פלונים נ' בית החולים רמב"ם ואח'

בפניי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף.

1. התובעת 1 (להלן – התובעת) נולדה ביום X.X.99. התובעת 2 (להלן – האם) והתובע 3 (להלן – האב) הם הוריה (להלן יחד – ההורים; ביחד ייקראו כל השלושה – התובעים). על פי הטענה, בעקבות התרשלות של הנתבע 1, בית החולים רמב"ם (להלן – בית החולים) ועובדיו, לא הופסק ההיריון, ונגזר על התובעת לחיות חיים עם נכות. הטענה, אפוא, היא להולדה בעוולה. עניינה של החלטה זו בשאלת האחריות של בית החולים על פי דיני הנזיקין.

2. ברקע ההתדיינות עומדות העובדות הבאות. האם אושפזה בבית החולים ביום 10.9.99, בשבוע 24.3 להריונה. הסיבה לכך הייתה "חשד לירידת מים מיעוט מי שפיר" (מסמך סיכום קבלה). במסמך האמור מתועדת רמת מי שפיר (AFI) 3. רישומים נוספים ובדיקות נוספות העלו, בהמשך, מיעוט חמור של מי שפיר, ומצב של IUGR (פיגור בגדילה התוך רחמית). ברישום מיום 21.9.99 נכתב, כי "בני הזוג דורשים לא לקחת כל סיכון/אפשרות ללידת תינוקת עם פגם/מחלה כתוצאה מהעדר מי שפיר (ריאות היפופלסטיות למשל), כל זאת למרות שמדובר בהריון (ראשון, ספונטני) לאחר שנים של אי פוריות... לאחר דיון החליטו בני הזוג לא לקחת כל סיכון ולהפסיק את ההיריון".

3. מן החומר עולה כי העניין הובא בפני ועדה להפסקת הריון. בדו"ח בדיקת עובר מיום 21.9.99 פרופ' ישראל גולדשטיין (להלן – פרופ' גולדשטיין) מאותו יום תועד, בדומה, כי כמות מי השפיר היא "מופחתת ביותר". ברישום בכתב יד מאותו יום מתועדת רמת מים 2.5. פרופ' צבי אפלמן (להלן – פרופ' אפלמן), המומחה מטעם התובעים, חיווה דעתו (עמוד 10 לחוות דעתו הראשונה), כי מדובר במיעוט מים קיצוני. בטופס מאותו יום, הנושא את הכותרת "בקשה לאישור הפסקת הריון", צוין בפרק "ממצאים פתולוגיים או מחלות גנטיות שנמצאים בעובר", "מיעוט קשה של מי שפיר, פיגור בצמיחה התוך רחמית". באותו יום, כעולה ממסמך זה, ניתן אישור להפסקת ההיריון. במסמך נוסף מיום 21.9.99 עולה כי הוועדה נענתה בחיוב לבקשה להפסקת הריון, בשל מיעוט מי שפיר (אשר הוגדר כ "severe") ו – IUGR. האם חתמה על האישור להפסקת ההיריון.

4. מתצהירה של האם עולה, כי הוחל בתהליך של הפסקת ההיריון. עם זאת, התהליך לא הושלם. מרישום מיום 22.9.99 עולה, כי עובר לביצוע הפעולה נמצא "מיעוט מי שפיר בינוני" (הרישום מתעד כי רמת מי השפיר ((AFI עמדה על 9. זאת, בשונה ממיעוט "קיצוני" במי שפיר קודם לכן). נכתב עוד כי בהתייעצות עם פרופ' איצקוביץ' (הכוונה לפרופ' יוסף איצקוביץ', אחד מן הרופאים בבית החולים במועדים הרלוונטיים; פרופ' איצקוביץ' גם היה חבר בוועדה להפסקת הריון שדנה בעניין מושא התביעה שבפניי), הוחלט לדחות בשלב זה את הפעולה עד לקבלת נתונים נוספים בעוד מספר ימים. במכתב השחרור מאותו אשפוז (22.10.99) נכתב, כי ההחלטה האמור התקבלה "בייעוץ עם בני הזוג".

5. הלכה למעשה, לא הופסק ההיריון, בשום שלב. התובעת נולדה, כשהיא סובלת מליקויים שונים, ובהם מום בליבה (פגם גדול במחיצה הבין חדרית (VSD)). מן החומר עולה עוד, כי היא סובלת מדיסמורפיזם (לקות צורנית, בעיקר בפניה); וגם מפגיעה בהתפתחות נוירולוגית, הכוללת, על פי הטענה, רמת אינטליגנציה נמוכה, פגיעה במוטוריקה עדינה וקשיים בדיבור, בראייה ובכישורים אקדמיים.

6. לטענת התובעים, אילו בהמשך להחלטה על דחיית או עיכוב הפסקת ההיריון, היו כל הנתונים הצריכים לעניין מובאים בפני הוועדה להפסקת הריון, הייתה הוועדה מחליטה על הפסקת ההיריון. לעניין זה, מונים התובעים את הנתונים הבאים: IUGR מוקדם וסימטרי; מיעוט מי שפיר; והיקפי ראש קטנים, אשר על פי העקומות הנהוגות בבית החולים (של מלומד בשם Hadlock), היו מעלים חשד למיקרוצפליה (היקף ראש הקטן מן הממוצע בשלוש סטיות תקן). בהקשר זה התובעים טוענים עוד, כי הנתונים שהיו בידי הרופאים חייבו הפנייה לייעוץ גנטי. לטענתם, ייעוץ כזה היה מוביל, בין היתר, לעריכת בדיקת אקו לב, אשר הייתה מגלה את המום הלבבי. בהתחשב גם במום זה, טוענים התובעים כי הוועדה הייתה מחליטה על הפסקת הריון. אדרש לכל אחד מהיבטים אלה עתה. בהמשך לכך, אדרש למסקנה העולה מן הממצאים, והכול על רקע חוות דעת המומחים שבפניי, ועדויותיהם.

7. IUGR. על פי נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (נייר עמדה 15 – ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך-רחמית (IUGR) יוני 2001, להלן – נייר עמדה 2001), במועדים הרלוונטיים לא הייתה הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה תוך-רחמית. נכתב, כי חשד להאטה כאמור עולה, כאשר משקלו של העובר מוערך בעל-קול מתחת לאחוזון 3, 5 או 10 לגיל ההיריון על פי העקומות המקובלות במוסד או בארגון.

8. מן הרישומים בזמן אמת עולה בבירור כי לא היה לרופאים בבית החולים ספק כי מדובר במקרה של IUGR. ביום 15.9.99 מתועד ייעוץ עם ד"ר אברהמי, לפיו קיים מצב של IUGR . ברישום מיום 16.9.99 עולה, כי קיים פער של שלושה שבועות בהתפתחות העובר. אזכיר, כי מן המסמכים הנוגעים להחלטה על הפסקת ההיריון ביום 21.9.99, עולה כי אחד הנימוקים לבקשה ולהחלטה האמורים היה "פיגור בצמיחה התוך רחמית". בתוך כך נכתב במפורש, בכל הנוגע לאישור שניתן להפסקת ההיריון, כי מדובר ב - IUGR.

9. תמונה דומה עולה גם מהערכות המשקל המוצאות ביטויין בבדיקות סונונגרפיות (אולטראסאונד) שנערכו באותה תקופה. כך, הערכת המשקל ביום 15.9.99 הייתה 495 גרם. אחוזון 3, לפי ספר הבסיס P. Callen, Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology (1994) at p. 136, עמד באותה נקודת זמן, על 589 גרם (הפרק הרלוונטי בספר, אשר חובר על ידי Hadlock, הוגש כמוצג ת/1; לכך שמדובר בספר בסיס, ראו עדותו של פרופ' הרמן, המומחה מטעם הנתבעים, בעמוד 133). ביום 7.11.99, הערכת המשקל בבדיקה סונוגרפית (אולטראסאונד) של פרופ' גולדשטיין עמדה על 1247 גרם. אחוזון שלוש עמד על 1465 גרם, לפי המקור האמור. הערכת המשקל ביום 13.11.99 הייתה 1380 – 1400 גרם, כאשר על פי הספרות אחוזון שלוש הוא 1622 גרם. על רקע נתונים אלה העיד מומחה ההגנה, פרופ' אריה הרמן (להלן – פרופ' הרמן), כי מדובר באופן חד משמעי ב – IUGR (בעמודים 138 – 139).

10. מיעוט מי שפיר. הזכרתי לעיל תיעוד מזמן אמת על מיעוט מי שפיר, במשך התקופה שתחילתה באשפוז האם ביום 10.9.99, וסופה ביום 22.9.99. בהשלמה לכך אוסיף, כי מיעוט מי שפיר מתועד לכל אורכו של האשפוז האמור. כך, ביום 14.9.99 מתועד "מיעוט בינוני עד רב של מים". אשר לסיבה לכך נרשם שם, כי במהלך האשפוז לא הודגמה ירידת מים ברורה. צוין כי ברקע שני דיקורי מי שפיר על רקע חלבון עוברי גבוה, ודימום לאחר הדיקורים ולפניהם. צוינו "גנטיקה וסקירת מערכות תקינים (בשבוע 14)". נכתב, באותו מועד כי "הסיבה למיעוט המים לא לגמרי ברורה".

11. ברישום נוסף, מיום 15.9.99 (פרופ' גולדשטיין), נמצא "מיעוט קיצוני של מי שפיר". בדו"ח סקירת עובר המתעד בדיקה סונוגרפית של פרופ' גולדשטיין מאותו יום נכתב, כי כמות מי השפיר "מופחתת ביותר". ברישום נוסף מאותו יום מתועד מיעוט קשה של מי שפיר. נכתב באותו רישום כי הפרוגנוזה במצב זה היא "לא טובה". באותו שלב הועלתה על הפרק אפשרות של הפסקת הריון. תמונה דומה עולה גם מרישום מיום 16.9.99. אף ביום 21.9.99 עלה בבדיקת אולטראסאונד "מיעוט ניכר של מים לגיל ההיריון". באותו יום נכתב, כי הוסברו לבני הזוג באריכות המשמעות של מיעוט מים מסיבה לא ברורה לאורך זמן.

12. ברישום מיום 4.10.99 נזכרת כמות מים "לא תקינה (AFI-5)", בבדיקת אולטראסאונד. באותו יום, שעות אחדות אחרי כן, נזכר כי בבדיקת מוניטור עלתה "כמות מי שפיר תקינה (ההדגשה במקור) (11 AFI)". ביום 5.10.99 נזכרת כמות מים "מופחתת מעט", וצוין AFI 11. שיעור דומה נרשם ביום 14.10, ולגביו צוין "אולי מיעוט קל". כמות דומה נמצאה ברישומים מן הימים 6.10.99, 7.10.99. ביום 22.10.99 מצוין AFI 7, בבדיקת אולטראסאונד, ונרשם כי כמות המים היא "תקינה". זמן קצר אחרי כן, ביום 27.10.99, נרשם ערך של 12.5. ברישומים מן הימים מן הימים 1.11.99, 4.11.99 נרשם כי הכמות היא תקינה. ברישום אחר, המופיע בממצאיה של בדיקה סונוגרפית (7.11.99), מדובר על כמות מי שפיר "מופחתת ביותר", ללא ערך מספרי. ביום 9.11.99 נרשם כי AFI הוא 7 – 9. ימים אחדים אחרי כן, ביום 12.11.99, מצוין AFI 13. ביום 16.11.99 מצוינת כמות מים "תקינה".

13. לצורך הנוחות, סוכמו הנתונים הצריכים לעניין בטבלה הבאה:

14. בכל הנוגע לאמת המידה לקביעת מיעוט מי שפיר, ניתן להפנות לחוות דעתו של פרופ' הרמן. מחוות הדעת עולה כי קיימות שתי שיטות עיקריות להעריך מיעוט מי שפיר. האחת קובעת גבול קשיח של AFI 5, אשר מתחתיו מוגדר מיעוט מי שפיר (בעמוד 6 לחוות דעתו הראשונה; לגישה זו ראו גם בעדות ד"ר פטר יעקובי (להלן – ד"ר יעקובי) מטעם הנתבעים, בעמוד 108; לאימוץ אמת מידה זו בתקופה הרלוונטית, ראו גם הוראות האגף הרפואי של קופת חולים כללית מיום 10.7.94). השיטה השנייה משתמשת באחוזון 2.5 כקו גבול. על פי שיטה אחרונה זו, בשבוע 25 קו הגבול הוא 8.9 ס"מ, בשבוע 28 8.6 ס"מ ובשבוע 32 7.7 ס"מ. אעיר, כי התובעים לא הציגו אמת מידה אחרת להגדרה של מיעוט מי שפיר.

15. לא נעלם מעיניי, כי פרופ' אפלמן העיד (בעמוד 35) כי הערך של 9 AFI, אשר נמדד ביום 22.9.99, הוא "טיפה מעל מה שמוגדר כמיעוט מים קיצוני". הוא גרס כי לא מדובר בערך תקין. ברם, באין תשתית ברורה מצד התובעים לעניין אמת המידה ממנה צריכה להיגזר קביעה זו, לא אוכל להעדיף את עמדתו בעניין זה על פני עמדתו של פרופ' הרמן. לא למותר להעיר, כי זמן קצר אחרי כן, התייצבה כמות מי השפיר על כ – 11 AFI משך רוב ההיריון, כעולה מן הטבלה לעיל. אין בפניי טענה, קל וחומר תשתית, כי מדובר בערך לא תקין.

16. התובעים טוענים בסיכומיהם, כי פרופ' גולדשטיין הודה בעדותו כי המדדים בבדיקה סונוגרפית משבוע 32 (7.11.23), לפיה כמות מי השפיר "מופחתת ביותר", היו לא פחות חמורים מן הבדיקות בימים 15.9, 21.9, עת אושרה הפסקת היריון (בעמוד 129). הם מפנים גם לרישום מיום 8.11.99, שם נדון המשך טיפול על רקע מיעוט מי שפיר ו - IUGR. הם מפנים גם לרישום מיום 9.11.23, שם הועלה הצורך לברר עם פרופ' גולדשטיין ערכי מעקב מלפני חודש.

17. בטענות אלה יש ממש. אדרש אליהן בהמשך. אין הן גורעות מכך, שפרק הזמן העיקרי בו התגלע קושי משמעותי בכמות מי השפיר היה בין יום 8.9.99 ועד ליום 21.9.99. מדובר בשלב בו מדובר במיעוט של מי שפיר, שהוגדר כקיצוני, חמור ומופחת ביותר. אציין, כי פרופ' אפלמן חיווה דעתו (חוות דעתו השנייה, בסעיף 1), כי מיעוט קיצוני של מי שפיר בשלב מוקדם של ההיריון הוא בעל פרוגנוזה רעה ביותר. אשר לכך שבהמשך ההיריון חל שיפור בכמות המים, כתב פרופ' אפלמן (שם), כי השיפור אינו יכול להבטיח שלא קיים או שלא נוצר נזק בלתי הפיך לעובר. על רקע זה מתחדדת השאלה, האם באותו מועד, סמוך ליום 21.9.99, היה מקום לבצע בירורים נוספים, כנטען על ידי התובעים; והאם התמונה הכוללת שהתבררה ושהייתה צריכה להתברר, לשיטת התובעים, הייתה מובילה להפסקת הריון.

18. חשד למיקרוצפליה. מן החומר עולה, כי בבדיקות הסונוגרפיות שנערכו במהלך ההיריון נמצאו מדידות של היקף ראש אשר אינן תואמות את המצופה באותו מועד. כך, בממצאי בדיקה סונוגרפית בשבוע 25.0, נמצא היקף ראש המתאים, על פי הטבלה, לשבוע 22.7. באופן דומה, בממצאי בדיקה סונוגרפית בשבוע 32.4, נמצא היקף ראש המתאים לשבוע 28.9.

19. בחוות דעתו הראשונה של פרופ' אפלמן צוין (בעמוד 11) כי כל מדדי העובר, כולל היקף הראש, היו מתחת לאחוזון 3. הדבר מצביע, על פי חוות הדעת, על חשד לבעיה כללית בעובר, כולל חשד למיקרוצפליה. גם בחוות דעתו השנייה, חיווה פרופ' אפלמן דעתו כי במקרה זה היה חשד למיקרוצפליה (סעיף 5 לחוות הדעת). הוא לא חלק שם על האמור בחוות דעתו הראשונה של פרופ' הרמן, לפיה היקפי הראש לא ענו להגדרה של מיקרוצפליה (פסקה 13 לחוות הדעת השנייה של פרופ' אפלמן). עם זאת פרופ' אפלמן העיר בחוות דעתו השנייה, כי מדדי הראש היו סביב אחוזון 3 כבר בשלב מוקדם של ההיריון. לשיטתו, עובדה זו הצריכה בירור מקיף לפי פרוטוקולים מקובלים, הכוללים שלילת מומים נוספים בעובר כולל מומי לב (שם).

20. בחוות דעתו הראשונה, עמד פרופ' הרמן (בעמוד 13) כי רופאי ילדים מגדירים מיקרוצפליה כהיקף ראש הקטן בשתי סטיות תקן מתחת לממוצע (מתאים לאחוזון 2.3; לנתון דומה ראו גם בחוות דעת פרופ' משה פרידמן (להלן – פרופ' פרידמן), מומחה ההגנה בתחום הגנטיקה, בעמוד 11). עוד ציין פרופ' הרמן (שם), כי רופאי הילדים משתמשים בעקומות בהן מופיע אחוזון 3 (מתאים ל – 1.88 סטיות תקן מתחת לממוצע).

21. לדבריו פרופ' הרמן (שם), בהיריון משתמשים בערך גבול של שלוש סטיות תקן מתחת לממוצע לפי עקומות שפורסמו על ידי Chervenak (ראו גם בחוות דעתו הרביעית, בעמוד 2; לערך של שלוש סטיות תקן (בלא התייחסות לעקומות הרלוונטיות) ראו גם בחוות דעת פרופ' פרידמן, בעמוד 12, שם מפנה המומחה לספר יסוד ברפואת ילדים משנת 1986). לדבריו, באף בדיקה לא נמדד היקף ראש קטן משלוש סטיות תקן מתחת לממוצע. הוא הפנה בחוות הדעת למדידות שנעשו לעובר (15.9.99, 14.11.99), אשר כולן היו בערכים הגבוהים משתי סטיות תקן מתחת לממוצע.

22. על רקע דברים אלה עולה שאלה הנוגעת לבסיס הנתונים המשמש לצורך קביעת הממוצע, אשר ביחס אליו נבחנת קיומה של סטיית התקן. אין מחלוקת, כי ממצאי הבדיקות הסונוגרפיות שנערכו בבית החולים בזמן אמת (למשל, ביום 15.9.99), שהופקו אז ממחשבי בית החולים, התבססו באותה עת על טבלאות של המלומד Hadlock. לטענת פרופ' הרמן, הכלל הוא שאם מדידה הוא מחוץ לטווח הנורמה לפי עקומות אלה, פונים לעקומות הגדילה של Chervenak. מנתוניו של פרופ' הרמן עולה, כי על פי עקומות אחרונות אלה, היקפי הראש של העובר במקרה הנוכחי היו בחלק מן המקרים בין סטיית תקן אחת לשתי סטיות תקן מתחת לנורמה, ובמקרים אחרים מתחת לממוצע, אך פחות מסטיית תקן אחת מתחת לנורמה (ראו, למשל, לנתונים המפורטים בטבלה הראשונה בעמוד 5 לחוות דעתו השלישית של פרופ' הרמן).

23. מן החומר שבפניי עולה, כי ההפניה לעקומות אחרונות אלה מצאה ביטוי בנייר עמדה (ישראלי) משנת 2015, ובהנחיות קליניות שפורסמו בארצות הברית בשנת 2016 (ראו, למשל, חוות דעתו השלישית של פרופ' הרמן, בעמוד 4). פרופ' הרמן מפנה בהקשר זה גם לדברים שנכתבו בספר שיצא לאור בשנת 2012 (שם). ברם, כפי שפרופ' הרמן עצמו ציין בנושא אחר (ההצדקה הרפואית לקיים בדיקת אקו לב לעובר; ראו על כך בהרחבה בהמשך), הנחיות קליניות משנת 2016 אינן יכולות לסייע בקביעת הפרקטיקה הרפואית הסבירה הנוהגת בשנת 1999, יותר מחמש עשרה שנים לפני כן.

24. אוסיף, כי בהתחשב בכך שבמחשבי בית החולים עצמו ההפניה בזמן אמת הייתה לנתונים של Hadlock, קיים קושי להתבסס כעת על עקומות אחרות. באופן התואם את הפרקטיקה של בית החולים בשנת 1999, העיד פרופ' אפלמן, כי בתקופה הרלוונטית רוב הרופאים התייחסו ל – Hadlock, ולא ל – Chervenak (בעמוד 27). לדבריו, Chervenak הומלץ בנייר עמדה הרבה יותר מאוחר (שם). למעשה, זו גם התמונה העולה מחוות הדעת של פרופ' הרמן. תמיכה בכך עולה גם מן העובדה, שת/1, פרק מספר היסוד של Callen, נכתב על ידי Hadlock. אף מומחה ההגנה, פרופ' הרמן, מפנה בחוות דעתו הראשונה לספר זה. העובדה, שנתוניו של Chervenak פורסמו עוד במאמר משנת 1984 אינה מעלה ואינה מורידה, כיוון שהשאלה היא מתי אלה הפכו לנורמה בעלת משקל בפרקטיקה הרפואית הסבירה. כמתואר לעיל, הדבר קרה, על פי התשתית שבפניי, כחמש עשרה שנים לאחר האירועים מושא התביעה שבפניי. במצב זה, גם לא אוכל לקבל את טענת ההגנה, כי אימוץ מדדיו של Chervenak בשנת 2015, מלמד כי ניתן להסיק, רטרואקטיבית, כי מדדים אלה חלים על אירועים שהתרחשו בשנת 1999.

25. לא נעלם מעיניי, כי פרופ' הרמן העיד (בעמוד 140), כי אינו מכיר את Hadlock, כי לא השתמש בו מעולם, וכי חוות דעתו מבוססת על נתוניו של Chervenak. הוא העיד גם כי וידא עם פרופ' דרוגן (אשר מסר תצהיר אך לא העיד בפניי) ועם מנהל המחלקה היום, ונאמר לו שבבית החולים השתמשו בעקומות של Chervenak.

26. מאליו מובן, כי בכל הנוגע לאופן הפעולה של בית החולים בתקופת המקרה, 1999, מדובר בעדות מפי השמועה, אשר אין לה משקל רב. אעיר, כי בחומר הרפואי הגולמי הרב שבפניי, אין כל אינדיקציה מזמן אמת על שימוש בעקומות של Chervenak. לעומת זאת, ניתן למצוא בחומר הרפואי מזמן אמת הפנייה לנתוניו של Hadlock (ראו תדפיס ממוחשב של בדיקה מיום 22.9.99). אזכיר, כי בכל הנוגע לניהול הריון, נייר העמדה משנת 2001 נותן משקל ל"עקומות המקובלות במוסד או בארגון".

27. לא למותר להוסיף, כי לצורך הפסקת הריון הוכר קיומו של IUGR, כמבואר לעיל. אף פרופ' הרמן אישר בעדותו כי הנתונים מלמדים על IUGR. קביעה זו נשענת על נתוניו של Hadlock. במצב זה, כדי לשכנע שבמצב זה אומצה במקביל, בהקשרים אחרים, אמת מידה מחמירה יותר, וזו התקבלה בתקופה הרלוונטית כפרקטיקה רפואית סבירה ומקובלת, נדרשת תשתית אובייקטיבית משכנעת מזמן אמת. דוגמה לכך עשויים להיות טקסטבוק, הנחיות של גוף רפואי בר סמכא בארץ או בחו"ל, וכו'. תשתית כזו לא הוצגה בחומר הרב שבפניי. על רקע זה, אני מתקשה לקבל את הטענה, שעלתה בכמה הקשרים, כי בזמן אמת אומצה, כפרקטיקה רפואית סבירה ומקובלת, אמת מידה אחרת.

28. מכל מקום, גם לשיטה הנוחה לתובעים, לא עולה מן הנתונים שבפניי כי היו מדידות היקף ראש שהגיעו ולו לשתי סטיות תקן מתחת לממוצע. אכן, היקפי הראש שנמדדו בזמן אמת היו מתחת לאחוזון שלוש לפי הטבלאות של Hadlock. כך, בבדיקה הסונוגרפית מיום 15.9.99, היקף הראש (20.7) נמצא מתחת לאחוזון השלישי לשבוע הרלוונטי (25.0), העומד על 21.4 (ראו עמוד 133 לת/1). באופן דומה, בבדיקה הסונוגרפית מיום 7.11.99 נמצא היקף ראש של 26.8 בשבוע 32.4, בעוד שאחוזון 3 באותו זמן הוא 27.4.

29. ברם, נתונים אלה אינם מלמדים כי מדובר בשלוש סטיות תקן מתחת לממוצע, או אף בשתי סטיות תקן מתחת לממוצע. אעיר, כי לפי חוות דעתו השלישית של פרופ' הרמן, שתי סטיות תקן מתחת לממוצע הן אחוזון 2.3 (עמוד 4 לחוות הדעת האמורה). בחוות דעת פרופ' אפלמן אין התייחסות לאחוזון אחרון זה. בתוך כך, אחוזון 3, אליו מתייחס פרופ' אפלמן, משקף 1.88 סטיית תקן מתחת לממוצע (עמוד 13 לחוות הדעת הראשונה של פרופ' הרמן). יוצא, כי נתונים אלה שבטבלה אינם שופכים אור על המקרה. לא אוכל לקבוע, על יסודם, כי היקפי הראש במדידות האמורות נמצאו, כטענת התובעים, בין שתי סטיות תקן לבין שלוש סטיות תקן מתחת לממוצע, או כי הצריכו בירור נוסף. העובדה, שפרופ' אפלמן תייג את מדדי הראש במהלך ההיריון כ"גבוליים", אינה משנה מסקנה זו (ראו פסקה 15 לחוות דעתו השנייה). במכלול נסיבות אלה, לא נסתרה חוות דעתו של פרופ' הרמן כי היקף הראש במהלך ההיריון היה בתחום הנורמה, ולכן לא היה בו כדי להוות אינדיקציה לקיום מיקרוצפליה (חוות דעת שלישית, בעמוד 6).

30. לא נעלם מעיניי כי בעדותו, טען פרופ' אפלמן כי גם בשתי סטיות תקן מתחת לממוצע "העניין לא נקי כל כך" (בעמוד 27). הוא הפנה למאמר אחד המצביע על רמה משמעותית של פיגור שכלי, יחסי או מוחלט, במצב זה. ברם, רב המרחק מכאן ועד לקביעה כי במקרה זה היו ערכים שהעלו, או היו צריכים להעלות, חשד למיקרוצפליה, על פי אמות המידה הרפואיות הנהוגות במועדים הרלוונטיים.

31. התובעים טוענים, בהקשר לחשד למיקרוצפליה, כי בחיים העובריים מדובר תמיד בחשד. לטענתם, האבחנה יכולה להיעשות רק בלידה, שכן רק בשלב זה ניתן למדוד בפועל את היקף הראש. הם מפנים לכך, שבזמן אמת, בדק פרופ' גולדשטיין בשתי הזדמנויות את היקף הראש. ברם, אין בכך כדי ללמד, כי הלכה למעשה היה, בזמן אמת, חשד מבוסס למיקרוצפליה, אשר היה צריך להשפיע באופן מהותי על מערך השיקולים של הצוות הרפואי.

32. מום לבבי. אין חולק, כי התובעת נולדה עם מום לבבי, אשר תואר כחודש לאחר הלידה (26.12.99) כ"פגם בחיץ הבין חדרי הממברנטי, במנח תת וותיני בקוטר 7 מ"מ". מדובר בחור במחיצה הבין-חדרית (להלן - (VSD. בגיל עשרה ימים תואר החור האמור בגודל 4 – 5 מ"מ (תצהיר ד"ר י' ברוור, פסקה 4). ברישומים מן הימים 22.11.99, 7.12.99, תואר ה – VSD בגודל מתון (moderate). לא צוין ערך מספרי. ברישום מיום 25.11.99 תואר VSD גדול, גם כאן ללא ציון ערך מספרי. עולה כי קיימת אי התאמה בנתונים לאחר הלידה. במצב זה, קשה לקבוע ממצא חד משמעי ביחס לגודלו של הפגם במהלך ההיריון, עניין אשר לגביו אין נתון ישיר. במצב זה לא אוכל לקבוע, כי בעת ההיריון, אכן היה מדובר, כטענת התובעים, בפגם גדול.

33. אין חולק, כי המום האמור לא אותר טרם לידתה של התובעת. השאלה היא האם עולה בהקשר זה התרשלות מצד צוות בית החולים, כפי שטוענים התובעים. בחוות דעתו, פרופ' אפלמן כתב בהקשר זה, כי אי אבחון של VSD גדול בקוטר של 7 מ"מ כפי שנמדד לאחר הלידה, אינו עומד בפרקטיקה רפואית סבירה (בעמוד 11 לחוות הדעת הראשונה). דברים אלה של פרופ' אפלמן התייחסו בעיקר לסקירות סונוגרפיות שנערכו בימים 15.9.99 ו - 21.9.99.

34. המומחים מטעם הצדדים נחלקו בהקשר זה בשאלה האם במהלך ההיריון היה ה – VSD גדול או קטן יותר מזה שנצפה לאחר הלידה. למחלוקת זו יש חשיבות נוכח דבריו של פרופ' אפלמן, לפיהם אבחון של VSD גדול קל יותר מאבחון של VSD קטן.

35. פרופ' אפלמן העיד (בעמוד 44), כי הפגם האמור נוטה להיסגר עם הזמן, בשל גדילה של הרקמות. כך כתב גם בחוות דעתו השנייה (בפסקה 10). לכן, להערכתו ה - VSD היה גדול יותר במהלך ההיריון.

36. מנגד, פרופ' הרמן העיר בחוות דעתו הראשונה, כי הדעת נותנת שבמועד בו בוצעה סקירת מערכות, שבוע 24+, גודל הנקב היה לכל היותר 4 – 5 מ"מ, הוא הגודל שנמדד בגיל 10 ימים לאחר הלידה (עמוד 12, חוות דעת ראשונה). לדבריו, ממדי הלב קטנים יותר בשבוע 25 מאשר בשבוע 34 (אז נמדד גודל ה – VSD); הנקב עשוי לגדול עם גדילת הלב; וכי לאחר הלידה, מתפתחת דומיננטיות של החדר השמאלי בלב, המגבירה את הזרם דרך הנקב שבלב (חוות דעת ראשונה, עמוד 12). הדבר אינו מגדיל את הנקב, אך מביא לידי ביטוי את גודלו המירבי (שם). נוכח כל אלה חיווה פרופ' הרמן את דעתו, כי במהלך ההיריון היה מדובר ב Moderate VSD אשר גודלו לא עלה על 5 מ"מ (שם; לסיווג ה VSD כבינוני, ראו גם בחוות דעתו השלישית, בעמוד 2).

37. חוות דעת זו עולה בקנה אחד עם הרישומים שנערכו בזמן אמת לאחר הלידה, מהם עולה האפשרות, כי ה – VSD גדל לאחר הלידה. אוסיף, כי ד"ר ברוור, אשר לא נחקרה על תצהירה, מסרה בו כי ה – VSD גדל עם גדילת הלב (פסקה 7 לתצהיר). הדברים עולים בקנה אחד עם התיעוד מזמן אמת.

38. עוד אציין, כי על פי עדות פרופ' זלשטיין, המומחה מטעם ההגנה בתחום הקרדיולוגיה (בעמוד 173), ככל שעובר גדול יותר, באופן כללי יותר קל לראות מומים בלב. עם זאת, אין פירוש הדבר בהכרח כי המום אכן יתגלה, שכן "מצד שני ככל שאתה מתקדם, האישה לא נעשית קטנה יותר. מדובר בגלי קול, גלי קול שצריכים לעבור שריר, עובי דופן של בטן וכו'" (שם).

39. בכל הנוגע לנתוני הבדיקות מזמן אמת, בחר פרופ' אפלמן לייחס פחות משקל לבדיקה המוקדמת (אשר הראתה VSD מתון, 4 – 5 מ"מ). הנימוק העיקרי שנתן בעדותו לכך הוא שבפועל הייתה אי ספיקת לב ונדרש ניתוח מסובך (בעמוד 44). ברם, לא הוצגה תשתית המלמדת כי מכך נובע בהכרח כי הבדיקה המאוחרת (שהראתה VSD בגודל של 6.5 – 7 מ"מ) הייתה נכונה, או כי הבדיקה המוקדמת הייתה שגויה.

40. המסקנה העולה מכלל הדברים היא, כי לא הוכח שבמהלך ההיריון, היה מדובר, כטענת התובעים, ב – VSD גדול.

41. על רקע זה יש לדון במחלוקת נוספת, הנוגעת לשאלה האם הייתה חובה לקיים, בנסיבות העניין, סקירת מערכות מכוונת; והאם צפוי היה כי ה – VSD (או לכל הפחות חשד למום כאמור) יתגלה בסקירה כאמור. לשאלה זו יש חשיבות נוכח טענת התובעים, כי אם היה עולה חשד לקיומו של VSD בבדיקה כאמור, הייתה מבוצעת בדיקת אקו לב. לטענת התובעים, בבדיקת אקו לב היה מתגלה הפגם הלבבי האמור. בתורו, מייחסים התובעים חשיבות לגילויו של פגם כזה, בכל הנוגע להחלטה על הפסקת הריון.

42. בנייר עמדה 2001 יש קביעה (סעיף 5), לפיה במקרים של האטה בגדילה הקטנה מאחוזון 3, יש לבצע בדיקה על קולית מכוונת. כמפורט לעיל, המקרה שבפניי נופל לגדר זה. במהותה, בדיקה כאמור היא "בדיקה מכוונת שתכלול סקירת אברים מוגדרת או רחבה ותבוצע עפ"י אינדיקציות רפואיות" (ראו סעיף 2.4.2 להוראות האגף הרפואי של קופת חולים כללית מיום 10.7.94; ההוראות הוגשו על ידי הנתבעים). אחד המקרים בהם יש לבצע בדיקה כאמור הוא כאשר מאובחן באולטראסאונד פיגור בגדילה, עם מיעוט מי שפיר (סעיף 3(ג) לנספח 3 להוראות האמורות). לעניין זה, פיגור בגדילה הוגדר כמשקל עובר מתחת לאחוזון 10, תוך התייחסות לגיל היריון, היקף בטן, היקף ראש ואורך עצם ירך. לצורך מסמך זה, מיעוט מי שפיר הוגדר כ AFI הקטן מ – 5. בעת שאושפזה האם בבית החולים רמב"ם בחודש ספטמבר 1999, עמד המקרה שבפניי באמות מידה אלה.

43. אוסיף, כי מן ההנחיות מזמן אמת עולה, כי סקירה מכוונת הייתה יכולה להעלות חשד למום לב. כך, בהוראות קופת החולים הכללית, אשר התבססו (מבוא) על "ועדות מומחים שהקימה ועל בסיס הנחיות משרד הבריאות", נמצאת (בסעיף 2.5) רשימת אינדיקציות לביצוע בדיקת אקו לב עוברי. אחת מהן היא "חשד למום לב, כולל אריתמיה עוברית, שהועלה בבדיקת U.S. מכוונת" (סעיף 2.5.2.1; ההדגשה במקור; ראו באופן דומה לסעיף 2.5.2.1 להמלצות קופת חולים מכבי משנת 1993). מכך עולה, כי בדיקה על קולית מכוונת עשויה, עקרונית, להעלות חשד למום לבבי כאמור. בתורו, חשד כזה היה מוביל, על פי ההוראות שהיו בתוקף באותה עת, לביצוע אקו לב עובר. אין מחלוקת של ממש, כי בבדיקת אקו לב היה הפגם בלבה של התובעת מתגלה.

44. פרופ' הרמן, המומחה מטעם הנתבעים, העיד לעניין זה, כי המשמעות של הנתונים מזמן אמת היא, כי "שצריך לעשות סקירה.... [אם לא עשו סקירה] זה לא בסדר" (בעמוד 144). במקום אחר אישר, כי היה צריך לעשות סקירה שבודקת את הלב (בעמוד 154). פרופ' הרמן העיד, ברוח דומה, כי אם הלב לא נבדק בכלל, "אני מחזיר לרופא שעשה סקירת מערכות, ואני אומר לו ... נא לבדוק את הלב" (בעמוד 164).

45. ככל שמדובר בבדיקת הלב, המסמך המפרט את הממצאים הצפויים בסקירה כזו מתייחס לארבעה מדורי לב ומוצא כלי דם (ראו נספח 4 להוראות קופת חולים כללית משנת 1994). אין כל אינדיקציה לפיה בדיקה מכוונת כאמור בוצעה. למעשה, אין מחלוקת כי בדיקה מכוונת לא בוצעה.

46. בה בעת, מן החומר עולה כי בימים 15.9.99, 21.9.99 נערכו בדיקות סונוגרפיות על ידי פרופ' גולדשטיין. על פי הנטען בכתב התביעה, מדובר בסקירות מערכות (סעיפים 11 – 13, 20 – 21). ברוח זו, המומחה מטעם התובעים פרופ' אפלמן התייחס לבדיקות שנערכו בימים 15.9.99 ו – 21.9.99 כסקירות מערכות (ראו בחוות דעתו, בעמוד 11). מנגד פרופ' גולדשטיין, אשר ביצע את הבדיקות, כתב בתצהירו שמדובר בבדיקות אולטראסאונד, ולא סקירת מערכות (סעיף 13(א) לתצהיר; ראו לדברים דומים גם בעדותו, בעמוד 124).

47. על רקע זה עולה השאלה, האם במקרה המסוים היה עולה בסקירה מכוונת המום הלבבי, או למצער חשד למום כזה? מן החומר עולה, כי לפני האשפוז בבית החולים רמב"ם, נערכה סקירת מערכות, בה לא נתגלה מום לבבי. כאמור, בבית החולים רמב"ם עצמו התקיימו בימים 15.9.99, 21.9.99 בדיקות סונוגרפיות. ממסמכי הבדיקה של 15.9.99 עולה, כי נבדקו ארבעת חדרי הלב והמחיצה הבינחדרית של הלב, ונמצאו תקינים. אזכיר, כי על פי ההוראות של קופת החולים הכללית שהיו בתוקף באותה תקופה, מה שנדרש בסקירת מערכות כאמור היה לראות ארבעה מדורי לב. ברוח דומה העיד פרופ' אלי זלצשטיין, (להלן – פרופ' זלצשטיין), המומחה מטעם הנתבעים, כי אם בבדיקת אולטראסאונד נמצאו ארבעה תאים (שני חדרים ושתי עליות) "מבחינתם הכול בסדר" (בעמוד 171). מכך עולה, כי קיימת התאמה בין הבדיקה שהתקיימה בפועל, לבין הבדיקה שהייתה אמורה להתקיים במסגרת סקירה מכוונת. במצב זה, לא אוכל לקבוע כי סקירה מכוונת הייתה עשויה להעלות ממצאים שלא נחשפו בבדיקות שנעשו בזמן אמת (ראו ברוח דומה גם בחוות דעתו השלישית של פרופ' הרמן, בעמוד 2).

48. התובעים טוענים בסיכומיהם, כי כשמחפשים מומי לב גם מוצאים מומי לב. הם מפנים לכך שהבדיקות שערך פרופ' גולדשטיין בימים 15.9.99 ו – 21.9.99 כוונו לבדיקת כמות מי שפיר (סעיפים 13(ב) ו-(ג) לתצהירו). ברם, משעה שבפועל נבדק הלב, ובאין תשתית המלמדת על פער ניכר לעין בין הבדיקה שבוצעה לבין הממצאים שבדיקה מכוונת הייתה עשויה להעלות, אין בטענת התובעים כדי לסייע בידם.

49. בכל הנוגע ליכולת לאתר את ה – VSD בסקירה במהלך ההיריון, גם פרופ' אפלמן, המומחה מטעם התובעים, מסכים כי VSD "אינו קל לאבחון ומרביתם מוחמצים" (חוות דעת ראשונה, בעמוד 10; ראו להסבר של הקושי באבחון, בעמוד 10 לחוות דעתו הראשונה של פרופ' הרמן).

50. לא נעלם מעיניי כי פרופ' אפלמן העיר (שם), כי סבירות החמצת VSD היא פונקציה של ממדיו (בעמוד 10 לחוות דעתו הראשונה). הוא הוסיף, כי איבחון של VSD גדול קל יותר מאיבחון של VSD קטן. לעניין זה, הפנה למאמר משנת 2002 לפיו VSD גדול קל לאבחון במבט על 4 חדרי הלב (שם). בחוות דעתו השנייה, הפנה פרופ' אפלמן למאמר משנת 1999, לפיו VSD גדול ניתן לזיהוי כדבר שבשגרה (readily detectable) בבדיקה מיילדותית רגילה של 4 מדורים (פסקה 8 לחוות הדעת). לדבריו, אם בבדיקה הסונוגרפית שהתקיימה בבית החולים ביום 15.9.99 היה עולה חשד למום לב הייתה הפנייה לאקו לב עוברי, אשר היה מאבחן VSD גדול והיצרות משמעותית במוצא העורק הריאתי (פסקה 9 לחוות הדעת השנייה).

51. דברים אלה מניחים כי עסקינן ב – VSD גדול. דנתי לעיל בפרוטרוט בשאלת גודלו של ה – VSD. קבעתי, כי לא הוכחה טענת התובעים כי מדובר ב – VSD גדול. לפיכך, נחלש במידה ניכרת משקלן של קביעותיו האמורות של פרופ' אפלמן.

52. זאת ועוד, פרופ' הרמן ציין בחוות דעתו הראשונה (בעמוד 9), מחקר משנת 1997, המלמד כי מתוך 22 מומי לב מסוג VSD (היינו, בדומה למקרה שבפניי), אובחנו 6 מתוך 22 מקרים בזמן ההיריון. בה בעת, מבין המקרים שאובחנו רק אחרי הלידה, 7 (מתוך 17) סווגו כ"פגמים גדולים". מכך משתמע כי רוב המקרים של VSD גדולים מתוך המקרים שנבדקו (גם תחת ההנחה כי כל המקרים שאובחנו בזמן ההיריון היו VSD גדולים), לא אובחן לפני הלידה.

53. לגבי מחקר זה, כתב פרופ' אפלמן כי הוא סב על מקרים של סקירות שגרתיות שבוצעו בין השנים 1990 – 1994 (חוות דעת שנייה, פסקה 7). לעומת זאת, במקרה הנוכחי לא מדובר בסקירה שגרתית כי אם בסקירה של עובר בסיכון גבוה למומים כולל מומי לב. פרופ' אפלמן עמד גם על השיפור שחל במכשור בתקופה הרלוונטית לתיק זה (1999), ביחס לתקופה שנבדקה במאמר. הוא עומד על כך שהמחברים ציינו כי שיפור בטכנולוגיה עשוי לשפר את אחוזי הגילוי. ברם, פרופ' אפלמן אינו מצביע על נתון כלשהו, העשוי ללמד כי אפילו היה מדובר ב – VSD גדול, סביר היה שיתגלה בסקירת מערכות מכוונת. לא למותר לציין, כי פרופ' אפלמן מפנה לכך, שבמאמר האמור נכתב כי רוב המקרים של VSD מוחמצים בבדיקות אלה (שם; קביעה זו מתייחסת לכל גדלי ה VSD).

54. מחוות דעתו השנייה של פרופ' הרמן עולה, בהשלמה לאמור לעיל, כי ממחקר המתייחס לשנים 2002 – 2012 בארצות הברית עלה, כי שיעור מומי הלב הקשים מסוג VSD שהתגלו בבדיקות סקר עמד על 39%. יוצא, כי רוב משמעותי של המקרים לא אובחן (עמוד 6 לחוות הדעת). הדברים עולים בקנה אחד עם דבריהם הכלליים של שני המומחים, אודות הקושי באיתור הפגם האמור בסקירת מערכות טרם הלידה.

55. הדברים עולים בקנה אחד גם עם עדותו של מומחה ההגנה, פרופ' זלצשטיין, אשר העריך (בעמוד 170) כי בספרות מקובל שרופאים גניקולוגיים מאבחנים 20 – 30 אחוז ממומי הלב (ראו גם בעמוד 17 לחוות דעתו). בחוות דעתו ציין פרופ' זלצשטיין כי הסיכוי לגילוי ה – VSD בבדיקות סקירה מיילדותיות היה קלוש (עמודים 10 – 11 לחוות דעתו). הוא הפנה שם למחקר משנת 2015, לפיו שיעור הגילוי נע בין 27 – 32 אחוזים (בעמוד 14 לחוות דעתו). באין מחלוקת כי הטכנולוגיה הרלוונטית השתפרה עם השנים (וראו גם בעמוד 16 לחוות דעתו של פרופ' זלצשטיין), אין סיבה של ממש להניח כי במועד הרלוונטי לתיק זה שיעור הגילוי היה גבוה יותר.

56. פרופ' זלצשטיין הוסיף, כי מיעוט מי השפיר "מפחית בצורה משמעותית את יכולת ההדמיה של הלב" (עמוד 17 לחוות דעתו). נתון זה, אשר לא הועמד במחלוקת, מוסיף ומעלה קושי ביחס לטענת התובעים, כי סקירת מערכות מכוונת הייתה מגלה את המום האמור.

57. התובעים מפנים בהקשר זה לתצהיר ד"ר אריה דרוגן, אשר היה חבר בצוות הרופאים בזמן אמת. בתצהיר נכתב, כי הסיכוי לזיהוי VSD בסקירת מערכות עומד על 60%, "בוודאי בשנת 1991" (פסקה 25 לתצהירו). מן הדברים משתמע כי נקודת המוצא להם היא מצב הדברים הנוכחי. ככל שכוונתם היא כי בשנת 1991 שיעור הזיהוי עמד על 60%, הרי שהם עומדים בסתירה לעיקר התשתית שבפניי, כפי שפורטה לעיל. בהינתן העובדה שמדובר בהערכה כללית, אשר לא נסמכה על ספרות או מחקרים רלוונטיים, אין היא משנה את התמונה הכוללת עליה עמדתי.

58. אסכם נקודה זו. נוכח הקושי באיתור הפגם של VSD בסקירות המתקיימות במהלך היריון; ובשים לב לסימן השאלה אם במהלך ההיריון היה מדובר, כנטען, ב - VSD גדול, לא אוכל לקבוע כי הייתה התרשלות בכך שלא זוהה VSD באותו שלב. גם לא אוכל לקבוע כי בקיומה של בדיקה מכוונת היה ערך מוסף ביחס לבדיקה שנעשתה, באופן שהיה מביא לגילוי ה – VSD, או לכל הפחות, להעלות חשד למום האמור.

59. נוכח טענות התובעים, עולה שאלה נוספת ונפרדת והיא, האם הייתה התרשלות בכך שלא נערכה במהלך ההיריון בדיקת אקו לב לעובר. פרופ' אפלמן ציין בחוות דעתו, כי אם בסקירת המערכות היה מתגלה או עולה חשד למום עוברי, האישה הייתה מופנית לאקו לב עוברי (עמוד 11, חוות הדעת הראשונה). הוא הוסיף, כי גם ללא חשד למום לב עוברי, "בנתוני המקרה של IUGR מוקדם חמור וסימטרי עם מיעוט מי שפיר, הייתה חובה להפנות את האישה לבדיקת אקו לב עוברי" (שם). הוא הוסיף, כי IUGR חמור ומיעוט מי שפיר בפני עצמו מהווים גורמי סיכון למומים כולל מומי לב, ולכן בדיקת אקו לב עוברי חייבת להיות חלק מבירור מקיף הנעשה במקרים אלו (שם). לדבריו, אין ספק שמומי הלב העיקריים, ובמרכזם ה – VSD, וכן היצרות משמעותית במוצא העורק הריאתי, היו מתגלים בבדיקת אקו לב (בעמוד 12 לחוות דעתו הראשונה). באופן דומה, מומחה הנתבעים בתחום הקרדיולוגיה, פרופ' זלצשטיין, העריך בעדותו כי בבדיקת הדמיה, שיעור ההצלחה של קרדיולוגים באיתור מומי לב, עומד על 90% (ראו גם בעמוד 16 לחוות דעתו; ראו גם עמוד 170 בעדותו, שם חזר על הנתון האמור כמשקף את שיעור האבחון של פגם כאמור, על פי הספרות, על ידי קרדיולוג ילדים).

60. מנגד, פרופ' הרמן, המומחה מטעם הנתבעים, מפנה לכך, שבנייר העמדה משנת 2001, העוסק בניהול הריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית – IUGR, אין המלצה על ביצוע אקו לב. אציין, בהקשר זה, כי נייר עמדה 2001 נערך סמוך לאירועים מושא התביעה שבפניי. יש יסוד להניח, כי הוא משקף את הפרקטיקה הרפואית המומלצת בתקופת האירועים, אף כי נערך זמן מה (כשנה וחצי) לאחריהם.

61. מסקנתו של פרופ' הרמן מתחזקת נוכח העובדה, שתוכנו של המסמך דומה לזה של הוראות קופת החולים הכללית, אשר נערך כחמש שנים לפני האירועים מושא התביעה שבפניי (להוראות דומות, ראו בהמלצות ועדת אולטראסאונד של קופת חולים מכבי, 8.11.93, אשר הוגשו גם הן על ידי הנתבעים; ראו סעיפים 2.4, 2.5 למסמך זה). ההנחיות הקליניות של קופות החולים לא נקבו, בתקופה האמורה, בהאטה בגדילה או במיעוט מי שפיר כאינדיקציה לביצוע בדיקת אקו לב עובר. על רקע זה, יש יסוד לקביעתו של פרופ' הרמן כי לא הייתה פרקטיקה מחייבת במועדים הרלוונטיים, של ביצוע בדיקת אקו לב עובר במצב של IUGR (עמוד 8 לחוות דעתו הראשונה). יש גם יסוד לקביעה, כי לא הייתה, במועדים האמורים, פרקטיקה מחייבת של ביצוע אקו לב גם לגבי מיעוט מי שפיר, אשר לדברי המומחה, "אף הוא עלול להיות מלווה במומים, כולל מומי לב, הפרקטיקה המחייבת הייתה סקירת מערכות מכוונת" (שם).

62. אוסיף, כי ההנחיות הקליניות של קופות החולים, עליהן עמדתי, התייחסו במפורש בזמן אמת למצב של שילוב IUGR עם מיעוט מי שפיר. הן לא התוו במצב זה חובה לבצע אקו לב. באופן דומה, נייר העמדה משנת 2001 מתייחס לשאלה של כמות מי השפיר (ראו בסעיף 4), כחלק מן המדדים הנוגעים לספיקה שלייתית (שם). ברם, אין בו התווייה לביצוע בדיקת אקו לב במצב זה. הדברים תומכים בעדותו של פרופ' הרמן (בעמוד 153) לפיה בשנת 1999 השילוב לא היה משמעותי, כשלעצמו, לצורך לבצע אקו לב. אוסיף, כי לא נסתרה בהקשר זה קביעה נוספת בחוות דעתו של פרופ' הרמן, לפיה בהנחיות של הקולג' האמריקני למיילדות וגניקולוגיה משנת 2000 נכתב, כי מיעוט מי שפיר מאובחן בבדיקת אולטראסאונד בכ – 80% מן העוברים עם IUGR (עמוד 8 לחוות דעתו הראשונה; ראו גם בעמוד 8 לחוות דעתו הרביעית). יוצא, כי מדובר בשילוב נפוץ בהחלט. יש בכך כדי להחליש את עוצמת טענותיהם של התובעים, השמים דגש על השילוב של הנתונים.

63. פרופ' אפלמן אינו חולק על הדברים, בכל הנוגע לפרקטיקה המקובלת בתקופה הרלוונטית. עם זאת, לטענתו מדובר במקרה חריג של פיגור מוקדם וסימטרי בגדילת עובר, המלווה במיעוט מים קיצוני (פסקה 16 לחוות דעתו השנייה). לדבריו, הרוב המכריע של מקרים אלה מסתיים בהפסקת היריון יזומה או במות עובר ברחם בהמשך ההיריון (שם). פרופ' אפלמן מוסיף, כי כאשר הרופאים קיבלו החלטה על המשך ההיריון, היה צורך לבצע בירור מקסימלי לשלילת מומים בעובר כולל אקו לב עוברי לשלילת מומי לב (שם). מדובר בבדיקה זמינה אשר לא מסכנת את העובר, האמורה לגלות מומי לב מעבר למה שמתגלה בסקירת מערכות. ברם, על פי התשתית שבפניי, ובמרכזה ההנחיות של קופות החולים ואיגוד המיילדות, לא ניתן לקבוע כי הייתה חובה כזו בשנת 1999, היא השנה הרלוונטית להליך שבפניי.

64. אכן, בהנחיות אין התייחסות למידת המיעוט של מי השפיר. אין בה גם התייחסות לאפשרות שיהיה מדובר ב – IUGR מוקדם וסימטרי. טענת פרופ' אפלמן, כי מדובר בגורמים העשויים להגביר את הסיכון, סבירה. עם זאת, משהתייחסו ההוראות המנחות באותה תקופה לשילוב בין מיעוט מי שפיר לבין IUGR, ולא קבעו דבר לעניין גורמים אלה, קשה לקבוע כעת כי לנוכח גורמים אלה, על פי הסטנדרטים הרפואיים הסבירים במועדים הרלוונטיים הייתה חובה לקיים אקו לב לעובר. בהקשר זה אוסיף, כי לא הוצגו נתונים המלמדים, כי מצב של IUGR מוקדם וסימטרי הוא חריג, במידה שיכלה לחייב ביצוע בדיקה אשר לא נדרשה על פי ההנחיות הכלליות באותה עת.

65. בכיוון דומה, פרופ' אפלמן העיד (בעמוד 46) כי במצב של IUGR יש שכיחות מוגברת של מומי לב. כך גם במיעוט מי שפיר. נוכח שילובם של שני גורמי סיכון אלה, היה צריך לשיטתו לבצע אקו לב. דא עקא, בהנחיות מאותה תקופה, אשר נדרשו במפורש לשילובם של שני גורמים אלה, אין עוגן לחובה כאמור. במצב זה, אין בידי לקבל את עדותו וחוות דעתו של פרופ' אפלמן בנקודה זו. דבריו של פרופ' אפלמן, כי "בשביל זה יש רופאים", או כי "על רופא להסתכל על התמונה הכללית" (בעמוד 48), אינם יכולים להקים בדיעבד חובה לבצע בדיקות, אשר בזמן אמת הפרקטיקה הרפואית הסבירה לא חייבה את ביצוען.

66. גם כאן לא מסתיים הדיון. הזכרתי לעיל, כי לטענת התובעים, הנתונים שהיו בידי הרופאים חייבו הפנייה לייעוץ גנטי. לטענתם, ייעוץ כזה היה מוביל, בין היתר, לעריכת בדיקת אקו לב, אשר הייתה מגלה את המום הלבבי. אדון עתה בטענות אלה.

67. כזכור, האם אושפזה בבית החולים ביום 10.9.99. בהמשך לכך, התקיים תהליך של ניסיון לברר את מקור הבעיה, אשר ביטוייה העיקריים היו מיעוט קיצוני של מי שפיר ופיגור בגדילת העובר (לתהליך זה, ראו, למשל, תיעוד דיון מיום 16.9.99). מן העדויות שבפניי עולות מספר סיבות עיקריות אפשריות למצב האמור: אי ספיקה שלייתית; בעיות גנטיות; זיהומים; וקרישיות יתר (ראו עדות פרופ' איצקוביץ', בעמוד 114).

68. פרופ' הרמן ופרופ' פרידמן, המומחים מטעם הנתבעים, חיוו דעתם כי מקור הבעיה היה ליקוי חולף בתפקוד השיליה. בחוות דעתו הראשונה, כתב פרופ' הרמן כי הצוות הרפואי הגיעה למסקנה כי מדובר בפגיעה בתפקוד השיליה, הגורמת למיעוט מי שפיר ול - IUGR (חוות דעת ראשונה, בעמוד 6; ראו גם בעדותו (בעמוד 147), שם ציין כי בזמן אמת "בדקו את האפשרות שהמיעוט מים הוא בעיה של השיליה, והם הגיעו למסקנה שמדובר במיעוט מים כתוצאה מפגיעה בתפקוד השליה". בחקירתו הנגדית, העיד פרופ' הרמן (בעמוד 150), כי כשלוקחים את הנתונים הם מצביעים על פגיעה בתפקוד שליה. הוא הצביע בהקשר זה על האטה בגדילה, מיעוט מי שפיר, וחלבון עוברי גבוה (ראו בהקשר זה גם בחוות דעתו הראשונה, בעמודים 8, 13; ראו עוד בעמוד 7 לחוות דעתו הרביעית). לגבי החלבון העוברי הסביר המומחה (בעמוד 8 לחוות דעתו הרביעית), כי מבנה לא תקין של השיליה מאפשר דליפה של חלבון עוברי מדם העובר לאם, ומעלה הסתברות להתפתחות האטה בגדילה. פרופ' הרמן מצא תימוכין לתזה זו בכך שבהמשך ההיריון, כמות מי השפיר הייתה תקינה, והעובר המשיך לגדול, הגם שענה להגדרה של IUGR (עמוד 14 לחוות דעתו הראשונה).

69. בדומה לפרופ' הרמן, גם פרופ' פרידמן חיווה דעתו (בעמוד 15 לחוות דעתו) כי נוכח דימומים משמעותיים שהתגלו עד לאשפוזה של האם ביום 10.9.99, היה סביר לייחס האטה בגדילה ומיעוט מי שפיר לבעיה שלייתית חולפת. באופן דומה העיד פרופ' פרידמן, כי האישה דיממה לפני ואחרי מי השפיר וחלבון עוברי היה גבוה. לדבריו, נתוני המקרה "מכוונים לבעיה שהיא לא בעיה גנטית, היא בעיה מכנית, טכנית" (בעמוד 187). נימוק נוסף שנתן פרופ' פרידמן לביסוס גישתו היה (בעמוד 15), כי הייתה חזרה ספונטנית של כמות מי השפיר לתחום התקין.

70. עמדה זו קשה לקבל. ראשית, סברתו של פרופ' הרמן, כאילו בזמן אמת זו המסקנה אליה הגיע הצוות הרפואי, עומדת בסתירה חזיתית לרישומים הרפואיים. בזמן אמת, ובהמשך להתייעצות נרחבת בנושא (ראו, למשל, תיעוד של ישיבת מחלקה מיום 16.9.99) נכתב על ידי הצוות כי מדובר ב"מיעוט מים מסיבה לא ברורה לאורך זמן" (21.9.99; ההדגשה הוספה). בהמשך, אין תיעוד על כך שהצוות הגיע למסקנה כי מדובר בבעיה שמקורה בשיליה. אף בתצהירי הרופאים שהוגשו בתיק שבפניי, אין אמירה של מי מהם, כי זו הייתה המסקנה בזמן אמת. יוצא, כי הצוות לא הגיע למסקנה האמורה בזמן אמת, אף שכל הנתונים האמורים היה בפניו. ממילא, עולה כי היה צורך בבירור נוסף של העניין.

71. שנית, הרישום האמור בדבר סיבה לא ברורה למיעוט המים, נערך לאחר שנערכו שתי בדיקות סונוגרפיות (16.9.99, 21.9.99), בהן נבדק תפקוד השיליה. פרופ' אפלמן כתב לעניין זה (חוות דעת שנייה, פסקה 5) כי בדיקת זרימת דם בחבל הטבור שבוצעה ביום 16.9.99 הייתה תקינה לשבוע ההיריון (באופן דומה, ראו גם עדות פרופ' יעקובי, בעמוד 113; עדות פרופ' איצקוביץ', בעמוד 115). אף בדיקה שנערכה ביום 9.11.99 לעניין זה הייתה תקינה (ראו רישום רפואי מאותו יום). לדברי פרופ' אפלמן, עובדה זו אינה מתאימה לתזה לפיה מדובר באי ספיקה שלייתית, ומחלישה מאד את האפשרות כי מקור הבעייה הוא שלייתי (חוות דעת שנייה, בפסקה 15). כאשר נשאל על כך בחקירתו הנגדית, חזר על עמדתו, וקבע כי "אם אין תנגודת מוגברת בשליה, מירב הסיכויים הם שלא מדובר באי ספיקה שלייתית שגורמת לזה, אלא גורם אחר" (בעמוד 37). אעיר, כי בדיקת העניין בזמן אמת מלמדת, כי הצוות הרפואי אכן חשד במקור שלייתי לבעיה, אך נוכח הבדיקות התקינות של השיליה, לא השתכנע כי זו אמנם הסיבה לממצאים שנצפו.

72. התוצאה התקינה של בדיקת השיליה בזמן אמת לא נזכרת בחוות הדעת של פרופ' הרמן ושל פרופ' פרידמן. ממילא, היא גם לא נדונה בהן. הדבר גורע במידה ניכרת ממשקלן של חוות הדעת בנקודה זו. בנסיבות אלה, צודקים התובעים בטענתם, כי לא ניתן לקבל את ניסיונם של פרופ' הרמן ופרופ' פרידמן להסביר, בדיעבד, את הפיגור בגדילה ואת מיעוט המים בבעיה בשיליה. לא למותר להעיר, כי ההגנה נמנעה בסיכומיה מלהתייחס לקושי זה.

73. שלישית, פרופ' אפלמן כתב בחוות דעתו השנייה, כי IUGR על רקע של אי ספיקת שליה מתרחש בדרך כלל בשליש השלישי של ההיריון (סעיף 5 לחוות הדעת). הואיל והממצאים במקרה הנוכחי עלו בשלב מוקדם יותר, לשיטתו הם מכוונים לסיבות אחרות, שאינן קשורות לאי ספיקת שליה. דברים אלה לא נסתרו בחקירתו.

74. רביעית, הבעיה של מיעוט מי השפיר לא הסתיימה באשפוז שהיה בספטמבר 1999. כעולה מן הטבלה לעיל, ניכר כי הבעיה הופיעה פעם נוספת בנובמבר 1999. מרישום מיום 8.11.99 אף הועלה על רקע זה הצורך ב"דיון מיילדותי לגבי המשך טיפול מיעוט מי שפיר IUGR". יוצא, כי הבעיה שבה והטרידה את הצוות הרפואי, אשר אף חזר על בדיקת תפקוד השיליה באותה נקודת זמן (ראו רישום מיום 9.11.99). אין אפוא עוגן לעמדת המומחים מטעם הנתבעים, כאילו מדובר בבעיה שחלפה לחלוטין מן העולם לאחר האשפוז בחודש ספטמבר 1999.

75. יוצא, כי בעיה בתפקוד השיליה אינה יכולה להסביר את מיעוט מי השפיר וההאטה בגדילה. בחומר הרפואי אין אינדיקציה לכך שהסיבות האפשריות של זיהומים או קרישיות יתר היו רלוונטיות במקרה זה. במצב זה, עולה סיבה גנטית כמקור מרכזי אפשרי למיעוט הקיצוני של מי השפיר ולפיגור בגדילת העובר (ראו בהקשר זה בחוות דעתו הראשונה של פרופ' אפלמן, בעמוד 9). במצב זה, יש יסוד מוצק לעמדתו של פרופ' אפלמן, המומחה מטעם התובעים, כי היה מקום להפנות את ההורים לייעוץ גנטי.

76. קיימת בחומר אי בהירות בשאלה, אם במועדים הרלוונטיים הייתה, בפועל, מחלקה לייעוץ גנטי בבית החולים. התובעים עומדים בסיכומיהם על כך, שהייתה אפשרות לייעוץ גנטי בבית חולים רמב"ם. הנתבעים מעלים, על יסוד העדויות שנשמעו, סימן שאלה לעניין זה. פרופ' הרמן, המומחה מטעם הנתבעים, העיד כי הוא יודע שהייתה מחלקה כזו בבית חולים רמב"ם, והעיר כי מדובר בבית חולים גדול (בעמוד 145). פרופ' פרידמן, גם הוא מומחה מטעם הנתבעים, גרס מנגד כי בשנת 1999 לא היה גנטיקאי בבית החולים רמב"ם (בעמוד 178). כך או כך, מחלוקת זו אינה בעלת חשיבות מעשית רבה. גם אם אניח, כי במועדים הרלוונטיים לתיק זה מחלקה כאמור טרם נוסדה, אין מחלוקת כי ניתן היה לקבל ייעוץ גנטי במסגרת רפואית אחרת. באין טענה כי לא היה ניתן להפנות את ההורים למסגרת כאמור, השאלה אם ייעוץ כאמור היה זמין בנקל במסגרת בית החולים דווקא, אינה משמעותית.

77. פרופ' הרמן העיד כי בדיקת מי שפיר, אשר נערכה לאם, נעשית, ככלל, לאחר ייעוץ גנטי. הוא אישר, כי מקום בו מבוצע דיקור מי שפיר בבית החולים, נעשה הדבר לאחר שהאם עוברת במסגרתו ייעוץ גנטי, בהתאם להנחיות משרד הבריאות לפיהן עליהם "לבוא ביחד" (בעמוד 146). ברם, בחומר הרפואי הרב שבתיק אין אינדיקציה כי ייעוץ כאמור אמנם ניתן. בתוך כך אין אינדיקציה כי ייעוץ כאמור התבקש לאחר שעלה כי קיים מיעוט קיצוני של מי שפיר ופיגור בגדילת העובר.

78. במקום אחר העיד פרופ' הרמן, כי בישיבה שנערכה על ידי הצוות בזמן אמת הדגישו כי תוצאותיה של בדיקת מי שפיר היו תקינות. מכך הסיק (בעמוד 157) כי אנשי הצוות חשבו שייעוץ גנטי לא יעזור. גם אם השערה זו נכונה, אין בכך כדי לסייע לנתבעים, שעה שסיבה גנטית הייתה, לכל הפחות, סיבה אפשרית מרכזית לתסמינים שהתגלו בהיריון. ברוח זו העיד פרופ' הרמן, כי "כולנו חטאנו ולא הפנינו מספיק לייעוץ גנטי" (בעמוד 158). לדבריו, לשאלה אם היה צורך להפנות לייעוץ גנטי, השיב "בדיעבד ברור שכן" (שם). הוא הוסיף, כי הפרקטיקה בשנת 1999 הייתה ליילד בשבוע 32 ולא להפנות לייעוץ גנטי (שם). הוא הזכיר, כי הקריוטיפ (בדיקת כרומוזומים שנעשית כחלק מבדיקת מי שפיר) היה תקין, ולא היה סיפור משפחתי (שם).

79. בהשלמה לכך אציין, כי פרופ' פרידמן, המומחה בתחום הגנטיקה, כתב בחוות דעתו, כי מנקודת המבט של גנטיקאי, הסף של IUGR המצריך בירור הוא אחוזון 3 (בעמוד 11). פרופ' פרידמן מפנה לכך שעל פי נייר עמדה 2001, זהו הרף לבדיקת כרומוזומים במי שפיר. כמבואר לעיל, רף זה התקיים במקרה הנוכחי.

80. בהקשר של ייעוץ גנטי, לא נעלם מעיניי כי פרופ' פרידמן, המומחה בתחום הגנטיקה, העיד, כי "אנחנו" (היינו, המומחים בתחומו) השתמשו בתקופה הרלוונטית, לצורך זיהוי IUGR, בעקומות של Usher & McLean (בעמוד 183). מדובר, לדבריו, בעקומות המבוססות על מדידות של תינוקות שנעשו לאחר לידתם (שם). ברם, באין הפנייה לחומרים מן התקופה הרלוונטית, העשויים לתמוך בטענה כי זו הייתה הפרקטיקה הסבירה המקובלת אז, אין הדברים מצביעים על סיבה לסטות מן הממצא שנקבע לעיל, לפיו מדובר במקרה של IUGR. אזכיר, כי ממצא זה מעוגן בעקומות שהיו בשימוש בבית החולים באותה עת, כמו גם בעדותו של מומחה ההגנה, פרופ' הרמן. אזכיר גם, כי ממצא זה היה אחד משני טעמים בגינם אושרה, בפועל, הפסקת ההיריון ביום 21.9.99. אוסיף, כי נתוני המשקל על פי העקומות של Usher & McLean לא הוצגו, וממילא אין טענה של ממש כי לפיהם הערכת המשקל של העובר במועדים הרלוונטיים, הייתה מעל אחוזון 3.

81. האם במסגרת ייעוץ גנטי צפוי היה כי ההורים יופנו לבדיקת אקו לב עובר? מן העדויות שבפניי עולה, כי ארגז הכלים שעמד לרשותו של יועץ גנטי באותה תקופה היה מוגבל למדיי. עוד טרם האשפוז ביום 10.9.99, עברה האם בדיקת מי שפיר. במצב זה, לבד מבדיקות נקודתיות של מספר מצומצם של תסמונות גנטיות, האפשרויות העיקריות שעמדו לרשות ייעוץ גנטי היו סקירת מערכות מלאה, אקו לב, ובדיקת MRI (ראו עדות פרופ' פרידמן, מומחה ההגנה, בעמוד 187). במצב זה, ובשים לב לכך שהבדיקות עד אותה עת לא הניבו סיבה ברורה לבעיות בהיריון, ניתן לומר, בכל הזהירות, כי היה סיכוי סביר, אם לא למעלה מכך, כי הפנייה לייעוץ גנטי הייתה מביאה לקיום בדיקת אקו לב. פועל יוצא מכך הוא, כי הפנייה לייעוץ גנטי הייתה מביאה, ברמת הסתברות משמעותית, לגילוי המומים הלבביים בעובר, ובמרכזם ה – VSD.

82. פרופ' הרמן העיד בנקודה זו, כי "ייעוץ גנטי לא היה מעלה או מוריד" (בעמוד 159), בכל הנוגע לצורך להפנות לאקו לב (בעמוד 161). עוד העיד פרופ' הרמן, כי אם היו מפנים את העניין לגנטיקאי, האחרון היה סוקר את הנתונים, היה אומר שאם הרופאים חושבים שזו בעיית שליה הם צודקים, ולא היה אומר לעשות דבר נוסף (בעמוד 159).

83. דברים אחרונים אלה של פרופ' הרמן נסמכו, ביסודם, על ההנחיות הקליניות של קופות החולים, עליהן עמדתי לעיל. יש יסוד לדבריו, כי הנחיות אלה אינן מפנות, במקרה של האטה בגדילה ומיעוט מי שפיר, לביצוע אקו לב, כי אם לביצוע סקירה מכוונת. בה בעת, משעה שמקור גנטי הוא סיבה עיקרית אפשרית לממצאים; בשים לב לכך שלא נמצא עוגן ברור לסיבות אפשריות אחרות; ובשים לב לכך שאקו לב היה אחד הכלים הבודדים שעמדו לרשות מומחה בתחום הגנטי, אין בדברים כדי לשלול את סבירות ההפניה לבדיקה כאמור במסגרת ייעוץ גנטי.

84. לא נעלם מעיניי, כי גורמי הסיכון הלבביים הרלוונטיים לעניין, כפי שפורטו במאמר משנת 1987 שהגישו התובעים (ת/2; ראו טבלה V בעמוד 653 למאמר), לא התקיימו במקרה הנוכחי. קיים גם סימן שאלה אם האמור במאמר שיקף את הפרקטיקה הסבירה המחייבת בשנת 1999 (ראו עדות פרופ' זלצשטיין, בעמוד 172). פרופ' זלצשטיין הבהיר בהקשר זה, כי "סתם" הריון בסיכון גבוה, לא היווה אינדיקציה לביצוע אקו לב במועדים הרלוונטיים (בעמוד 176). ברם, לא מדובר ב"סתם" הריון בסיכון גבוה, כי אם במיעוט קיצוני של מי שפיר לאורך זמן, ובהאטה משמעותית בגדילת העובר, אשר לא עלה ביד הרופאים למצוא להם הסבר בזמן אמת.

85. לדברי פרופ' פרידמן בעדותו, כי אם הייתה אינדיקציה, היה ממליץ על אקו לב (בעמוד 179). עם זאת העיר, כי בדיקת אקו לב לא הייתה ברירת מחדל (בעמוד 182). בה בעת ציין, כי במצבה של האם, IUGR מוקדם וסימטרי, מיעוט מים, יש סבירות לתסמונת גנטית (בעמוד 187). עוד הוסיף, כי הייתה, בשנת 1999, אפשרות לבצע בדיקת אקו לב במצב זה (בעמוד 188; לקיומה של אפשרות כזו, ראו גם בעדות ד"ר יעקובי, בעמוד 103). לדברי פרופ' פרידמן, אילו חשב שאקו לב רלוונטי, היה ממליץ על כך (בעמוד 190). בה בעת העיר, כי "אתה לא יורה בכל הכלים כשיש לך תמונה שכאילו יש לה הסבר" (בעמוד 188).

86. במקרה הנוכחי, כמתואר לעיל, היה מדובר בתמונה שלא נמצא לה הסבר מניח את הדעת על ידי הצוות הרפואי. ספציפית, בדיקות בזמן אמת של תפקוד השיליה לא תמכו בהשערתו של פרופ' פרידמן, לפיהן נסיבות המקרה הצביעו על בעיה בשיליה, נוכח החלבון העוברי הגבוה ודימומים לפני ואחרי בדיקת מי שפיר (בעמוד 190). במצב זה, ובהתחשב במיעוט הכלים שעמדו לרשותו של גנטיקאי, אין בעדותו זו של פרופ' פרידמן כדי לשנות מן המסקנה, לפיה הייתה הסתברות ממשית כי ייעוץ גנטי יוביל, בנסיבות המקרה, לבדיקת אקו לב.

87. התמונה הכוללת. משנקבעו ממצאים בסוגיות השונות שבמחלוקת, הגיעה העת למסקנות אודות התמונה הכוללת. אזכיר, כי טענת התובעים היא כי אילו כל הנתונים הצריכים לעניין היו מובאים במועדים הרלוונטיים בפני הוועדה להפסקת הריון, הייתה הוועדה מחליטה על הפסקת ההיריון.

88. הנתונים האמורים כוללים מצב של IUGR מוקדם, כמפורט לעיל; מיעוט מים חמור במשך פרק הזמן שמיום 10.9.99 – 21.9.99; ומום לבבי, שהיה מתגלה אם היו ההורים מופנים, כמתחייב, לייעוץ גנטי, ובהמשך לו, הייתה מתקיימת בדיקת אקו לב, הכול כפי שפורט בהרחבה לעיל. לגבי מיעוט המים אציין, כי על פי הרישומים הרפואיים מיום 21.9.99, הוסברה להורים באריכות המשמעות של מיעוט מים מסיבה לא ברורה לאורך זמן (לחשיבותו של ממד הזמן לעניין זה, ראו בעדותו של פרופ' אפלמן, בעמוד 51). דברים אלה מזמן אמת מספקים תמיכה משמעותית מזמן אמת לעמדתו של פרופ' אפלמן, המומחה מטעם התובעים, כי הפרוגנוזה במצב זה היא רעה (חוות דעת שנייה, בעמוד 5; ראו גם עדות פרופ' הרמן, המומחה מטעם הנתבעים, בה אמר, בתשובה לשאלה אם שילוב של IUGR ומיעוט מי שפיר מהווה אינדיקציה לפרוגנוזה לא טובה, כי "ככל שמופיע יותר מוקדם ... מריח לא טוב" (בעמוד 155); עוד ראו, לגבי הקשר בין מומים עובריים לבין מיעוט מתמשך וחמור של מי שפיר, בעמודים 6 – 7 לחוות דעתו הראשונה של פרופ' הרמן; ראו גם חוות דעתו השלישית, בעמוד 1; כן ראו בחוות דעתו הראשונה של פרופ' אפלמן, בעמוד 11).

89. התובעים מטעימים בטיעוניהם, כי מדובר ב – IUGR סימטרי. הכוונה היא להאטה בגדילה הנוגעת לכלל האיברים הנבדקים, להבדיל מהאטה בגדילה הנוגעת לאיבר ספציפי. פרופ' אפלמן הסביר, כי מקום בו מדובר ב –IUGR המופיע מאוחר בהיריון, ההשלכות של IUGR סימטרי או לא, פחות משמעותיות (בעמוד 39). לעומת זאת, כאשר מדובר ב – IUGR מוקדם, כפי שהיה במקרה הנוכחי, יש חשיבות לכך שמדובר ב – IUGR סימטרי (שם). אציין, כי ספרות אליה מפנה פרופ' הרמן בחוות דעתו הרביעית (בעמוד 7), ממנה עולה כי לא ברור אם להבחנה זו יש חשיבות, אינה מתייחסת להבחנה עליה הצביע פרופ' אפלמן ביחס לשלב בו מופיע IUGR. במצב זה, יש משקל לנתון האמור.

90. כאשר מצטרף לתמונה מום לבבי, הפרוגנוזה רעה עוד יותר (פרופ' אפלמן, חוות דעת שנייה, בעמוד 5; ראו גם בעדותו, בעמוד 50). בהשלמה לכך העיד פרופ' אפלמן, כי אם היו מאבחנים מומים בלב לב, ייתכן שיש עוד מומים שלא ניתנים לאיבחון בבדיקה סונוגרפית (בעמוד 50).

91. לדברי פרופ' אפלמן, השילוב של IUGR בצירוף מומים, מעלה סיכון לתסמונת גנטית (שם). עוד חיווה פרופ' אפלמן את דעתו, כי אם היה בפני הצוות הרפואי מידע על מום לב קשה, לצד פיגור מוקדם וסימטרי בגדילה, גם עם כמות מי שפיר סבירה הייתה אינדיקציה מספקת להמלצה להפסקת היריון (חוות דעת ראשונה, בעמוד 12; חוות דעת שנייה, בעמוד 5). הוא הוסיף וציין, כי להערכתו כל ועדה להפסקת היריון הייתה מאשרת הפסקת הריון במצב כזה של IUGR חמור מוקדם וסימטרי ומום לב משמעותי, ללא קשר לכמות מי השפיר (חוות דעת ראשונה, עמוד 12; חוות דעת שנייה, עמוד 5). בהקשר זה העיר פרופ' אפלמן בעדותו, כי הוועדה אישרה הפסקת הריון בלי ידיעה על מום לב, ומקל וחומר שהייתה מאשרת הפסקת הריון עם ידיעה על מום כזה (בעמוד 52).

92. דברים אלה, במשקלם המצטבר, תומכים בעמדת התובעים, לפיה, אילו היו הנתבעים פועלים באופן סביר, היו ההורים מופנים בזמן אמת להפסקת ההיריון. נוכח עמדתם של ההורים בזמן אמת (21.9.99), בדבר אי נטילת סיכון ללידת תינוקת עם פגם או מחלה כתוצאה מהעדר מי שפיר, סביר כי בהמשך לכך ההורים היו מבקשים הפסקת הריון (ראו גם בפסקה 28 לתצהיר האם). סביר גם, נוכח כלל הנסיבות שפורטו, כי בקשתם הייתה מתקבלת.

93. מסקנה זו אינה משתנה, גם לאחר בחינת חוות דעת המומחים מטעם ההגנה. פרופ' הרמן גרס, כי כאשר נמצא שכמות מי השפיר תקינה, החלטת ההורים על הפסקת ההיריון השתנתה, והשאלה של סיבוכים עקב מצב זה ירדה מעל הפרק (שם). ברם, כעולה מן הרישומים בזמן אמת, שאלה זו לא ירדה מעל הפרק, שכן הוסברה להורים המשמעות של מיעוט מים (חמור) קיצוני לאורך זמן. העובדה שבהמשך חלה הטבה בכמות המים, אינה מאיינת בהכרח את המשמעות האמורה. אזכיר, כי פרופ' אפלמן חיווה דעתו, השיפור שחל בכמות המים אינו יכול להבטיח שלא קיים או שלא נוצר נזק בלתי הפיך לעובר (חוות דעת שנייה, עמוד 1).

94. פרופ' הרמן גרס גם, כי הדיון מתמקד בסיכון של תסמונת גנטית עלומה עקב הצירוף של VSD והאטה בגדילה, כאשר המיילדים מעריכים את המרכיב של השיליה כגורם להאטה בגדילה. ברם, כמוסבר בהרחבה לעיל, זו לא הייתה הערכת הצוות הרפואי בזמן אמת.

95. פרופ' הרמן גרס, כי הסיכון לתסמונת גנטית כאשר מדובר בהאטה בגדילה, אשר נבעה מפגיעה בתפקוד השליה, אשר באה לידי ביטוי גם במיעוט מי שפיר, אינו מצדיק הפסקת הריון בשלב החיות (חוות דעת שלישית, בעמוד 6). ברוח דומה כתב, כי ההסתברות שההאטה נובעת מהשיליה גדולה לאין שיעור על תסמונת גנטית עלומה (חוות דעת שנייה, בעמוד 7). ברם, תפקוד השיליה נמצא תקין בזמן אמת. על רקע זה העריך הצוות הרפואי כי הסיבה ל – IUGR ולמיעוט המים אינה ברורה. פרופ' הרמן לא התמודד עם קושי זה בחוות דעתו. בנסיבות אלה, הערכתו האמורה בדבר הגורם האפשרי לממצאים מזמן אמת, אינה יכולה לעמוד.

96. פרופ' הרמן כתב גם, כי לא ניתן היה לצפות את המומים הלבביים עימם נולדה התובעת, ובמרכזם Moderate VSD. לשיטתו, אלה אינם קשורים לממצא של מיעוט זמני של מי שפיר (עמוד 7 לחוות הדעת השנייה). ברם, כמתואר לעיל, היה מקום לקיים ייעוץ גנטי במהלך ההיריון, והיה צפוי כי ייעוץ זה יוביל לבדיקת אקו לב, בה יתגלו המומים הלבביים.

97. פרופ' הרמן העיד (בעמוד 150) כי אף פעם אי אפשר לשלול תסמונת גנטית עלומה. לדבריו, השאלה אם הנתונים מצדיקים לחשוב על כזה דבר כשסקירה היא תקינה. הוא הוסיף, כי "במצב כזה אני לא חושב על תסמונת גנטית" (שם). כן העיד, כי "כשאני אוסף את הנתונים של פגיעה בתפקוד השיליה ... אני לא מעלה את האפשרות של תסמונת גנטית" (בעמוד 151). עוד העיד, כי באין סיפור משפחתי, "לחשוב בנסיבות האלה על תסמונת גנטית עלומה זה לא לעניין" (שם). מקום אחר העיד, ברוח דומה, כי "כשאין משהו ברור המילה תסמונת גנטית בכלל לא עומדת על הפרק" (בעמוד 157).

98. דא עקא, כמוסבר לעיל, בדיקת תפקוד השיליה בזמן אמת לא אישרה את ההשערה כי זהו המקור האפשרי לממצאים שהתגלו. לא אותרו גורמים אפשריים אחרים לממצאים, כגון זיהום. במצב זה, סיבה גנטית לממצאים עולה כסיבה אפשרית מרכזית לממצאים.

99. בהתייחסו לאפשרות של תסמונת גנטית עלומה במהלך ההיריון כתב פרופ' פרידמן, כי המונח "תסמונת" משמעו קשר לא אקראי בין ממצאים קליניים שיש להם סיבה משותפת (בעמוד 15 לחוות דעתו). לדבריו, אם מום הלב היה מתגלה במהלך ההיריון לא ניתן היה לקבוע כי ההאטה החולפת בגדילה ומום הלב נגרמו מגורם משותף, שכן בפני הרופאים עמדה האפשרות שההאטה בגדילה קשורה בבעיה שלייתית חולפת. ברם, נוכח הקושי בתזה לפיה מקור הבעיה היה שלייתי, קשה לקבל הערכה זו.

100. לא נעלם מעיניי, כי פרופ' הרמן כתב, כי המום של VSD מתון אינו מוגדר כמום לב קשה, התיקון שלו אינו מורכב, והפרוגנוזה ברוב המוחלט של המקרים מצוינת (בעמוד 13 לחוות דעתו הראשונה). הוא הוסיף, כי גם המום של VSD גדול אינו מום לב קשה. לדבריו, מומי הלב שניתן היה לאבחן בהיריון לא מצדיקים הפסקת היריון בשלב החיות (בעמוד 14 לחוות דעתו הראשונה).

101. ברם, המום של VSD אינו עומד במקרה זה לבדו. הוא מצטרף לממצאים של מיעוט חמור ומתמשך במי שפיר, והאטה משמעותית בגדילת העובר. כמוסבר לעיל, תסמונת גנטית עלומה הייתה הסבר אפשרי עיקרי לשילוב בין ממצאים אלה. בנסיבות אלה, ובשים לב לעדות ההורים, מקובלת עליי עמדתו של פרופ' אפלמן (חוות דעת שנייה, פסקה 14), כי אם מום הלב היה מאובחן בשבוע 25, היו ההורים מבצעים הפסקת הריון, הואיל וממצא כזה היה מחזק את האפשרות שמדובר בתסמונת גנטית ובפרוגנוזה גרועה.

102. בטיעוניהם התייחסו הנתבעים להסתברות הנדרשת למחלה חמורה, על מנת להצדיק הפסקת הריון. פרופ' פרידמן חיווה דעתו (בעמוד 15 לחוות דעתו), כי אם בבדיקת אקו לב היה מתברר שיש לעובר VSD ללא הפרעה המודינמית, והיה מתקיים דיון עם גנטיקאי, לנוכח העובדה שכמות מי השפיר חזרה לנורמה; לא נמצאו מומים מבניים באיברים אחרים, לרבות במוח העובר; וגדילת העובר הייתה לינארית, לא ניתן היה לקבוע כי קיימת סבירות של 30% לפחות למחלה חמורה. פרופ' פרידמן הוסיף, כי אמת המידה של 30% סבירות נקבעה בשנת 2007, וכי בעת המקרה "הרבה החלטות ועדה התבססו על סיכוי למחלה גנטית של יותר מ – 50%" (שם). לדבריו אף היו ראשי ועדה שדרשו כי "הבסיס להחלטה בדבר הפלה יהיה בוודאות מלאה" (שם).

103. ברם, אין בחומר עוגן לקבוע כי בתקופה הרלוונטית נדרשה, בפועל, הערכה מספרית כאמור של ההסתברות למחלה חמורה. קל וחומר שאין בחומר עוגן לדרישה לוודאות מלאה. אף בחומר הנוגע להחלטת הוועדה להפסקת הריון בעניינם של התובעים (21.9.99), לא ניתן למצוא דיון כלשהו בהסתברויות או בוודאות. הלכה למעשה, שילובם של הנתונים עליהם עמדתי הוביל, כמתואר, ל"פרוגנוזה גרועה". בחומרים מזמן אמת היה יסוד מוצק לפרוגנוזה כזו. אילו מצב הדברים לאשורו היה מובא בפני ההורים בזמן אמת, סביר כי היו מבקשים הפסקת הריון, נוכח עמדתם המפורשת אשר קיבלה ביטוי בתרשומת מיום 21.9.99. עמדה זו באה למרות שמדובר, כטענת ההגנה, ב"היריון יקר" (פסקה 11 לתצהיר האם), לאחר שנים של ניסיונות שלא צלחו להביא ילד לעולם. באין דרישה לערך מספרי מוגדר, ובשים לב להחלטתה של הוועדה להפסיק את ההיריון ביום 21.9.99, סביר כי בהינתן שילוב הנתונים עליו עמדתי, ועדה להפסקת הריון הייתה נעתרת לבקשה כאמור של ההורים. זאת, גם בהתעלם מן העדויות אודות גישתה המתירנית, יחסית, של הוועדה להפסקת הריון שפעלה באותה עת בבית החולים רמב"ם (ראו עדות פרופ' איצקוביץ', בעמוד 121). לא למותר לציין בהקשר זה, כי פרופ' הרמן אינו כותב כי על פי אמות המידה הצריכות לעניין, בקשה של ההורים להפסקת ההיריון הייתה נדחית מניה וביה על ידי הוועדה.

104. ההגנה והמומחים מטעמה שמים דגש בטיעוניהם על כך, שמדובר בהפסקת הריון בשלב החיות. התובעים לא חולקים על כך שהשלב בהיריון הוא שיקול רלוונטי לעניין (ראו, לעניין זה, ע"א 1326/07 ‏המר נ' עמית (28.5.2012), בפסקה 44 לפסק דינו של כב' המשנה לנשיא א' ריבלין). עם זאת, גם בהינתן היבט זה, נוכח המשקל המצטבר של הנתונים עליהם עמדתי, מקובלת עליי מסקנתו של פרופ' אפלמן, כי ועדה סבירה להפסקת הריון הייתה נעתרת לבקשה של התובעים להפסיק את ההיריון, וזאת גם בהינתן השלב בו מדובר בהיריון. אזכיר, כי כך פעלה הלכה למעשה הוועדה להפסקת הריון בעניינם של התובעים, עת החליטה על הפסקת הריון, בשלב החיות.

105. לעניין רצונם של ההורים בהפסקת הריון, פרופ' איצקוביץ' טען לראשונה בעדותו (בעמוד 119) כי נזכר שהאם אמרה שהיא לא רוצה בהפסקת הריון לאחר שראתה תנועות עובר. לטענה האמורה אין עוגן ברישומים מזמן אמת. היא גם לא נזכרת בתצהירו של פרופ' איצקוביץ'. אין בפניי הסבר ברור לכך שנכבשה, הלכה למעשה, משך כ – 25 שנה. בנסיבות אלה, יש להתייחס לדברים בזהירות המתחייבת. לפיכך, איני מייחס להם משקל רב.

106. התובעים טוענים בסיכומיהם כי לא הוסבר לאם שהפרוגנוזה גרועה. טענה זו אין בידי לקבל. ביום 21.9.99 התקבלה החלטה על הפלה. ביסוד ההחלטה עמדה אותה פרוגנוזה גרועה. נזכיר, כי ברישום מיום 21.9.99 נכתב במפורש, כי הוסברו לבני הזוג באריכות המשמעות של מיעוט מים מסיבה לא ברורה לאורך זמן. במצב הזה, הטענה בדבר העדר הסכמה מדעת, אינה יכולה להתקבל.

107. סיכום ביניים. התוצאה של כל האמור היא, כי הוכח שאם היו הנתבעים פועלים באופן סביר, היה מופסק ההיריון. לפיכך, אחראים הנתבעים לנזקי התובעת בגין הולדה בעוולה.

108. היקף הנזק. ההגנה טוענת בסיכומיה, כי חבות הנתבעים חלה אך על הנזקים שהיו צפויים בעת ההיריון, היינו נזקים הנזק הלבבי בלבד. לטענתה, שאר הנזקים, ובהם לקויות קוגניטיביות מהן סובלת התובעת, לא היו צפויים בעת ההיריון, ולכן הנתבעים אינם חבים לפצות בגינם.

109. במישור הנורמטיבי, טענה זו נסמכת על פסק דינו של בית המשפט העליון (כב' השופט י' עמית) בע"א 4486/11 פלוני נ' שירותי בריאות כללית פ"ד סו (2) 682 (2013)). באותה פרשה, הייתה התרשלות בעת ההיריון ביחס לסיכון של הידרופס וסיבוכי פגות. בפועל, נוסף לסיכון האמור, התממש סיכון נוסף (PDD). סיכון זה לא נבע מן הסיכון של הידרופס וסיבוכי פגות (ראו בפסקה 4 לפסק הדין). במצב זה נקבע, בדיון בשאלת הקשר הסיבתי המשפטי בין ההתרשלות לבין הנזק, כי מדובר בנזק שלא היה צפוי, ובסיכון סביר אשר יכול להופיע אצל כל יילוד ואשר אינו ניתן לאבחון מראש (פסקאות 34, 36, 37 לפסק הדין). בתוך כך צוין, כי התסמונת של PDD ".... יכולה הייתה להיגרם ללא קשר להידרופס, כך שמידת הזהירות הנדרשת מרופא ביחס לאבחון ההידרופס, לא השפיעה על הסיכון האינהרנטי להולדת יילוד הסובל מתסמונת PDD" (בפסקה 34). לפיכך, נקבע כי האחריות אינה חלה לגבי תסמונת ה – PDD. לעניין זה נקבע, (בפסקה 34 לפסק הדין), כי "אין להטיל אחריות על מזיק במקרה בו לא מתקיימת הצפיות הטכנית".

110. במקרה שבפניי, חוות דעתו של פרופ' אפלמן הייתה, כי ניתן היה לצפות במקרה הנוכחי בעיה גנטית (ראו חוות דעתו השנייה, בעמוד 5). כך גם נקבע לעיל. תסמונת גנטית בלתי ידועה היה חלק ממערך הסיכונים שיצרו הנתבעים במקרה זה (למבחן הסיכון, ראו בעניין פלוני הנ"ל, בפסקה 25). לפיכך, קיים קשר סיבתי בינה לבין ההתרשלות, על פי מבחן הסיכון שאומץ באותה פרשה. לפי שיטה זו, על הנתבעים היה לצפות את האפשרות, כי ייוולד תינוק הנושא עימו תסמונת כזו, הגם שמאפייניה הספציפיים יכול ויהיו בלתי ידועים.

111. אוסיף, כי מומחה הנתבעים בתחום הגנטי, פרופ' פרידמן, לא חלק בחוות דעתו על כך שבעיותיה הרפואיות של התובעת, ובהן ההפרעה ההתנהגותית והקוגניטיבית מהן היא סובלת, הן ביטוי של תסמונת גנטית (בעמוד 15 לחוות דעתו). אמנם, פרופ' פרידמן חיווה דעתו, כי מדובר בחוכמה בדיעבד, שכן במהלך ההיריון לא ניתן היה לדעת, למשל, כי התובעת היא דיסמורפית. ברם, לא בכך המוקד, כי אם בעובדה שבמהלך ההיריון היו די נתונים על מנת ללמד כי תסמונת גנטית אמנם קיימת. משזו הוחמצה, בשל התרשלות הצוות הרפואי, חבים הנתבעים בגין כל הנזקים הקשורים לתסמונת זו.

112. סוף דבר, הנתבעים אחראים לנזקי התובעת. לפיכך, יש לעבור לשלב קביעת הנזק. קדם משפט לעניין זה יתקיים ביום 15.2.24 שעה 12:00. הדיון יתקיים בבית המשפט המחוזי בירושלים, בניין כלל, רח' יפו 97, קומה 13.

ניתנה היום, כ"ו שבט תשפ"ד, 05 פברואר 2024, בהעדר הצדדים.