מבוטחים בביטוח הסיעודי של קופת חולים? אתם עלולים למצוא עצמכם מול שוקת שבורה: ההגדרות המפולפלות של חברות הביטוח מותירות גם את מי שהמל"ל הכיר בהם כמוגבלים סיעודיים ללא זכות לתגמולים, ורק פניה לבית המשפט משנה את המצב. עו"ד מאירה זוהר ממליצה לא לוותר.
אשה חולת ריאות, שמחוברת בקביעות למחולל חמצן, נבדקה על ידי רופא מטעם המבטחת הסיעודית של הביטוח המשלים של קופת החולים. הרופא מצא, שלמרות שכל פעולה פשוטה שלה כרוכה במאמץ מסוכן, הרי שהיא עדיין מסוגלת לבצע יותר מ-50% מכל פעולה ועל כן אין לזכותה בתגמולי הסיעוד. מיותר לציין שהמבטחת שינתה את דעתה עת הוגשה כנגדה תביעה לבית המשפט.
אחד מכלי הנשק הנפוצים בארסנל של חברות הביטוח הסיעודי של קופות החולים בבואן לדחות תביעות מוצדקות הוא מבחני התפקוד: רוב הפוליסות קובעות, שחולה צריך לאבד למעלה מ-50% מכושר הביצוע של שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות, על מנת שיחשב סיעודי: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשבת, להתרחץ, לשלוט על סוגרים, ללכת ולאכול ולשתות. לחילופין, עליו לענות על ההגדרה ל"תשוש נפש", שהוא מי שסובל מירידה בתפקוד הקוגניטיבי וזקוק להשגחה מתמדת על מנת שלא יזיק לעצמו.
שיטת הניקוד והמבחן
חולה לב ופרקינסון נבדק בביתו על ידי רופא המבטחת הסיעודית ונמצא שהוא סובל משלל בעיות תפקודיות, ביניהן הזדקקותו לסיוע בקימה ובהתלבשות ורעידות חמורות בידיו בעת שהוא שותה (מה שעלול לגרום לכוויות מנוזל חם).
על אף זאת קבע המומחה, שהמבוטח מוגבל ברבע בלבד מיכולתו התפקודית: הוא אוכל באופן עצמאי, "רק" השתייה נשפכה על בגדיו; הוא זקוק "רק" ל"הושטת יד" ולא ל"משיכה חזקה" כדי לקום ועוד.
בית המשפט לא ראה בעין יפה את הפרשנות הזאת וקבע, שמי שאינו מסוגל לשתות, להתרחץ, לקום או להתלבש ללא עזרת הזולת הוא סיעודי הזקוק לעזרה. החולה זכה בתשלומי הפוליסה בסך מצטבר של כ-300 אלף שקל.
מה שמפתיע הוא, שגם אם החולה זכה להכרה מלאה כסיעודי מהמוסד לביטוח לאומי, אין ערובה לכך שרופאי חברות הביטוח יסכימו עם עמיתיהם מהמל"ל. בתחום הנפש ומבחן ה"תשישות" העניין מורכב עוד יותר: חולת אלצהיימר שנערך לה מבחן קוגנטיבי על ידי הנוירולוג של המבטחת הסיעודית לא הוכרה כסיעודית, משום שהרופא הבוחן פירש את תשובותיה השגויות והתמוהות כ"סירוב לשתף פעולה" ולעשות "מאמץ", ולא כביטוי למחלתה המוחית.
עניין סמנטי
הגדרות כמו "משיכה קלה", "השגחה בלבד" או "תשישות נפש", עלולות להשתנות מבודק לבודק. היכן הקו המפריד, אם כן, בין חולה שזקוק ל"משיכה קלה" לבין חולה שזקוק ל"משיכה חזקה" כדי לקום? ומה יעשה מי שאין מי שימשוך אותו (ואפילו קלות) ממיטתו? וכיצד יוגדר מי שאינו יודע למנות את שמות בני משפחתו ותאריכי לידתם?
ההגדרות של חברות הביטוח הן לא יותר מעניין סמנטי שניתן ורצוי להתווכח עליו, בעיקר כאשר חייו של אדם הם במרכזו של לוח המשחק. גם תביעתו של אדם הסובל משיתוק ומרותק לכיסא גלגלים, כשידיו מעוותות ורועדות, נדחתה לאחר שהרופא מטעם המבטחת הצליח לצייר מציאות "ורודה" יותר, לשביעות רצונה של מעסיקתו. רק משנדון העניין בבית המשפט נאלצה חברת הביטוח להיפרד מרבע מיליון ש"ח.
אל תתנו לדחיית התביעה להרתיע אתכם: אם אתם או קרוב משפחתכם נמצא במצב סיעודי - מאבק משפטי ממוקד וענייני יגרום לחברת הביטוח לשנות את דעתה לגבי הניקוד.
* הכותבת היא עו"ד העוסקת בתחום הביטוח הסיעודי.
**המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמור.
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי פסקדין
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.