1.ביום 17/1/2002 נולד התובע בבית החולים "פוריה" שבטבריה כשהוא סובל ממומים קשים בכליות ובמערכת השתן. במשך מספר שנים טופל התובע בבתי החולים "הגליל המערבי" בנהריה ורמב"ם בחיפה, ואף עבר שני ניתוחים.
בתביעתם בתיק זה טוענים התובעים כי הטיפול הרפואי שניתן לתובע בבתי החולים היה רשלני וכי כתוצאה מטיפול רשלני זה הוחמר מצבו הרפואי עד כי היום לא ניתן להשיב את המצב לקדמותו ולשפר את מצבו הרפואי. על כן עותרים התובעים לפצות את התובע בגין נזקי הגוף שנגרמו לו כתוצאה מהתרשלות הצוות הרפואי בבתי החולים וההחמרה במצבו.
רקע
2.התובע נולד ביום 17/1/2002. מהלך הלידה היה תקין. כבר במהלך ההיריון, במסגרת בדיקת אולטראסאונד עוברי, נצפו אצלו מומים במערכת השתן. בירור רפואי שנערך לתובע לאחר הלידה אישר ממצאים אלו. בבדיקת אולטראסאונד כליות נמצאו מומים בכליות (הרחבת אגני הכליות והרחבת השופכנים) וכן התעבות של דופן כיס השתן (מוצגי הנתבעים עמ' 420-422). בבדיקת ציסטוגרפיה נמצא כיס שתן מאורך, בעל דופן סדיר (מוצגי הנתבעים עמ' 423). בדיקות המעבדה הצביעו על אי ספיקת כליות קשה, כאשר כמות הקריאטינין שנמדדה עמדה על 2.8. התובע קיבל הוראות לטיפול אנטיביוטי מונע והופנה להמשך ייעוץ נפרולוגי בבית חולים נהריה.
3.המשך המעקב והטיפול בתובע נעשו במסגרת מרפאה נפרולוגית ילדים בבית החולים נהריה. בחודשים הראשונים לחייו היה התובע במעקב צמוד והוזמן לביקורים תכופים במרפאה (ת/1 נספח א', פרוטוקול עמ' 134). במסגרת המעקב נערכו לו בדיקות שונות, כגון צילום IVP, אשר אישרו את הממצאים בדבר ליקויים במערכת השתן והצביעו על תפקוד לקוי של שתי הכליות. בהמשך הופנה התובע לקבלת ייעוץ במרפאה האורולוגית של בית החולים, אצל ד"ר בולקיאר.
נציין כי בצילום IVP נצפתה הפרשה מאוחרת משתי הכליות, הרחבה ניכרת של הכליות והשופכנים עם מעבר קלוש של חומר ניגוד לכיס השתן.
4.ביום 17/2/2002 בדק ד"ר בולקיאר את התובע. לאחר שבחן את תוצאות בדיקות הקריאטינין האחרונות שלו, שעמדו על 1.02 - 1.1, כולל בדיקה של 1.8, הפנה ד"ר בולקיאר את התובע לביצוע מיפויי כליות. ד"ר בולקיאר הסביר להוריו של התובע "...שכל הסיכוי הוא שיהיה צורך בביצוע ניתוח" (מוצגי הנתבעים עמ' 13). התובע הוזמן לביקורת נוספת לאחר קבלת תוצאות המיפויים, אז נתבקשו הוריו להביא גם את הצילומים שבוצעו לו בבית חולים פוריה, אותם ד"ר בולקיאר טרם ראה.
במיפוי כליות עם DMSA מיום 21/4/2002 התברר כי הכליה הימנית מתפקדת בשיעור של 43% והשמאלית בשיעור 19% בלבד. כן צוין כי הכליה השמאלית קטנה וכי נראים פגמים קורטיקלים בשתי הכליות. בסיכום הבדיקה צוין כי מדובר בערכים המעידים על תפקוד תקין-גבוה מימין ובתחום התחתון של נורמה משמאל (מוצגי הנתבעים עמ' 10). במיפוי כליות נוסף עם DPTA שנערך שבועיים לאחר מכן התברר כי כליה ימין מתפקדת בשיעור 56% והשמאלית בשיעור של 44%. נמצאה ירידה בכל שלבי התפקוד של שתי הכליות, הפרעה קשה בהפרשה שאינה משתפרת לאחר הזרקת הפוסיד ומודגמים שני אורטרים מורחבים. כן נמצאו פגמי מילוי בשתי הכליות שיכולים להעיד על צלקות. סוכם כי כנראה ומדובר ב- Bil HydroUretero-Nephrosis על רקע חסימה מכנית (מוצגי הנתבעים עמ' 11).
5.התובע המשיך במעקב במסגרת המרפאה הנפרולוגית וכעבור 3 חודשים, ביום 2/6/2002, הגיע לביקורת נוספת אצל ד"ר בולקיאר במרפאה האורולוגית. הוריו של התובע דיווחו לד"ר בולקיאר כי מצבו תקין וכי הוא מטיל שתן באופן חופשי ללא קשיים. ד"ר בולקיאר בחן את ממצאי מיפויי הכליות שהתובע עבר, ובהם חסימה משני הצדדים ותפקוד לקוי של הכליות (מוצגי הנתבעים עמ' 13). עם זאת אין כל רישום בדבר המלצות כלשהן שנתן לתובע או הפניה להמשך מעקב אצלו ובהתאם לרישומים היה זה ביקורו האחרון של התובע אצלו.
6.ביום 30/1/2003 התובע נבדק פעם נוספת במרפאה הנפרולוגית. לאור תוצאות הבדיקות שעבר והתפקוד הלקוי של הכליות, הפנתה אותו ד"ר וייסמן, מנהלת המרפאה, לייעוץ כירורגי אצל ד"ר חרדק מבית החולים רמב"ם. ד"ר וייסמן אף שוחחה עם ד"ר חרדק ותיאמה עימו את הביקור (מוצגי הנתבעים עמ' 24, ת/1 נספח ב').
7.ביום 4/2/2003 התובע הגיע לייעוץ כירורגי אצל ד"ר חרדק בבית החולים רמב"ם. מאחר והיו בידיו רק מקצת הבדיקות שעבר, הרי בטרם קבלת החלטה סופית על ביצוע ניתוח, הפנה אותו ד"ר חרדק לבצע בדיקות נוספות, כולל אולטראסאונד דרכי שתן, תפקודי כליות וציסטוגרפיה חוזרת. לתובע ניתנה "הזמנה פתוחה" להגיע למרפאה ברמב"ם לאחר שיתקבלו כל תוצאות הבדיקות (מוצגי הנתבעים עמ' 400, ת/1 נספח ד'1).
8.בהתאם לרישומים ולמסמכים רק ביום 10/11/2003 נבדק התובע פעם נוספת במרפאה הנפרולוגית בבית חולים נהריה. לאחר שבדיקתו הגופנית נמצאה תקינה, הוא הופנה לביצוע בדיקות שונות, לרבות IVP, מיפוי כליות ואולטראסאונד כליות. ברישום בתיק המרפאה מאותו יום צוין כי התובע "נעלם מהביקורות" (מוצגי הנתבעים עמ' 8).
הוריו של התובע פנו עימו לביצוע הבדיקות השונות. ביום 16/11/2003 התובע עבר בדיקת אולטראסאונד כליות (מוצגי הנתבעים עמ' 1, ת/1 נספח ד'2) ובהמשך עבר גם בדיקת IVP ובדיקות דם (ת/1 נספח ד'4).
9.לאחר קבלת תוצאות הבדיקות, הגיע התובע ביום 13/1/2004 לביקורת נוספת במרפאה הנפרולוגית. בבדיקתו המליצה ד"ר וייסמן כי לאור ההחמרה במיפוי כליות "...בכ"ז רצוי לתקן את הצד עם ירידה בתפקוד לפחות" (מוצגי הנתבעים עמ' 9). ד"ר וייסמן הפנתה את התובע פעם נוספת לד"ר חרדק, עם תוצאות הבדיקות (מוצגי הנתבעים עמ' 25, ת/1 נספח א'). בהתאם לרישומים היה זה ביקורו האחרון של התובע במרפאה הנפרולוגית בבית החולים נהריה.
10.ביום 15/2/2004 הגיע התובע לייעוץ נוסף אצל ד"ר חרדק. מאחר והוריו הגיעו ללא תוצאות הבדיקות שעשה, נקבע לו מועד לביקור נוסף אליו הם נדרשו להגיע עם כל החומר, לרבות האולטראסאונד, תוצאות המיפויים ותפקודי כליות עדכניים וכן בדיקות קודמות (מוצגי הנתבעים עמ' 394). ד"ר חרדק אף ביקש, במכתבו המופנה לד"ר וייסמן, כי תיתן להוריו של התובע את הצילומים של בדיקת האולטראסאונד האחרונה והמיפוי האחרון שביצע (מוצגי הנתבעים עמ' 393).
כעבור חודש, ביום 16/3/2004, הגיע התובע פעם נוספת לד"ר חרדק, כשבידיו תוצאות הבדיקות והצילומים. לאחר שבחן אותם הגיע ד"ר חרדק למסקנה כי התובע אכן זקוק לניתוח, ונתן להוריו הסבר אודותיו לרבות פרוגנוזה, משך והרכב הניתוח והסיבוכים האפשריים (מוצגי הנתבעים עמ' 395).
11.בעקבות זאת ד"ר חרדק ניהל מספר ישיבות מחלקתיות בעניינו של התובע. בישיבה המחלקתית מיום 23/3/2004 נסקר מצבו של התובע. דווח כי הוא סובל מירידה בתפקוד הכלייתי, השופכה שלו תקינה, כיס השתן מעט מאורך אך הדופנות שלו חלקים והוא בנפח ובצורה תקינים. ד"ר חרדק ציין את המלצתה של ד"ר וייסמן לטיפול כירורגי. לאור כל אלו הוחלט בישיבה על ביצוע ניתוח לתובע להשקת שופכנים. עם זאת התבקש גם ייעוץ של נפרולוגים ילדים. בישיבה מחלקתית נוספת מיום 1/4/2004, עם צוות נפרולוגים ילדים, אושרה ההחלטה על הניתוח האמור (מוצגי הנתבעים עמ' 390). ד"ר חרדק פנה ושוחח גם עם ד"ר בולקיאר, שנתן אף הוא את הסכמתו לתוכנית. לאחר כל אלו עדכן ד"ר חרדק את אביו של התובע אודות ההחלטה שהתקבלה בנוגע לניתוח (ת/1 נספח ה').
12.ביום 3/6/2004, כשהוא בן שנתיים וחצי, עבר התובע את הניתוח המתוכנן להשקת שופכנים (להלן: "הניתוח הראשון"). במהלך הניתוח נמצא כי השופכנים מורחבים מאוד ומפותלים וכיס השתן עם קיבולת קטנה ודופן מעובה (דו"ח הניתוח צורף כנספח ח' לכתב התביעה). המהלך לאחר הניתוח היה תקין וביום 16/6/2004 התובע שוחרר לביתו עם הוראות להמשך טיפול והזמנה לביקורת כעבור 3 שבועות במרפאה אורולוגית ילדים, עם אולטראסאונד כליות ודרכי השתן, תרבית שתן ותפקודי כליות (מוצגי הנתבעים עמ' 383-386).
13.לאחר הניתוח המשיך התובע במעקב ובביצוע הבדיקות השונות במסגרת קופת החולים (ת/1 נספח י'). ביום 1/7/2004 הוא עבר בדיקת אולטראסאונד כליות, אשר הצביעה על המשך הרחבה של הכליות והמערכת המאספת ועל כיס שתן בעל קיבולת דלה יחסית עם רושם לעיבוי כללי של הדפנות (ת/1 נספח י'1). כן בוצעו לתובע בדיקות שתן. במסגרת המעקב התברר כי התובע סובל מזיהום בדרכי השתן ועל כן הוא קיבל טיפול אנטיביוטי (ת/1 נספח י'). התובע זומן לביקורת במרפאת אורולוגיה ילדים בבית החולים רמב"ם ביום 21/9/2004 (ת/1 נספח י'2).
14.כחצי שנה לאחר הניתוח הראשון חלה התדרדרות במצבו של התובע. ביום 26/11/2004 הוא אושפז בבית החולים רמב"ם עקב אי ספיקת כליות חריפה, חום והקאות (ת/1 נספח י"א). בטופס האשפוז צוין כי לדברי הוריו, מאז הניתוח הוא מטיל שתן ללא בעיות. עוד צוין כי "...הילד לא נמצא במעקב מסודר מאז הניתוח בחודש יוני השנה וידוע לפחות על ארוע אחד של UTI שטופל אנטיביוטית אמבולטורית ללא בירור נוסף" (שם). במהלך האשפוז נערכו לתובע בדיקות שונות. בדיקת אולטראסאונד כליות הצביעה על כך כי חלה החמרה בהרחבת אגני הכליות. בדיקת מיפוי כליות הצביעה על תפקוד ירוד מאוד של הכליה השמאלית, אך לא ניתן היה להתרשם אם קיימת חסימה. עקב חשד לשלפוחית נוירוגנית בוצעה גם בדיקה נוירולוגית, והומלץ על ביצוע בדיקה אורודינמית ובהמשך MRI של עמוד השדרה. בוצעו גם בדיקות דם והתובע קיבל טיפול בגין אנמיה. בסופו של דבר הרופאים הגיעו למסקנה כי הסיבות לאי ספיקת הכליות החריפה הן בין היתר בעיה חסימתית וזיהום בדרכי השתן. הזיהום טופל אנטיביוטית ואילו הבעיה החסימתית - אזור ההיצרות בשופכן ימין, עבר הרחבה והוכנסו סטנט ונפרוסטום (נקז כליה). לאחר שמצבו של התובע השתפר, הוא שוחרר ביום 15/12/2004 לביתו עם המלצות להמשך מעקב וטיפול וביצוע בדיקות נוספות. כן צוין כי יוזמן לאשפוז כעבור 3 שבועות לצורך ביצוע בדיקות, ועד אז הוא מופנה לבדיקה שבועית אצל ד"ר חרדק (ת/1 נספח י"א).
15.כעבור שבועיים בלבד, ביום 30/12/2004, אושפז התובע פעם נוספת בבית החולים רמב"ם עקב סתימת הנפרוסטום (הנקז), חום והחמרה באי ספיקת כליות. יצוין כי 3 ימים קודם לכן פנה התובע לחדר מיון עקב חוסר הפרשה של שתן בנפרוסטום, אך ללא חום. הוא נבדק על ידי אורולוג שלא הצליח לשטוף את הנפרוסטום שהיה חסום, אך מכיוון שהוא נתן שתן בכמות טובה דרך השופכן הוא שוחרר לביתו. במהלך האשפוז התובע עבר בדיקת אולטראסאונד כליות נוספת, והרושם שהתקבל היה שמצבו החמיר (הכליה יותר תפוחה והרחבת השופכן בולטת יותר לעומת הבדיקה הקודמת שבוצעה במהלך האשפוז הקודם). הסטנט הוצא והנקז הוחלף. התובע טופל גם בנוזלים ולאחר שמצבו הכללי השתפר הוא שוחרר ביום 6/1/2005 לביתו עם המלצות להמשך טיפול ומעקב. התובע קיבל זימון למרפאה אורולוגית והתבקש לבצע בדיקת אלקטרוליטים חוזרת, ואף נקבע לו מועד אשפוז במחלקת ילדים לצורך ביצוע בדיקה רדיוגרפית.
16.ביום 13/1/2005 התובע אושפז בבית החולים רמב"ם לצורך ביצוע הבדיקה הרדיוגרפית. בבדיקה נמצא שהנפרוסטום מנקז את הכליה הימנית אך קיימת חסימה מלאה בשופכן הימני. הוחלט על ביצוע ניתוח לתיקון החסימה. התובע שוחרר לביתו ביום 19/1/2005 עם המלצה להמשך מעקב אורולוגי ונפרולוגי והחלטה לגבי מועד הניתוח בהמשך.
17.כעבור כחודש וחצי, ולאחר שניסיונות ההרחבה עם בלון של החסימה מימין לא צלחו, אושפז התובע בבית החולים רמב"ם וביום 3/3/2005 עבר ניתוח להשקה מחדש של השופכנים (להלן: "הניתוח השני"). כעבור שלושה שבועות התובע שוחרר לביתו עם המלצות לביקורת אצל נפרולוג ילדים ואורולוג ילדים כעבור 3 שבועות, כשבידיו תוצאות בדיקות דם ושתן וכן המשך מעקב אצל רופא ילדים (ת/1 נספח י"ב).
18.לאחר הניתוח השני החל התובע לסבול מזיהומים חוזרים בדרכי השתן. כבר למחרת שחרורו הוא אושפז שוב עקב חום גבוה וצריבה במתן שתן, דחיפות ותכיפות. לאחר שקיבל טיפול אנטיביוטי, החום ירד ומצבו השתפר, הוא הועבר להמשך מעקב ובירור במחלקת ילדים. במסגרת הבירור נערכה לתובע בדיקת אולטראסאונד כליות, בה נמצא כי מצב הכליות קשה אך ללא שינוי עקרוני לעומת בדיקה קודמת, 4 חודשים קודם לכן. כן נמצאו סימני תוכן נייד בתוך המערכת המאספת השמאלית, וכיס שתן בעל דופן מעובה וצורה לא סדירה, בספק שלפוחית נוירוגנית. ביום 12/4/2005 התובע שוחרר לביתו במצב כללי טוב, עם המלצות להמשך טיפול תרופתי, המשך מעקב רופא מטפל, חזרה על תפקודי כליה בקופת חולים כעבור שבוע וביקורת במרפאת נפרולוגיה ילדים כעבור שבועיים.
ביום 15/4/2005, שלושה ימים בלבד לאחר שחרורו מאשפוז, אושפז התובע שוב בבית חולים רמב"ם, עקב חום גבוה והקאות כתוצאה מזיהום נוסף בדרכי השתן. התובע קיבל טיפול תרופתי ועם השיפור במצבו הוא שוחרר ביום 19/4/2005 לביתו (ת/1 נספח י"ג).
19.כשבועיים לאחר מכן, ביום 3/5/2005, אושפז התובע פעם נוספת בבית החולים רמב"ם, עקב זיהום נוסף בדרכי השתן שגרם לחום ולצריבה במתן שתן. התובע עבר אולטראסאונד כליות ובדיקות דם ושתן. במיפוי כליות שעבר במהלך האשפוז הקודם ותוצאותיו הגיעו רק לאחר שחרורו, נמצאה החמרה בתפקוד הכליות לעומת המיפוי הקודם, שנערך 4 חודשים קודם לכן ואשר בעצמו הדגים תפקוד ירוד ביותר של הכליה השמאלית. לאור החמרה מתקדמת בתפקודי הכליות וחשד לחסימה חוזרת באזור השתלת השופכנים, הועבר התובע ביום 9/5/2005 להמשך בירור וטיפול אורולוגי בבית חולים הדסה בירושלים, בתיאום עם ד"ר לנדאו שם (ת/1 נספח י"ד).
20.עם הגעתו של התובע לבית החולים הדסה הוא אושפז תחילה במחלקה לטיפול נמרץ, עקב ההחמרה הקשה בתפקוד הכליות (עליית קריאטינין והיפרקלמיה עד לרמה של 5.8). כעבור יומיים מצבו התייצב והוא הועבר למחלקה האורולוגית. במהלך האשפוז עבר התובע בדיקות נוספות, לרבות פינוי קריאטינין, צילום אנטגרדי ואורודינמיקה והטיפול האנטיביוטי הופסק. התקבלה החלטה על ביצוע ניתוח אורטרוסטומיה, ניתוח בו מנוקזים שתי הכליות וכיס השתן אל דופן הבטן. ביום 12/5/2005 שוחרר התובע לביתו עם זימון לניתוח (ת/1 נספח טו'1).
21.כעבור כשלושה שבועות, ביום 4/6/2005 אושפז התובע בבית החולים הדסה ולמחרת עבר את ניתוח האורטרוסטומיה (להלן: "הניתוח השלישי") (ת/1 נספח טו'2). מאז נאלץ התובע ללכת באופן קבוע עם חיתול, אליו זורם השתן ללא מעצור או שליטה. ביום 12/6/2005 שוחרר התובע לביתו.
22.אחרי הניתוח השלישי מצבו הרפואי של התובע השתפר והתייצב. מאז ממשיך התובע במעקב בבית החולים רמב"ם ביחידה לנפרולוגית ילדים וכן בבית החולים הדסה. כך לדוגמה, בבדיקתו ביחידה לנפרולוגית ילדים בבית חולים רמב"ם מיום 20/2/2012, כשהוא בן 10, נמצא כי מצבו יציב, הקריאטינין בשיפור, ללא דלקות בדרכי שתן. "נותן הרבה שתן דרך וזיקוסטומי עצמונית ללא קטטריזציות. יש צורך בהחלפת טיטולים מספר פעמים כולל בלילה. בנוסף טפטוף שתן דרך שופכה" (ת/1 נספח י"ז).
23.עם התייצבות מצבו הרפואי החל התובע ללכת לגן. במשך כשנה ליוותה את התובע בגן סייעת צמודה מטעם הביטוח הלאומי. בהמשך הופחתו אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי והופסק מימון הסייעת. התובע נשאר בבית במשך תקופה של כשנה ולאחר מכן החלה אמו ללוותו בעת שהותו בגן.
24. בספטמבר 2009, בגיל שמונה, החל התובע ללמוד בכיתה א'. בשנים לאחר מכן הוא עבר אבחונים שונים ונקבע כי הינו סובל מקשיי למידה והפרעות קשב וריכוז. אמו של התובע ממשיכה ללוותו ולסייע לו במהלך שהותו בבית הספר.
תמצית המחלוקת
25.בטרם נצלול לטענות השונות של הצדדים ראוי להבהיר בקצרה את תמצית המחלוקת. כל אחד מהצדדים סומך טענותיו על חוות דעת רפואית וכפי שיפורט להלן, דומה שהמחלוקת העיקרית בין הצדדים עניינה בחירת דרך הטפול בתובע.
על דעת הכל מוסכם כי התובע נולד עם מומים קשים. מומים אשר אותרו כבר במהלך ההיריון אולם לא ניתן היה לתקנם בטרם הלידה. התובע נולד עם הידרונפרוזיס, כלומר עם הרחבה של אגן הכליה ושל האורטר –השופכן (הצינור המעביר את השתן המיוצר בכליה לכיס השתן).
כבר בלידתו נמצא כי הכליות אינן מתפקדות כראוי ואינן מפנות את מלוא חומרי הפסולת. בדיקת הקריאטינין (2.8) הצביעה על ליקוי בתפקוד הכליות ואי ספיקת כליות. עוד נמצא כיס שתן מאורך, כלומר, כיס שתן בצורה בלתי סבירה.
26.לגרסתו של המומחה מטעם התובע, ד"ר רן כץ, מצב זה הצביע על חסימה בשופכנים. חסימה זו פוגעת בניקוז השתן מהכליות וגורמת לאורך הזמן להחמרה במצב של הכליות ולהמשך הפגיעה בתפקודן. במצב זה, כך לגרסתו, הדרך הנכונה לטפל בתובע הייתה לנקז את השתן אל דופן הבטן, כך שלא יזרום בשופכנים לכיס השתן. ניקוז שכזה היה מונע החמרה במצב הכליות ומאפשר לתובע לגדול ולהתפתח. כך בהגיעו של התובע לגיל ההתבגרות, ניתן היה לבצע ניתוח לשחזור כיס השתן לרבות באמצעות שימוש בעור המעי. ד"ר כץ סבור כי ההימנעות מניקוז השתן הביאה להידרדרות במצב הכליות עד כי כיום, במצבן של הכליות, לא ניתן לבצע ניתוח לשחזור כיס השתן, שכן לתובע אין מספיק "רזרבה כלייתית" לחפות על הקשיים הנובעים משחזור כיס השתן.
27.לעומתו, סוברים הנתבעים, הסומכים על חוות דעתו של ד"ר בן חיים, כי הדרך שבה בחרו הייתה נכונה גם אם בסופו של דבר לא צלחה. לגישתם, הטיפול הראוי בתובע בו בחרו, היה לנסות ולהתגבר על השופכנים המורחבים ולתקנם כך שיאפשרו את זרימת השתן מהכליות לכיס השתן. ד"ר בן חיים סבור כי אם הפעולות הכירורגיות לשחרור החסימה היו מצליחות, לא היה התובע נזקק לניקוז השתן לחלל הבטן בגיל כה צעיר. אמנם הניתוחים שבוצעו לא צלחו בשל סיבוכים שאירעו, ובסופו של יום בוצע הניתוח השלישי בבית החולים הדסה, אולם לגרסת הנתבעים, הניסיונות שנעשו על ידם לשחרור החסימה בשופכנים לא הרעו את מצבו של התובע. הנתבעים מדגישים כי מצבו של התובע ואי ספיקת הכליות ממנה הינו סובל הינם תוצאה של המומים המולדים וכי בכל דרך טיפול שבה היו בוחרים היה מגיע בסופו של יום למצב של אי ספיקת כליות שמחייבת דיאליזה ובעתיד השתלת כליה.
הנתבעים מדגישים כי עד היום, אף שהתובע כבר כבן 13, הוא ממשיך בתפקוד רגיל, טרם נזקק לדיאליזה, והדבר מלמד כי הניתוחים שעבר אצלם לא הרעו במאום את מצבו הרפואי.
28.התובעים טוענים גם כי אפילו נכון היה לבחור בדרך הטיפול של הנתבעים הרי שהנתבעים התעכבו בביצוע הניתוחים לתובע, עיכובים אשר בעטים נגרם נזק מצטבר לכליות. לגישתם, אילו היו הנתבעים פועלים במהירות רבה יותר, היה נמנע נזק מצטבר זה. המומחה מטעם התובעים סבור כי אלמלא מחדלם של הנתבעים ניתן היה לבצע את הניתוח לשחזור כיס השתן. במצב זה היה נותר התובע עם נכות בשיעור של 20% בלבד לעומת מצבו כיום, של נכות בשיעור 100%.
29.כן טוענים התובעים כי בשל מצבו הרפואי נגרמה לתובע גם נכות נפשית בשיעור של 10%. התובעים עותרים לחייב את הנתבעים לפצות את התובע על מלוא נזקיו, הממוניים והלא ממוניים בעבר ובעתיד.
בשים לב לכל אלו טוענים התובעים כי הצוות הרפואי בבתי החולים התרשל הן באבחון המחלה וקביעת דרך הטיפול הנכונה והן בשל עיכוב בביצוע הניתוחים. אין טענה לרשלנות במהלך ביצוע הניתוחים עצמם.
30.הנתבעים מצידם טוענים כי מצבו הרפואי של התובע נובע מהמומים עמם נולד. לטענתם הבחירה בדרך הטיפולית הייתה נכונה וסבירה וגם אם הנתבעים נכשלו אין הדבר מעיד על רשלנות. הנתבעים סבורים שטענות התובעים הינן "חכמה בדיעבד", אולם בזמן האמת הבחירה בדרך הטיפול הייתה נכונה. עוד טוענים הם כי העיכובים בביצוע הניתוחים, ככל שהיו, נובעים מכך שהתובעים לא הגיעו לביקורים אליהם זומנו ו"נעלמו" מהמערכת לתקופות ארוכות. בכל מקרה, כך לטענתם, מצבו הרפואי של התובע לא הוחמר עקב עיכובים אלו ובין אם היו בוחרים בדרך הטיפולית המוצעת על ידי התובעים ובין אם היו מבצעים את הניתוחים במועד מוקדם יותר, מצבו של התובע לא היה משתנה. הנתבעים מבהירים כי למרות טענות התובעים הרי שעד היום התובע לא נזקק לטיפולי דיאליזה או השתלת כליה, וככל שיזדקק לאלו, הרי זה אינו קשור בטיפול הרפואי אלא במומים המולדים.
דיון והכרעה
31.כאמור, הטענה הראשונה שמעלים התובעים עוסקת בבחירת דרך הטיפול בתובע. לגרסת התובעים טעו הנתבעים כאשר בחרו בניתוחים לשחרור חסימה בשופכנים וכי היה עליהם לבחור בניקוז השתן לדופן הגוף ובכך לשמר את הכליות עד להתבגרותו של התובע ועד שניתן היה לנתחו ולתקן את כיס השתן. בטרם נבחן את הטענה ראוי להקדים הערות כלליות ביחס לטענת ההתרשלות בבחירת דרך טיפולית בחולה.
32.חובתו של רופא הינה לפעול ולנהוג בסבירות על פי הידע הרפואי והמקצועי הידוע בתחום. הרופא חייב להתעדכן בידע הרפואי, באמצעי הטיפול העדכניים (ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849 (1998); ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית (12/8/2010)), לאסוף את כל המידע הרלבנטי לצורך בחירת הטיפול הראוי (ע"א 3264/96 לעיל), לשקול את כל השיקולים הרלבנטיים בטרם יחליט כיצד לטפל בחולה (ע"א 8799/08 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' פלוני (21/3/2011); ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142 (1991); ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל (10/08/2010)), להתייעץ עם מומחים כאשר הדבר נדרש וכדומה.
עם זאת, משפעל הרופא באופן סביר, אבחן כראוי את המחלה ובחן את האפשרויות הטיפוליות השונות, אין למצוא דופי בכך שבחר באחת הדרכים הטיפוליות המוכרות והמקובלות במקצוע הרפואה, גם אם זו לא הביאה לתוצאה המצופה. כבר נאמר אין סוף פעמים כי "רשלנות אינה מבחן של "חכמים לאחר מעשה", אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה" (ע"א 5787/08 לעיל).
כך גם הודגש כי "פעולת רופא לא תיחשב כרשלנות אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות" (ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 181 (1997)).
33.יתרה מזו, גם אם בסופו של יום מתברר כי החלטות רופא לנקוט בדרך טיפולית מסוימת הייתה שגויה, אין הדבר מלמד בהכרח כי הרופא התרשל. "לא כל החלטה שגויה היא בהכרח רשלנית" (ע"א 8126/07 עזבון צבי נ' בית החולים ביקור חולים (3/1/2010), וראו גם ע"א 9249/06 יונתני נ' שירותי בריאות כללית (8/12/2008); ע"א 8123/10 פלונית נ' המרכז הרפואי שערי צדק (6.5.2012)). כך למשל נאמר בע"א 6936/09 יהודה נ' כללית שירותי בריאות (5/03/2012), פסקה 11 בפסק דינו של השופט עמית:
אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסויים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה העת בעולם הרפואה.
לאור עקרונות אלו נבחן את המקרה הנוכחי.
34.נחזור לתיאור מצבו הרפואי של התובע והמומים מהם סבל. אין מחלוקת כי בעת לידתו התובע סבל מאי ספיקת כליות קשה וממומים במערכת השתן, שכללו הרחבה של שני השופכנים ושל אגני הכליה. דומה, כי המומחים אף אינם חלוקים ביניהם, כי ההרחבה של השופכנים הינה על רקע חסימתי. כך ד"ר כץ הסביר, כי התובע סבל מחסימה של שני השופכנים המתנקזים לכיס השתן (ת/4 עמ' 5, פרוטוקול עמ' 33). חסימה זו גרמה לטענתו לפגיעה בתפקוד הכליות והביאה להתדרדרות ההדרגתית במצבן. לטענתו זהו ההיבט הקריטי של הבעיה אליו לא התייחסו הרופאים. מום זה לא טופל כהלכה באמצעות ניקוז מוקדם, תוך ביצוע הניתוח המשחזר רק במועד מאוחר יותר (ת/4 עמ' 9). בחוות דעתו המשלימה הסביר ד"ר כץ, כי הפגיעה בתפקוד הכליות נחלקת לפגיעה בסיסית במהלך ההיריון, שהינה בלתי נמנעת שכן אין בידינו כיום אמצעים לתיקונה בתוך הרחם. הכליות החסומות לא מתפתחות כיאות ומראש תפקודן פגוע. ד"ר כץ מאשר כי התובע נולד מראש "עם כליות גרועות וחולות" (ת/5 עמ' 3). כן קיימת פגיעה נוספת לאחר הלידה, הנובעת מאי שחרור החסימה (ת/5 עמ' 2).
ד"ר בן חיים מסכים עם האבחנה של החסימה. עם זאת בעדותו הסביר כי הרחבה של שופכנים יכולה לנבוע משלושה מצבים שונים: חסימה, רפלוקס ומצב ראשוני שמקורו לא ידוע (עמ' 64). לטענת ד"ר בן חיים הרחבת שופכנים על רקע מצב ראשוני "...הוא אפילו די שכיח" (שם). במקרה הנדון בדיקת הציסטוגרפיה אותה עבר התובע לאחר לידתו שללה מצב של רפלוקס, אך לא היה ברור האם מדובר בחסימה או במצב ראשוני ועל כן היה התובע במעקב. לטענתו רק לקראת גיל שנה התגבשה האבחנה כי השופכנים המורחבים הינם על רקע חסימתי (עמ' 65, וכן ת/1 נספח ד'1). כבר כאן אעיר כי הערכה זו שרק בגיל שנה הגיעו הרופאים למסקנה כי הרחבת השופכנים הינה על רקע חסימה מנוגדת למסקנתו של ד"ר בולקיאר, שכבר בבדיקתו השנייה כשהיה התובע בגיל 4 וחצי חודשים, ציין כי בהתאם למיפויי הכליות התובע סובל מחסימה.
35.מצב זה של חסימה מחייב טיפול רפואי. עם זאת, מוסכם כי לא מדובר היה בחסימה מוחלטת, שכן בחסימה מוחלטת נדרש ניתוח מיידי (ראו עדות ד"ר בולקיאר עמ' 58). בשל גילו של התובע נדרשה המתנה עד החלטה בדבר סוג הניתוח. המתנה זו כמובן שחייבה מעקב כדי לוודא שמצבו לא ידרדר עד לניתוח (עדות ד"ר בולקיאר עמ' 57).
36.בבית החולים נערך מעקב אחר התובע, מעקב שלגביו אתייחס בהמשך, עד שבסופו של יום בהגיעו של התובע לגיל שנה הוא הופנה לקבלת ייעוץ כירורגי בבית החולים רמב"ם. לאחר בדיקות נוספות הוחלט על ביצוע ניתוח אותו עבר רק ביום 3/6/2004.
הניתוח שנבחר היה ניתוח לשחרור החסימה בשופכנים. ניתוח זה כולל חיתוך של השופכנים מעל החסימה, הקטנת קוטר השופכנים וחיבורם מחדש לכיס השתן, bilt. Reimplantation and Tailoring (נ/6 סעיף 22; ת/6 עמ' 4-3).
לאחר שהתברר כי הניתוח האמור לא שחרר את החסימה נעשו פעולות נוספות כדי להגיע לאותה תוצאה. תחילה בוצע ניסיון לפתוח את החסימה בעזרת בלון (טיפול מיום 29/11/2004, נ/6 סעיף 24). כאשר גם זה לא צלח הוחלט ביום 3/3/2005 לבצע ניתוח חוזר לשחרור החסימה ושוב בוצע ניתוח שכלל השקה של השופכנים, כלומר חיבורים לכיס השתן.
דרך הטיפול
37.התובעים טוענים כי בחירת דרך הטיפול האמורה, כלומר ביצוע ניתוחים לשחרור החסימה, הייתה מוטעית וכי הדרך הטיפולית הנכונה הייתה ביצוע ניתוח לניקוז, כבר בגיל צעיר, ולאחר מכן רק בהגיעו לגיל מבוגר יותר לבצע ניתוח לשחזור כיס השתן.
38.ד"ר כץ מצביע על כמה ליקויים בבחירת דרך הטיפול. ראשית טוען הוא כי הניתוח לשחרור החסימה מותנה בכך שכיס השתן תקין. כאשר מבצעים ניתוח שכזה נדרש חיבור של השופכנים לכיס השתן ולכן כאשר כיס השתן אינו תקין, כפי שהיה במקרה זה- כיס שתן עם דופן מעובה- אין לבצע את הניתוח. שנית, נטען כי טכניקת הניתוח, המוכרת כטכניקת כהן, אינה מקובלת בכיס שתן מעובה (עמ' 44). שלישית, הניתוחים בוצעו לאחר חלוף זמן רב מבלי שבוצע מעקב רפואי ראוי אחר מצבו של התובע.
39.לעומתו מבהירים הנתבעים כי שיטת הטיפול שנבחרה הייתה מקובלת. יתרה מזו, ד"ר חרדק מבהיר כי בטרם ההחלטה על הניתוח נערכה ישיבת התייעצות בבית החולים, אליה זומנו כל הרופאים הנוגעים בדבר (עמ' 95-94 ועמ' 390 למוצגי הנתבעים). ההחלטה התקבלה על דעת כל הרופאים כולל מומחים לנפרולוגיית ילדים (שם, וכן חוות דעת ד"ר בן חיים נ/6 עמ' 5, עמ' 85). ד"ר בן חיים, המומחה מטעם הנתבעים, הדגיש בעדותו כי הבחירה בניתוח לשחרור החסימה הייתה סבירה (עמ' 69).
40.אין בפניי ראיות או עדויות שמהן ניתן להסיק שדרך הטיפול שנבחרה אינה סבירה או חורגת מהפרקטיקה המקובלת. עם זאת, צריך לבחון האם הנתונים המיוחדים של המקרה חייבו דרך טיפולית אחרת.
41.כאמור לגישת התובעים ביצוע הניתוח כאשר לתובע כיס שתן עם דופן מעובה היה בלתי סביר, שכן השקת השופכנים לכיס שתן שאינו תקין נדונה לכישלון. התובעים מפנים למסמכים המעידים כי כבר לאחר הלידה נמצא כיס שתן מוארך. לטענתם הנתבעים לא בדקו כראוי את מצב כיס השתן בטרם הניתוח ואילו היו עושים כן היו מגלים שמדובר בכיס שתן שאינו תקין שבעטיו לא היה מקום לביצוע הניתוחים שבוצעו.
42.ד"ר כץ מבהיר בחוות דעתו כי בטרם הניתוח היה צריך להעריך את מצב כיס השתן (ת/4 עמ' 7). ד"ר בן חיים מאשר כי ביצוע הניתוח עם כיס שתן שאינו תקין אינו מומלץ. לדבריו "אנחנו לפעמים עושים ראימפלנטציה כיס שתן ניורוגני. זה לא דבר שהוא לא מקובל לחלוטין. אבל זה דבר שצריך לדעת אותו, כי אם כיס שתן הוא ניורוגני, אז סיכויי ההצלחה הם נמוכים יותר, הסיכונים גבוהים יותר והסיכוי לזיהומים ולבעיות ולנזק משני והכישלון של הניתוח הוא גבוה יותר" (עמ' 89).
43.שני המומחים מסכימים כי יש להביא בחשבון לפני ביצוע הניתוח את העובדה כי קיים דופן מעובה לכיס השתן (עמ' 42, עמ' 90-89). עם זאת, סבור ד"ר בן חיים שכיס שתן מעובה אינו מהווה הוראת נגד לביצוע הניתוח (עמ' 90): "ברגע שכיס שתן מעובה, זה לא אומר שאתה לא יכול לעשות ניתוח". לדבריו, כיס שתן מעובה מחייב חשיבה ובדיקת האפשרויות אולם אינו מחייב הימנעות מהניתוח.
44.ד"ר חרדק הבהיר כי בטרם ההחלטה על הניתוח הראשון לא עמדה בפניו ובפני צוות הרופאים כל אינדיקציה לפגיעה בכיס השתן (עמ' 95). לדבריו "כיס שתן תקין לחלוטין על סמך שתי בדיקות IVP ובדיקות אולטראסאונד אחד ושתיים אחר כך שהיה. לא שום רמז לשינוי בנפחים ובדפנות של כיס שתן. על סמך גם בדיקה שלא היה שום פגם נוירולוגי. לא היה, לא רק אצלי" (עמ' 96). בהמשך הוא מבהיר כי רק לאחר הלידה עלה החשד למצב כיס השתן אולם לאחר מכן לא נמצאו כל סימנים מחשידים לכיס השתן (עמ' 98).
45.דומה שאין בפנינו ראיות כדי לקבוע שהיה על הצוות הרפואי להניח לפני הניתוח הראשון כי כיס השתן לא תקין. אמנם נמצאו סימנים מחשידים לאחר הלידה, אולם בבדיקות מאוחרות יותר לא נראו סימנים לכך. בנסיבות אלו, לא נפל פגם בהחלטת הרופאים לבצע את הניתוח הראשון.
46. המצב היה שונה לפני הניתוח השני, שכן בניתוח הראשון נמצא כיס שתן קטן עם דופן מעובה (ראו דו"ח הניתוח נספח ח' לכתב התביעה). למרות זאת, ולמרות הקשיים בביצוע הניתוח עם דופן מעובה, הוחלט על ידי הרופאים להמשיך באותה דרך טיפולית. גם בכך רואים התובעים התרשלות.
כאן צריך לזכור כי בין הניתוחים בוצעה פעולה כירורגית של החדרת בלון, שבעקבותיה נצפתה ירידה ברמת הקריאטנין. משמעות הדבר הייתה כי פתיחת החסימה עם הבלון הוכיחה עצמה כיעילה (ראו עדות בן חיים, עמ' 86).
עוד הובהר על ידי הנתבעים, כי במצב שבו כבר בוצע הניתוח, שיקול הדעת שונה (עמ' 88, 90). יתרה מזו, לגישת ד"ר בן חיים, רצוי היה לבצע בדיקה אורודינמית לפני הניתוח השני, אולם הדבר לא היה משנה את המסקנה (עמ' 90). למרות הקשיים בניתוח השני, היה רצון לנתח ולתקן את תוצאת הניתוח הראשון ולטפל בבעיה שנוצרה במעבר בין השופכן לכיס השתן.
47.זאת ועוד, מצב כיס השתן לאחר הניתוח הראשון אינו מלמד בהכרח על מצבו לפני הניתוח הראשון. הנתבעים הבהירו כי נמצא כיס שתן קטן לאחר הניתוח הראשון. לדברי ד"ר בן חיים, השינויים בכיס השתן, הלחצים שהוא יוצר וההיענות שלו, הם משתנים בגלל שזה בעקבות ניתוח ובעקבות גוף זר בתוך כיס השתן (עמ' 88).
48.ניתן לסכם סוגיה זו ולקבוע כי על אף הקושי הנובע מביצוע ניתוח בכיס שתן שאינו תקין, הרי שההחלטה לביצוע הניתוח השני הייתה סבירה בנסיבות העניין, שהרי מטרתו של הניתוח השני הייתה לנסות להשיב ולתקן את הקושי שנוצר בניתוח הראשון. לא הייתה, בשלב זה, סיבה להימנע מהניתוח השני וההחלטה לנסות ולהציל את הטיפול הייתה סבירה. צריך לזכור גם כי ההחלטה לביצוע הניתוח השני לא גרמה כל נזק, שכן העיכוב בניקוז הכליות לדופן הבטן, שהוא הנזק העיקרי שנטען, לא נבע מההחלטה על הניתוח השני. כזכור, זמן קצר אחרי כישלון הניתוח השני, הועבר התובע להדסה ושם בוצע ניתוח הניקוז.
49.מכל האמור מתחייבת המסקנה כי החלטת הצוות הרפואי לטפל בתובע על ידי ביצוע ניתוחים לפתיחת החסימה לא הייתה בגדר רשלנות. דרך טיפול זו הייתה סבירה בנסיבות העניין, הן בטרם ביצוע הניתוח הראשון והן בטרם ביצוע הניתוח השני. כישלון הניתוחים אינו מצביע כי ההחלטה לבצעם הייתה מוטעית.
האם נגרם נזק בשל העיכוב?
50.כאן ראוי להתייחס גם לטענה כי אלמלא הניתוחים והעיכוב שנגרם בעטיים בביצוע הניקוז, נפגע כיס השתן באופן שמונע את שחזורו. מעדותו של ד"ר בן חיים עולה, כי גם ניקוז השתן לדופן הגוף במשך מספר שנים כך שהשתן אינו עובר בכיס השתן, עלול לגרום נזק לכיס השתן באופן שימנע שחזורו בעתיד. לדבריו "[...] לו למשל היו עושים הטיית שתן מסוג אחר, שאפשר להוציא את שני צינורות השתן לבטן ואז אתה עוקף לגמרי את השלפוחית, השתן יוצא ישירות לעור, מכל צינור בנפרד. זה אמנם טוב לכליות אבל השלפוחית היא לא מתפקדת בכלל ואז הסיכוי לשחזר את זה אחר כך הוא יותר בעייתי" (עמ' 96).
לטענה זו אין התייחסות מצד התובעים והמומחה ד"ר כץ. המשמעות היא כי במקרה הנוכחי אין די ראיות לקבוע כי ההחלטה לבצע את הניתוחים לפתיחת החסימה במקום ניתוח להטיית השתן גרמו נזק לשלפוחית השתן.
התרשלות בטיפול שניתן
51.המסקנה כי דרך הטיפול שנבחרה לא הייתה רשלנית והייתה סבירה בנסיבות המקרה, אינה סוף פסוק, שכן יש לבחון האם נפלו פגמים בטיפול עצמו, כלומר האם הצוות הרפואי התרשל במעקב הרפואי וביצוע הניתוחים.
52.בעניין זה מעלים התובעים טענות הן בנוגע למעקב הרפואי שנעשה לתובע לפני ביצוע הניתוחים והן לגבי עיתוי הניתוחים. נטען, כי המעקב הרפואי היה רשלני, לא כלל את כל הבדיקות הנחוצות והביא לכך שהחלטות הצוות הרפואי לא נעשו על סמך מלוא המידע הדרוש. כן נטען, כי עריכת הניתוח רק בהגיעו של התובע לגיל שנתיים וחצי, גרמה להחמרת הנזק לכליות. לפיכך, דחיית מועד הניתוח לזמן כה רב מהווה רשלנות.
53.בבחינת המעקב שנערך בבית החולים נהריה אחר מצבו של התובע עולות מספר שאלות. ראשית, בנוגע לתדירות המעקב. תחילה נערך מעקב הדוק אחר מצבו של התובע והוא הגיע לביקורות במרפאה הנפרולוגית מדי מספר ימים (מוצגי הנתבעים עמ' 5-6). בהמשך הואטה תדירות הביקורות ולאחר מכן חלו הפסקות ארוכות במעקב. כך לאחר הביקורת השניה אצל ד"ר בולקיאר ביום 2/6/2002, התובע הגיע לביקורת נוספת אצל ד"ר וייסמן רק ביום 30/1/2003, דהיינו 7 חודשים אחר כך, והביקורת הבאה היתה רק ביום 10/11/2003, כעבור 10 חודשים נוספים. בדומה, לאחר שד"ר וייסמן הפנתה את התובע לייעוץ אצל ד"ר חרדק בבית חולים רמב"ם, והתובע פנה אליו ונבדק על ידיו ביום 4/2/2003, חלפו 9 חודשים עד אשר הוא נבדק שוב בבית חולים נהריה.
54.שנית, התובעים מצבעים על ליקויים במעקב אחר מצב כליותיו של התובע ותפקודן. מעקב זה נעשה באמצעות בדיקות דם לקריאטינין ובדיקות מיפוי כליות. הקריאטינין הוא חומר המופרש על ידי השרירים. בבדיקת דם בודקים את ערך הקריאטינין שנותר בדם לאחר פינוי היתרה על ידי הכליות (עדות ד"ר בן חיים עמ' 80). ערך תקין של קריאטינין הינו בין 0.2 – 0.4 (ת/1 נספח ד'4, עדות ד"ר כץ עמ' 39, תצהיר ד"ר חרדק נ/6 סעיף 6 ועדותו בעמ' 109), אך יתכנו סטיות קלות בערכים התקינים בין ילדים שונים ובין מעבדות שונות (עדות ד"ר כץ עמ' 39, עדות ד"ר בן חיים עמ' 79). על כן גם ערך של 0.5 יתכן וייחשב כתקין, אם כי בגבול העליון של הנורמה (עדות ד"ר בן חיים עמ' 78-79, עדות ד"ר וייסמן עמ' 153). אין מחלוקת כי ערכי הקריאטינין שנמדדו אצל התובע היו חריגים, מעבר לטווח התקין. כך, לאחר הלידה נמדד ערך קריאטינין של 2.8, אשר ירד בהמשך ל- 1.8 ובביקור הראשון אצל ד"ר בולקיאר צוין כי ערכי הקריאטינין בבדיקות האחרונות עמדו על 1.02 - 1.1, כולל בדיקה של 1.8 (מוצגי הנתבעים עמ' 13). הערכים שנמדדו (פרט לבדיקה הראשונה מיד לאחר הלידה) לא חרגו מעבר ל- 2, שהינו מצב חמור מאוד המחייב פעולה מיידית (עדות ד"ר בן חיים עמ' 85). עם זאת נטען כי לא נמצאה התייחסות מספקת של הרופאים המטפלים לערכים חריגים אלו.
כך נטען גם בנוגע לתדירות בדיקת ערכי הקריאטינין. בהתאם לעדויות המומחים הרפואיים וכן הרופאים המטפלים, יש לבצע בדיקות אלו בתדירות של אחת למספר חודשים (עדות ד"ר בן חיים עמ' 75, עדות ד"ר וייסמן עמ' 151, עדות ד"ר חרדק עמ' 105). תחילה בוצעו בדיקות אלו כסדרן. אך בהמשך, מיום 21/4/2002 ועד ליום 12/1/2004, דהיינו במשך שנה ותשעה חודשים, אין עדות כלשהי לביצוען.
55.טענות הועלו גם בקשר למעקב באמצעות מיפוי כליות. התובע ביצע שני מיפויים, בגיל שלושה חודשים ושלושה וחצי חודשים. קיימת מחלוקת האם בוצע מיפוי נוסף במהלך המעקב בבית החולים נהריה. מחד, ד"ר וייסמן מציינת במכתבה לד"ר חרדק מיום 18/1/2004 כי "ומאחר ובבדיקת איזוטופים ישנה החמרה וירידה בתפקוד..." (מוצגי הנתבעים עמ' 25). מהציון בדבר החמרה ניתן ללמוד כי בפני ד"ר וייסמן עמד מיפוי כליות נוסף, עדכני, מעבר לשני המיפויים מגיל שלושה חודשים. מאידך, בחומר הרפואי מבית החולים נהריה לא קיים מיפוי נוסף.
56.ליקוי נוסף עליו הצביע התובע עניינו אי ביצוע בדיקת פינוי קריאטינין CCT. מדובר בבדיקה טובה ומדויקת יותר לבירור תפקוד הכליות מאשר בדיקת הדם לקריאטינין, מאחר ובעזרתה ניתן לברר את כמות הקריאטינין שהכליות הצליחו לפנות (עדות ד"ר בן חיים עמ' 80-81). ביצוע בדיקה זאת נדרש במיוחד על רקע התוצאות החריגות של ערכי הקריאטינין שהתקבלו בבדיקות הדם שנערכו לתובע והיה חושף את הבעיה שהתובע אמנם מתפקד, אך אין לו רזרבה כלייתית. במענה לכך הנתבעים מבהירים כי מדובר בבדיקה מורכבת, שאינה נחשבת כסטנדרטית ולא מקובל לעשות אותה באופן רגיל (עדות ד"ר בן חיים עמ' 81).
57.דומה שהמעקב הרפואי כלל מספר ליקויים, אולם אלו אינם מלמדים על התרשלות, לא כל שכן, אינם מלמדים על גרימת נזק. כפי שפורט לעיל, ההחלטה על ביצוע הניתוחים לשחרור החסימה הייתה סבירה ובפני הצוות הרפואי עמד כל המידע הדרוש לקבלת החלטה. גם אם היו מבוצעות בדיקות וביקורות תכופות יותר, לא היה בכך כדי לשנות. ההחלטה לגבי הניתוחים התבססה על נתונים שהיו בפני הצוות הרפואי ונבחנו לא רק על ידי רופא אחד, אלא על ידי צוות רופאים ובהתייעצות מחלקתית.
58. עוד נזכיר כי חלק ניכר מתקופת העדר המעקב נובע מ"העלמות" התובע ומשפחתו. מתברר כי בין הביקור ביום 2/6/2002 אצל ד"ר בולקיאר לבין הביקור אצל ד"ר וייסמן ביום 30/1/2003, לא הגיעו התובע והוריו לביקורות כלשהן. לטענת התובעים הם עשו מה שנאמר להם והמתינו לקבלת זימון (עדות האב ת/1 ועמ' 12-11). הם כלל לא הבינו כי יש צורך בניתוח ורק בהגיעם לד"ר חרדק בבית החולים רמב"ם, הוסבר להם לראשונה שיש צורך בניתוח (עמ' 12).
59.מנגד, מעדותו של ד"ר בולקיאר והרישום בכרטיס הרפואי עולה כי כבר בביקור מיום 17/2/2002 נאמר לתובעים כי יהיה צורך בניתוח. ברישום הרפואי נרשם "הוסבר להורים שכל הסיכוי הוא שיהיה צורך בביצוע ניתוח". גם במכתב ההפניה לד"ר חרדק מיום 30/1/2003, שנחתם על ידי ד"ר וייסמן בסיום הביקור מיום 30/1/2003, רושמת הרופאה "מבקשת ייעוץ האם יש מקום להתערבות כירורגית" (נספח ב' לת/1).
משמע, הטענה כי לא דובר על ניתוח לפני הביקור בבית החולים רמב"ם סותרת את המסמכים.
60.עם זאת, אין ברישום של ד"ר בולקיאר מיום 2/6/2002 כל הוראה לזימון התובע לביקורת והזימון הראשון לד"ר וייסמן היה רק כעבור 6 חודשים. לא הוצגה כל ראיה כי התובע זומן קודם לכן לביקורת אצל ד"ר וייסמן.
61.כאשר התובע חזר לד"ר וייסמן בחודש 1/2003, הוא הופנה לבית החולים רמב"ם. שם נבדק כעבור זמן קצר על ידי ד"ר חרדק ביום 4/2/2003. בתום הביקור, ביקש ד"ר חרדק כי יבוצעו בדיקות שונות לתובע (ראו עדותו עמ' 76 וכן הרישום מיום 4/2/2003 (נספח ד'1 לת/1). ד"ר חרדק הוסיף הערה ולפיה "קיבלו הזמנה פתוחה", שמשמעה כי מיד עם השלמת הבדיקות יוכלו לחזור ללא צורך בזימון תור (עמ' 78). כך גם נאמר בדו"ח בית החולים "ממתינים לביקורת עם כל התוצאות".
62.התובעים שבו למרפאה בבית החולים רק כעבור כשנה, ביום 15/2/2004. לטענת התובעים הם פנו לבית החולים בנהריה לצורך עריכת הבדיקות והעיכוב נגרם בשל המועדים שנקבעו לבדיקות בבית החולים (ת/1 סעיף 5).
אביו של התובע העיד, כי לא הבין שמדובר בבעיה קשה. בכל התקופה כשהגיע התובע לביקורים בקופת החולים (עמ' 12) ובביקורות אלו לא נאמר להם מאום על מצבו של התובע ועל הצורך בהשלמת הבדיקות. עוד סיפר האב כי לאחר הביקור אצל ד"ר חרדק, פנו לבית החולים בנהריה לתאם מועדים לבדיקות (עמ' 13). לדבריו להזמין בדיקות לוקח הרבה זמן.
63.חלוף הזמן לביצוע הבדיקות אינו סביר. מחומר הראיות קשה להבין מה גרם לעיכוב כה ארוך. מחד, אין בפני זימונים לתובע להתייצב לבדיקות כלשהן, אולם מאידך, אין חולק כי התובעים קיבלו מד"ר חרדק רשימה של בדיקות שיש לבצע. אין ראיה על פניות שלהם לבית החולים לביצוע הבדיקות. דומני כי שילוב הגורמים תרמו יחדיו לעיכוב. מחד, ההורים לא יחסו חשיבות מספקת לדברי הרופאים בדבר הצורך בניתוח, ולא פעלו כמתחייב להשלמת הבדיקות שנדרשו. מאידך, גם בתי החולים, הן בית חולים רמב"ם והן בית החולים נהריה, היו צריכים לערוך מעקב אחר ביצוע הבדיקות ולוודא כי התובעים אכן משלימים את הדרוש לצורך ביצוע הניתוח. יתכן שגם המעקב בקהילה על ידי מרפאת קופת החולים היה לקוי, שהרי צפוי כי רופא משפחה או אחיות היודעים כי חולה הופנה על ידי בית חולים או רופא מומחה לבדיקות, יפנו את תשומת לב החולה לדרישות ויסייעו לו בהשלמת הבדיקות. עם זאת, צריך לזכור שקופת החולים אינה בעלת דין בתיק, לא נשמעו טענותיה, ולא הובאו ראיות מטעם הרופאים בקהילה, וייתכן כי ביצעו את המוטל עליהם באופן סביר.
64.אלא שהמחדלים והליקויים במעקב אחר התובע לא שינו באופן מהותי את מצבו. אין חולק כי חלוף הזמן, כאשר השתן אינו מתרוקן כראוי, עשוי לגרום נזק לכליות וכך מאשר גם המומחה מטעם הנתבעים (עמ' 9-8). ד"ר בן חיים מוסיף:
"אני מסכים שיכול להיות שהיה נזק נוסף בדרך, אוקי? אבל רוב הנזק הוא נולד איתו, מה לעשות? זה עצוב אבל זה המצב" (עמ' 98).
עוד הבהיר כי לדעתו הנזק שנגרם היה רק בשלב קצר שבו הקריאטנין קפץ (עמ' 97), אולם הדבר לא שינה את מצבו. לדבריו "אם הוא לא היה מטופל, או כן היה מטופל, הקריאטנין שלו היה היום באותה רמה. התפקוד הכלייתי היה פחות או יותר באותה רמה" (שם).
65.כאן צריך להוסיף גם הערה לגבי עיתוי הניתוח. דומה שמוסכם על הכל כי את הניתוח להשקת השופכנים לא רצוי לעשות מיד לאחר הלידה, אלא לדחות אותו עד אשר אברי הגוף גדלים (ראו גם עדות ד"ר כץ, עמ' 38). גם את הניתוח לניקוז השתן לדופן הבטן ראוי לעשות לגישת ד"ר כץ רק לאחר גיל שנה (שם, שורה 2). עם זאת, הוסיף כי לא צריך לחכות עד גיל שנתיים וחודשיים (שם, שורה 21). יוצא שבכל מקרה העיכוב בביצוע הניתוח מתייחס רק לתקופה שמיום הביקור הראשון אצל ד"ר חרדק בתחילת 2003 ועד לתחילת שנת 2004.
66.כאשר בוחנים את מצבו של התובע בתקופה זו רואים כי למרות העדר מעקב מספיק והעיכוב בביקורות, לא נמצאו ראיות על החמרה ממשית של מצבו. ערכי הקריאטנין השתפרו ולמרות שנולד עם רמה של 2.8 הרי שבתחילת שנת 2004 נמצאה רמת קריאטנין של 0.54 (ראו עמ' 40).
עוד עולה מהמסמכים כי לא נצפתה החמרה כלשהי בהתנהגות, כאבים במתן שתן וכדומה. אמנם ד"ר כץ מבהיר כי זו התנהגות טבעית של ילדים שאינם מתלוננים עד הרגע האחרון, אולם בכך אין תשובה לעובדה שבכל הבדיקות לא נמצאה החמרה ממשית בשל אותו עיכוב.
החמרה ממשית במצב נצפתה רק לאחר הניתוח השני כאשר נמצאה עליה משמעותית ברמת הקריאטנין, אך אין ראיה על החמרה דומה קודם לכן.
על כן, ניתן לקבוע כי העיכובים שנגרמו, שחלקם בשל ליקויים במעקב בתי החולים, לא החמירו את מצבו של התובע, ומכל מקום לא החמירו את מצבו של התובע באופן ממשי שהיה בו לשנות את מחלתו והתפתחות מחלתו.
הערה לעניין הנזק
67.הנזק שנגרם לתובע על פי האמור בחוות דעת המומחה מטעמו, הינו החמרה במצב הכליות ובכיס השתן באופן שמונע ניתוח לשחזור כיס השתן. דומה שאין חולק כי מצב הכליות החמור, שנובע מהמום המולד, עלול לחייב בעתיד טיפול של דיאליזה ואולי גם השתלת כליה (ראו ד"ר כץ עמ'43, חוות דעת ד"ר בן חיים נ/6 עמ' 5), אולם בשלב זה ועל אף כל הליקויים, התובע אינו נזקק לדיאליזה ומתפקד עם כליותיו (ראו עדות ד"ר בן חיים עמ' 69, עדות ד"ר כץ עמ' 42).
לטענת ד"ר בן חיים הרי שאם התובע יעבור השתלת כליה לא תהיה מניעה לשחזר את כיס השתן בעזרת מעי, שכן במקרה שכזה תהיה כליה מספיק תקינה כדי לתמוך בניתוח שכזה (עמ' 10). משמע, אם בכל מקרה הוא עתיד לעבור בעתיד השתלת כליה הרי שהנזק שמונע שחזור כיס השתן יתוקן. גם הטענה כי בשל ההחמרה במצב הכליות התובע עשוי להיזקק לדיאליזה בגיל מוקדם יותר מהצפוי הוכחה כבלתי מדויקת, שהרי עד היום התובע לא נזקק לטיפולי דיאליזה.
68. מכאן שאין בראיות די כדי לקבוע כי עיתוי הניתוח גרם נזק לתובע וכי הוא הסיבה לכך שכיום לא ניתן לבצע ניתוח לשחזור כיס השתן. מצבו של התובע נובע ממומיו המולדים, ולא שוכנעתי כי טיפול אחר היה משנה את מצבו.
סוף דבר
69.התובע סובל ממומים קשים בכליות ובמערכת השתן. צוות הרופאים בבתי החולים בנהריה וברמב"ם פעל על פי מיטב שיקול דעתו וכישוריו כדי לטפל בתובע ולהקל על קשייו אלו, אולם ללא הצלחה. כישלון הטיפול הרפואי אינו מצביע על רשלנות מצד הצוות הרפואי.
ראינו, כי בחירת דרך הטיפול היתה סבירה ותואמת פרקטיקה רפואית מקובלת. הליקויים שנמצאו במעקב אחר התובע, אף שגרמו לעיכוב בניתוחים לא שינו לרעה את מצבו.
70.בנסיבות שכאלו אין לי אלא לקבוע כי לא הייתה רשלנות מצד הנתבעים.
על כן אני מורה על דחיית התביעה.
בשל מצבו הקשה של התובע וגילו הצעיר איני פוסק הוצאות למי מהצדדים.
ניתנה היום, כ"ה אב תשע"ה, 10 אוגוסט 2015, בהעדר הצדדים.
|
|
|
ר. סוקול, שופט
|