים הנתבע (במהלך אשפוז לצורך בדיקה), כבר היה מצבו הנשימתי ירוד מאד. וגם אם בפועל לא עשה שימוש במכשיר ההנשמה החיצוני שלו גם לאורך היום או כל היום, בפועל היה צורך בהנשמה כזו, לפי ההמלצה הרפואית, 24 שעות. יש לזכור כי המנוח גם עישן בשלב מסוים, בניגוד לכל היגיון רפואי, כעולה מין הגיליון הרפואי. אין לשפוט אדם במצבו, ולא מדובר כלל בשיפוט, אולם יש להבדיל בין התנהגות של חולה במחלה קטלנית, שלעיתים מתעקש שלא לציית להתוויה רפואית, מתוך בחירה למצות הנאות חייו, לבין ההתוויה הרפואית הנכונה. רפואית – נזקק המנוח אותו שלב להנשמה של 24 שעות. יש לזכור גם כי בדיקת תפקודי הריאה, נתנה ערך FVC של 5% בלבד, אליו התייחס מומחה הנתבעים, פרופסור קרמר, בחומרה רבה. וברור לגופו שמדובר בערך הקרוב לערך קטלני.

26. התיעוד האחרון מביה"ח הנתבע הינו מכתב שחרור וסיכום 27.9.11 לאחר פטירת ר', שניתן על ידי ד"ר בארי מנהל המחלקה לשיקום נשימתי של ביה"ח הנתבע:. צוין שמדובר בבן 25 שהתקבל ב26.9.11 לביצוע מעקב הנשמה לילי, ומוכר היטב למרפאה הנשימתית מאז 2003, וסובל מניוון שרירים מתקדם על שם דושן, וממחלה ראתית רסטריקטיבית קשה עם FVC 5%. בשנת 2009 עקב סימפטומים של כאבי ראש בבוקר, וערך פחמן דו חמצני 50, החל בהנשמה לא חודרנית בשינה. ובנוסף בשעות היום לפי הצורך, על ידי מכשיר הנשמה. דרך מסכה בזמן שינה ופיה בשעות היום.

מעקב לילה ב9.9.09 בתנאים אלה הראה סטורציה של 95% במשך כל הלילה. ביולי 2010 דווח שהחולה הפסיקה להשתמש במסכת האף, ומעדיף שימוש בפייה לצורך הנשמה גם בזמן שינה וגם ביום לפי הצורך. בבדיקה במרפאה בינואר 2011 נמצא ערך ETCO2 50 ו sat 86%. ד"ר בארי מציין שהמליץ שישתמש בהנשמה כל היום ויתאשפז לצורך בדיקת מעקב שינה כדי לבדוק יעילות הנשמה בזמן שינה. המשפחה התעכבה וחזרה בחלוף 14 חודש ב26.9.11 לצורך מבחן השינה (הערה שלי – י.פ: הנתון של 14 חודש מוטעה, ותוקן על ידי ד"ר בארי בחקירתו, כאשר הועמד על כך שההערכה האחרונה הייתה מינואר 2011, כלומר 8 חודשים קודם ולא 14 חודש. ציינתי הדברים לשלמות התמונה, ואין בטעות זו כדי לשנות מן התוצאה).

בקבלה התלונן שמזה חודש מרגיש דפיקות לב חזקות מידי פעם, ומזה כמה ימים זיהום בדרכי אוויר עליונות שטופל אנטיביוטית, לפי המלצת קרדיולוג התחיל טיפול בחוסמי בטא.

בבדיקה: עירני ומתקשר היטב ריאות נקיות, מונשם היטב דרך פיה במכשיר ELISEE קולות לב תקינים דופק 106 סדיר, סטורציה 90% באוויר חדר מחזיק את צנרת ההנשמה במקום על בית החזה עם היד ומחזיק את הפייה בפה ביעילות עם השפתיים.

פרק מהלך האשפוז תואר כך במכתב:

"עם קבלתו לאשפוז שיניתי את הפרמטרים להנשמה על ידי העלאת הpip ל-19, והקצב ל-12 עם עלייה בסטורציה ל93%. סביב השעה 10:00 בלילה התלונן על אירוע של דופק מהיר משך כמה שניות, ללא איבוד הכרה או סחרחורת. בבדיקה: ללא שינוי בדופק או קולות הלב או שינוי בסטורציה.

נבדק על ידי, ומאחר ולא נמצאו עדות לדקומפנסציה קלינית, המלצתי על יעוץ קרדיולוגי אצל רופא הלב שלו למחרת, נרדם סביב שעה 10:30 (הכוונה 22:30-הערה שלי י.פ.), כאשר הוא מחובר למכשיר PULSE – OXIMETER, עם דופק סביב 105 וסטורציה סביב 93%. ליד מיטתו שהו הוריו.

בשעה 07:30 בבוקר נכנסתי לחדרו ומצאתי אותו ללא דופק, אישונים מורחבים ולא מגיבים לאור, קר למגע. היה מחובר למכשיר הנשמה דרך פיה בפה, כאשר המכשיר עדיין מנשים אותו, אבל בורח אוויר בין השפתיים שלא היו סגורים חזק סביב הפיה. ההורים ישנו לצידו. מכשיר PULSE – OXIMETER ציפצף ולא הראה סטורציה ודופק בכלל. החלו פעולות החייאה, חובר למוניטור לב שארע אסיסטולה, בוצע עיסוי לב הנשמה על ידי אמבו, ניסיון אינטובציה, מתן שתי מנות אדרנלין דרך INTRAOSSEUS, ומתן נוזלים ללא תגובה. בשעה 07:50 הוכרז מותו.

בדיקה של נתונים בזכרון של מכשיר PULSE – OXIMETER הראה שבין חצות עד שעה 00:50 נרשמה סטורציה סביב 60% שירדה באופן הדרגתי עד ל30%. הדופק היה בין 100 עד 112, עד שהסטורציה ירדה מתחת ל50% סביב שעה 00:50, ולאחר מכן ירידה בדופק עד ל-0. אין נתונים בזיכרון של המכשיר מן התקופה לפני שעת חצות." 

27. עד כאן לסקירה הכרונולוגית.

28. להלן עיקרי חוות דעתו של מומחה התובעים פרופ' פרוכטר מומחה למחלות ריאה ורפואה פנימית

א. חלק מסיבוכי מחלת הדושן הינו אפשרות לפגיעה בשרירי הנשימה באופן מתקדם עד היזקקות לסיוע נשימתי בתחילה, לפרקים ובהמשך באופן מלא. היה במעקב במרפאה הנויורומוסקולרית בביה"ח הנתבע לאורך שנים רבות,כאשר התיעוד הראשון לביקורו שם הוא מיום 30.11.98. בשנת 2009 עקב עדות לאי ספיקה נשימתית כרונית, עם צבירת פחמן דו חמצני החל בשימוש ביתי קבוע בהנשמה לא פולשנית, כמקובל במקרים אלה.

בינואר 2011 נמצא בביקור כי הוא ממשיך לצבור פחמן דו חמצני, ייתכן עקב שימוש לא תקין או תת שימוש בהנשמה לא פולשנית, ולכן הוזמן לאשפוז אלקטיבי לצורך ניטור יעילות ההנשמה. בתאריך 26.9.11 התאשפז לצורך כך.

ב. המומחה סותר את מכתב הסיכום של ד"ר בארי שכבר צוין לעיל. הוא מבאר כי מכשיר ה PULSE – OXIMETER הינו מכשיר ריווי חמצן המאתר אות של דופק באברי גוף בהם קיימים כלי דם קטנים, הסמוכים לעור דוגמת אצבע או תנוך אוזן. המכשיר הוא בעל יכולת לחשב את כמות המוגלובין המחומצן שתפקידו לשאת חמצן לרקמות השונות בגוף, ולמדוד דופק החולה. המכשיר בנוי ממוניטור, מסך תצוגה ורגש (פרוב) שחש את הדופק. שני הערכים שבודק המכשיר, הם מידת הרוויה (סטורציה) של המוגלובין בדם העורקי, וקצב הדופק. ערך רווית חמצן ניתן יחד עם סיגנל שמע. אותו סיגנל שמע משתנה , כתלות ברוויה של החמצן. סיגנל יורד מעיד שישנה ירידה במידת החמצן הרווי. סטורציה תקינה, נעה בין ערכים של 95-100% בערכים של 90-94% הסטורציה נחשבת נמוכה. ערכים הנמוכים 90% מחייבים את הצוות הרפואי לנקוט באמצעים נוספים שכן החולה סובל מקוצר נשימה.

החולה הגיע כדי לבצע מעקב לאורך הלילה אחר ההנשמה שלו. הצוות הרפואי התרשל באופן חמור ביותר, משום שלא ביצע שום מעקב. אם לאורך הלילה היה הצוות הרפואי עוקב אחרי מדדיו של ר' על ידי כך שהיה ניגש אל מיטתו, ומביט במד רווית החמצן, היה ניתן למנוע את מותו בטרם עת. אשפוז אלקטיבי של חולה לצורך מעקב הנשמה לילי מצריך ניטור מעקב ורישום של מדדי החולה לאורך התקופה שבה הוגדר המעקב, במקרה שלפנינו לאורך הלילה. אם מתגלים מדדים לא תקינים המעידים על סכנת חיים, קיימת חובה להתערבות כגון שינויי פרמטרים של ההנשמה בזמן אמת, ומעקב אחר התגובה.

ג. בקבלתו לאשפוז, אחוז החמצן הרווי של המנוח היה 90%. זה ערך הסטורציה שנרשם. בשל הערכים הנמוכים שינה הצוות הרפואי את הפרמטרים של מכשיר ההנשמה כדלקמן: "עם קבלתו לאשפוז, שיניתי את הפרמטרים להנשמה על ידי העלאת הpip ל-19, עם עליה בסטורציה ל93%". (הציטוט נזכר כאמור במכתב סיכום של ד"ר בארי –הערה שלי י.פ.).

ד. מן התיעוד הרפואי לאחר מות המנוח עולה שבדיקת הנתונים בזיכרון המכשיר PULSE – OXIMETER הראה שבין השעות 00:00-00:50 נרשמה סטורציה סביב 60% שירדה הדרגתית ל-30% הדופק היה בין 100-112 עד שהסטורציה ירדה מתחת ל-50% סביב 00:50 ולאחר מכן, ירידה בדופק עד ל-0. מנתונים אלה ניתן להניח וודאית כי הצוות הרפואי לא ביקר בחדרו של המנוח לאורך הלילה, לפי הפרקטיקה הנוהגת, ולא ניטר את ההנשמה.

ממכתב הסיכום של ד"ר בארי (מכתב השחרור) עולות שתי נקודות זמן בלבד, בהם ניטר הצוות את המנוח וגם זאת בשל תלונותיו של האחרון. נרשם שהתלונן סביב השעה 22:00 ונרדם 22:30. אלו שתי הפעמים היחידות בהם עקב הצוות אחר המנוח. הפעם הבאה, התרחשה רק בשעות הבוקר כאשר נכנס ד"ר בארי בשעה 07:30 לחדרו. אז כבר היה מאוחר מידי והמנוח נמצא בלא דופק. ביצוע מעקב הנשמה לילי, ללא ביצוע בפועל של המעקב , סוטה מכל פרקטיקה רפואית מקובלת.

ה. המומחה מפנה למסמך מטעם איגוד הבריאות העולמי, הדן באופי פעולת מכשיר ה- PULSE – OXIMETER . המסמך מציין את חשיבות הצפצוף כצליל התראה. מצוין בו שהצפצוף מהווה מנגנון בטחון חשוב, הצפצוף מונחת כאשר יש ירידה בסטורציה, ועולה כאשר היא מתאוששת, מה שמאפשר לעקוב אחרי השינויים בסטורציה "רווית החמצן" מיידית , בלי צורך להביט כל העת במוניטור. באותו מסמך תחת "שמוש פרקטי במכשיר", נרשמה ההנחייה להתאים את עוצמת הקול של הצפצוף לרמה נוחה, מתאימה לאזור, ולעולם לא להעמידו על מצב דממה. יש להבטיח תמיד שההזעקות מופעלות.

העובדה שכאשר נמצא המנוח מת בבוקר צפצף מכשיר PULSE – OXIMETER מעידה על חומרת רשלנות גדולה שבעתיים. העובדה שהמכשיר צפצף, מלמדת כי הצוות הרפואי התעלם באופן מוחלט מן המדדים של המנוח ובכך תרם למותו שהיה בר מניעה. לא זו בלבד, שלא ביצע את המעקב כלל, אלא אף התעלם מן הצפצוף של המכשיר הרפואי, המתריע על הדרדרות במצב של החולה לאורך כל הלילה.

ו. החולים במחלת דושן לוקים גם בפגיעה לבבית, שבמקרה קיצון יכולה להוביל למוות פתאומי, על רקע הפרעות מקצב חדריות. במקרה דנן ירידה של רוויון החמצן ל 60% , כאשר הדופק היה בערכים שבין 100-110, מצביע כי לא סביר שהיה מדובר בהפרעת מקצב חדרית בה הדופק מגיע למעל 200 (ראה גם בהמשך בסקירת חקירתו הנגדית של המומחה – י.פ). סביר כי מדובר היה באירוע נשימתי ראשוני של תת איוורור, היפוקסיה פרוגרסיבית עד קיצונית, ובעקבותיה דום לב.

עם זאת, היה אכן מצופה שיתבצע גם ניטור קרדיאלי. זאת למקרה בו כן תופיע הפרעת מקצב מסכנת חיים ובייחוד לאור העובדה כי מס' ימים טרם האירוע החל טיפול בחוסמי בטא על ידי קרדיולוג, לאור תלונות על דפיקות לב. אי חיבורו של המנוח למוניטור קצב לב, הווה גם הוא התרשלות לשיטת המומחה, כאשר מדובר בחולה עם סיכון ידוע קודם למוות פתאומי על רקע מחלת הבסיס.

לשיטת המומחה התרשלות הצוות הרפואי, גרמה למותו בטרם עת של המנוח.

29. כאמור, חקירתו של פרופ' פרוכטר נשמעה בהסכמת הצדדים, לאחר חקירתו של פרופ' מרדכי קרמר (היינו תוך שינוי הסדר). אתייחס לעיקריה.

א. להערכת פרופ' פרוכטר, אכן אצל חולי דושן יכול שסיבת הפטירה תהא הפרעת קצב לבבית או הפרעה נשימתית הנגרמת מניוון שרירי הנשימה. במקרה דנן, טען הוא כאמור כי ניתן לקבוע כי פטירתו של המנוח לא ארעה מהפרעת קצב (בכך חלק על פרופ' קרמר שהביא בחשבון את שתי החלופות כחלופות קבילות – י.פ).

לענין קביעה זו נתן הסבר, לפיו המנוח נבדק ע"י קרדיולוג כ-6 חודשים עובר לפטירתו, והייתה לו אכן פגיעה בשריר הלב: אלא שבמקרה של הפרעה לבבית קטלנית שגרמה לפטירה, היינו מצפים למצוא דופק מואץ שבין 200 ל-250, שכן הלב מתאמץ, וסטורציה היורדת לאפס תוך שניות. זו התמונה האופיינית למוות לבבי. בנתוניו של המנוח כפי שנמדדו ע"י מכשיר ה- PULSE – OXIMETER אליו חובר בליל פטירתו, הנתונים החל מחצות היו של דופק של בין 100 עד 112 שהינו תקין, וירידה הדרגתית של סטורציה מ-60% עד 30% בשעה 00:50. זו אינה תמונה האופיינית לפטירה כתוצאה מהפרעה בקצב הלב.

הערה שלי י.פ. – אני מקבל הסברו זה של פרופ' פרוכטר, שנחזה משכנע, שבנידון ניתן לקבוע כמאזן ההסתברויות שהמנוח נפטר מכשל נשימתי, ולא מהפרעה בקצב הלב. בשאלת האחריות הדבר אינו משנה מן התוצאה, שכן ניתן לקבוע לאחר חקירת פרופ' קרמר (ראה להלן) שלו אותרה ההידרדרות עת החלה הסטורציה לרדת אל מתחת ל-86% אותו לילה, ומכשיר ה PULSE – OXIMETER היה אמור לצפצף - ניתן היה להציל המנוח בשתי החלופות (כלומר בין אם מדובר בכשל נשימתי ובין בהפרעה בקצב הלב). ואקדים הערה נוספת: במה שקשור לנזק הלא ממוני – חרף ניסיונו של ב"כ התובע לצייר המצב כחנק ההולך ונמשך עד שהוליך לפטירה, הרי שלמרות שגופנית זה אכן היה המצב, למצער מחצות הלילה ועד 00:50, הרי שיש חשיבות למצב התודעה של המנוח שלא התעורר ולא זעק לעזרת הוריו שישנו לידו. המנוח נפטר מתוך שינה, בלא שהייתה מודעות שלו למצב. אין להשוות מצב דברים זה, למצבו של מי שנאבק במודעות באימת המוות , כגון אדם טובע או מי שנחנק מעשן שריפה, וכיוצא באלה מצבי קיצון שיש בהם לעיתים כדי להצדיק פסיקת ערכים חריגים בנזק הלא ממוני.

ב. פרופ' פרוכטר ציין כי בלילה יורד הדחף הנשימתי ולכן אז מוגבר הצורך בהנשמה (הוא הודה כי המנוח היה זקוק להנשמה 24 שעות, כלומר גם במהלך היום, אולם בפועל לא אחת חולי ההנשמה החיצונית אינם מקפידים על התוויה זו הפוגעת באיכות חייהם גם אם יש בה צורך. לא כל שכן שהנשמה באמצעות פיום קנה פוגעת עוד יותר באיכות החיים, גם כשיש בה צורך רפואי).

ג. אזכיר כי המנוח חובר לשני מכשירים בליל מותו. מכשיר ההנשמה הביתי שלו, ומכשיר ניטור של בית החולים. בהקשר דנן, קביעה נוספת של פרופ' פרוכטר אשר מקובלת עלי, הינה שבדרך כלל תבוצע בדיקה לצורך התאמת פרמטרים במכשיר הנשמה חיצוני, כמו שהיה למנוח, תחת שינה בבית חולים, כאשר לא ניתן לסמוך על בדיקת המשפחה בבית. הרי מכשיר ההנשמה אליו חובר המנוח באותו לילה בו נפטר, הינו אותו מכשיר ביתי שהביא עמו מהבית. דווקא משום שהיה צורך בכיול הפרמטרים במכשיר בו השתמש, באופן אופטימלי למצבו ונתוניו. לחולה בבית, כולל משפחת המנוח, יש מכשיר מדידה וניטור מקביל למכשיר ה- PULSE – OXIMETER של בית החולים, כלומר שאת הנתונים הגולמיים ניתן לאסוף גם מניטור הנתונים בבית החולה. הניטור מתבצע בבית החולים במיוחד לצורך כיול מחדש של נתוני המכשיר, אצל חולים לא יציבים. פרופ' הדגיש, והדברים מקובלים עלי, שכאשר זו הבחירה, היינו ניטור תחת אשפוז לצורך כיול מחדש של נתוני מכשיר ההנשמה, אין כל הגיון, להותיר החולה בלא לעקוב אחר הניטור לאורך הלילה. בבתי חולים מסוימים, כולל זה בו עובד פרופ' פרוכטר, יש חיבור המאפשר לנטר באופן רציף בעמדת האחיות, כך שאין צורך בגישה פיזית לחדר החולה לצורך מעקב הניטור. כאשר אין חיבור כזה, הרי פרופ' פרוכטר היה מצפה לכך שהאחות תכנס במהלך משמרת של 8 שעות, כ-3 פעמים לחדר החולה (לפחות), לצורך הניטור.

ד. פרופ' פרוכטר לא התייחס בחוות דעתו לשאלת תוחלת החיים של המנוח, אלמלא נפלה ההתרשלות נשוא התביעה, היינו כפועל יוצא של התקדמות מחלתו. למרות שפרופ' קרמר כן התייחס לסוגיה בחוות דעתו (האחרון גרס שלאור הנתונים הספציפיים הגיע המנוח כמעט לקצה תוחלת חייו), לא התבקש פרופ' פרוכטר על ידי התובעים להגיש חוות דעת משלימה או מתייחסת בעניין זה של תוחלת החיים, למרות שברור היה מתחילת הדרך כי מדובר בנתון רלבנטי לאומדן גובה הנזק. בשלב החקירה הנגדית הוסיף פרופ' פרוכטר מיוזמתו מידע בסוגיה זו של תוחלת החיים. לדבריו, עמדה בעבר תוחלת החיים החציונית של חולי הדושן על 20 שנה. אלא שבשנים האחרונות, לאור התקדמות הטיפול הרפואי התומך (כאשר בחולי דושן מטפלים צוותים רב מערכתיים), עומדת תוחלת החיים החציונית לדעתו על 40 שנה (למי ששרד עד היום, כלומר עד 2019). המומחה גזר נתון זה ממאמר סקירה שסקר עבודות ומאמרים שונים לגבי חולי דושן, בהם מאמר לגבי קבוצת חולים באיטליה ומאמר נוסף לגבי קבוצת חולים בצרפת). עם זאת הודה פרופ' פרוכטר כי יש קושי לאמוד באופן מדויק את תוחלת החיים במקרה של דושן, לאור היותה "מחלת יתום" כלומר, מדובר במחלה נדירה למדי שיש קושי אפוא, לגזור לגביה סטטיסטיקה אמינה. לכל היותר ניתן לפלח לגבי כל חולה לאיזו תת קבוצה של חולי דושן הוא משתייך בנתוניו, אך לאור כמות החולים הלא רבה, בכלל, ושל תתי הקבוצות בפרט, יש בעיה כאמור בקביעת אומדן תוחלת החיים. המומחה עצמו טיפל ומטפל עד היום ב-3 חולי דושן בלבד, בין הגילאים 17 עד 28.

הוא הודה כי כאשר באים לאמוד שאלת תוחלת החיים של חולה דושן, הדבר תלוי לא רק בהתקדמות הרפואה, אלא בנתונים הספציפיים של החולה, בשלב בו נבדקת השאלה.

הוא הודה כי נתוני המשקל, הסטורציה, נפח הריאה והפחמן, הינם נתונים רלבנטיים לשם אומדן תוחלת החיים, ואלו הרי הנתונים הקליניים הספציפיים למנוח. בנתוניו הספציפיים של המנוח - 8 חודשים לפני פטירתו כבר הגיע לערך של 5% בלבד של נפח ריאה, סטורציה שהצריכה כיול מחדש של פרמטרים במכשיר ההנשמה (86%), תת משקל משמעותי ( 38 ק"ג), וערך פחמן דו חמצני גבוה.

לא אוסיף נתונים רלבנטיים נוספים בסוגיה זו, לאור העובדה שהצדדים הסכימו לקבל המלצתי , להעמיד את תוחלת החיים אלמלא הפטירה בבית החולים, על  5 שנים (הודעה מוסכמת מ 6.3.19).

29. חוות דעתו של פרופ' מרדכי קרמר מומחה למחלות ריאה פנימיות מטעם ביה"ח הנתבע.

א. מחלת המנוח התקדמה עד להיזקקותו לסיוע נשימתי, ולשם כך היה במעקב המרפאה נשימתית מאז 2003 טופל בהנשמה לא פולשנית, BIPAP דרך הפה. מצבו היה יציב במשך שנה.

ביום 26.9.11 אושפז לצורך מעקב הנשמה לילי בשל צבירת פחמן דו חמצני ודופק לא סדיר הלחצים של BIPAP הועלו מ-17-19 מ"מ בקצב של 12. החולה שכב בחדר עם שני הוריו שישנו עמו. בשעה 22:00 התלונן על דופק מהיר, ללא סימני עילפון ואי ספיקה לב ולכן לא נזקק לטיפול.

לאחר כחצי שעה נרדם תוך ניטור סטורציה שנמדדה 93%.

למחרת בשעה 07:30 בבוקר, נכנס ד"ר בארי לחדר ומצא את החולה ללא דופק ונשימה ואת שני הוריו ישנים בחדר. ניסיון ההחייאה לא צלח ונקבע מוות בשעה 07:50

הסטורציה שהיתה 93% ,נמדדה בחצות. 60% בפיענוח זכרון נתוני המכשיר. לכן בדיעבד נראה כי מ00:00 ועד 00:50 הסטורציה היתה 60% ובהמשך ירידה בדופק ל-0.

ב. פרופ' קרמר מציין כי לאורך השנים חלה ירידה דרסטית במצבו של ר' כאשר בשנת 2005 עמדה בדיקת תפקודי הנשימה על ערך FVC של 45% ובשנת 2011 כבר ירדה עד 8%. בשנה האחרונה נצפתה החרפה נשימתית שהתבטאה בצבירת פחמן דו חמצני ורמות סטורציה חמצן של 90%. הוא השתמש בשיטה ייחודית של הנשמה דרך פיה עד לתקופה האחרונה בה נצפתה החמרה ניכרת במצבו: היפוקסמיה וצבירת CO2 .

במצב זה, התאמת מכשיר הbipap הייתה חיונית בשלב זה כדי לקבוע התאמת הפרמטרים להנשמה ולכן האשפוז ובדיקת השינה היו מוצדקים (על טענה ספציפית זו אין חולק – י.פ).

ג. לגבי סיבת המוות – יש שתי אפשרויות : הפרעת קצב לב קטלנית, כאשר הלב פסק מלשאוב דם. או

הצטברות הפרשות בדרכי אוויר וחנק.

ד. שתי החלופות קטלניות במידה דומה, אך לא ניתנות למניעה בהעדר סימנים המבשרים על הקטסטרופה. אירוע כזה של מוות פתאומי בחולים עם אי ספיקה נשימתית על רקע חולשת שרירים קיצונית הינו חלק מן המהלך הטבעי של המחלה, ויכולה הייתה לקרות בבית החולה, כמו שברגיל קורה. למרבית הצער, ארע המקרה בביה"ח, כאשר ההורים ישנים לצדו של המנוח. מצב זה, של אי ספיקה נשימתית מתקדמת הינו שלב פרה טרמינלי בחולים עם מחלת שרירים מתקדמת. הפרוגנוזה של המנוח להערכת פרופ' קרמר (כלומר תוחלת חייו) לא עלתה על 6-12 חודשי חיים לכל היותר.

ה. ביצוע פיום קנה אלקטיבי יכול להאריך חיים לתקופה קצרה, אך זיהומים חוזרים דרך פתח ההנשמה, מתגברים על החולה הסופני שהגיע למצב זה, ומביאים למותו. המנוח היה בכישלון סופני של שרירי הנשימה, כאשר הגיע לבדיקה מותו המצער במסגרת ביה"ח שטיפל בו במסירות משך שנים ארוכות, היה בלתי נמנע, ואלמלא אושפז, הפטירה היתה מתרחשת בבית.

30. א. בחקירתו הנגדית ציין פרופסור קרמר, כי אצל אנשים בריאים ערך סטורציה של 96 עד 97 הינו תקין. אך אצל אנשים שאינם בריאים מצפה הרפואה להגיע לערך של 90% שניתן להתייחס אליו כמעין גבול תחתון תקין. סטורציה של 86% הינה כבר ערך נמוך. עם קבלתו לבית החולים בלילה בו נפטר, עמד ערך הסטורציה על 90% וכשהלך לישון הותאם המכשיר כך שהסטורציה עלתה ל – 93% כאמור. הצורך באשפוז לצורך התאמת הפרמטרים של ההנשמה נבע מערכי הסטורציה הלא תקינים.

ב. פרופסור קרמר ציין שלא היו לחולה שרירי נשמה לאור מצבו, כאשר חוסר מסוים (כמובן לא קריטי) בחמצן, מייצר גירוי שיפעיל את הריאות. עודף חמצן יכול להזיק לחולה במצבו ולגרום לו להפסיק לנשום. נדרש תת חמצון מועט כדי להביא להמשך הפעלה של הריאות ולמנוע סיכון זה. מכשיר ה – BPAP משיג מטרה זו.

ג. יוער כי ד"ר בארי בחקירתו, שלל התזה שבפסקה הקודמת, לגבי המנוח ספציפית, ואישר אותה כנכונה לגבי חולים עם מחלת חסימת ריאות (COPD ) . חולי COPD נושמים עצמונית. חולי דושן במצב אליו הגיע המנוח, אינם נושמים עצמונית, ויש צורך בהתאמת פרמטרים של מכשיר ההנשמה בו הם עושים שימוש.

ד. זה המקום להתייחס גם למחלוקת רפואית נוספת, שבין מומחה הנתבעים פרופסור קרמר לד"ר בארי, שהיה הרופא האמון על הטיפול במנוח יחד עם צוות המחלקה. ד"ר בארי ציין כי יש 2 אפשרויות להנשמה במצב אליו הגיע המנוח: הנשמה חודרנית , דהיינו פיום קנה וחיבור למכונה. בחלופה זו לא נדרש שיתוף פעולה של החולה. החלופה האחרת הינה הנשמה חיצונית וזו החלופה שנבחרה לאחר התייעצות עם החולה. ממילא נדרשת הסכמה של החולה לפיום קנה. יש מצבים בהם ימליץ הרופא על פיום קנה כאשר הנשמה באמצעות מכשיר הנשמה חיצוני כמו ה- BPAP (מכשיר ה- ELISEE שהיה למנוח) אינה משיגה תוצאות נדרשות מבחינת ערכי סטורציה, ערכי פחמן דו חמצני ונפח ריאה. במקרה דנן, אישר ד"ר בארי כי בשלב בו הגיע ר' לאשפוז האחרון , היה האשפוז רק לשם בדיקת הנשמה תחת שינה , היינו רק לצורך התאמת הפרמטרים במכונת ההנשמה הביתית למצבו של המנוח, כדי להשיג תוצאות אופטימליות ככל הניתן. ד"ר בארי לא גרס אותה עת כי יש להעביר המנוח לפיום קנה, חרף מצבו הידוע. מחקירתו עולה כי ההחלטה להעביר לפיום קנה הינה שילוב של צורך רפואי והעדפת החולה. ברור שכל עוד ניתן להסתדר עם הנשמה חיצונית חרף החסרונות הידועים, של שיתוף פעולה מצד החולה שצריך "לציית להוראות" גם לאורך היום (אזכיר שהמנוח נזקק אותה עת מבחינת ההתוויה הרפואית להנשמה 24 שעות, ואף מעדות אביו עולה כי לאורך היום לא שעה תמיד לאותה התוויה אלא רק בלילה, ומן החומר הרפואי עולה שאף עישן) – הרי שאין כאן שחור ולבן מבחינת ההמלצה הרפואית (ברור שהמלה האחרונה הנה ממילא של החולה – אני מתייחס אך להמלצה) . כאשר שוקל הרופא איזו המלצה לתת, חשובה גם איכות החיים של החולה ובחירתו, בפרט כאשר ידוע שנותרו לו כנראה שנים ספורות. מעדותו של ד"ר בארי, כרופא המטפל, ברור היה ששיקול דעתו אותה עת היה שאין להעביר המנוח להנשמה באמצעות פיום קנה אלא יש להעדיף הדרך של הנשמה חיצונית תוך התאמת הפרמטרים במכשיר ההנשמה בניסיון להשיג תוצאות אופטימליות יותר מאילו אליהן הגיע המנוח ולשמן נדרשה אותה התאמה מחדש.

פרופסור קרמר מאידך, גרס שלאור מצבו של המנוח שלדבריו כבר הגיע לסוף הדרך, במחשבה שבדיעבד, היה הוא ממליץ להעביר אותו לפיום קנה, כלומר הנשמה חודרנית שאינה תלויה בשיתוף הפעולה שלו, וניתן כך להבטיח הנשמה ל – 24 שעות, וזאת כבר חצי שנה עובר לפטירתו. זאת לאור העובדה, שההמלצה הייתה הנשמה כל היום ,והמנוח לא קיים ההמלצה והיה משתמש במכשיר ההנשמה רק בלילה. פרופסור קרמר אישר כי ברגע שערכי ה – CO2 עולים אצל החולים כמו שהיה אצל המנוח, השרירים לא מסוגלים לאוורר את הריאות ומכאן הסיכון של הצטברות בדרכי הפחמן הדו חמצני.

ביחס לשאלה כיצד יש להעריך מצבו של המנוח לאור העובדה שנמצא כשיר לנהיגה ונהג, השיב שמבחינתו מדובר ברשלנות לתת לאדם במצבו לנהוג שכן, אחד מסיכוני המחלה כעולה גם מחוות דעתו הינה הפרעה לבבית ואת אותה הפרעת קצב יכול היה לפתח גם במהלך נהיגה באופן מסוכן לו ולסביבתו.

מצדי אעיר, כי אין ספק שמדובר במחלה ההולכת ומתקדמת ואצל המנוח התקדמה בקצב מהיר בשנים שעובר לאשפוזו האחרון. על כך לא ניתן לחלוק, כעולה מסקירת הגיליון הרפואי שהובא לעיל. יש להבדיל בין שלבים שונים בהם היה המנוח מצוי לאורך מחלתו כאשר ככל הנראה אין דומה מצבו עת נמצא כשיר לנהיגה למצב אליו הגיע בינואר 2011, 8 חודשים לפני פטירתו.

פרופסור קרמר אישר שתוחלת החיים של חולי ניוון שרירי על שם דושן יכולה להגיע לגיל 30 – 35. אך מדובר כמובן בערך אופטימום ,שאינו מתייחס למנוח, על נתוניו הספציפיים הידועים. כאשר להערכתו, גם אלמלא הפטירה עמדה תוחלת חייו של ר' על חצי שנה עד שנה כאמור, ביחס למועד בו נפטר בפועל (מומחה התובע לא התייחס כלל בחוות דעתו, לסוגיה זו של תוחלת החיים של המנוח בנתוניו הידועים עובר לפטירתו). זאת לאור נתוניו הספציפיים כפי שנסקרו מבחינת נפח ריאה שעמד על 5% (לדבריו מדובר על ערך של סף מוות) , ערך סטורציה וערכי פחמן דו חמצני. ביחס לערך הפחמן הדו חמצני, זה עמד כאמור על 50 מבדיקה מינואר 2011, אלא שפרופסור קרמר הסביר כי מדובר בבדיקה שתחת אוויר החדר ולא בבדיקה המדוייקת יותר שהינה בדיקת דם עורקית. ד"ר פרוכטר מצידו התייחס לנתון זה, אך שוב איני רואה צורך להרחיב, לאור ההסכמה הדיונית בדבר תוחלת החיים. כן אציין בקצרה, כי במחלוקת לגבי צורת ההנשמה האופטימלית למצבו של המנוח דומה שאין "שחור ולבן". לטעמי יש להעדיף שיקול דעתה של המחלקה המטפלת בבית החולים הנתבע, שהעדיפה להותיר המנוח תחת הנשמה חיצונית ובכך להקל במשהו על איכות חייו המדורדרת ממילא. רשלנות – ודאי שאין בבחירה זו.

ה. פרופסור קרמר אישר כי לא קיבל את נתוני מכשיר PULSE – OXIMETER הגולמיים, והסתמך על הרישום של ד"ר בארי. ד"ר בארי מצדו לא ידע לספק הסבר לתעלומה הכיצד אין רישום של נתוני המדידה במכשיר עד שעה 24:00. מדובר באותו מכשיר אליו נמצא המנוח מחובר בבוקר שכבר נפטר משכבר, לערך בשעה 1:00, והמכשיר צפצף ופעולתו הייתה (לכאורה) תקינה. לא ברור הכיצד לא נתן נתונים עד שעה 24:00. מדובר במכשיר המתחבר לגוף החולה על ידי מעין קליפס (אטב) המונח על אצבע החולה, ומודד הנתונים. ככל שנותק אותו קליפס ולכן לא נתן המכשיר נתונים עד שעה 24:00 מעת שהלך המנוח לישון בשעה 22:30, הרי שמישהו היה צריך לחבר את הקליפס מחדש לאצבעו של המנוח. לא ברור האם זה היה התרחיש והעניין נותר בגדר נעלם.

לשאלתי, במידה ונכנסה אחות וראתה שהקליפס ניתק מהאצבע וחיברה מחדש, האם היה אמור להיות רישום על כך, השיב ד"ר בארי שספק אם זו פעולה שהייתה נרשמת בגיליון הסיעודי. נותרנו אפוא עם הנתון שעד 24:00 אין משום מה רישום נתוני ניטור של המכשיר הנ"ל שלכאורה היה תקין כשלעצמו (שכן נמצא מצפצף בבוקר כשהמנוח שנפטר משכבר, היה מחובר אליו), וברור שהיה מחובר למנוח עת הלך לישון בפעם האחרונה (אותה פעם אחרונה הייתה בשעה 22:30 לאחר שהתלונן על דופק מהיר ונבדק).

פרופסור קרמר הסביר כי גם חוסר בחמצון יכול להביא למאמץ של הלב ולהגברת הדופק . לא ידוע מדוע לא נשמרו נתונים בזיכרון המכשיר מעת שחובר אליו המנוח עד חצות הלילה. הדבר נותר בגדר תעלומה. משעה 24:00 דהיינו בחצות, מתחיל המכשיר לספק נתונים מהם עולה שהסטורציה עומדת על כ- 60% לערך – ערך מסוכן בעליל - ואחר כך יורדת באופן הדרגתי עד שעה 00:50 ל – 30% שהינו ערך קטלני לשיטת פרופסור קרמר, ולערך אותה עת עמד גם הדופק על 0. ברור אפוא שמצבו של המנוח הדרדר בשלב כלשהו ככל הנראה עוד לפני חצות, שכן גם ערך סטורציה של 60% הינו ערך מסוכן, וההידרדרות המהירה חלה ב- 50 הדקות שעד פטירתו. גם ד"ר בארי בחקירתו גרס לפי הנתונים הללו, כי המנוח נפטר 50 דקות לאחר חצות, דהיינו לערך בשעה 00:50.

ו. פרופסור קרמר אישר כי את האזעקה של מכשיר PULSE – OXIMETER נהוג לכוון על ערך סטורציה של 85% עד 86% ,כאשר ירידה מתחת ל- 70% נחשבת קטלנית. כאשר הלב מפסיק לקבל חמצן. גם פרופסור קרמר גרס שהמנוח נפטר לערך בשעה 1:00 בלילה. 

ז. מחקירתו של פרופסור קרמר עולה כי ביחס לשתי החלופות שציין לפטירתו של המנוח: לו אותר מצבו הקריטי בזמן אמת ניתן היה להצילו בפעולות החייאה מצילות חיים. זו כמובן קביעה שיש לה חשיבות ניכרת בשאלת הקשר הסבתי. הדבר גם עולה בקנה אחד עם קביעתו כי תוחלת חייו של המנוח אלמלא הפטירה היתה כמה חודשים (עניין שאני שב ומציין אך לצורך הדגשה שניתן היה להציל המנוח לו אותרה הבעיה בזמן אמת, לא לצורך דיון חוזר בסוגית תוחלת החיים - שהוסכמה כאמור). לפי החקירה, במקרה של החלופה הראשונה ככזו שגרמה לפטירה (הפרעת קצב לבבי) ניתן לשקול הזרקת תרופה ומכות חשמל להגדלת ערכי הסטורציה (כאשר חוסר החמצון הוא שמביא להפרעה הלבבית). באפשרות השנייה של הפרעה בדרכי הנשימה בשל הצטברות הפרשות ניתן היה לפעול על דרך פינוי דרכי הנשימה (סאקשן), וחיבור למכונת הנשמה.

ח. פרופסור קרמר ציין, בצדק, כי המנוח לא שידר מצוקה, למרות שבהחלט ידע לעשות כן כאשר התלונן למשל על דופק מהיר בשעה 22:30 , ונבדק אז על ידי ד"ר בארי.

הערה שלי –י.פ: כפי שציינתי, המשמעות היא שהמנוח נפטר במהלך שנתו, ולא התעורר כאשר התממשו אחת משתי האפשרויות הקטלניות –ההפרעה הנשימתית או הפרעה בקצב הלב. הוריו ישנו לידו, והוא לא התעורר וזעק בפניהם. אזכיר כי מדובר במי שלא סבל מבעיה קוגניטיבית וידע היטב להביע עצמו. הדרדרות הגופנית הייתה מהירה יחסית אך לא אירעה לאלתר, כאשר ניתן לקבוע שהחלה בשלב לא ידוע לפני חצות והסתיימה עם פטירתו בשעה 00:50 או לקראת 1:00.

כפי שצוין בפס' 29א לעיל, אני מקבל עמדת פרופ' פרוכטר כי מבין שתי האפשרויות שבאות אכן בחשבון, הכף נוטה לכך שהמנוח נפטר מכשל נשימתי, כאשר ערכי הסטורציה שנרשמו הולכים ויורדים מעת תחילת הבעיה ועד לפטירה (ניתן לקבוע שמדובר במהלך הדרגתי של כחמישים דקות למצער, עד לפטירה) , ולא מהפרעת קצב לב. אלא שגם אז, המנוח נפטר בשנתו. הוא לא התעורר, ולא היה מדובר במאבק מודע באימת המוות או בתחושת החנק. לעניין זה יש משמעות של ממש לאומדן שעור הנזק הלא ממוני, שהחלק הארי שבו צריך שייפסק בנתונים, בגין קיצור תוחלת החיים בשיעור חמש שנים.

ט. אזכיר כי לפי הרישום מכשיר PULSE – OXIMETER אליו חובר המנוח, צפצף ב 7:30 בבוקר כאשר נמצא ללא רוח חיים על ידי ד"ר בארי, והוריו ישנים לידו . האם נפל כשל כלשהו שגרם למכשיר הניטור האמור  לא לצפצף עת ירד ערך הסטורציה מתחת לברירת המחדל של 85% שנהוג לכוון אליו את האזעקה, אלא רק בסמוך ל 7:30 בבוקר, ולכן לא התעוררו ההורים? הדבר לא הוכח, אך סימן שאלה זה מתעורר לאור העובדה הפשוטה שההורים שישנו ליד מיטת בנם, לא התעוררו במהלך הלילה , אלא לפי הרישום נמצאו ישנים כשנכנס ד"ר בארי, ומצא את מכשיר הניטור מצפצף ואת מכשיר ההנשמה מזרים אוויר; אלא שהמנוח נפטר משכבר שש וחצי שעות קודם. יכול אפוא ברמת ההשערה, שהצפצוף שהפיק המכשיר החל במועד (כאשר ירדה הסטורציה מתחת ל 85% , אך לא היה רם דיו ולא גרם להורים להתעורר ולהזעיק אחות או רופא. יכול גם ובשל כשל כלשהו החל המכשיר לצפצף רק בשלב מאוחר. אם היה כשל שגרם לו לצפצף מאוחר מידי או בווליום נמוך מדי, רובץ הכשל ברמת ההגדרות שהגדיר לו הפרסונל הרפואי לפני שהלך המנוח לישון . או לחלופין שמדובר היה בכשל טכני כלשהו במכשיר עצמו. בכל מקרה מי שכוון המכשיר המנטר (ה PULSE OXIMETER) ומכייל אופן פעולתו כגון עוצמת ווליום או מידת הסטורציה שמתחת לה יתחיל לצפצף – הנו הפרסונל הרפואי. אם זה הכשל רובצת האחריות לפתחו של בית החולים. ואם מדובר בכשל טכני במכשיר עצמו – המסקנה זהה.

31. עדותו של האב:

א. האב ציין (והדבר לא נסתר ברישום הרפואי) כי לא ביקשו ממנו אישור לנתיחה שלאחר המוות. סידורי האבל במשפחה נמשכו כמקובל 3-4 ימים. הוא נשאל ואישר כי מכשיר ההנשמה שאליו חובר המנוח בלילה בו נפטר היה מכשיר ההנשמה הביתי, שהובא מהבית לדרישת בית החולים.

הערה שלי – י.פ.: עניין זה אינו שנוי במחלוקת. מטרת אותו אשפוז שתחת בדיקה הייתה כאמור להתאים את הפרמטרים במכשיר לצרכי הנשימה של המנוח לאור מצבו המידרדר ולאור העובדה שערכי רוויית החמצן (הסטורציה) וצבר הפחמן הדו חמצני לא היו משביעי רצון. כאמור, מכשיר ההנשמה היה מכשיר ההנשמה הביתי ולא נפל בו כשל שכן נמצא מזרים אויר גם ב7:30 כשנכנס ד"ר בארי. מכשיר הניטור – היה של בית החולים.

ב. האב אישר כי הוא ורעייתו ישנו ליד ר' בחדר בבית החולים. כשהלכו לישון בין 22:30 – 23:00.

הוא נחקר מדוע שהו ההורים עם בנם והשיב שלא יכלו היה לחזור ממילא לבית, שכן המרחק בין הבית לבית החולים באותה תקופה עמד על 2 שעות נסיעה לערך.

הערה שלי – י.פ.: ר' אותה תקופה היה תלוי לחלוטין בהוריו כפי שעולה גם מתיאור מצבו הרפואי בגיליון שסקרתי, וכפי שציין גם ד"ר בארי שאמר שברור היה שכאשר הוזמן המנוח לבדיקה לצורך התאמת הפרמטרים הנשימתיים במכשיר ההנשמה שלו, היה ברור לגופו שההורים יישארו אתו בלילה. זאת לאור מצבו, דהיינו אף מבלי שהדבר התבקש במפורש. עניין זה אינו מעביר אליהם את הכשל בניטור.

ג. האב אישר כי המנוח זכה לקצבת ניידות, קצבת נכות וקצבת שירותים מיוחדים. על פי נתוני המל"ל שצורפו לתיק מוצגי התובעים בינואר 2010 עמדה קצבת הנכות על 2,503 ₪ וקצבת שירותים מיוחדים על 4,391 ₪ כאשר קצבת הניידות עמדה על 7,393 ₪. סך הכל 14,287 ₪ לחודש.

32. עדות האם

האם ציינה כי מגיל 14 לערך הפך להיות ר' רתוק לכיסא גלגלים (ברור שמדובר בהערכה מקורבת, לפי הגיליון הרפואי היה נזקק לכיסא גלגלים בשלב כלשהו בגיל 12 -13 , הערה שלי: י.פ.).

האם אישרה שהייתה מסייעת למנוח ברחצה, בבישול ובלבוש. אם רצה המנוח להגיע לרכב המותאם הייתה רמפה מתאימה בחצר הבית. המגורים היו מותאמים למצבו, לרבות שירותים מיוחדים ומעקה בחדר השירותים.

33. עדותו של ד"ר בארי:

א. לחלקים של העדות כבר התייחסתי. ד"ר בארי הבהיר כי אכן היה צורך בבדיקה כדי להתאים את הפרמטרים להנשמה במכשיר ההנשמה החיצוני (ELISEE) שהיה למנוח בביתו. לכן היה צורך בבדיקה תחת שינה בבית החולים שם ינוטרו הערכים באמצעות אותו מכשיר של המנוח שאכן התבקש להביא עימו. מכשיר ה PULSE – OXIMETER המנטר אליו חובר המנוח היה מכשיר של בית החולים, אולם למנוח היה מכשיר מנטר מקביל בביתו.

ב. אותו מכשיר ה - PULSE – OXIMETER נמצא מצפצף ומחובר למנוח, כראייה לפעולתו התקינה, ואין יסוד להניח שלא החל לצפצף מעת שהחל מצבו של המנוח להידרדר בזמן מדויק לא ידוע לאחר שנרדם. כאשר ערך הסטורציה שלו הגיע לערך ברירת המחדל שיפעיל את המכשיר (85% כאמור, לדברי פרופסור קרמר). אלא שהורי המנוח שישנו לידו לא התעוררו מין הצפצוף.

ב. ד"ר בארי ציין כי לא מדובר בצפצוף עז במיוחד למרות שכברירת המחדל מכוון המכשיר על הווליום המקסימלי

הערה שלי – י.פ.: בנסיבות המקרה של אי ניטור או אי שמירת נתונים משעה 22:30 עד 24:00 מסיבה לא ידועה שלא ניתן לה הסבר, בצירוף העובדה שלילה שלם לא מתעוררים ההורים הישנים בסמיכות למיטת בנם (כיצד, אם המכשיר החל לצפצף עוד לפני חצות כשירדה הסטורציה מתחת ל 86%, והמשיך לאורך הלילה?) ניתן היה לצפות לבדיקה של תקינות המכשיר על ידי בית החולים, שתוצאותיה תתועדנה. זאת כדי לשלול כשל בהגדרות (ולו של עוצמת ההתראה – הווליום - במקרה של תחילת התראה) או כשל טכני במכשיר עצמו. מדובר בבירור קצר ופשוט שניתן היה לערוך לאחר פטירת המנוח, לאור התמיהה הכיצד לא שעה איש לצפצוף, כולל ההורים שנמו בסמוך. הרי אם היה להם מכשיר ניטור מקביל בבית (וחייב היה להיות), היו הם מודעים היטב למשמעות אותו צפצוף. תעלומה זו מצטרפת כאמור לתעלומת החסר בנתוני המדידה של המכשיר עד חצות הלילה, חסר שנמצא במגרשו של בית החולים הנתבע.

ג. ד"ר בארי ציין כי כאשר הגיע מצא החדר סגור. עמדת האחות מצויה לערך כ – 10 מטר מהחדר, אך לדבריו, האחות לא תוכל לשמוע את צפצוף המכשיר כאשר החדר סגור. לשאלה למה החדר סגור השיב שמדובר בחדר פרטי.

ד. הערה שלי – י.פ:

בכל מקרה ולמצער, יש כשל ברור ומובהק של בית החולים בנושא זה. הצפצוף נועד להתריע כאזעקה, בדיוק למצב בו נדרשת התערבות, שכן ערך הסטורציה צונח ל- 85% והמשך צניחה יכול להיות מסוכן עד קטלני (פרופסור קרמר התייחס ל – 70% כערך שהנו כבר קטלני). נדרשת אפוא התערבות מהירה במקרה של הדרדרות. לשם כך צריך שניתן יהיה לשמוע את הצפצוף. נכון שהורי המנוח ישנו עמו, אולם כאשר אושפז המנוח לצורך כיול מחדש של הפרמטרים במכשיר הנשימה שלו לפי התוצאות שתתקבלנה, מצוי הוא תחת אחריות בית החולים ולא של הוריו, גם אם מצויים הם עמו.

הצפצוף אמור להיות כזה שהאחות תוכל לשמוע, לגשת לחדר ולהזעיק עזרה כאשר תיווכח בערך הסטורציה הלא תקין. אם לא ניתן לשמוע את צפצוף המכשיר גם שהוא מכוון לווליום המקסימלי כשדלת החדר סגורה, הרי שדלת החדר אינה אמורה להיות סגורה.

ה. ד"ר בארי העיד שהיה לו ברור לאלתר ש ר' נפטר, כאשר נכנס לחדר ב 7:30 בבוקר. לשאלתי השיב שמשמרת האחיות בלילה מתחילה ב 23:00 ואמורה להסתיים ב 7:00 בבוקר, והיה מצופה שהאחות תיכנס לחדר במהלך הלילה בין פעם לפעמיים, אך לפחות פעם אחת. אלא שאין ציון של ביקורת אחות בלילה, שאמור להימצא אם היה כזה (אף לדברי ד"ר בארי) בגיליון הסיעודי.

ו. ד"ר בארי אישר כי תחקר הכיצד לא אותר המנוח במצבו במהלך הלילה עד שנכנס הוא עצמו ב 7:30, והשיב כי בירורו העלה כי הייתה כוח עזר שנכנסה לחדר וגרסה שהמנוח במצב תקין. כלומר לא השכילה להבחין בחומרת המצב. לא ברור למה הכוונה במלים "כוח עזר". מעבר לכך – לא ברור מתי נכנסה , האם לאחר פטירת המנוח היינו לאחר 1:00 כאשר המכשיר מצפצף והיא לא ייחסה לדבר חשיבות, או לפני הפטירה כשניתן עוד היה לנקוט בפעולות החייאה מצילות חיים. גם תעלומה זו נותרה בעינה ולא זכתה לתיעוד בבית החולים.

ז. מעדותו של ד"ר בארי עולה כי ברור שביה"ח סמך על ההורים שישגיחו על בנם – ממש כפי שעשו בבית. שהרי נמו לידו, מכשיר ההנשמה אותו מכשיר, וגם מכשיר PULSE – OXIMETER, דומה לזה שמצוי בביתם. כפי שכבר ציינתי, המנוח לא נפטר בביתו , וניטור מצבו היה באחריות בית החולים. היתה צריכה להיות לאחות במרחק 10 מטר יכולת שמיעה של הצפצוף, למידה ואכן יצפצף, וזאת תחת ההנחה שמכשיר הניטור כווננן כנדרש לווליום המקסימלי – הנחה שגם היא נותרה בגדר נתון שלא נבדק או לפחות לא פורט אם נבדק על ידי ביה"ח. כך, גם אם אושפז המנוח בשיקום כללי ולא נשימתי, מחמת הצפיפות בשיקום הנשימתי (כפי שהעיד ד"ר בארי). תנאי הבסיס שיאפשרו איתור מצב חירום והתערבות מהירה – אמורים להיות נגישים ולהתקיים גם בשיקום הכללי.

34. א. כאמור, אם כשל בית החולים לכוונן הווליום למקסימום ולכן לא התעוררו גם ההורים שנמו בסמוך ל ר' – הרי שהתרשל. את הצפצוף אמורים לשמוע כדי להתריע על הצורך בהתערבות. ואם, כפי שציין ד"ר בארי, ממילא תחת הווליום (שהניח שהיה ווליום המקסימום) לא ניתן לשמוע בעמדת האחות את הצפצוף מבעד לדלת סגורה – הרי שהיה על הדלת להיוותר פתוחה, ושוב התרשל בית החולים. אם כיוונן לא נכון את הפרמטרים במכשיר הניטור, כך שמכשיר הניטור לא החל לצפצף כנדרש כשירדה הסטורציה אל מתחת ל 86% - שוב מדובר בהתרשלות של בית החולים (בחצות הליל כבר היה המנוח בסטורציה של 60% לפי נתוני המכשיר ,שהחל למדוד רק אז משום מה או לחלופין לשמור הנתונים רק מאז ; לאחר שהסטורציה עמדה לראשונה על 93% עת הותאם למנוח מכשיר ההנשמה אותו לילה).

ואם מדובר היה בפגם טכני כלשהו במכשיר הניטור שגרם לא שלא לצפצף אלא לקראת 7:30 – שוב מדובר בכשל של בית החולים, שהמכשיר הנו שלו, וברור מאליו שחייב הוא להיות תקין , שאחרת אין בו טעם ומציב הוא סכנה של ממש בניטור שגוי. אם כן ניתן היה לשמוע הצפצוף בעמדת האחריות אך האחות נעדרה מעמדתה – פרק זמן ממושך – שוב ברשלנות של בית החולים עסקינן.

ב. בכל האפשרויות הסבירות – קמה אחריותו של בית החולים. החשוב כאן הנו שאם עוסקים אנו בניחושים המכסים קשת האפשרויות הסבירות (מתרחישים מרוחקים ולא סבירים רשאי ביהמ"ש להתעלם), הרי הטעם לכך נעוץ באי עריכת בדיקה סבירה או לפחות אי תיעודה על ידי בית החולים , ביחס לסיבת הכשל. לפי מה שנמסר לא אותרה ועדת בדיקה (ראה דברי ב"כ הנתבע בסיכומים), וגם אם תרצה לומר שאין חובה לערכה, הרי האירוע החריג חייב הגיונית את בית החולים לערוך בדיקה עובדתית פשוטה בדבר תקינות המכשיר, וכיולו, ואם תקין הוא, הכיצד לא אותרה הירידה בסטורציה במועד, הכיצד לא נכנסה אחות לבדוק הניטור לפחות פעמיים עד שלוש לאורך המשמרת (אין על כך רישום כאמור, וחייב להיות כזה בגיליון הסיעודי). לא ניתן כאמור הסבר להיעדר הנתונים במכשיר הניטור עד חצות, כשאף המכשיר לא הועמד לבדיקה על ידי בית החולים (לא הוצג אחרת). החסר הראייתי בכל אלה מצוי במובהק במגרשו של בית החולים, שבידיו ובשליטתו היו אמורים להימצא הנתונים , ובדיקתם , אף תיעודם, בפירוש התבקשו בנסיבות החריגות. תמוה לגופו של ענין הכיצד לא נערכה ועדת בדיקה בנסיבות אלה, אך כאמור אף בהיעדרה – היה ניתן לצפות לבדיקה מינימלית ורישום של הסיבה לכשל שנפל בניטור מצבו של המנוח, בעטיו לא אותרה המצוקה הנשימתית והירידה ברמת הסטורציה עת הגיעה לסף שחייב התראה ואיתור.

ג. לטעמי לאור הימנעותו של בית החולים מבדיקה סבירה הן של מכשיר הניטור והן של הנסיבות שגרמו לכך שהמצוקה הנשימתית לא אותרה במועד, ולמצער אי הצגת תוצאות הבדיקה אם כן התקיימה, קמה החזקה הראייתית הפועלת לחובתו של הנמנע, ומקימה המסקנה שלו הוצגו הנתונים היו אלה פועלים לחובתו וממחישים תזת ההתרשלות.

ד. למצער הימנעות זו מהצגת נתונים מתבקשת על ידי בית החולים שהמידע היה בידיו, מאוששת את המסקנה שסביר יותר שבית החולים התרשל מאשר ההיפך, בין בכיוונון עוצמת הווליום במכשיר, בין בהקפדה על השארת הדלת פתוחה כדי שהאחות תוכל לשמוע ההתרעה, בין בהעמדת מכשיר ניטור לא תקין , בין באי בדיקה סבירה של אחות המשמרת של נתוני הניטור כמה פעמים במהלך המשמרת. וממחישה התקיימות יסוד זה בסע' 41 של פקודת הנזיקין (בהתקיים שלושת יסודות הסע' עובר נטל השכנוע אל הנתבע, לא רק במה שקשור להתרשלות אלא אף בשאלת הקשר הסבתי).

שני היסודות האחרים של סע' 41 מתקיימים אף הם: לתובעים (ולמנוח עובר לפטירה) לא היתה ידיעה או יכולת לדעת מה הנסיבות שגרמו לכשל ולפטירה, ומדובר על מנוח שנפטר כתוצאה מכשל זה או אחר במכשיר הניטור או בכיולו על ידי הפרסונל (נכס בשליטת הנתבע) או בקיום מעקב ניטור סביר על ידי אחות הלילה שלא נכנסה לחדר מהלך כל המשמרת, או באי מודעות בסיסית למשמעות ההתרעה והתיחסות אליה (אם אותו "כוח עזר" שכן נכנס לדברי ד"ר בארי לחדר היתה אחות).

ה. נזקקתי לסע' 41 מחמת הזהירות , בבחינת "לכל הפחות". שכן לטעמי יש לו תחולה ומעביר הוא הנטל לבית החולים – והנטל לא הורם. אך אני סבור שאין צורך מעשי להיזקק לו, שכן כל אפשרות סבירה כפי שנסקר, מקימה המסקנה כי בהתרשלות של בית החולים עסקינן, שגרמה לפטירת המנוח.

34. סיכום המהלך בשאלת האחריות: .

א. מחלת הדושן התגלתה אצל המנוח בילדות, בערך בגיל 8. מדובר במי שאכן מחלת ניוון השרירים שלו , שהנה נכון להיום חשוכת מרפא, הידרדרה והגיעה למרבית הצער לשלב מתקדם עת שנפטר (ראה הנתונים בפסקה הבאה).

ב. חרף זאת ולמרות שהייתה המלצה להנשמה 24 שעות כמחויב במצבו (סיעודי לחלוטין, רזה, תת משקל, תלוי לחלוטין בהוריו, רתוק לכיסא גלגלים ממונע, חולשת שרירים, נפח ריאות 5%, ערכי סטורציה לא תקינים של 86% וערך צבירת פחמן דו חמצני גבוה – 50 בבדיקה חיצונית ולא בבדיקת דם עורקי שאמורה לתת נתון גבוה משמעותית, דפיקות לב חזקות מדי פעם) בחר המנוח שלא לעשות שימוש, לפחות לא שימוש רציף במכשיר ההנשמה החיצוני, שהיה לו בשעות היום, ונזקק לו בלילה.

ג. לפחות בתקופה מסויימת כעולה מין הרישום, אף עישן המנוח נרגילה בניגוד מוחלט להתוויה הרפואית המתחייבת במצבו.

ד. חרף זאת ולמרות שהנשמה חיצונית תלויה בשיתוף הפעולה של החולה, שכאן היה חלקי, בחרה המחלקה המטפלת בייעוצו של ד"ר בארי ובעצה אחת מול החולה לכבד בחירתו, שממילא נתונה לשיקולו, ולא להכניסו למשטר של הנשמה באמצעות אינטובציה וחיבור קבוע למכונה. בשים לב למכלול הנתונים, מדובר בבחירה רפואית מושכלת שיש לכבד, כפי שיש לכבד גם האוטונומיה של המנוח. כפי שנרמז, לאדם במצבו בוודאי שחשובה גם איכות החיים בזמן שעוד נותר לו. הבחירה שלא להמליץ עלך פיום קנה אלא להמליץ על הנשמה חיצונית, אינה יכולה להיחשב בגדר התרשלות בנסיבות, אלא כיבוד בחירותיו של המנוח ורצונו באיכות חיים טובה ככל הניתן בנסיבות.

ה. עם זאת, לאור הנתונים בדבר נפח הריאה, ערך הפחמן הדו חמצני שהיה גבוה מאוד (ראה דברי פרופסור קרמר) וערך הסטורציה, ברור שצדקה המחלקה כאשר ביקשה לערוך כיול מחדש של הפרמטרים במכשיר ההנשמה, כל עוד לא נבחר המשטר של פיום קנה, על מנת להביא לתוצאות טובות יותר. כדי לבחור בכיול אופטימלי למצב החולה, היה צורך בניטור תחת אשפוז לילה עם מכשיר ההנשמה של החולה.

ו. המנוח בקבלתו לאותה בדיקה, היה בערך סטורציה של 90% באוויר חדר ותחת שינוי הפרמטרים להנשמה במכשיר עלה ל- 93%. הוא נבדק פעמיים על ידי ד"ר בארי ב – 22:00 וב- 22:30 (הבדיקה השנייה לאור תלונתו על דופק מהיר). ד"ר בארי מציין שהמנוח נרדם סביב שעה 22:30 שהוא מחובר למכשיר PULSE – OXIMETER, עם דופק סביב 1-5 וסטורציה סביב 93%, כאשר ליד מיטתו שוהים הוריו. זה היה המצב בו עזב אותו.

ז. לא ידוע מדוע אין נתוני מדידה שנתן מכשיר ה- PULSE – OXIMETER מ- 22:30 עת נרדם המנוח ועד חצות. זו תעלומה שבמגרשו הראייתי של בית החולים והיא לא זכתה למענה.

ח. בזיכרון המכשיר נשמרו נתונים מחצות הליל ואילך. לפי רישומו של ד"ר בארי שבדק הנתונים בחצות נרשמה סטורציה של 60% (מתחת לערך שפרופסור קרמר התייחס אליו כקטלני) וערך זה ירד באופן הדרגתי עד 30% ב- 00:50. הדופק היה בחצות בין 100-112 עד שהסטורציה ירדה מתחת ל-50% סביב השעה 00:50 ולאחר מכן ירידה בדופק עד ל -0.

בשים לב לדבריו של ד"ר בארי כי ערכי המדידה של המכשיר מדוייקים פחות כאשר הסטורציה מתחת ל-50%, ניתן לקבל שב- 00:50 אכן נפטר המנוח. הוריו ישנו לצידו, מכשיר ה- PULSE – OXIMETER היה תקין. בבוקר בשעה 7:30 נכנס ד"ר בארי ומצא את המנוח מת, כאשר המכשיר הנ"ל מחובר למנוח ומצפצף, ומכשיר ההנשמה פועל.

ט. המכשיר אמור להתחיל לצפצף כאשר ערך הסטורציה יורד מ-86%. אין נתון אחר וד"ר בארי התייחס למכשיר כתקין.

י. אם לא צפצף עד בסמוך למועד בו נכנס ד"ר בארי ולכן לא התעוררו ההורים - הרי שלא היה תקין או שלא כויל כהלכה מבחינת פרמטרים – ושתי האפשרויות באחריות בית החולים.

י"א אם כן צפצף מכשיר הניטור כשירדו ערכי הסטורציה אל מתחת ל % 86 עוד לפני חצות, הרי הווליום לא היה רם דיו, שכן ההורים ישנו ליד מיטת בנם ולא התעוררו כל הלילה. כאשר נכנס ד"ר בארי ב- 7:30, ישנו ליד בנם.

י"ב. כעולה מן האזכור בחוות הדעת של מומחה התובעים, ניתן להתאים הווליום של צפצוף המכשיר, המתריע שערך הסטורציה לא תקין, כך שיתאים לסביבה (יהיה אפקטיבי באזעקת הפרסונל הרפואי).

ד"ר בארי טען כי כברירת מחדל מכוון הווליום של המכשיר למקסימום. חרף זאת, לא נמצא רישום בתיק הרפואי ממנו ניתן לדלות שנושא זה (כמו גם תקינות המכשיר) נבדק בפועל. ככל שהווליום לא היה מכוונן על העוצמה המקסימלית או העוצמה מספקת, ניתן כאמור להבין מדוע לא התעוררו ההורים שישנו בסמוך, למרות שהיה למנוח מכשיר מקביל בבית, וחדרם של ההורים היה סמוך לחדרו. ככל שזה התרחיש שהתממש – שוב אחראי בית החולים.

י"ג. ד"ר בארי טען שדלת החדר הייתה סגורה וכי במצב בו הדלת סגורה צפצוף המכשיר כשהוא תחת ווליום מקסימלי לא יישמע בעמדת האחות המרוחקת בסה"כ כ-10 מטר מן החולה. אם זה המצב, היה צריך להשאיר את הדלת פתוחה, גם אם ההורים מצויים ליד מיטת בנם, שכן כל עוד מצוי החולה באשפוז, מצוי הוא תחת אחריות בית החולים. גם בחלופה זו מצוי הכשל במגרשו של בית החולים.

י"ד. משמרת הלילה של האחיות הינה מ- 23:00 עד 7:00. אחות אמורה להיכנס לחדר בבדיקה שגרתית פעמיים שלוש במהלך המשמרת. אין ציון בגיליון הסיעודי שכך נעשה. ד"ר בארי ציין שלאחר המקרה בירר מול הסגל האם הייתה כניסה לחדר החולה, והתברר שהיה כוח עזר (הוא לא נקב בשם האחות או כוח העזר) שנכנסה לחדרו של המנוח ולא אבחנה מצבו כלא תקין. לא ברור האם היה זה בטרם ירדה הסטורציה לערך לא תקין שהביא לתחילת צפצוף המכשיר (אם צפצף). היינו עוד לפני חצות. תמוה כמובן הכיצד לא אובחן מצב לא תקין כאשר המכשיר מתריע ומצפצף. אם אותו "כוח עזר" היתה אחות – ברור שכשלה ובית החולים בנעליה (האחיות שלוחית) משלא באה התייחסות לצפצוף. אם מדובר בכוח עזר שלא אמון כלל על משמעות הניטור, חוזרים אנו לכל יתר השאלות שהוצבו.

ט"ו כל האפשרויות הסבירות מוליכות אפוא למסקנה כי מדובר בכשל של בית החולים שגרם לפטירה. ט"ז. למצער: הימנעות בית החולים מהצבת הנתונים שבשליטתו וידיעתו וחייבו הגיונית בדיקה (לא מורכבת) ותיעוד המסקנה , מקימה המסקנה שלו הוצבו הנתונים היו אלה פועלים לחובת בית החולים. ולמצער שבמצער מדובר בחסר ראייתי שבמגרש בית החולים , המקים המסקנה שיש תחולה לסע' 41 לפקודת הנזיקין, המעביר נטל השכנוע אל כתפי בית החולים הן בשאלת ההתרשלות הן בשלילת הקשר הסבתי. בית החולים לא הרים הנטל.

י"ז. אני קובע אפוא כי הוכח שרשלנותו של בית החולים גרמה לפטירת המנוח. על בית החולים לפצות הורי המנוח בתורת יורשיו. מכאן אעבור לגובה הנזק.

גובה הנזק

35. הוצאות קבורה ומצבה: יש לפסוק סכום סביר אותו אעמיד על 10,000 ₪.

36. אובדן הכנסה בשנים אבודות

המנוח לא השתכר לאור מצבו הרפואי , ולא יכול היה להשתכר. אך זכה הוא לקצבת נכות כללית, קצבת שר"מ וקצבת ניידות בסכום חודשי מצטבר של 14287 ₪. כרווק חסר תלויים, יש לגזור 30% מסכום זה, לפי הלכת לפי הלכת פינץ נ' הראל (עא 10990/05 ) עד תום תוחלת החיים שהועמדה כאמור בהסכמה על 5 שנים. יוער בקצרה כי לא נעלם ממני שסכומי הקצבאות נועדו לא רק למחייה אלא גם לכיסוי עלויות ואביזרים למיניהם הנגזרות ממצבו של המנוח.

אולם בשים לב שהמנוח גר אצל הוריו, נראה כי ההנחה הגלומה בהלכת פינץ (חסכון 30%) אינה מופרכת, ולא הומחשה הצדקה לקבוע אחרת בענייננו.

ממועד הפטירה 26.9.11 לששים חודש :

257,166 ש"ח = 60 * 30% * 14287

לאחר תוספת הפרשי ריבית והצמדה להיום מחודש אמצע של אפריל 2014: 275,100 ₪.

נזק לא ממוני

37. המנוח היה בחור צעיר אך גלו לא רלבנטי לאומדן הפיצוי. מה שכן רלבנטי הנו שעור הקיצור בתוחלת חייו. ביה"ח הנתבע הרי אינו אחראי למחלתו הבסיסית, והפיצוי המגיע כאן אינו שונה ואינו צריך להיות שונה מזה שהיה נפסק ליורשיו של אדם בן 79 שנפטר בגין מחדל רפואי רשלני , ותוחלת חייו קוצרה בחמש שנים. כאמור, הצדדים הסכימו להעמיד את קיצור תוחלת החיים על 5 שנים, ולאור נתוניו הרפואיים הספציפיים של המנוח עובר לפטירתו דומה שהסכמה זו אינה מקפחת התובעים. ראיתי לפסוק באב הנזק הלא ממוני סכום של 80,000 ₪, ואוסיף מלים מספר על אומדן הפיצוי.

38. במקרה של קיצור החיים בגין מעשה עוולה בר פיצוי, מקובל (אף כי לא הכרחי) לפסוק סכום אחד של פיצוי באב הנזק הלא ממוני. הן בגין קיצור תוחלת החיים והן בגין כאב וסבל. יש המציינים גם "אובדן הנאות חיים" אולם דומה שלאשורה האבחנה מלאכותית ואובדן הנאות החיים רדוקטבילי ל"כאב וסבל" או ל"קיצור תוחלת החיים" לפי הענין. במה שקשור לקיצור תוחלת החיים, הנחת העבודה הרי שבעצם החיים גלומה הנאה (ואולי עדיף לתחלף הביטוי 'הנאה' במשמעות) . גם אם יש מקרי קיצון המאתגרים אותה הנחה, לטעמי אין הדבר מעלה או מוריד, מטעמים ערכיים וטעמים מעשיים של אחידות מינימלית נדרשת.

ואכן מה שיש לפצות עליו הוא פרק הזמן בו קוצרו חיי הניזוק וממילא ההנאה (או המשמעות) הכרוכה בחיים, ובמקרים המתאימים – כאב וסבל. מי שמבקש לבחון לאשורה מתן פיצוי נפרד ומובחן בגין "אובדן הנאות חיים" מכניס עצמו כמעט מיידית, לקן צרעות של אבחנות בעייתיות. אבחנות מתבקשות במקרה של "אובדן הנאות חיים" תהיינה למשל , בין שניים שתוחלת חייהם קוצרה באותה כמות שנים, אך בעוד האחד בריא כסוס השני היה חולני מאד, ומכאן נגזרות שאלות משנה האם לשניהם מגיע פיצוי זהה בגין אובדן הנאות חיים ואיך בכלל , אם בכלל, ניתן לאמוד הנאות ואת הפיצוי עבורן (וממילא חייו של אדם אינם רק הנאה, ואף סבל זה או אחר כרוך בהם לאורכם, והאם ננכה מן הפיצוי לאובדן הנאות חיים לניזוקים שונים , בגין סבל צפוי בתקופת החיים שקוצרה?).

ושמא יש להבחין באומדן הפיצוי בין סוגי הנאה שונים שאבדו, למשל גופניים או רוחניים? לטעמי עדיף בפירוש שלא להיכנס לאותו קן צרעות , ולא ליצור אבחנות מלאכותיות במידה רבה שאין דרך (לפחות משפטית, ספק רב אם אמפירית או פילוסופית) לתן עליהן תשובה משביעת רצון. יש לפצות בגין קיצור תוחלת חיים שממילא מגלם בקרבו רעיונית (לטעמי) את הפיצוי בגין אובדן הנאות החיים בתקופה שקוצרה, ובמקרה המתאים , גם בגין כאב וסבל. ונראה כי זה אף הדין המצוי, שכן ההלכה לא הכירה באב נזק נפרד של "אובדן הנאות חיים" (ועיין בענין זה בסע' 8 ו 28 לפסק דינו של השופט ברק (כתארו אז) בעא 773/81 עיזבון המנוח רוברט פרייליך ז"ל נ' מדינת ישראל) . השאלה אם בנוסף לקיצור תוחלת החיים יש לפסוק גם בגין כאב וסבל ובאיזה שעור (ואין זה משנה אם יאוחדו הסכומים תחת כותרת "נזק לא ממוני" או יפוצלו) תלויה בנסיבות הפטירה. כל אימת שהפטירה ממעשה העוולה היתה מידית או לא היתה כרוכה במודעות של המנוח למצבו, למשל בשל אובדן הכרה, נהוג שלא לפסוק סכומים גבוהים או בכלל בגין "כאב וסבל" . ונהפוך הוא, מטעמים מובנים, כאשר מדובר למשל על סבל קשה נמשך ומודע כגון ממחלה קשה בת שנים או ממצב גופני קשה שיסודו במעשה העוולה. שכן המבחן בענין כאב וסבל הוא סובייקטיבי , ו"באין תחושה של כאב וסבל אין פיצוי " (השופט ברק בסע' 9 להלכה בענין עזבון רוברט פרייליך הנ"ל (נדונה שם במקביל השאלה כלום ראוי להקביל בין אובדן הכרה לזמן ממושך עד שבאה הפטירה, לבין קיצור תוחלת החיים לאותה תקופה של חוסר הכרה; אך לא להכיר באובדן ההכרה הממושך כבר פיצוי בגדר "כאב וסבל", באין מודעות של הנפגע מחוסר ההכרה).

והרי גם כשנאחד הפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים ובגין כאב וסבל לגדר סכום אחד של נזק לא ממוני, ברור שלצורך כימות הפיצוי לא נוכל להתעלם ממילא מן השאלה הסובייקטיבית האם היה אכן סבל או כאב בשל המעשה העוולתי, האם היה ניכר וכמה זמן נמשך, והשאלה האובייקטיבית של מנין השנים שאבדו. אם נתעלם, נגיע לתוצאות נעדרות הגיון או עקביות פנימית.

39. במקרה דנן מות המנוח נגרם אמנם מכשל נשימתי בעקבותיו נפטר בחלוף כשעה, אולם הוא נפטר כאמור בעודו ישן, ומתוך שינה. לא מתוך מודעות למצבו. מצב המקביל לצורך הפיצוי באב הנזק הלא ממוני, לאובדן הכרה.

40. כאשר בא ביהמ"ש לפסוק פיצוי בגין הנזק הלא הממוני נתקל הוא בקושי מובנה, בפרט בתיקים בהם מדובר בפטירה. דיני הנזיקין נועדו להשיב המצב לקדמותו בפן הכספי. אמנם ברור שמדובר בפיקציה מחויבת ממן "אין ברירה", אך היא בולטת במיוחד במה שקשור לאב הנזק הלא ממוני. לא אחדש דבר אם אזכיר כי אין לאשורה דרך שבה ניתן לתרגם לכסף סבל או קיצור תוחלת חיים. ובכל זאת אין מנוס ויש לפסוק כסף, באין יכולת להשיב חיים או בריאות.

לטעמי שלי, מן הראוי שהמחוקק ישקול בחיוב קביעת מנגנון אחיד לפיצוי באב נזק ספציפי זה, כפי שנעשה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, וכך יחסוך מן הצדדים הצורך להעלות כל פעם מחדש טיעונים לכל כיוון בשאלה כמה כסף שווים חיים או סבל. בדברי אלה בפירוש לא כיוונתי לומר כי ראוי לאמץ המנגנון שנקבע בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ,שם כידוע הוגבל בתקרה לא גבוהה הפיצוי בראש הנזק הלא ממוני (והוגבל בתקרה גם הפיצוי בגין הפסד ההשתכרות, עם ניכוי מס הכנסה חלקי שעד 25%). אלא ששם הוגבלו הפיצויים לטובת הרחבה ניכרת של מעגל הזכאים, שנעשתה תוך קביעת משטר של אחריות מוחלטת. בעילה נזיקית אין הרחבה שכזו, ושאלות אחריות ואשם עומדות בעינן, ומהוות מושא להתדיינות כדבר שבשגרה. לכן , בדין המצוי, אין להיזקק בתביעות נזיקין למנגנון הפיצוי באב הנזק הלא ממוני שנקבע בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, ולו על דרך מכפלה שלצורך האומדן. ראה למשל: ע"א 678/82 סלמן אסדי נ' כהן, פ"ד לח (4) 442 (בסע' 10; עא 446/82 שמשון בלגשווילי נ' אחמד אלגבארין בסע' 10) .

קביעה זו משמעה שבדין המצוי הפיצוי צריך להתחשב בנסיבות האינדיבידואליות של המקרה והניזוק. אך אין פירוש הדבר שבדין הרצוי לא כדאי לקבוע בחוק מנגנון פיצוי אחיד זה או אחר שיחסוך מן הצורך לתרגם בכל פעם מחדש פגיעה בחיים או בבריאות – לשווי כספי. הדעת נותנת כי כל מנגנון זה או אחר לפיצוי אחיד בגין נזק לא ממוני, אם וככל שיקבע אי פעם בתביעות נזיקין , ראוי שיהא כזה שהפעלתו תקבע סכומי פיצוי גבוהים ממשית מזה שבחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, מ הטעמים שנזכרו. אני בהחלט ער לכך כי בקביעת מנגנון אחיד לפיצוי בגין נזק לא ממוני גלום גם חסרון מובנה, שכן אין הוא מאפשר לביהמ"ש להתייחס לקונקרטיזציה של מקרי קיצון בהם מדובר היה בסבל ניכר או ממושך . ויכול שיהיו גם מקרים שיזכו "לפיצוי יתר" ביחס לערכי פיצוי הנוהגים כיום . אולם לטעמי היתרון בראיית רוחב עולה על החיסרון, ודווקא משום שמדובר במה שלא ניתן לאשורה לכימות אובייקטיבי כספי , מכובד ומכבד יותר יהא לקבוע מנגנון פיצוי אחיד . שיקול דעת רחב לביהמ"ש בדיני הנזיקין שהנו יתרון ניכר ואף הכרח של ממש, ביחס ליתר ראשי הנזק , אינו נחזה בעיני כיתרון, במה שלא יכול להיות לגביו קריטריון משפטי או אמפירי מוצלח לתרגמו לפיצוי כספי. יש יתרון אפוא לקביעה אחידה מכוח מנגנון שיקבע בחוק, אף אם גלום בה אלמנט של שרירות, שבפועל גלום ממילא בכל אומדן ביחס לשווי כספי של חיים או בריאות.

41. בדין המצוי, בו שיקול הדעת של הערכאה המבררת רחב הוא, אף ביחס לאב נזק זה ובפרט לגביו, נכון יהא לטעמי להתייחס לדוגמאות בהם נפסקו סכומי פיצוי לעזבונות (ליורשים) בגין נזק לא ממוני ולא באה התערבות בביהמ"ש העליון בסכום שנפסק , במסגרת ערעור שנדון . זאת כדי לנסות ולחלץ ערכים מקובלים ולו באופן גס. אנסה להתייחס לדוגמאות מן השנים האחרונות. ברור לי שדרך זו אינה מדויקת, כאשר ברור שמשרעת שיקול הדעת השיפוטי בדין המצוי היא רחבה, ומסיבות טובות קובעת אפוא ההלכה כי גובה הפיצוי כאן מסור לערכאה המבררת, ואין זה נהוג להתערב באומדנה.

קביעה זו מובנת אף לגופה, שכן אם אין קריטריון אחיד לפיצוי , והוא מסור להערכת השופט על פי הנסיבות הקונקרטיות לרבות שעור הקיצור בחיי הנפטר, טיב הפגיעה , עוצמתה ומשכה הרי קשה לקבוע לרוב שהפיצוי שנפסק באב הנזק הלא ממוני אינו סביר קיצונית במידה המחייבת התערבות על דרך העלאה או הפחתה. זאת ועוד, הכלל בתביעות נזיקין הנוהג בערעור, הנו שגם אם יש מקום להעלאה בראש נזק אחד והפחתה באחר – הרי שאם הפיצוי הכולל בשורתו התחתונה נותר סביר – אין מקום להתערבות כלל. גם ענין זה עשוי שיקשה לעתים על חלוץ רצפה ותקרה סבירים ביחס לראש הנזק הלא ממוני בבדידותו . כלומר העובדה שלא באה התערבות כלפי מעלה או מטה, אין משמעה שזה הפיצוי שהיה נפסק בידי שופטי ערכאת הערעור, לו שמעו הם הראיות. יכול והיה נפסק פחות ויכול שיותר , ויכול ששופטי הערעור היו פוסקים כל אחד סכום אחר, לו שמעו התיק כערכאה מבררת. ועדיין לטעמי, יש מקום לבחון הדברים, ולו "ממעוף הציפור" , כדי להגיע לערכים מקובלים.

42. כאמור, הפיצוי נפסק לרוב בסכום חד הן בגין קיצור תוחלת החיים , והן בגין כאב וסבל (אמנם אין הכרח לפסוק סכום אחד אך זו הדרך הנפוצה ברוב המקרים): ראה ההערה בפס' 2 לפסק דינו של השופט עמית ב בע"א 8488/08 ‏ ‏ עזבון המנוחה רוננה סושרד ז"ל נ' מדינת ישראל, בהתייחס גם להלכה בענין עזבון רוברט פרייליך ז"ל שנזכרה לעיל ). גם אם אין צורך לפצל הפיצוי בין כאב וסבל לבין קצור תוחלת חיים, הרי כפי שציינתי, בפועל ברור שהפיצוי בשורה התחתונה עודנו מושפע מנסיבות המקרה (האם היו כאב או סבל שעורם וכמה זמן נמשכו), ומניין שנות החיים שאבדו (לעניין קיצור תוחלת החיים). ואכן בעוד שבגין כאב וסבל יש להתייחס לסבל הסובייקטיבי ומשכו אם וככל שנגרם במעשה העוולה, הרי שבקיצור תוחלת חיים המבחן הוא אובייקטיבי ולא תלוי בתודעת הניזוק וסבלו הסובייקטיבי , אף לא בניסיון לכמת הנאות חיים שאבדו ראה סע' 11 לפסק דינו של השופט ברק (כתארו אז) בעא 773/81 בענין הלכת עיזבון המנוח רוברט פרייליך ז"ל שנזכרה . והמשמעות במבחן אובייקטיבי הנה בדיוק שהדגש בקיצור תוחלת חיים מושם על מניין שנות החיים שאבדו, אם אין חפצים להגיע לתוצאות לא הגיוניות. אני מסכים כי אין צורך שהפיצוי יהא מתון, אך ראוי ככל הניתן שיהא הוא מדוד – כלומר נגזר בהכרח ממנין שנות החיים שאבדו (עיין בסע' 82 לפסק דינו של השופט ריבלין בע"א 140/00‏ ‏ עזבון המנוח מיכאל אטינגר ז"ל נ' החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי שם עמד הוא על כך שהמודד החשוב בענין ראש הנזק של קיצור או אובדן תוחלת החיים, הוא אורך תקופת השנים שאבדו).

43. אני דוחה התיזה של ב"כ התובע כאילו יש לפסוק סכום גבוה אך בשל המוות לבדו, תוך התעלמות ממניין השנים שאבדו. נהפוך הוא, בדרך המוצעת אין היגיון ומציבה היא פיצוי זהה ביחס למי שאיבד 3 שנות חיים, וביחס למי שאיבד 70 שנות חיים. העובדה שעשוי להיפסק סכום שנראה נמוך ביחס למי שתוחלת חייו קוצרה "רק" בשנה למשל , אין פירושה שהסכום נמוך לאשורה .

אלא משקפת היא קיצור תוחלת החיים הנמוך שנגרם. בדיוק כפי שהיינו מצפים שייפסק סכום משמעותי ביחס למי שאיבד 60 שנה. הדברים אינם אלא שני צדדים של אותו מטבע .

ב"כ התובע בסכומיו הפנה לפסקי דין בהם נפסקו סכומים גבוהים באב הנזק הלא ממוני במקרי פטירה , אולם כאמור, כל מקרה לגופו, והוא לא ציין בסיכומיו ביחס לכל מקרה, מה היו נסיבות הפטירה, האם הופרד שם הפיצוי בגין כאב וסבל, ובמה שקשור לקיצור תוחלת חיים – מה היה מנין שנות החיים שאבד.

בעיני, פיצוי בגין קצור תוחלת חיים לבדה בשיעור 60,000 ₪ למי שתוחלת חייו התקצרה ב 4 שנים, הגיוני באותה מידה כמו פסיקת פיצוי של 800,000 ₪ ביחס למי שתוחלת חייו קוצרה ב 53 שנה. כפי שכנראה לא נאמר על הפיצוי במקרה השני שהוא נמוך, כך גם אין לומר על המקרה הראשון.

44. אעבור אפוא לבחינת מספר דוגמאות מן השנים האחרונות.

א. ב 10.4.08 ניתן בביהמ"ש המחוזי פסק דין שפסק פיצוי לעזבונו של קטין שנפטר בטביעה בבריכה, בהיותו כבן 11, בשנת 1999. בגין קצור תוחלת החיים נפסקו 700,000 ₪ ועוד 100,000 ₪ בגין כאב וסבל, כאשר הסבל נמשך דקות ,עד שעבר המנוח למצב וגטטיבי של חוסר הכרה נמשך עד שנפטר. עם זאת ביחס לאותן דקות צוין שהסבל היה נורא ( ת.א. 2387/04 מחוזי ת"א).

בערעור אושרו הסכומים. צוין גם כי "התפיסה המקובלת בפסיקה עד היום היא שניזוק – חסר הכרה ונעדר מודעות – אין מתקיימת לגביו האפשרות לחוש "כאב וסבל". ( עא 4022/08 מרים אגבבה נ' המועצה המקומית פרדס חנה כרכור, פס' 11 של פסה"ד). אם נתייחס לסך של 700000 שנפסק בגין קצור תוחלת החיים בראותו מקרה , ונצמיד להיום ממועד מתן פסה"ד בביהמ"ש המחוזי , נקבל בקירוב מעוגל 830,000 ₪.

ב. ב 4.3.10 נפסק בבימ"ש המחוזי פיצוי בגין מעשה רשלנות רפואית שהותיר המנוח במצב וגטטיבי, עמו נותר במוסד סיעודי כחמש שנים תמימות עד שנפטר. לעת פטירתו היה כבן 66 שנים. סכום הפיצוי שנפסק בגין אב הנזק הלא ממוני - קצור תוחלת חיים וכאב וסבל כאחד עמד על 500,000 ₪ (הצמדה להיום תניב בקירוב מעוגל 550,000) . נקבע שם שקיצור תוחלת החיים עמד על 17 שנה, וכי המנוח , חרף מצבו , שיתף פעולה והגיב לסביבה באופן מסוים ולכן היה מקום לפסוק פיצוי בגין כאב וסבל. כמובן שהמקרה שם היה קיצוני בהרבה מאשר בענייננו שכן הניזוק שם שהה במצב זה 5 שנים עד שנפטר , ואף בפן קצור תוחלת החיים שהיה 17 שנים, ולא 5 שנים. הקביעה לענין גובה הפצוי (בכלל ואף בראש הנזק ממוני) אושרה בביהמ"ש העליון אור ליום 18.7.13 בע"א 3106/10 ‏ ‏ עיזבון המנוח נפתלי בשטקר ז"ל נ' בית החולים סורוקה באר שבע.

ג. ב 31.8.08 ניתן בביהמ"ש המחוזי פסק דין שפסק פיצוי לעזבונה של אשה שנרצחה בירי. הצדדים הסכימו שם להעמיד הפיצוי בגין קצור תוחלת החיים על 450,000 ₪. בגין כאב וסבל נפסק סכום נוסף של 100,000 ₪. אם נצמיד הסכום של 550,000 ₪ להיום נקבל בקירוב מעוגל 626000 ₪. המנוחה היתה כבת 40 במותה, כלומר באין נתון מיוחד מדובר היה על קצור תוחלת חיים של כ 40 עד 43 שנה. וראה סע' 23 לפסה"ד שניתן בערעור ביום 5.6.12, בע"א 8488/08 ‏ ‏ בפרשת עזבון רוננה סושרד ז"ל שאוזכרה קודם). למותר לציין כי בפן כאב וסבל לבדו , שלא לומר מניין שנות החיים שאבדו, היה אף מקרה זה קיצוני בהרבה מאשר ענייננו.

ד. ב 26.2.13 ניתן בביהמ"ש המחוזי בת.א (ת"א) 1047/04 עזבון המנוח עמית עמוס מנטין ז"ל נ' הרשות הפלסטינאית, פסק דין לזכות עזבונו של מי שנרצח בגיל 31 על ידי מחבל. כפי שנקבע, המנוח נפטר כמה דקות לאחר שנורה , והיה כבן 31 במותו, כלומר מנין שנות חייו האבודות, באין נתון מיוחד (שלא צוין) היה כמעט 50 שנה. איני מתייחס לפיצוי העונשי שנוסף בערעור על סכום הפיצויים , אלא לפיצוי בגין הנזק הלא ממוני לבדו, שאושר בערעור (סע' 96 לפסק דינו של השופט סולברג בע"א 2144/13). נפסקו בביהמ"ש המחוזי מיליון ₪ בגין כאב וסבל וקצור תוחלת החיים כאחד, תוך ציון הגיל הצעיר והנסיבות הטראגיות. ברור שגם מקרה זה קיצוני לאין שעור מאשר ענייננו ביחס למנין שנות החיים האבודות ואף ביחס לסבל שנגרם, גם אם נמשך הוא דקות – אך דקות מודעות.

ה. בע"א (ת"א) 52689-12-13‏ ‏ עיזבון המנוחה תמרה פולטוב ז"ל נ' צבי גברילוב נדון ערעורם של יורשים, בגין מעשה רשלנות רפואית שגרם לפטירת המורישה. פסה"ד ניתן ב 4.1.15. המנוחה היתה כבת 63 במותה, ובביהמ"ש המחוזי (בו נדונה הפרשה בערעור) הונח כי באין נתון לסתור שהוצב כדין, יש להביא בחשבון תוחלת חיים לא מקוצרת, היינו מלאה על פי הלוחות הסטטיסטיים, אלמלא מעשה העוולה. היינו מדובר (לערך) באובדן של 20 עד 23 שנות חיים. ביחס לסבל – צוין שסבלה של המנוחה נמשך כמה דקות אך היה חריף. הנה אפוא גם מקרה זה קיצוני משמעותית מענייננו , לענין מנין שנות החיים שאבדו, אך גם לענין הסבל שנגרם, כאשר המנוח בענייננו נפטר במהלך שנתו, ולא במודעות לסבל. נפסקו שם 400,000 ₪ בגין קצור תוחלת החיים וכאב וסבל כאחד. בבר"ע שהוגשה – אושרה התוצאה (רעא 776/15).

ו. ב 25.2.18 ניתן בביהמ"ש המחוזי פסק דין שפסק פיצוי בן 300,000 ₪ באב הנזק הלא ממוני ליורשי מנוח, שהלך לעולמו בגיל 50, בתאונת עבודה שהתרחשה ב 2013. אף כאן נפסק סכום אחד בגין קיצור תוחלת החיים וכאב וסבל.

בפסה"ד בערעור שניתן השנה ב 11.4.19, צוין כי ניתן והיה ראוי להגדיל הפיצוי באב הנזק הלא ממוני ב 150,000 ₪, היינו להעמידו על 450,000 ₪ (אם כי לא באה התערבות שכן לאור בליעת התביעה והזכאות אך ל 25% , ועוד מתוך החלק היחסי באשם של המעוולים הרלבנטיים, היתה המשמעות זניחה בפן הכספי, ולא הצדיקה התערבות). ראה עא 4403/18 פלוני נ' צמנטכ"ל סולל בונה שותפות מוגבלת. אם נתייחס לסכום של 450,000 ₪ שצוין כראוי בנתונים, מדובר במי שתוחלת חייו קוצרה סטטיסטית בכ 30 שנה לערך או קרוב לכך (גם כאן לא צוין נתון מיוחד בפסה"ד, שהיה בו כדי לסטות מטה באומדן תוחלת החיים הצפויה אלמלא מעשה העוולה) .

45. בשים לב לכך שפטירתו של המנוח באה במהלך שנתו וכי קיצור תוחלת חייו עמד על 5 שנים בלבד, ראיתי כאמור להעמיד הפיצוי על הנזק הלא ממוני על סכום של 80,000 ₪.

46. סה"כ 365,100 ₪.

47. אני מחייב בית החולים הנתבע לשלם לתובעים בתוך 30 יום את הסכומים הבאים במצטבר:

א. 365,100 ₪

ב. 85,433 ₪ בסכום כולל, בגין שכ"ט עו"ד.

ג. החזר עלות חווה"ד של ד"ר פרוכטר כנגד קבלה או חשבונית.

ד. 705 ₪ בגין אגרה ראשונה.

את הסכומים האמורים בס"ק ג' ו ד' יש לשערך מעת ששולמו על ידי התובעים.

ניתן היום, כ"ח תשרי תש"פ, 27 אוקטובר 2019, בהעדר הצדדים.