רוב ההורים לילדים או בגירים הסובלים מאוטיזם לא מודעים לכך שהם זכאים לקצבה דרך הביטוח הסיעודי של קופת החולים. מהן אותן זכויות ואיך לקבל אותן?
כידוע, ביטוח לאומי מעניק גמלת ילד נכה ושירותים מיוחדים לילדים שמאובחנים על הרצף. גם רשויות מקומיות תומכות במשפחות לילדים אוטיסטים דרך הטבות בארנונה, חשמל, מס הכנסה ועוד.
במקביל, רוב הילדים בעלי הצרכים המיוחדים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים. קצבת הסיעוד של חברות הביטוח דרך קופות החולים אמורה לשלם למשפחת הילד במשך 60 חודשים (5 שנים) סכום של 5,500 שקל לחודש.
קצבה מחברת הביטוח מאפשרת למשפחה להגדיל את סל הטיפולים המשקמים שמעניקים לילד וכן, אויר לנשימה כדי להעסיק מטפל/ת לילד.
ואולם, במרבית המקרים תביעות ביטוח סיעודי לילדים המאובחנים באוטיזם PDD/ASD תידחנה על ידי חברות הביטוח.
ביטוח סיעודי
ניתן וכדאי מאוד להצטרף לביטוח הסיעודי דרך כל אחת מקופות החולים. זהו ביטוח אחיד, והנוסח שלו זהה בכל קופות החולים. המשמעות היא שהזכויות הן אותן הזכויות לכל מבוטח.
עד גיל 18, הביטוח הסיעודי בקופת החולים אינו כרוך בתשלום כלל, כך שאין סיבה שלא לצרף את כל ילדי המשפחה לביטוח זה.
כיום, אוטיזם מאובחן אצל ילדים בגיל מוקדם. בעבר, האבחנה של אוטיזם נקבעה סמוך לגיל 4, ואולם כיום, גם בגיל שנה וחצי ועד גיל 3, ניתן לאבחן בעיות התפתחויות קוגניטיביות אצל ילדים, מה שמצדיק פנייה לחברת הביטוח בדרישה לשלם קצבת סיעוד לילד.
את התביעה ניתן להגיש בכל גיל, אין חובה להגישה בגיל צעיר. גם בגירים בעלי צרכים מיוחדים מעל גיל 18, יכולים להגיש באמצעות הוריהם (כאפוטרופסים) תביעה לתשלומי סיעוד מחברת הביטוח של קופת החולים שלהם.
ילדים עם צרכים מיוחדים, הם "ילדים מיוחדים", לרוב הם זוכים לטיפול מסור ואוהב מבני משפחתם אשר רואים כשליחות את הטיפול בהם. מדוע הם זכאים לקצבת סיעוד?
הפוליסה של חברת הביטוח כוללת תשלום קצבת סיעוד לכל מי שמוגדר כ"תשוש נפש".
מהי תשישות נפש? נהוג להכניס ילדים בעלי צרכים מיוחדים ואוטיסטים לקטגוריה של "תשושי נפש", מה שהופך אותם לזכאים לקבל קצבת סיעוד מחברת הביטוח.
תשישות הנפש מתבטאת בחוסר יכולת להתמצא בשטח, הזדקקות להשגחה צמודה, התנהגות בלתי צפויה ובלתי מרוסנת, וכמובן במקרים קשים יותר, חוסר תקשורת עם הסביבה.
חשוב להבין שגם אם הילד מסוגל לבצע פעולות כגון שליטה בסוגרים, אכילה, רחצה, לבוש וכד', הגדרת "תשישות נפש" המזכה בקצבה בוחנת אך ורק את יכולותיו הקוגניטיביות והתנהגותו של המבוטח.
לא להתייאש מדחייה
כדי להגיש תביעת סיעוד עבור ילד יש לצרף לטופס התביעה את כל המסמכים והאבחונים המאשרים כי הילד סובל מהפרעה התפתחותית או אוטיזם.
כאמור, חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות סיעוד של ילדים בטענה כי הילד מסוגל לבצע פיזית את כל פעולות היומיום ואינו זקוק להשגחה צמודה. בנוסף הן טוענות כי הילד סובל ממום מולד ושאילו חברת הביטוח ידעה שהוא נולד עם בעיות התפתחותיות קשות, היא לא היתה מבטחת אותו כלל.
אז מה עושים כאשר נתקלים בתשובה שלילית מחברת הביטוח?
לא מתייאשים. אין סיבה להתרגש ולהיעלב מדחיית התביעה. דחיות אלו אינן אישיות, מדובר לרוב במדיניות של חברת הביטוח לדחות תביעות מסוג זה.
בנקודה זו, יש לפנות בהקדם לעורך דין מומחה בתביעות סיעוד עם ניסיון ספציפי ומוכח בתביעות סיעוד של קטינים המאובחנים כבעלי בעלי צרכים מיוחדים.
מכתב דחייה מחברת ביטוח אינו סוף פסוק. יש להילחם על זכויות בעלי צרכים מיוחדים, גם אם הדבר כרוך בהגשת תביעה לבית משפט. קצבת הסיעוד מגיעה לילדים אלו בזכות ולא בחסד.
* עו״ד מרק לייזרוביץ ממשרד לייזרוביץ ברק עוסק בביטוח סיעודי
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.