הביטוחים הסיעודיים: כל מה שכדאי למבוטח לדעת

הפשרה שהושגה היא פשרה זמנית שרק דוחה את הקץ. רגע לפני שאנו מאבדים את הביטוח הסיעודי - כדאי לדעת על הזכויות ועל המשמעויות.

כשחברת ביטוח מתנערת מחובתה לשלם למבוטח כספים מכוח ביטוח סיעודי, נוצר אפקט דומינו: הפגיעה מתחילה במבוטח וממשיכה לבן הזוג, לילדים ולנכדים – שיצטרכו לשאת בנטל הכלכלי. האפקט הולך וגדל כשמיליון ביטוחים סיעודיים קבוצתיים עומדים בפני ביטול חד צדדי. הריקושט ייפגע בארבעה מיליון אזרחים. כלומר, בכולנו.

לשאלות בתחום

מוזמנים לפנות ל פורום ביטוח סיעודי

לאור העובדה שקיימת עמימות גדולה בנושא, ובמיוחד מכיוון שברור שלא ניתן לסמוך על חברות הביטוח בעיניים עצומות, זה הזמן להתוודע לזכויותיכם, רגע לפני שהביטוחים מתבטלים.

מדוע הביטוח הקבוצתי מתבטל?

במשך עשרות שנים חברות הביטוח שיווקו ביטוחים סיעודיים קבוצתיים לארגונים גדולים במשק (ארגוני עובדים, גמלאים וקבוצות מאורגנות במקומות עבודה). למעלה ממיליון עובדים נהנו מפוליסות שהבטיחו כיסוי רחב במחיר מוזל של כמה עשרות שקלים בחודש, אולם הפוליסות –  שהתחדשו כל 3-5 שנים –  כללו גם סעיף קטן (ואכזרי) שמתיר למבטחות שלא לחדש את הביטוח, באופן חד-צדדי.

ואכן, ברבות השנים, העלייה בתוחלת החיים הביאה למסקנה כי חברות הביטוח יסרבו לחדש את הביטוח לקבוצות שבהן האוכלוסייה התבגרה, שכן הדבר לא יהיה כדאי כלכלית.

המפקח על הביטוח דאז, פרופ' עודד שריג, בחן את הנושא בשנת 2011 וקבע כי אין לשווק עוד את הביטוחים הקבוצתיים. חברות הביטוח קפצו על המציאה כמוצאות שלל רב, והחלו לא לחדש את הביטוחים בסיטונאות.

כך יצא שב-2011, כ-200 אלף מבוטחים מעל גיל 60 נותרו ללא כיסוי ביטוחי בעקבות הודעת חברת הביטוח שהיא מעלה את הפרמיה באופן משמעותי, או שאינה מחדשת כלל את הפוליסה.

בקליפת אגוז יצוין כי עלות אשפוז סיעודי נע בן 12,000-17,000 שקל בחודש. בהתאם, הוצאות לתקופה של שלוש שנים, למשל, עשויות להגיע ל-500,000 שקל. כמובן כדאי להזכיר כי הקשישים בישראל הם אוכלוסייה ענייה יחסית. מלחיץ? בצדק.

מה הושג במסגרת הפשרה?

במסגרת פשרה בין שר האוצר כחלון ליו"ר ההסתדרות אבי ניסנקורן הוסכם כי צוות מיוחד יגבש תוך 90 יום פתרון ארוך טווח. עד אז, חברות הביטוח ימשיכו להציע את הביטוחים הקולקטיביים עד סוף 2016. כלומר, מי שהביטוח שלו הסתיים ב-2015 יוכל להאריכו עד דצמבר 2016, אולם אליה וקוץ בה: החידוש נתון לשיקולה של חברת הביטוח, ואין ספק שאף אחת מחברות הביטוח לא תמהר לחדש לאוכלוסייה המבוגרת.

בנוסף הוסכם כי מבוטחים בני 60 ומעלה שהביטוח שלהם בוטל משנת 2011, יוכלו להצטרף לפוליסת הסיעוד של קופות החולים ללא חיתום רפואי וללא תקופת אכשרה בת 9 חודשים.

היות שהדברים מורכבים ומסובכים, החלטנו לרכז מספר שאלות נפוצות שיבהירו את מצבם של המבוטחים הסיעודיים.

• מה עליי לעשות אם אהפוך לסיעודי לפני סיום הביטוח הקבוצתי שלי?

למהר להגיש את התביעה. חלק מהביטוחים הקבוצתיים עומד לפוג בסוף השנה וחלק נוסף באמצע שנת 2016. חברות הביטוח אינן רשאיות להפסיק את הביטוח לפני כן. על כן, כדאי למהר ולהגיש את התביעה ממש עכשיו.

• מי זכאי לגמלה?

סיעודי הוא אדם שמצבו הבריאותי ירוד עד כדי כך שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לכל הפחות שלוש משש הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.

עם זאת, יש פוליסות שבהן מספיק שתי פעולות בלבד אם אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים. בנוסף, אדם שאובחן כתשוש נפש הזקוק להשגחה ברוב שעות היממה, לדוגמא  כתוצאה ממחלה דמנטית כמו אלצהיימר, מוגדר אף הוא כסיעודי.

• ואם פניתי בעבר לביטוח ונדחיתי?

במידה שפנייה קודמת נדחתה שלא בצדק,  כל עוד הביטוח לא בוטל יהיה ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, ולמצות את הזכויות בקבלת גמלה רטרואקטיבית. גם כאן כדאי למהר ולתבוע לפני ביטול הפוליסה על מנת שלא לאבד את הזכויות.

• מה יעשה מבוטח מעל גיל 60 שהביטוח הסיעודי שלו הופסק?

זוהי האוכלוסייה שעלולה להימצא במצוקה הגדולה ביותר, שכן תתקשה לרכוש ביטוח פרטי. כאן נכנסת הפשרה – ולפיה כאמור, ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי של קופות החולים, בגובה פרמיה זהה לזה שמשלמים מבוטחי קופה באותו גיל. תקופת ההמתנה מהרגע בו הפך המבוטח לסיעודי עד תשלום הגמלאות בפועל תהיה חודשיים.

• מה קורה אם כבר יש לי ביטוח בקופת החולים?

במקרה כזה המבוטח יפסיד בכך שיאבד את רובד ההגנה הנוסף שהיה לו דרך הביטוח הקבוצתי. הוא אמנם יוכל לרכוש גם ביטוח פרטי, אך סביר להניח שהפרמיה תהיה גבוהה מאד.

• מה קורה למבוטחים מתחת לגיל 60?

מבוטחים כאלה, שירצו לעבור לקופת החולים, יצטרכו למלא שאלון רפואי של החברה המבטחת במסגרת הקופה, והיא יכולה להחליט אם לבטח או לדחות את הבקשה. אם הבקשה נדחית אפשר לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, אולם ביטוח כזה לאדם שאינו בקו הבריאות או עבר את גיל 50 יהיה יקר במיוחד.

• מה גובה הכיסוי של קופות החולים?

המעבר לקופות החולים יגרור פגיעה בגמלה שיקבלו המבוטחים לעומת זו שהיו עתידים לקבל במסגרת הביטוח הקבוצתי. לפי הפוליסה החדשה, סיעודי המתגורר בביתו יקבל 3,500 שקל בחודש ואילו מאושפז במוסד יקבל 8,000 שקל בחודש למשך חמש שנים. מדובר בכיסוי הנמוך בערך ב-2,000 שקל בחודש ממבוטחים שהצטרפו לקופות החולים בגיל צעיר יותר.

• אני חושש מפני הביטול – מה אוכל לעשות?

שר האוצר קבע כי יהיה ניתן להאריך ביטוחים סיעודיים קבוצתיים במהלך שנת 2016 אך ההחלטה נתונה לשיקול דעת חברות הביטוח, שכאמור, ייתכן שלא יחדשו פוליסות למבוגרים.

בנוסף, למבוטחים צעירים אין תמריץ אמיתי לשלם לחברת הביטוח שנה נוספת שאחריה הביטוח יסתיים. 

לפיכך, במידה שאינכם עונים על ההגדרה של מצב סיעודי (שאז כדאי לבדוק את מיצוי זכויותיכם בפוליסה) עדיף לבדוק רכישת פוליסה פרטית או של קופת החולים. 

• האם ניתן לתבוע על הזכויות שאבדו עם ביטול הפוליסה?

לא. האוצר הודה כי שגה כשאישר את מכירת הביטוחים הקבוצתיים, ולכן הציע את האפשרות להצטרף לביטוח של קופות החולים.

• מאילו ארגונים ייפלטו המבוטחים?

לפי סקר ארגון הגמלאים, הארגונים שעתידים לבטל את הביטוח הסיעודי הקבוצתי הם, בין היתר: מבטחים, קג"מ (קרן הגמלאות של עובדי ההסתדרות), מקפת, נתיב, עובדי מדינה, אגד, תעשיה אווירית, משרד הביטחון, הסתדרות הגמלאים, בזק, חברת חשמל, אל על ובנק הפועלים.   

לסיכום, כדאי מאוד להתחיל כבר עכשיו לערוך בדיקה מקיפה בדבר זכויותיכם, שכן כאמור, לביטול הביטוחים הסיעודיים עלולה להיות השפעה מרחיקת לכת. משכך, במקרה של זכאות כדאי למהר ולתבוע את חברות הביטוח, ויפה שעה אחת קודם.

* עורכת דין אורית ברנס מייצגת מבוטחים מול חברות הביטוח ומסייעת במימוש זכויות רפואיות מול מוסדות וגופים שונים 

** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il  

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.