עזבון המנוח מ.ח. ז"ל נ' לביא ואח'

כללי

1. המנוח, מ.ח. ז"ל (להלן:- "המנוח"), יליד 1939, יועץ מס בהכשרתו, ביצע בשנת 2015 בדיקת גסטרוסקופיה (בקהילה) אשר מצאה גידול סטרומלי (GITS) בקיבה. המנוח פנה לד"ר רון לביא (הנתבע 1) אשר הפנה אותו לניתוח לכריתת הגידול. הניתוח בוצע על ידי ד"ר לביא בבית חולים אסף הרופא ביום 5.3.15.

   לאחר הניתוח, ההחלמה ובטרם קבלת תוצאות רשמיות של הבדיקה הפתולוגית, הופנה המנוח על ידי ד"ר לביא לטיפולה של ד"ר נירית ירום (הנתבעת 2), מהמחלקה האונקולוגית. ההחלטה הרשומה בתיק הרפואי הינה לבצע מעקב בלבד.

    

2. המנוח המשיך במעקב, בחודש יולי 2015 החל להתלונן על כאבי בטן, ביום 3.4.16 בוצעה בדיקת גסטרוסקופיה על ידי ד"ר אברהם צפרוני, אשר מצא כי "הממצא בקיבה גדל ל- 4 ס"מ, הפך פוליפואידי, קשה ומדמם עצמונית" (עמ' 321, לתיק מוצגי התובעים), בדיקת PET-CT העלתה קיומן של גרורות בכבד, בקיבה ובאזור הריאה.

    

3. ביום 16.10.18, הגיש המנוח את התביעה שלפני, ובה טען כי עקב רשלנות הנתבעים, אשר לא נתנו משקל לבדיקה הפתולוגית שבוצעה לאחר הניתוח מיום 5.3.15 (עמ' 263, לתיק מוצגי התובעים, ואשר בה מצוין כי בבדיקה מקרוסקופית הגידול "נראה כמגיע לשוליים הניתוחיים", דבר שמצא חיזוק בבדיקה מיקרוסוקופית), הוא הגיע למצב רפואי שמחייב חיי סבל וייסורים, כתב התביעה הסתמך על חוו"ד של פרופ' איתן שילוני שהינו כירורג בעל התמחות בכירורגיה אונקולוגית.

    

4. הנתבעת הגישה כתב הגנה והמנוח הגיש כתב תשובה ביום 28.2.19. אולם, ביום 22.3.19, הלך לבית עולמו. בנסיבות אלו, ולאחר הוצאת צו ירושה, תוקנה התביעה, והתובעים כעת הינם יורשיו של המנוח.

    

5. לאחר הגשת כתבי טענות מתוקנים ביחד עם חוו"ד מטעם הנתבעת, מטעם פרופ' רפאל קטן (שהינו אונקולוג) פנו הצדדים להליכי גישור, אשר לא צלחו. בנסיבות אלו הועבר התיק לטיפולי לשמיעת ראיות. וכעת, לאחר קבלת סיכומי הצדדים, יש מקום להכריע בשאלות שבמחלוקת.

   גדר המחלוקת בשאלת האחריות - כתבי הטענות

    

6. הן בכתב התביעה, שהוגש על ידי המנוח, והן בכתב התביעה שהוגש על ידי היורשים, נטען כי עקב רשלנות הנתבעים מצא התובע את מותו בטרם עת, והכל כאשר הוא סובל בעקבות הטיפול הרפואי הלקוי שניתן על ידי הנתבעים.

    

7. את הטענות הם חילקו לשני פרקי זמן שונים:-

    

   • ראשית נטען כי הניתוח שבוצע על ידי ד"ר רון לביא בוצע בצורה רשלנית, שכן הגידול לא הוצא בשלמותו;

   • שנית נטען כי גם לאחר שהתברר שהגידול לא הוצא בשלמותו, היה המעקב הרפואי על ידי ד"ר רון לביא וד"ר נירית ירום לקוי שכן הם לא טרחו לידע את המנוח על כל המשמעויות הנובעות מכך מחד ומאידך לא פעלו למזער את הנזקים במשך 13 חודשים ובכך סייעו לגידול להתפשט באין מפריע;

      

8. את כתב התביעה תמכו התובעים, כאמור, בחוו"ד שניתנה על ידי פרופ' איתן שילוני, שהינו כירורג בעל התמחות בכירורגיה אונקולוגית (ולא אונקולוג). פרופ' שילוני גם הוא התמקד בשתי נקודות הזמן הללו:-

   • לטענתו היה כשל בעצם העובדה שהגידול הוצא שלא בשלמותו. בעניין זה טען המומחה כי הואיל ומדובר בגידול קטן, בעל סיכון נמוך, שנמצא במקום נוח לכריתה, היה אמור הניתוח לפתור את הבעיה (אם היה מבוצע כראוי והגידול היה מוצא בשלמותו). אולם, הואיל והחתך הניתוחי עבר דרך הגידול, יצר הדבר פיזור של תאים סרטניים, הן דרך זרם הדם לכבד ולריאות והן ישירות לצפק, ובכל המקומות הללו היו גרורות. דבר זה נלמד גם מכך שבבדיקת הגסטרוסקופיה נמצא הגידול בתוך הצלקת הניתוחית;

   • עוד הוא טען כי אין בגיליון הרפואי כל התייחסות (ובוודאי לא התייחסות ראויה) לממצאי הבדיקה הפתולוגית ולעובדה ששולי הניתוח מעורבים בגידול. לטענתו ד"ר ירום התעלמה מכך לחלוטין. פרופ' שילוני מוסיף וטוען כי אם היה הממצא עומד לנגד הרופאים, היה ניתן להציע למנוח ניתוח משלים או לחילופין טיפול תרופתי משלים בתרופה מסוג גליבק, אשר לפי מחקרים טיפול בה במשך שנה הגדיל את סיכויי ההישרדות של חולים שהיו בסיכון גבוה לחזרת הגידול. כמו כן היה ניתן להציע טיפול משולב (הן ניתוחי והן תרופתי)

      

9. פרופ' שילוני טען כי היה מצופה מהצוות הרפואי לעקוב אחר המנוח כולל בדיקות גסטרוסקופיה ובדיקות הדמיה מסוג PET-CT כבר שלושה חודשים אחרי הניתוח, וכי כאשר התלונן המנוח על כאבי בטן היה צריך לאשפז אותו ולבצע בירור מיידי ולא לשלוח אותו לקהילה, מבלי לוודא שהוא מבצע את הבדיקות. לטענת פרופ' שילוני בכך הפרו הנתבעים את הוראות חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 בדבר חובה למסור מידע מלא ונדרש. ולראיה כאשר הוצע לו (בנובמבר 2016) לעבור ניתוח נוסף פנה והתייעץ עם אחרים והחליט להסתפק בטיפול תרופתי.

    

   בסיכום חוות דעתו של פרופ' שילוני, נטען כי נכון למועד כתיבתה, הפסיק המנוח להגיב לטיפול התרופתי בגליבק וכי הוא חי על זמן שאול. לאחר פטירתו של המנוח לא הוגשה חוו"ד חדשה.

    

10. הנתבעים בכתב ההגנה הכחישו את כל טענות התובעים. לטענתם, תוך כדי הפניה לתיק הרפואי, הטיפול היה ראוי וכל ההחלטות היו סבירות וכנדרש. הנתבעים טענו כי כאשר התברר שהשולים של הגידול נקיים בצורה מקרוסקופית מחד אולם בדיקה מיקרוסקופית מגלה שהם מגיעים לקצה בנקודה אחת (מצב המכונה R1) ישנן מספר פעולות אפשריות. במקרה שכזה הניתוח החוזר אינו מומלץ שכן הוא קשה ומחייב את כריתת מעבר הושט והקיבה והשקה מורכבת והטיפול התרופתי הינו בעל תופעות לוואי ועל כן הומלץ על מעקב.

     

    לטענת הנתבעים, כל המידע הנדרש נמסר למנוח והוא היה מודע להכל.

     

11. הנתבעים תמכו את כתב ההגנה המתוקן בחוו"ד של פרופ' רפאל קטן, אשר הינו אונקולוג. את חוות דעתו פותח פרופ' קטן בציטוט של מובאה מתוך ספרו של דה-ויטה.

     

    בציטוט נטען (בתרגום חופשי שלי) כי אין הוכחה שלפיה כריתה של גידול, כאשר השולים נגועים מיקרוסקופית, קשור לסיכון גבוה בכל הקשור לסיכויי השרידות של החולים. אולם, קיים סיכון גבוה מהממוצע לחזרה מקומית של הגידול. על כן, ההחלטה האם לעשות ניתוח נוסף תעשה לפי שיקולים אינדיבידואלים.

     

    לכן, טוען פרופ' קטן הואיל והניתוח היה מרע את איכות החיים של המנוח, הוא לא היה מומלץ בהתחשב בגילו, וכי לטיפול התרופתי יש תופעות לוואי קשות ועל כן, בצדק הומלץ מעקב בלבד.

     

12. לטענת פרופ' קטן תוחלת החיים הייתה תלויה בגרורות שהיו בכבד. לטענתו גרורות אלו היו כבר טרם הניתוח (אולם עקב היותן מיקרוסקופיות הן לא נצפו באופן ברור) ועל כן לא היה קיצור בתוחלת החיים עקב החזרה של הגידול לקיבה.

     

    טענות הצדדים בשאלת המחלוקת – סיכומים

     

13. לאחר שמיעת העדויות (של בנו של המנוח ובת זוגו של המנוח מחד ושל הנתבעים 1 ו-2 מאידך), וכן לאחר חקירת המומחים מטעם הצדדים, הגישו הצדדים את הסיכומים שבהם הם מיקדו את הטענות.

     

14. עיון בסיכומי התובעים מעלה כי הם לא טוענו שבניתוח הראשון, שבו נכרת הגידול, הייתה משום התרשלות של ד"ר לביא בכך שהחתך עבר דרך הגידול וכי השוליים לא היו נקיים. הכשל הראשון המיוחס לד"ר לביא (ס' 4 לסיכומים) הינו בכך שהוא קבע קביעות בטרם קיבל את הבדיקה הפתולוגית. לא בכדי עניין זה נזנח על ידי התובעים, שכן בחקירת פרופ' שילוני הוא הבהיר במפורש כי:-

     

    "כאן הביקורת שלי היא לא על השוליים הנגועים מיקרוסקופית. עיקר הביקורת שלי היא על כך שהמנוח לא קיבל שום טיפול, ושגם לא הציעו לו אופציה לשקול לקבל טיפול" (עמ' 43, שורות 19-21).

     

15. סיכומי התובעים מתמקדים בכל המהלך שלאחר הניתוח, החל מהביקור אצל ד"ר לביא ביום 16.3.15 (בטרם הייתה תוצאת הבדיקה פתולוגית חתומה) דרך הביקורים אצל ד"ר ירום והטיפול שלא הוצע למנוח.

     

16. לטענת התובעים, לא נמסר למנוח כל מידע בדבר משמעות העובדה שהשוליים של הגידול שהוסר לא היו נקיים. הבהירו לו שמדובר ב"פירורים" וכי אין לכך כל משמעות, ובכך מנעו ממנו אפשרות לשקול אופציות טיפוליות אשר היה בהם כדי למנוע את קיצור תוחלת החיים שנגרם למנוח.

     

17. התובעים מפנים לכך שברישום הרפואי קיימים חסרים רבים, הוא לקוני היכן שלא צריך ואינו מלמד דבר. דבר שמצדיק, לשיטתם, היפוך הנטל בתיק זה.

     

18. לטענת הנתבעים המהלך הניתוחי היה תקין, בוצע כנדרש ואין בכך שהשוליים נגועים (בנקודה אחת) כדי לשלול זאת. לטענתם גם אין בעובדה בניתוח מיקרוסקופי נמצא שבנקודה אחת השוליים כוללים את הגידול כדי ללמד שהשוליים היו נגועים בבדיקה מקרוסקופית (ועל כן מדובר במצב של R1 ולא R2 שבו השוליים נגועים גם בבדיקה מקרוסקופית).

     

19. לטענתם, כפי שהעיד פרופ' קטן, לאור מיקום הגידול לא היה מקום להציע ניתוח חוזר (שכן הוא היה מרע את חיי המנוח, עקב המיקום) וכן לא לתת טיפול תרופתי משלים (עקב תופעות הלוואי) וההחלטה על ביצוע מעקב הייתה ההחלטה הסבירה בנסיבות העניין.

     

20. לטענתם כל ההחלטות התקבלו בכובד ראש, לאחר בחינת כל האפשרויות ובהתאם לספרות בשים לב לכך שמדובר בגידול בעל סיכון נמוך להישנות. הנתבעים מבינים שישנו קושי ברישום הרפואי (כפי שאפרט בהמשך) ועל כן טענו כי ההסבר ולפיו ניתנו מלוא ההסברים למנוח הוא האפשרות היחידה, שכן אחרת לא היה מקום לזמן את המנוח ליעוץ נוסף אצל ד"ר לביא, יום לפני הפגישה עם ד"ר ירום. לטענת הנתבעים, הדבר נלמד גם מדברי בנו של המנוח.

     

21. הנתבעים טוענים כי בהתאם לרשומה התקיימו שתי ישיבות בעניינו של המנוח (אחת מחלקתית ואחת בין מחלקתית), לטענתם יש בכך ללמד שנערך דיון מקיף וענייני. לטענת הנתבעים אין כל חובה לתעד את הישיבה עצמה אלא רק לציין את החלטה (כפי שנעשה). לטענתם, הואיל ולאחר שתי הישיבות הללו הוחלט להמשיך במעקב, לא היה צורך לזמן את המנוח מחדש לפגישה עם ד"ר ירום.

     

    לפיכך יש לקבוע כי הצוות הרפואי הכיר את התשובה הפתולוגית ונתן לה את המשקל הראוי ויש לדחות את טענות התובעים בעניין זה.

     

22. עוד הם טוענים כי בכך שהמנוח לא ביצע את המעקב כנדרש, ולא פנה לבדיקת גסטרוסקופיה בחודש 7/15, יש כדי היענות לקויה שמורידה מהם את האחריות.

     

23. באשר לשאלת הקשר הסיבתי טוענים הנתבעים שתי טענות –

     

    • האחת הינה בהתבסס על חוו"ד של פרופ' קטן ולפיה המוות אירע כתוצאה מהגרורות בכבד, אשר לטענת פרופ' קטן לא נבעו מהגידול בכיבה אלא היו שם קודם לכן, ולטענם פרופ' קטן כלל לא נחקר בשאלה זו.

    • השנייה הינה שקביעת פרופ' שילוני ולפיה סיכויי ההחלמה של המנוח היו 99%, הינם רק במצב בו הגידול הוצא בשלמותו. אולם, הואיל ופרופ' שילוני אישר כי אין בכך שהגידול לא הוצא בשלמותו כדי להוות רשלנות, אין כל ראיה מה היו סיכויי ההחלמה של המנוח במצב שבו הוא היה, וכי הטיפול לאחר הניתוח הפחית סיכויים אלו.

       

24. בסיכומי התשובה הפנו התובעים לתשובות הנתבעים עצמם, ולפיהם "סיכון נמוך" הינו כאשר הגידול מוצא בשלמותו ועל כן, כאשר הגידול לא מוצא בשלמותו הסיכון עולה. לטענתם בעצם העובדה שכאשר התברר שיש גרורות הומלץ על ניתוח חוזר כדי ללמד שהיה מקום להמליץ על כך גם כאשר התברר שלא כל הגידול הוצא.

     

25. לטענתם, הנתבעים מוציאים את דברי בנו של המנוח מהקשרם, כאשר הנתבעת מביאה את דבריו לגבי השיחות שהיו לאחר שהתברר שיש גרורות כדברים שנאמרו קודם לכן. התובעים מפנים לכך שאין כל תיעוד מי נכח בישיבות הצוות, מה נאמר ומה נשקל ועל כך שהרשומה לא מתעדת דבר שנאמר למנוח בדבר אפשרויות טיפוליות.

     

26. עוד הם מבקשים לדחות את טענות הנתבעת בדבר אחריותו של המנוח שלא הלך לבצע את בדיקת הגסטרוסקופיה, שכן לטענתם הכשל מתחיל בכך שלא נמסר למנוח כל מידע מספק בדבר הסיכון בהוצאת הגידול שלא בשלמותו.

     

27. בכל הקשור לקשר הסיבתי, דוחים התובעים את טענות פרופ' קטן בדבר קיום הגרורות בכבד טרם הניתוח הראשון. בכל הקשור לטענה בדבר סיכויי ההחלמה, מפנים התובעים לחוות הדעת של פרופ' שילוני ששם נקבע כי אי הוצאת הגידול בשלמותו העלה את הסיכון (מבלי להתייחס לכך שפרופ' שילוני, בעדותו, הבהיר כי הוא אינו מייחס רשלנות לצוות המנתח בנקודה זו) וכן, הם מוסיפים, שיש מקום להורות על היפוך הנטל בתיק זה.

     

    בהתאם לתקנה 129 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט – 2018 יכלול פסק הדין, בקצרה, את ממצאי בית המשפט השאלה המשפטית שבמחלוקת וכן את נימוקי ההכרעה.

     

28. השאלות המשפטיות שבהן יש להכריע הינן כדלקמן:-

    • האם התרשל ד"ר לביא בכך שבמהלך הניתוח לא הוצא הגידול בשלמותו?

    • האם התרשלו ד"ר לביא וד"ר ירום במעקב הרפואי שהיה לאחר הניתוח?

    • האם נמסר כל המידע למנוח במהלך הפגישות שהתקיימו?

    • מה הנזק ומה הקשר הסיבתי בין המעשים בהם התרשלו הנתבעים לבין הנזק?

       

29. מקור המידע העיקרי לצורך הכרעה בשאלות אלו הינו הרשומה הרפואית, שכן המנוח אינו יכול להעיד, בנו לא נכח בכל הפגישות (וגם כאשר נכח, מוחו לא בהכרח היה פנוי לדברים שנאמרו, בשים לב למצב הסוער שליווה את הטיפול), הנתבעים ראו עד היום מספר רב של חולים.

     

30. הנתבע 1, בהגינותו, אישר כי הוא כלל אינו זוכר את המנוח. הנתבעת 2 טענה כי היא זוכרת את המקרה עקב המהלך הסוער שלו. אולם, יש לזכור, המהלך הסוער החל שנה אחרי הביקור הראשון אצלה, ועל כן סביר כי הדברים הזכורים לה הם בעיקר סביב הטיפול לאחר שהתברר שיש גרורות ולא בפגישות הראשונות, כאשר סברה שמדובר בגידול בעל סיכון נמוך להישנות.

     

31. לא בכדי קיימת חשיבות גדולה לרשומה הרפואית, שנועדה לשקף את מהלך הטיפול בחולה. חובת ניהול הרשומה הרפואית מופיעה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה (מדובר למעשה בעיגון בחוק של חובה שהייתה מוכרת בפסיקה קודם לכן). מקור הפסיקה והחקיקה הינו באי השוויון שבין החולה לבין המטפל. בעוד המטפל הוא בעל הידע המקצועי והניסיון הנדרש, המטופל, על פי רוב, הינו הדיוט (אשר כיום, לכל היותר, ערך חיפוש במרשתת אשר רק הלחיץ אותו עוד יותר), אשר שומע מסביבתו עצות לרוב (שמסתמכות על ה"שכן יודע הכל") ואשר בעצמו נמצא במתח עקב המצב הרפואי ואי הודאות שסובבת אותו.

     

32. על כן, כפי שנקבע בפסיקה, חוסר ברישום הרפואי בזמן אמת, יכול ויעביר את נטל השכנוע ואת נטל הבאת הראיות לכתפי הנתבעים (ע"א 6160/99 נתן דרוקמן ואח', נ' בית חולים לניאדו ואח', פד"י נה(3)117 (2001), ע"א 1/01 שי שמעון מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פד"י נו(5)502 (2002), ע"א 6948/02 פנטה אדנה ואח' נ' מ"י – משרד הבריאות, פד"י נח(2) 535 (2004) ועוד).

     

    אולם במקרה שלפני, דווקא מהרישום שקיים לומדים כי מה שאין פשוט לא היה ואין צורך להפוך את הנטל בעניין זה.

     

33. מהרשומה הרפואית ומהעדויות שלפני ברורות העובדות הבאות:-

     

    • למנוח היה גידול מסוג GIST. הגידול היה בעל דרגת ממאירות נמוכה;

    • מיקום הגידול אפשר, גם לדעת פרופ' שילוני וגם לטענת ד"ר לביא, כריתה מלאה בדרך שבה בוצע הניתוח (ובעניין זה אזכיר, כי בחקירתו, כפי שציטטתי לעיל, פרופ' שילוני הבהיר כי למעשה אין לו טענות כנגד דרך הניתוח שנבחרה);

    • בעת הניתוח, לא ניתן היה להבחין כי למעשה הגידול לא הוצא בשלמותו (עניין זה אושר על ידי פרופ' שילוני, אשר במהלך חקירתו ניסה לטעון שהיה מקום לבצע חתך קפוא, רק שעניין זה לא עלה בחוו"ד, לא בכתבי הטענות ועל כן מהווה הרחבת חזית)

       

34. על כן יש לקבוע, כפי שגם אישר פרופ' שילוני, כי בעצם הדרך הניתוחית שנבחרה ועצם ביצוע הניתוח לא היה בכדי להוות רשלנות רפואית שתחייב את הנתבעים בפיצוי. ואם בכך היה מסתכם התיק, היה מקום לדחות את התביעה.

     

35. אולם, הרשלנות הנטענת, הינה גם לגבי עצם ביצוע המעקב לאחר מכן. הן על ידי ד"ר לביא והן על ידי ד"ר ירום, וכאן קיים ליקוי שנלמד מהרשומה הרפואית כדלקמן:-

    • ביום 16.3.15 מגיע המנוח לביקורת אצל ד"ר לביא, אין בדיקה פתולוגית חתומה. עדיין נרשם כי הגידול עם שוליים תקינים והמנוח מופנה לד"ר ירום;

    • ביום 13.4.15 מזומן המנוח בשנית לד"ר לביא, הפעם יש תשובות של הבדיקה הפתולוגית, שמלמדות כי הגידול לא נכרת בשלמותו (וכי השוליים לא היו תקינים). כאן נטען ע"י ד"ר לביא כי הוסבר למנוח שקיימת אופציה ניתוחית אולם הרשומה שותקת בעניין זה. להפך, היא מלמדת כי רק נמסר לו על אפשרות לבדיקה אנדוסקופית בעתיד;

    • יום למחרת מגיע המנוח לבדיקת ד"ר ירום, הרשומה מלמדת כי ד"ר ירום הייתה מודעת לכך שלפי הבדיקה הפתולוגית לא הוצא הגידול בשלמותו אולם לא מוצאת לנכון לעשות כל בירור בעניין זה (רק מעקב).

    • ביום 22.4.15 נרשם כי הייתה ישיבת צוות שהמליצה על מעקב. אין רישום של ישיבה זו (מי היה הצוות?), כנ"ל ביום 17.6.15, כאשר המקרה מוצג בישיבה בין תחומית, אין רישום מי נכח, מי היה , מה הוצג, מה נבחן?

    • בכל המכתבים של ד"ר ירום לרופאה המטפלת (מיום 14.4.15 (עמ' 268 לתיק המוצגים), מיום 13.7.15 (עמ' 272 לתיק המוצגים) ומיום 8.12.15 (עמ' 274 לתיק המוצגים), לא נרשם כי הגידול לא הוצא בשלמותו.

       

36. הנתבעים מודעים לקושי הקיים, ולכן הם (יחד עם פרופ' קטן) מנסים למצוא תימוכין לטענותיהם בדברים אחרים כגון נוהג, כגון נוהלי עבודה אולם אין בכך לסייע להם, כפי שהדבר עולה מהחקירות שלהם עצמם.

     

37. ד"ר לביא טוען, כי במהלך הביקור מיום 16.3.15 התקשר לשוחח עם הפתולוג כאשר ראה כי הבדיקה אינה חתומה אולם בשום מקום ברשומה לא רשומה השיחה עם ד"ר זהבי כל אשר נרשם הוא "תשובה פתולוגית עדיין לא חתומה (ד"ר זהבי מס' בדיקה 2523). בכל מקרה מדובר ב(מילה לא ברורה) ב low Risk עם שוליים תקינים" (עמ' 267 לתיק מוצגי התובעים). הפרשנות ולפיה מדובר בתרשומת לאחר שיחה עם ד"ר זהבי אפשרית כמו הפרשנות ולפיה לא נערכה כל שיחה וכי הקביעה שהשוליים תקינים מתבססת על התרשמות המנתח עצמו (על אף שבגיליון הניתוח הדבר לא נרשם).

     

38. דבר זה מתחזק בשים לב לכך שהבדיקה הפתולוגית אושרה רק ביום 2.4.13 (שבועיים אחרי הביקור), אין כל תיעוד מתי היא נערכה בפועל, ונרשם בה כי בבדיקה מקרוסקופית הגידול "נראה כמגיע לשוליים הניתוחיים" דבר שאושש בבדיקה מיקרוסקופית (עמ' 263 לתיק מוצגי התובעים) ועל כן אין לקבל כי נמסרה תשובה אחרת טלפונית ע"י ד"ר זהבי (ובוודאי כאשר הנתבעים נמנעו להביא את ד"ר זהבי לעדות).

     

39. בסיום הביקור מיום 16.3.15 מופנה המנוח לד"ר ירום, אולם, יום טרם הבדיקה אצל ד"ר ירום הוא מגיע לביקור חוזר אצל ד"ר לביא. ד"ר לביא הבהיר כי עשה זאת כדי למסור את תוצאות הבדיקה הפתולוגית שהיו שונות משנמסר למנוח (דבר שמחזק את הטענה כי התשובות שנמסרו לא היו התשובות שהתקבלו מהמכון הפתולוגי, אלא התרשמות). בסיום הביקור (עמ' 267 לתיק מוצגי התובעים) נרשם כי כבר יש תור לד"ר ירום וכי "הוסבר גם על מעקב אנדוסקופי עתידי". ד"ר לביא טוען כי הוא מסר את המידע גם על האפשרויות הכירורגיות, אולם אין לכך כל תימוכין.

     

    בעצם העובדה שד"ר לביא מציין כי הוסבר על מעקב אנדוסקופי בלבד, יש לתמוך בטענת התובעים כי לא הוסבר דבר מעבר לכך (כולל לא ניתוח נוסף, דבר שהיה מתחייב בהתאם לציטוט שהביא המומחה מטעם הנתבעים), ועל כן אני דוחה את טענת ד"ר לביא בעניין זה וכן את קביעות פרופ' קטן (שגם הן רק השערות).

     

40. ביום 14.4.15 מגיע המנוח לד"ר ירום. ד"ר ירום (בניגוד לטענת התובעים) ידעה על תוצאות הבדיקה הפתולוגית. הדבר עולה במפורש מהרשומה (עמ' 269-270 לתיק הרפואי) בה נרשם:-

    

     

    כלומר:- "שוליים ב 1 Slide נגוע" (עמ' 11, שורה 12) ועדיין אין כל תיעוד מה האפשרויות שהוסברו למנוח. כל אשר נרשם בסיכום הפגישה הוא שמדובר בגידול בסיכון נמוך וכי המנוח יבצע מעקב. עניין זה נתמך הן במכתב שנשלח לרופאת המשפחה (עמ' 268 לתיק המוצגים של התובעים) והן בתשובות ד"ר ירום עצמה:-

     

    "ש.מה המלצת באותו שלב. ?

    ת.בדקתי אותו והרושם שלי היה שמדובר בסרטן בסיכון הישנות נמוך ולכן המלצתי על מעקב.

    ש.מה הסברת למנוח?

    ת.ששול נגוע הוא לא מסכן אותו יותר בהישנות. לש. בית המשפט האם הכוונה היא ששול נגוע לא מסכן יותר משול לא נגוע אני משיבה בגלל שהסיכון מלכתחילה הוא מאוד נמוך ואז למה אני בעצם מעלה את הסיכוי לסכנה או לא, כיוון שאם הסכנה היתה יותר חמורה הייתי אמורה להציע לו טיפול משלים, מונע, ואח"כ תיארתי בפניו בדיון שקיימנו ב3.07." (עמ' 11, שורות 19-25)

     

    מתשובה זו אנו למדים, שבאותה בדיקה לא נמסר למנוח דבר זולת העובדה שאין בכך שהשוליים לא היו נקיים כדי לסכן אותו וכי רק נדרש מעקב.

     

41. ברשומה נרשם כי הייתה ישיבת צוות ביום 22.4.15 וכן ישיבה רב תחומית ביום 17.6.15. ההמלצות היו מעקב. גם רישום זה חסר. לא נרשם מי נכח באותן ישיבות, לא נרשם מה נבחן נרשמה רק השורה התחתונה. הנתבעים טוענים כי אין צורך לנהל רשומה שתכלול את פרוטוקול הדיון המלא (ובכך אני נוטה להסכים איתם), אולם אין ברישום הלקוני שקיים לסייע להם. גם אם בישיבת הצוות לא היה מקום לציין מי נכח. כאשר מנהלים ישיבה רב תחומית, יש מקום לציין (לכל הפחות) מי הרופאים שנכחו על מנת שניתן יהיה לבחון העניין (כפי שניתן ללמוד מתשובות ד"ר לביא שאמר שכלל לא שכורה לו נוכחות בישיבה שכזו) ולכל הפחות מה האופציות שנבחנו ומה הוחלט.

     

42. איני אומר זאת בחלל הרחיק, ד"ר ירום עצמה אישרה כי קים סיכום של הישיבה שנרשם על ידי האחות האונקולוגי וכי קיים תיעוד מי נכח בישיבה (עמ' 14, שורות 10-16) היכן התיעוד?

     

    לכן אני קובע, כי המקרה הוצג אולם לא הוכח שנערך דיון כנדרש, לא ברור מי היה בדיון ומה שקלו, הרושם הינו שהוצע רק מעקב וכולם התיישרו עם המלצה זו.

     

43. דברים אלו עולים בקנה אחד עם עדות בנו של המנוח. הצוות הרפואי ידע כי הגידול לא הוצא בשלמותו. הצוות הרפואי סבר שמדובר בגידול בעל סיכון נמוך להישנות. וגם כאשר המנוח החל להתלונן על כאבים, הוא סבר כי מדובר בהישנות מקומית בלבד (כפי שהעידה ד"ר ירום) ולכן שלח את המנוח לבדיקת גסטרוסקופיה בלבד (וכאשר המנוח לא ביצע אותה לא נעשה דבר רק לזמנו למעקב אחרי עוד 4 חודשים הפעם עם גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה). דבר זה עולה גם ממכתבי ד"ר ירום לרופאת המשפחה (עמ' 272-275 לתיק מוצגי התובעים) שמבקשת בדיקות דם, בדיקת גסטרוסקופיה ומעקב עוד 4 חודשים. כבדיקה שגרתית.

     

44. יש בכך ללמד כי בשלב זה, הצוות הרפואי עדיין לא מייחס כל חשיבות לכך שלא כל הגידול הוצא. הסיכון היחיד, לשיטתו, הוא חזרה מקומית שאינה "מסוכנת", כך הוא מתייחס ועל כן לא מבהיר למנוח דבר.

     

45. לפיכך אני קובע כי ניהול המעקב, על ידי ד"ר ירום היה לקוי. היא הניחה שמדובר בגידול בעל סיכון נמוך. לא ייחסה כל חשיבות לכך שהגידול לא הוצא בשלמותו, ולמעשה עד לבדיקת ה PET-CT שהבהירה כי יש בגופו של המנוח הליך גרורתי מפושט, ניהלה את המקרה באופן רגיל וללא הנחיצות הנדרשת. הנתבעים לא פעלו אפילו לפי חוו"ד שהם בעצמם הציגו ולא שקלו את המקרה האינדיבידואלי והאם יש מקום לניתוח נוסף.

     

46. אינני מקבל את קביעות פרופ' קטן בעניין זה, שכן כל קביעותיו ניתנו מבלי שבכלל שוחח עם הנתבעים 1 ו-2, על סמך רשומה רפואית חסרה וכאשר הוא מסיק מסקנות שאין להן כל בסיס בדבר מה חשבו ומה עשו מתוך הנחה שככה יש לפעול ולכן כך פעלו.

     

47. כפי שהעיד ד"ר לביא, מי שריכז את המעקב היא ד"ר ירום (אולם הוא עצמו היה חלק ממנו) ועל כן עיקר האחריות מוטלת על כתפיה. מנגד, לא ניתן להתעלם מכך שביום 13.4.15, ד"ר לביא כלל לא שוקל ניתוח חוזר, ויתכן שיש בכך כדי להטעות את ד"ר ירום ועל כן גם הוא אחראי.

     

48. לסיכום שאלת האחריות הנני קובע כי בכל הקשור לדרך ביצוע הניתוח לא הייתה רשלנות של הנתבעים. אולם בכל המעקב לאחר מכן, הן אצל ד"ר לביא וביתר שאת אצל ד"ר ירום, התרשלו הנתבעים, ביצעו את המעקב מבלי להתייחס לתוצאות הבדיקה הפתולוגית ולא ייחסו כל משמעות לכך שהגידול לא הוצא בשלמותו. לא הסבירו למנוח את משמעות אי הוצאה מלאה של הגידול ואת האפשרויות הטיפוליות שהיו פרושות לפניו באותה עת (ניתוח חוזר, טיפול תרופתי, שניהם יחד או רק מעקב).

     

    שאלת הנזק

     

49. מחלת הסרטן הייתה בגופו של המנוח (שכן בעקבותיה הגיע לניתוח הראשון). הגידול הוצא שלא בשלמותו (לטענת פרופ' ירום, "השול הנגוע המיקרוסוקופי אומר שאולי נשארו בגוף מאה אלף תאים", עמ' 15, שורות 4-5).

     

50. מהרגע שנקבע כי אין בכך שהגידול לא הוצא בשלמותו, כדי לחייב את הנתבעים באחריות, הייתה חובה על התובעים להראות מה הנזק שנגרם המעקב הלקוי ובמה טיפול אחר בזמן אמת היה משנה את התוצאה, הם לא עשו כן (עניין זה גם נכון לשאלה מה היה קורה אם המנוח היה מבצע את בדיקת הגסטרוסקופיה באשפוז כבר בחודש אוגוסט 2015).

     

51. קביעתו של פרופ' שילוני כי הוצאת הגידול במלואה הייתה מביאה לסיכויי החלמה של 99% אינה מועילה. שכן הוא הרחיב בעניין זה והבהיר כי:-

     

    "זאת אומרת שאם הגידול היה נכרת בשלמותו, גידול שהוא עם סיכון נמוך עם פחות מ - 3 מיטוזות של 2 וחצי סנטימטר? הסיכוי שלו להיות בחיים היה מעל 98 - 99 אחוז, ואם אני לא טועה גם ד"ר ירום אמרה את זה בעדות שלה. היום אנחנו יודעים שהחולה נפטר, אז עורך הדין עוזיאל אומר מבחינתו שזו הכל חוכמה בדיעבד, שאחרי שהוא נפטר, ואני טוען אחרת. אני טוען שאם או היו מנתחים את החולה בשלב מוקדם, או אם היו נותנים לו טיפול בגליבק, בטיפול שקיים? הסיכוי שהמחלה תחזור? ואני לא יכול לכמת את זה באחוזים, האם זה, האם יכול להיות שהמחלה לא היתה חוזרת בכלל או היתה חוזרת אחרי 5 שנים. עכשיו, הם עשו דיון והחליטו לא לתת לו שום טיפול, הם לא הציגו לו בכלל את האופציה הזו, אבל לדעתי האיש הזה לא היה צריך למות מהמחלה שלו" (עמ' 70, שורה 26 עד עמ' 71, שורה 3)

     

    המומחיות של פרופ' שילוני אינה באונקולוגיה, היא בכירורגיה. לכן לא יכול היה לקבוע מה היו סיכויי ההחלמה במצב זה ובכמה הם נפגעו בעצם כך שלא בוצע ניתוח מיידי או טיפול תרופתי מונע.

     

52. מנגד, יש לדחות גם את טענות הנתבעים כי הסרטן המפושט, ובעיקר בכבד, היה קודם לניתוח ורק לא ניתן היה לבחון אותו, כטענת פרופ' קטן. יש לדחות טענה זו הן מהצד הפרוצדורלי והן מהצד המהותי:-

     

    • מהצד הפרוצדורלי – חוו"ד פרופ' קטן הוגשה ביום 18.9.19, כתב ההגנה המתוקן הוגש ביום 4.10.19. ועדיין, בכתב ההגנה שמסתמך על חוות הדעת, כלל לא נטענה טענה זו (שכן הוא זהה לטענות שנטענו בכתב ההגנה הראשוני);.

    • מהצד המהותי – קביעה זו של פרופ' קטן הינה השערה בלבד. הוא מסתמך על רישום בגיליון קופת החולים מיום 14.4.16, שאותו ערך הגסטרואנרולוג שבו נרשם כי המנוח עבר בינואר 2015 CT אנטרוגרפיה שאבחן "2 נגעים היפודנסיים קטנים בכבד" (עמ' 325 לתיק מוצגי התובעים). אולם, כפי שאישר פרופ' קטן הוא לא ערך השוואה בין בדיקה זו לבין בדיקת הMRI משנת 2016 לברר האם הגרורות הינן באותו מקום אם לאו.

       

53. יתרה מזאת, פרופ' קטן אישר כי אם היו יודעים שיש גרורות בכבד במרץ 2015 לא היו מסירים את הגידול מהקיבה, ועל כן נשאל האם בעצם יש כאן רשלנות של הנתבעים והשיב כי לא, שכן הם לא ידעו (למרות שהדבר כן מופיע בעמ' 193 לתיק מוצגי התובעים) ועל כן הם לא התרשלו (עמ' 100, שורות 5-7).

     

54. היה מצופה כי פרופ' קטן יבחן את בדיקת ה CT משנת 2015 למול הממצאים ביתר בדיקות ההדמיה משנת 2016 בטרם יקבע זאת בייחוד, כאשר בבדיקת הPET-CT מיום 1.5.16 (עמ' 337 לתיק מוצגי התובעים), שבה אובחנו לראשונה הגרורות, נרשם כי בנוסף יש נגע היפודנסי קטן בכיפת הכבד שאינו בקליטת יתר (יצוין כי דם בבית חולים הדסה היכן שנעשתה הבדיקה, לא נערכה השוואה לבדיקות קודמות)

     

55. לכן, יש לדחות את טענת הנתבעים כי הממצא בכבד היה קודם, וזאת בהעדר ראיה לכך (שזולת השערה של פרופ' קטן).

     

56. לסיכום –

     

    • הנתבעים התרשלו בדרך המעקב והטיפול במנוח לאחר הניתוח, הרשלנות מתמצאת בכך שלא ביצעו מעקב ראוי ולא לקחו בחשבון כי נשארו תאים סרטניים בגוף;

    • הנתבעים לא הסבירו למנוח מה המשמעות של הממצא ולא הציגו לפניו את שתי האפשרויות של ניתוח נוסף או טיפול מונע;

       

57. ועל אף רשלנות זו, התובעים לא הצליחו להראות מה הנזק שנגרם עקב כך. שהרי הטיפול התרופתי בגליבק ניתן (למשך שלוש שנתיים בהם הוא סייע עד שחדל לסייע) והיה כרוך, כשלעצמו בסבל רב (כפי שבת זוגו של המנוח העידה). ניתוח חוזר לא היה, בהכרח, מונע את המהלך. נכון שהוא היה מונע את חזרת הגידול שהתגלה בצלקת הניתוחית. אולם, הפטירה של המנוח הינה מהגרורות שהיו, שלא בהכרח היו נמנעות (שכן כפי שהעיד פרופ' שילוני, הן נגרמו בעצם כך שהחתך פיזר את התאים בגוף).

     

58. אשר על כן אני קובע כי התובעים לא הצליחו להראות שעקב רשלנות הנתבעים במעקב נגרם להם נזק בכל הקשור לקיצור תוחלת החיים של המנוח או שהתייחסות אחרת הייתה מביאה לטיפולים אחרים (זולת הטיפול בגליבק שהיה כרוך בסבל רב שאותו המנוח קיבל) ולתוצאות טובות יותר. פרופ' שילוני (שזו אינה תחום מומחיותו) לא יכול היה לטעון זאת. מנגד, יש להתייחס גם לכך שפרופ' קטן (שהינו אונקולוג) גם לא טען אחרת, וניסה לטעון רק כי הגרורות היו קודם לכן.

     

    פגיעה באוטונומיה

     

59. הואיל ואין כל ראיה כי המעקב הרשלני, כשלעצמו, גרם נזק בכך שקיצר את תוחלת חיי המנוח או מנע ממנו לעבוד נותר לדון בנזק של פגיעה באוטונומיה. נזק זה נטען במפורש בכתב התביעה (כאשר בסיכומים הוא נכלל בפיצוי בגין כאב וסבל ולא כראש נזק נפרד, ועל כן איני נידרש לדון בשאלה זו).

     

60. הפגיעה באוטונומיה של המנוח הייתה בכך שהנתבעים לא מסרו לו את המידע המלא והנכון בזמן אמת ומנעו ממנו את האפשרות ללכת ולהתייעץ עם אחרים (כפי שעשה כאשר התברר שיש לו גרורות, והוסבר לו שיש שתי אפשרויות, האחת טיפול תרופתי והשנייה ניתוח) ובעניין זה ראו ע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פד"י סה (3) 164 (2012), שקובע את היקף חובת הגילוי.

     

61. הנתבעים לא גילו למנוח דבר, הקלו ראש בכך שהגידול לא הוצא בשלמותו ופטרו את המנוח בלא כלום. כל אשר נאמר לו, על פי הרשומה, הוא כי יש לבצע מעקב אנדוסקופי. לא הוצע לא טיפול מונע, לא כירורגי ולא תרופתי. לא נערך מולו התהליך הפשוט של מתן המלצה לטיפול על סמך המידע.

     

    אין מדובר במקרה שלפני בסיכון רחוק, או נדיר (כפי שהיה אם הגידול היה מוצא בשלמותו). מדובר במידע בדבר הסיכון הקונקרטי והאפשרויות שהיו לפני המנוח.

     

62. ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה הינו קשה לכימות. מדובר בראש נזק פרטני, שמבטא את תחושותיו של הפרט שנמנעה ממנו אפשרות הבחירה (גם אם בפועל הוא לא היה משנה את התוצאה) – ראו ע"א 10085/08 תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' עזבון המנוח תופיק ראבי ז"ל ואח' (2011).

     

63. המנוח לא יכול היה להעיד לפני. אולם בעצם העובדה שהתביעה הוגשה על ידו, על אף שידע כי הוא חי על זמן שאול, יש ללמד שהעלבון היה קשה מנשוא (ובעניין זה העידו גם בנו ובת זוגו). המנוח עבר שלוש שנים של טיפולים קשים, במהלכם ידע כי הצוות הרפואי לא התייחס לממצאי הבדיקה הפתולוגית ומנע ממנו בירור אודות טיפול אחר וכי יתכן וניתן היה לשנות את התוצאה.

     

64. גם אם התובעים לא הוכיחו כי טיפול אחר היה משנה את התוצאה, זו הייתה התחושה שהינה תולדה של התנהלות הנתבעים והמעקב שבוצע לאחר הניתוח בקלות ראש והמנוח זכאי לפיצוי בגינה.

     

65. בע"א 4576/08 ליה עטרה בן-צבי ואח' נ' פרופ' יהודה היס (2011) נפסק פיצוי בסך 150,000 ₪ בגין הפגיעה באוטונומיה במקרה שבו המכון הפתולוגי הותיר בידיו שאריות רקמה של מנוח (שנותח בהסכמה) מבלי לקבל את הסכמת המשפחה. מנגד בע"א 1535/13 מדינת ישראל נ' ציפורה איבי (2015) נספק פיצוי בסך 50,000 ₪ בעבור מקרים בהם הופרה חובת הידוע (בגין השלכות טיפולי הגזזת) אשר לא היה בה כדי לשנות את התוצאה הסופית.

     

66. לאחר ששמעתי את העדויות של משפחת המנוח, ולאחר ששמעתי את עדויות הנתבעים, סבור אני כי במקרה שלפני יש מקום לפיצוי על הצד הגבוה. שלא כבמקרה שבע"א 1535/13 (נפגעי הגזזת), מדובר באדם שהגיע לקבל סעד רפואי, ראה שיש ממצא בעייתי שהדליק אצלו נורה אדומה ושאל לגביו. הנתבעים פתרו אותו בלא כלום ושלחו אותו הביתה.

     

67. על כן, ובשים לב למשך הזמן שהמנוח ידע על כך שהנתבעים לא פעלו כנדרש (שלוש שנים) הנני פוסק פיצוי של 150,000 ₪ (50,000 ₪ לכל שנה).

    לסיכום

68. הנני קובע כי הנתבעים התרשלו בכל הקשור למעקב הרפואי אחר המנוח, לא נתנו את ליבם לכך שהגידול לא הוצא בשלמותו, לא שקלו את משמעות העניין, לא הסבירו למנוח מה המשמעות ומה האפשרויות הטיפוליות.

     

    בכך מנעו הם מהמנוח מידע ועל כן פגעו באוטונומיה שלו.

     

69. הנני קובע כי לא הייתה רשלנות בעצם הניתוח שבוצע (לא בדרך שהוא בוצע ולא בכך שהגידול לא הוצא בשלמותו), הנני קובע כי התובעים לא הוכיחו שאם היה התובע מתחיל את הטיפול התרופתי קודם לכן או אם היה עובר ניתוח נוסף הייתה איכות חייו משתפרת ותוחלת חייו לא הייתה מתקצרת.

     

70. הנני פוסק לתובעים פיצוי בסך 150,000 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4%, החזר האגרה ששולמה, החזר עלות חוות הדעת, החזר שכר העדים, החזר עלות הגישור וכן הוצאות משפט בסך 2,500 ₪.

     

    המזכירות תשלח את פס"ד בדואר רשום עם אישור מסירה לצדדים

    זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בהתאם למועדים הקבועים בתקנות.

     

    ניתן היום, כ"ו תמוז תשפ"ב, 25 יולי 2022, בהעדר הצדדים.